Fármacos para Anemia PDF

booksmedicos.org I. GENERALIDADES La anemia se define como una concentración de hemoglobina plasmática por debajo de lo normal que resulta de una disminución en el número de eritrocitos circulantes o de un contenido de hemoglobina total anormalmente bajo por unidad de volumen de sangre. Los signos y...

booksmedicos.org I. GENERALIDADES La anemia se define como una concentración de hemoglobina plasmática por debajo de lo normal que resulta de una disminución en el número de eritrocitos circulantes o de un contenido de hemoglobina total anormalmente bajo por unidad de volumen de sangre. Los signos y síntomas generales de anemia incluyen fatiga, palpitaciones, disnea, palidez, mareo e insomnio. La anemia puede deberse a una pérdida crónica de sangre, anormalidades de la médula ósea, hemólisis, infecciones, neoplasias, deficiencias endocrinas, insuficiencia renal y una variedad de otros estados patológicos. Una gran variedad de fármacos causan efectos tóxicos en las células sanguíneas, la producción de hemoglobina o los órganos eritropoyéticos, lo que, a su vez, puede causar anemia. Las anemias nutricionales son causadas por deficiencias alimentarias de sustancias como hierro, ácido fólico y vitamina B12 (cianocobalamina) que son necesarias para una eritropoyesis normal. Los individuos con predisposición genética a la anemia, como drepanocitemia, pueden beneficiarse del tratamiento farmacológico con acciones que van más allá de la suplementación nutricional, como con hidroxiurea. La anemia puede corregirse temporalmente mediante transfusión de sangre total. Se presenta un resumen de los agentes usados para el tratamiento de las anemias en la figura 42-1 Figura 42-1 Resumen de fármacos para el tratamiento de anemia. 991 booksmedicos.org booksmedicos.org II. AGENTES USADOS PARA TRATAR ANEMIAS A. Hierro El hierro se almacena en las células de la mucosa intestinal, hígado, bazo y médula ósea como ferritina (un complejo de hierro-proteína) y es transportada a la médula para la producción de hemoglobina por transferrina, una proteína de transporte. La deficiencia de hierro, que es la deficiencia nutricional más frecuente, resulta de un equilibrio negativo de hierro debido al agotamiento de las reservas de hierro o una ingesta inadecuada o ambas, como pérdida aguda o crónica de sangre, mujeres menstruantes o embarazadas, o periodos de crecimiento acelerado en niños. Además de los signos y síntomas generales de la anemia, la anemia por deficiencia de hierro puede causar pica (hambre de hielo, tierra, papel, etc.), coiloniquias (curvatura ascendente de las uñas de manos y pies) e irritación y fisuras en las comisuras de la boca. 1. Mecanismo de acción: la suplementación con hierro elemental corrige la deficiencia de hierro. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan 150 a 180 mg/día de hierro elemental oral administrado en dosis divididas dos veces al día para pacientes con anemia por deficiencia de hierro. 2. Farmacocinética: el hierro se absorbe después de su administración oral. Las condiciones ácidas en el estómago mantienen el hierro en la forma ferrosa reducida, que es la forma más soluble. El hierro se absorbe después en el duodeno. [Nota: la cantidad absorbida depende de las reservas corporales de hierro. Si las reservas de hierro son adecuadas, se absorbe menos hierro. Mientras que si las reservas de hierro son bajas, se absorbe más hierro]. El porcentaje relativo de hierro absorbido disminuye al aumentar las dosis. Los preparados orales incluyen sulfato ferroso, fumarato ferroso, gluconato ferroso, complejo de polisacárido-hierro y formulaciones de carbonilo de hierro. El porcentaje de hierro elemental varía en cada preparado oral de hierro (figura 42-2). También están disponibles formulaciones parenterales de hierro, como dextrán de hierro, gluconato férrico sódico, ferumoxitol, carboximaltosa férrica y sacarosa de hierro. Si bien la administración parenteral trata la deficiencia de hierro con rapidez, la administración oral puede tomar varias semanas. 3. Efectos adversos: las alteraciones gastrointestinales (GI) causadas por irritación local (dolor abdominal, estreñimiento, náusea, diarrea) y heces oscuras son los efectos adversos más frecuentes de los suplementos de hierro orales. Las formulaciones parenterales de hierro pueden usarse en quienes no pueden tolerar el hierro o lo absorben en forma inadecuada, así como en quienes reciben eritropoyetina con hemodiálisis o quimioterapia. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad y anafilactoides letales en pacientes que reciben hierro parenteral (sobre todo formulaciones de dextrán de hierro). Debe administrarse una dosis de prueba antes del dextrán de hierro. Además, el hierro intravenoso debe usarse con cautela en presencia de infecciones activas. [Nota: el hierro es esencial para el crecimiento bacteriano]. 992 booksmedicos.org booksmedicos.org Figura 42-2 Características de varias formulaciones de hierro. B. Ácido fólico (folato) El uso primario del ácido fólico es tratar los estados de deficiencia que surgen de concentraciones inadecuadas de la vitamina. La deficiencia de folato puede deberse a 1) aumento de la demanda (p. ej., embarazo y lactancia), 2) absorción deficiente causada por patologías del intestino delgado, 3) alcoholismo o 4) tratamiento con fármacos que son inhibidores de la dihidrofolato reductasa (p. ej., metotrexato y trimetoprim), fármacos que inhiben de forma directa la síntesis de ADN (p. ej., azatioprina y zidovudina) o fármacos que reducen la absorción de folato (p. ej., fenitoína y fenobarbital). Un resultado primario de la deficiencia de ácido fólico es la anemia megaloblástica (eritrocitos de gran tamaño), que es causado por una menor síntesis de purinas y pirimidinas. Esto conduce a una incapacidad del tejido eritropoyético para elaborar ADN y, por lo tanto, proliferar (figura 42-3). [Nota: para evitar las complicaciones neurológicas de la deficiencia de vitamina B12, es importante evaluar la base de la anemia megaloblástica antes de instituir el tratamiento. La deficiencia tanto de vitamina B12 como de folato puede causar síntomas similares]. El ácido fólico se absorbe con rapidez en el yeyuno a menos que haya una patología anormal. La administración oral de ácido fólico no es tóxica y a dosis elevadas, el exceso de vitamina es excretado en la orina. Se han informado reacciones de hipersensibilidad raras a inyecciones parenterales. C. Cianocobalamina e hidroxicobalamina (vitamina B12) Las deficiencias de vitamina B12 pueden resultar ya sea de bajas concentraciones en la dieta o, más a menudo, absorción deficiente de vitamina debido a la 993 booksmedicos.org booksmedicos.org incapacidad de las células parietales gástricas de producir factor intrínseco (como en la anemia perniciosa) o una pérdida de actividad del receptor necesaria para la captación intestinal de la vitamina. Los síndromes de malabsorción no específica o la resección gástrica pueden causar deficiencia de vitamina B12. Además de los signos y síntomas generales de anemia, la anemia por deficiencia de vitamina B12 puede causar cosquilleo (hormigueo) en las manos y los pies, dificultad para caminar, demencia y, en casos extremos, paranoia, alucinaciones o esquizofrenia. [Nota: la administración de ácido fólico por sí sola revierte la anormalidad hematológica y, por lo tanto, enmascara la deficiencia de vitamina B12, que puede evolucionar entonces a disfunción y enfermedad neurológica intensa. Es necesario determinar la causa de la anemia megaloblástica para asignar un tratamiento específico. Por lo tanto, la anemia megaloblástica no debe tratarse con ácido fólico por sí solo, sino más bien con una combinación de ácido fólico y vitamina B12]. La vitamina puede administrarse por vía oral (para deficiencias alimentarias), intramuscular o subcutánea profunda (para anemia perniciosa). Hidroxicobalamina intramuscular se prefiere debido a que tiene una respuesta rápida, tiene una fuerte unión a proteínas y mantiene concentraciones plasmáticas por más tiempo. En pacientes con malabsorción, como en cirugía bariátrica (tratamiento quirúrgico para la obesidad), la suplementación de vitamina B12 como cianocobalamina se requiere a diario en dosis orales altas o mensuales por vía parenteral. Esta vitamina no es tóxica, ni siquiera a dosis elevadas. En la anemia perniciosa, el tratamiento debe continuarse de por vida. 994 booksmedicos.org booksmedicos.org Figura 42-3 Causas y consecuencias del agotamiento de ácido fólico. D. Eritropoyetina y darbepoyetina 995 booksmedicos.org booksmedicos.org Las células peritubulares en los riñones responden a hipoxia y sintetizan y liberan eritropoyetina (EPO), una glucoproteína. EPO estimula a las células madre para diferenciarse en proeritroblastos y promueve la liberación de reticulocitos de la médula y el inicio de la formación de hemoglobina. De este modo, EPO regula la proliferación de eritrocitos y su diferenciación en la médula ósea. La eritropoyetina humana (epoyetina alfa), producida mediante tecnología de ADN recombinante, es efectiva en el tratamiento de la anemia causada por nefropatía en etapa terminal, infección con el virus de la inmunodeficiencia humana, trastornos de la médula ósea, prematuridad y neoplasias. La darbepoyetina es un tipo de critropoyetina de acción prolongada, que difiere de esta última por la adición de dos cadenas de carbohidratos. La darbepoyetina tiene una vida media unas tres veces que la de epoyetina alfa. Estos agentes son bien tolerados y se administran por vía intravenosa en pacientes de diálisis renal o por vía subcutánea en otras indicaciones. Los efectos secundarios como elevación de la presión arterial y artralgia pueden ocurrir en algunos casos. [Nota: lo anterior puede deberse a un aumento en la resistencia vascular periférica o la viscosidad de la sangre o a los dos]. Además, puede requerirse suplementación de hierro para asegurar una respuesta adecuada. Cuando se usa epoyetina alfa a concentraciones de hemoglobina objetivo por arriba de 11 g/dL, se han observado eventos cardiovasculares graves (como trombosis e hipertensión grave), aumento del riesgo de muerte, reducción del tiempo de progresión tumoral y disminución de la supervivencia. Las recomendaciones para todos los pacientes que reciben epoyetina alfa o darbepoyetina incluyen una dosis efectiva mínima que no exceda las concentraciones de hemoglobina de 12 g/dL y que el nivel de hemoglobina no aumenta en más de 1 g/dL a lo largo de un periodo de 2 semanas. Además, si la concentración de hemoglobina excede 10 g/dL, las dosis de epoyetina alfa o darbepoyetina debe reducirse o descontinuarse el tratamiento. Ningún agente tiene valor alguno en el tratamiento agudo de la anemia debido a su inicio de acción retrasado. III. AGENTES USADOS PARA TRATAR NEUTROPENIA Los factores de crecimiento mieloide o factores estimulantes de colonia de granulocitos, como filgrastim, tbo-filgrastim y pegfilgrastim y factores estimulantes de colonia de granulocitos-macrófagos, como sargramostim, estimulan la producción de granulocitos en la médula para aumentar los recuentos de neutrófilos y reducir la duración de neutropenia grave. Estos agentes suelen usarse de forma profiláctica para reducir el riesgo de neutropenia después de quimioterapia y trasplante de médula ósea. Filgrastim y sargramostim pueden dosificarse ya sea por vía subcutánea o intravenosa, en tanto que tbo-filgrastim y pegfilgrastim solo se dosifican por vía subcutánea. La principal diferencia entre los agentes disponibles es la frecuencia de dosificación. Filgrastim, tbo-filgrastim y sargramostim se dosifican una vez al día comenzando 24 a 72 horas después de la quimioterapia, hasta que el recuento absoluto de neutrófilos alcanza 5 000 a 10 000/μL. Pegfilgrastim es una forma 996 booksmedicos.org booksmedicos.org pegilada de factor estimulante de colonias de granulocitos, lo que resulta en una mayor vida media cuando se compara con otros agentes y se administra 24 horas después de la quimioterapia, como una dosis única, en lugar de una vez al día. La monitorización del recuento absoluto de neutrófilos no suele ser necesario con pegfilgrastim. No hay evidencia que muestre superioridad de un agente frente a otro en términos de eficacia, seguridad o tolerabilidad. El dolor óseo es un efecto adverso frecuente con estos agentes. IV. AGENTES USADOS PARA TRATAR DREPANOCITEMIA A. Hidroxiurea Hidroxiurea es un inhibidor de la ribonucleótido reductasa oral que puede reducir la frecuencia de las crisis drepanocitémicas dolorosas (figura 42-4). En la drepanocitemia, hidroxiurea aumenta las concentraciones de hemoglobina fetal (HbF), con lo que diluye la hemoglobina S (HbS) anormal. La polimerización de HbS se retrasa y reduce en pacientes tratados, por lo que las crisis dolorosas no son causadas por células drepanocíticas bloqueando capilares y causando anoxia tisular. Una respuesta clínica puede tomar de tres a seis meses. Los efectos secundarios importantes de hidroxiurea incluyen supresión de la médula ósea y vasculitis cutánea. Es importante que se administre hidroxiurea bajo la supervisión de un proveedor experimentado en el tratamiento de la drepanocitemia. Hidroxiurea también se usa fuera de especificación para tratar leucemia mielógena aguda, psoriasis y policitemia vera. En la figura 42-5 se proporciona un resumen de los medicamentos usados en el manejo de la anemia. Figura 42-4 Efecto del tratamiento con hidroxiurea sobre el porcentaje de pacientes con drepanocitemia que experimentan su primer episodio doloroso. 997 booksmedicos.org booksmedicos.org Figura 42-5 Medicamento para el manejo de anemia. AVC = accidente vascular cerebral; BH = biometría hemática; CTFH = capacidad total de fijación de hierro; H/H = hemoglobina y hematocrito; N/V/D = náusea/vómito/diarrea. Preguntas de estudio Elija la MEJOR respuesta. 42.1 ¿Cuál es un tratamiento apropiado para una anemia nutricional que se presenta como hambre de hielo o curvatura hacia arriba de las uñas o ambas? A. Vitamina B12 (cianocobalamina) B. Ácido fólico C. Vitamina D D. Hierro Respuesta correcta = D. La vitamina B12, el ácido fólico y las deficiencias de hierro contribuyen todas a la anemia, pero la deficiencia de hierro se relaciona con pica (hambre de hielo o tierra) y coiloniquias (curvatura de las uñas de manos y pies hacia arriba). La deficiencia de vitamina D existe pero no causa anemia. 42.2 ¿Qué suplemento de hierro contiene el mayor porcentaje de hierro elemental? A. Sulfato ferroso B. Carbonilo de hierro C. Gluconato ferroso D. Citrato de amonio férrico Respuesta correcta = B. El sulfato ferroso contiene 20% (o 30% en la formulación anhidra), el gluconato 998 booksmedicos.org