Coaliciones Tarsianas: Diagnóstico y Tratamiento PDF

**¿Qué es la fusión o coalición tarsiana (CT)?** Es la fusión de una o más articulaciones intertarsianas. Las coaliciones tarsianas se definen como uniones anómalas, ya sean óseas (sinostosis), cartilaginosas (sincondrosis) o fibrosas (sindesmosis), entre dos o más huesos del tarso y mediopie. **¿...

**¿Qué es la fusión o coalición tarsiana (CT)?** Es la fusión de una o más articulaciones intertarsianas. Las coaliciones tarsianas se definen como uniones anómalas, ya sean óseas (sinostosis), cartilaginosas (sincondrosis) o fibrosas (sindesmosis), entre dos o más huesos del tarso y mediopie. **¿Cuál es su etiología?** La teoría que actualmente se acepta para explicar la etiología de las CT es la que se basa en un fallo en la diferenciación y segmentación completa del mesénquima durante el periodo embrionario. Se ha sugerido un patrón hereditario autosómico dominante. Las CT también pueden adquirirse como consecuencia de la deformidad producida por el pie zambo, artritis inflamatorias, osteoartrosis, fracturas intraarticulares, osteonecrosis y tumores, que son menos frecuentes y con mayor prevalencia en la población adulta. **¿Cuál es su incidencia y localizaciones más frecuentes?** Afectan a menos de un 1% de la población, aunque se desconoce su prevalencia real debido a que muchas de ellas son asintomáticas (hasta un 76%). Hasta la mitad de los pacientes con CT tienen una afectación bilateral, ligeramente más predominante en varones. Puede que en algunos casos exista una tendencia familiar autosómica dominante. Aproximadamente, hasta el 90% de las CT afectan a las articulaciones calcaneoastragalina y calcaneoescafoidea, cuya frecuencia es controvertida en la literatura. Aunque existen muchos autores que creen que las CT calcáneoescafoideas son las más frecuentes, otros mantienen que existe una prevalencia igual e incluso mayor de las calcaneoastragalinas. De hecho, con la aparición de la TC y RM se demostró que no existe una gran diferencia entre la incidencia de ambas. Las CT astrágalo-escafoideas son mucho menos frecuentes y las calcaneocuboideas y escafocuboideas son muy raras **¿Cuál es su presentación clínica?** Los pacientes desarrollan síntomas a partir de la adolescencia al completarse la osificación de la coalición. Suelen presentar dolor en el retropié, que aumenta con la actividad y la bipedestación prolongada, así como sensación de inestabilidad con esguinces de tobillo frecuentes. En la exploración, se aprecia valgo del retropié que no se corrige al ponerse el paciente de puntillas, limitación de la movilidad subastragalina, dolor con la inversión del pie y molestias con tensión sobre los músculos peroneos, que están acortados como adaptación a la menor movilidad subastragalina y al valgo. Las coaliciones en los adultos se observan en una edad promedio de 35-40 años las cuales, estando asintomáticas, se vuelven sintomáticas después de un traumatismo menor. En los adultos los traumatismos a repetición producirían microfracturas repetitivas que pueden ir generando una progresión en la osificación de la coalición, produciendo un aumento en la rigidez y la aparición de la sintomatología. **Aparte de su localización, ¿cómo se clasifican?** Otra clasificación utilizada, las divide en: óseas (sinostosis), cartilaginosas (sincondrosis) y fibrosas (sindesmosis). **¿Cómo se valoran radiológicamente?** Después de la exploración física, el paciente con sospecha de CT debe evaluarse con radiología simple realizando tres proyecciones (AP, oblicua interna a 45º y lateral), que son habitualmente suficientes para diagnosticar la mayoría de las CT calcáneo-escafoideas y astrágalo-escafoideas. Sin embargo, las astrágalo-calcáneas habitualmente requieren otros estudios (TC/RM), ya que son difíciles de visualizar en los estudios de radiología simple debido a la compleja orientación de la articulación subastragalina. **¿Qué hallazgos pueden observarse en radiología simple en las coaliciones calcáneoastragalinas?** Prácticamente todas son consecuencia del sobrecrecimiento del sustentaculum tali del calcáneo y del astrágalo adyacente, del remodelamiento óseo y del aumento del estrés secundario a la falta de movilidad. Puede afectar a la articulación subastragalina anterior, media y/o posterior, siendo las que afectan a la subastragalina media las más frecuentes. Son junto a la coalición calcáneo-escafoidea las más frecuentes. En la radiografía simple se identifican en la proyección lateral, mientras que en la TC y la RM son mejor valoradas en el plano coronal y sagital Signos radiológicos: - Signo de la \"C\":  es una línea con forma de C constituida por el contorno del margen interno de la cúpula astragalina y el contorno inferior del sustentaculum tali. Puede verse tanto en las coaliciones óseas como en las no óseas. - *Redondeamiento de la apófisis lateral del astrágalo*: el contorno, (normalmente triangular y con un vértice inferior), aparece redondeado. - *Pico astragalino o talar*: puede ocurrir como consecuencia de la disminución de la movilidad de la articulación subastragalina. El mecanismo es debido a una elevación perióstica en la inserción del ligamento astrágalo-escafoideo con reparación ósea secundaria.  Sin embargo, un pico talar no siempre es secundario a CT. - *Ausencia de faceta media*: desaparición de la articulación subastragalina medial que puede deberse a que exista una barra ósea o a la oblicuidad de la estrecha unión existente entre los huesos en las coaliciones no óseas. - *Sustentaculum tali hipoplasico/displásico*: ensanchamiento y redondeamiento de contorno inferior del sustentaculum tali. - *Signo de la joroba o humpback*: redondeamiento del margen posterior de la tuberosidad del calcáneo que se produce en las coaliciones de la articulación subastragalina posterior. **¿Qué hallazgos pueden observarse en radiología simple en las coaliciones calcáneoescafoideas?** En la radiografía simple se identifican mejor en la proyección oblicua a 45º , mientras que en la TC y la RM son mejor valoradas en el plano sagital y axial. Entre los signos que podemos encontrar en este tipo de coalición encontramos: - *Signo de la nariz (hocico) del oso hormiguero ("anteater"):* el proceso anterior del calcáneo, que normalmente es triangular, se alarga y se vuelve cuadrado alcanzando al margen lateral del escafoides. - *Signo del escafoides alargado ("reverse anteater"):* normalmente, el margen lateral del escafoides y el de la cabeza del astrágalo están alineados; cuando existe una coalición, el escafoides se extiende más lateralmente y el diámetro anteroposterior de la porción lateral tiende a ser menor que el de la porción medial. - *Cuello astragalino corto:* evaluación subjetiva basada en la comparación de la longitud del cuello astragalino con la longitud de la porción anterior del calcáneo. - *Morfología del cuboides:* la prominencia medial del cuboides se va haciendo hipoplásica hasta adquirir una morfología cuadrada permaneciendo lateral al puente óseo. Otras coaliciones menos frecuentes no presentan signos característicos aparte de la unión anómala, a veces también visible en radiografía simple. **¿Cuál es el papel de la TC y la RM?** La TC es la técnica de referencia para el diagnóstico y valoración de las CT. Algunos autores señalan que la precisión diagnóstica es similar para TC y RM, otros abogan por la utilización de la RM para la valoración de CT no óseas y la existencia de artrosis. Sin embargo, realmente no queda claramente demostrado que exista evidente beneficio diagnóstico significativo sobre la TC. La TC resulta ser el medio diagnóstico de estudio/confirmación preferido en el ámbito pediátrico, a pesar de la mayor capacidad de discernir entre los distintos tipos de la RM, probablemente en relación con una mayor facilidad de la realización del estudio a este tipo de pacientes y la posibilidad de realizar en un mismo tiempo, ambos pies. En TC Se deben utilizar cortes de no más de 3mm para la detección de las CT ya que al tener una orientación oblicua, pueden ser confundidas como hueso normal en los cortes. Dentro de las desventajas de este examen encontramos una mayor irradiación y una menor sensibilidad en la detección de coaliciones fibrosas. La resonancia magnética (RM) es especialmente útil en la detección de no óseas con una alta sensibilidad sin exponer al paciente a grandes irradiaciones. Los cortes sagitales y axiales son los mejores para la visualización de la coalición. Tanto la TC como la RM no han podido demostrar en la literatura publicada una sensibilidad superior al 90%. Como mencionamos previamente, la población adulta que tiene CT se hacen sintomáticos después de una torsión de tobillo. En estos casos la RM es de gran ayuda ya que permite diagnosticar o descartar lesiones asociadas, tales como: las lesiones osteocondrales, roturas ligamentarias, patología tendinosa y edema óseo, entre otras.