Chirurgie 2 PDF

## 24.7.1.1.2. Fracturile humerusului - Se disting trei tipuri de fracturi în funcție de sediu: - **Fracturile extremităţii superioare** sunt cele mai frecvente, având ca simptome: - umărul uşor coborât şi mărit în volum - impotenţă funcţională marcată - radiografia de f...

## 24.7.1.1.2. Fracturile humerusului - Se disting trei tipuri de fracturi în funcție de sediu: - **Fracturile extremităţii superioare** sunt cele mai frecvente, având ca simptome: - umărul uşor coborât şi mărit în volum - impotenţă funcţională marcată - radiografia de faţă şi profil precizează locul şi natura fracturii - Adeseori în aceste fracturi poate fi lezat pachetul vasculo-nervos axilar, ceea ce poate produce tulburări de irigație sau paralizii ale membrului superior, cu simptomatologia specifică acestor afecţiuni. - **Tratamentul**. În fracturile angrenate ale treimii superioare nu este obligatorie totdeauna imobilizarea în aparat gipsat. - Se aplică o eşarfă, care trebuie să ţină totuşi într-o contenţie bună focarul de fractură şi se fac de la început mişcări active şi pasive ale mâinii, limitate în primele 4 săptămâni. - După control radiologic, la începerea formării calusului osos se fac mişcări şi din articulația scapulo-humerală. - Fracturile cu deplasare se reduc şi se imobilizează într-un aparat gipsat toracobrahial, cu braţul în abducție. - **Fracturile diafizei humerale** sunt totdeauna cu deplasare mai mult sau mai puţin importantă a fragmentelor, din cauza maselor musculare antagoniste foarte puternice care acţionează divergent pe fragmentele fracturate. - **Tratamentul:** - Se practică o reducere ortopedică până se reuşeşte cel puţin să se pună fragmentele în ax şi să fie angrenate. - Apoi, se aplică un aparat gipsat în formă de U care cuprinde umărul, braţul şi cotul, acesta din urmă fiind imobilizat flectat. - Fracturile cu deplasare impun de multe ori să fie tratate mai simplu cu un aparat gipsat tip Caldwel (care înconjoară braţul şi antebraţul imobilizate în unghi drept şi care tracţionează asupra fracturii prin greutatea masei de gips). - Se aplică de asemenea un cordon elastic care înconjoară gâtul şi antebraţul. - Imobilizarea durează 4 săptămâni. - **Fracturile extremităţii inferioare a humerusului** sunt mult mai grave decât cele de diafiză sau de col humeral pentru că interesează adeseori şi articulația cotului în care pot crea importante deficienţe funcţionale. - Sunt frecvente la copii. - Rău tratate pot da invalidităţi importante. - **Tratamentul lor** este de cele mai multe ori numai chirurgical, completat cu un aparat gipsat. - **24.7.1.1.3. Fracturile antebraţului:** Cea mai frecventă fractură este cea a extremităţii inferioare a radiusului. - Apare la persoane în vârstă, cu osteoporoză, prin cădere şi proptire în podul palmei. - În acest tip de fractură antebraţul are un aspect caracteristic de "dos de furculiţă". - Se numeşte şi fractura Pouteau Colles, după numele autorilor care au descris-o. - Nu sunt rare nici fracturile în celelalte segmente care interesează unul sau ambele oase (cubitusul şi radiusul). - **Tratamentul constă în reducere şi imobilizare în aparat gipsat.** ## 24.7.1.2. Fracturile membrelor inferioare - **Fracturile femurului** sunt: - fracturi de col femural (treimea superioară) - de diafiză - de treime inferioară - **Fractura de col femural** este frecventă la persoanele în vârstă care pot să facă astfel de fracturi chiar după căderi de la mică înălţime. - Cădere de pe scaun - Aluncare pe stradă sau chiar în casă - Întrucât tocmai la persoanele în vârstă producerea calusului osos, deci vindecarea, se face mai greu, îngrijirea acestor accidentaţi este mai dificilă şi complicaţiile mai frecvente; deci reiese că este foarte important să se acorde o mare atenție profilaxiei producerii acestor fracturi. - **Simptome:** - Membrul inferior cu colul femural fracturat este mai scurt, stă în adducție şi rotație externă ireductibilă, colul fiind de obicei angrenat în trohanterul mare în care pătrunde. - Bolnavul nu poate ridica membrul inferior de pe planul patului. - Radiografia este cea care dă relaţii exacte asupra felului fracturii şi calităţii capului femural, fapt important pentru tratamentul ce se va aplica şi rezultatul acestuia. - **Tratamentul:** - Dacă fractura este angrenată, simpla respectare a repausului la pat şi pe fotoliu este suficientă - Cea mai recomandabilă pentru persoanele foarte în vârstă - altfel, imobilizate în aparate gipsate, pot face în foarte scurt timp tulburări circulatorii sau respiratorii, urmate de complicații grave. - Intervenţia chirurgicală (osteosinteza), care are rolul de a menţine fragmentele osoase cap la cap, este eficace şi foarte indicată la persoane mai puţin în vârstă. - Osteosinteza se face cu un cui special (Küntscher), care pătrunde prin marele trohanter în capul femural. - După o perioadă relativ scurtă de imobilizare, bolnavul poate sa meargă, ceea ce îi oferă mari posibilităţi de recuperare. - **Fracturile diafizei femurale:** În acest tip de fracturi fragmentele osoase au de obicei mari deplasări, care obligă să se aplice o tracțiune continuă pentru reducere sau osteosinteză centromedulară. - **Fracturile treimii inferioare** se împart în: - fracturi supracondiliene - fracturi ale condililor femurali - fracturile supracondiliene, cu deplasare, sunt în general foarte greu de redus - fracturile condililor femurali au linii de fractură care intră de obicei în articulație, ceea ce declanşează hemartroze importante ale genunchiului. - Tratamentul acestor fracturi este dificil de executat, necesitând adeseori intervenţii chirurgicale urmate de imobilizări în aparat gipsat. - Redoarea articulației genunchiului este foarte frecventă şi remedierea ei greu de obţinut. - **Fracturile rotulei** apar prin traumatism direct. - Dacă fractura este completă, bolnavul nu poate executa extensia gambei. - Se poate vedea şi palpa un şanţ transversal, situat în mod obişnuit la jumătatea rotulei, care arată că fragmentele osoase sunt distanţate unul de celălalt, datorită tracţiunii pe care o exercită muşchiul cvadriceps. - Ceva mai târziu apar complicaţii ca: hematomul şi hemartroza accentuată a genunchiului. - Aceste fracturi (cu deplasare) se tratează operator prin executarea unui cerclaj al rotulei, iar cele fără deplasare cu un simplu aparat gipsat. - **Fracturile gambei:** Sunt foarte frecvente. - Pot fi fracturi separate de tibie şi de peroneu, sau fracturi concomitente ale celor două oase. - Fracturile tibiei sunt mai grave. - Cele peroniere, în cazul când tibia este intactă, se vindecă repede, uşor şi fără tulburări funcţionale, datorită faptului că tibia serveşte ca pilon de susţinere. - De altfel şi cele de tibie, dacă peroneul rămâne intact, beneficiază în oarecare măsură de prezența "atelei naturale" pe care i-o oferă peroneul. - Din nefericire, cele două oase se rup, de obicei, în acelaşi timp. - De multe ori, fracturile de tibie din regiunea diafizară sunt fracturi deschise, întrucât oasele sunt acoperite direct de piele care este perforată adesea de un fragment osos. - Fracturile în 1/3 medie sunt mai ales fracturi oblice sau spiroide şi se reduc greu, necesitând deseori tratament chirurgical, urmat de imobilizare în aparat gipsat. ## 24.7.2. Luxaţiile membrelor ### 24.7.2.1. Luxaţiile membrelor superioare - **Luxaţia scapulo-humerală** - Particularităţile anatomice ale articulației şi marea ei mobilitate, fac ca luxaţia scapulo-humerală să fie cea mai frecventă luxaţie. - În marea majoritate, capul humeral se deplasează înaintea cavităţii glenoide, producându-se luxaţia anterioară a umărului (90% din cazuri) şi mult mai rar deplasarea se poate face în sus (luxație superioară), în jos (inferioară) şi înapoi (posterioară). - În luxaţia anterioară observăm modificarea reliefului umărului, muşchiul deltoid cade vertical, iar acromionul iese în evidenţă (semnul epoletului). - Brațul se răsuceşte şi face cu toracele un unghi deschis în jos, cu atât mai deschis, cu cât deplasarea capului este mai mare. - Dacă palpăm imediat sub vârful acromionului, ducând braţul în oarecare abducţie, ne dăm seama de lipsa capului, pe care-l simţim în axilă. - În caz de îndoială îl putem identifica rotind braţul într-un sens sau altul, vom simți cum se mişcă sub degetele noastre, globulos şi neted. - Din punct de vedere funcţional, bolnavul nu poate executa mişcări în articulația umărului. - Luxaţia umărului poate da complicații imediate: luxaţia deschisă, smulgerea marii tuberozităţi, fractura colului anatomic sau chirurgical al humerusului, compresiuni vasculare şi nervoase, tardiv poate da osteoame periarticulare, din cauza repunerii brutale şi recidive. - Este obligatoriu examenul radiologic pentru a preciza situația capului humeral, varietatea de luxație şi existenţa eventuală a unor complicaţii. - **Tratamentul** va consta în reducere cât mai precoce, sub anestezie şi imobilizare în eşarfă sau pansament tip Dessault, iar la cei peste 35 ani, imobilizare în aparat de abducţie. - În caz de smulgere a marii tuberozități se va menţine în aparat de abducţie 4-5 săptămâni. - În situaţia în care nu se poate repune pe cale ortopedică, se va repune pe cale chirurgicală. - **Luxația cotului:** - Există luxaţii care cuprind extremităţile proximale ale ambelor oase ale antebraţului faţă de humerus şi luxaţii izolate ale unui singur os. - Cele mai frecvente sunt luxaţiile posterioare care se produc de obicei în timpul unei căderi pe mână, antebraţul fiind în hiperextensie. - Atitudinea vicioasă e caracteristică: antebraţul se află într-un oarecare grad de flexie faţă de braţ, la inspecţie avem impresia că antebraţul ar fi mai scurt decât cel de pe partea opusă, regiunea cotului este tumefiată, deformată, impotenţa funcţională totală. - La pipăit se poate simţi că raporturile dintre cele trei ieşituri osoase ale cotului sunt schimbate şi anume: în loc să fie toate trei pe aceeaşi linie sau cel mult să formeze, atunci când cotul e uşor îndoit, un mic triunghi cu vârful spre antebrat, ele formează un triunghi cu vârful proximal. - Mişcarea de flexie-extensie este blocată aproape complet, pe când cea de lateralitate este anormal de accentuată. - Printre complicaţiile imediate semnalăm fracturi ale extremităţilor humerusului, ale oaselor antebraţului, ca şi smulgeri ale vârfului olecranului, la fel pot fi lezate vasele şi nervii ulnar şi radial. - **Tratamentul** constă în reducerea prin tracţiune şi contraextensie, control radiografic al reducerii, imobilizare în aparat gipsat în flexie la 90° timp de minimum două săptămâni, iar în cazuri complicate cu fracturi mai mult. - **Luxaţia policelui:** - Luxaţia este de obicei posterioară şi se produce prin cădere violentă pe vârful degetului. - Policele se aşează în formă de Z, cu a doua falangă flectată în unghi drept. - Este police în "cocoş de puşcă" sau "cap de raţă". - În palmă, în porţiunea distală a regiunii tenare se vede şi mai ales se simte capul metacarpului: durere şi impotenţă funcţională. - **Reducerea** se face prin tracţiune în axul policelui. - Se imobilizează în aparat gipsat, cel puţin două săptămâni. ### 24.7.2.2. Luxaţiile membrelor inferioare - **Luxaţia traumatică a şoldului:** - Luxaţia traumatică coxo-femurală (a şoldului) este destul de rară şi este dată de un traumatism violent, capabil să rupă capsula şi ligamentele şi să disloce capul femural din cavitatea cotiloidă. - În funcţie de direcţia în care a fost dislocat capul femural, se deosebesc următoarele varietăți: - luxație postero-superioară (iliacă) - luxație postero-inferioară (ischiatică) - luxație antero-superioară (pubiană) - luxație antero-inferioară (obturatoare) - După accident, bolnavul are o durere vie în regiunea şoldului şi impotenţă bruscă şi totală a membrului inferior. - Membrul inferior se aşează în anumite atitudini anormale, hotărâte de tipul luxaţiei şi de contractura grupelor musculare. - **În luxația iliacă (postero-superioară)** - coapsa se află în adducție şi rotație internă, încât genunchiul, privind înăuntru se sprijină pe cel sănătos, iar piciorul foarte rotat înăuntru, stă cu degetele pe faţa dorsală a celuilalt. - **În luxația ischiatică (postero-inferioară)** - atitudinea membrului inferior este în adducție foarte puternică şi în rotație internă, cu coapsa în flexie de 90° pe bazin. - **În luxația pubiană (antero-superioară)** - membrul inferior se găseşte în uşoară abducție, rotație externă şi un oarecare grad de extensie a coapsei pe bazin. - Scurtarea reală poate fi de câţiva centimetri. - Capul femural poate fi simțit sub pubis, în schimb marele trohanter dispare. - **În luxația obturatoare (antero-inferioară)** - coapsa este în puternică abducție şi rotație externă încât planul ei cu planul patului face un unghi de aproape 45°, membrul inferior sprijinindu-se cu vârful piciorului. - Capul femural poate fi simțit uneori la tuşeu rectal. - Impotenţa funcţională e totală, iar durerile iau uneori forma unei nevralgii obturatoare. - **Complicaţiile** care pot surveni sunt: - fracturi ale sprâncenii cotiloide - fracturi subtrohanteriene - strivirea nervului sciatic, a nervului femural şi a vaselor. - **Tratamentul constă în reducere sub anestezie generală şi repunerea capetelor osoase prin deplasarea în sens invers producerii luxației capului femural.** - Pentru consolidarea aparatului capsulo-ligamentar se imobilizează în aparat gipsat timp de 4-5 săptămâni.