Control Del Crecimiento Bacteriano PDF

Escuela de Medicina, Segundo Año Patógenos y Defensa: Microbiología – C. Aravena (27/10/2020) Transcribe: C. Muñoz – C. Olavarría – C. San...

Escuela de Medicina, Segundo Año Patógenos y Defensa: Microbiología – C. Aravena (27/10/2020) Transcribe: C. Muñoz – C. Olavarría – C. San Martín – V. Sandoval Edita: C. Díaz CONTROL DEL CRECIMIENTO BACTERIANO OBJETIVOS DE APRENDIZAJE  Nombrar diferentes métodos de esterilización y desinfección.  Reconocer agentes biocidas y sus formas de acción.  Explicar conceptos de desinfección, asepsia, antiséptico y esterilización.  Explicar la clasificación Spaulding y relacionar instrumental médico con método de desinfección y/o esterilización. HISTORIA  En el siglo XIX, la cirugía era peligrosa debido a que era un procedimiento con riesgos de infección y mortalidad.  Las cirugías no se realizaban en condiciones asépticas.  La sala de operaciones, manos del cirujano y los instrumentos quirúrgicos estaban cargados de microbios, por lo tanto, el riesgo de infección era alto.  Pasteur demostró la existencia de los microorganismos (MO) recién en el siglo XIX, por lo tanto, estas condiciones se daban por desconocimiento.  Joseph Lister (1827-1912) fue pionero en el tema de desinfección y esterilización, y fundador de la cirugía moderna antiséptica (influenciado por la teoría de Pasteur). Joseph creó una solución llamada “Solución de Lister” que contenía fenol, y se aplicaba con spray en la sala de operaciones y en las manos. El fenol es un tipo de sustancia con una región apolar y otra polar. Tiene afinidad por moléculas de bacterías y virus, por ejemplo, se une a las membranas y proteínas, denaturándolas y favoreciendo la inactivación de los agentes infecciosos y generando así una condición antiséptica. DEFINICIONES  Séptico: sitio caracterizado por la presencia de microorganismos. Ej: pozo séptico donde se eliminan los desechos humanos.  Áseptico: ausencia de microorganismos.  Antiséptico: todos los agentes que destruyen o inhiben el crecimiento de microorganismos en tejidos vivos. Todo esto es externamente. Estos agentes pueden tener 2 efectos: o Bacteriostático: agente químico o físico que inhibe la multiplicación bacteriana. No destruye al microorganismo. Ocurre para hongos, esporas y bacterias. En el caso de los virus es diferente, porque no pueden inhibir su crecimiento ni multiplicación al estar dentro de una célula. o Bactericida: mata y destruye al agente por diversos mecanismos. Diversos agentes: fungicida, esporicida y bactericida. 1 En la figura 1, se observa una placa donde ha crecido un hongo (círculo blanco). Estos son capaces de producir antibióticos que destruyen algunas formas de vida, afectando el crecimiento de bacterias. También se observa un halo inhibitorio de la bacteria que creció en la placa. No se sabe a simple vista si la sustancia que libera el hongo es bacteriostática o bactericida, por lo tanto, se toma con una tórula una muestra del halo inhibitorio y: si hay bacterias vivas (se ponen en un caldo de cultivo y crecen) significa que el compuesto solo es bacteriostático. Por el contrario, si tomo una muestra y las bacterias no crecen, la sustancia sería bactericida.  Esterilización: proceso físico o químico que destruye todo tipo de vida microbiana, Figura 1 incluyendo esporas. Efecto de destrucción: microbicida.  Desinfectante: agentes que matan microorganismos en objetos o superficies. Pueden ser esporostáticos, pero no necesariamente esporicida, es decir, inhibe a las esporas, pero no necesariamente las destruye.  Antibióticos: compuestos orgánicos de origen natural o sintético que inhiben o destruyen selectivamente a otros microorganismos, generalmente a concentraciones bajas (antibiosis). Pregunta: ¿Por qué quisiera que algo sea esporostático y no esporicida? ¿No es mejor destruir que inhibir? Respuesta: Correcto. Sin embargo, a veces el agente no tiene la capacidad de destruirlo completamente. Estos agentes si bien se pueden utilizar, se hace a ciertas concentraciones y llega un momento en que ya no se llega al efecto deseado por más que se aumenten las concentraciones. Por eso es importante saber cómo y cuándo usar este tipo de agentes en el control de los microorganismos. Ej: Si quiero que la cocina este totalmente aséptica, pero tengo que agregar cantidades de cloro muy exageradas, será tóxico para las personas cuando estén adentro. Lavarse las manos antes de examinar al paciente es un hecho de control de microorganismos apuntado a la transmisión.  Conservantes: Previenen la multiplicación de microorganismos en productos formulados, farmacéuticos y alimentos. Ej: metilparabeno y propilparabeno, usados en soluciones salinas 0,9% para mantener la mucosa nasal hidratada en personas alérgicas. Los conservantes son para que la solución se mantenga en el tiempo sin contaminar. Si solo se ocupara la solución salina, en un par de días estaría contaminada por la microbiota nasal, en este caso. Otro ejemplo: el ketchup y el pan de molde también tienen conservantes para el control de los microorganismos. TCP 2019: Los elementos que se usan de conservantes pueden ser bacteriostá ticos, aunque lo principal es que inhiban y no sean tóxicos para los humanos. ¿QUÉ PELIGRO REPRESENTAN LAS ENDOSPORAS BACTERIANAS? Son formas perdurables de ciertos grupos de bacterias. Son resistentes al calor, desecación, radiación y agentes químicos. Ejemplos de endosporas bacterianas:  Intoxicación alimentaria: por Bacillus cereus, Clostridium botulinum. Producen enterotoxinas que generan parálisis.  Gangrena gaseosa: por Clostridium tetani (toxina tetanospamina)  Infecciones de heridas: por C. perfringens; destruye tejidos a través de mionecrosis clostridial (necrosante y hemolítica).  Abortos ilegales e infecciones de útero son situaciones donde las endosporas en el ambiente pueden generar infección. 2 Si las endosporas se calientan a 80ºC por 10 min (proceso de pasteurización corriente) estas SOBREVIVEN, pudiendo superar calentamientos superiores. Entonces para eliminarlas son necesarias técnicas de esterilización, ya que se ocupan temperaturas mayores y mayor tiempo de exposición. Por ejemplo, muchos alimentos pueden contener endosporas, y si estas producen enterotoxinas, van a producir intoxicaciones alimentarias que resultan graves e incluso desembocar en la muerte si no se acude a un centro asistencial. El agua es un elemento importante para la multiplicación de hongos y bacterias. ¿QUÉ MEDIDAS SE DEBEN TOMAR EN LOS HOSPITALES Y SERVICIOS DE ATENCIÓN EN SALUD PARA CONTROL DE MO? Se sugiere revisar el link https://www.youtube.com/watch?v=YuwufXPXnWg “Higiene y desinfección de instrumental”. A continuación, se adjunta parte de la TCP 2019. El tratamiento higiénico del material médico se basa en la clasificación de materiales de E. H. Spaulding, la cual distingue:  Material crítico: Aquel material introducido en cavidades del cuerpo estériles o dentro el sistema vascular. Requiere de una esterilización o de una desinfección de alto nivel (DAN) en caso de material termosensible.  ́ Material semi-critico: El material que entra en contacto con membrana, mucosas o piel no intacta. Requiere de una DAN.  ́ Material no critico: Aquel material que solo entra en contacto con la piel intacta. Requiere de una desinfección de nivel intermedio (DNI) o de bajo nivel (DBN). El tratamiento higiénico consta de lavado y desinfección. El lavado se puede realizar de forma manual, con lavadoras automáticas o con cubetas de ultrasonido. La desinfección puede ser una DAN a través de inmersión química o con el uso de autoclave para esterilizar materiales termorresistentes. Se debe tener en cuenta la compatibilidad de los materiales y los equipos de desinfección y lavado. Para ello es importante considerar las recomendaciones de los fabricantes. En la elección de los desinfectantes, también se deben tener en cuenta la toxicidad, la compatibilidad con otros compuestos y su posible efecto residual. Por ejemplo, los endoscopios flexibles, son ́ considerados instrumental semi-critico, y por su naturaleza sensible a las altas temperaturas, requieren de una limpieza con un detergente enzimático y una desinfección química en frio. Su estructura con cavidades y canales recomienda un lavado para eliminar la suciedad y todo posible rastro de biofilm. Se aconseja limpiar lo antes posible el material o sumergirlo en una solución de detergente enzimático para que no se seque. CLASIFICACIÓN DE SPAULDING (1968) Son normas que se deben aplicar en la desinfección y esterilización del material y equipos usados en las instituciones. Permite el uso científico-racional de los antisépticos y desinfectantes en estos procesos. La uniformidad en estos procedimientos sin lugar a duda redundará en un mayor ahorro, eficiencia y seguridad del usuario. El método debe ser eficiente dependiendo del objeto: por ejemplo, no se usan métodos de esterilización en el suelo, sino que se limpia y desinfecta. TCP 2019: El sistema de Spaulding es usado para determinar los métodos apropiados para la preparación de los instrumentos médicos antes de su uso. La utilización del instrumento (en qué lugar del organismo) determina el nivel de desinfección que se requiere. Revisar más información complementaria en el link: http://ambienteboyacatunja.blogspot.com 3 ARTÍCULOS CRÍTICOS Spaulding, en aquellos años, planteó que existen artículos críticos, por lo que denominó “artículos críticos” a todo objeto que implique alto riesgo de infección para el paciente, ya sea por contaminación con endosporas bacterianas, virus, hongos, etc. Estos artículos deben estar siempre estériles, pues entran en tejidos o cavidades estériles del paciente, por ejemplo, el sistema vascular. Estos artículos son instrumental quirúrgico, catéteres endovenosos centrales y periféricos, implantes, agujas, tijeras, pinzas, instrumental laparoscópico, incluso los videos-endoscopios, etc., porque tienen acceso a zonas estériles y deben estar estériles, es decir, libres de microorganismos, eliminando las molestas endosporas. Figura 2: instrumental quirúrgico ARTÍCULOS SEMI-CRÍTICOS Existe una segunda categorización, denominada artículos semi-críticos. Estos entran en contacto con mucosas y piel no intactas, que no son regiones necesariamente estériles, sino que tienen una microbiota asociada. Estos artículos deben estar libres de todo microorganismo, con excepción de esporas bacterianas, porque se asume que las mucosas con su microbiota generan una barrera, o sea, las membranas mucosas intactas son generalmente resistentes a la infección por esporas bacterianas comunes, pero son susceptibles a otros microorganismos como bacilo tuberculoso o virus. De preferencia, estos artículos deben estar estériles, y en caso de no ser posible, se someten a una desinfección de alto nivel (DAN). Estos artículos son depósitos de hidroterapia, endoscopios digestivos (que ingresan oral o rectalmente), equipos de terapia respiratoria (intubaciones) y espéculo (aparato para revisar vagina y útero), es decir, zonas que poseen una microbiota. Por supuesto se debe cuidar que este tipo de instrumental no tenga bacterias patógenas, o si no se estaría inoculando dicho agente (poner una bacteria para su cultivo/crecimiento). En muchos casos estos equipos son delicados, por lo que no se puede utilizar métodos agresivos de esterilización como meterlos a un horno con temperaturas de 180-200°C, donde solo se obtendría cenizas (generalmente, material inorgánico), por lo que se utiliza la desinfección de alto nivel, que usualmente es con desinfectantes en estado gaseoso o líquido. ARTÍCULOS NO CRÍTICOS Corresponden a aquellos que están en contacto con la piel intacta, mucosa oral o parte alta del tubo digestivo. Pues la piel intacta actúa como una barrera eficaz contra la mayoría de los microorganismos. Los artículos/objetos no críticos son la unidad del paciente, termómetros, ropa de cama, tensiómetro, mesa de noche, barandas, etc. Requieren una limpieza adecuada (muchas veces consiste en un arrastre de las partículas), secado y desinfección de nivel intermedio (DNI) o de nivel bajo (DBN), que depende de los agentes. 4 CONTROL DE CRECIMIENTO BACTERIANO El control de crecimiento consiste en eliminar/matar microorganismos (MO) o inhibir su crecimiento. Existen agentes físicos y químicos que matan o previenen el crecimiento de MO. ESTERILIZACIÓN Se logra mediante la destrucción completa de MO viables, incluyendo las resistentes (endosporas). Por ejemplo, en el laboratorio se esterilizan los medios de cultivo para inocular otras bacterias en específico, eliminando los MO presentes en la muestra. También se esterilizan pinzas, tijeras, etc. que se utilizan en cirugías. No existen grados de esterilización, pues un objeto está esterilizado o no lo está, sin grados intermedios. Involucra procedimientos que utilizan calor, radiación, químicos, o remoción física de agentes biológicos. En la figura 3 se muestra un delantal utilizado en los quirófanos (para cirugía) que está esterilizado y empaquetado, por lo que se le ponen cintas que indican si el procedimiento de esterilización fue efectuado o no. Se muestra también en la imagen las cintas que indican esterilización. Figura 3 Cuando no se ha sometido al procedimiento de esterilización, la cinta tiene líneas verde claro que, al ocurrir la esterilización, se oscurecen. Este método es uno de los más comunes de control para indicar esterilización MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN Calor: es el más usado. Varía el tipo de calor y depende del tiempo de aplicación y la temperatura, para lograr la eficiencia requerida. Incineración: quema los organismos para destruirlos. Se utiliza en todos los objetos que sean resistentes a altas temperaturas, como en agujas, tijeras, vidrio y objetos que no se destruyan en el proceso, por eso es importante determinar los métodos a utilizar. CALOR SECO EN HORNO DE PASTEUR O PUPINEL Es equivalente a incinerar. Los objetos que se esterilizan de este modo están previamente lavados, sin materia orgánica, para que los MO que no pudieron ser removidos, desaparezcan. Se requieren altas temperaturas. Si la temperatura disminuye, es necesario aplicar este método por más tiempo, como se muestra en la figura 4, pues a 121°C es necesario utilizarlo por 6 horas. Se usa en material de vidrio, metales y objetos que no se fundan. Este método corresponde a un horno, que además se complementa con controles, como la cinta antes mencionada que cambia de color debido al tratamiento. De cualquier modo, luego de que el objeto es esterilizado, existe un tiempo definido en el que se mantiene esterilizado. Figura 4 5 AUTOCLAVE Es otro tipo de sistema que esteriliza y se basa en la generación de presión húmeda (vapor bajo presión u olla a presión). Las ollas a presión son un instrumento que esteriliza, por lo Es muy eficiente, pues el vapor logra llegar a todos los espacios a altas temperaturas. que cualquier alimento que se Funciona en base a la relación tiempo/temperatura, pues altas temperaturas aseguran prepare ahí, estará libre de una muerte rápida. endosporas y, por ende, estéril. La condición estándar es 121°C/15 psi (libra por pulgada cuadrada) por 15 minutos (es la más común, que se alcanza en las ollas a presión que se suelen encontrar en el hogar). 15 psi (pounds per square inch) = 1 ATM En la figura 5 se muestra la relación tiempo-temperatura, pues a mayor temperatura alcanzan mayor presión y, por ende, pueden estar menos tiempo, como en autoclaves utilizados en hospitales o a nivel industriales. Puede haber errores en el proceso de autoclavar si se agregan cantidades mayores a las requeridas, ya que el vapor no logra penetrar de buena forma, no pudiendo esterilizar los Figura 5 objetos o materiales, y por eso se utilizan estas cintas indicadoras. En la figura 6 se muestra un autoclave de laboratorio, en donde ocurre un intercambio de vapor con temperatura, por lo que en este tipo de estufas hay marcadores de temperatura, de presión y un lugar donde se ponen los objetos. En los laboratorios de la universidad hay 2 autoclaves pequeños, de alrededor de 20L, pues no se trabajan grandes volúmenes. En general en los hospitales los autoclaves son mucho más grandes, por lo menos 1m 3 de capacidad. Debido a su eficiencia y bajo costo, el autoclave no solo se utiliza para objetos, sino que también se utiliza para tratar desechos biológicos peligrosos, como sangre, medios de cultivos microbiológicos con Staphylococcus aureus, Escherichia Coli uropatogénica obtenida de infecciones urinarias. En general desechos biológicos que no se pueden descartar en la basura domiciliaria, sino Figura 6 que se debe autoclavar previamente para esterilizarlos y que no signifiquen un riesgo. También se utiliza para esterilizar ropa quirúrgica, vidrio, plásticos resistentes e instrumentos médicos, como endoscopios de fibra óptica. No se puede utilizar en químicos o en gases, tampoco en condiciones normales donde el agente biológico sobrevive, como en el caso de las proteínas priónicas (como las de la encefalopatía espongiforme o enfermedad de las vacas locas), pues la proteína no se denatura ni se destruye. 6 CONTROL DE LA TEMPERATURA EBULLICIÓN Sin presión, solo con temperatura de 100°C por 30 minutos (más tiempo en lugares de mayor altura) se destruye todo excepto algunas endosporas, pues también se inactivan los virus. Se utiliza para purificar agua, pero es necesario utilizarlo por tiempos largos, es decir, se debe mantener ebullendo. Este método no esteriliza, porque hay indicios que muestran que quistes de Giardia pueden sobrevivir este proceso. Sin embargo, reduce los MO en los alimentos. Figura 7: material sometido a ebullición PASTEURIZACIÓN Son procesos que apuntan a destruir bacterias patógenas en la leche y en alimentos cárnicos. El tiempo y la temperatura dependen del potencial del patógeno. La pasteurización mata a muchos MO responsables del deterioro de la leche, para que esta dure más tiempo a 2-4°C. Se requieren 63°C por 30 minutos o elevarla a 71°C por 15 segundos, que sería el método rápido. Estas temperaturas son más bajas, porque solo apuntan a destruir algunos MO, dejando otros que no son tan dañinos, y mucho menos podrían destruirse las endosporas. Como son procedimientos utilizados en alimentos, la idea es no alterar la naturaleza del alimento. Las cecinas y ese tipo de productos vienen pasteurizados, que idealmente se vuelven a cocinar. ULTRAPASTEURIZACIÓN Es un proceso de alta temperatura por un corto tiempo. Consiste en una ultra alta temperatura (UHT), o sea, una pausterización a 140°C por 1-2 segundos. Se utiliza en algunos alimentos que vienen en cajas con empaque aséptico que permite que los productos sean larga vida. BAJAS TEMPERATURAS (REFRIGERACIÓN Y CONG ELAMIENTO) También controlan los microorganismos, no destruyendo, sino inhibiendo su multiplicación. En general se utiliza para los alimentos perecibles, pues se reduce la velocidad de crecimiento y el deterioro de éste. Las bacterias se almacenan para prolongar su duración (1 año o más), agregándose en leche sin grasas en tubos especiales para congelarse, pudiendo conservarse mucho tiempo, inhibiendo el crecimiento de estas, pero sin un efecto bactericida. Incluso han existido brotes de bacterias en productos congelados, como salmonella, que una vez que el alimento es descongelado, se produce contaminación cruzada y, en consecuencia, brotes de enfermedades transmitidas por alimentos. En resumen, los cambios de temperatura como el calor en seco, calor con humedad (autoclave), calentamiento en agua al hervir, pasteurización, ultra-pasteurización, y enfriamiento (efecto inhibitorio) son métodos de control de microorganismos. 7 RADIACIÓN Existen radiaciones de alta energía y de baja energía, en estos casos se utiliza radiación de alta energía, como rayos x, gamma, haz de electrones y rayos UV, puesto que tienen una mayor penetración, siendo efectivos para dañar la estructura de las moléculas, como la de los ácidos nucleicos, arrebatándoles la posibilidad de multiplicación a los microorganismos. RADIACIÓN ULTRAVIOLE TA La radiación UV es dañina para los seres vivos porque altera su material genético, generando dímeros de pirimidinas (como de timinas). Este método se debe utilizar con una dosis capaz de dañar el material genético a tal punto que el microorganismo termina destruyéndose, por el contrario, en una baja dosis o por tiempos de exposición muy cortos no funciona. Sus desventajas son que los microorganismos se pueden proteger en fisuras, grietas y áreas sombreadas, por lo que solo se utiliza como complemento de otras técnicas de esterilización. La radiación UV es utilizada para esterilizar la superficie de objetos. De cualquier modo, no es un método tan práctico ni utilizado, pero existe la opción en alguna situación de emergencia. Figura 8: dímeros de pirimidina RADIACIÓN GAMMA Y HAZ DE ELECTRONES La radiación gamma, a partir de Cobalto 60 (Co-60) también genera daño a nivel de enlaces atómicos de biomoléculas, teniendo un efecto similar a la radiación UV. Genera radiación de electrones que se utiliza en jeringas (las desechables están esterilizadas con radiación gamma) y dispositivos cardiotorácicos, pues se usa mucho a nivel de la industria de salud. FILTRACIÓN Es una remoción física a través de un filtro. Se realiza una exclusión de células en un líquido o gas, sobre el filtro quedan los microorganismos y lo que es filtrado quedará estéril. Los microorganismos y moléculas que retenga el filtro dependen del tamaño de sus poros. Para remoción de bacterias aproximadamente será de 0,22 μm, pudiendo pasar algunos virus. Se utiliza para algunas sustancias que se requieran sin microorganismos (como bacterias y hongos), por ejemplo, en antibióticos, drogas, aminoácidos y vitaminas. En este tipo de sustancias no es posible utilizar métodos como la temperatura o radiación, pues se alterarán las moléculas. Hay sistemas portátiles que se utilizan para la purificación de agua e industriales para pasteurizar bebidas. 8 AGENTES QUÍMICOS Se utilizan agentes químicos que tienen la capacidad de reaccionar con las biomoléculas de los agentes patógenos y modificarlas, para que estas pierdan su función. En esta categoría se encuentra el óxido de etileno, formaldehido, y líquidos como glutaraldehído 2%, que reaccionan agregando grupos químicos a las moléculas, fenómeno denominado alquilación (agregación de grupos alquilo). También se encuentran compuestos como el ozono, peróxido de hidrógeno y ácido peracético que tienen una capacidad oxidativa que altera la funcionalidad de las moléculas que componen a los microorganismos, inactivándolos. Las concentraciones que se utilizan de estos agentes son fundamentales, como en el caso del glutaraldehído al 2%, que corresponde a un desinfectante. Estos compuestos no solo destruyen microorganismos, sino que también pueden ser tóxicos para los seres humanos, como el glutaraldehído, que suele reemplazarse por compuestos menos tóxicos para quienes lo manipulan. Algunos de estos compuestos tienen la capacidad de incluso esterilizar. ÓXIDO DE ETILENO Se transforma en un gas y se utiliza en estufas especiales. Es uno de los agentes químicos más comunes y reacciona con aminoácidos, proteínas y ADN de microorganismos. Tiene un bajo punto de ebullición (10.4 °C a presión atmosférica). Se utiliza para celulosa y plásticos que son sellados herméticamente, altamente utilizado en placas Petri, pipetas, jeringas, dispositivos médicos y no afectan la integridad de los objetos. Figura 9: Estufa especial PERÓXIDO DE HIDRÓGENO Es una alternativa al óxido de etileno y genera plasma de baja temperatura (conocido como “el cuarto estado de la materia”). Tiene una capacidad oxidante que se basa en que pequeñas cantidades de H2O2 se energizan con ondas de radio en plasma-gas, produciendo radicales libres y otras especies químicas. Este método se utiliza debido a la ventaja que tiene su baja temperatura (cercana a los 50°C) que no deteriora los instrumentos y tiene un tiempo relativamente corto de 45-55 minutos. Todos estos agentes químicos son capaces de esterilizar, incluso eliminando las endosporas, de los que destacan el plasma de peróxido de hidrógeno, óxido de etileno y glutaraldehído. Figura 10: Equipo de esterilización con plasma 9 ANTISÉPTICOS Pueden ser microbicidas o inhibitorios, dependiendo del compuesto. Son inocuos para ser aplicados en piel y mucosas del paciente, y en objetos que tengan contacto con la piel y membranas de mucosas. Respecto al manual de IAAS del Hospital Carlos Van Buren, 2015: No pueden ser utilizados internamente. Los antisépticos no se deben usar para limpiar superficies, material de uso clínico o instrumental (su objetivo es utilizarlos en piel y mucosas). Este procedimiento debe realizarse con agua y detergente. Se acepta el uso de alcohol 70° para desinfectar superficies de fonendoscopios, termómetros, teclados de computador y otros equipos médicos. ¿QUÉ CARACTERÍSTICAS DEBE TENER UN ANTISÉPTICO? Un antiséptico, como se vio anteriormente, se utiliza en piel y mucosas. Puede usarse para desinfectar ciertas zonas previo a una cirugía. Para que un antiséptico sea útil debe:  Tener amplio espectro (que destruya todo tipo de microorganismos).  Acción rápida.  Fácil de formular.  No ser tóxico.  No ser irritante de piel o mucosas.  Tener efecto acumulativo y residual (que se mantenga cierta cantidad de tiempo).  Baja o nula inactivación por materia orgánica.  Bajo costo. Corresponden al alcohol etílico, clorhexidina y povidona yodada (más usados): En la figura 11, se muestran los distintos antisépticos con sus respectivas propiedades. El alcohol etílico posee un amplio espectro, al igual que la clorhexidina, mientras que la povidona yodada solamente destruye bacterias y virus. El alcohol etílico afecta las micobacterias, mientras que la clorhexidina y la povidona no. En cuanto al inicio de acción (rapidez en el efecto), el alcohol actúa de inmediato, la clorhexidina demora >3 minutos y la povidona yodada 90 segundos. Los efectos residuales del alcohol etílico no existen, en cambio la clorhexidina presenta un efecto residual máximo mayor a 6 horas y la povidona tiene un efecto residual intermedio. El alcohol etílico es el más irritante de mucosas, la clorhexidina y povidona yodada son poco irritantes/tóxicos. El alcohol es mucho más económico, la clorhexidina tiene alto costo y la povidona tiene Figura 11: Tabla comparativa de antisépticos un costo intermedio. La desventaja del alcohol es que es inflamable y puede ser peligroso, mientras que la povidona está contraindicada en caso de alergias (alergias al yodo). La tabla es del año 2015 y aún se encuentra vigente. 10  PREGUNTA: ¿En qué momento se dejó de utilizar la povidona? La povidona aún se utiliza y es considerado un buen método, se encuentra en las farmacias, (según la profesora) quizás se utiliza menos ya que arde al aplicarlo. ¿CUÁNDO SE DEBE UTILIZAR UN ANTISÉPTICO?  Lavado de manos antes de realizar un procedimiento invasivo.  Lavado de manos quirúrgico.  Preparación preoperatoria de la piel.  Preparación de la piel para instalación de procedimientos invasivos.  Realizar curaciones. Figura 12: Asepsia de área quirúrgica, que correspondería, por ejemplo, a una preparación preoperatoria de la piel. DERIVADOS DE CLORHEXIDINA Corresponde a un gluconato de clorhexidina al 4%, es un compuesto bifenolico y su mecanismo de acción consiste en denaturar proteínas de membranas, y tiene mayor costo. Se utiliza en: Los antisépticos no van a destruir las endosporas. Idealmente, se lavan las manos (arrastre) y después se agregan estos compuestos. Figura 13: Lavado Figura 14: Enjuague bucal quirúrgico de manos DESINFECTANTES  Matan microorganismos, pero no necesariamente las esporas. DATOS:  A diferencia de los antisépticos, no son seguros en tejidos vivos (entre los antisépticos algunos pueden tener más toxicidad o ser más irritantes que otros).  Los compuestos derivados del fenol  Se usan únicamente sobre objetos inanimados como mesas, pisos, utensilios, son menos tóxicos que este e paredes, etc. No se utilizan en los pacientes. igualmente cumplen la función.  La presencia de sustancias orgánicas como sangre y fluidos corporales inactivan  La profesora cree que el alcohol el desinfectante, por lo tanto, previamente se debe realizar una limpieza. propílico (CH3CH2CH2OH) también  Por ejemplo, el hipoclorito (cloro común) (0,5%), compuestos clorados, lejía, tiene actividad como antiséptico, sulfato de Cu, compuestos cuaternarios de amonio/amoniocuaternarios, pero no lo recuerda bien. formaldehído y fenoles (son derivados del fenol, de la mezcla creada por Lister).  Los desinfectantes sólo se pueden utilizar sobre superficies y material inanimado. El único desinfectante con actividad como antiséptico es el alcohol etílico (CH3CH2OH). 11 DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL (DAN) Se aplica a objetos semi-críticos, es decir, aquellos que tienen contacto con piel y mucosas no-intactas.  Se utiliza en el reprocesamiento de endoscopios, laparoscopios y filtros de hemodiálisis, al ser utilizados por un paciente.  Eliminación de todas las formas vegetativas microbianas, con excepción de las esporas bacterianas.  Métodos líquidos: ácido peracético 0,2% (oxida) y glutaraldehído 2% (agrega grupos químicos).  Se certifica con indicadores químicos que miden concentración activa del compuesto para saber si el tratamiento fue efectivo.  Método vigente solo porque la mayoría de los equipos no toleran el calor. Estos métodos están en solución, por lo que implican que los instrumentos se van a sumergir. CARACTERÍSTICAS GENE RALES DE ESTOS EQUIP OS Endoscopios flexibles: Gastrointestinales y Broncoscopios.  Ampliamente difundidos.  De alto costo.  Termosensibles.  Frágiles.  Difíciles de limpiar.  Dificultades para inmersión total, ya que tienen zonas con aire que los Figura 15: Estructura de un endoscopio llevan a flotar en la solución flexible Figura 16: Broncoscopio BROTE POR ACINETOBACTER BAUMANNII ASOCIADA A BRONCOSCOPÍA, UCI HOSPITAL CARLOS VAN BUREN EN 1989 Acinetobacter baumannii es una bacteria intrahospitalaria muy típica, y posee múltiples resistencias. Surgieron tres casos de neumonía en pacientes con ventilación mecánica, y se aisló Acinetobacter baumannii en broncoscopio. La falla fue que la DAN con glutaraldehído fue realizada con menor concentración que la recomendada. Si se sospecha de varios pacientes con la misma infección de agente intrahospitalario, revisar los instrumentos que se están utilizando. PRINCIPALES ERRORES EN LA DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL  Lavado incompleto de canales.  Inmersión incompleta.  Tiempo de inmersión < 20 minutos. 12  Recontaminación.  Baja concentración del desinfectante. ACTIVIDAD DE DESINFECTANTES Y ANTISÉPTIC OS Figura 17: Tabla de desinfectantes y antisépticos. Se observa que el cloro es un desinfectante, su acción es contra bacterias (B), virus lipofílicos o virus con manto (VL), virus hidrofílicos o sin manto (VH), micobacteria (M) y hongos (H) pero no destruye endosporas (E). Los mecanismos de acción son inactivación (IE), desnaturalización de proteínas (DP) e inactivación de ácidos nucleicos (IANI). Su uso es en pisos, o sea, como aparece en la tabla, su nivel de desinfección es de intermedio o bajo nivel, debido a que los pisos están considerados como no críticos. En el caso del alcohol, las concentraciones son entre 60-90% (actualmente se usan de 70%), como desinfectante es de nivel intermedio, y se usa, por ejemplo, para termómetros. Es importante destacar que hay antecedentes de que a un 95% si funciona para algunos virus desnudos o hidrofílicos, pero en ningún caso destruye endosporas. Figura 17 El glutaraldehído al 2% es un esterilizante químico y este si tiene la capacidad de destruir endosporas, su mecanismo consiste en agregar grupos químicos al ADN, imposibilitando la multiplicación de la bacteria. Se usa en instrumentos termolábiles. Se observa que la clorhexidina no es un desinfectante, si no que corresponde a un antiséptico, cuyo mecanismo de acción es citoplasmático, al alterar la membrana citoplasmática, puede destruir bacterias, virus, (no funciona tan bien en virus desnudos) y también destruye hongos. Este no destruye endosporas ni micobacterias. RESISTENCIA MICROBIANA Los menos resistentes son los virus lipídicos, seguidos por las bacterias, los hongos, virus no lipídicos, micobacterias (su mayor resistencia está debido a que poseen paredes con capas de lípidos que le da una mayor resistencia), luego las esporas o endosporas, siendo los más resistentes los priones. Se han hecho estudios y se ha demostrado que si se aumenta la temperatura en un autoclave hasta 134-138 °C, por 18 minutos, y a una presión atmosférica de 2 atm, es posible eliminar los priones, pero dicho procedimiento debe realizar varias veces para poder asegurarse. Figura 18: Comparación de la resistencia de distintos microorganismos CONCLUSIONES  Existen diferentes métodos para asegurar el control de microorganismos, como esterilización y desinfección.  Los métodos de esterilización destruyen todos los agentes infecciosos, incluso las endosporas.  Los antisépticos son seguros en piel y tejidos, mientras que los desinfectantes se utilizan en objetos, equipos, inmobiliario y suelo. 13  Según Spaulding (1968) los diferentes métodos se deben usar racionalmente según el tipo de uso del objeto o instrumento, diferenciando en objetos críticos, semi-críticos y no-críticos.  DAN (desinfección de alto nivel) es el método utilizado para la desinfección de endoscopios/laparoscopios y filtros de hemodiálisis. PREGUNTAS FINALES 1. En el control de microorganismos, ¿qué método sería el más adecuado para pinzas y tijeras de uso en pabellón de cirugía? a) Luz UV b) Autoclave/calor húmedo c) Horno Pasteur/Pupinel En este caso, lo que se solicita es esterilizar, por lo que la luz UV se descarta pues es un método que se utiliza complementariamente con otro, por sí solo no basta. El autoclave/calor húmedo se podría utilizar, pero no es el más adecuado porque todo quedará húmedo y se requerirá secar. El método más adecuado es el horno Pasteur/Pupinel, porque las pinzas y tijeras son resistentes a las altas temperaturas y solo se requerirá de este método, que consiste en empaquetar, ponerle la “cintita” y poner a 180°C en el horno Pasteur por 30 minutos. Luego se apaga, se enfría y está listo el material. En odontología también se utiliza este equipo. Por lo tanto, si se tienen materiales resistentes como estos, se utiliza el método más eficiente en primera instancia. El horno Pasteur incinera cualquier microorganismo que haya quedado en estos implementos, destruyendo cualquier microorganismo, inclusive endosporas, recordando que previamente este material es lavado (eliminar microorganismos por arrastre, aunque es insuficiente por sí solo). 2. El autoclave se utiliza para control de microorganismos en: a) Artículos críticos a) Artículos semi-críticos b) Artículos no críticos El autoclave permite la esterilización la cual es necesaria en los artículos críticos, pero de poderse realizar en los semi-críticos también se aplica, para que el objeto no tenga microorganismos y eliminar las endosporas. Por lo tanto, se utiliza para esterilizar artículos críticos o semi-críticos si así lo amerita, ya que la preferencia es que este estéril, pero si no, en caso de que el artículo no sea resistente a esto, se utiliza una desinfección de alto nivel. 3. ¿Cuál o cuáles es/son desinfectantes? a) Cloro (hipoclorito) a) Etanol b) Glutaraldehído c) Clorhexidina La clorhexidina es un antiséptico, no un desinfectante: es decir, no se limpian objetos, solo tejidos (piel o mucosa). Por otro lado, el glutaraldehído es un desinfectante de alto nivel, a diferencia del cloro que es un desinfectante de mediano y bajo nivel. El etanol tiene característica de antiséptico y desinfectante. 14