Chapitre 10 : Dissection et ulcère pénétrant de l'aorte PDF

DE B E Philippe Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale Chapitre 10 : Dissection et ulcère pénétrant de l’aorte 10.1. Dissection de l’aorte a) Introduction :  Définition : déchirure et clivage longitudinal de la paroi aorti...

DE B E Philippe Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale Chapitre 10 : Dissection et ulcère pénétrant de l’aorte 10.1. Dissection de l’aorte a) Introduction :  Définition : déchirure et clivage longitudinal de la paroi aortique, le plus souvent entre la partie externe de la média et l’adventice, aboutissant à la constitution d’un deuxième chenal à paroi fine (« fausse lumière »)  On parle de dissection aiguë lorsque le diagnostic est posé endéans les 14 jours du début des symptômes. Lorsque le début des symptômes remonte à plus de 14 jours ou en l’absence de symptôme (par exemple découverte fortuite par une tomodensitométrie thoracique), on parle de dissection chronique.  On distingue : – Type A : dissection intéressant l’aorte ascendante, quelle que soit l’extension – Type B : toutes les autres dissections  Les principaux facteurs prédisposants sont : – Sexe (hommes/femmes : 5/1) – Âge : pic d’incidence Type A : 50-60 ans, Type B: 60-70 ans – Hypertension artérielle – Maladies du tissu conjonctif : Marfan, Ehlers-Danlos… – Anomalies valvulaires aortiques congénitales (bicuspidie aortique) – Fin de la grossesse – Traumatisme thoracique fermé – Canulation aortique – Consommation de cocaïne, exercice isomètrique intense b) Physiopathologie et étiologies :  Pathogénie : – Déchirure due le plus souvent à une poussée d’hypertension artérielle – Clivage longitudinal favorisé par une maladie aortique de la média (maladies héréditaires du tissu élastique, dégénérescence physiologique, athérosclérose) – Extension de la dissection vers l’aval ou l’amont (dissection rétrograde) – Variabilité des flux à travers le “vrai” et le “faux” chenal.  Evolution naturelle : les complications qui peuvent être observées sont – À la phase aiguë : – Insuffisance valvulaire aortique – Thrombose ou hypoperfusion des branches de l’aorte conduisant à une ischémie myocardique, viscérale ou de membre – Rupture de l’adventice ED - -3405 E 153 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles 153 Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale DE B E Philippe – À la phase chronique : – Évolution anévrismale c) Présentation clinique :  Douleur thoracique : – Intensité extrême, d’emblée maximale et spontanée – Son siège est d’abord thoracique haut, puis secondairement migrant : douleur dorsale ou lombaire, abdominale  Dyspnée soudaine (insuffisance valvulaire aortique)  Examen clinique : – Hypertension artérielle – Souffle diastolique d’insuffisance aortique – Asymétrie des pouls  Autres présentations cliniques : – Hémothorax gauche, tamponnade, hémopéritoine, choc – Signes d’ischémie – Accident vasculaire cérébral – Infarctus myocardique – Ischémie mésentérique – Ischémie aiguë d’un membre – Paraplégie d) Pronostic :  Dissection type A : mortalité 25 % (55 % en absence de traitement chirurgical).  Dissection type B : mortalité 10 % dans le premier mois  Complication tardive : dilatation anévrismale e) Examens complémentaires : ils confirment le diagnostic et permettent de guider la stratégie thérapeutique  ECG : diagnostic différentiel douleur thoracique  Rx thorax : élargissement de la silhouette aortique  Echographie externe/transoesphagienne et tomodensitométrie (CT) avec injection de contraste : – Visualisation « vraie » et « fausse » lumière  Aorto-artériographie conventionnelle : – Examen invasif uniquement demandé dans le cadre d’un bilan préopératoire (traitement endoluminal)  Imagerie par résonance magnétique nucléaire (R.M.N) : contraste spontané entre le « vrai » et le « faux » chenal  Echographie trans-oesophagienne permet de visualiser : 154 154 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles ED - -3405 E  DE B E Philippe Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale « Voile intimal » Insuffisance aortique Épanchement péricardique f) Traitement 1) Traitement médical  Surveillance U.S.I  Traitement hypotenseur (-bloquant) i.v. Objectif : T.A systolique. < 120 mm Hg, T.A moyenne 80 mm Hg  Traitement de la douleur 2) Traitement chirurgical et endovasculaire  Indications de traitement : Toute dissection de type A aigu = grande urgence chirurgicale Méthode : Remplacement de l'aorte ascendante associé, si nécessaire, au traitement de l'insuffisance valvulaire aortique et coronarienne, etc… Type B aigu en cas d’ischémie (mésentérique, membre) Méthode : traitement endovasculaire : fenestration (création d’une communication entre vrai et faux chenal) ou revascularisation chirurgicale par pontage. Mise en place d’une endoprothèse couverte pour fermer la brèche intimale Dissection aortique chronique : traitement en cas de dilatation anévrismale – De l’aorte ascendante dont le diamètre ≥ 55 mm, – De l’aorte thoracique descendante ou de l’aorte abdominale dont le diamètre ≥ 60 mm – Décision d’intervention au cas par cas pour diamètre plus petit si maladie du tissu conjonctif (Marfan, Ehlers-Danlos) ou anomalies valvulaires aortiques congénitales ED - -3405 E 155 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles 155 Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale DE B E Philippe Traitement de la dissection aortique aiguë : algorithme décisionnel Dissection aortique aiguë Type A Type B Traitement chirurgical Pas de Rupture, ischémie, en urgence Complications D+, HTA incontrôlable Traitement Traitement chirurgical HTA ou endovasculaire Dissection aortique chronique 156 156 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles ED - -3405 E  DE B E Philippe Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale Traitement de la dissection aortique chronique : algorithme décisionnel Dissection aortique chronique Traitement HTA (-bloquant) Surveillance CT ou RMN Pas de modification de Anévrisme > 5,5- 6 cm* diamètre  Surveillance : Traitement chirurgical 1ère année : 3 mois ou endovasculaire 2 ème année : 6 mois Puis 1x par an  < 5,5 cm si maladie du tissu conjonctif, bicuspidie aortique 10.2. Ulcère pénétrant de l’aorte a) Physiopathologie :  Ulcère au niveau d’une plaque athéromateuse de l’aorte thoracique  Rupture de la limitante élastique interne, extension de l’ulcère dans la média et au-delà hématome de paroi, faux-anévrisme, hémomédiastin, hémothorax b) Présentation clinique :  Patient âgé, athéromateux  Douleur thoracique c) Examens complémentaires : Tomodensitométrie avec contraste ou R.M.N : cratère ulcéreux ED - -3405 E 157 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles 15 Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale DE B E Philippe d) Traitement : Aorte ascendante : traitement chirurgical Aorte descendante :  Traitement médical  Traitement chirurgical si douleur persistante, instabilité hémodynamique, expansion de l’hémothorax 158 158 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles ED - -3405 E