Bilan Hydrique PDF

Capsule 7 Bilan hydrique Margot MORALES Pr TACK Ronéo n°5 Léa MUCKE BILAN HYDRIQUE Dans cette première vidéo sur l’homéosta...

Capsule 7 Bilan hydrique Margot MORALES Pr TACK Ronéo n°5 Léa MUCKE BILAN HYDRIQUE Dans cette première vidéo sur l’homéostasie hydrique nous allons nous concentrer sur le bilan hydrique et le principe de sa régulation. Objectifs pédagogiques abordés : R501. Citer les quatres zones d'échange hydrique avec le milieu extérieur. R502. Décrire le bilan hydrique (entrées et sorties) chez l’adulte sain, connaître les limites des variations physiologiques et la notion de pertes insensibles. I. Zones et amplitude des échanges d’eau Sur cette image sont représentées les différentes zones d’échange de l’eau avec l'environnement : - On retrouve en haut les poumons qui est une zone d’échange via le flux d’air bronchique. - En rouge, la surface cutanée qui borde toute notre limite corporelle avec des glandes sudoripares capables d’un efflux relativement important d’eau. - A droite il y a le rein et à gauche le tube digestif avec l’entrée (cavité buccale, estomac et la zone d’absorption principale qui est l’intestin) et la sortie avec l’émission de selles. Si on considère maintenant les échanges d’eau : 1) Flux respiratoire Le premier échange qu’on prendra en compte c’est l’échange par le flux respiratoire. Nous perdons en permanence de la vapeur d’eau. Ça dépend bien sûr du niveau d’hygrométrie de l'environnement, de sa température et surtout de notre activité physique. Cette perte d’eau représente 300 à 700 mL/j. Page 1 sur 8  2) Échanges cutanés La deuxième zone d'échange a lieu au niveau cutané. Bien que notre surface cutanée soit relativement hermétique, qu'elle nous protège d’un excédent d’échange trop rapide d’eau avec l'environnement, il y a une perte d’eau permanente par dessiccation progressive de la surface cutanée qui représente 300 à 400 mL / jour en fonction de l’environnement thermique et de notre surface corporelle. Bien sûr, la surface cutanée est aussi une zone de thermolyse c'est-à-dire d’élimination des excédents thermique, dans ce cadre il y aura sudation puis vaporisation de la sueur : c’est le phénomène de transpiration. Et la perte d’eau peut osciller entre 200 mL pour une activité faible et un milieu tempéré jusqu’à plus de 5 L par 24 heures. 3) Echanges digestifs A gauche, nous avons le tube digestif, c’est une source d’entrée de fluides mais aussi potentiellement une source de sortie (physiologiquement faible). La zone d’entrée par l’eau de boisson et par l’eau alimentaire représente un apport qui va de 600 mL à plus de 10 L par jour en fonction du comportement de consommation hydrique. La perte digestive basse (dans les selles) est comprise entre 100 et 200 mL / jour pouvant atteindre des valeurs beaucoup plus élevées, plus de 6 litres en situation pathologique comme la diarrhée cholériforme. 4) Excrétion urinaire A droite nous avons l'excrétion urinaire, on verra que c’est elle qui va ajuster le bilan hydrique. Elle représente un minimum de 400 mL / jour (parce que nous ne pouvons pas éliminer les déchets excrétés par le rein sous forme de poudre) et un volume de diurèse qui peut dépasser 12 Litres par jour en fonction des quantités de substances à excréter et des quantités de fluides à éliminer. II. Exemple de bilan hydrique normal 1) Equilibre gains-dépenses Considérons maintenant un bilan hydrique normal. Ici il s’agit du bilan hydrique d’une jeune femme sédentaire de 50 kg. Rappel : le bilan nutritionnel représente la différence entre les entrées et les sorties, ou les gains et les pertes dans notre cas: ⇒ Bilan = entrées - pertes = gains - pertes. Page 2 sur 8 Dans la colonne des gains il y a : - La production d’eau endogène par le cycle de Krebs qui représente ici environ 300 mL par jour - L’apport d’eau alimentaire est de 600 mL par jour. - L’eau de boisson environ 1,5 L par jour (en moyenne) Concernant les pertes, elles sont de 2 types : - Les pertes insensibles qui sont certes partiellement ajustables mais faiblement régulables. Il s’agit des pertes : Respiratoire : 0,3 L / jour La transpiration : 0,2 L / jour (sujet sédentaire en milieu tempéré) Les selles : 0,1 L / jour - Les pertes hautement régulables : L’excrétion urinaire d’eau : 1,5 L / jour Ainsi les gains et les pertes sont équivalents, le bilan d’eau est donc nul. 2) Déséquilibre gains - pertes Lorsque ce bilan d’eau n’est pas nul, qu’il y a une différence entre gains et pertes, ce déséquilibre va être perçu par le cerveau, en particulier le plancher du 3ème ventricule où il existe des osmorécepteurs. Cela aboutira à une réponse adaptative de l’organisme. 3) Excédent d’eau S’il s’agit, par exemple, d’un excédent d’eau, cela freinera la sécrétion d’hormone anti diurétique (ADH) produite par les noyaux supraoptique et paraventriculaire de l’hypothalamus et libérée au niveau de la post hypophyse. La diminution de la sécrétion d’ADH va aboutir à une diminution de la réabsorption rénale d’eau, une augmentation du volume d’urine et finalement l'élimination de l’excédent d’eau. 4) Défaut d’hydratation compensé par le rein Si une situation inverse survient avec un défaut d’hydratation, il y aura augmentation de la production d’ADH, augmentation de la réabsorption rénale d’eau avec diminution du volume d’urines. On a vu que le volume d'urine pouvait diminuer en fonction du volume de déchets jusqu’à 0,4 - 0,5 L / jour. Page 3 sur 8  5) Défaut d’hydratation non compensé par le rein Si dans le cas de l’insuffisance d’hydratation, l’épargne hydrique rénale n’est plus suffisante, l’organisme va ajuster le bilan hydrique en modulant la soif. Dans le cas présent, le déficit d’apport hydrique entraîne un déséquilibre entre gains et pertes, le bilan tend à être négatif ce qui va susciter une augmentation sensible de la soif et donc de la consommation d’eau. C'est une perception très puissante qui va générer une modification du comportement du sujet, destinée à capter dans son environnement un fluide et à l’ingérer. ⇒ Finalement, ces deux phénomènes d’ajustement, sécrétion d’ADH et soif, permettront de maintenir autant que possible un équilibre entre gains et pertes de manière à ce que le bilan soit en général nul. III. Exemples d’ajustement du bilan hydrique 1) Exemple d’un sportif : journée d’entrainement classique Il y a une production d’eau endogène relativement importante car le sportif va augmenter son cycle de Krebs dans la mesure où il produit beaucoup d’énergie. Il mange (large hydratation par les aliments), et boit beaucoup d’eau. Parallèlement, ses pertes respiratoires ont augmenté parce que son activité physique est plus intense. Sa perspiration n’a pas sensiblement changé (mais sa surface corporelle est plus grande que la femme de toute à l’heure), de même pour les selles qui n’ont pas changé. Ce qui va changer c’est la transpiration et la sudation à cause de la thermolyse (rendue nécessaire par l’excédent de production thermique dans le cadre de l’activité physique d'entraînement). Ici, elle représente une perte d’eau de 3,2 L / jour. Si on fait la somme de tous ces éléments de pertes évoqués au-dessus, on obtient un total de 4,5 litres. Finalement, dans le cas d’un sportif, le rein est capable de réduire au minimum l’excrétion urinaire d’eau à 0,5 L d’urines. Et si on ajuste parallèlement la prise de boisson, à la fin de la journée on aura gardé l’équilibre entre les gains et les pertes c’est-à-dire 5 Litres, grâce à une boisson de 3,4 Litres et une réduction du volume urinaire qui compensent la perte par la sueur. Page 4 sur 8  2) Patient potomane Ici on voit le bilan hydrique d’un patient atteint de potomanie, il s’agit d’un trouble du comportement sévère caractérisé par la prise compulsive d’eau qui peut être massive et aboutit à une sur-hydratation notable de l’organisme. Dans ce cas-là, la prise de boisson est augmentée à 4 litres par jour. Cette prise de boisson associée une production d’eau endogène de 0,4 L/jour et une prise alimentaire qui correspond à un apport d’eau de 0,6 L/jour correspondent à un total de gains de 5 Litres. Les pertes respiratoires, perspiratoires, la transpiration et les selles étant celles d’un sujet sédentaire (pertes insensibles = 1 L). Il y aura un excédent de 3,8 L d’eau que l’excrétion rénale va ajuster parfaitement en augmentant le volume des urines, de manière à ce que le total des pertes soit égal au total des gains et que le bilan hydrique soit nul. IV. Maintien du bilan hydrique et ses limites On est parfois aux limites des capacités d’ajustement. 1) Sujet dans le coma, occlusion intestinale, en réanimation Ici on a le cas d’un sujet dans le coma et en occlusion intestinale lors d’un séjour en réanimation. Ce sujet ne mange plus, il y a une production d’eau endogène de 0,4 L dûe à son métabolisme basal. Il y a les perfusions mises en place par les médecins réanimateurs avec des solutés éventuellement nutritionnels et des solutés médicamenteux. Tout cela va représenter, dans le cas choisi, des gains de 3 litres. Page 5 sur 8 Sachant que les pertes respiratoires, perspiratoires et transpiratoires sont à peu près inchangées, et qu’il n’y a pas de transit donc pas de selles, il faudra que le rein ajuste en excrétant de telle manière à ce que les pertes soient égales aux gains c’est-à-dire de 1,9 litres dans les 24 heures. 2) Même sujet, isolé chez lui, dans le coma depuis 48 heures Si maintenant on prend le même sujet mais qui est tombé dans le coma seul chez lui, isolé, sans assistance médicale, depuis 48 heures. Le sujet va continuer à avoir des pertes insensibles (respiratoires, perspiratoires, transpiratoires), il n’y a pas de selles car il est en occlusion intestinale et il produit un volume minimal d’urines de 0,5 litres. Ainsi, la somme de ses pertes est égale à 1,6 litres. De l’autre côté sa production endogène persiste car le métabolisme basal et le cycle de Krebs continuent de fonctionner. Ce qui représente seulement 0,4 L. Ainsi il nous reste un bilan négatif de 1,2 L. Ce qui veut dire que le patient va perdre 1,2 kg par 24 heures avec un risque de déshydratation intracellulaire majeur au bout de quelques jours. V. Causes de rupture de l’équilibre du bilan hydrique Le bilan hydrique peut être rompu dans les deux sens : soit par un excédent de fluides (bilan positif), soit par un défaut d’apport (bilan négatif). 1) Bilan positif 2 possibilités surviennent : soit un excès d’apport mais il faut qu’il soit massif pour dépasser les capacités d’élimination rénale, soit un défaut de capacité d’excrétion. a) Excès d’apport L’excès d’apport peut résulter d’une : ➔ Potomanie : trouble compulsif de la prise hydrique qui est caractérisé le plus souvent par un trouble psychiatrique sous-jacent, avec des prises d’eau massives et rapides qui peuvent être de l’ordre d’1 litre par heure et éventuellement des prises sur 24 heures qui peuvent dépasser des quantités de 6 à 10 litres. Dans ces conditions, l’excès d’apport peut devenir gênant. ➔ Polydipsie : situation plus fréquente, induite par les médicaments comme les neuroleptiques ou induite par le syndrome de Gougerot-Sjögren. Elle se caractérise par une sensation de soif, d'origine buccale le plus souvent, qui va générer une prise d’eau répétée, parfois relativement importante atteignant 6 à 8 litres par 24 heures qui la plupart du temps ne mettra pas en jeu le pronostic vital du sujet parce qu’elle va rester, dans la très grande majorité des cas, en dessous des capacités d’excrétion hydrique. Page 6 sur 8  b) Défaut d’excrétion Le défaut d’excrétion peut résulter d’une : ➔ Insuffisance rénale sévère voire même terminale avec perte de la capacité de dilution puisque le sujet n’émet plus une quantité suffisante d’urines. Si il n’y a pas la prise d’hydratation, le risque est une dilution progressive avec un risque d’accident hypo osmotique. ➔ Antidiurèse inappropriée : il s’agit d’une concentration d’ADH qui n’est pas adaptée aux circonstances osmotiques. En effet, l’hypo-osmolalité doit ralentir la sécrétion d’ADH mais dans ce cas, elle perdure. Cela peut être d'origine tumorale, médicamenteuse ou encore centrale. Elle se caractérise par un défaut de dilution des urines alors que l'osmolalité plasmatique diminue, avec un danger non négligeable pour la santé. 2) Bilan négatif La survenue d’un bilan hydrique négatif est un événement plus fréquent. a) Défaut d’apport ➔ Séjour dans un milieu aride et sans boissons ou chez un sportif de haut niveau exposé à une course d’endurance très prolongée et qui s’hydrate insuffisamment. ➔ Adipsie : non perception de la sensation de soif. On la retrouve chez les personnes âgées, en cas de prise de certains médicaments ou en cas de lésions neurologiques. Elle se caractérise par une perte de la perception de l’hyperosmolalité et donc un défaut d’ajustement du comportement via la prise de boisson, malgré l’augmentation de la pression osmotique plasmatique. b) Pertes digestives, cutanées ou rénales ➔ Pertes digestives : vomissements incoercibles (très abondants), mais bien plus souvent il s’agit d’une diarrhée abondante (cholériforme) : jusqu’à 5-6 Litres d’eau par 24 heures. ➔ Pertes cutanées : relativement peu abondantes : ★ Dans des conditions d'exercice physique en haute température, on peut atteindre jusqu’à 4-5 Litres de pertes par sudation, qui ne sont pas toujours nécessairement compensées par une boisson. Si le sujet n’en a pas les moyens, pas le temps ou pas une perception suffisante de la pression osmotique, le bilan hydrique se négative. ★ Plus rarement l’hyperthermie prolongée peut provoquer une telle déshydratation. Si le sujet n’est pas en situation de prendre une quantité de fluide suffisante pour restaurer ce qui est perdu lors de la dissipation thermique due à l’hyperthermie ou parce qu’il est inconscient, ou parce que son état général est trop dégradé, le bilan hydrique tend à devenir négatif. Page 7 sur 8  ➔ Pertes rénales d’eau surviennent : ★ Lors de la prise de diurétiques. ★ Lorsque le système d’épargne hydrique est altéré (soit par défaut d’ADH, soit par défaut de réponse à l’ADH) c’est ce qu’on appelle les diabètes insipides. Situation où il y aura une fuite d’eau, parfois très abondante qui peut mettre en jeu le pronostic vital si le sujet ne peut plus accéder à l’eau. La diurèse peut atteindre à ce moment-là 6 à 18 litres par 24 heures. 3) Les oedèmes C’est une anomalie de distribution de fluides entre différents secteurs, en particulier entre le secteur plasmatique et le secteur interstitiel. Cette circonstance n’aboutit pas à un bilan positif ou négatif en valeur absolue mais simplement à une modification du stockage de l’eau sans variation osmotique puisque c’est généralement des variations de pressions oncotique ou hydraulique qui vont générer ce flux d’eau. Elle ne rentre donc pas dans les situations qui nous intéressent dans le cas présent. Page 8 sur 8