Cirugía 2º Trimestre (PDF)

Tema 6: Extracción Dentaria ¿Qué es la extracción dental? Exodoncia Consiste en realizar la avulsión de un diente (o parte de él) del alveolo óseo en el que está alojado. Se hace mediante unas técnicas y un instrumental específico. ¿Cuáles son las causas para realizar una exodoncia? Las principales...

Tema 6: Extracción Dentaria ¿Qué es la extracción dental? Exodoncia Consiste en realizar la avulsión de un diente (o parte de él) del alveolo óseo en el que está alojado. Se hace mediante unas técnicas y un instrumental específico. ¿Cuáles son las causas para realizar una exodoncia? Las principales: Caries dental y enfermedad periodontal. Otras causas: Dientes retenidos: Dientes que han sufrido una detención total o parcial de su erupción. Dientes supernumerarios Dientes con anomalías de posición : Un premolar donde está un molar Causas ortodóncicas y protésicas: El ortodoncista a veces necesita espacio, excepto caninos Dientes con fractura radicular Patología quística y tumoral Dientes con infección : En pacientes que van a ser sometidos a radioterapia, quimioterapia ¿Qué contraindicaciones existen para realizar una exodoncia? Pueden ser locales o generales. Mejor posponer la exodoncia hasta que se normalicen. De carácter local: Son las del propio diente tejidos vecinos: Infecciones odontógenas: Excepto en enfermedad periodontal. Infección aguda de la mucosa bucal Tumor en la zona de extracción Área irradiada Las situaciones de carácter general: Alteraciones sistémicas que necesiten estar controladas por un médico general o especialista Pacientes diabéticos: Cita a primera hora de la mañana con el azúcar controlado. Pacientes con enfermedades cardiovasculares: Con HTA no controlada Pacientes en tratamiento con anticoagulantes: Lo sustituye por heparina, reducen la dosis de su tratamiento o siguen un procedimiento especial con antihemorrágicos (Amchafibrin) En cualquier caso: Comprobar antes del tratamiento que los niveles de coagulación están en los márgenes terapéuticos. Pacientes en tratamiento con bifosfonatos (BBF): Son fármacos utilizados en alteraciones de la mineralización ósea (osteoporosis, cáncer) que - A dosis bajas → Inhiben acción osteoclástica (destrucción hueso) - A dosis elevadas → Inhiben acción neoblástica (formar hueso). Pudiendo esto producir osteonecrosis tras cirugía oral (implantes, exodoncia) ¿Qué instrumental se suele emplear para la extracción dental? Sindesmotomos, Botadores o elevadores y Fórceps Sindesmotomo Instrumental que libera el ligamento gingivo-dentario = Separa la encía del diente. La parte activa es una hoja aplanada con forma de punzón. También se puede realizar con: Botadores rectos, Periostotomo y Bisturí. Botadores o elevadores. Se utiliza para: - Extracción de raíces y en algunos casos para extracción de cordales. - Luxación o desplazamiento de la pieza dentaria previo a la extracción. Consta de 3 partes: - Mango: donde se agarra - Tallo: unión entre mango y parte activa. - Parte activa : Hace palanca sobre el diente Existen varios tipos dependiendo de la forma: Botador recto: Mango, cuello y hoja están en línea. Los mangos son gruesos y las hojas con borde redondeado. Hay hojas de diferentes tamaños (fina, mediana, ancha) La hoja puede ser recta o curva. Se utilizan para: - Luxación de las piezas → Arcada superior e inferior (hoja mediana) - Extracción de raíces → Arcada superior (hoja fina) Botador curvo: El mango y la hoja no están en una misma línea, forman un ángulo. Se utilizan para → Luxación de 3º molares y para la extracción de raíces en la arcada inferior. Pueden tener distintas formas → En S o en T: Botador en “S”: El ángulo es de más de 90º entre la hoja y el mango. Hay para lado derecho e izquierdo Botador en “T”: El tallo y el mango forman un ángulo de 90 º. El más utilizado es el “Winter”. Puede tener la hoja puntiaguda o redondeada. Hay uno derecho y otro izquierdo. El llamado “Pata de cabra” tiene la hoja más ancha, más corta, de forma triangular y punta aguda. De “Pot”, El mango más pequeño, tallo más largo (3º molares) y la hoja curva. Fórceps Instrumental en forma de pinza que saca al diente del alveolo mediante movimientos que rompen el ligamento periodontal (el sindesmotomo lo separaba) Existen distintos tipos de fórceps para adaptarlos a la morfología de la corona y del cuello de cada uno de ellos. Consta de 3 partes: - Mango: Para coger el instrumento. - Cuello: Unión entre el mango y parte activa. Varía según sea para extraer piezas de la arcada superior o inferior - Parte activa: Para coger el diente (valvas con líneas para agarrar bien al diente y no resbale). FÓRCEPS DIENTES SUPERIORES El mango y la parte activa están prácticamente en la misma línea. F. Incisivos: Es completamente recto sin ningún tipo de angulación, por esto se llama "fórceps recto". Para los centrales: Se utiliza el que tiene las valvas más anchas. Para los laterales: El de valvas más estrechas. F. Caninos: Es el mismo que para incisivos centrales (valvas anchas) F. Premolares: El mango y la parte activa forman un ángulo de 30º para adaptarse a una posición más lejos en la arcada. Un poco más angulado que el anterior. F. Molares: El mango y la parte activa forman un ángulo de 45º. Hay para derecho y para izquierdo. Las valvas son diferentes ya que: - Una valva tiene un pico para introducirse entre las raíces vestibulares - La otra es redondeada para adaptarse a la raíz palatina. F. Cordales (3º molar): Tiene las dos valvas lisas (sin picos) y presenta una forma más larga para llegar a la zona. F. Raíces: Tiene las valvas muy finas. Se utiliza para la extracción de todos los restos radiculares superiores. Debido a su forma de llama "fórceps en bayoneta”. FÓRCEPS DIENTES INFERIORES El mango y la parte activa forman un ángulo de 90º F. Incisivos: Tiene las valvas finas para adaptarse a la anatomía de los incisivos. Contactan entre sí. Sus valvas son bastante finas ya que los incisivos inferiores se caracterizan por ser pequeños. F. Caninos y F. Premolares: Se utiliza el mismo. Valvas más anchas que los anteriores y no contactan entre sí. F. Molares hay tres tipos: F. "Cuerno de Vaca": La forma del fórceps hace que sus dos valvas se introduzcan entre las dos raíces que tienen los molares. Puede ser sincrónico (cuernos iguales) o asincrónico. Se suele utilizar para el 1º y 2º molar. F. ”Pico de Loro de uso frontal y lateral": Se asemeja al pico de un loro. Las dos valvas tienen un saliente para adaptarse a las raíces de los molares inferiores. Se utiliza indistintamente para los 1º, 2º y 3º molares F. Raíces: Su forma es casi igual que el fórceps para incisivos pero este tiene las valvas más estrechas. Se utiliza para la extracción de todos los restos radiculares inferiores. NORMAS POSTEXODONCIA El dentista, después de una exodoncia, toma una serie de medidas locales y generales, el higienista preparará el instrumental y material. Medidas locales : 1. Elimina cualquier resto (sarro, esquirlas óseas...) en el alveolo (pinzas). 2. Regulariza los bordes óseos si han quedado cortantes (lima de hueso, pinza gubia, fresa de osteotomía). 3. Elimina el tejido restante periapical (legra). 4. Comprime digitalmente las corticales óseas (fondo del alveolo) 5. Desinfecta alveolo (povidona yodada, gasa y pinza). 6. Coloca dentro del alveolo material hemostático (fibrina, colágeno) si el paciente lo necesita,como pacientes con diabetes o alteración en la coagulación. Se utilizan esponjas hemostáticas y pinzas para colocarlas. 7. Coloca sobre el alveolo (nunca dentro) una gasa doblada que se mantendrá por la propia oclusión del paciente. La presión reprime la hemorragia. Medidas generales : 1. En intervenciones complicadas se recetan analgésicos (que no contengan ácido acetil salicílico porque es antiagregante plaquetario) y antiinflamatorios. 2. Sólo utiliza medicación antibiótica en paciente de riesgo y en pacientes que tenían infección previa (que continuaría con el tratamiento) NORMAS POSTEXODONCIA: EL PACIENTE Debe tener en cuenta las siguientes medidas: - Mantener la gasa en oclusión 1 hora (1 hora y media si es diabético) - No enjuagarse ni escupir las primeras 24 horas para no eliminar el coágulo. Luego después de las comidas (hasta que cicatrice): Se enjuaga con agua fría + sal. No es aconsejable los enjuagues con antisépticos ya que pueden alterar el equilibrio de la flora bucal (sólo se utiliza si hay infección) - Si se utiliza ácido tranexámico (mejora coagulación) → Se utiliza una ampolla cada 6 horas, enjugándose con ella durante 2 minutos cada 6 horas con una ampolla. Luego no beber en 1 hora. Este tto se realizará durante 2 días (evitar comidas calientes y duras) - Si se produce hemorragia, colocar una nueva gasa, situar la cabeza en posición erguida y si no cesa llamar a la consulta. - En caso de inflamación (exterior), aplicar frío sobre la zona intervenida. - La alimentación será fría y líquida el primer día. Los primeros días comer con el lado de la boca contrario a la extracción y si entrase algo de comida en el alveolo limpiarse suavemente con un bastoncillo de algodón. - El cepillado debe ser cuidadoso, evitando la zona intervenida. No dejar de cepillar el resto. Si tiene dolor puede tomar analgésicos que no contengan AAS (ácido acetil salicílico). - Advertir al paciente que el efecto anestésico dura 2-4 horas y por tanto tiene los labios y la lengua insensibilizados y hay peligro de que se produzca mordeduras (esperar a tener sensibilidad para comer) - No fumar ni tomar alcohol durante unos días (irritantes para la mucosa) Todas estas medidas deben explicarse y entregarse al paciente por escrito. COMPLICACIONES Complicaciones inmediatas: Suceden durante la exodoncia y suelen tener carácter local, las generales se relacionan con la anestesia. Casi siempre son : - Fracturas del propio diente - Luxaciones de dientes adyacentes Complicaciones raras: Extracción de un diente por error, fractura del tabique interradicular, fractura del borde alveolar, desgarros y heridas en los tejidos blandos, lesiones nerviosas. Complicaciones mediatas: Se producen horas o días después de la extracción o incluso después de semanas o meses. La más común: Inflamación del alveolo (alveolitis) por restos de alimentos o de restos dentales en el alvéolo y se necrosan. También por tabaco. Otras: Aparición de trismus, alteraciones oclusales después de las pérdidas dentales, hemorragia, quistes residuales… La alveolitis Aparece a los 2-3 días. El alveolo puede estar vacío o lleno de detritos (material de descomposición), no hay tejido de granulación (tejido de cicatrización) y la superficie ósea está expuesta. Hay dos tipos: - Alveolitis seca. - Alveolitis húmeda. Alveolitis seca: Tiene aspecto blanquecino. Se aplica anestesia, se remueve con una legra hasta producir sangrado, se limpia y se coloca alvolgyl (antiséptico, analgésico y hemostático) y una gasa sobre el alveolo, debe estar mínimo 2 horas. Alveolitis húmeda: Se aplica anestesia, se limpia el alveolo con torundas pequeñas de algodón, se coloca alvolgyl y gasa.  Tema 7: Cirugía Bucodental En cualquier intervención Qx: Antes de la intervención habría que: ○ Actualizar historia médica ○ Se informa al paciente sobre la intervención y complicaciones → consentimiento informado firmado ○ Revisar la medicación de urgencia obligatoria ○ Equipo dental → desinfectado y con barreras estériles (adaptadores) para sillón dental, mangueras, asas de las lámparas, controles del sillón y botella de SF. ○ Deben estar estériles: Rotatorios, eyector de saliva, aspirador qx (y sus adaptadores) ○ Material e instrumental: esterilizado En el inicio de la intervención: ○ Se prepara la mesa de mayo con el material correspondiente y se tapa con campo esteril (que se utilizará para colocarlo sobre el paciente) ○ El paciente debe enjuagarse con colutorio de clorhexidina, se limpia la zona con povidona yodada. Se le colocaría el paño anterior, gorro y gafas de protección. Al finalizar: Se entregan por escrito recomendaciones postquirúrgicas (se explican ) Clasificación del instrumental y material Abordaje : Jeringa de anestesia, bisturí, “hoja de bisturí” periostotomo, separadores, pinza mosquito para montar hoja de bisturí. Intermedio : Botadores, martillo quirúrgico, escoplo, pinza hemostática, abrebocas, fresas para hueso y para diente, jeringa SC, pinza gubia, lima de hueso, tijera de disección, legra, gasas estériles, curetas. Cierre : Portaagujas, sutura, tijeras de hilo. Además podrán ser necesarios: ✔ Povidona yodada ✔ Suero fisiológico ✔ Material hemostático: esponjitas hemostáticas, Surgicel, Espongostán, etc. ✔ Injerto de hueso: fosfato tricálcico, hueso liofilizado,... ✔ Apósito periodontal para cirugía periodontal Modos de trabajo: A 4 manos ○ Serían dentista (operador) + higienista (ayudante) ○ El material se coloca a las 12 para que ambos puedan tener acceso. ○ La bandeja del equipo see coloca a las 6, a la altura del pecho del paciente ○ Nosotros (rosa) en mano derecha tendremos el separador y en mano izquierda: aspiración, cambio de material e iluminar el campo A 6 manos ○ Es la forma en la que se suele trabajar en cirugía. ○ Se incorpora el asistente (suele ser otro higienista o auxiliar) ○ El ayudante (higienista): en mano derecha el separador y con la izquierda aspira e ilumina el campo. Aquí la instrumentista (asistente) intercambia el material. Todos deben llevar gorro, gafas, mascarilla y guantes estériles. CIRUGÍA DENTAL: RETENCIONES DENTARIAS Las piezas dentarias que con mayor frecuencia presentan retención son el tercer molar y el canino superior. Etiología →Son diversas las causas: ○ Generales: herencia o enfermedad ósea. ○ Locales: Diente anquilosado (No tiene movilidad) Falta de espacio en el arco (Causa principal 3º molar) Diente supernumerario que actúa de barrera Fallo eruptivo debido a una falta de desarrollo radicular. Extracción prematura del diente temporal (se forma hueso denso y una mucosa firme interrumpiendo la erupción del permanente) Patología quística y tumoral que puede desviar u obstruir la erupción. Situación ectópica (está en un lugar cercano) o heterotópica (que está más alejado) que altera la dirección de erupción TERCER MOLAR RETENIDO El tercer molar no alcanza el plano oclusal a la edad en la que debería estar en oclusión. Se llama también: cordal incluido, impactado, semiincluido, enclavado… Características que se observan de la enfermedad: - Infecciones: Pericoronaritis, celulitis - Patologías mecánicas: Caries, reabsorción radicular, pérdida de hueso alveolar, apiñamientos, trastornos de la oclusión - Patologías nerviosas y tróficas: Dolor facial, zumbidos acústicos, alteración secreción salival - Patologías tumorales y quísticas: Granulomas (inflamación) y quistes (bolsa con sustancia líquida) Tratamiento La extracción se realiza si están ocasionando síntomas. Se recomienda la de 3º molares inf para prevenir trastornos futuros. Todo diente incluido produce patología en algún momento. Si se va a realizar radiación, se recomienda la extracción →Previene desarrollo de osteorradionecrosis (mínimo dos semanas antes) Partes del tratamiento: Parte médica: ATB, antiinflamatorio y analgésico Parte quirúrgica: extracción Procedimiento Qx 1. Anestesia: local o general 2. Incisión: con bisturí 3. Elevación o despegamiento: Liberar y separar tejido blando y periostio → Periostotomo. A lo que se separa se le llama colgajo. 4. Retracción: para retraer colgajo, separarlo y protegerlo. Con separadores o retractores. Siempre se apoya el separador sobre el hueso, nunca sobre el tejido blando. 5. Ostectomía: Se corta el hueso con fresas de acero o de carburo de tungsteno de tallo largo y redondas. Importante irrigación continua. 6. Odontosección: si fuese necesario, para cortar el diente y poder extraerlo. Fresa con forma alargada (o la que se utilizó en la ostectomía) Se irriga también. 7. Luxación y extracción: Botadores de Pot, botadores rectos, forceps molares y/o de raíces 8. Regularización de rebordes óseos: lima de hueso, fresa redonda de carburo o acero y pinza gubia 9. Regularización de tejido blando: bisturí, tijera de encía, pinza con dientes y fresas de encía. 10. Legrado del alveolo 11. Limpieza: SF o agua destilada. 12. Desinfección: Pinza mosquito con gasa impregnada en povidona yodada, se coloca dentro del alveolo unos segundos. Aspirar mientras. 13. Cierre : Se aproximan los tejidos con sutura (reabsorbible o no reabsorbible), portaagujas, pinza y tijera. Complicaciones de una extracción 1. Desplazamiento o lesiones de otros dientes: al intentar una extracción o luxación con técnica inadecuada 2. Lesiones nerviosas: Parestesias (sensación de hormigueo o adormecimiento, achorchamiento en la zona), anestesias temporales o definitivas (pérdidas de sensibilidad) OTRAS RETENCIONES DENTARIAS Además de los 3º molares y caninos superiores. Los siguientes en frecuencia son: Caninos y Premolares inferiores e incisivos superiores. Tratamiento Distintas medidas: Abstenerse Extraer el diente: si no es posible colocarlo en su posición y se acompaña de alguna patología. Colocar el diente mediante tto ortodóncico, tto quirúrgico o ambos El TTo quirúrgico-ortodóncico comprende 3 etapas: Ortodóncica: Se crea el espacio Quirúrgica: Eliminar hueso alrededor de la corona dentaria y se abre una ventana mucosa (fenestración) Ortodóncica (de nuevo): Mantiene el espacio creado y realiza la tracción del diente. Es ideal que la raíz esté formada al menos ⅔ de su longitud. Alveolectomía conductora: Eliminar obstáculo en el camino de erupción. Se realiza si la dirección de la erupción es correcta. Reubicación: Para colocarlo en la dirección correcta. Se varía la inclinación del eje sin dañar el paquete vasculo-nervioso. Trasplante: Trasplantarlo a otro lugar dentro de alveolo artificial o natural (no del paciente, de animal) Fenestración: Procedimiento Qx Se realiza para exponer la corona del diente a través de una ostectomía, eliminando el tejido que impide la erupción, y se crea una ventana mucosa que se sutura (se cierra) Paso a paso fenestración 1. Anestesia local 2. Incisión 3. Elevación con periostotomo 4. Retracción con separadores de cirugía 5. Osteotomía: Para exponer toda la corona dentaria →Con fresa redonda y larga de carburo de tungsteno e irrigación (con SF o agua destilada) 6. Luxación ligera del diente con botador recto. 7. Regularización de rebordes óseos con fresa redonda de acero o de carburo 8. Regularización de tejido blando con pinza de dientes, bisturí o tijera de encía. 9. Legrado de la zona 10. Limpieza con SF 11. Se cementa en la corona dispositivo de tracción (en la cara más plana) y se une mediante un alambre. 12. Cierre con sutura, portaaguja, pinza y tijera. Ya el diente tendría el camino libre para poder salir y colocarse en su lugar de la arcada. CIRUGÍA DENTAL: CIRUGÍA PERIAPICAL Apicectomía: Eliminación quirúrgica de un foco periapical y del ápice dentario. Se completa con una obturación retrógrada (contraria, opuesta) Indicaciones - Cuando ha fracasado el tto y retratamiento de conductos - Dientes con dilaceraciones que hagan inaccesible el ápice radicular - Dientes en cuyos conductos se ha fracturado y alojado un instrumento (tiranervios, limas..) Procedimiento quirúrgico 1. Anestesia local 2. Incisión: Bisturí y hoja 3. Elevación del colgajo con periostotomo 4. Retracción del colgajo con separadores. 5. Osteotomía de la tabla externa: Con fresa redonda de carburo de tallo largo, irrigación SF y agua destilada. 6. Legrado del proceso periapical con pinza mosquito y legra. Se tiene que biopsiar → Se mete en tarro con formaldehído 7%-10% Se continúa el procedimiento con tto radicular: 7. Amputación del ápice radicular: Fresa de carburo irrigando con SF 8. Aislamiento: Gasas estériles alrededor de la raíz o esponjas hemostáticas (para que esté seca la zona) 9. Ensanchamiento del conducto radicular: - Si no hay gutapercha: Con fresa de carburo muy pequeña, redonda y troncocónica. - Si hay gutapercha: Con punta del ultrasonido. 10. Obturación retrógrada (MTA, no amalgama) 11. Limpieza de la zona operatoria: se retiran gasas y se irriga con SF 12. Colocar relleno óseo si es necesario 13. Cierre: sutura, portaagujas, tijeras, pinzas con dientes. CIRUGÍA PREPROTÉSICA Tiene como objetivo crear tejidos de soporte (óseos y/o mucosos) para la colocación de una prótesis. Si se necesitan ambos, se realizan antes en el tejido óseo. Sobre tejidos óseos: ○ Plastias de aumento ○ Plastias de reducción Sobre mucosa: ○ Plastias de aumento ○ Plastias de reducción Intervenciones sobre tejidos óseos Plastias de aumento: ○ Regeneración tisular guiada (adición diferentes materiales) ○ Injertos óseos ○ Elevación del seno Plastias de reducción: ○ Eliminación de exostosis ○ Eliminación de torus Intervenciones sobre tejidos óseos: Plastias de aumento Regeneración tisular guiada (adición diferentes materiales), colocación de injertos óseos o elevación del seno. Se realizan para: colocación de implantes y para aumentar el tejido óseo de la pŕotesis Materiales de relleno óseo: fosfato tricálcico, hidroxiapatita, PRGF, colágeno, hueso humano de cortical liofilizado, hueso esponjoso bovino americano liofilizado… El material seleccionado se mezcla con la sangre para formar el coágulo. Regeneración tisular guiada Se coloca una membrana reabsorbible (colágeno) entre mucosa y hueso, formando una cavidad rellena de material formador de hueso. Esta membrana evita que células epiteliales y conjuntivas colonicen el hueco e impidan la formación de hueso, que tienen una velocidad de crecimiento mayor que el hueso. PRGF: Plasma rico en factores de crecimiento Factores de crecimiento: Plaquetas y fibrina. Procedimiento: Se obtiene sangre del paciente, se centrifuga para separar los componentes (serie roja y blanca) Se coge el plasma y se mezcla con otro material (fosfato tricálcico) y se coloca en la zona que se desea aumentar hueso. Injertos óseos Cuando la falta de volumen óseo es severo. Se fija un bloque de hueso mediante sistemas de osteosíntesis (tornillos y miniplacas). Se añaden mezcla de hueso y material formador de hueso cubriendolos con membrana reabsorbible. En unos meses se extrae el sistema de fijación. Los injertos óseos se consiguen de: Zona retromolar, línea oblicua externa y mentón. Elevación del seno (sinus lift) Para colocar implantes en la región de premolares y molares del maxilar superior. Elevación de seno traumática: Consiste crear una ventana ósea en la pared anterior del seno maxilar, desplazar la mucosa en sentido craneal y colocar material de hueso. Los implantes se pueden colocar en la misma intervención o al formarse el hueso. Elevación de seno atraumática Elevación del seno con el uso de osteotomos. Se hace cuando es muy estrecha la cresta ósea. El hueco que ha realizado el osteotomo es donde se rellenará el espacio creado con relleno óseo y donde se colocará el implante (si se hace en la misma cirugía), no es recomendable. Intervenciones sobre tejidos óseos: Plastias de reducción Consiste en la eliminación de : - Exostosis : Crecimiento anormal del hueso (no tumoral) que produce protuberancia. Más pequeña que los torus. Más frecuentes en la arcada superior. - Torus: Protuberancias óseas. Suelen ser bilaterales y mayor tamaño que les exostosis. Más frecuentes los palatinos. Procedimiento qx para regularización de exostosis 1. Anestesia local 2. Incisión con bisturí 3. Elevación con periostotomo 4. Retracción con separadores de cirugía 5. Exéresis del hueso con fresa de carburo/acero e irrigación. Con pinza gubia para espículas óseas. 6. Regularización de rebordes óseos: Lima de hueso o fresa redonda de acero. Regularización de tejido blando: pinza con dientes, bisturí o tijera de encía. 7. Limpieza de restos óseos con SF 8. Cierre con sutura, porta-aguja, pinza y tijera. Procedimiento qx para eliminación de torus con escoplo y martillo 1. Anestesia local 2. Incisión con bisturí 3. Elevación con periostotomo 4. Retracción con separadores de cirugía 5. Ostectomía con fresa redonda de carburo/acero e irrigación con SF o agua destilada 6. Exéresis del tous con escoplo y martillo quirúrgico. También con pinza gubia. 7. Regularización rebordes óseos: Pinza gubia para espículas óseas, lima de hueso y fresa redonda de acero Regularización tejido blando: pinza con dientes, bisturí o tijera de encía. 8. Limpieza de restos óseos con SF 9. Cierre con sutura, porta-aguja, pinza y tijera. Procedimiento qx para eliminación de torus con bisturí piezo-eléctrico Intervenciones sobre tejidos blandos Se realizan al final, a no ser que sean las únicas para realizar. Pueden ser: Plastias de aumento: Colocar injertos mucosos. Plastias de reducción: ○ Corrección de hiperplasias mucosas gingivales → Gingivectomía ○ Eliminación de frenillos → Frenectomía Repaso de los tipos de frenillos: Frenillo labial maxilar: ○ Si está bajo dificulta la ubicación de una prótesis completa, se desplaza en los movimientos del labio. ○ Causa de un diastema interincisivo cuando está insertada en la papila interincisiva ○ Al traccionar del labio hacia fuera la papila queda blanca Frenillo labial mandibular: Si está alto sobre la papila, puede producir retención de placa, alimentos, recesión gingival, pérdida de hueso y movimiento dental.Puede provocar diastema interincisivo. Frenillo lingual: Si es anterior y corta (anquiloglosia) dificulta la ubicación de una prótesis completa, trastornos de la fonación y deglución. Además recesión gingival y diastema interincisivo. Frenectomía lingual 1. Estirar el frenillo y sujetar la lengua con sonda acanalada de Petit. 2. Anestesia local 3. Incisión en zona media del frenillo con bisturí 4. Disección para visualizar los músculos genioglosos: Tijera curva con punta roma Si los músculos genioglosos están incluidos habrá que cortarlos de manera parcial con pinzas mosquito y bisturí frío o eléctrico 5. Que el paciente haga movimientos con la lengua para ver que ya está liberada. 6. Cierre con sutura, porta-aguja, pinza y tijera. Frenectomía labial: Técnica romboidal 1. Anestesia local 2. Tirar del labio hacia arriba (en el caso del frenillo maxilar) 3. Incisión romboidal y exéresis del tejido sobrante del interior: Con bisturí 4. Despegamiento de las fibras musculares de su inserción ósea hasta conseguir visualización del periostio: Periostotomo 5. Sutura 6. Colocación de esparadrapo en forma de bigote para hemostasia durante 24h. Frenectomía labial: Zetaplastia 1. Anestesia local 2. Tirar del labio hacia arriba (en el caso del frenillo maxilar) 3. Incisión en forma de Z: Bisturí y pinza 4. Visualización del periostio: Periostotomo 5. Sutura de la incisión realizada 6. Colocación de esparadrapo en forma de bigote para hemostasia durante 24h. Biopsia Extracción de tejido vivo para someterlo a examen microscópico y realizar un diagnóstico. Cuando hay lesión inflamatoria que no mejora o no desaparece en dos semanas, tras eliminar los irritantes locales. Puede ser de dos tipos: - Escisional: El tamaño de la lesión es menos de 1cm, se efectúa exéresis de toda la lesión. - Incisional: La lesión es mayor de 1 cm, alta sospecha de malignidad. Se retira una porción del tejido lesionado. Previo a la escisión → Se realiza HC con información de la lesión: tamaño, forma, color, textura, consistencia, tiempo evolución, síntomas y presencia o no de adenopatía) Una vez recogido → Se introduce en envase estéril con formaldehído al 7-10%. Indicar el nombre del paciente, fecha y hora de intervención. Acompaña información de la lesión. CIRUGÍA PERIODONTAL Consigue eliminar el cálculo y la placa en bolsas profundas, remodela los tejidos óseos y mucosos, permitiendo que el paciente los elimine bien en el futuro. Primero: Se realiza raspado y alisado radicular. Revisión a las 4-6 semanas: Sonda para ver si se ha eliminado el cálculo, la placa, los tejidos son más firmes y las bolsas menos profundas. Se decide si hace o no la fase quirúrgica. Cuando < inflamación < hemorragia en la cirugía. Técnicas de cirugía periodontal Cirugía a colgajo ○ Curetaje abierto (o colgajo gingivo-papilar) ○ Colgajo parcialmente movilizado ○ Colgajo totalmente movilizado Gingivectomía / gingivoplastia Cirugía mucogingival Cirugía ósea Cirugía a colgajo Levantar el tejido blando para trabajar con visión (bolsas de más de 5mm) o sobre tejido óseo. Luego se recoloca el tejido. Las bolsas periodontales profundas no se tratan bien con curetaje cerrado. Resumen de la intervención → Se levanta la mucosa. Se elimina el tejido epitelial y conjuntivo dañado de la bolsa. Se realiza curetaje y alisado radicular. Se sutura Tipos de colgajo: Curetaje abierto (colgajo gingivo-papilar): Dientes anteriores y zona interproximal. Colgajo parcialmente movilizado: Para periodontitis leves y moderadas. Colgajo totalmente movilizado: Para periodontitis con pérdida ósea irregular y afectación de la furca (periodontitis avanzada) Gingivectomía/Gingivoplastia Gingivectomía → Elimina el tejido epitelial y conjuntivo de la bolsa. Gingivoplastia → Remodela el tejido (Hiperplasia gingival para alargar la corona) Cirugía mucogingival : Remodela mucosa para tener más encía insertada y eliminar problemas periodontales. Cirugía ósea Remodelar el tejido óseo dañado por la enfermedad periodontal, mediante: - Regularización ósea - Colocación de material de relleno - O combinación de ambos PASO A PASO CIRUGÍAS PERIODONTALES Intervención qx curetaje abierto 1. Anestesia: Troncular en zona posterior mandibular, infiltrativa para el resto. 2. Sondaje exterior de la bolsa: con sonda periodontal fina se marca la profundidad de la bolsa 3. Incisión mínima con bisturí frío a nivel del margen gingival 4. Eliminación del tejido dañado de la bolsa con cureta universal. 5. Raspado y alisado radicular (curetas específicas) Se lavan las bolsas con SF 6. Sutura para reposicionar los tejidos 7. Colocación apósito periodontal Intervención qx colgajo parcialmente movilizado 1. Anestesia: Troncular en zona posterior mandibular, infiltrativa para el resto 2. Primera incisión con bisturí frío a nivel del margen gingival 3. Se despega el tejido blando con periostotomo pequeño 4. Segunda incisión alrededor del diente (incisión sulcular) 5. Tercera incisión horizontal para separar el tejido dañado 6. Eliminación del tejido dañado (con cureta universal) 7. Raspado y alisado radicular (curetas específicas) 8. Sutura para reposicionar los tejidos 9. Colocación apósito periodontal Intervención qx colgajo totalmente movilizado Se tiene que levantar la mucosa más allá de la línea mucogingival 1. Anestesia: Troncular en zona posterior mandibular, infiltrativo para el resto 2. Incisión con bisturí frío a nivel del margen gingival 3. Se despega el tejido blando con periostotomo pequeño 4. Eliminación tejido dañado (con cureta universal) 5. Raspado y alisado radicular (curetas específicas) 6. Tratamiento óseo con fresa redonda de carburo 7. Sutura para reposicionar los tejidos 8. Colocación apósito periodontal Intervención qx Gingivectomía/Gingivoplastia Gingivectomía Para tejido ablandado o para eliminar bolsas periodontales muy grandes. Gingivoplastia Objetivo estético. Para sonrisa gingival. Intervención qx Gingivectomía/Gingivoplastia 1. Anestesia infiltrativa + papilar (refuerza la isquemia 2. Sondaje de la bolsa (marca la profundidad) 3. Incisión y eliminación de la encía con: - Bisturí de gingivectomía (kirkland) - Electrobisturí para gingivoplastia 4. Si es necesario: Raspado y alisado radicular 5. Colocación de apósito periodontal APOSITOS PERIODONTALES - Se colocan después del tratamiento qx para controlar: Hemorragia, dolor, infección - Se colocan por vestibular - Facilita la cicatrización de tejidos y protege la zona de movimientos de la masticación - Se colocan o no, depende : Cirugía y preferencias del odontólogo. - Durante una semana. Si al retirar necesita más tiempo, se coloca 1 o 2 semanas - Contienen óxido de cinc. - Hay apósitos de: cianocrilato, de gel metracrilato y premezclados. - Son blandos para adaptarlos y se fraguan de diferente manera: - Si es un producto: Al exponerse al aire / humedad - Dos productos: Al mezclarse ambos - Cartuchos: Automezcla con la pistola Colocación apósito periodontal 1. La cantidad deseada: se recoge con espátula estéril y se coloca en loseta de vidrio o block de mezcla encerado 2. Se lubrican los labios con vaselina 3. Con gasa esteril se seca la zona. Importante que no haya sangrado: si hay presionar y si no cesa → Agentes hemostáticos 4. Se manipula el apósito hasta dar forma de un cilindro de longitud como la herida. 5. Se presiona suave con gasa envuelta en dedo. En interproximal con: cureta o pinza. 6. Labios del paciente en el apósito para ver zonas molestas y cortarlas con una cureta El apósito una vez colocado: - No debe extenderse más del tercio medio de la corona - No debe interferir en la oclusión - Debe quedar liso y bien contorneado Retirada del apósito periodontal 1. Se separan los tejidos blandos con cureta y de la herida con pinzas. Si queda algo adherido: Con cureta y mucho cuidado 2. Si hay suturas: Primero se cortan por lingual (solo cortar), luego quitar el apósito (llevará las suturas pegadas si tuviera) 3. Realizar profilaxis de los dientes con: Copa de goma + pasta de abrasión mínima, sin llegar al surco (el epitelio de unión no está cicatrizado) Utilizar el aire con cuidado, las superficies radiculares están expuestas y muy sensibles. CONSEJOS POSTOPERATORIOS PARA EL PACIENTE Complicaciones que podrá tener: hemorragia e hinchazón. 1. Si tiene dolor: analgésicos 2-3 días 2. Aplicar frío cada 5-10’ primeras 4-6 horas 3. Al día siguiente: Enjuagar con agua y sal después de comer. (Durante 4 semanas) 4. Alimentación blanda los primeros días. 5. No alimentos duros en la zona operada durante 2-4 semanas 6. Si se colocó apósito periodontal evitar: - Próxima hora: Alimentos y enjuagarse - Próximas 3 horas: Alimentos duros, con bordes, pegajosos o picantes 7. El cepillado y control de placa: Perfecto en zonas donde no se ha operado. Sin apósito: Limpiar la zona al día siguiente con clorhexidina al 0,12% cada 12 horas (no cepillo ni seda dental) Si tiene apósito → Para mantenerlo limpio: Frotar con gasa húmeda o cepillarlo suave (cepillo dental blando) 8. Más sobre el apósito: - Es normal que se rompa un poco el apósito, no hacer nada si pasa, excepto si irrita alguna zona. - Si se despega en 2 días: Llamar a la consulta. Si pasó más de dos días, ir a consulta si se tiene molestias. Retirar fragmentos adheridos y limpiar los tejidos suave 10. Suelen recetar ATB. 11. Volver a la semana, quitar el apósito (si se colocó y poner otra si necesita) y suturas. 12. Frecuente la sensibilidad radicular, se aconseja dentífrico de estroncio y colutorios fluorados. En clínica se utilizan: barnices o fluoruros tópicos. 13. Advertir: Puede aumentar la movilidad tras la operación, pero irá desapareciendo progresivamente.  Tema 8: implantología Las dientes ausentes se pueden reponer colocando prótesis dentosoportadas, mucosoportadas y prótesis implantosoportadas removibles o fijas. Las prótesis mucosoportadas pierden volumen óseo, las implanto-soportadas evita la pérdida de hueso alveolar y aumenta la densidad ósea. Los implantes son “análogos radiculares” → Sustitutos de la porción radicular de un diente. Se colocan en el interior de los maxilares con técnicas quirúrgicas. Los implantes pueden colocarse: - Implantación inmediata: En el alveolo vacío tras la extracción. - Implantación inmediata diferida o temprana: En el alveolo tras 4-8 semanas postextracción. En 4 semanas se inicia la formación del hueso, y el tejido blando se encuentra cerrado. - Implantación tardía: En el alvéolo cerrado tanto por tejido mucoso como óseo, mínimo 6 meses postextracción. OSTEOINTEGRACIÓN Unión funcional y estructural entre el hueso y superficie del cemento, estando íntimamente unidos, como anquilosis dentaria, no hay ligamento periodontal. La anquilosis es → Imposibilidad de movimiento en una articulación móvil. Para la osteointegración es necesario un período de tiempo que varía según la densidad del hueso maxilar, inicia a la semana de la intervención. Osteointegración en la mandíbula : En 3 meses máximo tiene mayor número de trabéculas que en el maxilar (más rápida la regeneración, que si el hueso es compacto) Trabéculas → Pequeñas prolongaciones óseas entrecruzadas formando una malla ósea y limitan las cavidades medulares del tejido esponjoso. ○ Osteointegración en el maxilar en 4-5 meses Los osteoblastos migran por toda la superficie del implante y producen aposición ósea (creación de hueso), para que ocurra el implante debe estar estabilizado, inmóvil y sin carga funcional. IMPLANTE O ANÁLOGO RADICULAR Sustituye a la raíz del diente. Es el sistema de fijación de la prótesis. Acompañado de una parte protésica (pilar transmucoso y prótesis) sustituye a la corona del diente. Existen de diferentes formas: ○ Tornillo (roscado, acampanado o recto) Los que más se utilizan en la actualidad ○ Cilíndrico (impactado) ○ Hoja o lámina (impactado, para hueso que no tiene altura suficiente) Los hay de diferentes materiales: ○ Titanio con hidroxiapatita estimula la formación de hueso ○ Plasma de titanio pulverizado ○ Otros metales: acero quirúrgico, óxido de circonio, cerámicos (porcelana con plasma pulverizado) PILAR TRANSEPITELIAL-TRANSMUCOSO Une el análogo radicular con la prótesis. Se une al análogo radicular mediante un tornillo. Se ajustan con un hexágono sobre el análogo radicular que evita la rotación de la prótesis, sobre todo si es unitario. PRÓTESIS La prótesis se unirá al pilar transmucoso mediante: Un tornillo Cemento Retenedores de precisión (corchetes) TIPOS DE PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES La colocación de la prótesis (corona) se puede realizar: 1. De forma más o menos inmediata: El implante recibe una carga no funcional; la carga oclusal no se transmite directamente al implante ( suele ser en anteriores sin carga oclusal). La prótesis definitiva se coloca a los 2 meses. 2. Completada la osteointegración: El implante se deja enterrado, a los tres meses se abre y se toman medidas para hacer la prótesis. Hay varias opciones para sustituir los espacios edéntulos con la combinación de implante y prótesis. La elección dependerá de las condiciones bucales del paciente: 1. Prótesis que sustituye a una corona unitaria o a un puente. 2. Prótesis que sustituye corona y parte de la raíz. Dientes más largos, como los naturales con recesión gingival. 3. Prótesis que sustituye corona y tejido blando. El diente tiene un tamaño más normal y la encía se sustituye por porcelana color gingival o acrílico. 4. Prótesis completa fija sobre los implantes. Necesarios de 5-6 implantes en la arcada inferior y de 6-8 en la superior. 5. Prótesis completa removible : Apoyada sobre implantes con bolas o con barra. Necesarios 2-4 implantes. Puede estar apoyada sobre tejido blando. INSTRUMENTAL Se utiliza instrumental general para realizar la incisión, elevación, retracción y cierre, e instrumental específico que variará según sistema de implante elegido. El instrumental y material específico para la colocación de un implante calcitek (marca muy utilizada) es el siguiente: IMPLANTE En embalaje estéril conectado a un porta-implante para manipularlo sin tocarlo. Distintos diámetros y varias longitudes. MOTOR QUIRÚRGICO Especial para implantes Con bomba de suero fisiológico. Elige velocidad de rotación e invertir el sentido de rotación Se utiliza con CA reductor, con refrigeración externa e interna → Introduce el suero fisiológico por el interior de las fresas huecas (irrigación interna) FRESAS Sin irrigación interna 1ª que se utiliza: Fresa redonda Marca zona que se va a realizar la cavidad ósea (1mm diámetro) 2ª que se utiliza fresa piloto : Perfora la cavidad ósea o lecho del implante. Es de 2 mm de diámetro. Marcas para indicar profundidad de trabajo (8,10,12,14,16) Con irrigación interna: Para crear el neo alvéolo donde se insertará el implante. Si la implantación es inmediata se suelen utilizar estas fresas pero sin irrigación interna. Fresa intermedia: 3ª que se utiliza : Diámetros y longitudes variadas. Usan diámetros crecientes según el implante. Indica profundidad de trabajo. Fresa definitiva o final: Mismo diámetro y longitud que el implante elegido Después de la fresa final: - Para implantes acampanados : Fresa de ampliación cervical - Para implantes no autorroscables: Fresa macho de terraja o hacedora de rosca. Para crear los pasos de rosca que darán estabilidad al implante. MEDIDORES DE PROFUNDIDAD Se utilizan para comprobar la profundidad de la cavidad ósea. ❖ PINS DE PARALELIZACIÓN: - Si se colocan varios implantes → Comprueban el paralelismo entre ellos. - Si solo se coloca un implante → Comprueban su inclinación. Se realiza a que el hueso presenta irregularidades TORNILLOS DE CIERRE - También tornillo de cobertura - Protege la parte interna del implante de crecimiento óseo. - Después de colocar el implante, se atornilla y se sutura. DESATORNILLADOR/ATORNILLADOR Ajusta los elementos que se utilizan en el proceso de colocación del implante. Tornillo de cierre, botón de cicatrización , pilar de impresión, pilar transmucoso. LLAVE MECÁNICA DE CARRACA - Ajusta el implante a la cavidad ósea, y ajusta el pilar transmucoso - Fuerza de 30-35 newton - Al ajustar el implante → No debe moverse ni doler para colocar el botón de cicatrización. PUNCH O BISTURÍ CIRCULAR Se utiliza para: ○ La incisión inicial, en implantes con una sola fase quirúrgica ○ La segunda incisión de implantes ( tras 3-4 meses con sutura) en dos fases quirúrgicas para exteriorizar la cabeza del implante una vez osteointegrado. Mismo diámetro que la cabeza del implante. BOTÓN DE CICATRIZACIÓN - Permite la epitelización de la encía alrededor del implante. - Varias dimensiones - Normalmente de titanio, también teflón y plástico. - Colocarse durante 15 días aprox. PILAR DE IMPRESIÓN Y ANÁLOGO DE LABORATORIO - También se llama pilar protésico o cofia de transferencia. - Se coloca en el implante y se realiza impresión, llevando el pilar fraguado. Se envía al laboratorio. - En el laboratorio con el análogo elaborarán la corona o prótesis. PILAR TRANSMUCOSO - Definitivo en boca del paciente conectado al implante, y se ajusta a la prótesis. - Su función es fijar, retener y estabilizar la prótesis al implante. - Son de titanio o cerámica - Varias dimensiones. - Pueden ser: Rectos, angulados (distintos grados de inclinación) o de bola SISTEMAS DE COLOCACIÓN ✔ Sistema monofásico: El implante y el pilar se colocan en una intervención. ✔ Sistema bifásico: El implante y el pilar se colocan en más intervenciones: - 1º: Inserción del implante y botón de cierre. - 2ª: Exteriorización de la cabeza del implante (punch) y colocación del pilar transmucoso. ESTUDIOS O PRUEBAS Previamente a la colocación de un implante se pueden realizar: Radiografía periapical: Observa la densidad ósea.  Radiografía panorámica: Informa del volumen óseo, obstáculos anatómicos, patologías. Superponiendo la plantilla de los implantes utilizados se puede elegir el tamaño adecuado. Telerradiografía lateral: Para implantes anteriores, se aprecian las dimensiones exactas de los huesos maxilares en esa zona. TAC : Casos de dudas sobre el volumen del hueso. Precisión máxima. Estudio protésico: Fabricación de férula guía que es una plantilla rígida y transparente realizada durante el acto quirúrgico para indicar lugar la colocación y la angulación del implante. Analítica de sangre PASO A PASO COLOCACIÓN IMPLANTE PRIMERA FASE QUIRÚRGICA: INSERCIÓN DEL IMPLANTE (implante roscado) Debe de realizarse en condiciones de esterilidad. El nº mínimo de personas indispensables es de 3: suministro de : - Cirujano - Instrumentista: Instrumental y fresas - Ayudante: Aspiración, retracción y sutura - Puede estar un asistente (representante, material, fotos, anotaciones,...). Excepto el asistente, todos tienen que estar en condiciones de esterilidad. El instrumentista prepara el instrumental en la mesa operatoria. Se realiza luego la limpieza de la zona a implantar con una torunda de gasa montada en pinza mosquito e impregnada en clorhexidina o povidona yodada, o que el paciente que se enjuague con clorhexidina o povidona yodada. Se cubre al paciente con paño quirúrgico estéril 1. Anestesiado el paciente, se inicia la incisión mucoperióstica con hoja de Bisturí del nº 15. 2. Se procede al despegamiento del colgajo mucoperióstico con el periostotomo. Si es necesario se eliminan las rugosidades del hueso, con fresa redonda 3. Se marca la localización del implante con fresa redonda y bajo irrigación externa con suero fisiológico estéril. 4. Se hace la perforación inicial con la fresa piloto. 5. Se hacen perforaciones intermitentes hasta conseguir la profundidad y el diámetro deseado. Primero fresas intermedias y luego fresa final a una velocidad muy baja (15 rpm). 6. En un implante no autorroscado, se utiliza fresa “hacedora de rosca” después de la fresa final. 7. Colocación de los implantes y botón de cierre. El implante se extrae de su envoltorio estéril y sujetándolo por el porta implante se coloca en la cavidad ósea. No se utiliza aspiración ya que el contacto de la sangre con el implante induce a la osteointegración. Se enrosca manualmente (o con el CA a 15 rpm) y finalmente se ajusta con la llave carraca. Se desatornilla el porta implante y se atornilla el tornillo de cierre 8. Sutura del colgajo mucoperióstico. Si fuese un implante con el pilar incorporado se sutura alrededor del anillo pulido 9. Se lava la cavidad oral con gasa mojada en suero fisiológico y se limpia la cara del paciente con gasa mojada en agua para quitar los restos de sangre. Sobre la herida se coloca una gasa humedecida con suero fisiológico que el paciente mantendrá con moderada presión 1h. 10. El paciente no se levanta, espere a que el sillón dental lo haga. Se dan instrucciones postcirugía y se le dan por escrito también: ★ Hasta no recuperar la sensibilidad de la anestesia (3-4 horas tras la intervención) no comer ni ingerir alimentos o bebidas calientes. ★ Si se han colocado varios implantes: ○ Evitar esfuerzo físico (agacharse, levantar o portar objetos pesados, deportes, sauna..) ○ Hablar lo menos posible durante los 2 primeros días Durante los 2 primeros días no tomar alcohol, y sobre todo no fumar (los bordes de la incisión no se unen bien y hay filtraciones pudiéndose afectar el implante) ★ La dieta debe ser líquida o semilíquida durante los 2 primeros días, y blanda durante 5 días más. Evitando alimentos consistentes. ★ Después de cada comida enjuagar con agua fría y sal, evite hacerlo a menudo. ★ Lávese regularmente los dientes, pero evita la zona del implante con el cepillo. No irrigador ni cepillo eléctrico. ★ Dejar tranquila la zona (no tocar con los dedos, no jugar con la lengua) ★ Si tiene prótesis removible, lavarla y cepillarla después de cada comida. (La prótesis se pule para que sobre el implante no haya carga) ★ Siga la medicación recetada (siempre se receta antibiótico, como mínimo) Se anota en la ficha del paciente el tipo de implante, longitud y diámetro. Se cita al paciente para retirar los puntos de sutura en una semana. SEGUNDA FASE: COLOCACIÓN DE LOS BOTONES DE CICATRIZACIÓN Transcurridos los meses necesarios de osteointegración (aprox 3-4 meses) Sólo es necesario un ayudante. 1. Después de la anestesia local extracorta se realiza la incisión con el punch adecuado. (Con poca encía se realiza una incisión lineal bisturí del nº 15). 2. Expuesta la cabeza del implante se desatornilla el tornillo de cierre. 3. Se atornilla el botón de cicatrización al implante y se esperan 2 semanas. En estas semanas se cicatrizan los tejidos y se realiza la epitelización de la encía alrededor del implante. Es aconsejable poner los botones de cicatrización antes de atornillarlos una pomada cicatrizante para acelerar el proceso. FASE PROTÉSICA Colocado el implante, se realiza impresión con el pilar de impresión, para copiar de forma exacta la posición de los implantes, la estructura bucal y tener el modelo exacto del que se fabricará la prótesis. Dos técnicas de impresión: Técnica de transferencia o reposicionamiento Técnica pick-up o de arrastre Técnica de transferencia o reposicionamiento : El pilar de impresión se enrosca sobre el implante y se toma la impresión con cubeta estándar. El pilar permanece unido al implante después de la impresión. Se desenrosca y se coloca en la impresión (hueco del implante) y se le enrosca el análogo de laboratorio. Técnica pick-up o de arrastre : La más empleada. La impresión se hace con cubeta individual o desechable abierta o perforada en el lugar del implante. El pilar de impresión se retira de la boca junto a la impresión. El análogo lo coloca el laboratorio. Pasos: La técnica pick-up o de arrastre →Las impresiones con técnica de transferencia: 1. Se retira el botón de cicatrización y se atornilla el pilar de impresión 2. En la zona de atornillado coloca material provisional (fermit) para no penetrar el material de impresión. 3. Se realizan las impresiones: Silicona en la arcada del implante (perforando en la cubeta individual la zona donde sobrepasará el pilar) 4. Impresión de alginato en el antagonista. 5. Se desenrosca el pilar por perforación y se retira la impresión, trayéndonos el pilar de impresión junto con ella (todo en bloque) 6. Se enrosca el análogo en el pilar de impresión 7. El vaciado se realiza en laboratorio 8. Se vuelve a colocar el botón de cicatrización 9. Se realiza el registro de oclusión con mordida en cera 10. Se toma el color de los dientes 11. El laboratorio confeccionará la prótesis 12. Cuando obtengamos la prótesis definitiva → Se desatornilla el botón de cicatrización y se atornilla el pilar transmucoso sobre el implante. 13. La prótesis puede ir: - Si es una sola pieza: Cementada o atornillada al pilar. - Si se coloca prótesis completa: Puede colocarse sobre el pilar transmucoso, con forma de corchete o sobre una barra 15. Se retira cemento si es necesario y se realiza control de oclusión 16. Se dan instrucciones de IHO. FASE DE MANTENIMIENTO Misma sistemática del paciente periodontal La primera revisión 1 mes después de la colocación de la prótesis, después a los 3 meses y finalmente revisiones semestrales o anuales según el paciente. En la revisión se puede realizar radiografías, sondaje y profilaxis. 1. Para el examen radiológico: Radiografías periapicales u ortopantomografía. Una vez al año durante 3 años y, luego , cada 3 o 5 años 2. Para sondaje periimplantario se utilizan sondas de teflón o plástico más suaves. La fuerza debe ser mínima para no atravesar el tejido cicatricial. Al realizar sondaje suave de un implante y existe sangrado, no indica patología. No se toman los mismos valores de profundidad que el estudio periodontal, no hay epitelio de unión. La forma es comparando las medidas con otras anteriores. Si se sonda un diente con enfermedad periodontal no se utiliza la misma sonda para el surco implantario se contaminaría con las bacterias Los tejidos periimplantarios son más susceptibles a la infección. Si en las revisión hay inflamación, sangrado, y los valores de sondaje no han cambiado → Indica que el paciente no elimina la placa bacteriana → Recordar instrucciones de higiene oral y si es necesario explicar una técnica de cepillado. Se recomienda un colutorio con clorhexidina. Los colutorios con alcohol son perjudiciales para la mucosa oral. 3. Se realiza profilaxis para eliminar cálculo y pulir las superficies. - El cálculo: Eliminar con curetas de teflón o plástico. Ultrasonido a baja potencia y puntas de carbono. - El titanio: Se pule con copas o conos de goma y pasta poco abrasiva, con poca presión para no arañar la corona del implante. PATOLOGÍA PERIIMPLANTARIA La osteointegración puede fracasar → Antes de completarse o terminada. Las principales causas que provocan la destrucción ósea son: ○ Procesos inflamatorios gingivales ○ Causas mecánicas Para la osteointegración es necesario que el hueso esté vascularizado, sino → Formará tejido fibroso y no óseo. Causas que provocan una mala vascularización: ○ Presión excesiva del implante contra el hueso ○ Elección incorrecta de la posición del implante ○ Colocar el implante cuando el alvéolo no presenta sangrado Otras situaciones que pueden ocasionar el fracaso: ○ Si se eleva la temperatura del hueso durante la preparación del alvéolo → Origina tejido conectivo no diferenciado encapsulando al implante e impide la osteointegración. ○ Falta de higiene favorece la placa bacteriana y formación del cálculo → Daña la mucosa periimplantaria - En la etapa inicial sólo afecta el tejido blando que rodea al implante (mucositis), pero si las bacterias avanzan y llegan al hueso origina una periimplantitis. - La pérdida ósea que se produce alrededor del implante es mayor y más rápida que en la periodontitis. Los fracasos en los implantes por causas mecánicas: ○ Elección incorrecta de la posición del implante ○ Cargas prematuras por mal ajuste oclusal de la prótesis Dando lugar a un reparto desigual de las fuerzas produciendo sobrecarga al implante. Los implantes no tienen ligamento, amortiguan igual las fuerzas,dando lugar a microfracturas, infiltración bacteriana y producir periimplantitis. Diagnóstico de enfermedad periimplantaria Deben realizarse las siguientes pruebas: 1. Exploración visual y palpación: Si hay cambios en el color, textura de la mucosa o supuración, pueden indicar patología. 2. Sondaje: En caso de enfermedad la punta de la sonda penetra en el tejido conjuntivo; incluso con mínima inflamación periimplantaria. 3. Exploración radiográfica - Radiografías periapicales con paralelizador las más empleadas para observar pérdida ósea interproximal y marginal. No se pueden ver paredes vestibulares. - Ortopantomografía: Se ve el implante entero y relación con sus vecinos. - TAC : Proyección de imagen de alta resolución 4. Exploración oclusal Papel de articular y ver si hay contactos prematuros en máxima intercuspidación. Ver si el diseño de la prótesis puede ser un factor de riesgo. Un diseño incorrecto limita instrumentos de higiene, placa, y sufrir lesión periimplantarias. Se han de buscar los siguientes signos clínicos: Movilidad del implante: Ausencia total de osteointegración. Los implantes con movilidad ligera pueden volver a estabilizarse si pasan varios meses sin oclusión. b. Inflamación de la mucosa periimplantaria. c. Presencia de placa: Comprobar si hay factores locales que limiten al paciente un correcto control de placa (mal diseño de prótesis) d. Sangrado al sondaje: Sangrado al sondaje indica inflamación en la mucosa periimplantaria. TRATAMIENTO Corregir factor local que limite el correcto control de placa del paciente: ○ Puntos de contacto deficientes ○ Mal diseño de la prótesis ○ Ausencia de encía adherida Corregir factor oclusal que provocan sobrecarga de los implantes: ○ Contactos prematuros ○ Prótesis sin ajuste pasivo Se puede producir en implantología: Mucositis y Periimplantitis. Tienen el mismo denominador común: Los implantes dentales. Su diferencia es su sintomatología. Cada una un tratamiento diferente. Mucositis Inflamación de la mucosa. Cuando está la placa bacteriana alrededor del implante. Se observa: Enrojecimiento, inflamación, formando hasta úlceras graves. Dolor e incomodidad al masticar alimentos. Si no se soluciona avanza a periimplantitis. Tratamiento de la mucositis Eliminar placa y cálculo con curetas de plástico, teflón o ultrasonido con punta de plástico, y dar IHO cambiando la técnica aconsejada al principio, si es necesario. Se aconseja enjuagues de clorhexidina. Reevaluación a las 6 semanas. Periimplantitis Avance de la mucositis, afectando a los tejidos duros que rodean al implante. Pérdida del soporte óseo en el que se integró el implante. Tratamiento de la periimplantitis Eliminar placa bacteriana y cálculo. Tratamiento quirúrgico orientado al defecto. Se puede llegar a extraer el implante si no se elimina la infección, movilidad o el dolor. Aumenta las visitas de mantenimiento.  Tema 9: Odontopediatría Prevención Tiene como objetivos: ○ Evitar la aparición de caries dental ○ Evitar el desarrollo de maloclusiones. La prevención se adapta a la edad del niño y al riesgo de caries que tenga. La prevención cambiará dependiendo de la edad , diferente en cada dentición. La prevención se basa en → Higiene bucal, flúor, dieta, hábitos orales y revisión dental. Niveles de riesgo de caries: Riesgo de caries bajo → No tiene caries, fosas y fisuras están selladas o poco profundas, buena higiene oral, uso flúor en casa y hace revisiones al dentista. Riesgo de caries moderado → Lesión activa de caries (o obturación), fosas y fisuras profundas, higiene oral deficiente, no usan flúor y revisiones irregulares al dentista. Riesgo de caries elevado → Más de una lesión activa de caries (o obturación), fosas y fisuras profundas, higiene oral deficiente, no usa flúor, hace revisiones irregulares al dentista, toma alimentos azucarados y utiliza ortodoncia. Período de dentición temporal Desde los 4 meses a los 6 años, hay dos etapas: ○ 1ª: Hasta los 3 años → Queda establecida la dentición temporal ○ 2ª: Desde los 3 a los 6 años → Finaliza al erupcionar los dientes permanentes En la primera etapa, como son pequeños, la información se dará a los padres. En la segunda etapa, se incorpora el profesor a la educación A los padres debe quedarles claro: - La erupción de los dientes temporales suele estar acompañada de → Comezón y sensibilidad de encías con un aspecto enrojecido o inflamado. - Variaciones de la erupción de los dientes → No preocuparse hasta los 3 años. - El niño puede contaminarse por el estreptococos mutans por la saliva del adulto (probar comidas, chupetes, besos, etc) → Estará toda la vida y tendrá mayor probabilidad de caries. Los dientes temporales hay que conservarlos sanos porque: - Son fundamentales para la masticación (importante etapa de crecimiento) - Cuando existen alteraciones → Dificultad para aprender la pronunciación. - Función estética → Importante para el desarrollo de la autoestima del niño - Caries provoca dolor. - Si hay infección en diente temporal → Puede afectar a la formación del permanente. - Los procesos infecciosos → Pueden provocar infecciones graves a distancia (cardiopatías, procesos reumáticos, alteraciones renales…) - La pérdida prematura de un diente temporal → puede alterar la oclusión en la dentición temporal y también en la permanente. Higiene bucal Para eliminar la placa. Desde el nacimiento hasta los 3 años: - Los padres deben realizarla al menos 1 vez al día, por la noche. - Principio gasas y cuando erupcionen los molares cepillo muy suave y pequeño. - No usar pasta → Pueden tragarla, dificulta la visión de dientes y forma saliva. - La técnica de cepillado será horizontal. De los 3 a 6 años: - Realizan los niños con ayuda de los padres ( no tienen destreza) - Realizar el cepillado 2-3 veces /día con pasta fluorada ( si controlan la ingesta) tamaño de un guisante y con menos flúor (– 500 ppm), para prevenir el moteado en los dientes permanentes en el caso de ingerir. - La técnica puede ser horizontal o rotatoria Dieta: Del nacimiento a los 3 años Pasa de la alimentación líquida a la sólida Informar a los padres sobre: - La cantidad de azúcar que tienen los alimentos más comunes - Acostumbrar al niño a una alimentación pobre en azúcares. - La alta frecuencia de consumo → los dientes estén expuestos a los ácidos - La viscosidad (mermelada) → Se adhiere más fácil a las superficies dentarias, dificultando la autolimpieza. - Los alimentos gomosos no necesitan masticación intensa → No estimulan la producción de saliva, impidiendo el efecto tampón (no hay cambios del pH). - Bebidas nocivas (zumos) → Concentración elevada de azúcar y pH ácido El biberón → Aumenta los HC en la boca, ocasionando caries del biberón. Debe interrumpirse al cumplir el 1º año como máximo 2-3 años - Evitar colocar productos azucarados en la tetina del chupete Los azúcares simples (monosacáridos y disacáridos) caramelos, helados, pasteles más cariogénicos → Las bacterias los metabolizan rápido, ácido láctico. Los azúcares complejos (polisacáridos) patatas, arroz… lo son menos→ Fermentación más lenta y el tiempo en boca es reducido. Dieta: A partir de los 3 años Advertir a los padres: - Existe incremento de alimentos ricos en azúcares (colegio, cumpleaños…) - Alimentación consistente para que haya masticación → Estímulos necesarios para una correcta oclusión. - Introducir alimentación rica en fibras y legumbres → Provocan desgaste de cúspides y bordes incisales de las temporales, favoreciendo el 2º avance mandibular ( para la instauración de la clase I molar) El déficit de vitaminas (A, D), calcio y fósforo → Ocasiona alteraciones en el desarrollo dentario y retraso en la erupción. - Comidas alto en grasas, proteínas, calcio y flúor → Pueden proteger contra la caries: - Las grasas cubren el diente, reduce retención de los azúcares y la placa, pueden tener efectos tóxicos en las bacterias. - Las proteínas incrementan el tampón de la saliva, tienen efecto protector sobre el esmalte. - Las grasas y proteínas conjuntamente elevan el pH tras la ingesta de carbohidratos. Hábitos orales: Muchos influyen en el desarrollo de la oclusión. Pueden iniciar en el nacimiento y si no se corrigen originarán maloclusiones. Hábitos desde el nacimiento hasta los 3 años Succión digital del chupete y del biberón → Hábitos positivos (hasta el 1º año de vida) el estímulo muscular provoca el 1º avance mandibular, pero más tiempo influirá mal en el desarrollo de la oclusión. La utilización del chupete y biberón no prolongarse más del 2º-3º año de vida. Puede producir: - Posición baja de la lengua y se impulsa hacia fuera de la cavidad oral. - Incompetencia labial: Labio superior corto e hipotónico y labio inferior tenso → Falta de sellado o cierre de los labios - Mordida abierta anterior con mordida cruzada posterior - Prognatismo - Deficiente desarrollo mandibular. Hábitos desde los 3 años hasta los 6: - La succión del pulgar y del labio - Respiración bucal - Onicofagia (Morderse las uñas) A partir de los 4 años se deben eliminar los hábitos que aún persistan, a esa edad el niño puede empezar a colaborar. Revisiones dentales: Se controla el desarrollo dental y esquelético, se diagnostican caries, patología periodontal, ortodóncica y se motiva sobre la higiene y la dieta. La primera visita al dentista - Realizarse cuando el niño haya completado la dentición temporal. - El niño se sentará sobre la madre/ padre, si es colaborador los padres fuera. - Si el niño necesita atención dental y no colabora se aplicará sedación. A partir de los 3 años → Cada 6 meses atención dental En cada revisión - Se puede aplicar flúor tópico en barniz. - Si el riesgo de caries es elevado → Se aplicará 3-4 veces al año. - Colocar selladores en molares temporales si el riesgo de caries es moderado. El flúor tópico dificulta la adhesión de los microorganismos a la placa y altera el equilibrio entre desmineralización y remineralización. Información actualizada de los selladores Más efectivos después de la erupción o no más de 4 años tras la erupción. Se recomienda la colocación si: - El riesgo de caries es alto o moderado - Se conoce la técnica y producen buen sellado → si no produce caries filtración - El paciente o padres son conscientes de las revisiones dentales y acuden a ellas → Importante el seguimiento y ver si originan fisuras - Acompañado de un plan de prevención de salud del niño Coronas preformadas: - Para restaurar dientes con caries compuestas o complejas. - Coronas de recubrimiento total en materiales no nobles. Hay coronas preformadas estéticas para incisivos Período de dentición mixta Desde los 6 hasta los 12 años (etapa escolar) Ocurre el recambio dental y hay gran desarrollo físico e intelectual → El niño tiene capacidad de comprender la información preventiva y desarrollarla, los padres deberán controlar. No preocuparse en la erupción de los dientes, a no ser que sean muy notables → Van al pediatra para descartar enfermedades. Importante comunicar a los padres → 1º molar permanente erupciona a los 6 años, será permanente y no se recambia. Higiene bucal: A partir de los 6 años → El niño debe hacerse responsable de su higiene. Hasta los 9 años los padres lo controlan. Para eliminar la placa se aconseja: ○ Cepillado 3 veces /día: Técnica rotatoria → Zonas de dentición temporal Técnica de Stillman → En permanentes. ○ Se utilizará un dentífrico fluorado (1400 – 1500 ppm). Si el riesgo de caries es elevado → Gel clorhexidina 1 vez /día durante 15 días. ○ Se enseñará mantenimiento del cepillo dental : Seco y sin capuchón. Utilizar revelador de placa para eliminar placa ( entretiene mientras se cepilla)  Aprender el uso de la seda dental (a los 8 años deberían saber usarla) Dieta: Comentar a los padres → Hay alimentos cariogénicos que no deben restringir ya que aportan nutrientes para el desarrollo: miel, tomate frito, yogurt,... - Es necesario el cepillado de los dientes después de su consumo. - Alimentos que deben restringirse, por un alto contenido en azúcar y no son beneficiosos en dieta.: Caramelos, chocolates, bebidas gaseosas, tartas. Hábitos orales: - Eliminar los hábitos orales de: succión ( pulgar, labio, lápices) y la onicofagia. - Hábitos orales influyen en el desarrollo de la oclusión (período de crecimiento óseo y recambio dental) originando → Protrusión de los incisivos superiores, labio superior corto e incompetente. Revisiones dentales: Depende de la actitud del niño los padres estarán o no fuera del gabinete. Si hay alteraciones en la oclusión → Se dirá cuando iniciar la ortodoncia. A los 6 años se puede realizar estudio cefalométrico y si es necesario se comienza ortodoncia interceptiva → Favorece crecimiento del hueso maxilar o mandibular. ○ Corrigiendo un paladar ojival o mordida cruzada ○ Hábitos: Deglución atípica mediante la rejilla ○ Colocación de mentonera en caso de clase III esquelética ○ Vestibulización de los incisivos superiores Revisiones dentales: - En cada revisión se pondrá flúor tópico en gel o barniz. - Si el riesgo de caries es elevado se hará → 3-4 veces al año. - Respecto a selladores de fisuras: - Se colocarán cuando erupcionen los 1º molares permanentes. - Si hay riesgo moderado de caries se colocará → En premolares con surcos y fisuras profundas. - Si el riesgo de caries es alto se colocará → En premolares recién erupcionados. - Para tratamiento de lesiones complejas en molares permanentes → obturaciones, incrustaciones. Coronas preformadas si está indicado en un futuro colocar una colada. Coronas preformadas: - Estándar (a lo mejor tallar el diente) - Son provisionales - Indicaciones: Estar indicada la restauración con una corona colada en el futuro. - Contraindicaciones: Si se puede obturar con otro material, ya que su colocación obliga a colocar una corona colada posteriormente. Coronas coladas: - Se realizan en el laboratorio y son definitivas Al realizar estos tratamientos, el aislamiento ideal es el dique de goma → Aislamiento absoluto está contraindicado en: ○ Pacientes con dificultades respiratorias y patología gingival Tratamientos pulpares → Dentición temporal El tratamiento en la dentición temporal son distintos, la morfología y patología son diferentes. También su objetivo, los dientes temporales termina cayendo. La morfología es distinta: ○ El esmalte y dentina son más finos y cámara pulpar mayor. ○ Los molares son conductos irregulares y estrechos. ○ El suelo de la cámara pulpar es fino y tiene muchos conductos accesorios. Debido a esta morfología: La reacción inflamatoria ocurre en la cámara pulpar por la caries de dentina → Se inicia con más rapidez Los cambios patológicos en el interior de la pulpa (después ataque de caries) → Se vuelven antes irreversibles y se extienden rápidamente por la pulpa coronal. No dan síntomas severos,antes de dar ya están afectados conductos radiculares. Las raíces en la exfoliación se van reabsorbiendo → Los materiales utilizados en los conductos son pastas reabsorbibles Según la afectación pulpar se realiza → pulpotomía o pulpectomía. Pulpotomía con formocresol: - En dientes con caries profunda y pulpa cameral inflamada pero sana en conductos radiculares. - No hidróxido de calcio produce reabsorción interna en conductos radiculares. - Con formocresol hay éxito del 90% y con hidróxido de calcio solo del 50%. Procedimiento clínico: 1. Se retira la caries con fresas y se irriga con suero fisiológico. Expuesto el tejido pulpar coronario. 2. Se elimina la pulpa cameral con excavador afilado o fresa redonda. Se irriga con suero fisiológico para eliminar restos de pulpa y dentina. 3. Se presiona con pellets de algodón estéril en el interior de la pulpa hasta parar la hemorragia. Al estar detenida será visible la entrada de los conductos pulpares. Si la hemostasia no se realiza correctamente →Producirá inflamación crónica y posterior reabsorción radicular interna. 4. Se coloca un pellets impregnado (y escurrido) en formocresol sobre los conductos pulpares y se deja en contacto durante 5’ para producir desvitalización superficial del tejido pulpar (marrón oscura) 5. Se coloca sobre los conductos pulpares una base de OZE reforzado (IRM) con unas gotas de formocresol 2 mm de espesor. 6. Se restaura el diente con ionómero vítreo y colocar corona preformada Pulpectomía con formocresol: - Cuando los conductos radiculares están afectados y hay motivos para la extracción : importancia de la oclusión, mantenimiento de espacio… - Es un tratamiento de conductos pero para desinfectar los conductos utiliza formocresol y para obturación óxido de cinc eugenol. Procedimiento clínico: 1. Para la localización, preparación y desinfección de conductos mismos pasos que en la endodoncia pero el desinfectante es formocresol 5 min. 2. Para obturación de conductos utiliza una mezcla espesa de OZE → Introduce en los conductos radiculares con jeringa, lentulos, o presionando con pellets de algodón. 3. Para restauración del diente los mismos procedimientos que en la pulpotomía. Traumatismos dentoalveolares (dientes anteriores superiores) Los golpes en dientes desde el 1º año hasta los 4 años son muy frecuentes → Afectan a la dentición temporal y afectar a los permanentes en desarrollo, sólo una fina pared ósea los separa. Las alteraciones pueden ser → Hipoplasia, cambio en la coloración, dilaceración, odontoma y alteración en la erupción. Las alteraciones pueden ser debidas →Trauma en el diente temporal o resultado de la posterior infección que se puede desarrollar. Importante revisar los dientes temporales traumatizados. Presentan menos alteraciones dentales en: ○ Menores de 3 años (Cerrado ápice de los incisivos) ○ Mayores 5 años ( Comienza reabsorción radicular de los incisivos) Factores que facilitan traumatismos en dientes anteriores superiores → Overject marcado, incompetencia labial, mordida abierta y macrodoncia. Otros factores que influyen → Elasticidad del hueso alveolar y raíces cortas. Lesiones variadas: Golpe leve, fractura del diente (corona o raíz),desplazamiento del diente dentro del alveolo óseo y salida del alvéolo óseo (avulsión) Lesiones en dentición temporal Fracturas coronarias: - Si la lesión no es muy extensa → Se suavizan los bordes. - Si la lesión es extensa → Proteger dientes con hidróxido de calcio y reconstrucción corona. - Si la lesión es complicada → Pulpotomía con formocresol Si el paciente no ayuda o hay complicaciones se extrae y evita riesgos al permanente. Fracturas radiculares: - Vigilar la fractura o presentación de complicaciones infecciosas. - Si hay infección se extrae el fragmento coronario, el radicular se reabsorberá. - La ferulización contraindicada en la dentición temporal. Lesiones de los tejidos periodontales: Contraindicada la ferulización. - La luxación intrusiva de los incisivos temporales superiores la lesión más frecuente (los golpes van en sentido vertical → De abajo hacia arriba) - Es el desplazamiento del diente hacia la profundidad del hueso alveolar (parece ausente). - El permanente sucesor se encuentra en sentido palatino a la raíz del temporal, se hace radiografía para ver donde se ha desplazado. En palatino → Extracción - Si no afecta al permanente no se hace nada porque termina reerupcionando → aprox 1-4 semanas, máximo 6 meses. Suelen conservar la vitalidad pulpar, a veces presentan alteraciones como cambios en la coloración, reabsorción radicular, anquilosis. Si hay cambio de color grisáceo que no remite al cabo de unos meses → Tratamiento de la pulpa o se extrae. - Si hay reabsorción radicular prematura indica que ha comenzado necrosis pulpar → Tratamiento total de la pulpa. - Si no ocurre la reerupción: Por anquilosis (complica la exfoliación y erupción del permanente) o por la perforación de la tabla externa del alvéolo → Extracción. - Si se produce avulsión dental → no se reimplanta el diente temporal, por riesgo de infección y posibilidad de lesionar al permanente. Mantenimiento del espacio Para el mantenimiento de la integridad de la arcada dentaria: ○ Evita problemas durante el recambio dental. ○ Previene alteraciones en la oclusión ○ Mantienen funciones de masticación, deglución, fonación y estética. La dentición temporal es estable hasta los 3 años. Posteriormente comienzan las fuerzas de erupción de los dientes permanentes Las fuerzas aumentan a medida que se acercan los 6 años. Las causas más comunes de la pérdida de espacio son: ○ Las caries interproximales → Disminuyen el diámetro mesiodistal del diente, y el perímetro de la arcada ○ La pérdida prematura de dientes temporales ○ Erupciones ectópicas ○ Agenesia de dientes permanentes Tratamiento → Colocar un mantenedor de espacio (dispositivo pasivo) Tipos de mantenedores de espacio: ○ Fijos → Pérdidas de espacio de la arcada superior ○ Removibles → Pérdidas de espacio de la arcada inferior Si el niño acude a la consulta con pérdida de espacio → Se colocará un recuperador de espacio, pueden ser fijos o removibles. Mantenedores de espacio Se colocan en niños de 3 a 6 años. Comprobar con radiografía la posición o presencia del diente permanente. Cada milímetro de hueso cubriendo diente permanente → 3-4 meses hasta erupción. Si hubiese agenesia del permanente → Se coloca el mantenedor si va a colocar un implante. (No colocar si se realiza tratamiento ortodóncico) Mantenedores de espacio fijos: Se colocan justo después de la extracción. Y por la pérdida de un molar por cuadrante. Dispositivos construidos sobre bandas o coronas colocadas en los dientes adyacentes al espacio desdentado. Entre bandas se coloca un alambre abarca ese espacio. Entre estos están: - Mantenedor fijo en un extremo - Mantenedor fijo en ambos extremos Mantenedor fijo en un extremo: Corona- ansa: cuando el diente pilar está muy cariado Banda- ansa - Mantenedor fijo en ambos extremos: Arco lingual, barra transpalatina, botón de Nance → Unidos a bandas cementadas en primeros molares permanentes. Mantenedores de espacio removibles: Dispositivos de resina y retenidos con ganchos (similar a prótesis removible). En pérdidas dentales múltiples en ambos lados de la arcada Recuperadores de espacio Son dispositivos activos. Pueden ser:  Fijos: Se trata de dos bandas, minitubos soldados, se introducen unas bandas con muelles, tanto por vestibular y lingual. Removibles: Placas activas con secciones selectivas y tornillos colocados sobre la zona del reborde alveolar que hay que aumentar.  TEMA 9B : ODONTOPEDIATRÍA DENTICIÓN PERMANENTE Período de dentición permanente Se habrá conseguido el objetivo de la prevención si → a partir de los 12 años (período de la dentición permanente), el paciente tiene interés por conservar su salud oral. Higiene bucal: - Se aconseja el cepillado 2 veces /día con dentífrico fluorado y seda dental 1 vez al día - Si el riesgo de caries es elevado → Gel de CLHX 2 veces /día durante 15 días. - Si utiliza aparatología fija de ortodoncia se modifica el cepillo y la técnica de cepillado se le enseña el enhebrador para la seda y los cepillos interproximales. Revisiones dentales: - A partir de los 12 años flúor tópico en cada revisión - Si el riesgo es elevado → Flúor 3-4 veces al año. - Se colocarán selladores en los 2º molares permanentes. Tratamientos pulpares →Dentición permanente joven - Los dientes permanentes recién erupcionados no tienen completada su formación radicular - Para que el foramen apical se cierre → se utiliza en los tratamientos hidróxido de calcio: Estimula la formación de tejido de reparación (estimula a los odontoblastos y cementoblastos) → mantiene la vitalidad pulpar y garantiza el crecimiento radicular. - Un inconveniente del hidróxido de calcio puede estimular la formación de calcificación de los conductos Según la afectación pulpar se realizará: recubrimiento pulpar (indirecto o directo), pulpotomía o pulpectomía y apicoformación. Recubrimiento pulpar indirecto: - Cuando la caries es profunda sin sintomatología. - Consiste en → colocar hidróxido de calcio puro en metil celulosa y cemento provisional. Cuando se forme la dentina reparadora, se elimina el hidróxido de calcio y se obtura. Recubrimiento pulpar directo: - Cuando hay exposición de la pulpa (elimina dentina cerca de ella, no queda dentina cariada) - Consiste en → Cubre dentina de esa zona con hidróxido de calcio, se cubre con un cemento (óxido de cinc) y se obtura. Pulpotomía con hidróxido de calcio (Biopulpectomía parcial) Indicado en: - Exposición pulpar mediano y gran tamaño que no se solucionan con cura pulpar (recubrimiento pulpar directo) - Exposición pulpar rodeada de dentina cariada. - Incisivos y caninos fracturados en los traumatismos afectados en pulpa (menos de 24 horas), debe ser vital y poco inflamada. El objetivo de este tratamiento → Conservar la vitalidad pulpar radicular para garantizar el crecimiento radicular. Una vez completado, se hará endodoncia. La técnica: 1. Colocar sobre la entrada de los conductos pulpares → hidróxido de calcio puro 2. Encima se coloca cemento de OZE que se condensa con: pellets de algodón humedecido + cemento de ionómero de vidrio. 3. Cuando haya fraguado colocar sellador dentinario y se hace la restauración. Pulpectomía y apicoformación con hidróxido de calcio (Biopulpectomía) Indicado para → Dientes inmaduros y pulpa radicular afectada irreversiblemente La técnica → Realizar pulpectomía e introducir en los conductos hidróxido de calcio puro para crear un ambiente adecuado para formar el ápice radicular. El hidróxido de calcio se irá colocando cada 2-3 meses hasta conseguir el cierre apical, cuando se consiga → endodoncia. Procedimiento clínico: 1. Se elimina pulpa cameral con fresa redonda de carburo en CA. 2. Se elimina pulpa radicular con limas gran calibre, se irriga con suero salino estéril o líquido de hidróxido de calcio puro y se seca con puntas de papel absorbentes. 3. Se obtura el conducto radicular con hidróxido de calcio Se realiza control radiográfico. 4. Se sella la entrada de conductos con OZE (presión mínima) 5. Se coloca obturación provisional. 6. Revisiones cada 2-3 meses, se irá colocando en los conductos hidróxido de calcio hasta obtener cierre apical (12-18 meses aprox) 7. Al realizarse cierre apical: Se hace endodoncia obturando los conductos con gutapercha y se restaura el diente. Lesiones en dentición permanente A partir de los 6 años los golpes afectan a los dientes permanentes que están erupcionando y no han completado su formación radicular Si el labio superior es incompetente → El traumatismo puede ser más serio. Para prevenir traumatismos al realizar deportes → Protectores bucales. La corona del diente permanente lesionado → Puede sufrir cambios en el color al igual que los dientes temporales: ○ Color amarillento: Obliteración parcial de la pulpa (dentina desplaza a la pulpa, definitivo) ○ Color rosado: Paso de pigmentos sanguíneos a los túbulos dentinarios ○ Coloración grisácea o negra: Necrosis pulpar Objetivos del tratamiento pulpar: ○ Mantener la vitalidad pulpar ○ Crear buenas condiciones para producir revascularización. El mejor pronóstico lo tiene un diente inmaduro (ápice abierto) → Da acceso al aporte sanguíneo, dando la capacidad natural de la pulpa para revascularizarse. Una infección bacteriana impedirá este proceso. Lesiones de los tejidos dentales Contusión del esmalte Golpe sin pérdida de estructura Tratamiento: - Aplicación de fluoruros tópicos para reforzar el esmalte - Revisiones por si hay filtración bacteriana y complicaciones pulpares. Fractura coronaria: Fractura del esmalte: ○ Se pulen los bordes fracturados y se aplica fluoruro tópico. ○ Revisiones igual que en la contusión. Factura del esmalte y dentina sin afectación pulpar: Afecta a uno de los ángulos. Se realiza: 1. Protección pulpar con hidróxido de calcio 2. Reconstrucción con material estético → Mejor con el fragmento fracturado. Fractura del esmalte y dentina con afectación pulpar: 1. Se realizará tratamiento pulpar. Depende el tto de : - Tiempo transcurrido tras el accidente - Extensión de la exposición pulpar - Madurez del ápice radicular 2. Reconstrucción de la corona Fractura radicular Afecta al cemento, dentina y pulpa. Se realiza: 1. Ferulización si existe movilidad → Al menos 3 meses para consolidar la fractura. 2. Tratamiento de la afectación pulpar → Depende de: - Tiempo transcurrido tras el accidente - Extensión de la exposición pulpar - Madurez del ápice radicular Fractura coronal y radicular Afecta al esmalte, dentina y cemento, pudiendo estar afectada o no la pulpa. Se puede realizar: Protección pulpar (variará según encuentre) Extrusión ortodóncica rápida, para ser accesible la fractura y sellar Reconstrucción de la corona Lesiones de los tejidos periodontales Afección de las fibras del ligamento periodontal. Contusión: No hay desplazamiento ni movilidad del diente, pero si dolor a la percusión. 1. Reposo máximo del diente 2. Medidas higiénicas para que no haya infección 3. Vigilancia periódica (pulpa) Subluxación: Movilidad dental pero no desplazamiento dental, por lesión del ligamento periodontal. 1. Reposo si la movilidad es mínima. Si no → Ferulización 1-2 semanas 2. Vigilancia periódica (pulpa) Luxación: Desplazamiento del diente. Según la dirección del desplazamiento puede ser intrusiva, lateral y extrusiva. ○ Intrusiva: Diente desplazado en sentido apical y está sumergido en el hueso. Vigilancia por si vuelve a erupcionar. Si no lo hace en unas semanas → Tratamiento quirúrgico - Ortodóncico Vigilancia periódica (vitalidad pulpar) ○ L. Lateral: Diente desplazado hacia un lado es frecuente. Se repone el diente en su sitio y se feruliza Si no se puede colocar en su sitio se feruliza (si no está firme) y se recoloca con ortodoncia Vigilancia periódica (pulpar) ○ L. Extrusiva: Diente desplazado fuera del alveolo y está muy móvil. Es frecuente. Tratamiento similar al anterior Las lesiones por luxación suponen el mayor riesgo para la vitalidad pulpar porque: - Traumatiza las estructuras de soporte - Lesionan el ligamento periodontal - Pueden romper los vasos sanguíneos que entran por el foramen apical. El peor pronóstico un diente con intrusión severa. Avulsión: - Lesión de todas las fibras periodontales y existe desplazamiento completo del diente fuera del alveolo. - El objetivo es → Reimplantarlo si es posible (tiempo desde el traumatismo inferior a 2 horas) - Advertir al paciente: - Coger el diente por la corona, no frotarlo, ni limpiarlo. - Mantenerlo en medio líquido: suero fisiológico, leche, saliva, o sangre, cuando no se tenga en la boca. - Tener el mínimo tiempo posible el diente fuera de boca → A los 2 minutos sin medio de transporte, las células del ligamento periodontal están necróticas ○ Procedimiento clínico: - Se irriga el alveolo con suero fisiológico - Se limpia el diente con suero salino y se reimplanta por presión digital - Se controla con Rx la posición - Se feruliza 2 semanas - Si hace falta → Sutura de mucosas, cobertura antibiótica de 1 semana, vacuna antitetánica y dieta blanda. - Antes de retirar la férula se inicia tratamiento pulpar necesario. En niños mayores es más frecuente luxación lateral, extrusiva y avulsión