CELADOR TEMA 16.docx

INFECCIÓN INTRA-HOSPITALARIA (INFECCIÓN NOSOCOMIAL) Según la Organización Mundial de la Salud es “Cualquier enfermedad microbiológica o clínicamente reconocible, que afecta al paciente como consecuencia de su ingreso en el hospital o al personal sanitario como consecuencia de su trabajo” Los CDC am...

INFECCIÓN INTRA-HOSPITALARIA (INFECCIÓN NOSOCOMIAL) Según la Organización Mundial de la Salud es “Cualquier enfermedad microbiológica o clínicamente reconocible, que afecta al paciente como consecuencia de su ingreso en el hospital o al personal sanitario como consecuencia de su trabajo” Los CDC americanos (Centers for Desease Control and Prevention) la definen como “toda infección contraída en el hospital, reconocible clínica o microbiológicamente, que afecta al enfermo por el hecho de su ingreso, como resultado de los cuidados que haya recibido durante el periodo de hospitalización o durante tratamiento ambulatorio, y que no se hallaba presente o en periodo de incubación en el momento de su admisión en el hospital, independientemente de que los síntomas aparezcan o no durante la hospitalización”. Los síntomas clínicos, a veces, no se manifiestan hasta que el paciente se encuentra fuera del hospital (Por cirugía pueden aparecer desde el alta hasta un mes después). Afecta al 5-10% de los pacientes ingresados. Se estima que el 32% son evitables. Provoca: Alarga la estancia (de 2 a 11 días) Costes extras 1-1,5% muertes directas 3-4% muertes indirectas Estos datos por sí mismos ya son alarmantes y si a esto añadimos el alto costo sanitario que suponen para la sanidad, podemos darnos cuenta de la importancia de la prevención de este tipo de infecciones. Por ejemplo, la prolongación media de estancias hospitalarias por causa de estas infecciones es de 5 a 10 días, variando esta cifra entre un 4% y un 23% más según la gravedad de la infección. A estos gastos directos, hay que añadir otros gastos económicos sociales indirectos (absentismo laboral, pruebas diagnósticas, tratamientos…) En cuanto a los neonatos (recién nacidos), se define como infección nosocomial cuando nace un niño, y aparece infectado 48-72 horas más tarde, de una madre no infectada al ingreso. Epidemiología: La frecuencia de las infecciones nosocomiales varía de unos hospitales a otros, dependiendo de las características propias de cada uno de ellos, siendo los hospitales universitarios y aquellos con mayor número de camas los que presentan más frecuencia. Con respecto a las unidades de hospitalización existen también variaciones, siendo la Unidad de Cuidados Intensivos la que ostenta mayor prevalencia (30%). Hematología, rehabilitación, infecciosos, oncología., son servicios donde la incidencia es importante. El 60% de las muertes relacionadas con las infecciones nosocomiales son debidas a neumonías. En cuanto al agente responsable, se ha observado que el 70% de las muertes son debidas a bacteriemias por Gramnegativos. Las bacteriemias por cándidas cursan con una mortalidad del 38% Las cifras varían en función de una serie de factores como son: -Método de vigilancia empleado. -La localización del proceso infeccioso. -El agente causal responsable -Las características del paciente ingresado. Estudios de prevalencia: En España, al no ser enfermedad de declaración obligatoria, actualmente se está llevando a cabo la evaluación del proyecto EPINE, que consiste en desarrollar anualmente un estudio de prevalencia de las infecciones en los principales hospitales españoles. Estos estudios son llevados a cabo por los Servicios de Medicina Preventiva, donde se realiza la vigilancia epidemiológica de estas enfermedades. El Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE) es una importante aportación al conocimiento de la situación epidemiológica de la infección nosocomial de los hospitales españoles. El estudio EPINE tiene como objeto determinar la prevalencia de las infecciones nosocomiales. Factores de riesgo: FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECO Las características fisiológicas. Edad, sexo, estado nutricional, estilo de vida, ... La situación clínica del paciente. Cuando éste padece enfermedades, tales como neoplasias, coma, insuficiencia renal, diabetes, inmunodeficiencia, neutropenia, cirrosis, obesidad, desnutrición, úlceras por presión, enfermedad pulmonar crónica, ..., es más susceptible a padecer una IN. FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECO Son factores exógenos relacionados con aspectos médicos u hospitalarios, que predisponen al paciente a padecer una posible IN. Se derivan de la actividad propiamente asistencial. La aplicación de técnicas diagnósticas y terapéuticas. Colocación de catéter urinario, catéter vascular, sonda nasogástrica, nutrición parenteral, ventilación mecánica, endoscopias, biopsias, traqueotomía, sedación, intervenciones quirúrgicas, ... El tratamiento con antibióticos o con fármacos inmunosupresores (citostáticos, radiactivos, corticoides): Pueden producir resistencias bacterianas y/o una disminución de las defensas del paciente. Etiología y Cadena epidemiológica de las IN: Según el origen de los microorganismos, las infecciones pueden ser: Endógenas (flora propia): se producen por microrganismos de la flora del propio paciente, cuando se altera el equilibrio entre bacterias saprófitas, que aumentan su virulencia, y las defensas del organismo, que disminuyen. Exógenas (fuente de infección externa): se producen por microorganismos provenientes de una fuente de infección externa al paciente (otros pacientes, personal sanitario, y no sanitario, fómites, etc.). Por tratarse de enfermedades infecciosas, aunque con características especiales, es posible identificar su cadena epidemiológica con los 3 eslabones de la cadena clásicos: fuente de infección mecanismos de transmisión 3-huésped susceptible. Reservorio y fuente de infección Las fuentes de infección más importantes de las IN son: El ser humano, bien como persona enferma (por la disminución de sus defensas, como consecuencia de la farmacoterapia recibida), o bien como portador asintomático (personal sanitario, no sanitario): Los fómites, que son objetos inanimados (instrumentos, aparatos, materiales, utensilios de aseo, comida, ropa de cama, uniforme del personal sanitarios, etc.) que están en contacto con los pacientes. Mecanismos de transmisión La transmisión de las IN puede ser: Directa. Es inmediata y se realiza sin intermediarios ni distancias: Por contacto directo, manos del personal sanitario; es el de mayor trascendencia en el medio hospitalario. Por vía aérea, a través de las gotitas de Flügge y los núcleos goticulares de Wells, expulsados al hablar, toser o estornudar. Los microorganismos pueden llegar también al aire a partir de ropas contaminadas por la agitación de las mismas. Mordedura. Ej. Rabia. Arañazo. Ej. Linforreticulosis Benigna. Contacto físico: -Sexual. Ej. Sífilis -Mucosas. Ej. Mononucleosis infecciosa -Intraparto, transplacentario. Ej. Toxoplasmosis -Holodáctila. Ej. Oxiuros Por medio del aire (Mediante gotitas, a una distancia máxima de un metro) Indirecta. A través de medicamentos, alimentos, perfusiones, antisépticos, desinfectantes, fómites, etc., previamente contaminados, generalmente por gérmenes resistentes. Vehículo común: Agua. Ej. Fiebre tifoidea. - Alimentos. Ej. Salmonelosis. Fómites. Ej. Hepatitis. Suelo. Ej. Ascaris. Vía aérea: Núcleos goticulares. Polvo. Vector: Artrópodos. Huesped Susceptible: Puede ser cualquier paciente que, por sus características inmunológicas, reúna las condiciones idóneas para ser afectada por el agente infeccioso. El riesgo de que pueda padecer una IN depende de: Su propia susceptibilidad a los microorganismos patógenos, que está en función de la edad, el estado nutricional, los hábitos sanitarios, la fatiga, etc. La variación de esa susceptibilidad a causa del tratamiento farmacológico. Todos los pacientes deben considerarse potencialmente infecciosos y, por tanto, adoptar las medidas de protección universal, con todos y cada uno de ellos. Las precauciones estándar, son la estrategia básica para controlar satisfactoriamente las infecciones nosocomiales, y deberán aplicarse a todos los pacientes hospitalarios, independientemente de su diagnóstico. Lavado de manos. Es la medida más importante para reducir los riesgos de transmisión de los microorganismos, eliminar la suciedad y reducir la cantidad de microbios existentes en la piel (flora cutánea) Utilización de forma rutinaria de elementos barrera (mascarilla, guantes, bata, gorro, calzas, etc.) o, dicho de otra manera, el uso de los Equipos de Protección Individual necesarios - EPIs- cuando se vaya a tener contacto con sangre o fluidos corporales, piel no intacta, membranas y mucosas. Eliminación de objetos cortantes y punzantes Esterilización y desinfección del material clínico El Servicio de Medicina Preventiva es quien se ocupa de los estudios de Vigilancia Epidemiológica de las infecciones hospitalarias “La vigilancia consiste en recoger, procesar, analizar, interpretar, presentar y difundir de manera sistemática y continua los datos sanitarios, incluidos los estudios epidemiológicos relativos a las categorías de enfermedades transmisibles, en particular los relativos a la forma de propagación temporal y espacial de estas enfermedades y el análisis de los factores de riesgo de contraerlas, con objeto de poder tomar las medidas de prevención y lucha pertinentes". El objetivo fundamental de la vigilancia de las infecciones nosocomiales es la prevención y control de dichas infecciones en los pacientes, en el personal sanitario y no sanitario, y demás personal que pueda verse involucrado en el cuidado y la atención del paciente. En todas las actividades en las que exista riesgo para la salud o seguridad de los trabajadores como consecuencia del trabajo con agentes biológicos, se deberán adoptar las siguientes medidas higiénicas: Prohibir que los trabajadores coman, beban o fumen en las zonas de trabajo en las que exista dicho riesgo. Proveer a los trabajadores de prendas de protección apropiadas o de otro tipo de prendas especiales adecuadas (EPIs). Disponer de retretes y cuartos de aseo apropiados y adecuados para uso de los trabajadores, que incluyan productos para la limpieza ocular y antisépticos para la piel. Disponer de un lugar determinado para el almacenamiento adecuado de los equipos de protección y verificar que se limpian y se comprueba su buen funcionamiento, si fuera posible con anterioridad y, en todo caso, después de cada utilización, reparando o sustituyendo los equipos defectuosos antes de un nuevo uso. Al salir de la zona de trabajo, el trabajador deberá quitarse las ropas de trabajo y los equipos de protección personal que puedan estar contaminados por agentes biológicos y deberá guardarlos en lugares que no contengan otras prendas. Queda prohibido para los trabajadores llevarse los equipos de protección a sus casas, responsabilizándose del lavado incluso de la destrucción de dichos equipos el empresario. El celador comunicará inmediatamente cualquier accidente o incidente que implique la manipulación de un agente biológico a su superior jerárquico directo y a la persona con responsabilidades en materia de prevención. INFECCIONES NOSOCOMIALES MÁS FRECUENTES Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN ① Infecciones de vías respiratorias: Las infecciones respiratorias y, dentro de ellas las neumonías, son las más graves y las que producen mayor tasa de mortalidad. En los últimos EPINE se ha detectado un aumento de su frecuencia, ocupan actualmente el primer puesto de todas las infecciones hospitalarias. Afectan sobre todo a los pacientes de las unidades de vigilancia intensiva, posquirúrgicos, inmunodeprimidos, ... Otras infecciones de las vías respiratorias bajas, aunque menos frecuentes son las bronquitis, la bronquiolitis, la traqueobronquitis, la traqueítis, ... Los factores de riesgo extrínseco son: ⁃ Los derivados del uso de los anestésicos. ⁃ La inhibición del reflejo de la tos y la baja movilidad de la musculatura respiratoria durante la intubación respiratoria. ⁃ El tratamiento con antibióticos. ⁃ La intubación orotraqueal. ⁃ La realización de broncoscopia. ⁃ La traqueotomía y la ventilación mecánica. Las medidas de prevención: Lavarse las manos antes y después de atender a un paciente. Emplear sondas estériles y de un solo uso para aspirar las secreciones. Sustituir frecuentemente los humidificadores. Esterilizar los equipos de respiración, nebulización, y broncoscopia. Mantener en correctas condiciones de higiene los circuitos respiratorios. Aplicar tratamientos posturales y fisioterapia respiratoria. Enseñar al paciente a respirar y a eliminar las secreciones. Aplicar técnicas de aislamiento respiratorio cuando sea necesario. ② Infecciones Urinarias: Constituyen la causa aislada más frecuente de sepsis (septicemia) por bacterias Gram negativas. Producen menos morbilidad y mortalidad que otras infecciones nosocomiales; muchas veces son asintomáticas, por lo que pueden pasar desapercibidas. Factores de riesgo: Cateterismo vesical. Tratamiento con antibióticos. Susceptibilidad del paciente (edad, sexo, enfermedad, etc.) La infección urinaria se produce cuando los microorganismos acceden al tracto urinario como consecuencia de: El arrastre mecánico en la inserción de la sonda. La unión de la sonda con el tubo de drenaje. La contaminación de la bolsa recolectora. Las medidas de prevención frente a las infecciones urinarias: Usar sistemas de drenaje cerrado como principal medida de prevención. Sondar al paciente solo cuando sea imprescindible y mantener el sondaje el menor tiempo posible. Cuando se pueda, utilizar medidas alternativas (pañales, colectores,) Extremar las medidas de asepsia durante el sondaje, empleando solo material estéril. Antes del sondaje, llevar a cabo la limpieza y desinfección de toda la zona perineal (solución acuosa de povidona yodada). Establecer planes de cuidados que incluyan lavado y desinfección periódicos del meato uretral. Lavarse las manos antes y después de manipular la sonda. Utilizar lubricantes para la inserción de la sonda vesical. Evitar las desconexiones entre la sonda y la bolsa para preservar el circuito cerrado. Fijar la sonda, si fuese necesario, en el muslo o en el abdomen del paciente para evitar los desplazamientos dentro de la uretra. Mantener el flujo urinario descendente, sin obstrucciones (bolsa siempre más baja que la vejiga o bolsas con válvula antirreflujo). Si fuera necesario recoger la orina del paciente sondado, utilizar la zona de la bolsa prevista para ello (desinfectándola previamente y con material estéril), evitando puncionar la sonda vesical. Emplear el dispositivo de vaciamiento que se ubica en su parte inferior para vaciar la bolsa de diuresis. Informar al paciente sondado y educarlo en los autocuidados de higiene. ③. Infecciones de la Herida Quirúrgica: Son las infecciones que aparecen con mayor frecuencia en las unidades quirúrgicas, donde plantean graves problemas de morbilidad y mortalidad. La frecuencia aumenta en función del tipo de cirugía practicada. Factores de riesgo exógenos: Sistema de aireación del quirófano (contaminado) Deficiente esterilización del material quirúrgico. Antisépticos contaminados. Preparación inadecuada del paciente. Técnica quirúrgica, ... Factores de riesgo endógenos: Edad, patología del paciente (diabetes, cirrosis, insuficiencia renal, desnutrición, inmunosupresión,) Hospitalización prolongada Tratamiento preoperatorio prolongado con antibióticos. Medidas de prevención: PREOPERATORIAS: Preparación higiénica del paciente prequirúrgico (baño completo con jabón antiséptico) y cambio de ropa (pijama o camisón). Rasurado del campo operatorio (depilar con crema depilatoria). Se debe hacer lo más cerca posible de la intervención. Aplicación de antisépticos en la zona del campo operatorio, protegiéndola posteriormente con paños estériles hasta llegar al quirófano. INTRAOPERATORIAS: Extremar en el quirófano las medidas de asepsia (lavado de manos quirúrgico, colocación de calzas, gorro, mascarilla, bata, gafas y guantes). Restringir el acceso a la zona quirúrgica. Utilizar todo tipo de material estéril y cumplir las condiciones de asepsia. Controlar las condiciones ambientales del quirófano. Esterilizar todo el material quirúrgico utilizado y desinfectar todo el aparataje. POSOPERATORIAS: Tratar las heridas en condiciones máximas de asepsia (lavarse las manos, utilizar guantes, mascarilla y material estéril). En las curas de las heridas, tratar primero las no infectadas y, por último, las sépticas (infectadas). Los paquetes de instrumental estéril serán individuales para cada cura. El material utilizado debe limpiarse con gran cuidado antes de ser enviado al servicio de esterilización, para evitar la posible transmisión de enfermedades infecciosas. ④ Bacteriemias: La Bacteriemia es una descarga pasajera de bacterias en la sangre a partir de un foco infeccioso, que se manifiesta por temblores y aumentos de temperatura. Al igual que las infecciones respiratorias, las bacteriemias han aumentado de forma significativa en el transcurso de los últimos años. Una gran parte de las bacteriemias son secundarias a focos infecciosos localizados en el tracto urinario, la herida quirúrgica o las vías respiratorias. Hay otras, primarias, en las que se incluyen las asociadas al uso de dispositivos intravasculares. Las medidas de prevención frente a la bacteriemia están relacionadas con el uso correcto de los dispositivos intravasculares (catéteres intravenosos): El lavado y desinfección de la zona de inserción del catéter. El lavado de manos antes y después de realizar cualquier manipulación del catéter. La utilización de EPI (bata, guantes, mascarilla, gorro). Fijar el catéter y tapar con gasas estériles. La planificación del cuidado y la vigilancia del catéter para detectar precozmente cualquier signo de infección. ⑤ Otras Infecciones Nosocomiales: Pueden afectar a diferentes órganos, aparatos y sistemas. Aparatos afectados y tipos de infección: Digestivo: Gastroenteritis, hepatitis, ... Genital: Infección por episiotomía. Piel y partes blandas: upp, quemaduras, mastitis, pústula del lactante, ... Osteoarticular: Articular, disco intervertebral, osteomielitis, ... Ojos, oídos, boca y nariz: Conjuntivitis, otitis, sinusitis, ... Cardiovascular: Flebitis, arteritis, endocarditis, miocarditis, pericarditis, ... SNC: Intracraneales, meningitis, abscesos espinales, ... Sistémica: Sarampión, parotiditis, rubéola, varicela.... GESTION DE RESIDUOS SANITARIOS: Es de gran importancia que el celador sepa distinguir los distintos tipos de residuos que se generan en una Institución Sanitaria, debido a la diversidad de procedimientos, acciones, etc. que se realizan en ellas, ya que suponen un riesgo de producir infecciones (a pacientes y trabajadores) si su manejo es inadecuado. Aunque la mayoría de los residuos generados no son peligrosos, otros sí que lo son, por ello debemos tener conocimiento de los tipos de residuos que se pueden generar en un centro sanitario y su peligrosidad. Durante los últimos años, las innovaciones habidas en el ámbito de las actividades hospitalarias han traído consigo un incremento del volumen de desechos clínicos y de la variedad de residuos. Hay que tener en cuenta que la composición del residuo varía notablemente según el tipo de centro y entre centros similares puede ofrecer también notable variedad según el tipo de clasificación que se aplique. Para llevar a cabo un tratamiento adecuado y seguro para la eliminación de residuos generados en los centros sanitarios, se debe proponer una gestión racional, inocua y segura que resuelva el problema que básicamente consiste en la correcta separación, envasado, transporte y eliminación de los residuos. Normativa: La normativa europea, a través de la DECISIÓN de 18 de diciembre de 2014 por la que se modifica la Decisión 2000/98/CE, sobre la lista de residuos, de conformidad con la Directiva 2000/98/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, (nos indica la clasificación de residuos, quedando en el punto 18 enmarcado los Residuos de servicios médicos o veterinarios o de investigación asociada salvo los residuos de cocina y de restaurante no procedentes directamente de la prestación de cuidados sanitarios). En el ámbito nacional, la normativa que debemos tener en cuenta es: Ley 10/1998, de 21 de abril, de Residuos. Real Decreto 833/1988, de 20 de julio, Reglamento de la Ley 20/1986. Real Decreto 1.217/1997, de 18 de julio, sobre incineración de residuos peligrosos. Ley 22/2011, de 28 de julio, de residuos y suelos contaminados. Orden MAM/304/2002, de 8 de febrero, por la que se publican las operaciones de valoración y eliminación de residuos y la lista europea de residuos La NTP 372: Tratamiento de residuos sanitarios. (Las NTP son guías de buenas prácticas, no siendo obligatorias sus indicaciones) Según la NTP 372, la clasificación de residuos sanitarios sería la siguiente: Residuos sanitarios asimilables a residuos municipales tipo I. Residuos sanitarios no específicos o de tipo II. Residuos sanitarios específicos o de riesgo o tipo III. Residuos tipificados en normativas singulares o de tipo IV. Entendemos por "residuo" cualquier sustancia u objeto que su poseedor deseche o tenga la intención o la obligación de desechar. Y por "residuo sanitario" cualquier sustancia u objeto sólido, pastoso, líquido o gaseoso contenido o no en recipientes, del cual su poseedor se desprenda o tenga intención o la obligación de desprenderse, generados por actividades sanitarias. El riesgo asociado al uso o a la manipulación del material propio de la actividad sanitaria (agujas, gasas empapadas en sangre en una cura o una intervención quirúrgica, tejidos extirpados, pipetas de laboratorio, etc.) no tiene nada que ver con el riesgo asociado a los residuos. Sólo cuando este material es rechazado (porque su utilidad o manejo se dan por acabados definitivamente), y únicamente a partir de este momento, se convierte en residuo. Como nos dice la Ley 22/2011, de 28 de julio, de residuos y suelos contaminados, el Ministerio competente en materia de medio ambiente deberá elaborar un Plan Nacional marco de Gestión de Residuos. Corresponde a las Comunidades Autónomas la elaboración de los planes de gestión de residuos, los programas de prevención, el otorgamiento de la autorización de su traslado, etc. GESTION DE RESIDUOS SANITARIOS DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS CLASIFICACION: Según la Ley 22/2011, de 28 de julio los centros sanitarios estarán obligados a: Realizar el tratamiento de los residuos por si mismos. Encargar el tratamiento de sus residuos a un negociante, o a una entidad o empresa, debidamente registrados. Entregar los residuos a una entidad pública o privada de recogida de residuos, para su tratamiento. Su responsabilidad, cuando no realicen el tratamiento por sí mismos, concluye cuando los entreguen para su tratamiento, a un gestor autorizado, siempre que la entrega se acredite documentalmente. Los centros sanitarios, deberán disponer de un responsable del cumplimiento de las obligaciones que se deriven de la producción y gestión de los residuos, y contar con un procedimiento escrito que deberá ser conocido y aplicado por el personal de los mismos. Por gestión de residuos sanitarios se entiende al conjunto de operaciones encaminadas a dar a los mismos el tratamiento más adecuado, en función de sus características. Comprende las operaciones de clasificación, minimización, manipulación, segregación, envasado, etiquetado, transporte y almacenamiento. Los residuos generados en los centros sanitarios se clasifican de la siguiente forma: NO PELIGROSOS: Grupo I: Residuos generales asimilables a domésticos Grupo II: Residuos sanitarios asimilables a domésticos PELIGROSOS: Grupo III: Residuos peligrosos SANITARIOS Grupo III A: Residuos Biológicos Grupo III B: Residuos de medicamentos citotóxicos y citostáticos Grupo III C: Residuos Químicos Grupo IV: Residuos peligrosos NO SANITARIOS RADIACTIVOS: Grupo V: Residuos Radiactivos ① Residuos no peligrosos: Dentro de los residuos no peligrosos se establecen dos grupos: GRUPO I. RESIDUOS GENERALES ASIMILABLES A DOMESTICOS Son los residuos que se generan fuera de la actividad sanitaria y no precisan medidas especiales en su gestión. A efectos de clasificación se utilizará, preferentemente, el capítulo 20 de la Lista Europea de residuos (códigos sin asterisco), referente a los residuos municipales y fracciones de recogida selectiva. Entre ellos se incluyen: Biorresiduos: residuos alimenticios y de cocina procedentes de restaurantes y de servicios de restauración colectiva, y residuos biodegradables de parques y jardines. Residuos procedentes de actividades administrativas. Residuos procedentes de actividades de limpieza y mantenimiento. Otros residuos municipales. Ejemplos de este tipo de residuos son: papel y cartón, vidrio, plásticos, aceites y grasas comestibles, ropa y tejidos, madera, metales, etc. Es necesaria una recogida selectiva de todos estos residuos al objeto de facilitar su reutilización, reciclado o valoración. GRUPO II. RESIDUOS SANITARIOS ASIMILABLES A DOMESTICOS Se entienden como tal los residuos que se producen como consecuencia de la actividad sanitaria asistencial y/o de investigación asociada, que no están incluidos entre los considerados como residuos sanitarios peligrosos (Grupo III). Estos residuos, por tanto, es preciso gestionarlos de forma diferenciada al grupo I, a fin de prevenir posibles riesgos para los trabajadores y/o que se puedan destinar directamente a valoración energética, reciclado o eliminación. Ejemplos de este tipo de residuos generados en los centros sanitarios son: Residuos cuya recogida y eliminación no es objeto de requisitos especiales para prevenir infecciones: Restos de curas y pequeñas intervenciones quirúrgicas, bolsas de orina vacías y empapadores, recipientes desechables de aspiración vacíos, yesos, sondas y catéteres, pañales, envases, equipos vacíos de goteros, bombas extracorpóreas, bolsas de colostomía, ropa blanca, ropa desechable, etc. Objetos cortantes y punzantes que no hayan estado en contacto con infecciosos. Material que habiendo estado contaminado se haya tratado específicamente para su descontaminación y/o esterilización. Residuos procedentes de hemodiálisis provenientes de pacientes no contaminados por virus de transmisión sanguínea (VHC, VHB, VIH, etc.). Sangre y hemoderivados en forma líquida, en general en cantidades menores a 100 ml., cuya eliminación no se realice por el desagüe, así como los recipientes que la hayan contenido. Residuos de liposucción con alto contenido en grasa, los cuales no deben ser eliminados por el desagüe. Vacunas inactivadas. Residuos asociados a animales que no hayan sido infectados. Su eliminación se encuentra regulada por el Reglamento (CE) 1069/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo de 21 de octubre de 2009, por el que se establecen las normas sanitarias aplicables a los subproductos animales y los productos derivados no destinados al consumo humano (SANDACH) y el Reglamento (UE) 141/2011 de la Comisión, de 25 de febrero de 2011, por el que se establecen las disposiciones de aplicación del Reglamento 1069/2009. Medicamentos desechados (salvo los citostáticos y citotóxicos). Entre ellos se podrían incluir: Medicamentos caducados. Medicamentos en mal estado: termolábiles que no hayan conservado la cadena de frío (en su cartonaje aparece el símbolo d). Aquellos carentes de identificación necesaria sobre su contenido, dosificación, lote y fecha de caducidad. Jarabes, gotas óticas, colirios, etc.…en los que no conste su fecha de apertura. Restos de medicamentos no administrados a pacientes. Residuos de productos químicos no peligrosos, como azucares, aminoácidos y algunas sales orgánicas e inorgánicas. ② Residuos Peligrosos: Dentro de este tipo de residuos se establecen igualmente dos grupos GRUPO III - RESIDUOS PELIGROSOS DE ORIGEN SANITARIO Son los residuos que se producen como consecuencia de la actividad sanitaria de servicios médicos o veterinarios y/o de investigación asociada, que conlleven algún riesgo potencial para los trabajadores expuestos o para el medio ambiente. Estos residuos precisan medidas de gestión específicas. Dentro de este grupo se establecen tres subgrupos: ⁃ SUBGRUPO IIIA: RESIDUOS BIOLÓGICOS Son todos aquellos residuos cuya recogida, transporte y eliminación es objeto de requisitos especiales con el fin de prevenir infecciones. En general estos residuos difícilmente se pueden considerar como contaminantes del medio ambiente, ya que el nº de microorganismos que pueden contener, no es superior al de las basuras urbanas. Incluyen los siguientes residuos: – Infecciosos: Son todos aquellos residuos que pueden transmitir infecciones – Agujas y otro material punzante y/o cortante: Se trata de cualquier objeto cortante y/o punzante que requiera requisitos especiales para prevenir infecciones. Son fundamentalmente: Agujas, lancetas, pipetas, hojas de bisturí, portaobjetos, tubos capilares y otros tubos de vidrio, etc. – Cultivos y reservas de agentes infecciosos: Son los residuos de actividades de análisis o experimentación microbiológica, es decir, cultivos de agentes infecciosos que hayan estado en contacto directo con ellos como, placas Petri, hemocultivos, extractos líquidos, caldos, instrumental contaminado, filtros de campana de flujo laminar, etc. Y las reservas de agentes infecciosos, que incluyen los residuos procedentes de la diálisis de pacientes con virus de transmisión sanguínea (VHC, VHB y VIH). – Residuos infecciosos de animales: Incluyen los cadáveres, partes del cuerpo y otros restos anatómicos, camas de estabulación y cualquier otro material contaminado procedente de animales infectados o animales de experimentación que hayan sido inoculados con los agentes infecciosos responsables de las infecciones señaladas en el cuadro anexo al apartado de infecciosos. –Vacunas vivas y atenuadas: Incluyen los viales y jeringas con restos de la vacuna y las vacunas caducadas. – Fluidos corporales, sangre y hemoderivados en forma líquida: Incluye los recipientes que contengan fluidos corporales, sangre o hemoderivados procedentes de pacientes con infecciones altamente virulentas, erradicadas, importadas o de muy baja incidencia en España. Se trata siempre de líquidos y en ningún caso de materiales manchados o que hayan absorbido estos líquidos. En el caso de orina esta ha de ser vertida al desagüe y el recipiente que la contuvo tratarse como residuo del grupo II. – Residuos anatómicos: Son restos anatómicos que, por su entidad, no se incluyen en el ámbito de los regulados por el DECRETO 72/1998, de 26 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria en el ámbito del Principado de Asturias. Son restos de exéresis quirúrgicas, placentas, tumores, etc. ⁃ SUBGRUPO IIIB: RESIDUOS DE MEDICAMENTOS CITOTÓXICOS Y CITOSTÁTICOS Este término abarca a todos los restos de medicamentos anticancerosos no aptos para su uso terapéutico y a todo aquel material sanitario de un solo uso que haya estado en contacto con el fármaco, ya sea en su preparación (viales, filtros, bolsas…) en la protección del manipulador (mascarilla, guantes, batas….) o en la administración a los pacientes (agujas, jeringas, gasas, etc.). La Ley 22/2011, de residuos y suelos contaminados, excluye a las materias fecales de su ámbito de aplicación, sin embargo, se considera que, tanto desde el punto de vista sanitario como de la posible contaminación ambiental, las excretas de los pacientes que han recibido tratamientos con citotóxicos y citostáticos deberían ser gestionadas de manera especial. Todos estos materiales contaminados o potencialmente contaminados deben seguir un proceso de eliminación de forma, que no resulten nocivos ni para las personas ni para el medio ambiente. Las principales fuentes de producción son: Restos que quedan en el vial o ampollas sin utilizar. Material desechable utilizado en la manipulación para conseguir un producto apto para su administración. Mezclas intravenosas no utilizadas por circunstancias diversas. Medicamentos caducados. Productos provenientes de derrames y extravasaciones. Equipos de trabajo o de protección individual empleados en cualquier fase del proceso: guantes, bata desechable, mascarilla, calzas… Filtros de alta eficacia de las cabinas de seguridad empleadas en la preparación. Material desechable contaminado con excretas de los pacientes tratados con medicamentos citotóxicos y citostáticos. Atendiendo al grado de contaminación se pueden clasificar: ⁃ Material muy contaminado: medicamentos caducados y restos de ampollas, viales o sueros reconstituidos cuyo contenido sea igual o superior al 3% de su contenido en peso de citostáticos. ⁃ Material poco contaminado: el no incluido en el apartado anterior, como agujas, jeringas, ampollas y viales vacíos, guantes, etc. Los lugares donde habitualmente suelen generarse mayor cantidad de residuos, de acuerdo con su procedencia, son: El Servicio de Farmacia: en él, normalmente, suele ubicarse la preparación centralizada de los fármacos citostáticos. Es el responsable de dictar normas y elaborar procedimientos respecto al almacenamiento, preparación, identificación, estabilidad, circulación, administración y control del buen uso de los medicamentos. El Hospital de día: Suele encargarse de la administración de los medicamentos antineoplásicos. A veces suelen realizarse reconstituciones ocasionales. Unidades de internamiento: en hospitales monográficos y en hospitales con gran número de camas suelen ubicarse en unidades específicas de internamiento. ⁃ SUBGRUPO IIIC: RESIDUOS QUÍMICOS Se consideran en este grupo aquellos residuos, sólidos, líquidos o gases, procedentes de productos químicos, que por su composición sean catalogados como sustancias peligrosas. La peligrosidad de los residuos químicos se ha de determinar a partir de la peligrosidad de las sustancias químicas presentes en el residuo y la concentración de las mismas. Para ello es imprescindible disponer de las etiquetas y especialmente de las fichas de datos de seguridad de cada una de estas sustancias. La ficha de datos de seguridad permitirá a los usuarios de estos productos, adoptar las medidas necesarias para la seguridad en el trabajo y la protección de la salud humana y para preservar el medio ambiente. Diferentes grupos de residuos químicos peligrosos, a modo de ejemplo, podrían ser: Disolventes halogenados y sus mezclas: Se entiende como tales los líquidos orgánicos que contienen más del 2% de algún halógeno. Son productos muy tóxicos e irritantes y en algún caso cancerígenos. También se incluyen las mezclas de disolventes halogenados y no halogenados, si el contenido en halógeno de la mezcla es superior al 2%, ejemplo: cloruro de metilo, cloroformo, etc. Disolventes no halogenados: Incluye los líquidos orgánicos inflamables, que contengan menos de un 2% en halógenos. Son inflamables y tóxicos. Entre ellos, los alcoholes, aldehídos, amidas, cetonas, ésteres, glicoles, hidrocarburos alifáticos y aromáticos y nitrilos. En este grupo es importante evitar mezclar disolventes que sean inmiscibles puesto que la aparición de fases diferentes dificulta el tratamiento posterior. Disoluciones acuosas: Son soluciones acuosas de productos orgánicos e inorgánicos. Es un grupo muy amplio del que hay que establecer divisiones y subdivisiones necesarias para evitar incompatibilidades y/o por requerimientos de su tratamiento posterior. Incluyen entre otras: Soluciones acuosas inorgánicas: Soluciones acuosas básicas, con pH>11: Hidróxidos sódico y potásico. Soluciones acuosas de metales pesados: Níquel, plata, cadmio, selenio. Otras soluciones acuosas inorgánicas: Reveladores, sulfatos, fosfatos, cloruros. Soluciones acuosas de colorantes. Soluciones de fijadores orgánicos: Formol, fenol, glutaraldehído. Ácidos Incluye los ácidos inorgánicos y sus soluciones acuosas concentradas (más del 10% v/v). Debe tenerse en cuenta que su mezcla en función de la composición y la concentración puede producir alguna reacción química peligrosa con desprendimiento de gases tóxicos e incremento de temperatura. Para evitar este riesgo, antes de hacer una mezcla con ácidos concentrados en un mismo envase debe hacerse una prueba con pequeñas cantidades y, si no se observa reacción, llevar a cabo la mezcla. En caso contrario los ácidos se recogerán por separado. Ejemplos: ácido sulfúrico, ácido clorhídrico, o ácido nítrico. Sólidos Se incluye en este grupo los productos químicos en estado sólido, de naturaleza orgánica e inorgánica y el material desechable contaminado por productos químicos. En este grupo también podrían estar los oxidantes como el permanganato potásico el dicromato potásico y los reductores como el bisulfato y el sulfato sódico. Especiales Incluye los productos químicos, sólidos o líquidos, que por su elevada peligrosidad no deben ser incluidos en ninguno de los otros grupos, así como los reactivos puros obsoletos o caducados. Estos productos no deben mezclarse entre sí ni con residuos de los otros grupos. Ejemplos de este tipo podrían ser: Peróxidos, Compuestos pirofóricos, como magnesio metálico en polvo -Compuestos muy reactivos, como hidruro de litio, ácidos fumantes, hidruros, metales alcalinos (sodio y potasio), compuestos polimerizables (como isocianatos y epóxidos), etc. Productos cancerígenos, mutagénicos y tóxicos para la reproducción, sujetos a legislación específica para su manipulación. Mercurio Procede, normalmente, de la rotura de instrumentos de medida. Otros residuos líquidos Residuos de fijador, revelador, o similar generados en radiología. Desinfectantes a base de aldehídos (glutaraldehído, formaldehído). Recipientes y envases: Se consideran peligrosos los recipientes y envases que hayan contenido sustancias peligrosas. GRUPO IV - RESIDUOS PELIGROSOS DE ORIGEN NO SANITARIO En los centros sanitarios, como consecuencia de la actividad en ellos desarrollada se generan además de los residuos ya señalados otros, que de acuerdo con la Ley 22/11 y con la Lista Europea de Residuos, son considerados como peligrosos por su potencial perjudicial para las personas y/o el medio ambiente. Los residuos incluidos en ese grupo han de ser gestionados adecuadamente y además están sujetos a requerimientos especiales y /o normativas especificas tanto dentro como fuera del centro generador del residuo. Como norma general cuando se esté en presencia de uno de estos residuos se verificará si se encuentra incluido en la clasificación contenida en la Lista Europea de Residuos o bien se valorarán las propias características del residuo para ver si es realmente peligroso o no. Posteriormente se acudirá a revisar si dispone de normativa específica o requerimientos especiales, a fin de realizar la adecuada gestión del mismo. A efectos de clasificación y etiquetado del residuo se utilizarán, preferentemente, los códigos LER que están incluidos en la categoría “20” de residuos municipales (residuos domésticos y residuos asimilables procedentes de los comercios, industrias e instituciones), incluidas las fracciones recogidas selectivamente. En este grupo de residuos se encuentran como ejemplos representativos, aunque no constituyen una lista excluyente ni cerrada, los siguientes residuos: ⁃ Pilas y baterías: Se incluyen las baterías de plomo, acumuladores de níquel-cadmio, pilas con restos de mercurio, y cualquier otro tipo de pila o batería diferente a las de uso doméstico (alcalinas, que siguen su propio circuito de eliminación y no son peligrosas). ⁃ Aceites industriales usados: Se trata de aceites procedentes de motores, grupos electrógenos, etc. ⁃ Residuos de aparatos eléctricos y electrónicos (RAEEs): Se incluyen bajo esta denominación un gran grupo de tipologías de equipos que bien son eléctricos o bien incluyen componentes electrónicos para su funcionamiento, entre los que se encuentran: Grandes electrodomésticos: frigoríficos, hornos microondas, lavadoras, etc. Pequeños electrodomésticos: aspiradoras, balanzas, relojes, etc. Equipos informáticos y de telefonía (sin baterías): ordenadoras, pantallas, impresoras, fax, copiadoras, teléfonos, contestadores, etc. Equipos electrónicos de consumo (equipos de imagen, sonido, etc.): radios, televisores, cámaras fotográficas, etc. Aparatos de alumbrado: lámparas de descarga de baja intensidad (lámparas fluorescentes y compactas), y lámparas de descarga de alta intensidad (lámparas de sodio de alta y baja presión, mercurio a alta presión, halogenuros metálicos, etc. Herramientas eléctricas o electrónicas: taladradoras, sierras, cortadoras, etc. Aparatos y equipos médicos: incluye cualquier equipo de uso clínico, diagnóstico o investigador que sea eléctrico/electrónico. Equipos de vigilancia y control: detectores de humos, termostatos, reguladores de calefacción… Máquinas dispensadoras: de bebidas y sólidos, cajeros automáticos, etc. ⁃ Tóner peligroso: Los residuos de tóner pueden ser peligrosos o no peligrosos en función de que las sustancias que entran en su composición lo sean o no, por tanto, habrá que ajustarse a la ficha de composición y a la ficha de seguridad del producto para establecer su peligrosidad. ⁃ Residuos de construcción que contiene sustancias peligrosas. Se trata de materiales de construcción y aislamiento que contienen sustancias peligrosas, como por ejemplo amianto, plomo, mercurio, etc. En el caso de residuos procedentes de actividades constructivas se deberían seguir las indicaciones contenidas en el proyecto de obra/demolición a la hora de tratar adecuadamente estos residuos. ⁃ Envases con restos de productos tóxicos y peligrosos. Se integran bajo esta denominación los residuos de aerosoles que contenían sustancias tóxicas y/o peligrosas. ⁃ Trapos, textiles y restos de absorbentes impregnados de sustancias peligrosas. Se incluyen los restos de trapos procedentes de talleres de mantenimiento, centrales de cogeneración, salas de calderas, textiles empleados en limpieza de motores, etc., que se encuentran impregnados de sustancias tóxicas y/o peligrosas. ⁃ Pinturas y barnices Se incluyen en esta denominación restos de pinturas y barnices que contengan sustancias peligrosas y/o tóxicas. MINIMIZACIÓN Se entiende por minimización de residuos la adopción de medidas organizativas y operativas que permitan disminuir, hasta niveles económica y técnicamente factibles, la cantidad y peligrosidad de los residuos. Como ejemplos de minimización en el ámbito de los centros sanitarios podemos reseñar múltiples operaciones que persiguen tal fin, entre las cuales señalamos: Buenas prácticas en compras, como planificar las compras de forma que no se acumule material que pueda caducar y comprar productos que disminuyan la cantidad de residuos generados, por ejemplo, material que sea reutilizable o fácilmente reciclable. Potenciación de la valorización de todos aquellos residuos generados en las distintas áreas de los centros sanitarios que sean susceptibles de tal fin: envases de cartón, papel, envases de plásticos no contaminados, bolsas de plástico, film de paletizar, palets, latas, bricks, vidrio, aceites vegetales, etc. Mención especial requiere la minimización de los residuos del GRUPO IIIB (medicamentos citotóxicos y citostáticos) en la cual se debe tener en cuenta: El almacenamiento de los medicamentos, fundamentalmente por las posibles roturas y derrames. Los medicamentos citotóxicos y citostáticos deben almacenarse en el Servicio de Farmacia dependiente del centro sanitario. En las unidades de internamiento y en el hospital de día no deben acumularse, salvo aquellos de administración inmediata. Las áreas de almacenamiento de estos medicamentos deben estar claramente identificadas y separadas del resto de medicamentos. El personal responsable del almacenamiento debe recibir la formación adecuada sobre los peligros de los mismos, manipulación correcta, procedimientos necesarios para evitar posibles roturas o derrames, etc. La producción centralizada de las preparaciones medicamentosas. Esta juega un papel crucial en la minimización de residuos. Con ella se consigue ajustar al máximo el número de viales y ampollas necesario para las preparaciones intravenosas. Facilita la formación de los manipuladores y la detección de posibles errores, lo cual conlleva una mejor calidad del producto terminado y un aumento de la seguridad de los técnicos sanitarios. En resumen, mediante la producción centralizada se consigue un ahorro en los costes y una mejor gestión de los residuos. La ubicación de la unidad centralizada vendrá determinada por las circunstancias concretas de espacio y funcionalidad del centro sanitario, pero su responsabilidad deberá recaer sobre los servicios de farmacia por ser ellos responsables de la adquisición almacenaje, preparación, uso seguro y distribución de estos medicamentos. MANIPULACIÓN En la manipulación de los residuos sanitarios se deben adoptar todas las medidas necesarias para garantizar la protección tanto de los pacientes como de los trabajadores. Uno de los mayores riesgos en la manipulación de los residuos se produce en su carga y descarga, así como en su transporte por el personal encargado de esa labor. Por ello, se tomarán, entre otras, las siguientes precauciones: No sacar las bolsas de su soporte antes de cerrarlas. No se harán trasvases de residuos entre envases. No comprimir las bolsas de residuos con el pie o con la mano. Los envases, especialmente las bolsas de plástico no deben arrastrarse por el suelo, sino que el carro deberá ser acercado lo máximo posible hasta el lugar de recogida. Cuando sean envases perforables (bolsas de plástico), el personal que manipule los envases deberá cogerlos por arriba y mantenerlos suspendidos alejados del cuerpo, a fin de evitar accidentes causados por residuos punzantes o cortantes mal envasados. El personal manipulador deberá usar guantes que impidan el contacto directo de la piel con los envases y que protejan de posibles accidentes traumáticos. Algunos residuos del Grupo II (sanitarios asimilables a domésticos) poseen potencial infeccioso dentro del centro sanitario, por lo que, en su manipulación, se han de guardar las precauciones que eviten los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos. En el Grupo IIIA (biológicos), se ha de tener en cuenta la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo de acuerdo con la normativa vigente. En el caso de sangre u otros líquidos biológicos, en los que se puede realizar el vertido de los mismos al desagüe, es importante que el vertido se haga con especial precaución, de forma que se eviten al máximo las salpicaduras y la formación de aerosoles. Por lo tanto, si el recipiente con líquido biológico es difícil de abrir, no se ha de intentar agujerearlo o forzarlo, sino que se ha de eliminar como residuo sanitario específico sólido de este subgrupo IIIA. En el GRUPO IIIB (medicamentos citotóxicos y citostáticos), se debe tener en cuenta que el personal involucrado en la retirada de estos residuos debe estar en conocimiento de los riesgos que conlleva su labor y tendrá que estar equipado con los medios técnicos que sean necesarios para su tarea habitual y para los casos de contaminación accidental. En los hospitales donde se utilicen medicamentos citostáticos debe de haber guías específicas sobre su manejo seguro, para la protección del personal sanitario manipulador. Un caso particular lo constituye la recogida de residuos provenientes de derrames y roturas, para esta operación todas las unidades de producción deberán disponer de Kit de derrames con su protocolo de actuación. Cuando las agujas puedan contener restos de fármacos citostáticos, los contenedores no deben de incorporar ningún artilugio mecánico para desprenderlas, ya que es posible que restos de fármaco en ellas contenidos accedan al ambiente o a la zona trabajo. Los trabajadores han de guardar precauciones similares a las que se utilizan para evitar la exposición a agentes cancerígenos (RD 665/97), y han de ser evaluados los riesgos derivados de la manipulación de citostáticos. Con este fin, existe un protocolo de Vigilancia Sanitaria Específica para los trabajadores expuestos a agentes citostáticos aprobado por la comisión delegada del Consejo Interterritorial del sistema Nacional de Salud. En el GRUPO IIIC (químicos), los trabajadores deben adoptar las medidas de protección y seguridad establecidas en la normativa referente a los riesgos relacionados con los agentes químicos (RD 374/2001). SEGREGACIÓN Y ENVASADO Segregación La segregación de los residuos se realizará a partir de las definiciones establecidas en la clasificación de residuos. Es el punto de partida de todo el proceso. Es imprescindible la formación en la materia de todo el personal que esté vinculado al proceso de producción y/o gestión intracentro del residuo. En cada área de trabajo se han de determinar los criterios de segregación dependiendo de su actividad. En el caso de los residuos del GRUPO IIIA (biológicos), los envases deben situarse en el campo de acción del trabajador que los maneje, para que puedan ser eliminados directamente por quien los ha utilizado, evitando intermediarios en el deshecho de los mismos. En el caso del GRUPO IIIB (medicamentos citotóxicos y citostáticos), estos residuos no se han de acumular en las habitaciones de los enfermos ni en las zonas donde se realicen actividades directas con los enfermos. Los residuos se han de contenerizar lo antes posible para evitar accidentes inesperados o contaminación imperceptible a los ojos del manipulador. Los envases se retirarán tan pronto se llenen, evitando su acumulación en las zonas de generación. En el caso de residuos del GRUPO IIIC (químicos) estos deben segregarse en origen, de acuerdo a los siguientes criterios: Separar los peligrosos de los inocuos. Separar los líquidos de los sólidos. Separar los cancerígenos de los que no lo son. Separar los agentes oxidantes de los agentes reductores. Envasado Los residuos no peligrosos se podrán envasar en bolsas de polietileno, las cuales deberán disponer de soporte (papelera, contenedor, etc.) En el caso concreto de residuos reciclables como puede ser el vidrio, envases, papel y cartón la recomendación es utilizar papeleras o contenedores sin bolsa. Los residuos peligrosos que se puedan generar en los centros sanitarios deberán segregarse en bolsas y/o envases rígidos como contenedores, bidones, palés, garrafas, etc., o semirrígidos como Big Bag (embalajes flexibles para graneles tipo saco), etc. GRUPO IIIA (biológicos), se utilizarán bolsas o contenedores, de color AMARILLO, que cuenten con las siguientes características: de un solo uso, estanqueidad, opacidad, cierre hermético, (salvo en bolsas y recipientes semirrígidos, los cuales se cerrarán de manera que se impida la apertura accidental), resistencia a la carga, asépticos en el exterior, composición tal que garantice que en su destrucción se eviten o minimicen emisiones tóxicas. Los residuos cortantes y/o punzantes se depositarán en envases rígidos, imperforable e impermeables, serán también de color AMARILLO, y la tapa estará dotada de un mecanismo adecuado de desactivación de los dispositivos dotados con elementos cortantes o punzantes insertados en forma de lanza o roscadas. Los envases se identificarán con la señal de peligro biológico. GRUPO IIIB (medicamentos citotóxicos y citostáticos) se utilizará contenedores de un solo uso o reutilizables, de color ROJO, elaborados con material que garantice su total eliminación, rígidos, impermeables, resistentes a agentes químicos y materiales perforantes y que dispongan de un cierre provisional que garantice su estanqueidad hasta su llenado y un cierre hermético definitivo. Los envases se identificarán con el pictograma de “RESIDUO CITOTÓXICO” GRUPO IIIC (químicos), en el caso de residuos líquidos, se utilizarán garrafas de color AZUL, especialmente diseñadas y homologadas para el transporte de mercancías peligrosas por carretera (ADR). Los residuos sólidos, se recogerán en contenedores de color AZUL. GRUPO IV (residuos peligrosos no sanitarios) se utilizará el contenedor que resulte más apropiado para cada tipo de residuo, pudiendo ser: Bidones: por ejemplo, para recogida de trapos y textiles impregnados de sustancias peligrosas, aceites minerales, envases con restos de productos tóxicos y peligrosos, etc. Palets: residuos de equipos eléctricos y electrónicos; tubos fluorescentes, etc. Big bags (embalajes flexibles para graneles tipo saco): residuos de construcción, aerosoles y otros envases con restos de productos tóxicos y peligrosos. Garrafas: aceites, pinturas y barnices, etc. Cajas y cajones de plástico o cartón, debidamente señalizados con indicación del residuo que van a contener: pilas, baterías y acumuladores, aerosoles y otros envases con restos de sustancias peligrosas, etc. Cualquier otro contenedor adecuado al residuo concreto que van a contener. ETIQUETADO Los recipientes o envases que contengan residuos peligrosos deberán estar etiquetados de forma clara, indeleble y legible al menos en lengua española. En la etiqueta deberá figurar: Nombre, dirección y teléfono del titular del residuo. El código de identificación del residuo, según el sistema que se describe en los Reales Decretos 833/1988 y 952/1997. Este sistema de identificación consiste en la utilización de un conjunto de códigos, mediante los cuales se conoce: La razón por la que los residuos deben ser gestionados (Código Q); Las operaciones de gestión (código D/R); Los tipos genéricos de los residuos (código L, P, S, G); Los constituyentes que dan al residuo su carácter peligroso (código C); Las características de los residuos peligrosos (código H); Las actividades generadoras de los residuos (código A); Los procesos en los que se generan los residuos (código B); Código LER. Fecha de envasado. Esta fecha se anotará en el momento que se completa el llenado del recipiente e indica el comienzo del almacenamiento. El tiempo de almacenamiento de los residuos peligrosos, por parte de los productores, no podrá exceder de 6 meses. Pictograma según Anexo II del RD 833/88 o según el Reglamento CE 1272/2008 (CLP) que aprueba las normas sobre clasificación, etiquetado y envasado de sustancias y mezclas La etiqueta se fijará firmemente sobre el envase y se anularán las anteriores, que pudiera llevar el mismo, pues podrían inducir a error. El tamaño de la etiqueta será, como mínimo, de 10 x 10 cm. TRANSPORTE INTERNO Los Centros Sanitarios han de tener claramente identificados sus puntos de producción de residuos. Estos, tanto los considerados peligrosos como los no peligrosos, se han de retirar desde los distintos puntos de producción con una periodicidad adecuada. A excepción de algunos residuos peligrosos de origen no sanitario, se recomienda una recogida, cuando mínimo, diaria y siempre que las circunstancias así lo aconsejen. En general, el transporte interno se realizará mediante carros, en los que se cargarán los envases de distintas procedencias y se trasladarán a través de circuitos prefijados. Estos carros no serán destinados a otro fin y sus paredes deben de ser lisas y de fácil limpieza y desinfección, deben ser resistentes a la corrosión, no tener elementos cortantes y punzantes, deben estar diseñados de tal manera que impidan la caída de las bolsas al suelo o sobre el trabajador, durante el transporte, siendo aconsejable no llenarlos en su totalidad. Los circuitos deben respetar las áreas de sucio y limpio establecidas en el Centro Sanitario. En el horario de recogida, que debe ser el de menor presencia de público en el circuito, los ascensores elegidos para la evacuación de residuos se dedicarán sólo a este fin. Una vez finalizado el transporte y antes de su uso por el personal, se limpiarán adecuadamente con jabón, agua y lejía diluida al 10%. Los trabajadores que se encarguen del transporte interno de residuos recibirán formación en materia de prevención de riesgos laborales, en particular sobre los riesgos de la manipulación manual de cargas, así como los riesgos derivados de la manipulación de residuos peligrosos. ALMACENAMIENTO Almacenamiento intermedio En centros sanitarios de cierto tamaño se pueden habilitar almacenes intermedios, que sirvan para depositar temporalmente los residuos, debidamente segregados, hasta su transporte y depósito en el almacén final. Serán locales con acceso restringido y debidamente señalizados, en lugares cercanos a los puntos de producción y con una adecuada ventilación. Sus paredes y suelo han de ser impermeables y de fácil limpieza y su ubicación no podrá coincidir con circuitos limpios o zonas de tránsito de personal y/o usuarios. El almacenamiento en esas zonas no deberá exceder a las 24 horas. Almacenamiento final Tanto el almacenamiento de residuos, propiamente dicho, como las instalaciones necesarias para el mismo, deberán cumplir con la legislación y normas técnicas que les sean aplicables. El almacén final de residuos será un local separado de la actividad sanitaria y de uso exclusivo. En general, el tiempo de almacenamiento de los residuos peligrosos, por parte de los productores, no podrá exceder de 6 meses. En el caso de residuos del Grupo IIIA, la periodicidad de recogida será de 48-72 horas, salvo para aquellos contemplados en los apartados 2) y 5) del grupo IIIA. Igualmente, este plazo no será de aplicación en aquellos centros sin bloque quirúrgico y con una producción de residuos peligrosos inferior a 100 Kg/mes. Para el correcto almacenamiento de residuos peligrosos, se tendrán en cuenta las siguientes recomendaciones: Su emplazamiento y diseño deben ser tales que esté protegido de la intemperie, de las temperaturas elevadas y de los animales. Se ubicará en zonas separadas de las áreas de trabajo, circulación de personas o almacenamiento de alimentos, y donde se reduzcan, al mínimo, los riesgos por posibles emisiones, fugas, incendios, explosiones e inundaciones. Así como en zonas que permitan el fácil acceso a los vehículos de recogida y el movimiento del personal de seguridad y bomberos, en casos de emergencia. Dispondrá de adecuada ventilación (natural o forzada) e iluminación. El revestimiento de suelos y paredes deberá ser impermeable y fácil de limpiar. L a altura máxima de apilamiento, de envases apoyados directamente unos sobre otros, vendrá determinada por la resistencia del propio envase y la densidad de los residuos almacenados. Los productos