Horná Končatina PDF

HORNÁ KONČATINA V procese vývoja človeka zohrala ruka jednu z kľúčových úloh. Vzájomné spätné pôsobenie ruky ako orgánu, ktorý prácu umožňuje a práce ako činnosti, ktorá formuje a zdokonaľuje ruku, malo rozhodujúci vplyv na rozvoj príslušných oblastí mozgu, a tým na vývoj človeka ako živočíšneho dr...

HORNÁ KONČATINA V procese vývoja človeka zohrala ruka jednu z kľúčových úloh. Vzájomné spätné pôsobenie ruky ako orgánu, ktorý prácu umožňuje a práce ako činnosti, ktorá formuje a zdokonaľuje ruku, malo rozhodujúci vplyv na rozvoj príslušných oblastí mozgu, a tým na vývoj človeka ako živočíšneho druhu s výnimočným postavením v prírode, ktorý je jediný schopný vyššej rozumovej činnosti, abstraktného myslenia a uvedomelého pretvárania okolitej prírody svojou činnosťou. Ľudská ruka je odlíšená od ostatných živočíchov vytvorením schopnosti opozície palca, t.j. premeny ruky z orgánu premiestňovacieho (používaného pri chôdzi) na organ uchopovací. Ruka počas vývoja získala schopnosť vykonávať najjemnejšie pohyby, stala sa orgánom umožňujúcim prácu. Schopnosť uchopiť predmet rukou patrí k základným prototypovým činnostiam, ktoré tvoria pohybovú výbavu ruky. V priebehu fylogenetického vývoja sa ľudská ruka prispôsobila na pevné uchopenie predmetu rôzneho tvaru a na manipuláciu s ním. Ruka nám vytvára z funkčno-morfologického hľadiska päť lúčov vychádzajúcich z bázy, ktorou je zápästie. Dorzálny pohľad Ruka so zápästím, ako so svojou funkčnou časťou, sa skladá z 27 kostí, má cez 20 kĺbov a na jej pohybe sa zúčastňuje 33 rôznych svalov a nervy, ktoré je ovládajú. Ľudská ruka je vysoko mobilným orgánom, ktorý umožňuje kombinovať množstvo pohybov. Pohyblivosť je zapríčinená pozíciou kostí, formou kĺbov, ich spoločným vzťahom a aktivitou vnútorných svalov. Kombinácia pohybov ruky a zápästia dovoľuje ruke prispôsobenie sa podľa tvaru predmetu, ktorý uchopuje. Pohybový aparát ruky tvoria:  Podporné štruktúry – štrukturálna oporná báza (systém kostných elementov a meziľahlých prvkov); Výkonné štruktúry – systém kostrového svalstva, nervový systém, zásobovací systém. Základné funkcie ruky: Funkcia motorická – manipulácia, Funkcia senzorická – hmat, Funkcia komunikačná – sociálny kontakt. Kosti ruky sú usporiadané do troch oblúkov, ktoré sú spevnené vnútornými svalmi ruky. Jedná sa o dva transverzálne a jeden longitudiálny oblúk. Prvý, proximálny transverzálny oblúk je tvorený kosťami zápästia (je prakticky nepohyblivý), druhý, distálny transverzálny oblúk je mobilnejší ako proximálny a je tvorený hlavičkami záprstných kostí. Longitudiálny oblúk je tvorený prstovými lúčmi a záprstnými kosťami druhého až piateho prsta. Vďaka systému troch oblúkov nachádzajúcich sa na ľudskej ruke, ktorej konfiguráciu ovládajú krátke svaly, sa ruka ľahšie prispôsobuje tvaru uchopovaných predmetov. Tieto oblúky sú preto dôležitým faktorom celej stavby ruky. Ak by pevnosť týchto oblúkov nebola dostatočná, mohlo by dôjsť k zrúteniu, čo by mohlo viesť k poškodeniu kostí poprípade k reumatickým ochoreniam. Podľa Kapandijiho sa dá rozdeliť funkcia ruky na tri základné časti: Palec - je schopný opozície. Ukazovák a prostredník - pomáhajú palcu dosiahnuť jemný úchop. Prstenník a malíček - sú nevyhnutné pre úchop Väčšinu činností uskutočňuje ruka medzi palcom a ukazovákom resp. prostredníkom, zvyšné dva prstenník a malíček slúžia ako prsty pomocné. Definujúce faktory pohybovej a úchopovej činnosti ruky z biomechanického zamerania: Veľkosť a tvar ľudskej ruky Pružnosť svalov Rozsahy pohybov v kĺboch aj vzájomný dĺžkový pomer svalov antagonistických skupín Zložitý systém ľudskej ruky je využívaný ako k uchopovaniu objektov najrôznejších tvarov a veľkostí prostredníctvom prepojenia aktivity niekoľkých prstov, tak aj k vykonaniu obratných rozličných pohybov prstov, potrebných k širokej škále kreatívnych a praktických úkonov ako je písanie, maľovanie, hra na hudobný nástroj atď. Základné polohy ruky: 1. Kľudová poloha - predlaktie je v strednom postavení, medzi supináciou a pronáciou, zápästie je mierne v extenzii (dorzálnej flexii) - 10-15 °, a v miernej ulnárnej dukcii (addukcia) - 10 °, prsty sú v miernej semiflexii, ktorá sa postupne zväčšuje 2. Pohotovostná poloha - dorzálna flexia v zápästí je tu väčšia, v MP kĺboch sú prsty v extenzii a abdukcii, v IP kĺboch mierne flektované, palec je značne abdukovaný, mierne extendovaný v CMC kĺbe, v MP a IP mierne flektovaný, ide o pohotovostnú polohu pre rozličnú činnosť, vrátane úchopovej 3. Poloha kruhového a predĺženého štipca - sú značne dôležité pre jemné uchopenie a vedenie predmetu. Táto poloha je typická pre zdravú ruku človeka. Poloha kruhového a predĺženého štipca Funkčná poloha ruky je poloha ruky, ktorá poskytuje najlepšiu rovnováhu pokojovej dĺžky a produkciu sily. Zápästie: 20 - 25° v extenzia, 10° ulnárna deviácia Prsty: MP 45 - 60° flexia, PIP 10 - 30° flexia, DIP 5 -10° flexia Palec: CMC kĺb čiastočná abdukcia a opozícia, MP 10° flexia, IP 5° flexia Funkčná poloha ruky Úchop Úchop je možné obecne definovať ako aktívny dotyk za spoluúčasti hmatu s bližším cieľom dotýkané plochy udržať a s eventuálnym ďalším cieľom použiť držaný predmet na určitú činnosť. Ruka a jej úchopová funkcia podmieňuje schopnosť človeka manipulovať s predmetmi. Ruka je výkonným orgánom úchopu, ktorý je riadený mozgom. „Úchop je dominantnou funkciou ruky“. Správny úchop je závislý na schopnosti stereognozie, tj. rozpoznávaní predmetov hmatom a zisťovaní ich priestorových vzťahov pri vylúčení účasti ostatných zmyslov. Úchop sa stáva aktívnym dotykom za spoluúčasti hmatu a ďalších doplňujúcich zložiek. Jeho hlavnou úlohou je vo väčšine prípadov dotýkaný predmet fixovať s eventuálnou ďalšou úlohou manipulácie uchopeného predmetu. Uchopovanie predmetov a manipulácia s nimi nazývame obratnou funkcií človeka. Motorika tejto oblasti hornej končatiny už patrí do oblasti jemnej motoriky, kde je pre výsledný pohyb ďaleko dôležitejšie pohybová koordinácia než svalová sila. Anatomicky môžeme rozlišovať zápästia a ruku, ale funkčne tvorí tieto štruktúry jeden celok. Úchop je kombinovanou funkciou tohto celku. Kvalita úchopu závisí nielen na pohyblivosti kĺbov a svalovej sile, ale aj na vzájomnej svalové koordináciu a na spätnej väzbe, tj. povrchovej a hlbokej citlivosti. U optimálne vykonaného úchopu musí zaujať správne postavenie nielen ruka a celá horná končatina, ale aj telo ako celok a jeho jednotlivé funkčné segmenty. V horizontálnej rovine má ruka obratnostný charakter, menšie plochy dotyku. Vo vertikálnej rovine, silový charakter, maximálna kontaktná plocha. Každá úchopová aktivita je postupne vypracovaným stereotypom. Pohybový stereotyp je kvantitatívna a kvalitatívna charakteristika pohybu lokomočného aparátu, resp. jeho časti, ktorá závisí na: a) vzájomnej polohe zúčastnených segmentov b) možnom rozsahu pohybu, ktorý je podmienený morfologicky aj funkčne c) poradí aktivácie svalov (timing) d) generovaní síl určitého smeru a veľkosti Pre dokonalú funkciu ruky sú nutné všetky pohyby, ktoré umožňujú dokonalé roztvorenie a zatvorenie do päste. Oboch pohybov sa zúčastňuje aj zápästie – pri zatvorení ruky sa pohybuje do dorzálnej flexie, pri roztvorení do palmárnej flexie a miernej ulnárnej dukcie. Pri abdukcii palca sa zápästie pohybuje do ulnárnej dukcie, pri abdukcii malíčka do radiálnej dukcie. K týmto činnostiam je potrebná nielen svalová sila a dobrá pohyblivosť kĺbov, ale aj koordinácia jednotlivých svalových skupín a citlivosť, ktorá dodáva kvalitnú spätnú väzbu. Obratné pohyby vznikajú učením, nie sú geneticky fixované. nároky na učenie pri obratnom pohybe sú vysoké, vyžadujú rozsiahlu a prístupnú pamäť. Pre optimálne vykonaný obratný pohyb je nutná dokonalá súhra obratnej hybnosti s posturálno-lokomočným systémom. Na uskutočnenie takéhoto pohybu je dôležitá hlavne tzv. operačná (prevádzková) pamäť. Je pohotovo prístupná, ale nie je schopná trvalého zapamätania si veľkého množstva podrobností, preto pamäťový obraz začne strácať precíznosť záznamu. Teda je nutné tento záznam často obnovovať a rozširovať, ako je zrejmé napr. pri hre na hudobné nástroje. Každá raz získaná zručnosť sa síce v pamäti fixuje a to aj dlhodobo, ale je nutné ju po dlhšej dobe oživiť opakovaním. U obratnej hybnosti existuje výrazná funkčná asymetria. Jedna ruka je pre manipuláciu s predmetmi vždy vedúca a druhá viac podporná. Obratnejšia a zručnejšia ruka, ktorá je častejšie používaná sa nazýva dominantná. Hovorí sa o funkčnej lateralite, ktorá súvisí tiež s robustnejším rozvojom svalstva a kostí na dominantnej strane. Fázy úchopu: 1. prípravná fáza (prepozícia) úsek orientácie, priblíženia, vlastnej prepozície, na začiatku je príprava na vlastný úchop. Prebieha analýza a odhad situácie - zložitosť, obtiažnosť a namáhavosť úchopu. Vnímajú sa vlastnosti uchopovaného predmetu, jeho hmotnosť, objemnosť, umiestnenie v priestore apod. Pred druhou fázou je potrebné zaujať čo najvýhodnejšiu pozíciu - posunúť parciálne ťažisko tela aj celkové ťažisko tela smerom k uchopovanému predmetu, nastaviť segmenty tela do optimálneho postavenia pre uchopenie predmetu. Na túto fázu pôsobí rada vnútorných aj vonkajších faktorov, preto doba trvania môže byť variabilná. Ovplyvňuje ju aktuálny morfologický, pohybový aj psychický stav jedinca. Táto fáza sa delí na tri úseky: 1. úsek orientácie, 2. priblíženia, 3. vlastná prepozícia. Prvé dva úseky znamenajú komplexnú aktivitu celého tela, zatiaľ čo posledný úsek sa vzťahuje priamo na zabezpečenie pre úchop, poprípade pre ďalšiu činnosť vhodného postavenia. 2. fáza úchopu a manipulácie je pre prevedenie úchopu dominantná, ale jej realizácia je závislá na predchádzajúcej fáze. Začína momentom uchopenia zvoleného objektu spolu s jeho fixáciou, pokračuje manipuláciou, tzn. činnosťou, pre ktorú bol predmet uchopený. Počas celej tejto fázy sa striedavo mení silné svalové napätie, ktoré je ovplyvnené nie len vlastným uchopením a fixáciou, ale hlavne pohybmi potrebnými pre manipuláciu spolu s udržovaním rovnováhy tela. Veľká časť tejto činnosti sa stáva po zdokonalení pohybového stereotypu automatickou, ale vďaka rôznym podmienkam pri manipulácii sa neustále musia meniť psychické i fyzické pochody. 3. Uvoľnenie je konečnou fázou úchopu. Znamená súhrn všetkých pohybov, spojených s odložením uchopeného predmetu - od uvoľnenia úchopového orgánu (ruka, mechanická ruka, pracovní násadec) po oddialenie od daného predmetu. Táto fáza je pre nositeľa protetickej pomôcky najťažšia. Úchopy je možné rozdeliť na úchop priamy a sprostredkovaný. Priamy úchop je vykonávaný priamo rukou a ďalej sa prejavuje buď niektorou z primárnych alebo sekundárnych foriem úchopu. Primárny úchop patrí medzi základné pohybové stereotypy človeka, je fyziologický. Sekundárny úchop je vykonávaný náhradnými úchopovými formami, ale bez použitia pomôcky. Ak je pre vykonanie úchopu nutné použiť nejakú pomôcku, hovorí sa o úchope sprostredkovanom (terciárnom, protetickom). Tento typ úchopu sa delí na úchop asistovaný, adjuvantikom alebo ortézou, a na úchop inštrumentovaný, realizovaný terminálnou pomôckou -protézou. Primárny úchop je taký, ktorý väčšina jedincov používa k účelovému zachyteniu svojho okolia. Tieto sú realizovateľné zdravou rukou. Sekundárny úchop je úchop prevedený patologicky zmenenou rukou, a býva typický pre určité nervové poruchy. Do tejto skupiny patrí predovšetkým: a) sekundárny štipkový (jemný) úchop – realizovaný stiskom medzi bruškami palca a 5. alebo 4. prstom, b) bočný úchop – tvorený addukčným, prípadne rotačným zovretím natiahnutých prstov, c) bočný kliešťový úchop – stiskom medzi palcom a 2. prstom, d) bočný úchop pomocou zovretia pokrčených prstov. Všeobecne medzi sekundárne úchopové formy patria všetky využiteľné náhradné úchopy, ktoré patologicky zmenená ruka zvládne. K trvalému uchopovaniu však nie je z lekárskeho hľadiska možné odporučiť všetky. Často sa jedná len o návykovú odvodeninu primárneho úchopu. U traumatických zmien hornej končatiny je dôležité zodpovedne rozhodnúť, či pristúpiť k výcviku sekundárneho úchopu alebo užívateľa vybaviť protézou, a navodiť terciárny (protetický) úchop. Sekundárne úchopové formy sa často vyskytujú u detí s DMO. Pri pokuse o úchop nie je často možné ruku dostatočne otvoriť a vykonať kvalitnú opozícii palca. Terciárny úchop sa využíva v prípade, že úchopová funkcia ruky je minimálna alebo nulová. Takáto ruka je vybavená technickým doplnkom – ortézou alebo adjuavatikom, alebo pri úplne insuficientnej ruky protézou. 1. asistovaný úchop – využiteľný pri ruke, ktorá je len čiastočne tvarovo defektná či funkčne insuficientná. Obvykle máva zachovanú funkciu pronácie a supinácie, niekedy aj pohyb zápästia, alebo dokonca aj pohyb v niektorých kĺboch prstov, často so zachovaným povrchovým alebo hlbokým cítením. Úchop má aspoň čiastočne zachovanú možnosť spätnej väzby a tvarovú orientáciu. Tieto zvyšné funkcie a časti ruky sú ešte schopné úchopu za predpokladu, že sa im poskytne asistencia, buď ortézou alebo adjuvantikom, pričom využitie ortézy je tu metódou voľby: a) ortéza, substituuje postihnutú funkciu úseku ruky bez ohľadu na vlastnosti  uchopovaného predmetu. Pre aplikáciu ortéz je nutné, ako pre úchop samotný, tak pre jeho výcvik, rozlišovať ortézu liečebnú a ortézu doplňujúcu alebo prevádzajúcu samotný úchop. b) adjuvantikum znamená úpravu vlastností uchopovaného predmetu (často dennej potreby) vo vzťahu k postihnutej ruke. 2. inštrumentový úchop – je z časti alebo úplne závislý na technickej pomôcke, mechanickej ruky alebo pracovnom násadci. K úchopu sa využívajú tam, kde je nutné kompletne nahradiť terminálny úchopový orgán. Úchop je potom realizovaný len technickou pomôckou, ktorá je k telu užívateľa trvale fixovaná, nemá žiadnu možnosť spätnej väzby. Z hľadiska typológie je možné úchopy rozdeliť do 2 hlavných skupín a to na precízne (jemné) úchopy a úchopy silové (hrubé). Z biomechanického hľadiska zabezpečujú 7 manévrov, ktoré tvoria väčšinu funkcií ruky. Pri precíznych úchopoch je objekt umiestnený medzi špičkami prstov a palcom pričom palec je v abdukcii. Tieto úchopy poskytujú presnosť a jemnejší pohyb s objektmi ktoré sú malé a krehké a je možné ich rozdeliť na laterálny, pinzetový a štipkový úchop. Precízne úchopy: laterálny, pinzetový, štipkový Úchop hrubý sa používa ak je potrebné objekt držať silou. Prsty majú tendenciu ohnúť sa jedným smerom a palec obopína objekt. Dlhé flexory prstov uchopia predmet a dlhé extenzory prstov pomáhajú držať zápästie v neutrálnej polohe. Hrubý úchop sa ďalej delí na valcový, guľový a hákový. Silové úchopy: valcový, hákový, guľový  Ortézy HK Ortéza prstov Finger orthosis FO Ortéza ruky Hand orthosis HdO Ortéza zápästia a ruky Wrist-hand orthosis WHO Ortéza zápästia, ruky a prstov Wrist-hand-finger orthosis WHFO Lakťová ortéza Elbow orthosis EO Ortéza lakeť-zápästie-ruka Elbow-wrist-hand orthosis EWHO Ramenná ortéza Shoulder orthosis SO Ramenno-lakťová ortéza Shoulder-elbow orthosis SEO Ortéza rameno-lakeť-zápästie-ruka Shoulder-elbow-wrist-hand orthosis SEWHO ORTÉZY HK SCS klasifikácia ortéz HK: Ortéza - dlaha Artikulačná Neartikulačná Lokalizácia Lokalizácia Smer účinku Imobilizácia Mobilizácia Reštrikcia Pre správnu indikáciu ortézy HK je rozhodujúce: vyšetrenie úchopu, o meranie:  uhlov jednotlivých segmentov,  obvodov a dĺžok na ruke a HK,  objem ruky a predlaktia,  sily stisku (pinch force),  sily ťahu – tlaku, dynamometria, o vyšetrenie citlivosti:  Bod,   dva body,  teplo, chlad,  tlak,  dotyk kľudový, pohybový, o vyšetrovanie úchopových foriem:  guľa s rôznym priemerom,  valec s rôznym priemerom,  kľúč,  minca,  ceruzka, o s adjuvatikom, o s ortézou, o s protézou ( pracovnýí násadec), vyšetrenie rozsahu pohybu v segmentoch HK, stanovenie funkčnej požiadavky na ortézu. Rozdelenie ortéz HK z hľadiska: účelu – fixačné, podporné, korekčné,… funkcie – liečebné, kompenzačné, doby použitia – dočasné, trvalé, provedenia – statické, dynamickáé. Účel dláh HK: 1. imobilizácia, ochrana a/alebo podpora, 2. polohovanie, z dôvodu paralýzy, kde je cieľom udržať polohu, udržať pohyb cestou pasívneho cvičenia, 3. prevencia deformít, 4. asistencia vo funkčných pohyboch, pomoc pri denných aktivitách užívateľa. Indikácia ortéz HK: klinické požiadavky na ortézu, zmena funkcie ortézy v závislosti na priebehu liečby a zmene zdravotného stavu, Stabilizácia resp. mobilizácia, jednoduchosť ošetrovateľskej starostlivosti (hygiena pacienta, ošetřovatelské úkony), bezproblémové zachádzanie s ortézou (nasadzovanie, snímanie, údržba ortézy), akceptácia pomôcky pacientom, o telesná, o dostatočná informovanosť a poučenie pacienta. Prehľad ortéz využívaných pri spastických stavoch hornej končatiny 1. SPASTICITA Spasticita je závažný prejav ochorení centrálneho nervového systému, ktorý spôsobuje výrazné zhoršenie kvality života pacienta. Stretávame sa s ňou pri etiologicky rozmanitých typoch poškodenia mozgu a/alebo miechy – najčastejšie sú to cievne mozgové príhody, detská mozgová obrna, sclerosis multiplex a úrazy nervového systému. Spasticita je zvýšené napätie svalov, ktoré vzniká pri poruche centrálnych dráh a neurónov zodpovedných za pohyb a vedie k zvýšenému svalovému napätiu a svalovej aktivite. Spasticitu na podklade lokalizácie patologického procesu môžeme deliť na cerebrálnu a spinálnu, podľa rozsahu poškodenia na fokálnu a generalizovanú. Na kvantifikáciu rozsahu a intenzity poškodenia sú používané známe škály – napríklad Ashworthova škála hodnotenia svalového hypertonu a mnohé ďalšie. Všetky uvádzané skutočnosti vstupujú do rozhodovacieho procesu pri plánovaní postupu liečby spasticity u konkrétneho pacienta. Obr. 1 Pacient so spasticitou 0 Bez svalovej spasticity 1 Ľahko zvýšené svalové napätie, minimálny odpor na konci pohybu 1+ Ľahko zvýšené napätie, odpor menej ako polovica pohybu 2 Výraznejšie svalové napätie, počas celého rozsahu pohybu 3 Výrazné svalové napätie, ťažko vykonávaný pasívny pohyb 4 Končatina je stuhnutá do zohnutia aj vystretia Tabuľka 1 Hodnotnie spasticity 1.1 Postavenie hornej končatiny pri spastických stavoch Obr. 2 Postavenie HK pri spasticite (a) – g)) Pri spasticite vznikajú tieto postavenia hornej končatiny : a) addukcia a vnútorná rotácia ramena b) flexia lakťa c) pronácia predlaktia d) flexia zápästia e) flexia prstov f) zovretá päsť s palcom vo vnútri g) zovretá päsť bez palca Spastická horná končatina okrem záchvatov kŕčov býva do určitej miery zdeformovaná a tým obmedzená vo svojej úchopovej funkcii. Škála postihnutia je veľmi široká. V úrovni ramena ide o addukciu a vnútornú rotáciu, v lakti o flekčnú kontraktúru - obe tieto deformity výrazne sťažujú obliekanie. Pronácia predlaktia znemožňuje vykonávať osobnú hygienu a tzv. bimanuálne aktivity. Všetky deformity, ktoré sa nachádzajú distálnejšie sťažujú úchop. Ide o flekčnú kontraktúru zápästia, často s ulnárnou deviáciou. Prsty sú trvalo zovreté do päste pri flekčnej kontraktúre prstov alebo znemožňujú úchop pri "Swan-neck" deformite (deformita labutej šije) s prelomením stredných kĺbov do hyperextenzie. Palec v addukčne flekčnej kontraktúre - "thumb in palm" ide do dlane pod prsty. 2 1.2 Liečba spasticity Pre úspech terapie spasticity musí byť liečba komplexná, sústavná, intenzívna a s maximálnym aktívnym zapojením samotného pacienta. Cieľom terapie je zaistenie pasívneho preťaženia spastických svalov, zabránenie vzniku kontraktúr a udržanie rozsahu aktívneho pohybu končatiny v maximálnej možnej miere. Liečba spasticity zahrňuje : farmakologickú liečbu : denervácia botulotoxínom A; rehabilitačnú liečbu : špecifické polohovanie pacienta v rámci ošetrovateľskej starostlivosti, rôzne prístupy v oblasti fyzioterapie, ergoterapie a roboticky asistovanej terapie; chirurgickú liečbu : plastika šliach, rizotomia; ortotickú liečbu : polohovanie (statické ortézy), statický progresívny strečink (ortézy s pohyblivým kĺbom, dlahovacie systémy, napr. JAS) a ortézy pre dopomoc aktívneho pobybu : pružinové (napr. Saebo) alebo s využitím FES (napr. Bioness H200) 2. PREHĽAD ORTÉZ VYUŽÍVANÝCH PRI SPASTICKÝCH STAVOCH HORNEJ KONČATINY 2.1 Ortézy pre polohovanie a preťahovanie spastickej HK V posledných rokoch došlo k razantnému vývoju spôsobu terapie spasticity, a tým aj k veľkej zmene v ortézování pacientov so spastickou parézou. Už nejde len o aplikáciu rigídnych ortéz na nešpecificky dlhú dobu (väčšinou na noc či po fyzioterapii) a v neutrálnej pozícii. Aurafix detská dlaha; vyrobená pre pacientov so spasticitou; vyrobená z termoplastu. Obr. 3 Antispastická dlaha Aurafix Manu Neurexa Plus 3  antispastická dlaha od firmy Ottobock; pre pacientov so spasticitou zápästia, ruky a prstov (stupeň 1+), alebo pre pacientov po CMP, či roztrúsenou sklerózou s tetraplégiou; určená na polohovanie zápästia v nastaviteľnom uhle (palmárna a dorzálna flexia), na stabilizáciu a podporu zápästia a ruky; prsty sú umiestnené vo fyziologickom postavení vďaka nastaviteľnej dlahe. Obr. 4 Manu Neurexa Plus SaeboStretch dynamická dlaha pre pacientov s neurologickými ochoreniami (po CMP) zlepšuje a udržiava rozsah pohybu zabraňuje poškodeniu kĺbu nastaviteľný systém palca pre radiálnu a palmárnu abdukciu/addukciu umožňuje prstom prechádzať do flexie Obr. 8 Ortéza SaeboStretch 4 2.1.1 WHO (WRIST – HAND ORTHOSIS) s nastaviteľným kĺbom Prvým pokrokom v progresívnom dlahovaní je zavedenie WHO s nastaviteľným kĺbom (obr.5) do terapie spastickej parézy. Táto ortéza umožňuje v priebehu statického preťahovania postupne zväčšovať rozsah pohybu do dorzálnej flexie zápästia (za udržania extenzie prstov), a tým dosahovať pretiahnutie spastických flexorov zápästia a prstov v maximálnom rozsahu pasívneho pohybu. Tieto ortézy môžu byť individuálne vyrábané. Ich základom je objímka z tvrdého plastu pokrytá biokompatibilným polstrovacím materiálom, ktorý tvarovo presne zodpovedá končatine pacienta v korigovanej pozícii. Polohovateľnú časť potom tvorí väčšinou dvojica kĺbov s možnosťou aretácie v dosiahnutej pozícii smerom do dorzálnej flexie. Nevýhodou takéhoto kĺbu potom môže byť potreba veľkej zručnosti hemiparetika pri pokuse o zväčšenie rozsahu pohybu v kĺbe počas dlahovania. Obr. 5 Individuálna ortéza Orliman Ku končatine sa ortéza pripevňuje pomocou polstrovaných pásov v oblasti predlaktia aj ruky tak, aby bola zabezpečená stabilita končatiny v ortéze. Nevýhodou pásov a potreby pomerne pevného utiahnutia potom môže byť ich nepriaznivý vplyv na časté opuchy paretickej končatiny v kombinácii s algodystrofiou ruky. V tomto prípade sa k polohovaniu využívajú skôr sériové WHO s inou konštrukciou kĺbu. Obr. 6 Sériová ortéza Pro-Glide Výhodou sériovo vyrábaných ortéz je väčšia možnosť prispôsobenia rôznym rozmerom končatiny pacienta, hoci aj tieto ortézy sú vyrábané v typizovaných veľkostiach. Firstflex EWHFO s elektrickým stimulátorom; 5  pre deti so spastickou hemiparézou; pre pacientov vo veku od 3 do 20 rokov, ktorí majú miernu až strednú spasticitu v lopatke, ramene a lakti a strednú až ťažkú v zápästí a ruke; zlepšuje úchop, zovretie, uvoľnenie; kĺb umožňuje dynamickú extenziu a flexiu/statickú extenziu a flexiu. Obr. 7 Ortéza Firstflex Mnohé ortézy rešpektujú aj to, že pacient by si mal denne byť schopný polohovať končatinu samostatne, a umožňujú ľahšie ovládanie nastaviteľného kĺbu presunutím ovládacieho "kolieska" do dosiahnuteľnej vzdialenosti pacientovej druhej ruky. Navyše sú vybavené opornú bázou, ktorá umožňuje oporu ortézy v ideálnej pozícii sede o dolnú končatinu alebo plochu stola. Obr. 9 Polohovacia ortéza JAS Výborným príkladom takéhoto prístupu sú ortézové systémy firmy JAS (obr.9) použiteľné nielen v oblasti progresívneho strečingu pri spasticite, ale aj pri obmedzení pasívneho rozsahu v kĺbe z rôznej etiológie. 2.1.2 Využitie SEWHO a EWHO v progresívnom účinku V prípade spasticity v oblasti lakťového, ale predovšetkým ramenného kĺbu dochádza k ťažkej poruche biomechaniky celej hornej končatiny a následne i trupu. Spastické držanie končatiny je 6 spojené s prítomnosťou globálnych pohybových patologických vzorov, ktoré zasahujú do cielenej aktivity paretickej končatiny a zabraňujú obnoveniu prirodzenej selektívnej motoriky. Pri pokuse o aktívny pohyb je v ramennom kĺbe podporované patologické vnútrorotačné a addukčné nastavenie a flekčné držanie lakťa. Táto trvalá patologická aktivita vo spastickom vzorci vedie v prvom rade k obmedzeniu vonkajšej rotácie a abdukcie v ramennom kĺbe a extenzie v lakťovom kĺbe. Následkom potom môže byť vznik bolestivého ramena, algodystrofie ruky, preťaženia svalov v oblasti krčnej chrbtice a pod. Cieľom statického progresívneho strečingu je teda udržanie maximálneho pasívneho rozsahu pohybu v antispastickom vzorci ramenného a lakťového kĺbu. Pre tento účel sú dnes využívané dynamické SEWHO (shoudler-elbow-wrist-hand orthosis) v prípade ramenného kĺbu a EWHO (elbow-wrist-hand orthosis) pre lakťový kĺb a predlaktie. Najprepracovanejšie sériovo vyrábané dynamické ortézy pre rameno i lakeť opäť pochádzajú od firmy JAS a v súčasnej dobe sú v rôznej kvalite kopírované aj inými firmami. Individuálne vyrábané ortézy s rovnakou funkčnosťou sa pre veľkú finančnú aj konštrukčnú náročnosť nevyrábajú, ajkeď aj cena ortéz JAS je veľmi vysoká. Kategóriu SEWHO reprezentuje model (obr.10), ktorý umožňuje progresívny strečing ramenného kĺbu do abdukcie a vonkajšej rotácie a rovnako ako WHO je stavaný pre ovládanie pacientom. Obr. 10 Polohovacia ortéza JAS shoulder Medzi EWHO môžeme zaradiť ortézy na preťahovanie do supinácie predlaktia (obr.11) a EO (elbow orthosis) (obr.12) slúži na preťahovanie do extenzie v lakťovom kĺbe. Opäť tu dominuje sériová výroba. 7  Obr. 11 Polohovacia ortéza JAS pronácia/supinácia Obr. 12 Polohovacia ortéza JAS elbow 2.2 Ortézy pre dopomoc k aktívnemu pohybu Súčasťou terapie spasticity nie sú len rôzne formy preťahovania spastických svalov, ale po dôslednom pretiahnutí by mal nasledovať tréning aktívnej hybnosti. Preto sa dnes vyvíjajú ortézy, ktoré dopomáhajú končatine v aktívnom pohybe, či už pomocou pružín a elektrických impulzov, alebo pomocou nadľahčenia paretickej HK. U ľahších paréz možno s úspechom využiť aj rigidné sériové či individuálne WO (wrist-orthosis), ktoré substituujú deficit extenzie v zápästí a tým umožňujú aspoň pri čiastočne zachovalom pohybe prstov úchop. 2.2.1 Dynamické ortézy pre dopomoc k aktívnemu pohybu Cieľom všetkých dynamických ortéz hornej končatiny pre pacientov so spastickou parézou je vo väčšej či menšej miere dopomoc aktívneho pohybu antagonistom spastických svalov za pomoci rôznych gumičiek, pružín a pod. V prípade hornej končatiny sa teda vo väčšine prípadov jedná o dopomoc extenzorovým svalovým skupinám prstov, zápästia a prípadne lakťa. U ľahšej spastickej parézy v oblasti zápästia a ruky možno využiť kombináciu už spomínaných rigidných WO pre fixáciu zápästia v neutrálnej pozícii s dynamickou podporou prstov za pomoci tiahel, gumičiek či pružín. Vzniká tak WHO, väčšinou v podobe rukavice, ktorá fixuje zápästie a zároveň dopomáha prstom do aktívnej extenzie. Príkladom takejto ortézy môže byť SaeboGlove. SaeboGlove určená pre pacientov s neurologickými ochoreniami; ortéza má špirálový dizajn, ktorý zaisťuje zápästie vo funkčnej polohe; ľahká a pohodlná; 8  tenzory, ktoré sa nachádzajú na IP kĺboch prstov a palca zabezpečujú úchop. Obr. 13 Ortéza SaeboGlove Ak je zachovaný čiastočný aktívny pohyb v kombinácii so stredne ťažkou spasticitou, samotná rukavica by bola nedostačujúca. Potom sú textilné rukavice nahradené plastovými komponentami pre uchytenie prstov a nastavenie optimálnej extenzie zápästia. Systémy gumičiek nahrádzajú pevná tiahla a pružiny, ktoré síce vyžadujú po pacientovi pomerne veľkú silu stisku (čo zaistí spastický vzorec), ale výrazne účinnejšie dopomáhajú v prevedení extenzie prstov a uvoľnení držaného predmetu. Tieto dynamické WHO systémy môžu byť doplnené o dynamickú podporu extenzie lakťového kĺbu, čo umožňuje funkčný pohyb končatiny aj u pacienta so stredne ťažkou spasticitou. SaeboFlex pre pacientov s neurologickým deficitom (CMP, úraz hlavy, poškodenie miechy alebo periferného nervu); pacient vedomou flexiou prstov vykoná úchop objektu, keď dôjde k uvoľneniu, systém pružín pomocou extenzie pomôže s otvorením ruky a uvoľnením objektu. Obr. 14 Ortéza SaeboFlex 9 2.2.2 Ortézy pre podporu aktívneho pohybu s využitím FES Funkčná elektrická stimulácia sa v rehabilitácii využíva už dlhú dobu. V súčasnej dobe však vznikajú systémy, ktoré spájajú FES s prednosťami ortéz, čo umožňuje stimuláciu paretických svalov nielen pre terapeutické využitie (na navodenie konkrétneho pohybu), ale aj pri vykonávaní bežných denných činností. Príkladom takejto ortézy je napr. H200 od firmy Bioness, ktorá obsahuje elektródy nielen pre stimuláciu extenzie či flexie zápästia a prstov, ale aj pre stimuláciu opozície palca. Následne je možné trénovať ktorýkoľvek z týchto pohybov selektívne alebo si pomocou ovládacej jednotky nastaviť komplexné programy pre úchop pod. Obr. 15 Systém Bioness H2000 10  TRUPOVÉ ORTÉZY CERVIKÁLNE ORTÉZY (CO)/CERVIKO‐TORAKÁLNE ORTÉZY (CTO) Krčné ortézy či goliere sú vonkajšie aplikované pomôcky určené k reštrikcii pohybu a kontrole polohy krčnej chrbtice. Americká akadémia ortopedických chirurgov (AAOS) rozlišuje podľa stabilizovaného úseku chrbtice ortézy krčné a cervikotorakálne. Krčné ortézy podopierajú oblasť krku a hlavu, cervikotorakálne fixujú krk a hornú časť hrudníka. White a Panjabi zvolili za kritérium klasifikácie stupeň kontroly segmentálnych a združených pohybov. Ortézy by potom mali mať stabilizačný efekt minimálny (mäkké goliere), stredný (semirigidné ortézy) či maximálny (rigidne ortézy). Mäkký cervikálny golier: - Vyrobený z PE peny alebo molitanu 1. pomôcky na odľahčenie, stabilizáciu a fixáciu krčnej chrbtice 2. udržiavajú telesnú teplotu (čo napomáha redukcii svalových spazmov a pomáha pri liečbe poranení mäkkých tkanív) 3. poskytuje komfort - Indikácie: poranenia mäkkých tkanív krku (napr., whiplash zranenie) Semirigidne krčné goliere - predhotovené ortézy, ktoré poskytujú väčšiu možnosť obmedzenia cervikálnej flexie, extenzie, rotácie a laterálneho ohybu v porovnaní s mäkkými goliermi. 1. Thomasov golier – vyrobený z plastového materiálu s horným a dolným polstrovaným okrajom, upevnený pomocou suchých zipsov, indikácie pri poraneniach mäkkých tkanív. 2. Philadelphia golier ‐ dvojdielny anatomický krčný golier, vyrobený z termoplastického, netoxického, hypoalergénneho materiálu, ktorý umožňuje vytvoriť pevnú oporu celému krčnému segmentu a dosiahnuť tak maximálne obmedzenie flexie, extenzie aj rotácie. Existuje aj variant s otvorom pre tracheotomiu. Indikácia: dočasná fixácia pri úrazoch krčnej chrbtice, doliečenie po úrazoch a operácia krčnej chrbtice, diskopatia oblasti krčnej chrbtice vyžadujúcu prechodnú fixáciu.  3. Miami–J golier, Newport, Malibu golier — varianty Philadelphia goliera. Poskytujú lepšiu kontrolu, sú drahšie. Miami-J Rigidné krčné goliere Na maximálnu reštrikciu pohybu v krčnej chrbtici. Jedná sa o vonkajšie opory zložené z komponentu fixovaného k hrudnému košu, ku ktorému je pripojená časť upínajúca sa na hlavu. Rigidne spojenie týchto dvoch zložiek zaisťuje vzájomnú imobilizáciu. Neznamená to však, že popísaným spôsobom absolútne znehybníme krčnú chrbticu. Slušnú stabilitu dosiahneme v oblasti C‐Th prechodu. Vzhľadom k tomu, že krk nie je fixovaný v distrakcií, ponechávame lordoticky krčnú chrbticu s určitou vôľou predovšetkým k flekčne‐extenčným pohybom. Sterno‐occipital mandibular imobilizer (SOMI) - Cerviko‐torakálna ortéza s opierkou brady spojená so záhlavnou opierkou (prechádza anterior to posterior). - Odstrániteľná mandibulárna časť (pacient môže jesť, umývať sa, holiť a pod.). - Indikácie: cervikálne artritídy, postchirurgické fúzie, a stabilné cervikálne zlomeniny. Minerva cerviko‐torakálna ortéza/Thermoplastic Minerva body jacket (TMBJ) - Výhody: menšia hmotnosť ako Halo, bez fixačných hrotov, - Nevýhody: menšia reštrikcia v porovnaní s Halo vest - Indikácie: nestabilná cervikálna instabilita chrbtice detí v predškolskom veku Halo vest CTO - Poskytuje výbornú kontrolu pohybu (vo všetkých rovinách) krčnej chrbtice. - Pozostáva z pevného kruhu, ktorý je fixovaný k lebke za pomoci 4 externých fixačných hrotov. - Oporu tvoria 4 hrudné komponenty. - Svorky majú dvojbodové uchytenie, hroty sa umiestňujú do temporálnej oblasti približne nad okraj ušnice. - Halo‐trakcie vyžadujú viacbodové uchytenie, aby došlo k rovnomernému rozloženiu síl pôsobiacich na lebečné kosti. - Indikácie: manažment nestabilných zlomenín krčnej chrbtice, subluxácia intervertebrálnych kĺbov, kompresívne zlomeniny tiel stavcov, korekcia zlomeniny atlasu, zlomeniny zubu čapovca - Komplikácie: strata pinov, skĺznutie, infekcia, tlaková ulcerácia.  THORAKOLUMBOSAKRÁLNE ORTÉZY (TLSO)/LUMBOSAKRÁLNE ORTÉZY (LSO) Vo všeobecnosti TLSO sú definované od oblasti krížovej kosti až k inferiórnemu uhlu lopatky a sú využívané na podporu a stabilizáciu trupu a k prevencii progresie miernych skolióz (20–45°) až pokiaľ nie je ukončený kostný rast. Cheneau ortéza Je TLS ortéza a jej účinok je založený na derotačnom tlakovom pôsobení bez extenzie s voľnými expanznými otvormi. Ortéza sa používa pri konzervatívnej liečbe skoliózy do 45° Cobba. Panva a horný hrudníkový diel sú fixované proti rotácii. Hrudník na konvexnej strane je stláčaný ortézou, na konkávnej strane je voľný. Preto dýchacie pohyby hrudníka a derotácia do voľného priestoru pôsobia ako dôležitá zložka aktívneho dynamického účinku. Zhotovenie tohto typu ortézy si vyžaduje veľké skúsenosti. Zhotovená je podľa korigovaného sadrového odliatku. Ortéza je indikovaná na 23 hodinovú aplikáciu. Trupová ortéza BOSTON - najčastejšie používaná, nízka derotačná trupová ortéza, - nasádza sa pod axily, priamo na telo pacienta, nie je viditeľná pod oblečením, - efektívna forma liečby malých až stredne veľkých zakrivení chrbtice, - mala by byť nosená čo najdlhšie počas dňa, 16 hodín denne je ešte účinné, riziko progresie krivky je vyššie, so skracujúcim sa časom nosenia, - Nevýhody: o značne obmedzuje pľúcnu kapacitu o 20%, o je neprievzdušná, o neodvádza potový sekrét, ktorý sa tvorí vo zvýšenej miere, o dočasne mení funkciu obličiek, - núti telo vlastnou silou zaujať symetrickú polohu vďaka pelotám, ktoré sú do korzetu vstavané na konvexnej strane krivky a pacient v snahe vyhnúť sa ich tlaku aktívne tlačí chrbát do správnej polohy, - účinne pôsobí na vyhladzovanie bedrovej lordózy, pretože má 15° flexiu v oblasti bedrovej a 30° konkavitu v brušnej oblasti, - spodný okraj pevne obopína boky pacienta, - horný okraj je tvarovaný individuálne a nesymetricky, zapínanie je vzadu a v oblasti konkavity krivky sa vyrezávajú expanzné otvory dostatočnej veľkosti pre  zväčšenie priestoru a zlepšenie dýchania, - peloty sa osadzujú podľa rtg. snímky CBW ortéza (Cheneau – Boston – Wiesbaden) Spojuje účinky Cheneau a Boston ortézy (fixácia hrudníka voči panve a derotačný princíp). Indikovaná je na 23 hodinovú aplikáciu v období rastu, na liečbu skoliotických kriviek od 20° do 45° Cobba v oblasti chrbtice do Th6. Orezanie okrajov má dve varianty: 1. Symetrické – pozostáva z dvoch ramenných pelôt, ktoré môžu byť spojené klavikulárnou pelotou. Toto prevedenie sa používa, pri potrebe korigovať postavenie oboch ramien, kde sú skrátené prsné svaly a kde je výrazná hrudná kyfóza. 2. Asymetrické – pozostáva z jednej ramennej peloty, v závislosti od deformity trupu. Má využitie pri skoliózach s hypokyfózou. Negatívne dôsledky 23 hodinovej aplikácie korzetu: - tlaková a imobilizačná atrofia Th – L svalstva, - rigidita a funkčné poruchy chrbtice, - hypermobilita nefixovaných okrajových segmentov, - absencia primárnej aktívnej LTV. Dynamická hyperkorekčná ortéza trupu – typ ČERNÝ Koriguje deformity chrbtice v rovine frontálnej a sagitálnej. Účinne ovplyvňuje hrudné krivky, klasifikované podľa KINGA (s výhodou King III, II, často i King I a V). Má porovnateľnú účinnosť ako rigidné ortézy, naviac inklináciou chrbtice sa dosahuje vysoká korekcia krivky. Obmedzený rozsah pohybu je možný aj do flexie a extenzie. Ortéza je indikovaná na korekciu pri nočnej aplikácii, lepšie sa toleruje, je vzdušnejšia, menej obmedzuje pri každodenných aktivitách, nedochádza k výraznej hypotrofii trupového svalstva a stuhnutiu chrbtice. Umožňuje spoluprácu s fyzioterapeutom, čo vytvára ideálne podmienky pre intenzívnu remodeláciu celého osového skeletu a tým aj úspešnú liečbu skoliózy. Milwaukee korzet CTLS ortéza, ktorá sa používa pri korekcii kyfóz s vysoko položeným vrchlom, až Th8 a na prevenciu progresie a liečbu skolióz. Ovplyvňuje skoliotickú krivku s vrcholom krivky nad stavcom Th6, mechanizmom pôsobenia longitudinálnej distrakcie a derotačným plošným tlakom na podklade trojbodového systému. Derotačný princíp ortézy zabezpečuje hrudníková pelota. Distrakciu zabezpečuje vyťahovanie trupu medzi dvoma objímkami, proximálne krčný veniec a distálne pánvová objímka. V súčasnej dobe Milwaukee ortéza ustúpila na európskom kontinente v konzervatívnej liečbe deformít chrbtice, vynímajúc však indikácie pri skoliotických krivkách s vrcholom stavca nad Th6. Nočný hyperkorekčný ohýbací korzet – Charleston Tvar ľudského tela pôsobením gravitácie vykazuje evidentné rozdiely medzi polohou v stoji a polohou v ľahu. Na princípe pôsobenia tlakových systémov a následného prekorigovania flexibilnej primárnej skoliotickej krivky počas spánku. Podľa ich teórie, ohyb primárnej flexibilnej krivky chrbtice v korzete počas noci uvoľňuje svaly chrbta , ktoré sú v priebehu dňa napínané a opačne, svaly, ktoré sú krivkou cez deň uvoľnené, počas noci v korzete napína. Výhody CBB ortézy: - Umožnenie plného, neobmedzeného muskuloskeletárneho vývoja, - Zníženie 23 – hod. imobilizácie klasickým korzetom na 8 hodín, - Správna forma polohovania v noci, - Účinná redresia krivky v ľahu, - Minimálne obmedzenie denných aktivít pacientov, - Zníženie fyzického a psychického handicapu, - Schéma pri súčasnej aplikácii dennej aj nočnej ortézy, o 8 hod. denná ortéza, o 8 hod. nočná ortéza, o 8 hod. LTV + vhodná indikovaná športová aktivita bez ortézy. Cieľom CBB je biomechanické pôsobenie 3 tlakových systémov. - Stabilizáčná sila, - Postranná posuvná sila, - Postranná redukčná (pevná) sila, LPR ‐ uhol (Lumbar/Pelvic Relationship Angle) Je uhol sklonu stavca stavca vzťahujúci sa na panvu. Určenie uhla je dôležité pre stanovenie tlakových systémov na prekorigovanie skoliotickej krivky. Pri určovaní LPR uhla sa jednotlivo merajú naklonenia stavcov L3, L4, L5. Pôsobenie postranného posuvu. Postranná posuvná sila musí byť dostatočne veľká, aby sa chrbtica posunula za stredovú čiaru. Táto sila je jediná, ktorá by nemala byť nikdy oslabená. Pôsobí na vrchol krivky. Stabilizačná sila je orientovaná opačne ako postranná posuvná sila. Jej intenzita je závislá na posuvnej sile. Postranná redukčná sila je finálna (pevná) sila, pôsobiaca opačne ako posuvná. Je to sila, ktorá redukuje tlak pôsobiaci na vrchol krivky. Pôsobením týchto vzájomných síl sa krivka prekoriguje do plynulého opačného oblúka. Dynamická korekčná trupová ortéza Kosteas - na stabilizovanie počas sedu, - umožňuje pohyb trupu do flexie a extenzie, koriguje skoliotické zakrivenie typické pre imobilných pacientov, - vďaka umožnenému pohybu je pacient sebestačnejší, - účinkami porovnateľný so sedačkovými ortézami, - vhodnejší – trupové svaly sa musia zapájať, čím sa zamedzí alebo výrazne spomalí jeho hypotrofia, Trupová ortéza Spinecor - dynamická, korekčná, - vyžaduje diagnostický program spinecor assistant sortware, ktorý má zabezpečiť určenie správneho tvaru a aplikácie ortézy a sledovanie liečby, - počas aplikácie je umožnený pohyb trupu, - aplikácia priamo na telo pacienta – pod oblečením málo viditeľná, čím prispieva k celkovému komfortu pacienta, - pacient môže byť bez korzetu až 4 hodiny denne, pohyb nie je obmedzený, - pozostáva z dvoch hlavných častí, - prvý diel z panvovej základne dvojitého popruhu cez body a popruhu na stehná pevné ukotvenie na tele, - na základňu sa pripájajú elastické pásy (prvý diel prepájajú s druhým), sú  z flexibilného materiálu, voľný pohyb trupu a súčasne umožňuje iba správny pohyb panvy, - keď je panvový pás upevnený prevádza sa trakcia elastickými popruhmi v predurčených líniách, - druhý diel z vesty a korekčných elastických popruhov, zabezpečenie dynamického princípu, použitý elastický materiál umožňuje prispôsobiť ortézu podľa postavy pacienta - software poskytuje prehľad možnosti uchytenia popruhov. Trupová ortéza SPINOMED - pre korzetovanie pacientov trpiacich osteoporózou, - má zamedziť progresii hyperkyfózy v torakálnej oblasti chrbtice, - oddialiť možnú imobilizáciu, vyhnúť sa tlaku na bolestivé body, zaistiť čo najväčší komfort, - tvaruje sa na telo pacienta za studena pomocou formovateľnej chrbticovej peloty, ktorá sa prispôsobí tvaru chrbtice, je na telo upevnená pomocou systému popruhov, ktoré sa zapínajú vpredu pomocou suchého zipsu, čo zabezpečuje nastaviteľnosť veľkosti, - nosením sa podporuje posilňovanie chrbtového svalstva, preto sa zo začiatku nosí iba pár hodín denne a postupne sa čas aplikácie zvyšuje. Stavebnicové stabilizačné ortézy Sú určené hlavne pre poúrazové a pooperačné stavy chrbtice, stabilné kompresívne zlomeniny a poruchy diskov. Ortéza zabezpečuje stabilizáciu a fixáciu chrbtice v sagitálnej rovine, čiastočne i v rotácií. Je to typ reklinačnej hyperextenčnej ortézy, založený na trojbodovom princípe, t.j. silové pôsobenie v dorzálnej časti chrbtice a jeho zachytenie v oblasti sterna a symfýzy. Tým je dosiahnutá hyperextenzia chrbtice a dochádza k požadovanému odľahčeniu hlavne predného stĺpca chrbtice a stabilizácií stavcov. Stavebnicový stabilizačný korzet typu Jewet Korzet typu Jewet je individuálnou trupovou ortézou zhotovenou z dodávanej ortotickej stavebnice. Korzet typu Jewet je určený hlavne pre poúrazové a pooperačné stavy chrbtice, stabilné kompresívne zlomeniny predného stĺpca chrbtice a poruchy disku, dlhodobú fixáciu a stabilizáciu chrbtice. Tento typ korzetu je určený ku včasnej stabilizácii. Ortéza nie je vhodná pre liečbu skoliózy chrbtice. Základnou výhodou ortézy je možnosť zmeny jej nastavenia a zvýšený užívateľský komfort (minimalizácia hmotnosti, hygienické vlastnosti, mobilita pacienta). Stavebnicový stabilizačný korzet je typom reklinačnej hyperextenčnej ortézy. Stavebnicový stabilizačný korzet sa ako ortotická stavebnica vyrába v niekoľkých typoch a prevedeniach ‐ doporučený rozsah použitia korzetu je uvedený v schéme: JEWR Stavebnicový stabilizačný korzet – rámový JEWP Stavebnicový stabilizačný korzet – pelotový JEWDL Stavebnicový stabilizačný korzet – predĺžený JEWR‐4 Štvorbodový stavebnicový korzet – rámový JEWP‐4 Štvorbodový stavebnicový korzet ‐ pelotový Model NAKR označuje stavebnicový stabilizačný nákrčník  TRUPOVÉ ORTÉZY Z hľadiska pôsobenia ortézy je považovaný trup za celok ‐ nie je možné terapeuticky ovplyvňovať jeho jednotlivé časti izolovane, ale pôsobením na jednu časť viac či menej sú ovplyvňované i ďalšie časti. Ortézy trupu sú mechanické prostriedky, ktoré napomáhajú fixovať, podporujú, odľahčujú alebo náprávajú funkčne i štruktúrne porúchy chrbtice či hrudníka, pričom ortéza môže spĺňať súčasne i viac funkcií. Anatomický prehľad ‐ chrbtica Skelet chrtice skladá sa z 33 – 34 stavcov: - 7 cervikálnych - 12 thorakálnych - 5 lumbálnych - 5 sakrálnych - 4 – 5 kokcigeálnych sakrálne stavce sú zrastené do krížovej kosti kokcigeálne sú zrastené do kostrče Medzi stavcami sa nachádzajú intervertebrálne disky. Ľudská chrbtica by mala byť z pohľadu predo–zadného rovná, z pohľadu bočného zakrivená v krčnej a driekovej časti do lordózy, v hrudnej a krížovej časti do kyfózy. Kĺbne spojenia: - najpohyblivejší je krčný segment, - nepohyblivý je segment sakrálny, - celkovo má chrbtica 96 kĺbnych spojení. Spojenia chrbtice na chrbtici existujú 3 druhy spojení: - synchostózy – chrupavkovité spojenia medzi telami stavcov a platničkami, - synostózy – spojenia kosťou, v zrastoch krížovej kosti, - syndezmózy – väzivové spojenia,  Postupný vývoj fyziologických zakrivení chrbtice. Pri narodení dieťaťa je chrbtica rovná a sleduje tvar podložky. Vo veku, keď dieťa v polohe na brušku začína dvíhať hlavu, vzniká fyziologická krčná lordóza, v čase podsadzovania sa tvorí hrudníková kyfóza a v období, keď sa dieťa stavia, vytvára sa drieková lordóza. Dospelá chrbtica s vyvinutými zakriveniami je odolnejšia než chrbtica rastúceho organizmu. Tab. 1 Základné pohyby, ktoré umožňujú medzistavcové spojenia POHYBY KRČNÁ CHRBTICA HRUDNÁ CHRBTICA DRIEKOVÁ CHRBTICA FLEXIA 60° 50° 60° EXTENZIA 75° ‐ 25° PRAVÁ LATERÁLNA 45° ‐ 25° FLEXIA ĽAVÁ LATERÁLNA FLEXIA 45° ‐ 25° PRAVÁ ROTÁCIA 80° 30° ‐ ĽAVÁ ROTÁCIA 80° 30° ‐ Hrudníková časť sa podieľa na formovaní hrudníka tým, že tvorí východiskovú oporu pre rebrá. Okrem rebier vplýva na formovanie hrudníka i kvalita dýchacích pohybov, keď sa predná strana hrudníka dvíha (v inspíriu) a hrudník sa rozširuje distálne. Na dýchacích pohyboch sa zúčastňuje bránica aj brušná stena, na ktorú sa prenášajú exkurzie bránice pri dýchaní ‐ využitie v ortotike trupu ‐ na úkor brušného dýchania (pôsobením rovnomerným tlakom na prednú brušnú stenu) podporiť hrudníkové dýchanie, a tým cielene napomáhať formovaniu hrudníka a prostredníctvom rebier pôsobiť i na hrudníkovú chrbticu. Pohybový segment chrbtice je základná funkčná jednotka chrbtice. Anatomicky sa skladá zo susedných polovíc tiel stavcov, páru medzistavcových platničiek, fixačného väziva a zo svalov. Z funkčného hľadiska má pohybový segment chrbtice tri základné funkcie: nosnú, hydrodynamickú a kinetickú. Nosnými a pasívne fixačnými komponentmi segmentu sú stavce a medzistavcové väzy. Hydrodynamickú funkciu segmentu reprezentujú medzistavcové platničky a cievny systém chrbtice. Kinetické a aktívne fixačné komponenty sú kĺby a svaly chrbtice. Orientačné body a línie využívané v ortotike trupu: VPREDU VZADU ZBOKU priebeh kľúčnych kostí dolný okraj záhlavnej kosti pazuchová jamka Nadplecok tŕňový výbežok 7C stavca hrebene os illium tŕňové výbežky všetkých akromioklavikulárny klb veľké chocholy femuru stavcov až po krížovú kosť horný okraj hrudnej kosti dolné uhly lopatiek mečovitý výbežok vrcholy zadných axilár. rias vrcholy predných axilár. rias hrebene os illium (bedr. kosť) Pupok zadné horné tŕne os illium hrebene os illium intergluteálna ryha horné predné tŕne os illium Symfýza 4 5 1 1. nadplecok 2. predná pazuchová riasa 2, 3 3. zadná pazuchová riasa 4. priebeh kľučných kostí 5.akromioklavikulárny kĺb 6. mečovitý výbežok hrudnej kosti 6 7. hrebene bedrových kostí 8.horné predné tŕne bedrových kostí 7 9. lonová spona (symfýza) 8 9  1 2 3 1. dolný okraj záhlavnej kosti 2. tŕňový výbežok 7. krčného stavca 3. dolné okraje lopatiek 4. hrebene bedrových kostí 5. intergluteálna brázda 4 6. veľký chochol stehnovej kosti 5 6 Strategické miesta pri konštrukcii trupových ortéz: - orientačné body a línie ‐ umožňujú správnu orientáciu pri odoberaní merných podkladov, - oporné plochy ‐ sprostredkúvajú účinné pôsobenie mechanických síl ortézy. Ortéza trupu musí byť konštruovaná v takom postavení, ktoré zodpovedá vzpriamenému postaveniu trupu pri správnom držaní tela ‐ vertikálna stavba ortézy: zvislica prebiehajúca stredom tela je kolmá na spojnicu hrebeňov bedrových kostí. Vertikálna stavba ortézy trupu Pri fyziologickom vzpriamenom držaní hlavy, spojením jej vrcholu a hrebeňov bedrových kostí s predchádzajúcimi líniami sa vytvoria dva zhodné pravouhlé trojuholníky. Podmienkou vertikálnej stavby ortézy je, aby spojnica hrebeňov bedrových kostí prebiehala horizontálne. Preto je nevyhnutné vyrovnať disproporciu v dĺžke končatín: kratšia končatina sa podkladá dovtedy, kým panva nie je v požadovanom postavení. Oporné plochy pre konštrukciu ortéz musia byť volené tak, aby pri najoptimálnejšom pôsobení ortézy prenos mechanických síl nespôsoboval pacientovi sekundárne poškodenia kože, ciev, periférnych nervov a vnútorných orgánov. Oporné plochy pre trupové ortézy nezasahujú len trup, ale využívajú i vhodné miesta na hlave a dolných končatinách, kde plní funkciu opornej plochy i predná brušná stena. Oporné plochy uvažované pri konštrukcii ortéz trupu Vonkajšie pôsobenie ortézy na chrbticu je nepriame – cez svaly a ostatné štruktúry. Ortézy trupu môžu účinkovať staticky – znehybňujú požadovaný úsek, príp. nahrádzajú – kompenzujú jeho stratenú nosnosť, alebo dynamicky – korigujú chybné postavenie, usmerňujú alebo obmedzujú pohyb. Dynamická ortéza môže pôsobiť: - Aktívne – núti svalstvo trupu pacienta k vytvoreniu opravných redresných síl smerom do extenzie alebo do strán. Ortéza núti používateľa ku korekcii stavu vlastnou svalovou silou. - Pasívne – sama pôsobí redresne tlakom peloty alebo stenou na vrchol krivky chrbtice alebo na gibus, pričom je používateľ len pasívny účastník liečby. - Aktívno–pasívne ‐ spája vlastnosti oboch predchádzajúcich typov. Podľa druhu a závažnosti postihnutia môžu ortézy trupu plniť viaceré funkcie. - Fixácia – znehybnenie chrbtice vo frontálnej rovine, plnia podpornú funkciu, bránia predklonu, záklonu, úklonu, resp. rotácii. Môžu fixovať trup v požadovanej fixačnej polohe a tým ovplyvňovať aj jeho držanie. - Reklinácia – mechanické pôsobenie ortézy v sagitálnej rovine. Hlavnou úlohou ortézy je dorzálnym, plošným tlakom dosiahnuť ventrálne odľahčenie chrbtice. Nastáva tak aj čiastočná fixácia chrbtice. - Redresia – pasívne pôsobenie plošnou pelotou na cielený úsek chrbtice. Tlak peloty núti patologicky zmenený úsek chrbtice k návratu do fyziologického postavenia. Redresné sily sa využívajú najmä u rastúcich jedincov, usmerňujú chybné držanie tela, chybné vzájomné postavenie nepostihnutých segmentov a zamedzujú ďalší vývoj deformít. - Extenzia – distrakcia. Ide o natiahnutie chrbtice v jej pozdĺžnej osi proti dvom oporným plochám, ktoré tvorí najčastejšie kaudálne panva, kraniálne hlava. - Detorzia – spočíva v pôsobení proti patologickej rotácii stavcov, najčastejšie  tlakom na rebrá korešpondujúce s rotovanými stavcami. Používa sa často v spojení s extenziou. - Podopretie – ide o podopretie trupu rozložením jeho hmotnosti na širokú plochu korzetu, opretím o podporné plochy na hlave, alebo v pazuche. Využíva sa v prípadoch, keď chrbtica v dôsledku patologických zmien stratila svoju nosnosť, alebo svaly vzpriamujúce trup sú z rôznych príčin insuficientné. Tieto funkcie sa môžu u jednotlivých ortéz kombinovať. Podľa konštrukcie: - Pevné, - Nastaviteľné (regulovateľné). Rozdelenie trupových ortéz podľa typu: 1. Pásy ‐ mäkké bandáže, ktoré cirkulárne obopínajú trup v oblasti brucha. 2. Šnurovačky ‐ mäkké bandáže (ortézy) obopínajúce cirkulárne trup, ale vo väčším rozsahu než pásy. Môžu byť vystužené kosticami, planžetami, alebo naopak uvoľnené gumotextiliami. 3. Korzety ‐ valchované z kože, následne vystužené, alebo plastové. 4. Goliere ‐ základom konštrukcie je Schanzov golier, ktorého funkcia je kombinovaná fixačne‐extenčná. Základ goliera tvorí tvrdší materiál, ktorý je obalený materiálom mäkkým. 5. Nákrčníky ‐ sú to fixačné ortézy, fixujú C chrbticu tým, že sa distálne opierajú o nadkľúčnu oblasť až ramenné kĺby a proximálne fixujú bradu a zátylok pacienta. Najčastejšie indikácie trupových ortéz: 1. Ochorenie brušnej steny ‐ prevažné sú tu indikované mäkké ortézy resp. bandáže. 2. Trauma chrbtice, tumory, spondylartróza. 3. Liečba skolióz a hyperkyfóz. Všeobecný prehľad exoskeletonov trupu a horných končatín Exoskeletony sú nositeľné zariadenia, ktoré pracujú spolu s užívateľom. Sú umiestnené na tele užívateľa. Môžu byť vyrobené z pevných materiálov, ako sú kovové alebo uhlíkové vlákna, alebo z úplne mäkkých a elastických častí. Môžu byť poháňané (vybavené senzormi a pohonmi) – aktívne, alebo úplne pasívne (pružiny, tlmiče). Taktiež môžu byť označované ako: robotický oblek, poháňané pancierovanie, exo-rám alebo exosuit, nositeľný stroj, silová bunda atď. Technológia exoskeletonu spočíva v použití vonkajšej nosnej konštrukcie, ktorá zvyšuje prirodzenú fyzickú schopnosť človeka. DELENIE EXOSKELETONOV Podľa oblasti, v ktorej sa exoskeletony využívajú:  Exoskeletony používané pri športe,  v priemysle,  v medicíne,  v armáde. Podľa aplikácie:  Rehabilitačné,  exoskeletony na predchádzanie zraneniam,  podporné. Podľa umiestnenia na tele:  Celotelové,  pokrývajúce dolnú časť tela: bedro-koleno-členok, bedro-koleno, členok, koleno, bedro,  pokrývajúce hornú časť tela: rameno-lakeť-ruka, rameno-lakeť, lakeť-ruka, rameno, lakeť, ruka, pás, trup, chrbtica. Podľa mechanizmu pôsobenia:  Pasívne,  poháňané,  fixačné. EXOSKELETONY POUŽÍVANÉ V PRIEMYSLE AIRFRAME Airframe od spoločnosti Levitate Technologies je pasívny exoskeleton a slúži na podporu ramien. Používajú ho najmä pracovníci v automobilovom priemysle (BMW, Toyota, John Deere), ktorí vykonávajú opakované úlohy alebo statický zdvih ramien na úrovni hrudníka alebo nad ním. Znižuje úroveň námahy až o 80%. Exoskeleton má nastaviteľnú veľkosť, je prispôsobivý a umožňuje plný rozsah pohybu. Pohybuje sa s používateľom bez narušenia pracovného priestoru. FLX ERGOSKELETON FLx ErgoSkeleton je pasívna pracovná vesta, ktorá slúži na podporu chrbtice. Prirodzene pripomína používateľovi správne držanie tela a techniky zdvíhania na pracovisku. Tento exoskeleton znižuje riziko zranenia a patrí medzi najrozšírenejšie exoskeletony na svete s viac ako 50 000 kusmi v obehu. Používa sa pri manipulácii s bremenami (najmä v oblasti potravín a nápojov), v logistike a doprave. Na rozdiel od iných exoskeletonov sa pri zdvíhaní alebo premiestňovaní ťažkých predmetov nesnaží fyzicky napomáhať ale namiesto toho sa zameriava výlučne na udržanie užívateľa v bezpečnej polohe prostredníctvom spätnej väzby. Počas nesprávneho zdvihu vyvíja tlak na chrbticu a tak uvedie užívateľa pri zdvíhaní ťažkých predmetov do správnej polohy. Pri nadmernej rotácii trupu vyvíja tlak na opačnú stranu ramena. 2 Pracovník si môže nastaviť ako silu tlaku, ktorým spätná väzba pôsobí, tak aj samotnú veľkosť exoskeletonu. FLx ErgoSkeleton sa vyrába v 3 veľkostiach – S, M, L. EKSOVEST EksoVest je pasívny exoskeleton hornej časti tela od spoločnosti Ekso Bionics, ktorý slúži na podporu horných končatín. Tento exoskeleton sa používa pri prácach s nástrojmi, napríklad pri vŕtaní nad hlavou, brúsení alebo pri kladení potrubia. Má nízku hmotnosť – 4,3 kg, nastaviteľnú veľkosť a zaručuje voľnosť pohybu. Ak horné končatiny presiahnu pri zdvíhaní určitý uhol (15°-105°, 25°-115°, 35°-125°), v ramennej časti sa vyvinie krútiaci moment a následne sa cez konštrukciu zariadenia vesty prenesie záťaž na panvu a dolné končatiny. Stavba exoskeletonu pozostáva z ramennej manžety, aktivátora pružiny, ON/OFF prepínača, indikátora zóny aktivácie pohybu, aktivátora, prepojovacích zostáv, torznej dosky a sieťoviny, torznej trubice (spodnej, strednej a hornej) a z dosky na pás. 3 LAEVO V2 Laevo je pasívny exoskeleton určený na ochranu driekovej chrbtice počas ohýbania pri práci alebo zdvíhaní predmetov. Jednoducho sa nasadzuje, má nastaviteľnú veľkosť a nenáročnú údržbu. Znižuje riziko zranenia chrbtice. Pri predklone a pri opieraní sa o kolená sa sily prenesú priamo do stehien. Laevo prenesie záťaž do stehien bez opierania sa o kolená. Napätie v chrbte sa znižuje až o 40%. 4 Pomocou pneumatických pružín prenáša záťaž z chrbtových svalov, čím znižuje tlak na chrbticu. Poskytuje tlmiaci účinok na chrbát, čím znižuje riziko náhlej kontrakcie svalov, ktorá nadmerne komprimuje chrbticu. 5 EXOSKELETONY POUŽÍVANÉ V MEDICÍNE HAND OF HOPE Hand of Hope je robotický exoskeleton, ktorý sa používa najmä na neuromuskulárnu rehabilitáciu ruky a predlaktia po cievnej mozgovej príhode a pomáha pacientom znovu získať stratenú mobilitu rúk. Vyrába sa v troch veľkostiach s nízkou hmotnosťou: S – 700g, M – 700g, L – 800g. Snímače povrchovej elektromyografie (sEMG) využívajú vlastné svalové signály pacienta na aktiváciu pohybu. Zariadenie signály spracováva a dodáva ich do robotickej ruky. Spätná väzba sa prejaví vykonaním cieleného pohybu ruky (otvorenie dlane, otvorenie dlane a úchop, úchop). ALEX ALEx od spoločnosti KineteK je robotický exoskeleton, ktorý slúži na fyzickú rehabilitáciu v dôsledku neurologických, muskuloskeletárnych, ortopedických porúch a dysfunkcií. Bol úspešne použitý na rehabilitáciu cievnej neuromotoriky a rehabilitáciu ramien po operácii ramena. 6 ALEx môže byť tiež integrovaný s vizuálnou spätnou väzbou, ako sú videohry a virtuálna realita. V súčasnosti sa vyrába už aj v bilaterálnej podobe. Exoskeleton má štyri snímané a ovládané kĺby  abdukcia/addukcia ramena,  rotácia ramena,  flexia/extenzia ramena,  flexia/extenzia lakťa, a dva snímané a pasívne kĺby  pronácia/supinácia predlaktia,  flexia/extenzia zápästia. 7 PROTÉZY S EXTERNÝM ZDROJOM ENERGIE Protézy poháňané elektromotormi, ktoré poskytujú lepšie funkcie a väčšiu úchopovú silu, ako aj kozmetické krytie, ich nevýhodou je, že sú väčšinou vyšších hmotností a finančne náročné. Ako zdroj energie na prevádzku týchto protéz slúžia batérie a hnacím elementom je motor. V súčasnej dobe sú k dispozícii návrhy, ktoré majú vo všeobecnosti menej senzorickej spätnej väzby a vyžadujú náročnejšiu údržbu ako protézy ovládané vlastnou silou. Externe poháňané protézy vyžadujú riadiaci systém. Existujú dva druhy riadenia, ktoré sú bežne dostupné: myoelektrické, riadenie spínačom. Myoelektrické protézy Myoelektrický spôsob ovládania je založený na snímaní zmien svalových elektrických potenciálov, tzv. EMG, sprevádzajúcich svalovú kontrakciu. Pacient ovláda protézu myoelektrickými potenciálmi, ktoré sú snímané na koži nad kontrahujúcou svalovou skupinou amputačného pahýľa. Myoelektrické potenciály sa snímajú elektródami priloženými na koži, sú značne slabé, preto musia byť pred riadiacou jednotkou mnohonásobne zosilnené. Riadiaca jednotka slúži na ovládanie hnacej jednotky. Energetickým zdrojom pre elektromotor je výmenný akumulátor. Pred aplikáciou myoelektrickej protézy pacient musí prejsť zácvikom, z pravidla v rehabilitačnom zariadení alebo intenzívnou ambulantnou rehabilitačnou starostlivosťou. Výcvik je zameraný na cielené ovládanie kontrakcie antagonistických svalových skupín. V súčasnej dobe sa využívajú dva typy riadenia – digitálny a proporcionálny. Digitálny princíp: Princíp založený na neurofyziologickom zákone „všetko alebo nič“. Spúšťa sa po dosiahnutí určitej prahovej úrovne myopotenciálov. Prekročením tejto úrovne je riadiacou jednotkou spustený motor. Podľa svalu, z ktorého sú snímané EMG signály, je vykonané otvorenie alebo zatvorenie terminálnej pomôcky. Pohyb je vykonávaný vždy rovnakou (konštantnou) rýchlosťou a silou. Ovládanie môže byť vykonávané dvoj – alebo štvorkanálové. 1. Dvojkanálové ovládanie – riadiacou jednotkou sú uskutočňované dve funkcie. Otvorenie a zatvorenie terminálnej pomôcky – otvorenie spúšťajú signály vznikajúce najmä pri kontrakcii extenzorových svalov predlaktia, zatvorenie naopak iniciuje kontrakcia flexorov. Nie je možná aktívne myoelektricky riadená rotácia zápästia. 2. Štvorkanálové ovládanie – riadiaca jednotka rozlišuje opäť signály od flexorov a extenzorov, v tomto prípade ale dokáže rozlíšiť signály vznikajúce pri rýchlej a pri pomalej kontrakcii svalov. Spracované sú teda 4 riadiace impulzy, kedy pomalá kontrakcia ovláda otvorenie resp. zatvorenie ruky a rýchla (prudká) kontrakcia rotačné pohyby zápästia, resp. pri myoelektricky riadenom lakťovom kĺbe jeho flexiu a extenziu. V súčasnosti sa ale aj pri proporcionálnom riadení začínajú využívať kombinácie svalových kontrakcií na zmenu režimu. Indikácie a kontraindikácie Indikáciami na aplikáciu myoelektrickej (prípadne hybridnej) protézy sú tieto postihnutia: a) amputácia predlaktia stredná, dlhá a krátka, b) exartikulácia v lakťovom kĺbe, c) amputácie ramena stredná, dlhá a krátka, d) exartikulácia v ramennom kĺbe. Kontraindikácie na aplikáciu myoelektrickej protézy sú: a) absolútne 1. výrazná atrofia svalstva so zníženou svalovou funkciou, 2. nízka tonizácia a nedostatočná diferenciácia (rozlíšenie) antagonistických svalových skupín (napriek adekvátnej rehabilitácii), 3. opakované nameranie nízkych alebo nedostatočne diferencovaných hodnôt myoelektrických potenciálov svalov potrebných na ovládanie protézy, 4. kontraktúra v priľahlom kĺbe znemožňujúca aktívne ovládanie protézy, 5. neschopnosť pacienta z psychickej stránky alebo intelektuálnej stránky prijať a ovládať myoelektrickú protézu, 6. zlý celkový zdravotný stav pacienta (podvýživa, demencia a pod),. 7. nespolupráca pacienta pri procese vyšetrenia a aplikácie protézy, b) relatívne 1. nezhojená operačná rana, 2. rozsiahle plošné jazvy na amputačnom kýpti deformujúce kýpeť, priliehajúce ku spodine, 3. prominujúca distálna časť kosteného kýpťa pod kožu, bez dostatočného svalového krytu, Umiestnenie EMG elektród Elektróda by mala byť umiestnená medzi motorickým miestom šľachy alebo medzi dvoma motorickými bodmi a pozdĺžne so stredovou osou svalu. Elektróda by mala byť uložená rovnobežne s dĺžkou svalových vlákien. Nesprávne je umiestnenie na alebo v blízkosti šľachy svalu. Hodnotenia kandidáta: Pre kontrolu a pohyb myoelectrickej protézy je potrebný aspoň jeden sval a z neho získaný EMG signál, o hodnote 5 mikrovoltov pre ovládanie zápästia a 15 mikrovoltov na lakeť. Je potrebné starostlivé snímanie s citlivým testerom EMG pre identifikáciu všetkých možných kontrolných miest, aby sa následne pri montáži vylúčili miesta, ktoré na prenos signálu nie sú vhodné. Hodnotiteľ musí byť dôkladne oboznámený s anatómiou ramena tak, aby mohol zvyškové svalstvo presne identifikovať a pacienta riadne poučil. Spínačom riadené externe napájané protézy využívajú malé spínače na prevádzku elektrických motorov. Spínač môže byť aktivovaný pohybom zostatkových segmentov tela alebo časťou kostného tkaniva. V dôsledku toho sú vhodnou voľbou, v prípade, že myoelektrické miesta vhodné na snímanie signálu nie sú k dispozícii, alebo ak pacient nezvláda myoelektrické riadenie. Typ Výhody Nevýhody Kozmetická Hmotnostne ľahká Vysoké finančné nároky ak je vyrobená ručnou prácou Výborný vzhľad Bez funkcie Protézy ovládané vlastnou silou Primeraná cena Potrebný zachovaný pohyb segmentov tela Primeraná hmotnosť Zvýšené nároky na výdaj energie Odolná Senzorická spätná väzba Variácie úchopov a aktivít Batériou napájaná (myoelektrická Ľubovoľné kozmetické krytie Hmotnostne ťažké a/alebo spínačom riadená) Úchop v niektorých prípadoch Finančne náročná Náročné na údržbu Limitovaná spätná senzorická väzba Potrebná terapia, tréning Potrebný zvyškový pohyb k riadeniu Myoprotéza BeBionic Prvá verzia myoelektrickej protézy ruky (BeBionic v1) bola uvedená na trh v máji 2010 a bola vyvinutá spoločnosťou RSLSteeper vo Veľkej Británii. Mala manuálne nastaviteľný palec a zápästie a poskytovala štyri úchopy- pinzetový, silový, kľúčový a bodový. Rotácia zápästia bola na úrovni 135° a hodnota uhla palmárnej a dorzálnej flexie dosahovala 35°. Bola vyrábaná v jednej veľkosti a jej cena sa pohybovala okolo sumy 9000 eur. Druhá verzia (Bebionic v2) vyšla v septembri 2011 a jedinou zmenou bolo, že sa začala vyrábať v dvoch veľkostiach- strednej a veľkej. Tretia a zatiaľ posledná verzia (BeBionic v3) vyšla v roku 2012. Má všetky dôležité vlastnosti, ktoré má súčasná vyrábaná verzia. Je dostupná v dvoch prevedeniach, čiernej a bielej. Pribudla aj tretia, najmenšia veľkosť. Jej cena je v závislosti na konfigurácii 22 tisíc až 30 tisíc eur. V máji 2017 produkt BeBionic odkúpila spoločnosť Ottobock, ktorá ju zaradila do svojho už aj tak širokého portfólia vyrábaných protéz horných končatín. Myoelektrická protéza ruky BeBionic Hlavným rozdielom oproti ostatným myoprotézam je ten, že každý prst je individuálne poháňaný, zatiaľ čo ostatné myoprotézy obsahujú bežne iba jeden alebo dva motory. Každý prst má 3 články (okrem palca). Kĺby prstov (MCP,PIP,DIP) sú funkčné a na sebe nezávisle fungujúce. Ruka umožňuje štrnásť rôznych úchopov, v závislosti na pozícii palca. Pacient má na výber štyri varianty zápästnej jednotky. Na výber je šesť operačných módov, takže užívateľ má širokú možnosť si vybrať ktorý mód mu bude najviac vyhovovať. Ruka má na výber štyri možnosti ovládania, ktoré budú rozpísané v ďalšej časti práce. Zápästie, prsty a palec sa rozmerovo a vzhľadovo snažia čo najviac podobať prirodzenej ruke. Brušká prstov sú deformovateľné, aby sa dosiahol pevnejší úchop. Hmotnosť protézy je pre pacientovo pohodlie rozložená čo najrovnomernejšie. Protéza sa skladá z viac ako 300 častí. Je vyrobená materiálov ako sú hliník, plast a uhlíkové vlákna. Celková hmotnosť protézy je závislá na konfigurácii, to znamená na veľkosti ruky a na type zápästia. Najľahšia kombinácia má hmotnosť len 370 gramov, čo je najmenej v porovnaní s konkurenčnými protézami rovnakého typu. Najťažší variant dosahuje hmotnosť 698 gramov. Protéza BeBionic je dostupná v troch veľkostiach: malá- S (dospievajúci a dospelí), M(klasická veľkosť), L. Najmenšia ponúkaná veľkosť protézy BeBionic sa líši od ostatných veľkostí niektorými drobnosťami, ktoré ale zároveň prispievajú k lepšej funkcii celej protézy. Kĺbové spojenia sú viac zaoblené pre prirodzenejší vzhľad. Gumová časť pokrývajúca proximálnu časť palca nie je spojená v jednom kuse s palcom, ale je tvorená ako samostatná odnímateľná časť, aby neprekážala pri uchopovaní predmetov. Miesto kde sa nachádza skrutka pre nastavenie polohy palca bolo vyhladené aby bolo menej nápadné. Gumové časti, ktoré pokrývajú brušká prstov, majú väčšiu plochu a dajú sa vymeniť bez toho aby sme rozoberali celý prst. Majú vylepšený protišmykový povrch, ktorý zaručí bezpečnejšie a istejšie uchopenie predmetu. Taktiež je teraz s nimi možné ovládať dotykovú plochu smartfónu. Poslednou výhodou je tiež dostupnosť protézy v bielej farbe (white cevlar). Multi-artikulujúce prsty Senzory detekujú odpor pri flexii prstov a automaticky sa zastaví ich pohyb. Veľkou výhodou tejto protézy je pasívna flexia, pretože pri náhodnom opretí ruky napr. o stenu, neriskujeme poškodenie protézy. Prsty sú vybavené pružinami, ktoré zaistia návrat do prirodzenej polohy z pasívnej flexie. Prsty sú pripojené k pohonnej jednotke pomocou malých spojek (pinov), ktoré jednak plnia funkciu spojovaciu, ale zároveň chránia pohonnú jednotku pred poškodením spôsobeným nadmernou silou pôsobiacou na prsty. Preto sú piny nadimenzované tak, aby sa zlomili pri určitej veľkosti sily a zabránili tak poškodeniu ďalších dôležitých častí protézy. Protéza má funkciu kalibrovania prstov. Táto kalibrácia prebieha pri každom zapnutí protézy. Prsty vykonajú extenziu, čiže sa ruka roztvorí, a potom vykonajú plnú flexiu a vrátia sa naspäť do prirodzenej polohy. Ak niečo bráni tomuto kalibračnému pohybu, riadiaca jednotka upozorní používateľa zvukovou spätnou väzbou, že niečo nie je v poriadku. Operačné módy Na výber je 6 dostupných módov (2 obojstranné- pri použití dvoch elektród, 4 jednostranné- použitá je len jedna elektróda). Prepínanie medzi úchopmi môže byť dosiahnuté: a) Zmenou pozície palca - palec má možnosť byť nastavený iba v dvoch polohách- v opozícii a v repozícii (mimo opozície). Tieto fixné pozície zabezpečujú optimálny stisk pri úchopoch. Riadiaca jednotka detekuje pozíciu palca a podľa toho prepína medzi módmi. vľavo - palec v opozícii ; vpravo – palec v repozícii b) Zmenou myosignálu – proporcionálne alebo digitálne ovládanie - pri tomto type ovládania je protéza myopotenciálmi generovanými svalovou aktivitou a snímanou EMG elektródami. c) Tlačidlom na dorzálnej strane protézy - Tlačidlo na dorzálnej strane protézy má štyri funkcie: zapnutie a vypnutie protézy, zmena medzi primárnymi a sekundárnymi úchopmi, zapnutie a vypnutie bezdrôtovej komunikácie (Bluetooth) a poslednou funkciou je zapnutie a vypnutie režimu obliekania kozmetického poťahu (návleku na protézu). d) Lineárnym prevodníkom (pohybmi tela) - Lineárny prevodník je dizajnovaný pre umiestnenie medzi lôžko a popruhový systém zavesenia. Je vhodný pre pacientov, ktorá nemajú  dostatočnú svalovú aktivitu na generovanie myosignálu potrebného na ovládanie myoprotézy. Kozmetické krytie Výrobca odporúča pri používaní protézy používať kozmetický návlek (poťah), ktorý slúži hlavne kvôli ochrane protézy voči prachu, vlhkosti a mechanickému poškodeniu. Je vyrobený z viacvrstvového silikónu pre väčšiu odolnosť voči oderu pri každodenných činnostiach. Na výber je 19 rôznych odtieňov, za príplatok je možné dostať čisto čiernu farbu (jet black). Návlek má samozrejme veľmi prirodzený vzhľad a je jednoducho nasaditeľný. Napájanie BeBionic využíva 5 motorčekov k pohybu prstov, tým pádom vyžaduje väčšiu kapacitu batérie než zariadenia s jedným motorčekom. Využíva sa jedno alebo dvojčlánkový akumulátor s kapacitou 2200 mAh. Takáto kapacita postačí na vykonanie trojprstového úchopu až 5000krát. Napätie akumulátora je 7,4 V. Vzhľadom na vyššiu prúdovú spotrebu je doporučené používať originálne batérie. Ak chceme aby protéza fungovala spoľahlivo po celú dobu používania, je vhodné akumulátor nabíjať každý deň. Úchopy Protéza BeBionic umožňuje 14 rôznych úchopových vzorov. V reálnom čase je možné používať osem z nich, avšak kombináciou niektorých špecifických úchopov ich bude môcť pacient využívať až jedenásť. Môžeme ich rozdeliť na dve skupiny: ak je palec v opozícii a ak je mimo opozície. Každá pozícia palca umožňuje štyri nastaviteľné úchopy. Pri polohe palca v opozícii môžeme využiť tieto úchopy(v zátvorke je uvedený anglický výraz): a) silový úchop (power grip) - všetky štyri prsty sú flektované v MCP kĺbe a v prvom aj druhom medzičlánkovom kĺbe. Palec je v opozícii a smeruje voči ostatným prstom, čím je predmet uchytený pevnejšie. Príklad použitia: držania guľatých a oválnych predmetov (fľaša, lopta), podanie ruky. b) aktívny ukazovák (active index) - palec spolu s prostredníkom, prstenníkom a malíčkom uchopia predmet. Ukazovák sa potom dostane rovnako do flexie v závislosti na sile signálu. Tento úchop je svojim spôsobom unikátny avšak v reálnom živote by sme ho asi veľa nevyužili. Príklad použitia: sprej c) pinzetový úchop (pinch grip) - pri tomto úchope sa palec dotýka iba ukazováka a to zabezpečí jemné a presné uchopenie predmetu. Ostatné prsty sú flektované v rovnakej úrovni ako ukazovák. Príklad použitia: drobné predmety ako skrutky, mince, kľúče. silový úchop aktívny ukazovák pinzetový úchop  d) hákový úchop (hook grip) - prsty sa pohybujú rovnako ako pri silovom úchope a palec sa úchopu nezúčastňuje. Príklad použitia: nosenie tašky, kufríku, nákupného košíka. e) presný úchop so zatvorenou rukou (precision closed) - podobne ako pri pinzetovom úchope, tak aj tu sa palec dotýka len ukazováku. Ostatné prsty sa uzatvoria do dlane, aby neprekážali pri uchopovaní drobných predmetov napr. na stole. Príklad použitia: drobné predmety ako sú mince, tabletky. f) presný úchop s otvorenou rukou (precision open) - : palec sa dotýka len ukazováku a zvyšné prsty ostávajú vo svojej prirodzenej polohe. Vhodný úchop pri opakovanom použití v krátkom časovom intervale. Príklad použitia: drobné predmety ako sú cukríky, náušnice. hákový úchop presný úchop so zatvorenou presný úchop s otvorenou rukou rukou g) addukcia prstov (finger adduction) - pri tomto úchope si môžeme pomôcť opačnou (zdravou) rukou. Prsty idú do flexie a palec smeruje voči nim. Požadovaný predmet je vložený medzi prsty a následne je s ním možné manipulovať. Príklad použitia: príbor, karty, zubná kefka, lístok, noviny. h) trojprstový úchop (tripod grip) - predstavuje stisk medzi volárnou stranou bruška ukazováku, prostredníku a palca. Prstenník a malíček pokračujú vo flexii pokiaľ nenarazia na odpor. Príklad použitia: písanie, uchopenie kľúčov, mincí, zaviazanie šnúrok, manipulácia s krehkými predmetmi. addukcia prstov trojprstový úchop Pri polohe palca mimo opozície (v repozícii) môžeme využiť tieto úchopy: a) otvorená dlaň (open palm) - prsty sú v extenzii a požadovaný predmet je uchopený resp. položený do dlane. Vhodný na uchopenie plochých alebo väčších, zároveň ľahkých predmetov. Príklad použitia: miska, tanier. b) bodový úchop (finger point) - prostredník, prstenník a malíček sa uzatvoria do dlane, palec smeruje voči prostredníku. Ukazovák zostáva v pôvodnej polohe. Príklad použitia: písanie na klávesnici, zazvonenie na zvonček, stisnutie tlačidla na diaľkovom ovládaní.  c) úchop myši (mouse) - tento úchop je špecificky navrhnutý len na jednu činnosť a tou je uchopenie myši od počítaču. Palec a malíček pridržiavajú strany myšky, prostredník a prstenník dodávajú stabilitu, zatiaľ čo ukazovák vykonáva klikanie. Úchop je navrhnutý tak, aby bolo možné vykonať jednorazové kliknutie, kliknutie a podržanie alebo dvojité kliknutie. otvorená dlaň bodový úchop úchop myši d) päsť (column grip) - najprv palec vykoná miernu flexiu tak, aby prekrývala dráhu pohybu ukazováku (alebo aj prostredníku). Prsty potom idú do flexie, pričom ukazovák (alebo aj prostredník) majú narazia na palec a tým vytvoria požadovaný úchop. Príklady použitia: stisnutie vypínača, posúvanie väčších predmetov. e) kľúčový úchop (key grip) - nazývaný aj laterálny, predstavuje stisk volárnej strany druhého článku palca a oproti radiálnej strane ukazováku. Ostatné prsty ako aj ukazovák sú v čiastočnej flexii na rovnakej úrovni. Palec sa môže pohybovať hore a dole pričom prsty ostanú v rovnakej polohe po celý čas. Príklad použitia: uchopenie kreditnej karty, lyžičky, papierov. f) uvoľnená ruka (relaxed hand) - palec a prsty sú v miernej flexii, aby sa zaistil čo najprirodzenejší vzhľad protézy. Príklad použitia: ak si chceme dať ruku do vrecka alebo ju momentálne nepoužívame. päsť kľúčový úchop uvoľnená ruka Úchopy je možné prepínať pomocou tlačidla na dorzálnej strane protézy, kontrakciou svalov alebo zmenou pozície palca. Koncové zariadenia protéz horných končatín Terminálne pomôcky sú funkčným efektorom celej protézy. Umožňujú základnú funkciu hornej končatiny, a teda i protézy pre HK – úchop. V zásade možno použiť dva druhy terminálnych pomôcok pre protézy HK: protetické pracovné násadce alebo protetické mechanické ruky (v protetickej terminológii „dlane“). Koncové zariadenie je komponent používaný k uskutočneniu úchopu alebo iných špeciálnych funkcií ruky (hák, ruka alebo neštandardné zariadenie). Hlavnou funkciou protézy ruky, je snaha kopírovať fyziologický pohyb, funkciu úchopu. Existuje 6 rôznych typov úchopu protetického zariadenia: Precision Grip (kliešťový úchop, precízny úchop) - palec a ukazovák sú v opozícii k uchyteniu malého predmetu (napr. malá guľôčka, ceruzka, zrnká ryže). Trojstranný úchop (tj. palmárny úchop, princíp 3-čeľustného skľučovadla) - palec je oproti ukazováku a prostredníku. Laterálny úchop (tj. úchop kľúča) - palec je v opozícii k laterálnemu aspektu ukazováka - manipulácia s malým predmet (napr. otočenie kľúča v zámku). Hákový silový úchop - distálne interfalangeálne kĺby a proximálne interfalangeálne kĺby sú vo flexii a palec je vystretý (ako pri držaní aktovku za rukoväť). Guľový úchop – končeky prstov a palca sú vo flexii (ako napríklad pri skrutkovaní žiarovky alebo otvorení dverí kľukou). Cylindrický úchop – používa sa pre cylindrické objekty (napr. úchop hrnčeka). Obr. 13 Typy úchopu koncového zariadenia Koncové zariadenia sú všeobecne rozdelené do 3 kategórií: pasívne a ovládané vlastnou silou (aktívne), externe napájané. Pasívne koncové zariadenia Pasívne koncové zariadenia sa ďalej delia do dvoch tried, a to pasívne a flexibilné pasívne. Príklady flexibilných pasívnych terminálnych zariadení: protéza na uľahčenie manipulácie s loptou, staršie deti a dospelý používajú na loptové športy (absorbujú rázy a uvoľňujú energiu). Hlavnou výhodou väčšiny pasívnych terminálnych zariadení je ich kozmetický vzhľad, niektoré pasívne ruky sú prakticky na nerozoznanie od fyziologických (anatomických) rúk. Veľkou výhodou je hmotnosť zariadenia. Avšak, väčšina z týchto kozmetických pasívnych terminálnych zariadení sú menej funkčné a drahšie ako aktívne koncové zariadenia. Aktívne koncové zariadenia Aktívne koncové zariadenia sú viac funkčné ako kozmetické. Aktívne zariadenia možno rozdeliť do 2 hlavných kategórií: hák (a podobne špecializované funkcie, pracovné násadce) a protetická ruka. Môžu byť ovládane pomocou lanka alebo externým pohonom. Umelá ruka je zvyčajne rozmernejšia a ťažšia ako hák, ale má vhodnejšie kozmetické riešenie. Umelá ruka môže byť ovládaná lankom alebo môže využívať externé napájanie. S myoelektrickým riadením je možné imitovať palmárny úchop na základe kontrakcie zostatkových flexorov predlaktia a uvoľňovaním zostatkových extenzorov. Väčšina hákových typov terminálnych zariadení je schopných poskytnúť zodpovedajúci aktívny laterálny úchop, zatiaľ čo aktívna ruka poskytuje 3-bodový úchop. Existuje mnoho rôznych možností a riešení, ktoré sú k dispozícii pre koncové zariadenia, ktoré sú zamerané na zamestnanie, koníčky a šport. Lankom ovládané sú v dvoch vyhotoveniach: východiskovo otvárané alebo východiskovo zatvárané. východiskovo otvárané (Voluntary-opening) – koncové zariadenie je v pokoji zatvorené, pacient používa ovládacie lanko k otvoreniu koncového zariadenia, pričom musí prekonať odpor uzatváracieho elementu (napr. gumička, pružina a pod.). (Biskapulárna abdukcia alebo glenohumerálna flexia otvára koncové zariadenie a gumové pásy ho zatvárajú.) Uľahčený úchop – pacient uvoľní ovládacie lanko a koncové zariadenie sa zatvorí, pričom drží objekt.  Východiskovo zatvárané (Voluntary-closing) – koncové zariadenie je v pokoji otvorené, pacient používa ovládacie lanko k zatvoreniu koncového zariadenia, pričom musí prekonať odpor uzatváracieho elementu (napr. gumička, pružina a pod.). Nevýhodou je, že na je potrebné udržiavať zatvorené zariadenie počas úchopu, čo si vyžaduje stálu svalovú kontrakciu. Ide však o fyziologickejšiu funkciu Externe napájané koncové zariadenia: Sú riadené spínačom alebo myoelektrickými signálmi a sú napájané energiou získavanou z externých batérií. Elektricky napájané môžu mať dizajn ruky (napr., Otto Bock systém elektrická ruka alebo Steeper elektrická ruka) alebo môžu byť vyhotovené v inom dizajne (Otto Bock Greifer ruka, Hosner NU-VA synergistic prehensor and Steeper powered gripper). a) Myoelektricky riadené koncové zariadenie: využíva povrchové elektródy umiestnené na svaloch reziduálnej končatiny, zariadenie môže mať digitálny alebo proporcionálny riadiaci systém. Digitálny riadiaci systém on/off Proporcionálny riadiaci systém – kontrakcia silného svalu produkuje signál, rýchlejšia akcia b) Microswitchom riadené koncové zariadenie – využíva ďalšie tlačítko alebo prepínač k aktivácií TD Existuje mnoho dizajnov špecializovaných (pracovných násadcov) terminálnych zariadení, ktoré sú vyrábané individuálne na mieru a spĺňajú jedinečné funkčné požiadavky jednotlivých amputácii. Typicky sú vyrábané z antikoróznej ocele alebo hliníka, pri antikorovej oceli je nevýhodou jej vyššia hmotnosť. Pre krátke transhumerálne amputácie vzniká potreba použitia koncového zariadenia s nižšou hmotnosťou (hliník). Väčšina komerčne dostupných špecializovaných terminálnych zariadení je určených pre rôzne rekreačné a hobby aktivity. Vyrábané sú ale aj koncové zariadenia k dispozícii len pre určité činnosti, ako napr. golf, bowling, plávanie, tenis, vzpieranie, rybolov, lyžovanie, streľba, horolezectvo, basebal, lov (luk a puška), fotografovanie a hra na hudobných nástrojoch (gitary a bicie).  ÚVOD DO ORTOTIKY Ortotika ako pododbor ortopedickej protetiky poskytuje starostlivosť pacientom s neuromuskulárnymi a muskuloskeletárnymi postihnutiami, ktoré prispievajú k ich funkčným limitáciám a neschopnostiam. Ortotika sa venuje návrhu, výrobe a skúšaniu ortézy alebo dlahy. Ortotik (pracovník) je zodpovedný za vyhodnotenie funkčných a kozmetických potrieb pacienta, navrhuje ortézy z vhodne zvolených komponentov, vyrába, skúša a aligningortézy a vzdeláva (poučuje) pacientov o ich prijateľnom využití. Ortézy - ortopedické pomôcky, ktoré ovplyvňujú funkciu pohybových ústrojov: udržiavajú časti tela v žiaducich polohách alebo ich do potrebných polôh uvádzajú, niekedy nahrádzajú stratené funkcie, prípadne uvádzajú postihnutie do znesiteľného stavu. Ortézy alebo ortopedické prístroje sú pomôcky upevnené na tele chorého, ktoré ovplyvňujú stav a činnosť pohybového ústrojenstva. Znamená to, že nenahradzujú ana- tomickústratu končatiny, ale čiastočne kompenzujústratenú funkciu. Hoci žiadna ortéza nemôže nahradiť „normálnu“ funkciu pacienta s neuromuskulárnym alebo muskuloskeletárnym postihnutím, efektívna a dobre navrhnutá ortéza môže zvýšiť mobilitu a funkcie pomocou rôznych riadiacich mechanizmov a tak zlepšiť kvalitu života. Perspektíva pacientov s ortézou – ortéza musí byť komfortná a zariadenie alebo pomôcka musí spĺňať potreby pacienta. Existujú 4 dôležité koncepty profesionálnej zdravotnej starostlivosti, ktoré sa musia zohľadniť ak definujeme „ideálnu“ ortézu a to: 4C – RIADENIE (CONTROL), KOMFORT (COMFORT), KOZMETIKA (COSMETIC), VÝDAJE (COST). umožní (a ako dobre) ortéza užívateľovi dosiahnuť (uskutočniť) úlohy a obsiahnuť aktivity pre neho/ňu dôležité bez ovplyvnenia kože (iritácia) (CONTROL) užívateľa, únavy a pod. RIADENIE zistenie ktorý segment tela bude riadený (ovládaný) ortézou. ako dobre ortéza dosiahne biomechanické ciele stability, alebo udržateľnosti, správneho zarovnania. bude ortéza udržiavať alebo limitovať pohyb kĺbu, redukuje progresiu deformity? Ako efektívne bude riadiť pohyb?  nezapríčiní ortézadiskomfort užívateľa alebo bolesť. Ortéza musí byť (COMFORT) dosiahnuť určené ciele bez zapríčinenia sekundárnych problémov, ako iritácia alebo porušenie pokožky a mäkkého tkaniva, prehnaný diskomfort, nažiadúce KOMFORT napätie v iných kĺboch. Ortéza musí byť komfortná pre danú oblasť tela, ktorú ovplyvňuje, schopná udržať zavesenie, odolávať environmentálnym faktorom (opakované namáhanie, extrémny chlad a teplo, telesné tekutiny) a schopná vykonávať požadované funkcie. Ortéza nesmie byť príliš ťažkopádna alebo hmotnostne ťažká, perióda používania, jednoduchosť čistenia a údržby. Výdaj energie VÝDAJE (COST) Finančné náklady spojené s využitím materiálov a iných komponentov pri výrobe ortézy, technológiou výroby, servisom a pod. KOZMETIKA (COSMETIC) Načasovanie (timing) FAKTORY Nastaviteľnosť a i. INÉ Na to, aby mohol pohybový aparát plniť požadované úlohy, musia byť zabezpečené štyri základné podmienky: 1. STABILITA - osou oporno-pohybového aparátu je kostra, základom stability je pevnosť kostí a neporušená funkcia svalstva 2. POHYB - zabezpečený prácou svalov sa realizuje v kĺboch, - vzájomný pohyb kostí, resp. kinematických reťazcov umožňuje chôdzu, uchop, - rozsah pohybu v kĺboch môže byť oproti norme zväčšený (hypermobilita), alebo zmenšený až zaniknutý (kontraktúra až ankylóza) 3. SVALOVÁ SILA - ovláda pohyb ale aj udržuje kĺb v určitom postavení (zaisťuje stabilitu) - každý pohyb = pôsobenie dvoch skupín svalov proti sebe tak, aby vzájomný pomer ich síl bol v rovnováhe, ak je jedna zo skupín oslabená, alebo vyradená z činnosti nastáva nerovnováha – možné ovplyvniť ortézou 4. CITLIVOSŤ – taktilná – dotyková citlivosť, proprioreceptormi informuje CNS o aktuálnom stave pohybových ústrojov  VZÁJOMNÝ VZŤAH ORTÉZA - ORGANIZMUS FILOZOFIA ORTÉZOVANIA Filozofia ortézovania je systematická, racionálna a logická cesta myslenia ako nájsť a aplikovať dlahu pre konkrétneho pacienta.Dôraz sa kladie na individuálne požiadavky a potreby pacienta a nie na výber zo sériových výrobkov. S ohľadom na patologické deformity a funkčné požiadavky musí si dizajnér ortézy