Comisión Historia de la Medicina 2023-2024 PDF

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Comision Historia de la Medicina 2023- 2024 Historia de la medicina Bloque 1 Tema 1 Concepto de salud como construcción social Profesor: José Miguel Saez Gómez Comisionista: Carmen María Lacárcel Rodríguez Mariam Lemdimigh Atienza Ainhoa Marin Martinez Revisor: 1. Ciencias de la salud Las ciencias de la salud son ciencias sociales porque: - Sus conceptos proceden de una determinada organización social. - Su organización es distinta en cada sociedad. - Sus logros son consecuencia de la organización social del trabajo y de la ciencia. - Las enfermedades y su extensión dependen también, en gran medida, de la organización social. Por ello, las ciencias de la salud son ciencias sociales de base biológica, a las que contribuyen las ciencias fácticas (física, química, …) 2. Concepto de salud La salud es una construcción social, es decir, es la sociedad quien decide qué es la salud. Se puede definir de varias formas: - La ausencia de enfermedad (formulación negativa). Sin embargo esta manera de definirlo no es del todo correcta, pues no nos dice qué es estar sano, sino que “si estamos enfermos, no estamos sanos”. - Por ello, la OMS decidió proponer una definición positiva: La salud es el estado de bienestar físico, mental y social. Con el tiempo, las personas han adquirido la salud como un derecho, pero esto no ha sido siempre así. Esto empezó a formularse al final del siglo XVIII con la Revolución Francesa (1789), gracias al cambio en la sociedad que hubo en esa época. Este cambio hizo que se apreciara el Tema 1: Concepto de salud como construcción social 1 Historia de la medicina Bloque 1 valor de la persona por sí misma y se reconociera que la población tiene derechos (derecho a la salud). En la Constitución Francesa de 1793 apareció por primera vez una formulación similar al derecho a la salud. A lo largo del tema se tratará cómo evoluciona el derecho a la salud, hasta llegar al hito más importante, la Ley de Sanidad española de 1986. Esta es la ley que sigue vigente hoy en día, aunque con algunas modificaciones. Una vez que el derecho a la salud es reconocido por las instituciones, debemos saber qué hacer para que este derecho sea efectivo, pues en muchas ocasiones, aunque existiese el derecho a la salud, era difícil para los ciudadanos acceder a ella. Para solucionarlo, se desarrollan una serie de estrategias (más adelante se explican con mayor profundidad): Declaración de Alma Ata. Fue formulada por la OMS en 1978. En este año se realiza una reunión en Alma-Ata (Kazajistán), donde acuden miembros de la OMS, UNICEF y la Unión Soviética. Allí se realiza esta declaración, bajo el eslogan de “salud para todos en el año 2000”. Se quería que en el año 2000 la salud fuera un derecho universal, se acabara la pobreza,... Tuvo efectos positivos en muchos países, como en España, pero finalmente fracasó porque no se pudieron alcanzar esos objetivos en ese plazo de tiempo. Objetivos de Desarrollo del Milenio. Los formulan las Naciones Unidas en el año 2000 tras el fracaso del anterior. Se proponían una serie de objetivos a alcanzar en el año 2015. Foro social mundial por la salud y la seguridad social. Surge de forma simultánea a los objetivos de desarrollo del milenio. Se propone que si la salud es un derecho para todas las personas, debería hacerse cargo de su efectividad una organización mundial y no las diferentes naciones. Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). Se desarrollan en el año 2015, pues no se cumplieron todos los objetivos propuestos para este año en los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Se busca la salud y el bienestar entre otros objetivos. 3. La salud como un estado La salud es el COMPLETO estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Así, la ausencia de enfermedad es un requisito pero no es suficiente para estar sano. Esta formulación nace cuando se fundó la Organización Mundial de la Salud (1946-48) y aparece en su Constitución. La salud se define como un estado de permanencia, es decir, que un individuo debe estar atendido a lo largo de su vida y no solo cuando tenga problemas de salud. Por otro lado, la OMS define enfermedad como “alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible”. Sin embargo, esta definición de salud empieza a tener críticas, porque se dice que es una utopía y no se puede alcanzar. Ante estas críticas se reformula esta definición y aparece otra en 1952, mucho menos conocida: “salud no es solo la ausencia de enfermedad, sino también es el estado de bienestar somático, psicológico y social del individuo y de la colectividad” Tema 1: Concepto de salud como construcción social 2 Historia de la medicina Bloque 1 Las diferencias entre ambas definiciones son las siguientes: - La colectividad: en la nueva definición, la salud ya no es un problema del individuo, sino de la sociedad, y tiene que ser la sociedad quien trabaje para mantener el bienestar de todos. - Completo o parcial: en la nueva definición, ya no se dice que el estado de bienestar tenga que ser completo, sino un estado de bienestar relativo. 3.1. Determinantes de la salud. ¿De qué depende el estado de salud de las personas y la colectividad? Marc Lalonde es un abogado y ministro de salud de Canadá. Realizó una serie de trabajos para tratar de mejorar la sanidad en su país. Uno de estos trabajos pretendía determinar los factores de los que dependía la salud de las personas. Los resultados de estos trabajos quedaron recogidos en el informe Lalonde (1974). Finalmente, se afirma que hay 4 grupos de factores de los que depende el estado de salud de las personas. Estos se llaman Determinantes de la Salud: Biológicos: condiciones de edad, sexo y determinantes de tipo genético y fisiológico. Se trata de un determinante de tipo biológico. Entorno: a su vez se divide en dos grupos. ○ Medio ambiente físico: condición y calidad del aire, agua y suelos. ○ Ambiente social: condiciones de vida como vivienda, nivel de ingresos, empleo, condiciones demográficas, acceso a servicios básicos, etc. Ambos son un determinante de tipo social, pues dependen de la colectividad. El medio ambiente físico también es un determinante social porque la calidad del aire, agua y suelos, depende de la colectividad. Por ejemplo, que el aire y el agua estén más o menos contaminados depende de la actividad industrial y de la actividad social. La colectividad modifica el medio ambiente físico y esto repercute en la salud de la sociedad. Cultura y estilo de vida: comportamientos propios de los individuos, roles sociales, costumbres y hábitos que inciden en el estado de salud de las personas. Se trata de un determinante social (depende de la colectividad, del grupo). En un principio, podemos pensar que se trata de una cuestión individual, pues cada uno podemos elegir nuestro estilo de vida (qué bebemos, qué comemos, cómo nos relacionamos, etc.) Sin embargo, esto es solo hasta cierto punto, pues también estamos condicionados por la sociedad (lo que yo coma, lo que yo beba o cómo me relaciono también depende de qué coman, qué beban y cómo se relacionan las personas que me rodean). Si quiero formar parte del grupo, tengo que hacer lo que hace el resto de gente. De este modo, se trata de algo que yo escojo, pero dentro un abanico que la sociedad me limita. Organización estatal (sistema sanitario): forma en que el Estado dispone sus recursos, para atender el cuidado de la salud de las personas. Si la atención de la salud es gratuita, universal y accesible o bien no se tiene. Así, podemos afirmar que detrás de cualquier enfermedad, siempre hay un componente social. Tema 1: Concepto de salud como construcción social 3 Historia de la medicina Bloque 1 4. Distribución de salud de una población La salud de una población se mide siguiendo unos parámetros tales como el peso, la glucemia, la presión arterial, la talla de los niños... denominados “Indicadores de salud”. Los valores se distribuyen siguiendo una distribución normal que corresponde a una Campana de Gaus. La mayor parte de los valores (95%) se sitúan en la parte central que coincide con la media aritmética de la población (μ), mientras que en los extremos (2.5%) se sitúan el resto de valores por encima y por debajo; desviación estándar (σ). Sin embargo, esta distribución se verá modificada en función de los factores determinantes de la salud. La salud es un problema multifactorial y multidimensional, y por eso tiene una distribución dentro de la población y que no siempre se adapta a esa curva de Gauss. De esta manera, usar una Campana de Gaus para determinar el estado de salud de la población puede ser engañoso. En Gran Bretaña se crean las primeras estadísticas sobre la salud en el siglo XVIII. En esta se aprecia la talla de los niños ingleses en función del grupo social al que pertenecen. Se entiende que los niños sanos crecen más y mejor que los enfermos. Se aprecia que los niños de clase acomodada (curva 1) crecen más que los niños trabajadores (curva 6). Así, la desigualdad es un determinante fundamental de la salud. En España, se hacen estadísticas sobre la cantidad de cortos de talla en el año 1885 (soldados que no eran admitidos en el ejército por no llegar a una estatura mínima) y otras sobre la mortalidad infantil en 1860 (porcentaje de niños que mueren antes de llegar al año de vida), en función de la provincia en la que viven. En Murcia, había más cortos de talla y más mortalidad infantil. Esto se debe a condiciones de carácter social, como la mala alimentación, difícil acceso a la salud y a los servicios, etc. Tema 1: Concepto de salud como construcción social 4 Historia de la medicina Bloque 1 En Murcia, se realizan estadísticas sobre la talla media de los soldados entre 1800 y 1925. Nuevamente los soldados que vienen de un entorno rural (huerta o campo) son más bajos y, por tanto, menos sanos, que aquellos que vienen de la ciudad. Esto se debe a diferentes condicionantes sociales: los soldados que vienen de la ciudad han tenido un mayor acceso a la educación (esto condiciona los conocimientos sobre la salud y la enfermedad que poseen) y un mayor acceso a la atención sanitaria. En la actualidad, aún no se han superado las dificultades que provocan esta desigualdad. En las estadísticas actuales se sigue mostrando como los ciudadanos con un mayor acceso a los servicios, como pueden ser los estudios, son de mayor talla y, por tanto, más sanos. Un ejemplo es la siguiente gráfica, en la que se muestra la talla de la población española en función de su nivel de estudios (1940-1994). La siguiente gráfica analiza la esperanza de vida en España en función de la provincia en la que se nace (2022). Se puede observar una clara diferencia entre el norte (mayor esperanza de vida) y el sur (menor esperanza de vida). En definitiva, con estos ejemplos observamos como los factores sociales y los determinantes de la salud son unos grandes condicionantes para la salud de las personas. Tema 1: Concepto de salud como construcción social 5 Historia de la medicina Bloque 1 5. La salud como un derecho Para entender los orígenes del concepto de “la salud como un derecho”, debemos remontarnos a la edad media, período en el cual la burguesía va adquiriendo un mayor poder económico y se comienzan a extender diferentes poderes y libertades a estratos cada vez más amplios de la sociedad. A finales del s.XVIII y coincidiendo con la Revolución Francesa (1789), se firma la Declaración de los Derechos del Hombre y el Ciudadano. En ella, aunque no hay un reconocimiento explícito de la salud como un derecho, por primera vez se establece que la sociedad debe de asegurar la subsistencia de los “ciudadanos desgraciados”, y reconoce el papel de los poderes públicos en la protección social hasta entonces abandonada en manos de las organizaciones benéficas de carácter religioso. El derecho a la salud comienza a hacerse efectivo a finales del s.XIX (1881), cuando en Alemania se crea el primer “sistema de seguros estatal” durante el gobierno de Otto von Bismarck, obligatorio para todos los trabajadores y gestionado por el estado (este sistema nace en un sistema de gobierno nacionalista). El motivo es que, cada vez adquieren más fuerza las clases sociales trabajadoras, por lo que, con la finalidad de frenar el avance socialdemócrata e incrementar su propia popularidad y el número de votos, plantea un sistema de seguros que será el más avanzado hasta la fecha. En España, este modelo sería la base sobre la que se organizaría el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), que proveería de la atención sanitaria pública hasta 1986, año en el cuál se publicó la Ley General de Sanidad. - Beneficiarios: trabajadores y familiares directos. - Ingresos: cuotas que pagan los trabajadores con sus salarios y los empresarios con sus beneficios, y una pequeña parte el estado en forma de impuestos. - Gestión: estatal. David Lloyd George (Ministro liberal de Comercio y de Hacienda), tras una visita a Alemania, crea una comisión (presidida por Beatrice Webb) para implantar un sistema de protección social. El informe Webb (1909) aboga por la implantación de un sistema de seguros obligatorios, similar al alemán. La presidenta de la comisión presenta un informe alternativo, que queda en minoría, el Minority Report (1909): “se aseguraría un estándar mínimo nacional de vida civilizada para todos los ciudadanos por igual, de cualquier clase y sexo, con lo que queremos decir una alimentación suficiente y una formación adecuada en la infancia, un salario adecuado mientras se esté en condiciones de trabajar, atención médica en caso de enfermedad y unas ganancias modestas pero aseguradas para la invalidez y los ancianos”. → Entre 1929-1931 se desarrolló la teoría del empleo, interés y derecho (políticas de empleo y de desempleo). Esta época coincide con el “Crack del 29”. Como consecuencia de los problemas sociales y sanitarios tras la II Guerra Mundial, el gobierno inglés encarga un informe a sir William Henry Beveridge, quien había trabajado como investigador para la redacción del Informe Webb y se inspiró en él para hacer su propuesta, base para el estado del bienestar, el cuál tituló “Report on Social Insurance and Allied Services” Tema 1: Concepto de salud como construcción social 6 Historia de la medicina Bloque 1 (1942). Este informe preveía que, para garantizar el progreso social, las administraciones públicas debían de hacer frente al sostenimiento de los sectores más desfavorecidos de la sociedad: parados, enfermos, y ancianos, considerando que, todo ciudadano, por el mero hecho de serlo, tenía derecho a participar de los beneficios de la economía, y que era papel del Estado proveer el acceso a estos. Posteriormente, en el Reino Unido se creó el Servicio Nacional de Salud (NHS) en 1948 por Aneurin Bevan, Ministro de Salud en el gobierno de Clement Attlee. Este aplicaba los principios propuestos en 1942 por el Informe Beveridge. Este sistema asegura las prestaciones asistenciales a cualquier ciudadano independientemente de que hubiera o no cotizado, y la financiación del sistema sanitario partía de los impuestos. El modelo sanitario de Beveridge será en el que se basará el Estado Español para la redacción de la Ley General de Sanidad (1986) vigente en la actualidad (sigue el modelo de Beveridge). - Beneficiarios: todos los ciudadanos del país. - Ingresos: impuestos que paga cada ciudadano en función de sus ingresos. - Gestión: estatal. De forma simultánea, en el año 1948, la ONU aprueba la Declaración Universal de los Derechos Humanos. En su artículo 25 se recoge el derecho de todas las personas a “la asistencia médica y los servicios sociales necesarios” y a los seguros “en caso de enfermedad, invalidez...”. Se extiende así el derecho de salud a todo el mundo. Artículo 25 - Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. - La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social. 5.1. La salud como un derecho en España En España la atención sanitaria recae sobre un sistema de hospitales de beneficencia, pues no existía un sistema de sanidad pública que se hiciera cargo de la salud de los ciudadanos. Así, la salud era una cuestión de orden público hasta 1942. 5.1.1. Comisión de Reformas sociales En 1883 hubo una Comisión de Reformas Sociales donde se estudiaron cuestiones de interés para la mejora del bienestar de la clase obrera. Se intenta entender cómo vivían los trabajadores del país y se dieron cuenta de que la situación era insostenible. Para solucionarlo, la comisión propuso las siguientes mejoras en los años posteriores: Tema 1: Concepto de salud como construcción social 7 Historia de la medicina Bloque 1 - Ley de accidentes de trabajo, 1900: otorga derechos a los trabajadores que sufran un accidente en su jornada laboral. - Instituto Nacional de Previsión, 1908. Gestión de los nuevos seguros sociales. - Retiro obrero, 1919. Primer seguro social público de cobertura de vejez (jubilación). - Seguro obligatorio de Maternidad, 1923. - Seguro de paro forzoso, 1931. No se puso en marcha hasta después de la guerra civil. Sin embargo, habrá que esperar hasta después de la Guerra Civil (1936-1939) para que estas propuestas se pongan en marcha. Además, durante la Segunda República (1931-1939), se empezó a preparar una Ley de Sanidad, que al final no pudo ponerse en marcha. 5.1.2. Ley del Seguro Obligatorio de Enfermedad de 1942. Como las anteriores reformas no se llegaron a poner en marcha, hay que esperar hasta después de la Guerra Civil (1936-1939), cuando se crea la Ley del Seguro Obligatorio de Enfermedad en 1942. Esta ley protegía a los trabajadores y sus familiares, en casos de enfermedad común y maternidad, con una prestación de asistencia sanitaria, una indemnización económica por la pérdida de la retribución derivada de los riesgos anteriores y una indemnización por gastos funerarios por fallecimiento de los asegurados. En 1942 se crea una nueva red de hospitales de la Seguridad Social que se implantó lentamente y que no llegó a Murcia hasta 1967. A estos hospitales se les llamaba residencias o ciudades. Un ejemplo es la Arrixaca. Sin embargo, seguían habiendo clínicas privadas, llamados sanatorios. En 1969 se crea en Murcia la facultad de Medicina, aunque los estudiantes no tenían donde hacer las prácticas ya que no había ningún hospital universitario.No es hasta 1986 cuando la Ley general de sanidad permite a todos los hospitales hacer prácticas a estudiantes universitarios, de este modo seguirá habiendo hospitales de beneficencia y hospitales clínicos de asistencia gratuita (que servían para el aprendizaje de los alumnos de la facultad de medicina). 5.1.3. Constitución de 1978 En España la Constitución de 1978 se redactó a partir de las negociaciones y acuerdos entre los diferentes partidos políticos. El artículo 43 reconoce el “derecho a la protección de la salud”, y obliga a los poderes públicos a “organizar y tutelar la salud pública a través de las medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios.” Este derecho se materializa al realizar la Ley General de Salud en el año 1986. 5.1.4. La Ley General de Sanidad (LGS, 1986) La LGS es nuestra ley actual de sanidad y fue la más avanzada del mundo, aunque a día de hoy ha sufrido una serie de recortes económicos a personas extranjeras y han surgido convenios con clínicas privadas, etc. Esta ley asegura que “son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional” (artículo 1) y que el acceso a las prestaciones sanitarias se realizará en condiciones de igualdad efectiva (artículo 3). Esta ley salió adelante gracias al apoyo de diferentes partidos políticos (PSOE, PCE, AP, PNV y CiU) y actores sociales: económicos (CEDE e IF), sindicales (UGT y CCOO) y sanitarios (OMC, FADSP, colegios farmacéuticos, CESM y FESIME). Tema 1: Concepto de salud como construcción social 8 Historia de la medicina Bloque 1 6. Variables económicas relacionadas con el estado de salud Pese a que teóricamente el derecho a la salud está recogido en la declaración de derechos humanos no se aplica en la práctica a la totalidad de la población de manera igualitaria. Uno de los problemas clave es la desigualdad tanto social, económica y salarial. Hay dos indicadores económicos que se relacionan con la salud de la población: PIB PER CÁPITA: Es un indicador económico que mide la relación existente entre el nivel de renta de un país y su población, para ello se divide el PIB (producto interior bruto) entre los habitantes de un territorio, es inversamente proporcional a la mortalidad infantil. Cuanto más rico sea un país y por tanto, tenga un mayor PIB, menor será este indicador, ya que este puede destinar más recursos a sanidad (mejores hospitales, potabilidad del agua…). A nivel gráfico, podemos representar un mapa con los valores de PIB per cápita. En él se han representado los países más ricos en rojo y en verde y violeta a aquellos países con valores intermedios. Curva de Lorenz: Es una forma gráfica de mostrar la distribución de la renta en una población. Relaciona los porcentajes acumulados de población (abscisas) con porcentajes acumulados de la renta que esta población recibe (ordenadas), de forma que los percentiles de renta más baja quedan a la izquierda y los de renta más alta quedan a la derecha. En un país o región donde la riqueza está igualmente distribuida entre la población, la relación de ambas variables será lineal, de manera que, al 25% de la población le corresponderá el 25% de la riqueza, al 50% le corresponderá el 50% de la riqueza, y así sucesivamente. Esta recta recibe el nombre de “línea o diagonal de igualdad”. Cuanto más próxima esté la curva de Lorenz de la diagonal, más equitativa será la distribución de la renta de ese país. Tema 1: Concepto de salud como construcción social 9 Historia de la medicina Bloque 1 El índice de Gini es otra forma de observar la curva de Lorenz. Se estima el área de la superficie que se encuentra entre la curva y la diagonal. Esa superficie se llama área de concentración. Cuanto mayor sea esta área más concentrada estará la riqueza; cuanto más pequeña sea este área, más equitativa será la distribución de la renta del país representado. El índice Gini, es un índice de concentración de la riqueza y equivale al doble del área de concentración. Cuando se expresa en porcentaje, su valor estará entre cero y cien. Cuanto más próximo a cien el índice Gini, mayor será la concentración de la riqueza; cuanto más próximo a cero, más equitativa es la distribución de la renta en ese país. A mayor área, mayor desigualdad. 7. La salud como una estrategia A lo largo de la historia, nos encontramos con varias estrategias que abordan la salud, de las cuales destacamos las siguientes: Zemstvo. Rusia, tras la abolición de la servidumbre (1864), implanta los Zemstva como forma de gobierno local, con una junta ejecutiva representativa (aunque dominada por la nobleza y las clases acomodadas), pero que sirvieron para trasladar y tomar iniciativas a favor de las aspiraciones y necesidades comunitarias. Entre las iniciativas, destacamos centros culturales y sanitarios de atención integral y universal. El Ministerio de Salud lo adoptó en 1921, tras la Revolución. Peckham Health Centre (1935). El matrimonio George Scott Williamson e Innes Pearsea, ambos médicos, con la idea de que el entorno social y físico de una persona podía afectar decisivamente su estado de salud a largo plazo, crean el experimento Peckham: 950 familias se inscribieron en un centro de promoción de salud, que combinó la oferta de servicios médicos (cuidados pre y postnatales, planificación familiar...) con instalaciones deportivas y sociales, una granja-escuela, huerto, etc. a cambio de una módica cuota mensual (mientras eran observados por Williamson & Pearse y su equipo de médicos). “El estudio de la enfermedad no nos revela las leyes de la salud, es la salud misma la que tiene que ser estudiada”. Tema 1: Concepto de salud como construcción social 10 Historia de la medicina Bloque 1 Alma Ata (1978). Para estudiar esta estrategia, nos remontamos primero a los antecedentes: - Atención a las enfermedades transmisibles: Paludismo (EEUU), viruela (URSS), etc. desde los años 60. - Informes y documentos de ONG - Apoyo de la OMS a programas “verticales”. Erradicación de la viruela (declaración en 1979). - Newell KW (ed). La salud por el pueblo; OMS, 1975. Recoge información de países, ONG y organismos. Búsqueda de equilibrio entre programas verticales (centrados en una enfermedad) y horizontales (centrados en los sistemas de salud). Para acabar con la desigualdad y conseguir que la salud sea un derecho universal tal y como fue recogido en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, en 1978 se realiza un congreso internacional organizado por la OMS, la ONU y UNICEF en Alma-Ata (Kazajstán, antigua Unión Soviética). Durante este congreso se exponen los diferentes índices sanitarios a nivel mundial y finalmente se conforma la “Declaración de Alma Ata”, apoyada por delegados gubernamentales de 134 países. El eslogan central de esta declaración es “Salud para todos en el año 2000”, y ha sido una de las claves para mejorar los sistemas de salud en muchos países. Con esta declaración estos países se comprometen a que, desde el año 1978, el desarrollo humano va a lograr que la salud sea un derecho universal para el año 2000. Como objetivo no se plantea erradicar las enfermedades y dolencias, ya que eso sería inalcanzable, sino mejorar el estado de salud de todas las personas. Para conseguir este objetivo, la declaración de Alma-Ata, propone cambiar el hasta entonces presente sistema sanitario. Hasta ese momento, la asistencia giraba en torno a la asistencia hospitalaria, lo que conlleva la necesidad de invertir un gran número de recursos económicos y no evita la enfermedad, sino que trata de devolver la salud una vez que esta se ha perdido. La declaración propone cambiar el foco del sistema sanitario a la Atención Primaria de Salud, donde la asistencia de los profesionales sanitarios va principalmente encaminada a analizar los diferentes problemas sanitarios presentes en la sociedad y realizar actividades de prevención y Tema 1: Concepto de salud como construcción social 11 Historia de la medicina Bloque 1 mantenimiento de salud. La asistencia deja de ser a demanda (el paciente acude al profesional sanitario cuando tiene un problema), para pasar a ser programada, incluyendo a las personas en diferentes programas de salud según su condición (niños, ancianos, mujeres, embarazadas...). Además hace a la propia sociedad partícipe de este proceso. Este nuevo sistema sanitario ha tenido éxito relativo en aquellos países desarrollados, que ya poseían un sistema sanitario implantado y cuyos gobiernos eran capaces de afrontar los costes derivados de la implantación del nuevo Sistema Nacional de Salud. Pero, en contraposición, han fracasado en países subdesarrollados, donde no hay fondos para soportar la implantación de este sistema. Para ello se propuso al Fondo Monetario Internacional (FMI) afrontar este costo, pero el FMI delegó esta responsabilidad a la empresa privada, siendo los ciudadanos responsables de afrontar el costo derivado de esta asistencia. Entre estas empresas se encuentran la empresa farmacéutica, que al ser empresas privadas, defienden en última instancia sus intereses. Esto ha impedido en estos países que el soporte del sistema sea estatal, llevando al fracaso del mismo. Es por tanto la falta de financiación el motivo principal de fracaso del sistema. Real Decreto 2015 de 15 de julio de 1978. Creación de las especialidades de Medicina Familiar y Comunitaria, y de Medicina Preventiva y Salud Pública. Real Decreto 3303/1978, de 29 de diciembre, de regulación de la medicina de familia y comunitaria como especialidad de la profesión médica: “La formación de la especialidad en Medicina de Familia y Comunitaria se adquirirá bajo la dirección de una Comisión compuesta por un representante de Facultad de Medicina, los Directores de Salud de las respectivas Delegaciones Territoriales [del INSALUD] y los Directores de las Residencias de la Seguridad Social u Hospitales a los que el posgrado esté adscrito”. La Ley General de Sanidad (LGS, 1986) asegura que “son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional” (artículo 1) y que el acceso a las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva (artículo 3). Los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Ante el fracaso de la Declaración de Alma-Ata, los 192 países integrantes de la ONU se reúnen y formulan nuevos objetivos, denominados “Objetivos de desarrollo del Milenio”, a desarrollar hasta el año 2015. Se proponen así 8 objetivos (similar a Ama Ata) y, para que su consecución pueda ser medible, se proponen cifras y acciones concretas para cada uno de ellos (Ej.: Reducir a dos terceras partes las cifras de mortalidad infantiles para niños menores de 5 años). Tema 1: Concepto de salud como construcción social 12 Historia de la medicina Bloque 1 Foro Social Mundial. En 2001, como respuesta al Foro Económico Mundial de Davos (Suiza), nace el FSM que se reúne en Portoalegre, Brasil. En el VIII FSM (Belem, Brasil, 2009) tiene lugar la Primera Conferencia Mundial a favor de un sistema Universal de Salud y Seguridad Social. La salud. Bienestar (RAE): 1. m. Conjunto de las cosas necesarias para vivir bien. 2. m. Vida holgada o abastecida de cuanto conduce a pasarlo bien y con tranquilidad. 3. m. Estado de la persona en el que se le hace sensible el buen funcionamiento de su actividad somática y psíquica. 8. La salud como una construcción social La salud como un derecho universal requiere de una estrategia y un esfuerzo social. Pero además, el concepto de sano/enfermo depende de la sociedad en la que se estudie. La salud no es algo objetivo y estricto, está definida por cada grupo social. Cada grupo social construye el concepto de salud/enfermedad en función de distintos factores condicionantes: La salud, la enfermedad y las ciencias prácticas relacionadas con ellas, son construcciones sociales. Un ejemplo es el caso de la Pinta, también conocida como Pinto o Cárate. Se trata de una infección de la piel producida por el protozoo Treponema carateum. Esta infección afecta exclusivamente a la piel y su desarrollo comienza con una lesión en forma de pápula que crece lentamente y tiende a confluir con las nuevas pápulas que van apareciendo alrededor. Al mismo tiempo, se produce un agrandamiento de los ganglios linfáticos regionales. Poco después, se origina una segunda erupción cutánea sin inflamación ganglionar acompañante. Las lesiones cutáneas evolucionan desde un color rosado hasta uno azulado para, finalmente, sufrir una despigmentación. En España, sería considerada como una enfermedad, sin embargo, existen zonas geográficas donde es muy frecuente y está socialmente admitida como algo normal. En Centro América los indígenas de Chiapas, según un relato (1769-70) de Francisco Esparragosa, tenían con tanto agrado la Pinta que cuando no la presentaban, la imitaban. En Perú, los Huarayo, consideran que Tema 1: Concepto de salud como construcción social 13 Historia de la medicina Bloque 1 si no se tiene la pinta no se ha alcanzado un desarrollo perfecto. También se ha observado la Pinta entre varios grupos indígenas (Maquiritares, Piarroas, Goahybos) para los que el Cárate es una característica remota, de generaciones, que pasan de padres a hijos con orgullo y que consideran un factor de embellecimiento para su prole. José Cassani, misionero en el siglo XVII, hace mención de las manchas de los Tumebos para quienes eran signo de belleza, e indispensable para contraer matrimonio. → OTROS EJEMPLOS: - Situación patológica: reconocimiento de la silicosis como enfermedad profesional. - Expresión sexual: la homosexualidad y otras manifestaciones no heterosexuales: delito/enfermedad/libre expresión. - Práctica médica: Aborto: delito/derecho. Con ello podemos afirmar que no existe una definición absoluta y consensuada del concepto de salud y enfermedad, siendo este dependiente de la sociedad en la que nos encontremos. La salud tiene así un componente social muy importante. Tema 1: Concepto de salud como construcción social 14 Historia de la medicina Bloque 1 Tema 2 Desafíos sanitarios a lo largo de la historia Profesor: Jose Miguel Sáez Gómez Comisionista: Ana Arenas, Natalia Aledo, Pablo Collado, Ana Martínez, Andrea Martínez, Raquel López, Julia Ruiz, Inés Ruiz, Laura Carrión. Introducción: - Los seres humanos somos, también, seres sociales. - Los conceptos de las ciencias de la salud proceden de una determinada organización social. - La organización de la atención a la salud es distinta en cada sociedad, sus logros son consecuencia de la organización social del trabajo y de la ciencia. - Las enfermedades y su extensión dependen también, en gran medida, de la organización social. El objetivo son los individuos y la colectividad Los profesionales de la salud deben: - Ser conscientes de los problemas del presente - Adquirir un compromiso ético (profesional y ciudadano) con una sociedad más justa y solidaria - Contribuir a ello, desde sus conocimientos y habilidades. Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 1 Historia de la medicina Bloque 1 1. Enfermedades emergentes y reemergentes Enfermedades emergentes: son aquellas que nunca han existido pero que aparecen. Enfermedades reemergentes: son aquellas que creíamos extinguidas, o mejor dicho en vías de solución, y que de pronto rebrotan. 1.1 Pandemias y enfermedades emergentes Este mapa es de septiembre de 2017. Muestra las enfermedades emergentes (color rojo), enfermedades que no conocíamos y que aparecen nuevas y enfermedades reemergentes (azul) , enfermedades que creíamos solucionadas o en vías de solución y que vuelven a convertirse en un problema. Como es el caso de enfermedades como la listeria o el sarampión. La fiebre amarilla, el cólera, la tuberculosis, la peste medieval son enfermedades que persisten en la actualidad. - ¿Cómo se producen estas enfermedades? Las ciencias sanitarias o de salud son ciencias sociales de base biológica. Toda enfermedad infecciosa es consecuencia de una pérdida del equilibrio entre el individuo, la persona y su entorno microbiano que desborda las defensas inmunitarias. Hay que ser conscientes que en nuestro cuerpo viven más bacterias y virus que células humanas. Por ello, se mantienen en equilibrio, pero en ocasiones por otras causas se rompe dicho equilibrio y muchas de las especies que conviven con nosotros pueden destacar sobre el resto provocando un desequilibrio biológico que ocasiona un problema en la salud individual. A su vez este problema de salud individual se puede convertir en un problema de salud colectivo en el momento en el que la enfermedad se va transmitiendo. Por tanto las epidemias son crisis ecológicas. Desde esa perspectiva “ecológica”, epidemias, guerras y hambrunas son los factores “naturales” que corrigen el exceso de población humana y la agresión a la naturaleza. En el caso de la guerra, las epidemias y las hambrunas se dice que son herramientas de la naturaleza para volver al equilibrio. La idea es que nosotros somos una especie más, Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 2 Historia de la medicina Bloque 1 nosotros causamos desequilibrio, dominamos sobre el resto de la naturaleza, al dominar sobre la naturaleza generamos desequilibrio y la naturaleza se reequilibra eliminando el exceso de seres humanos que están causando el problema. Otros ejemplos son las sequías y las grandes catástrofes naturales. Nosotros también aportamos nuestros granito de arena con las guerras y eliminando parte de la población. Esta mujer de la imagen es María Neira , que es la directora del departamento de Salud Pública y Medioambiente de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Respecto al factor biológico, el 70% de brotes infecciosos de enfermedades emergentes son de origen animal. Se producen por el contacto entre seres humanos con una especie animal. De esa especie animal adquirimos una enfermedad que es nueva. En cuanto al factor social, el 70% de los últimos brotes epidémicos han comenzado con la deforestación, causados por el ser humano. Cuando intervenimos en la naturaleza, como por ejemplo cuando destruimos bosques para crear ciudades, campos de cultivo …etc Estamos introduciendo una modificación en el ambiente que obliga al resto de los animales o seres vivos que viven en ese entorno a cambiar de hábito, les obliga a acercarse a los seres humanos y eso nos pone en contacto con nuevas fuentes de contagio. Jane Goodall afirma que vendrán más pandemias si no respetamos la naturaleza. Nuestra falta de respeto al ambiente natural obligó a los animales a acercarse a las personas, lo que facilitó que un patógeno saltará de un animal a un ser humano. La pandemia es antropogénica, la pandemia la causamos nosotros y la creamos los seres humanos. 1.2 Revolución neolítica - ¿Cuándo empezamos los seres humanos a crear un desequilibrio tan importante que es capaz de desencadenar una pandemia? Cuando se habla de pandemia, no es una simple epidemia, sino una catástrofe epidémica, brotes de enfermedades que se extienden a grandes poblaciones y que provocan millones de muertes. En la revolución neolítica, hace diez mil años atrás, en esta época conocida en la historia como el neolítico, los seres humanos tienen una serie de condiciones de vida que cumplen: Viven en grupos pequeños y reducidos, en un máximo de cinco personas. Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 3 Historia de la medicina Bloque 1 Son nómadas, es decir van y viajan de un lugar a otro buscando los recursos que le permitan vivir. Viven de la caza y de la recolección de frutos silvestres. En ese momento obviamente hay enfermedades, como el volumen de población es tan pequeño y la población es tan dispersa que no se pueden producir grandes pandemias. La enfermedad no tiene la capacidad de extenderse mucho. Posteriormente, la tierra entra en uno de los cambios periódicos mismamente. Hay un periodo interglaciar en el que, aumentan las temperaturas, los polos se reducen, los bosques se diluyen, aparecen zonas de desecación, desierto y eso hace que muchos grupos humanos tengan que cambiar su modo de vida. Las características son: No pueden vivir viajando de un lugar a otro, sino que tienen que buscar un lugar especialmente favorable para la supervivencia, especialmente en una zona cercana a un río. De ser nómadas pasan a ser sedentarios. De ser cazadores y recolectores se convierten en agricultores y ganaderos. Estos son los primeros factores que van a favorecer la aparición de nuevas enfermedades. En primer lugar, el hecho de que nos establezcamos cerca de la corriente de un río pone en comunicación a través de la vía fluvial distintas poblaciones que están a distintos niveles del río. Esto provoca que se permita la transmisión índica de la enfermedad. Si un grupo tiene una enfermedad, viaja corriente abajo hacia el grupo siguiente y así sucesivamente. La agricultura y la ganadería nos pone en contacto íntimo con los animales, previamente ya estábamos en contacto con ellos en la caza. Sin embargo, ahora los seres humanos viven con los animales en el mismo habitáculo. Esto hace posible la transmisión de enfermedades de animales a personas. Esto produce también consecuencias en la dieta. Este cambio de vida con la agricultura nos hace más eficientes para poder conseguir alimento y es una constante a lo largo de la historia que cuanto más alimento tenemos más crece la población. - Consecuencias de este cambio de vida 1. El crecimiento de la población. Ya no estamos en pequeños grupos, de ser un mínimo de cien aumentan hasta miles de personas. Eso crea la masa suficiente de población para la transmisión de enfermedades. En este punto, las enfermedades ya no son esporádicas sino que cuando aparece una se extiende y aumenta la probabilidad de extenderse a otras personas que están alrededor y causar en progresión geométrica un auténtico problema epidémico. Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 4 Historia de la medicina Bloque 1 2. La eficacia de la ganadería y la agricultura crea sedentarismo. Esos excedentes pueden intercambiarse con el pueblo vecino, lo que me sobra a mi lo intercambio con lo que le sobra a ellos. 3. Primeros cambios comerciales y empiezan a ponerse en contacto con pueblos muy distantes que tienen una memoria inmunológica o una experiencia histórica de la enfermedad distinta. Cuando estos pueblos comparten esa memoria inmunológica y esos microbios, crean un gran problema y empiezan a extenderse las pandemias y las epidemias. 4. Aparece la idea de la propiedad con la sedentarización y los intercambios comerciales. Antiguamente como eran nómadas no tenían ese concepto de su tierra, puesto que no tenían cosas privadas, expresamente porque no podían llevar grandes bultos, salvo la ropa y sus herramientas para cazar que son fácilmente desplazables. Por tanto, se inicia la idea de propiedad, es decir mi tierra, en la que yo vivo, donde está el ganado, mi familia y hay que protegerla. 5. El comercio da la posibilidad de enriquecimiento. Aquel trozo de tierra que cultivan les da productos y beneficios y además puede transmitirlos a mis hijos. 6. La desigualdad social, el problema que está detrás de los grandes problemas de salud. En el paleolítico, hay una igualdad de tareas, todos colaboran. Quizás hay un líder pero todos colaboran a nivel de igualdad. En esta nueva sociedad que se va creando status, están los ricos y están los pobres, está el rey y los esclavos, los que tienen tierras y los que no las tienen, propietarios y siervos. Se crean sociedades estamentales que crean una desigualdad en el acceso a la riqueza y a la alimentación no es lo mismo para el rey que para el esclavo. Eso va creando problemas para el acceso a la alimentación y hace que determinados grupos sean más sensibles a las agresiones biológicas o del medio ambiente que el resto de las personas, y es precisamente estos grupos por donde empiezan a penetrar en la sociedad las grandes pandemias. Además de todo esto el que las poblaciones crezcan da lugar como hemos visto en la historia la las guerras o la esclavitud. Antiguamente cuando dos grupos llegaban a un mismo territorio no había guerras, había una pequeña lucha o pelea , pero la guerra como institución para conquistar un territorio o hacer pillaje, o capturar esclavos en ese territorio. Tenemos las guerras, el sometimiento de los pueblos, el empobrecimiento de determinados grupos sociales que son una clara fuente de contagio de enfermedades. En medio de todo la religión como un instrumento de control social. 1.3 Historia de las pandemias A partir de este momento cada etapa histórica se va a caracterizar por sus problemas. Obviamente, hasta que no apareció la escritura no tuvimos constancia de las enfermedades Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 5 Historia de la medicina Bloque 1 que aparecían, cómo se difunden, qué consecuencias tenían. De esa manera tenemos como a lo largo de la historia han ido apareciendo las distintas epidemias. SIGLO II- La peste antonina o plaga de Galeno. El nombre de Galeno nos suena porque a los médicos se les suele llamar galenos. El médico de la antigua roma se conocía como galeno. No es una epidemia de peste sino de viruela que se calcula en torno a 5 millones de muertes en el Antiguo Imperio Romano. Más tarde cuando la población va creando defensas contra la enfermedad se convierte en una endemia, enfermedad que está presente en la sociedad, enfermedad grave que causa muertes, pero que no es catastrófica, está entre nosotros. SIGLO VI- La plaga de Justiniana. Durante el reinado del emperador Justiniano I. Es una epidemia de peste. Tuvo 30-50 millones de muertos Siglo XVI -El renacimiento. Para España, el descubrimiento de América fue el acontecimiento que marca el inicio del renacimiento. Los europeos se marchan a América y encuentran una población autóctona que no tiene la memoria inmunológica que tienen los habitantes europeos. Los habitantes americanos nunca habían conocido la viruela. Los europeos llevan la viruela a América y provocan una catástrofe, causando montones de muertes. Al entrar en contacto con los americanos y su memoria inmunológica, los europeos se traen a Europa la sífilis. El renacimiento fue una época de grandes conquistas históricas y artísticas, de guerras, de pobreza, de enfermedad, de población que vive en muy malas condiciones y la sífilis se extiende como la peste. SIGLO XVII Y XVIII- En la edad moderna sigue siendo una época de guerra y de pobreza, y además de las enfermedades que ya conocemos, aparecen y se extienden otras nuevas. No hay ninguna que destaque en particular, pero la mortalidad infecciones en este tiempo va a ser innumerable. SIGLO XIX – La revolución industrial nos trae otras dos enfermedades que también existían como endemias en sus respectivos lugares, en Asia y África. Existía por una parte el cólera y por otra parte la fiebre amarilla. Siglos XX y XXI- Lo inauguramos con una pandemia de gripe, la famosa gripe española de 1918. Posteriormente aparece el sida, una epidemia de la que nos hicimos conscientes en los años 80, pero que realmente estaba presente desde los 50, cuando se originó en África, y en los 60 cuando se contempla en América. Luego tendremos dos enfermedades más: el SARS (síndrome respiratorio agudo grave) y el MERS (síndrome respiratorio de oriente medio). Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 6 Historia de la medicina Bloque 1 Son los primeros avisos del coronavirus, en los que aparecen muertos y preocupan a la población. Para finalizar se manifestará el ébola, y muy recientemente el COVID-19. 1.4 La peste El sustrato biológico, el microbio que causa la peste, tiene su hábitat natural en varios tipos de roedores, entre ellos las ratas y se transmite a través de la picadura de una pulga. Cuando este animal pica se le inoculan los microbios. Una enfermedad que está presente en la naturaleza, fácil de contacto con los animales y fácil que lleguen los humanos y es lo que hace que se convierta en una pandemia y afecte a una gran cantidad de seres humanos. Existen distintos tipos de roedores que son capaces de transmitir la peste, y muchos de estos animales eran utilizados como alimentación entre la población (ej: los conejos que la gente comía, comían las ratas). La epidemia de peste tuvo su pico más alto en los años centrales del siglo sexto ( plaga de Justiniano) aunque además estuvo con rebrotes en el siglo octavo, momento en el que parece que desaparece de Europa. Prácticamente 100 años después de que desapareciera el Imperio Romano de Occidente, Justiniano intentó restaurar lo que fue el antiguo imperio romano. La epidemia parte de la costa este de África, que en el periodo de Justiniano I era un punto de intercambio comercial (marfil, conchas de tortugas, cuernos de rinoceronte, esclavos, hierros vidrios, útiles de mercancías) importante entre África, Asia, Europa; y llega cerca del Nilo (que sirve como medio de transporte), y a partir de aquí la enfermedad y la muerte se extiende a lo largo de todo el continente. La intensa actividad comercial coincide en estos años con un cambio climático muy puntual: descienden las temperaturas, aparecen sequías pero con lluvias torrenciales catastróficas, se produce alguna erupción volcánica importante… lo que favoreció la expansión de roedores y pulgas, y el aumento de la posibilidad de contraer la enfermedad. Las consecuencias negativas más notables fueron: una gran crisis demográfica (entre 30 y 50 millones de muertes), la reducción del comercio, las crisis alimentarias, el aumento de la pobreza, etc. Respecto a las consecuencias “positivas” destaca la aparición de los hospitales. Hasta este momento no existía ninguna institución en la que se aislara al enfermo, pero entonces nace la necesidad. Como punto de partida tenemos el nosocomio (actual sinónimo de hospital) que se conoce como la enfermería de los monjes. Dentro del movimiento monástico (nace en el siglo V. Eran comunidades grandes de monjes que conviven) aparecían enfermedades, por lo que se requería de sitios para atender las necesidades de los enfermos. Los monasterios entonces eran donde serían atendidos exclusivamente los monjes enfermos. Se solían encontrar en medio rural entre una ciudad y otra, por ello con frecuencia los viajeros pedían atención y Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 7 Historia de la medicina Bloque 1 asistencia a los monjes, de modo que se crea otra institución dentro del monasterio, pero esta vez abierta a los extranjeros y extraños, era una posada donde se ofrecían servicios médicos. A lo largo de la edad media también aparece otra figura para satisfacer las necesidades de las nacientes ciudades, la del médico y cirujano municipal. Se contratan médicos y cirujanos para que atiendan a la población pobre que no posee recursos para pagarles de su propio bolsillo. Esto no quiere decir que se considere que las personas tengan derecho al sistema sanitario, sino que el enfermo es un peligro para la población, y es necesaria la existencia de personas expertas, capaces de detectar y aislar ese peligro a tiempo. A partir de esto, ya en el siglo 6, la asistencia a grandes grupos de población se convierte en una necesidad, y aparece el hospital, una nueva institución dedicada exclusivamente a atender a enfermedades de la población, y los médicos públicos son convertidos en médicos del hospital (médicos que tienen una licencia para trabajar en el hospital, y por turnos van atendiendo a los enfermos). Este es el hospital de Constantinopla que tenía su propia plantilla de médicos, y salas especializadas para cirugías. La primera especialidad quirúrgica es la oftalmología. En todo esto, se está creando un sistema para la época en el que todos salen beneficiados: los emperadores (quienes ponen en marcha el tema), crean instituciones donde van a cuidar y atender a sus hijos; los obispos y los ricos (los que ponen el dinero) adquieren influencia y poder; los médicos (que en el hospital no cobran) adquieren experiencia (con amplia materia para hacer prácticas), prestigio y clientela externa (con la que sí cobran); los enfermos adquieren resignación y paciencia, necesaria para alcanzar la gloria eterna; y el conjunto de la sociedad también sale ganando porque el enfermo es aislado, y la probabilidad de que extienda la enfermedad va disminuyendo. Este sistema que nace del Imperio de Oriente se va a ir extendiendo, y una extensión muy importante es consecuencia de las disputas teológicas que se producen en la edad media cuando el cristianismo comienza a afianzarse, porque aparecen distintas corrientes de pensamiento, una de ellas son los nestorianos, grupo muy culto, interesados en la cultura y la ciencia, y seguidores acerca de la naturaleza de Cristo. Estos son excusados del Imperio (peregrinan a varios puntos, fundamentalmente a oriente) y se sientan en Siria, Irán y toda esta zona, donde trasladan la idea de los hospitales. Estos hospitales los va a asimilar la civilización iraní, y van a ser el modelo por el que se desarrolla el hospital de Gundishapur, mucho más humanizado que el hospital cristiano. Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 8 Historia de la medicina Bloque 1 (Descripción del hospital de Marrakech: con árboles aromáticos y frutales, corrientes de agua que permiten mantener la higiene y la limpieza, huertos con plantas medicinales, higiene, ropas de día y de noche, etc. ). - ¿Qué ocurre con la población? La población va a disminuir al principio de la Edad Media, en una primera parte por la situación de crisis social y económica (que es lo que causa la caída del imperio romano de occidente), y por otro lado por la plaga de Justiniano que va a provocar miles de muertos. En seguida la población vuelve a aumentar debido a que nace una nueva forma de convivencia: el feudalismo, la sociedad estamental con posibilidad de intercambio entre unos y otros, siervos, esclavos, nobleza, rey, etc. Esta sociedad tiene la virtud de recuperar la producción agrícola, por lo que se incrementa la producción de alimentos disponibles y con ello la población. Con la mayor disponibilidad de alimentos y mercancías comienza a iniciarse el comercio, intercambios comerciales entre ciudades más lejanas. Las grandes navieras se van a encargar de exportar mercancías en esa recuperación del comercio, y los grandes comerciantes se enriquecen. Sin embargo, ese intercambio entre oriente y occidente también es bélico, pues el mundo cristiano quiere conquistar el sagrado lugar. Con todo el transporte comercial viajan nuevamente ratas y pulgas y cuando llega mediados del s 14, otra nueva pandemia entra desde Oriente y llega a las costas europeas y desde aquí se va a ir extendiendo a lo largo de toda europa, provocando hasta 200 mill de muertos. 1.5 La plaga de Justiniano (541-544 a 750) La plaga de Justiniano es una pandemia de peste que se origina por el tráfico comercial del este de áfrica. La enfermedad afecta a todo el territorio, que dejó en torno a 30-50 millones de muertos. Nos trae una nueva aportación al terreno de la medicina, la institución hospitalaria, que va a permitir establecer un nuevo sistema de atención a los pacientes, entre ellos está el hospital de beneficencia y el hospital de caridad. En 1967 en Murcia se inaugura el primer hospital público. Este es el modelo que va a admirar el mundo islámico y que se va a extender después por todo el continente europeo. 1.5 Los hospitales De la plaga de la peste aprendimos que es útil que la población tenga conocimientos fiables acerca de la enfermedad. La primera vez que la ciencia tiene recursos terapéuticos contra las enfermedades infecciosas es a partir de la fabricación de la penicilina (1945). Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 9 Historia de la medicina Bloque 1 Se toma conciencia que si de la ciencia no viene la solución, la solución tiene que venir de la organización civil, de la organización de la población y de la política. Y nacen las juntas de sanidad, formadas por políticos. Las juntas de sanidad surgen ante emergencias. Ragusa en Dubrovnik (Croacia). Desde muy temprano se toma conciencia de la importancia de la higiene pública. Esta ciudad limita el tirar las basuras y las heces por la calle y prohíbe tener animales en la calle. A partir de la peste se establece la cuarentena y aparece la primera oficina permanente de salud pública del mundo, para hacer cumplir las normas sanitarias Jaume d’Agramunt escribió un libro (métodos de protección contra la epidemia y pestilencia y muertes), pensaba que las enfermedades infecciosas eran una transformación del aire que entra en contacto con los seres vivos. El libro lo publicó para la población, no para los médicos, para prevenir la peste con indicaciones, como el confinamiento, la desinfección, la limpieza de calles y la ventilación de las calles y casas. Como resumen: La peste se inicia con la plaga de Justiniano. Su causa: el comercio con el Este de África​ Su consecuencia: de 30 a 50 millones de muertes Resultado: desarrollo de los hospitales cristianos y a partir de estos, los hospitales islámicos. Siglo XIV, la peste negra: Su causa: las relaciones comerciales y bélicas con oriente, navegación, intercambio comercial, la guerra. Su consecuencia: de 80 a 120 millones de muertes, algunos autores hablan de incluso 200 millones. Resultado: las juntas de sanidad, lazaretos, cuarentenas. De alguna manera, la actividad de salud pública se iniciará con estas medidas y también la educación de la población a partir de la obra de Jaume d’Agramunt. 1.6 La Sífilis Una vez superada la Edad Media, siendo su epidemia protagonista la peste, se inicia el Renacimiento con una nueva enfermedad: la sífilis. El treponema pallidum o sífilis es una enfermedad de contagio sexual que afecta a piel y mucosas pero también afecta a todos los órganos internos, los huesos y el sistema nervioso. Su evolución natural sin tratamiento conduce a la muerte. No se tenía mucho conocimiento sobre la enfermedad, se dice que en la Edad Media había algún caso aislado. Sin embargo, a partir de la llegada masiva de los conquistadores europeos a América en 1492, la sífilis fue considerada como un problema epidémico en Europa. Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 10 Historia de la medicina Bloque 1 En América ya existía la treponematosis, una forma de la sífilis que convivía con la población la cual había creado defensas. El contacto con el cuerpo de las personas que no tienen memoria inmunológica hace que el microbio se transforme y de lugar a una forma de la enfermedad más grave. Tal es su gravedad, que se convierte en una pandemia pocos años después de 1492. En seguida se preguntan por su origen. Las interpretaciones populares son múltiples: Religiosa: el primer libro que se publica sobre la sífilis se denomina El tratado sobre el flujo pestilencial de los franceses, escrito por J.Grünpeck en 1496, el cual tiene una interpretación religiosa: mientras que la virgen María premia a los buenos el niño dios se encarga de castigar a los malos con las flechas de la sífilis. Nos da una idea del pensamiento de la población acerca de la causa de la enfermedad y de cómo se distribuía la enfermedad por la sociedad: se extiende sobre todo en los más pobres. Nos manifiesta el pensamiento social de la época: los buenos son los reyes, los nobles, los altos clérigos y los malos son los más desgraciados. El primer nombre que recibe esta enfermedad entre los europeos es el mal francés o morbo gálico (en latín) porque se supone que son las tropas francesas las que extienden la enfermedad por todo el territorio. En Francia, se denomina el mal de Nápoles, ya que dicen que se desencadenó durante el asedio a Nápoles. Astrológica: una conjunción astral capaz de influir sobre la naturaleza provocando transformaciones en el aire que hacen que la gente adquiera esta enfermedad. Simultáneamente a estas interpretaciones aparece Nicolás Leoniceno, médico Italiano, con interpretaciones naturales y racionales. Este hombre escribe sobre la epidemia que los italianos llaman el morbo gálico. A pesar de ser interpretaciones naturales, siguen la medicina galénica (sigue vigente la postulación de Galeno del siglo II en 1497). La otra obra más importante sobre este tema es de Gaspar Torrella (valenciano). Era familiar del hijo del papa Alejandro VI, César Borja. Publica el Tratado con Historias Clínicas del Morbo Gálico. Los consilia, género de literatura médica que tuvo mucho éxito en el renacimiento, son textos basados en historias clínicas reales de los pacientes. Torrela publica este libro a partir de historias clínicas reales de los pacientes, siendo la primera la de César Borja. Torrella estudió medicina de forma Galénica (enfermedad = alteración de los humores por una corrupción del aire entorno al paciente). Torrella introduce una descripción minuciosa de como es la sífilis. Mientras que los tratamientos de la medicina galénicos incluyen laxantes, lavativas, cosas muy agresivas; Torrella introduce una novedad en la medicina, la terapéutica química (medicamentos químicos), concretamente, el mercurio. Aunque extremadamente peligroso, era el único tratamiento eficaz en ese momento. Daban la dosis mínima para causar el mínimo daño posible y que fuese terapéuticamente eficaz. Otra novedad: ve que hay una relación con la prostitución y propone un Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 11 Historia de la medicina Bloque 1 seguimiento médico de la misma (higiene, reconocimientos periódicos…) con el fin de limitar la expansión de la enfermedad. Su obra va a ser la obra más importante de la sífilis hasta el momento. Pasan los años, destaca la obra de Girolamo Fracastoro. A partir de su experiencia con enfermedades infecciosas formula el contagio animado, punto de partida de la teoría microbiana de la enfermedad. Formula que las enfermedades se contagian desde el enfermo hasta el sano por contacto directo, por “fomes” (objetos que ha estado en contacto con el enfermo), o a distancia a través del aire. Está mediado por unas semillas que se reproducen y tienen propiedades vitales. Girolamo le da nombre a la sífilis. Se llama así porque escribió un poema sobre un pastor llamado Siphilio que padecía de sífilis. **¿Cuándo los médicos son conscientes de que la enfermedad está causada por microbios? Finales siglo XIX, con Louis Pasteur. El primero en proponer el medicamento químico fue Paracelso. Describió precisamente la sífilis congénita e introdujo la terapéutica química con el mercurio como uno de los primeros medicamentos. Dijo que hay que buscar el medicamento específico para cada enfermedad y darle al paciente las dosis mínimas para que no sea dañino con la cantidad mínima de efectos secundarios. P. Erlich propone el tratamiento microbiano a través del medicamento 606 salvarsan (usado en 1910 también conocido como arsfenamina) para tratar la sífilis. Este nuevo tratamiento es menos peligroso y más eficaz que el mercurio, pero sigue siendo de delicado uso. Más tarde, se usaron quimioterápicos de origen natural pero manipulados en laboratorio (ANTIBIÓTICOS). El primero fue la penicilina de Alexandre Fleming (1928). No obstante, debido a los recursos técnicos de la época les era imposible su producción en grandes cantidades. Debido a esta necesidad, después de la Segunda Guerra Mundial, se creó una nueva forma de investigación: la BIG SCIENCE. Esta consiste en grupos de investigadores conectados por un dirigente que ejecutan pasos de la investigación cuyos datos serán enviados al jefe el cual los une. En 1945, la penicilina se extendió mundialmente y se convirtió en el primer medicamento eficaz para una enfermedad microbiana. No obstante, la sífilis sigue vigente debido a la pobreza, explotación sexual de mujeres y niños y la facilidad de viajar en el presente. Antes se consideraba que la enfermedad venía de la alteración del aire, por lo tanto se encargaba la administración pública de mantener limpio el aire. Pero como consecuencia de la aparición de la teoría microbiana de Pasteur en el siglo XIX, se tomaron medidas individuales (vacunas y antibióticos). En conclusión, se pasó de la responsabilidad pública, la planificación política, la prevención política y las medidas preventivas a la responsabilidad e iniciativa privada, la prevención individual y las medidas curativas. Hasta ese momento, la medicina no pensaba en las estadísticas. RESUMEN SÍFILIS: Problema vigente Conquista de América provoca que se mantenga la enfermedad Control sanitario de la prostitución (G. Torrella) “Contagio animado” (G. Fracastoro) Terapia química: mercurio (Paracelso), salvarsan (P. Ehrlich)y penicilina (A. Fleming). Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 12 Historia de la medicina Bloque 1 La viruela Es una patología vírica de alta gravedad y muy contagiosa. Provoca erupciones corporales intensas que dejan cicatrices; y en los casos más desfavorables, puede afectar a órganos internos. La viruela se conoce desde antes de la peste como la peste antonina o plaga de Galeno (fue una epidemia de viruela o sarampión), que llegó a través de las tropas romanas de Mesopotamia en el siglo II. Contaba con un 25% de letalidad, lo que ocasionó un total de entre 5-10 millones de muertes especialmente entre la población empobrecida. Consecuencias: Control de los servicios funerarios. Control de la administración de los servicios sanitarios. Establecen servicios que recojan y aparten a los cadáveres a las afueras de las zonas urbanas. Inicio de la decadencia social, económica y científica romana: Medicina galénica. La obra de Galeno será la última aportación al estudio de la medicina a partir del siglo II, y desde entonces la actividad científica se paraliza. Su obra se mantendrá vigente durante la Edad Media, con pequeñas aportaciones árabes como el caso del primer médico en diferenciar la viruela del sarampión: Rhazes (¿850-923?), en el libro del margen De variolis et morbillis commentarius. También se conoce a esta obra como el Tratado de Rhazes. A su vez, empezarán a introducirse cambios en el siglo XVI, en el renacimiento, que seguirán vigentes hasta el siglo XX. A partir de la peste de Galeno, la viruela prevalecerá en la población de forma atenuada a causa de la Inmunidad de rebaño (muchas personas inmunizadas por lo que es difícil que la enfermedad se contagie). La enfermedad rebrota cuando los europeos contactan con otras civilizaciones que no conocen dicha enfermedad. En 1492, tras el descubrimiento de América, se contarían un total 56 millones de muertos en el Documento original de la historia general de las cosas de Nueva España. Posteriormente, la gravedad y los brotes de viruela irían disminuyendo con el paso del tiempo, además de la gravedad de los contagios. Variolización Los primeros aprendizajes proceden de China (Wong Dan,1014), aunque su origen se encuentra en la India. La variolización consiste en introducir en el sujeto una forma leve de la enfermedad, de manera que se vean protegidos ante ella. Un libro médico chino es “El espejo dorado de la Medicina” (1742), que describe cuatro formas de inoculación antivariólica. El procedimiento es eficaz, aunque peligroso, porque no se controla la cantidad de virus inoculado ni la respuesta del paciente. Lady Mary Wortley Montagu, era la hermosa esposa del embajador inglés, el Sultán de Constantinopla. Ella padeció la viruela, pero su hermano murió. Al llegar a Constantinopla conoce el procedimiento de inoculación y hará inocular a su hijo de tres años de edad. De ello y de la técnica Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 13 Historia de la medicina Bloque 1 empleada por la mujer turca a la que lady Mary ha confiado la inoculación de su hijo, dejará constancia escrita en una serie de cartas remitidas a una amiga londinense, y que cuando más tarde se publiquen, lo harán bajo el título: Cartas desde el Este (Londres, 1721) Cuando, en 1721 regrese a Inglaterra, se dedicará, favorecida por sus buenas relaciones con la corte inglesa, a dar a conocer este procedimiento preventivo. En agosto de 1721, se inicia un ensayo de inoculación, utilizando unos especiales “cobayas”: seis criminales condenados a muerte que sobreviven a la prueba y se salvan de su condena. Tras lo positivo del experimento, se inoculó, en abril de 1722, y con idéntico éxito, a los hijos de la princesa de Gales. La inoculación de la familia real inglesa tendrá su réplica en prácticamente todas las dinastías reinantes en Europa. A pesar de ello la oposición de figuras destacadas de la Medicina, dará lugar a que otros países como Francia y España, tarden en adaptar el procedimiento de la inoculación Años después surge otra alternativa, la de Edward Jenner en 1798. Se da cuenta que los ordeñadores de vacas tienen una especie de pústulas, enfermedad benigna que se contagia por contacto con sus ubres (cow pox). Jenner siguió investigando, y encontró tras sus viajes por Gran Bretaña que las personas que habían contraído la viruela vacuna, no contraían la viruela humana. Tras esto, comunica sus hallazgos al Colegio Médico de Londres y para demostrar su experiencia toma a su propio hijo y le aplica la inoculación. La sociedad no se convence ya que las causas y los efectos de la enfermedad persisten aún con las inoculaciones. En 1800 realizó el procedimiento necesario y publicó varios textos difundidos en distintos idiomas. La inoculación de la viruela vacuna no es la primera vacuna. Las vacunaciones nacen a finales del siglo XIX de la mano de Louis Pasteur. La primera campaña sanitaria tuvo lugar durante el reinado de Carlos IV, quien financió la llegada de la vacunación a América. La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna partiría de A Coruña y se extendería por distintas partes de América e incluso Filipinas al cargo de FJ Balmís. Isabel Zendal fue una enfermera que gestionó la vacunación en uno de los barcos a 22 niños, a los cuales se les inoculó la viruela vacuna (murieron 2). Antes de que se perdiera la pústula de un niño, se cogía una muestra y se le inoculaba a otro. La viruela sería la primera enfermedad erradicada del todo en el 9 de diciembre de 1979. Resumen viruela (S.II-SXX) Prevenció​n: Peste Antonina(165-180) variolización ​ - 5-10 M de muertes (esclavos, pobres) - India-China (ss. XI-XVIII) - guerra en mesopotamia - Wortley-Montagu (1721) - crisis sanitaria, social y científicas - control servicios funerarios Inoculación​de la viruela - vacuna (cow-pox): E.Jenner viruela en Amér​ica: (1796-1800) - hasta 25 M de muertes Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 14 Historia de la medicina Bloque 1 - conquista, opresió​n, desigualdad Expedición filantrópica - catástrofe demográfico (1803-14): FJ Balmis, I Zendal Erradicación (1979) Siglos XVII y XVIII En la edad moderna despega la ciencia de nuevo a través de la Revolución científica del siglo XVII. -Teoría: Galileo y Newton -Prácticas: Siglo de la ilustración, del humano, de las ideas,... Como breve contexto, son siglos de guerras y pobreza donde las enfermedades se difunden con facilidad. Es importante el auge de la burguesía, el cambio comercial y el mercantilismo como un motor de la sociedad y de la demanda científica. La población tiene intereses, compra y vende, por lo que cobra relevancia su protección sanitaria. Fracastoro trata ideas acerca del contagio (“De contagione”, 1546). Da una visión epidemiológica y crea un catálogo de las enfermedades del renacimiento. No hay nuevas pandemias pero siguen conviviendo la peste, la sífilis, la viruela… A partir de este punto, surgen trabajos de restricción de las enfermedades, con algunas descripciones de las mismas: Tifus infecciosa. Transmitida por piojos, tenía su foco de transmisión en los ejércitos. Los pacientes desarrollan manchas a causa de las picaduras del piojo. Difteria (garrotillo). Referenciadas por Luis Mercado y Juan de Villarreal, quienes describen su cuadro clínico y sus membranas características. Escorbuto (enfermedad carencial) Es una enfermedad la cual se conocía con anterioridad, pero que sería estudiada por James Limd (escocés, militar). Los marineros afectados, presentaban caída de pelo y dientes tras un tiempo en alta mar. Limd empieza a pensar que es carencia de algún alimento por lo que hace un ensayo clínico con tres grupos de marineros, cada uno con un suplemento alimenticio distinto. Los que no presentaron estas complicaciones asociadas al escorbuto fueron los que tomaron limones y naranjas. Por lo que finalmente se dedujo que estaba causado por falta de vitaminas. ÉNFASIS: Es el momento de la burguesía y del interés económico de la población. Además aparece la estadística demográfica y la democracia sanitaria. 2. Creciente coste económico de la asistencia sanitaria Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 15 Historia de la medicina Bloque 1 Salud y sociedad El XVII y el XVIII son siglos de grandes epidemias y de guerras, al tiempo que de incremento del mercantilismo. Con ello destaca el interés económico de la población (población=riqueza), lo que da lugar a cambios en la Salud pública, es decir, al nacimiento de la estadística demográfica y de la demografía sanitaria. John Graunt (1620-1674) John Graunt es el iniciador de los cambios en la Salud Pública. No es profesional de la salud, sino un comerciante rico e influyente. Carlos II le propuso como miembro de la Royal Society, una de las primeras academias científicas que aparecen a partir de la revolución científica (s. XVII). Se le va encargar un estudio con el objetivo de frenar el problema de la peste, que finalmente no se llevó a cabo. En su lugar, publica: Natural and Political Observations Mentioned in a following Index and made upon the Bills of Mortality (1662) (traducción: observaciones políticas y naturales hechas a partir de los registros de mortalidad). Hasta este momento no existían las estadísticas, pero sí los registros de mortalidad. A partir de ellos, John hace una estadística básica que señala lo siguiente: la muerte y la enfermedad no se distribuyen al azar sino que se relacionan con la situación personal, social y económica. Esta es la primera vez que se constata de manera científica que existe una desigualdad entre la enfermedad y la muerte. William Petty (1623-1687) Médico, poeta, científico, estadístico, economista y profesor de Anatomía en Oxford: Medir sistema económico igual que se mide en Anatomía. Llega a la siguiente conclusión: – “Una población escasa es realmente pobre. Una nación con ocho millones de habitantes será más del doble de rica que otra igualmente extensa pero que no tenga más que cuatro millones”. The Growth Increase and Multiplication of Mankind (1681) = Si la población es riqueza pues debemos contarla y comenzar a hacer estadísticas de ella. Edmund Halley (c. 1656-1743) Creó las “tablas de vida” (1693) con la idea de que los estados modernos debían asegurar su prosperidad mediante las “matemáticas sociales” que dieran una idea de la riqueza en población. (Es decir, contar a las personas que tenemos y distribuirlas por edades; con ello sabemos la estructura de la población: quienes pueden trabajar, quienes no, cuantos ancianos hay, cuántos niños… Así se pueden hacer estimaciones de los seguros de vida. Dependiendo de la edad de cada persona, se aplica una determinada cuota a ese seguro de vida para obtener beneficios). Ese trabajo influyó notablemente en la evaluación de riesgos y cálculo de primas por las compañías de seguros. Bernardino Ramazzini Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 16 Historia de la medicina Bloque 1 Si se constata que la enfermedad y la muerte dependen de las condiciones personales de cada uno, se comienzan a hacer estudios particulares de grupos particulares. Bernardino Ramazzini (1633- 1714), profesor de la Universidad de Módena y después de Padua, publicó varios trabajos sobre el paludismo y la peste bovina. Fue autor del que se considera como primer tratado sistemático de medicina laboral (1700), estudio acerca de cómo las distintas formas de trabajo actúan sobre las personas dando lugar a distintas alteraciones de la salud. Constituye un hito de la investigación de los factores sociales que causan las enfermedades. Con todo eso, si la salud y la enfermedad dependen de las condiciones de las personas hay que empezar a racionalizar la asistencia sanitaria (no hay que dejar todo a la beneficencia/caridad). Desde finales del siglo XVII surgen propuestas de algunos autores que se plantearon la necesidad de una organización general de la asistencia médica que fuera más racional y más justa. Daniel Defoe (1660?-1731) planteó la creación de un organismo que se encargará de atender las necesidades de los pobres, pero no con el método de la beneficencia, sino mediante la aplicación de un seguro obligatorio (1697). (Esto llegará siglos más tarde en Alemania con Bismark). En 1714 John Bellers (1654-1725), analizó los aspectos socioeconómicos de la salud y la enfermedad de acuerdo con los pensamientos mercantilistas. Consideró que la muerte y la enfermedad eran pérdidas de recursos humanos, por lo que la salud era un factor que no podía dejarse en manos particulares. Según él había que crear hospitales y laboratorios con funciones asistenciales, docentes y de investigación, bajo la supervisión de un centro sanitario nacional. 'Un ensayo hacia la mejora de la Medicina' publicado en 1714. Estas propuestas no se materializan en estos momentos, por lo que se desarrollan en los siglos siguientes. A partir de la constatación de que la enfermedad y la muerte es distinta en los diferentes grupos sociales, aparecen profesionales (movimiento en Gran Bretaña) que se ocupan de los problemas de salud en grupos específicos. George Armstrong y otros que combatieron la mortalidad infantil creando dispensarios para niños pobres a partir de 1770. John Howard trabajó en el terreno de la higiene de las prisiones y cárceles (1777). William Tuke fue un defensor de la nueva asistencia psiquiátrica y de la higiene de los manicomios. James Lind y John Pringle, fueron los iniciadores de la higiene naval y de la sanidad militar moderna. La culminación de todo esto es la obra del alemán Johann Peter Frank (1745-1821), también desde supuestos mercantilistas. Médico y funcionario del gobierno austriaco, fue el autor del discurso acerca de La miseria popular como causa de las enfermedades (1790), discurso de inauguración de una universidad: “los médicos raramente están en posición de remover aquellas causas de enfermedad que o bien actúan sobre la masa de gente, o bien son independientes de la voluntad de los individuos [...]. Muchas de estas enfermedades podrían ser eliminadas a través de medidas Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 17 Historia de la medicina Bloque 1 gubernamentales. ¿Existe alguna ciencia desarrollada sistemáticamente que contenga las reglas de acuerdo a las cuales se podría alcanzar esto?...". Su gran obra fue System einer vollständigen medicinischen Polizei (Sistema de una completa policía médica), obra de seis volúmenes que se publicó entre 1779 y 1817 y que se considera como el primer tratado de higiene pública. Abordó temas como el saneamiento público, el suministro de agua, la higiene sexual, el bienestar maternoinfantil, la seguridad alimentaria o la prostitución, por nombrar algunos. Lo realizó desde una perspectiva no clínica, es decir, no se trata del diagnóstico y tratamiento de enfermedades, sino de la política médica (qué puede hacer el gobierno para intervenir en estos problemas de salud). RESUMEN DE LO VISTO EN LOS SIGLOS XVII Y XVIII La revolución científica y la ilustración vienen de la mano de la burguesía y del mercantilismo.Además se dan nuevas y antiguas enfermedades (enfermedades carenciales: pelagra,escorbuto) pero no grandes nuevas pandemias. Por otra parte el interés económico de la población que lleva a las primeras estadísticas demográficas sanitarias : La muerte, relacionada con la situación social (John Graunt) Medir la población (William Petty) Tablas de vida para conocer la estructura de la población (Edmund Halley) La influencia del trabajo en la salud (B. Ramazzini) Racionalizar la asistencia (Daniel Defoe, John Bellers) NACIMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA. COMO DISCIPLINA CIENTÍFICA DE LAS MANOS DE JP FRANK EL CÓLERA Con el S.XIX empieza la pandemia del cólera.El cólera es una enfermedad causada por el microbio el vibrio cholerae, también denominado el bacilo en forma de coma en su época.Esta enfermedad puede causar alteraciones intestinales que producen grandes diarreas dando como resultado fuertes diarreas que llevan a la deshidratación , muerte de los pacientes o fallos multiorgánicos. El cólera ya era conocido en oriente , en la India ,y además los portugueses sabían de su existencia desde su llegada a la India.Sin embargo apareció como pandemia a principios mediados del S.XIX. La causa de que las pandemias se desarrollen a partir del S.XIX y no antes es el inicio de la revolución industrial que supone tanto una revolución productiva como una revolución social.Esta tiene comienzo en la segunda mitad del S.XVIII en Inglaterra.La industria con la que surge la revolución es la textil , esta necesita de materias primas.En inglaterra solo se puede obtener lana (de la ganadería), pero esta producción es escasa y se necesita de otra materia prima importada del exterior: el algodón ( con imposibilidad de cultivarlo en inglaterra por el clima).La solución es explotar las Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 18 Historia de la medicina Bloque 1 colonias : la India. Gran Bretaña destruye grandes bosques para dedicarlos al cultivo del algodón y con esto explota a la población convirtiéndolos en esclavos con unas condiciones de vida e higiénicas muy deficientes.En estas condiciones de vida , el cólera que era una endemia de la India se convierte en una epidemia muy grande.Esta enfermedad viaja a través de los barcos que transportan mercancías hacia Gran bretaña.En estos barcos viajan pasajeros infectados , infectando así los barriles de agua y siguiendo así contagiando al resto de la población. JOHN SNOW ( YORK, 1813- LONDRES 1858) Fue un anestesista inglés que residía en Londres procedente de las clases altas.Es considerado el padre de la epidemiología moderna, consiguió sacar algo del problema epidemiológico del cólera porque hace un estudio acerca de cómo aparece y cómo se distribuye la epidemia del cólera de 1949 en Londres utilizando lo que se conoce en la actualidad como el método epidemiológico.Snow se da cuenta , de manera intuitiva, de que la enfermedad no se distribuye de la misma forma por los distintos barrios.El estudio consistió en visitar una por una las casa de londres y preguntando si a habido algún contagio de cólera en cada residencia familiar. Coge un plano de Londres y va marcando los puntos ,que señalan las casas donde había contagios de cólera.(imagen de abajo).John Snow se da cuenta de que la acumulación de casos se da en una fuente ( en esta época la gente acudía a las fuentes comunes para coger agua para cocinar, lavarse ,etc) concreta del centro de Londres , como conclusión se saca que la contaminación de esta fuente es el origen de la epidemia de 1849 en Londres.Además se demuestra por primera vez que es una enfermedad de contaminación hídrica, se contrae por el consumo de agua contaminada, y se crea un método de investigación llamado el método epidemiológico. Este se usa para investigar la causa y extensión de las enfermedades , método que se sigue llevando a cabo en la actualidad. NUEVAS CONDICIONES DE VIDA La revolución industrial también supone un cambio en la estructura de la población, es decir una revolución social.Entre las características de esta nueva sociedad se produce el desplazamiento de la Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 19 Historia de la medicina Bloque 1 población rural hacia los grandes núcleos urbanos. La industrialización reclamaba abundante mano de obra, y en sus alrededores se concentraban aglomeraciones humanas.Pero estas son infraviviendas con una mala calidad de higiene y con hacinamiento. Y sin ningún tipo de regulación de la jornada laboral lo que supone jornadas de 16 a 18 horas diarias los siete días de la semana.Las consecuencias de la población son muy evidentes y se lleva a cabo un estudio en un cementerio de estas zonas industriales: El estudio se realiza en el Cementerio de Fewston, North Yorkshire y los resultados de las consecuencias en la población son : *Alta proporción de niños de 8- 20 años (normal: recién nacidos y mayores de 40). *Retraso en el creciente (edad dental /desarrollo óseo) *Dieta baja en proteínas. Raquitismo, escorbuto. *Enfermedades respiratorias (trabajo en las minas). *Desplazamiento local de huérfanos En 1832 Chadwick fue contratado por una Comisión Real para investigar el funcionamiento de las Poor Laws (leyes de pobres). Inicia sus estudios sobre la población y redacta el siguiente informe, “Informe sobre la condición sanitaria de la clase trabajadora en Gran Bretaña”. CHADWICK E., (1834) XXVI, 369-372. “Me parece evidente que las formas variadas de epidemias, endemias, y otras enfermedades causadas o agravadas, o que se propagan sobre todo entre las clases trabajadoras por la impureza atmosférica, producida por la descomposición de sustancias animales y vegetales, por la humedad y la suciedad, y las viviendas demasiado cercanas y excesivamente pobladas, domina entre los habitantes de todo el reino, tanto si habitan en casas separadas, en pueblos agrícolas, en pequeñas o grandes ciudades, o en los más pobres distritos de la metrópoli. Que estas enfermedades, siempre que sean frecuentes sus ataques, se encuentran en relación con las circunstancias físicas reseñadas más arriba y que si cambian estas circunstancias, al instalar alcantarillados, vigilar la limpieza, ventilación, y por otros medios que hagan disminuir la impureza de la atmósfera, la frecuencia e intensidad de estas enfermedades disminuye mucho, y si se consigue la desaparición absoluta de los agentes nocivos, estas enfermedades desaparecen por completo”. Se inicia así, a finales de los años 1830, el “Sanitary Movement” británico, liderado por Chadwick y que será el movimiento de salud pública más importante de la primera mitad del s. XIX. Este movimiento enseguida tuvo muchos seguidores, como médicos, ingenieros o políticos. Con él aparece por primera vez en la medicina “la cuestión obrera”, la preocupación por las condiciones de vida de una clase social creciente. A raíz del informe de Chadwick, con el Sanitary Movement, la sanidad pública pasa a un primer plano y se inicia la Inspección Sanitaria en las ciudades, convirtiéndo los agentes sanitarios y los municipios, con la sanidad municipal, en los responsables de la salud pública. Se crea el cargo de Oficial de Salud Pública, que coordina el trabajo de los inspectores municipales que vigilan el estado sanitario de domicilios, talleres, tiendas y locales industriales de la ciudad. En 1848, John Simon recibe el nombramiento de Officer of Health de Londres. Londres es la segunda ciudad en la que se nombra un Officer of Health, después de Liverpool. Esta figura se extenderá por Europa y EEUU, además del movimiento sanitario. Tema 2: Desafíos sanitarios a lo largo de la historia 20 Historia de la medicina Bloque 1 Louis-René Villermé (1782-1863), médico y economista. Hizo cuadros sobre el estado físico y moral de los empleados en manufacturas de algodón lana y seda: Tableau de l’état physique et moral des ouvriers employés dans les manufactures de coton, de laine et de soie (1840). Revela una situación dramática: una jornada media de 12 horas que en algunas fábricas llega hasta 17 para niños de 6 a 8 años. Las condiciones de trabajo destruían en poco tiempo su salud, condenandolos a una muerte prematura. Sin embargo... “más vale emplear niños en manufacturas que dejarlos vagabundear por las calles”, “además permite alejarlos de la influencia nefasta de los padres y sus degeneradas costumbres”. Por tanto, su figura es extraña dentro del movimiento. pusieron a descubierto las condiciones laborales de la revolucion industrial Engels (1820-1895), el cofirmante del Manifiesto Comunista junto con Karl Marx. Die Lage der arbeitenden Klasse in England (La condición de la clase trabajadora en Inglaterra), 1845. En ella obra elabora un análisis de la historia de la revolución industrial en Inglaterra. Pone al descubierto las formas de vida de los obreros, que carecen de todo tipo de propiedad, viviendo exclusivamente de sus salarios que resultan muchas veces insuficientes incluso para su alimentación y la de su familia. Engels llega a la conclusión de que mientras el Estado esté en manos de los poderosos, la situación de los obreros no se resolverá. Porque el Estado, las leyes y los tribunales no son sino la expresión de clase de los explotadores, de la burguesía. Lepoldo Cándido: estudiaremos mas adelante---> interviene en la fisioterapia Medicina social y medicina fisiológica Las ideas del movimiento van a ser recogidas dentro de la medicina, integrándose en el conocimiento médico. Se llega a : el concepto fisiológico de la enfermedad sostiene que ésta es solamente la manifestación de procesos funcionales alterados y que no posee existencia independiente o separada del organismo, ni como un “parásito” ni como una entidad clínica. La enfermedad no es algo objetivo externo a nosotros, no tiene una existencia en sí misma, sino que realmente es una alteración de la fisiología. Los procesos que ocurren en la enfermedad son los mismos que ocurren en el estado normal, solamente que están excarcelados o atenuados. En nuestro cuerpo, los procesos fisicoquímicos están en equilibrio, y si este se altera es cuando aparece la enfermedad. Lo que distingue al enfermo del sano son diferencias cuantitativas no cualitativas. La enfermedad, de acuerdo con este concepto, es simplemente la vida en condiciones anormales (Virchow). Lo único que distingue al enfermo del sano son desviaciones cuantitativas de los procesos fisiológicos normales (Bernard, Magendie). Broussais veía a la salud y a la enfermedad limitadas entre sí por el exceso o la disminución del trabajo fisiológico normal por la acción de estímulos ambientales: los miasmas. La Medicina Social admitía como causa de la enfermedad a los miasmas: gases pútridos emanados de la corrupción de materias diversas (aire contaminado), expelidos en el deterioro de las condiciones de vida Rudolf Virchow (culminó la teoría celular) en 1848 lo expresaba en la siguiente forma: “Los sujetos de la terapia no son enfermedades sino condiciones; en todas partes estamos sólo interesados en cambiar las condiciones de vida.