Edentația totală - Tratamentul convențional cu proteze acrilice PDF

PREFAŢĂ Sistemul dentomaxilar (SDM) este un aparat extrem de complex din punct de vedere al formării, dezvoltării, funcţionării şi autoreglării. Morfologic şi funcţional, am putea spune că suntem formaţi din aceleaşi elemente cu o acţiune bine stabilită de legile biologice, matematice, fiz...

PREFAŢĂ Sistemul dentomaxilar (SDM) este un aparat extrem de complex din punct de vedere al formării, dezvoltării, funcţionării şi autoreglării. Morfologic şi funcţional, am putea spune că suntem formaţi din aceleaşi elemente cu o acţiune bine stabilită de legile biologice, matematice, fizice, chimice şi estetice ce guvernează corpul uman; cu toate acestea suntem indivizi unici. Individualitatea este dată de particularităţi legate de genetică, mediul de viaţă, personalitate, educaţie etc. Orice perturbare apărută la nivelul unui singur element din acest sistem produce o dezorganizare generală la nivelul tuturor componentelor sale. Asfel, pierderea tuturor unităţilor dento-parodontale din cavitatea orală duce la consecinţe extrem de grave cu răsunet local, regional şi sistemic, caracteristice tuturor şi în acelaşi timp particulare fiecărui individ în parte. Tratamentul edentaţiei totale, deşi la prima vedere pare extrem de simplu, se dovedeşte a fi o provocare pentru fiecare medic, tehnician şi pacient. Nu trebuie uitat nici un moment că această entitate patologică este caracteristică, în general, persoanelor vârstnice cu o largă varietate de afecţiuni sistemice, psihice şi psihologice. Afectarea integrităţii lor corporale, negarea propriului eu, dorinţa de depăşire a obstacolelor vârstei fac ca pacientul edentat total să fie dificil de tratat, iar provocările ulterioare legate de adaptare să fie greu de gestionat, chiar dacă rezultatul tratamentului este unul bun. Clinicianului îi revine datoria de a căuta, explica, şi aplica cele mai bune soluţii de tratament bazate pe o cunoaştere detaliată a morfologiei câmpurilor protetice edentate total, a metodelor corecte de amprentare, a determinării unor relaţii intermaxilare cât mai apropiate de statusul anterior de dentat, precum şi de a oferi o nouă calitate vieţii adaptată fiecărui pacient. Nu trebuie să uităm că, practic, tratamentul cu protezele totale începe odată cu aplicarea acestora în cavitatea orală. Acest volum se adresează tuturor celor interesaţi de tratamentul protetic convenţional cu ajutorul protezelor totale, respectiv studenţilor, rezidenţilor precum şi clinicienilor care îşi doresc să realizeze un tratament corect şi complet al acestei entităţi morbide reprezentate de edentaţia totală. Autoarea Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice CUPRINS I. INTRODUCERE ÎN STUDIUL EDENTAŢIEI TOTALE................................................ 1 1.1. Definiţii........................................................................................................................... 1 1.2. Clasificare generală topografică...................................................................................... 1 1.3. Epidemiologia edentaţiei totale....................................................................................... 1 1.4. Etiologia edentaţiei totale................................................................................................ 1 1.5. Simptomatologia edentatului total.................................................................................. 3 1.5.1. Tulburările masticatorii............................................................................................ 4 1.5.2. Tulburările de deglutiţie........................................................................................... 4 1.5.3. Tulburările de gust.................................................................................................... 5 1.5.4. Tulburările estetice................................................................................................... 6 1.5.5. Tulburări fonetice..................................................................................................... 7 1.5.6. Durerea..................................................................................................................... 7 1.5.7. Tulburările psihice.................................................................................................... 7 1.5.8. Tulburările digestive................................................................................................. 9 1.5.9. Tulburări metabolice............................................................................................... 10 1.6. Evoluţia şi complicaţiile edentaţiei totale..................................................................... 10 1.6.1. Modificările generale.............................................................................................. 10 1.6.2. Modificările loco-regionale.................................................................................... 10 1.6.3. Modificările şi complicaţiile locale........................................................................ 12 II. EXAMINAREA ŞI DIAGNOSTICUL PACIENTULUI EDENTAT TOTAL............... 18 2.1. Examinarea pacientului edentat total neprotezat........................................................... 19 2.1.1. Anamneza............................................................................................................... 19 2.1.2. Examinarea loco-regională exo-orală..................................................................... 21 2.1.3. Examinarea endo-orală a pacientului edentat total neprotezat............................... 23 2.2. Examinarea pacientului edentat total protezat.............................................................. 39 2.2.1. Examenul extraoral................................................................................................. 39 2.2.2. Examenul intraoral................................................................................................. 39 2.3. Foaia de observație (fişa clinică) în edentația totală..................................................... 40 III. ELEMENTE DE MORFOLOGIE MAXILO-MANDIBULARĂ................................... 50 3.1. Importanța elementelor morfologice în protezarea edentației totale............................. 50 3.1.1. Elemente osoase..................................................................................................... 50 3.2. Importanța musculaturii sistemului stomatognat în protezarea totală........................... 56 Corina Laura Ștefănescu i Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice 3.2.1. Mușchii orofaciali................................................................................................... 58 3.2.2. Mușchii vălului palatin........................................................................................... 60 IV. TRATAMENTUL EDENTAŢIEI TOTALE................................................................... 62 4.1. Tratamentul preprotetic................................................................................................ 62 4.1.1. Tratamentul preprotetic general.............................................................................. 62 4.1.2. Educaţia sanitară stomatologică............................................................................. 63 4.1.3. Pregătirea preprotetică loco-regională.................................................................... 63 4.1.4. Pregătirea preprotetică locală................................................................................. 63 4.2. Tratamentul protetic curativ cu proteze totale acrilice.................................................. 66 4.2.1. Principiul profilactic............................................................................................... 66 4.2.2. Principiul biologic.................................................................................................. 66 4.2.3. Principiul curativ.................................................................................................... 67 4.2.4. Principiul biomecanic............................................................................................. 68 4.2.5. Principiul homeostazic........................................................................................... 76 4.3. Etapele tratamentul protetic curativ cu proteze totale acrilice...................................... 76 V. ZONELE FUNCŢIONALE ALE CÂMPULUI PROTETIC........................................... 78 5.1. Zonele funcţionale ale câmpului protetic maxilar......................................................... 78 5.2. Zonele funcţionale ale câmpului protetic mandibular................................................... 80 VI. AMPRENTAREA CÂMPULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL................................. 86 6.1. Obiectivele aprentării.................................................................................................... 87 6.1.1. Obiectivele biomecanice......................................................................................... 87 6.1.2. Obiectivele funcţionale........................................................................................... 88 6.1.3. Obiectivele biologice.............................................................................................. 88 6.2. Tipurile de amprentă pentru edentatul total.................................................................. 88 6.3. Materialele de amprentă utilizate în amprentarea câmpului protetic edentat total........ 89 6.3.1. Materialele rigide.................................................................................................... 90 6.3.2. Materialele semirigide............................................................................................ 92 6.3.3. Materialele elastice................................................................................................. 95 6.4. Port-amprenta................................................................................................................ 96 6.5. Manevrele clinice de modelare periferică a amprentei................................................. 97 6.6. Amprenta preliminară a câmpului protetic edentat total............................................... 98 6.6.1. Obiectivele amprentării preliminare....................................................................... 98 6.6.2. Fazele clinice de realizare a amprentei preliminare sunt următoarele:................... 99 Corina Laura Ștefănescu ii Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice VII. AMPRENTA FINALĂ SAU SECUNDARĂ................................................................ 104 7.1. Obiectivele amprentei funcţionale.............................................................................. 104 7.1.1. Obiectivele biomecanice....................................................................................... 104 7.1.2. Obiectivele funcţionale......................................................................................... 105 7.1.3. Obiectivele biologice............................................................................................ 105 7.2. Clasificarea amprentelor funcţionale.......................................................................... 106 7.2.1. După modelarea marginală a amprentei............................................................... 106 7.2.2. După gradul de compresiune a amprentei funcţionale pe câmpul protetic........... 106 7.2.3. După poziţia mandibulei în timpul amprentei funcţionale................................... 107 7.2.4. După numărul de materiale folosite pentru amprenta funcţională........................ 107 7.2.5. După funcţia folosită drept mijloc de modelare a amprentei funcţionale în teste automatizate.................................................................................................................... 107 7.2.6. După autorii care le descriu şi execută:................................................................ 107 7.3. Mişcările efectuate în timpul amprentei finale pentru modelarea marginală.............. 108 7.4. Fazele clinice de realizare a amprentei finale............................................................. 109 7.4.1. Pregătirea amprentării finale................................................................................ 109 7.4.2. Adaptarea lingurii individuale.............................................................................. 109 7.4.3. Alegerea materialului şi a tehnicii de amprentare finală...................................... 114 7.4.4. Verificarea amprentei finale................................................................................ 115 7.4.5. Stabilirea indicaţiilor necesare realizării şabloanelor (machetelor) de ocluzie.... 115 VIII. DETERMINAREA RELAŢIILOR INTERMAXILARE LA EDENTATUL TOTAL 116 8.1. Poziţii şi relaţii de referinţă mandibulo-craniene la edentatul total............................. 116 8.1.1. Relaţia centrică..................................................................................................... 116 8.1.2. Relaţia de postură mandibulară............................................................................ 119 8.1.3. Dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei şi dimensiunea verticală de ocluzie (DVO)................................................................................................................ 123 8.2. Determinarea clinică şi înregistrarea relaţiilor intermaxilare la edentatul total.......... 123 8.2.1. Verificarea şabloanelor(machetelor) de ocluzie şi a modelelor funcţionale......... 124 8.2.2. Determinarea curburii vestibulare a şablonului superior...................................... 125 8.2.3. Determinarea nivelului şi orientării planului de ocluzie în zona frontală şi laterală 126 8.2.4. Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO)........................................ 128 8.2.5. Determinarea relaţiei centrice (RC)...................................................................... 130 Corina Laura Ștefănescu iii Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice 8.2.6. Indicaţiile oferite laboratorului de tehnică dentară pentru alegerea şi montarea dinţilor artificiali............................................................................................................. 132 IX. TRANSFERUL RELAŢIILOR INTERMAXILARE PE SIMULATOARELE (ARTICULATOARE) SDM.................................................................................................. 134 X. STABILIREA PRINCIPIILOR PENTRU ALEGEREA ŞI MONTAREA DINŢILOR ARTIFICIALI........................................................................................................................ 137 10.1. Alegerea dinţilor din zona frontală............................................................................ 137 10.1.1. Dimensiunea dinţilor frontali............................................................................. 137 10.1.2. Forma dinților frontali........................................................................................ 138 10.1.3. Culoarea dinţilor din zona frontală..................................................................... 139 10.1.4. Alegerea materialului din care sunt confecţionaţi.............................................. 141 10.2. Alegerea dinţilor din zona laterală............................................................................ 141 10.2.1. Dimensiunea dinţilor laterali.............................................................................. 141 10.2.2. Culoarea dinţilor posteriori................................................................................. 142 10.2.3. Forma dinţilor laterali......................................................................................... 142 10.3. Materialul din care se confecţionează dinţii artificiali.............................................. 143 10.4. Obiective în realizarea arcadelor artificiale............................................................... 144 10.4.1. Obiective privind montarea dinţilor artificiali frontali superiori........................ 145 10.4.2. Obiective privind montarea dinţilor artificiali frontali inferiori......................... 146 10.4.3. Obiective privind montarea ocluzală frontală în plan sagital............................. 146 10.4.4. Obiective privind montarea dinţilor artificiali laterali........................................ 148 10.5. Obiective în realizarea gingiei artificiale.................................................................. 150 10.6. Tehnici de montare a dinţilor artificiali după concepţia ocluziei bilateral echilibrate............................................................................................................................................151 10.6.1. Tehnica de montare Gysi....................................................................................151 10.6.2. Tehnica Pedro Saizar.......................................................................................... 155 10.6.3. Tehnica de montare Hanau................................................................................. 155 10.6.4. Tehnica de montare helicoidală a lui Ackerman................................................ 156 10.6.5. Tehnica de montare a lui Sears........................................................................... 157 10.7. Tehnici de montare a dinţilor artificiali după concepţia ocluziei unilateral echilibrate............................................................................................................................................158 XI. ADAPTAREA CLINICĂ A MACHETELOR ÎN CEARĂ CU DINŢII ARTIFICIALI 159 11.1. Controlul extraoral al machetelor în ceară................................................................ 159 11.1.1. Controlul machetelor în ocluzor sau articulator................................................. 159 Corina Laura Ștefănescu iv Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice 11.1.2. Controlul cu machetele detaşate de pe modele................................................... 160 11.2. Controlul intraoral al machetelor în ceară................................................................. 160 11.3. Validarea rezultatului final de către pacient.............................................................. 165 11.4. Eşecuri ce impun refacerea machetelor în laborator................................................. 165 11.5. Datele transmise laboratorului pe modelele funcţionale........................................... 165 11.5.1. Zonele de despovărare........................................................................................ 165 11.5.2. Zonele retentive ale câmpului protetic............................................................... 165 11.5.3. Închiderea distală a zonei Ah.............................................................................. 166 11.5.4. Prelungirile paralinguale şi aripioarele sublinguale........................................... 166 11.6. Modalităţi suplimentare de menţinere şi stabilitate a protezelor totale..................... 167 11.7. Datele tehnice trimise laboratorului.......................................................................... 168 XII. APLICAREA ŞI ADAPTAREA CLINICĂ A PROTEZELOR TOTALE.................... 169 12.1. Controlul extraoral al protezelor finite...................................................................... 169 12.2. Adaptarea mecanică a protezelor totale în cavitatea orală........................................ 170 12.3. Controlul şi adaptarea relaţiilor mandibulo-craniene şi mandibulo-maxilare........... 172 12.4. Adaptarea funcţională............................................................................................... 173 12.5. Adaptarea biologică................................................................................................... 175 12.6. Adaptarea psihică a pacientului................................................................................. 176 12.7. Readaptarea protezelor totale.................................................................................... 177 12.8. Monitorizarea pacientului......................................................................................... 179 XIII. REABILITAREA FUNCŢIONALĂ A PROTEZEI TOTALE.............................. 181 13.1. Optimizarea imediată................................................................................................ 181 13.2. Tratamentul de reechilibrare tisulară......................................................................... 183 13.3. Tratamentul de reechilibrare neuro-musculară şi ATM............................................ 185 XIV. STOMATITELE LA EDENTATUL TOTAL PROTEZAT................................... 186 14.1. Etiologia stomatopatiilor........................................................................................... 186 14.2. Etiopatogenia stomatopatiilor................................................................................... 186 14.3. Formele clinice.......................................................................................................... 187 14.3.1. Reacţii imediate.................................................................................................. 187 14.3.2. Reacţii tardive..................................................................................................... 188 BIBLIOGRAFIE.................................................................................................................... 191 Corina Laura Ștefănescu v Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice I. INTRODUCERE ÎN STUDIUL EDENTAŢIEI TOTALE 1.1. Definiţii Edentaţia totală defineşte starea patologică morfofuncţională a SDM produsă prin lipsa tuturor dinţilor din cavitatea orală de pe unul sau ambele maxilare, după perioada lor de erupţie. Edentaţia totală este o stare morbidă şi mutilantă a sistemului stomatognat, deoarece perturbă toate funcţiile acestuia, având consecinţe asupra arcadelor, complexului oro-facial în totalitatea sa şi nu în ultimul rând asupra întregului organism. Pierderea unităţilor dento-parodontale duce la apariţia fenomenelor de resorbţie şi atrofie osoasă ceea ce implică propriu-zis o dublă protezare. Absenţa tuturor organelor dento-parodontale de pe unul sau ambele maxilare produce perturbarea funcţiilor esenţiale ale sistemului stomatognat: masticaţie, fonaţie, fizionomie, deglutiţie, automenţinere cu elementele ei de autoapărare, autostimulare, autoreglare. 1.2. Clasificare generală topografică edentaţie totală maxilară, edentaţie totală mandibulară, edentaţie totală bimaxilară. 1.3. Epidemiologia edentaţiei totale Studiile statistice arată că este influenţată de mai mulţi factori: rasă (rasa neagră are o incidenţă mult mai scăzută datorită alimentaţiei naturale puţin procesată), sex (cel mai vulnerabil este sexul feminin), vârsta (apare după 55 ani şi creşte în frecvenţă după 75 de ani) mediul de viaţă (mai fecventă în mediul urban datorită alimentaţiei cu precădere procesată 1.4. Etiologia edentaţiei totale Edentaţia totală are o etiologie similară cu cea a edentaţiei parţiale fiind: A. Congenitală B. Dobândită Corina Laura Çtefănescu 1 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice A. Congenitală Lipsa congenitală a tuturor mugurilor dentari poartă numele de anodonţie totală. Aceasta are o frecvenţă redusă şi se asociază de obicei cu tulburări generale grave de dezvoltare şi alterări ale ţesuturilor ectodermale. Anodonţiile totale au drept consecinţă o dezvoltare insuficientă a maxilarelor, astfel încât tratamentul prin protezare este provizoriu, pe o perioadă scurtă de timp, protezele necesitând a fi schimbate des, pentru a nu interfera cu creşterea şi dezvoltarea şi aşa perturbată a suportului osos a copiilor şi adolescenţilor. Lipsa congenitală a dinţilor este rezultatul anomaliilor apărute în fazele incipiente ale dezvoltării. Diagnosticul de anodonţie totală este complex făcându-se prin teste genetice precum şi prin examene radiologice. Edentaţia totală bimaxilară tranzitorie preeruptivă a nou-născutului nu constituie o stare patologică. B. Etiologia dobândită a edentaţiei totale Este similară etiologiei dobândite a edentaţiei parţiale: odontală, parodontală, mixtă, traumatică, tumorală, poate apare în urma: proceselor infecţioase maxilare, necrozelor de maxilare nevralgiilor de trigemen, bruxismului, precum şi a iatrogeniilor din practica stomatologică. O serie de factori pot influenţa instalarea mai devreme sau mai târziu a edentaţiilor totale: terenul, sexul, circumstanţele fiziopatologice, condiţiile de viaţă şi mediu social, profesia. O serie de afecţiuni generale pot fi cauza apariţiei precoce a edentaţiilor totale sau îi pot influenţa evoluţia: Diabetul influenţează calitatea substratului mucoosos atât în perioada de dentat cât şi după pierderea dinţilor. Tulburările metabolice şi cu precădere alterările vasculare din cursul evoluţiei acestei boli agravează procesele de parodontoliză. Scăderea rezistenţei organismului la infecţii şi tulburările de debit salivar duc la apariţia ciclică a abceselor parodontale, care Corina Laura Çtefănescu 2 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice generează liză osoasă accelerând pierderea dinţilor. La aceasta contribuie şi angiopatia diabetică. Circulaţia de tip terminal, acidoza locală şi generală, tulburările metabolismului fosfo-calcic afectează parodonţiul marginal precum şi distrucţia progresivă a osului alveolar. O altă afecţiune implicată în etiologia edentaţiilor în general şi a edentaţiilor totale în special, este osteoporoza, boală scheletică, sistemică. Ea se caracterizează printr-o masă scheletică scăzută, cu deteriorarea microarhitecturii osoase şi creşterea fragilităţii osoase. La persoanele vârstnice apare osteoporoza senilă, sau de involuţie cu modificări cranio- faciale structurale şi morfologice, dar este o afecţiune care poate afecta şi tinerii (juvenilă şi idiopatică), denumită osteoporoză primară sau adulţii, osteoporoza secundară cauzată de afecţiuni endocrine, ale ţesutului conjunctiv, măduvei hematogene, reumatismale, medicamente, etc. 1.5. Simptomatologia edentatului total Tulburări MASTICATORII Tulburări ale DEGLUTIŢIEI Tulburări ale GUSTULUI SIMPTOMATOLOGIA SDM Tulburări ESTETICE Tulburări FONETICE DUREREA TulburăriDIGESTIVE SIMPTOMATOLOGIA GENERALĂ Tulburări METABOLICE Tulburări PSIHICE Corina Laura Çtefănescu 3 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice 1.5.1. Tulburările masticatorii Tulburările masticatorii grave apar odată cu instalarea bruscă a stării de edentaţie totală. Tulburările masticatorii medii sau de obişnuinţă apar la pacienţii a căror stare de edentaţie totală s-a instalat în timp trecând prin diferite stadii de edentaţie parţială. Absenţa tuturor dinţilor, utilizarea pentru masticaţie a crestelor alveolare, limbii, musculaturii oro-faciale, precum şi scăderea secreţiei salivare duce la scăderea eficienţei masticatorii, iar compensator se produce o mărire a numărului de cicluri masticatorii, creşterea timpului bucal de digestie a alimentelor, prelungirea procesului de deglutiţie. Astfel limba contribuie la masticaţie prin fărâmarea unor alimente pe care le presează pe palatul dur sau crestele edentate, pregăteşte bolul alimentar pentru deglutiţie şi realizează insalivarea lui, dar într-o salivă insuficientă calitativ şi cantitativ. Forţa musculară de masticaţie este scăzută, muşchii fiind hipotoni şi hipertrofici cu rol compensator. Deşi edentatul total păstrează stereotipul dinamic de masticaţie avut anterior (tocător, frecător sau intermediar), mişcările efectuate de mandibulă sunt mai numeroase, de amplitudine mică, dezordonate. Pacienţii edentaţi total îşi schimbă dieta datorită imposibilităţii inciziei şi triturării alimentelor, aceasta fiind cu cu precădere semisolidă şi lichidă. Edentatul total protezat prin proteze totale cu stabilitate statică şi dinamică bună, corect realizate clinico-tehnic, prezintă o masticaţie optimă. La protezele noi cauza masticaţiei dificile se poate datora durerii determinate de presiunile mari în diverse zone ale câmpului protetic, care se poate remedia prin retuşuri la nivelul bazelor sau echilibrări ocluzale la nivelul arcadelor artificiale. La protezaţii vechi cauza masticaţiei deficitare este instabilitatea protezelor şi abrazia dinţilor artificiali. 1.5.2. Tulburările de deglutiţie Tulburările deglutiţiei în etapa bucală apar în urma incapacităţii trecerii bolului alimentar din cavitatea orală în orofaringe datorită funcţionării neadecvate a structurilor implicate în acest proces. Deglutiţia adultului dentat se realizează cu arcadele în contact, este o deglutiţie somatică, care are loc în condiţiile ingerării alimentelor solide, semisolide, a lichidelor în cantităţi mici şi a salivei. În timpul consumului lichidelor sau a alimentelor foarte fluide arcadele dentare nu sunt tin contact. Corina Laura Çtefănescu 4 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice Lipsa contactului dentar ocluzal pentru realizarea deglutiţiei este preluată de limbă, precum şi de un număr mare de muşchi orali. Mandibula nu poate realiza o poziţie fixă pe maxilar pentru actul deglutiţiei şi devine mobilă. Actul deglutiţiei se va modifica: limba se sprijină pe crestele edentate, ia punct fix cu vârful ei pe bolta palatină, masa ei musculară va oferi sprijin mandibulei în deplasarea ei spre maxilar, marginile acesteia se ridică lateral pentru modelarea unui jgheab pentru alunecarea bolului alimentar spre faringe. Orbicularii buzelor şi muşchii buccinatori se contractă suplimentar realizând presiuni suplimentare în zona frontală şi vestibulară laterală a crestelor edentate. Asfel edentatul total neprotezat va avea deglutiţie infantilă Astfel limba are tendinţa să ocupe spaţiul care-i stă la dispoziţie în cavitatea orală edentată din timpul mişcărilor funcţionale sau din repaus, în timp ce spaţiul are tendinţa să se extindă acomodându-se organului ce-l ocupă. Apare astfel paradoxul lingvo-maxilar în care limba devine mărită de volum, apare o pseudomacroglosie, papilele linguale se atrofiază, aspectul clinic al limbii devenind neted, lucios, cu modificări de gust şi chiar glosodinii. 1.5.3. Tulburările de gust Mugurii gustativi sunt adaptaţi pentru analiza senzaţiilor de dulce, sărat, acid, amar. Papilele gustative sunt repartizate pe limbă, mugurii gustativi principali, reprezentaţi depapilele caliciforme ce formează V-ul lingual, fungiforme localizate în cele două treimi anterioare ale limbii, foliate situate pe marginile limbii şi papilele filiforme cu localizare difuză. Mugurii gustativi accesorii sunt repartizaţi în buze şi gingii pentru gustul acid şi posterior la nivelul vălului palatin pentru gustul amar. Modificările gustului (hipogeuzia) sunt date de diminuarea numărului unor papile gustative odată cu vârsta, răspândite pe suprafaţa limbii, dar şi de schimbarea principiilor alimentare datorită unor afecţiuni generale (regimuri hiposodate, regimuri hipoglucidice). Aspectul caracteristic este de limbă lucioasă depapilată. Aceste modificări duc la pierderea apetitului şi a deficienţei nutriţionale. Aplicarea protezelor în cavitatea orală accentuează tulburările gustative datorită disconfortului pe care îl realizează la care se adaugă şi tulburarea psihică apărută în aceste condiţii. Corina Laura Çtefănescu 5 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice Gustul modificat poate apare în cazul unei igiene necorespunzătoare când există halenă fetidă cu gust metalic datorită prezenţei fuzospirililor, gust sărat datorită microhemoragiilor gingivale. Edentaţia totală poate produce la nivelul limbii unele aspecte clinice şi o simptomatologie variată. Astfel apare o herniere a planşeului sublingual, lărgiri varicoase ale venelor superficiale de sub limbă fără o corespondenţă patologică generală. Paleta de simptome prezentă la nivelul limbii cuprinde durerea cel mai frecvent, arsura, uscăciunea, senzaţie de înţepătură, senzaţia de gust modificată. Papilele foliate ale limbii devin roşii şi dureroase, îşi măresc volumul. Senzaţia de arsură se accentuează. Senzaţia de înţepătură apare mai ales într- o suprasolicitate funcţională a limbii în actul masticaţiei pentru edentatul total ne protezat, sau în efortul limbii de a menţine proteza inferioară pe câmpul protetic. 1.5.4. Tulburările estetice Gravitatea tulburărilor estetice depinde de modul de instalare a stării de edentaţie precum şi de vechimea acesteia. Instalarea imaginii de îmbătrânire este interpretată diferit de pacient în funcţie de personalitate, nivel de cultură, sex, vârstă. Pierderea schemei corporale, a imaginii fizionomice prin dispariţia dinţilor, a osului alveolar duce duce la tulburări majore în conştiinţa pacienţilor. Perturbarea funcţiei estetice a edentatului total se datorează prăbuşirii etajului inferior al feţei odată cu pierderea stopurilor ocluzale. Edentaţia totală determină modificări antropometrice ale feţei. Astfel etajul inferior se micşorează nemaifiind proporţional cu etajul mijlociu şi cel superior, diametrul longitudinal al feţei scade (nasion-gnation / zighion-zighion x 100), faţa devine lată, arcade zigomatice proeminente. Unghiul goniac creşte la 1250-1300 (normal 1100-1200) pentru că acţiunea muşchilor coborâtori tracţionează mandibula către anterior, resorbţia osoasă se produce la nivel alveolar modificând linia interalveolară de la poziţia fiziologică. Imaginea în oglindă pacientului edentat total este complet modificată, nu corespunde vârstei sale biologice,: buze invaginate, accentuarea liniilor lui Langer, a şanturilor periorale, dispariţia arcului Cupidon, a filtrului nazal, a roşului buzelor, proeminenţa mentonului, a nasului, a pomeţilor. Pielea devine flască, ridată, fără tonicitate şi expresivitate. Se colabează chinga labiojugală cu apariţia cheilitelor angulare, a leziunilor herpetice recidivante, etc Corina Laura Çtefănescu 6 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice Aspectul pacientului este voltarian. 1.5.5. Tulburări fonetice Cavitatea orală are rolul unei cutii de rezonanţă, transformând sunetele fundamentale nearticulate de la nivel laringian în sunete articulate. Specificul individual al sunetului articulat prin vorbire depinde de poziţia şi forma arcadelor, poziţia dinţilor, poziţia limbii, forma şi adâncimea palatului, rugile palatine şi stereotipul individual de fonaţie. Modificarea rezonatorului bucal prin edentaţia totală, duce la o voce neclară, sifilantă, cu alterarea S-ului care devine şuierător, datorită trecerii coloanei sonore printr-un culoar fonetic modificat şi prin alterarea pronunţiei consoanelor labio-dentale (F şi V) şi linguo- dentale (T, D şi Z). Protezele totale realizează parţial corecţia fonetică, iar adaptarea acestei funcţii se realizează în câteva zile.Adaptarea este cu atât mai rapidă şi mai apropiată de starea de dentat cu câtexecuţia clinico-tehnologică a protezelor redă cât mai fidel morfologia funcţională a câmpului protetic. 1.5.6. Durerea Durerea la nivelul crestelor edentate care apare la palparea lor sau spontan, poate fi produsă de procese infecţioase, resturi radiculare acoperite de fibromucosă, de existenţa exostozelor, torusurilor mandibulare, de prezenţa unor dinţi incluşi, de bonturi nervoase rezultate din ruperea unor terminaţiuni nervoase ce rezultă în urma extracţiei dentare, sau durerea fantomă (percepţia falsă a unui organ lipsă integrării nervoase la nivel cerebral sau medular) 1.5.7. Tulburările psihice Modificările psihice apar în primul rând datorită absenţei dinţilor de pe arcade care instalează brutal starea de infirmitate, vizibilă, de la nivelul cavităţii orale. Aspectul psihosomatic al feţei implică o stare de frustare a edentatului total pentru viaţa sentimentală Corina Laura Çtefănescu 7 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice sau cotidiană, emoţiile negative se amplifică şi se traduc în final prin stări generatoare de nevroze sau psihoze. Limitarea sau absenţa zâmbetului la edentatul total datorită aspectului disfizionomic care apare, reţinerile repetate în a exprima deschis sentimentele de bucurie, afecţiune, comunicare, modifică statutul social al bolnavului în relaţiile familiare, profesionale sau sociale. Starea de edentaţie totală implică o infirmitate care de multe ori poate să apară brutal în urma extracţiilor dentare, infirmitate care nu poate fi ascunsă sau înlăturată imediat. Ea este simţită obiectiv şi subiectiv de pacient şi observată de anturajul său. Intervine pentru bolnav lipsa de utilitate profesională sau socială sau chiar, în anumite profesiuni, retragerea din activitate până la tratamentul edentaţiei. Tabloul psihic se accentuează în raport cu vârsta, cu scăderea capacităţii fizice, cu apariţia sau agravarea anumitor boli generale, care duc în final la disperare şi o stare de conflict interior sau cu cei din jur. Pentru vârsta adultă şi indivizi sănătoşi şi bine echilibraţi, adaptarea la proteze totale mobile bine concepute şi corect realizate este bună. Totuşi caracterul individual poate influenţa capacitatea de adaptare sau apariţia tulburărilor psihice. Astfel Devin descrie trei tipuri de caractere faţă de care prognosticul pentru adaptarea la protezele totale este diferit. Pentru indivizii de tipul visceral amabili, buni colaboratori tratamentului stomatologic, indivizi comozi şi superficiali, prognosticul tratamentului este favorabil. Tipul muscular, loial şi echilibrat nu ridică probleme, iar tipul cerebral sensibil şi suspicios, stingherit şi neliniştit, trebuie tratat în condiţii de colaborare permanentă faţă de orice manoperă clinică sau rezultat al ei, pentru ca adaptarea la protezele mobile să fie optimă. Pentru pacienţii vârstnici pierderea ultimilor dinţi de pe arcadă poate provoca o modificare afectivă majoră, de frustare ireversibilă, caracterizată drept ,,şoc afectiv’’. Dominanta afectivă ce se manifestă în planul sentimentelor, emoţiilor reţinute, influenţează negativ adaptarea la protezele totale. Tulburările psihice pot fi declanşate de către o edentaţie totală pe un teren psiho- biologic modificat de senescenţă prin cumularea factorilor negativi biologici şi psihologici. Astfel apar: Corina Laura Çtefănescu 8 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice - tulburări ale personalităţii. Dacă personalitatea a fost întotdeauna introvertită, rezervată, retrasă şi înclinată spre meditaţie, se vor accentua aceste trăsături la bătrâneţe. - nevrozele. Situaţiile de tensiune psihică determinate de scăderea forţelor sale vitale, restrângerea posibilităţilor biologice, de anturajul social care observă infirmitatea sau slăbiciunea persoanelor în vârstă până mai curând active şi autoritare, vor traduce tranziţia imperceptibilă din psihologia normală spre patologie. Astfel vor apare atitudini de apărare, conservatorism accentuat, rigiditate, anxietate şi prudenţă, hipocondrie, astenie. - psihozele. Apariţia psihozelor este legată incontestabil de apariţia unei noi boli, în cazul nostru, de edentaţia totală. Bolnavul va descrie o serie de simptome legate de modificările gustative, glosodinii, dureri la nivelul maxilarelor, de obsesia unui neoplasm intraoral. Pentru o serie de boli generale, în special cele psihice, se impune în cadrul tratamentului protetic colaborarea cu medicii specialişti. Contraindicaţia tratamentului edentatului total prin proteze la bolnavii psihici este dată de afecţiunile grave, demenţa senilă, delirurile paranoide, bolnavii fiind incapabili să se adapteze cu protezele. 1.5.8. Tulburările digestive Eficienţa masticatorie la bolnavii edentaţi total este foarte mult diminuată, masticaţie devine incompletă, bolul alimentar este pregătit insuficient, insalivat corespunzător urmat de un timp bucal al deglutiţiei de tip infantil. Stimularea sucurilor gastrice, pregătirea secreţiei şi a travaliului digestiv este necorespunzătoare. Mucoasa gastrică este traumatizată cronic de alimentele incomplet triturate şi insalivate, cea ce duce la o creştere a motilităţii gastrice şi o hipersecreţie a sucului gastric. Tulburările digestive sunt legate şi de handicapurile fizice sau psihice ale pacienţilor care neglijează procurarea şi prepararea alimentelor, folosirea unei diete adecvate, igienă corespunzătoare. Corina Laura Çtefănescu 9 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice 1.5.9. Tulburări metabolice Tulburările metabolice însoţesc frecvent edentatul total datorită masticaţiei insuficiente, activităţii digestive modificate, absorbţiei principiilor nutritive incomplete, dietă inadecvată. Dieta optimă pacientului de vârsta a treia, bogată în vitamine, săruri minerale, conferă o toleranţă mai bună ţesutului osos şi fibromucos faţă de proteze. Raportul calciu/ fosfor neechilibrat, deficienţele de calciu, favorizează apariţia fenomenelor de osteoporoză. Dieta trebuie să cuprindă aport de fructe şi zarzavaturi proaspete, aport de săruri minerale, lapte şi produse lactate, supe de legume. 1.6. Evoluţia şi complicaţiile edentaţiei totale Edentaţia totală evoluează în timp şi produce modificări majore generale, loco- regionale şi locale. 1.6.1. Modificările generale sunt reprezentate de: tulburările psihice, tulburările digestive, tulburările metabolice care se vor accentua la un edentat total neprotezat. 1.6.2. Modificările loco-regionale 1.6.2.1. Glandele salivare Glandele salivare îşi diminuă secreţia calitativ şi cantitativ, devenind inţial hipertrofice, ulterior acinii şi canalele glandulare se atrofiază, scade titrul imunoglobulinelor, al lizozimului salivar şi capacitatea de apărare locală. Senzaţia de uscăciune a gurii se datorează diminuării fluxului salivar cu repercursiuni asupra stabilităţii protezelor, micşorarea eficienţei masticatorii, apariţia tulburărilor digestive, scăderea rezistenţei fibromucoasei la iritaţiile protezei. Asialia sau hiposialia sunt entităţi patologice de care trebuie să ţinem seama în protezarea totală. Xerostomia – senzaţia de uscăciune a gurii datorită unei secreţii salivare insuficiente mai mică de 0.1ml/min – este prezentă la cca 10% din populaţie. Ea poate fi tranzitorie, permanentă sau cronică. Xerostomia cronică este asociată în principal sindromului Sjögren- Corina Laura Çtefănescu 10 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice Howers-Gougerot, maladie autoimună, caracterizată prin infiltraţia limfocitară a glandelor salivare şi lacrimale. Se caracterizează prin triada: xerostomie, xeroftalmie, poliartrită reumatoidă. S-a constatat că xerostomia se poate asocia cu o patologie asociată: ciroza biliară primară, gastrita atrofică, insuficienţa pancreatică şi starea de hiperproteinemie, anxietatea de lungă durată. 1.6.2.2. Articulaţia temporo-mandibulară. Lipsa dinţilor, deci a ghidajelor anterioare sau laterale, face ca în mişcarea de propulsie sau lateralitate mandibula să nu mai coboare şi să treacă direct la mişcarea propusă, ghidajul fiind asigurat de muşchii mobilizatori ai mandibulei şi ATM prin reflexe neuromusculare şi neuroarticulare. Mişcările mandibulei devin mai ample, capsula articulară mai laxă, favorizând subluxaţia cronică anterioară. Condilul articular ia mereu poziţii posterioare cu uzura meniscului articular, a osului timpanic, care uneori duce la perforarea lor. Pe terenul patologic al unei boli articulare degenerative apar fenomene de uzură şi atrofie a tuberculului articular, degenerescenţa elementelor articulare. Manifestările specifice edentaţiei totale la nivelul ATM sunt vizibile anatomic şi sunt în general asimptomatice datorită fenomenelor de adaptare prin remanieri lente şi progresive. Desigur că este dificil să se stabilească diferenţa dintre fenomenele adaptative şi cele patologice, dintre cele determinate de edentaţia totală sau de procesele degenerative care însoţesc vârsta înaintată. Modificarea dimensiunii verticale de ocluzie determină alterarea versantelor osoase de la nivelul ATM. Condilii mandibulari la nivelul capetelor condiliene suferă remodelări de grade diferite, se rotunjesc şi se aplatizează, tuberculul articular suferă un proces de resorbţie pierzând din înclinarea sa normală, meniscul articular se subţiază prin degenerescenţă fibrocartilaginoasă, putând merge până la perforare, realizând subluxaţii, luxaţii sau chiar aderenţe. Deplasările repetate posterioare ale condilului cu presiuni asupra părţii anterioare a tubercului articular dincolo de limita scizurii lui Glasser stau la baza apariţiei sindromului disfuncţional dureros al lui Costen prin iritarea nervului auriculo-temporal. Apar dureri oftalmice, faciale, glosite. Factorii favorizanţi ai acestui sindrom sunt stările psihice tensionate, Corina Laura Çtefănescu 11 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice precum şi proteze mobile deteriorate, necorespunzătoare, care întreţin obiceiuri parafuncţionale. 1.6.2.3. Muşchii SDM. Muşchii SDM produc mobilitatea mandibulei, a limbii, a buzelor şi a vălului palatin. Grupele musculare pot fi clasificate în: muşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii pieloşi ai feţei, muşchii limbii, muşchii vălului palatin. a) Muşchii mobilizatori ai mandibulei se clasifică în: muşchii ridicători ai mandibulei, muşchii coborâtori ai mandibulei, muşchii propulsori ai mandibulei, muşchii retropropulsori (temporali, maseteri, pterigoidieni interni). Muşchii ridicători ai mandibulei (muşchii temporali, muşchii maseteri, muşchii pterigoidieni interni) se contractă mai mult pentru apropierea maxilarelor în timpul masticaţiei, ei devin mai scurţi, faţă de muşchii coborâtori care sunt mai întinşi. Astfel poziţia de repaus mandibular la edentat este mult apropiată de maxilarul superior. Hipercontracţia interesează muşchiul maseter şi fascicolele posterioare ale temporalului. Muşchii coborâtori ai mandibulei pot fi clasificaţi în muşchi coborâtori propriu-zişi (muşchii milohioidieni, muşchii geniohioidieni, muşchii digastrici) şi muşchii coborâtori indirecţi (burta posterioară a digastricului, muşchii stilohioidieni, muşchii sternohioidien, muşchii omohioidieni, muşchii tirohioidieni). Ei suferă la edentatul total o întindere mai mare iar prin atrofia osului alveolar muşchii geniogloşi şi muşchii milohioidieni se apropie prin inserţia lor de vârful crestei edentate. b) Muşchii oro-faciali: muşchii buccinatori, muşchii orbicularul buzelor, triunghiularul buzelor, pătratul bărbiei, moţul bărbiei. Ei suferă procese de îmbătrânire cu hipotonia musculară. În acest mod se afectează posibilitatea de menţinere a protezelor. c) Muşchii limbii suferă procesele de pseudomacroglosie. 1.6.3. Modificările şi complicaţiile locale Corina Laura Çtefănescu 12 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice 1.6.3.1.Modificările mucoasei (mucoasa fixă, pasiv mobilă şi mobilă). Modificările mucozale au variate aspecte în funcţie de zonele câmpului protetic pe care le acoperă, respectiv: mucoasa fixă tapetează osul la nivelul zonei de sprijin, mucoasa mobilă acoperă formaţiunile mobile ale spaţiului periprotetic, iar mucoasa pasiv-mobilă este situată între cele două(fundurile de sac vestibulare şi linguale). Evoluţia mucoasei fixe la edentatul total este legată de concordanţa dintre gradul de atrofie a osului alveolar şi gradul de atrofie a mucoasei, efectul fiind gradul de rezilienţă mucosală. Astfel: ✓ atrofia şi resorbţia osoasă este mai mare şi mai rapidă decât atrofia mucoasei. Apare o îngroşare aparentă a stratului submucos, mucoasa poate fi mobilizată în toate sensurile, este balantă ca o ,,creastă de cocoş”. De asemenea, pot apare bride longitudinale de mucoasă pe suprafaţa crestelor în general în zonal laterală mandibulară. Atitudinea terapeutică variază de la metode chirurgicale la metode speciale de amprentare. În atrofiile accentuate ale cresei mandibulare, tuberculul piriform devine vertical şi mobil, nu suportă presiunile din timpul masticaţiei şi este greu de amprentat. De aceea se aleg tehnici şi materialele adecvate pentru amprentă. ✓ atrofia exagerată a mucoasei când devine foarte subţire, nu poate suporta presiuni mari. Ea se găseşte pe torusul maxilar, torusul mandibular, tuberozităţi maxilare, rafeul median, pe crestele edentate mandibulare în „lamă de cuţit”. ✓ mucoasa fixă îngroaşată, se dublează sau triplează în grosime, între periost şi mucoasă apare un ţesut conjunctiv submucos lax care îi conferă o rezilienţă accentuată, devine comprimabilă în sens vertical (rezilientă) şi glisabilă orizontal. La nivelul mucoasei pasiv mobile şi mobile: ✓ atrofia exagerată a oaselor maxilare reduce adâncimea fundurilor de sac, inserţia frenurilor şi a bridelor laterale se apropie de mijlocul crestelor edentate, reduce suprafaţa de sprijin a protezei şi închiderea ei marginală. Rugile palatine devin şterse, papila bunoidă îşi măreşte volumul şi se apropie de mijlocul crestei edentate. ✓ atrofia exagerată a mandibulei face ca mucoasa fixă să se reducă la o linie sau dispare complet, inserţia planşeului oral se face pe muchia crestei alveolare. Fundurile de sac vestibulare şi orale se apropie de muchia crestelor alveolare. La dentat ele se găsesc la aproximativ 5 mm de planul apexian al dinţilor. Corina Laura Çtefănescu 13 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice 1.6.3.2. Modificările suportului osos Ţesutul osos suferă o serie de modificări morfologice pentru edentatul total la nivelul maxilarului şi a mandibulei care nu se limitează la pierderea porţiunii osoase corespunzătoare proceselor alveolare prin pierderea dinţilor. Aceste modificări se înscriu în modelările continue sau discontinue ale ţesutului conjunctiv osos şi se cunosc drept fenomene de resorbţie a crestelor edentate. Fenomenul de resorbţie osoasă s-a instalat o dată cu pierderea dinţilor. Apoi intervin asupra crestelor edentate fenomenele de involuţie biologică şi de atrofie osoasă. Involuţia biologică reprezintă un proces care se traduce printr-o diminuare a masei osoase apărută de obicei la persoanele în vârstă. În cursul vieţii remanierea osoasă se realizează printr-un echilibru funcţional între acţiunea celulelor osteoblastice şi acţiunea osteoclastelor, echilibru care se modifică printr-un deficit metabolic. Astfel acţiunea osteoclastelor creşte şi apare fenomenul de osteoporoză. Prin resorbţie se înţelege dispariţia treptată, parţială sau totală, a unui ţesut devenit inutil organismului şi încetarea sau dispariţia funcţiei lui (dinţii cu procesele lor alveolare). Această dispariţie se însoţeşte de pierderea osului marginal care apoi va forma creasta edentată prin completarea alveolei radiculare cu os spongios şi acoperită în final de osul cortical. Prin atrofie se înţelege reducerea în volum şi greutate a unui organ din cauza unei deficienţe de nutriţie a ţesuturilor sau organelor. Deficienţa de nutriţie aparţine circulaţiei sanguine care va afecta profund metabolismul osos. La nivelul osului maxilar şi mandibular circulaţia aparţine: - vascularizaţiei centrale, pentru maxilar din artera maxilară internă cu ramurile arterelor alveolare, palatine descendente şi sfenopalatine, iar pentru mandibulă artera mandibulară. - vascularizaţia periferică formată de reţeaua supra şi subperiostală cu rol foarte important în metabolismul osos. - vascularizaţia externă ce aparţine muşchilor unde la nivelul inserţiilor osoase arteriolele şi venulele perforează osul cortical. Crestele edentate la edentatul total prezintă două aspecte caracteristice: - diminuarea continuă a înălţimii lor. - variaţii spaţiale vestibulo-orale prin modificarea volumului şi formei oaselor maxilare. Corina Laura Çtefănescu 14 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice Suportul osos suferă modificări importante date de starea generală a organismului. Astfel: - tulburarea metabolismului fosfo-calcic determină tulburări de mineralizare. Un raport fosfo- calcic ce diminuă calcemia determină o accelerare a resorbţiei. Heparina în doză mare dă tulburările simpatice vasomotorii ce duc la osteoporoză. - vitaminele au rol în formarea colagenului. - tulburările endocrine. O serie de hormoni sunt responsabili de metabolismul osos. Astfel hormonii estrogeni frânează resorbţia osoasă, calcitonina favorizează restructurarea ţesutului osos, hormonul paratiroidian creşte resorbţia osteoclastică şi cea periosteocitară, hormonul somatotrop stimulează osteoformaţia, cortizonul diminuează osteoformaţia, inhibă sinteza colagenului şi împiedecă absorbţia calcică intestinală. - fenomenele de îmbătrânire încetinesc metabolismul şi procesele reparatorii, accentuează atrofia şi influenţează evoluţia structurii osoase. Afecţiunile patologice stomatologice ca parodontopatia marginală cronică care se însoţeşte de tulburări de circulaţie şi irigaţie la nivelul osului alveolar intensifică la un edentat total gradul de atrofie şi resorbţie. Extracţiile recente şi fără distrugeri ale osului alveolar realizează o atrofie uniformă, simetrică şi regulată. Protezele totale în timpul exercitării funcţiilor şi parafuncţiilor transmit osului subiacent forţe structurilor de sprijin cu un oarecare potenţial traumatic. Gradul de resorbţie a osului depinde în acest caz de valoarea redusă a forţelor şi realizarea clinico-tehnică corectă a protezelor mobile. După extracţia dentară osul suferă modificări structurale pentru o perioadă de 9 până la 12 luni de la momentul extracţiei, ca apoi fenomenele să se încetinească, iar atrofia şi resorbţia osoasă se fac în ritm lent. La un an după extracţie diminuarea masei osoase maxilare este de 2- 3 mm şi 4-5 mm pentru mandibulă. Continuarea rezorbţiei se face lent, aproximativ 0,5 mm pe an la mandibulă şi mai puţin la maxilar. La 2 ani de la extracţie pentru maxilar şi 7 ani pentru mandibulă urmează o perioadă de stabilizare cu o pierdere osoasă de 0,1-0,2 mm pe an. Resorbţia la mandibulă este de 4 ori mai mare decât la maxilar. După tipurile constituţionale, la pacienţii brahicefali, cu mandibula lungă şi ocluzia adâncă, resorbţia osoasă este mai pronunţată în regiunea posterioară a maxilarelor, iar la Corina Laura Çtefănescu 15 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice pacienţii dolicocefali, cu mandibula scurtă şi faţă lungă, cu ocluzia deschisă, resorbţia osoasă este mult mai redusă. Modificarea suportului osos depinde de etiologia şi cronologia extracţiei, calitatea intervenţiei chirurgicale, momentul şi felul tratamentului aplicat edentaţiei. Atrofia maxilarelor prezintă mai multe aspecte. Este simetrică sau asimetrică dacă curbura crestei edentate are un aspect simetric, este centripetă la maxilar şi centrifugă la mandibulă, resorbţia urmând direcţia axelor înclinate ale dinţilor. La maxilar peretele extern al corticalei vestibulare este mai subţire comparativ cu cel intern, resorbţia fiind mai accentuată dinspre exterior. La mandibulă corticala externă este mai groasă cu excepţia regiunii molare, creasta alveolară are o înclinaţie spre lingual în zona frontală şi vestibular în zonele laterale, iar arcul mandibular devine mai deschis spre posterior. Inserţiile ligamentare şi musculare de la periferia câmpului protetic prin acţiunea lor formează zone anatomice active foarte puţin sau deloc atinse de resorbţie. Între crestele edentate maxilare şi mandibulare la nivelul molarului de 12 ani există rapoarte variate în funcţie de diferitele stadii de atrofie osoasă. În edentaţia totală bimaxilară recentă axele interalveolare de o parte şi cealaltă sunt paralele sau uşor convergente superior, iar în dreptul incisivilor este verticală. În funcţie de linia interalveolară a crestelor edentate dinţii artificiali se montează în raport ocluzal normal sau invers. La nivelul mandibulei fenomenele de resorbţie şi atrofie pot modifica rapoartele dintre crestele edentate, bazilara mărindu-şi forma şi volumul şi unghiul goniac tinde spre 1200-1300, apofiza coronoidă capătă formă de croşet. Modificările anatomice ale maxilarului şi ale mandibulei se traduc prin modificările structurilor trabeculare puse în evidenţă prin examenul radiologic. Astfel trabeculele orizontale descresc ca număr, în timp ce trabeculele verticale sunt îngroşate sau resorbite. Pentru edentatul total protezat spaţiile medulare sunt reduse, dar dezorganizarea trabeculară rămâne. Oasele maxilare sunt supuse legilor metabolismului osos: - Legea lui Wolf: tracţiunea exercitată pe suprafaţa osoasă produce apoziţie osoasă, iar presiunea resorbţie sau atrofie. Corina Laura Çtefănescu 16 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice - Legea lui Arndt, Schultze: forţele care au o valoare medie şi acţionează asupra osului maxilar îl stimulează şi întreţin metabolismul local. Forţele supraliminare sau subliminare favorizează procesele de resorbţie şi atrofie osoasă. - Legea lui Jores: stimulii mecanici care acţionează asupra osului trebuie să fie cu orar intermitent dând posibilitatea refacerii proceselor metabolice şi circulaţiei locale. - Legea lui Leriche: circulaţia periferică capilară normală asigură un proces echilibrat de depunere şi remaniere osoasă. În stările de inflamaţie circulaţia locală creşte şi procesele de resorbţie şi atrofie sunt crescute. - Legea lui Basset: osul este supus fenomenelor piezo-electrice. Potenţialele înregistrate depind de natura osului şi de forţele la care este supus. Fenomenul de osteogeneză are loc pe o activitate electrică de sens negativ. iar osteoliza pe o activitate electrică pozitivă. Un os dur suferă o activitate electrică importantă comparativ cu un os spongios. Factorii anatomici care ţin de forma, tipul şi vascularizaţia osului şi factorii metabolici legaţi de sex, echilibrul hormonal, mecanismele enzimatice sunt supuşi programărilor codului genetic şi pare că influenţa noastră este limitată. La un grad extrem de pronunţat al atrofiei şi resorbţiei apar, la nivelul ambelor maxilare, modificări foarte grave: ✓ la maxilar, cavitatea orală este separată de fosele nazale şi sinusurile maxilare printr-o foiţă osoasă extrem de subţire ✓ la mandibulă, creasta este negativă, delimitată intre liniile oblice interă şi externă cu orificiu mentonier pe zona de sprijin. Ritmul evoluţiei resorbţiei şi atrofiei osoase este influenţat direct de momentul tratamentului şi calitatea execuţiei pieselor protetice; asfel lipsa protezării produce resorbţia de inactivitate, protezarea imediată produce resorbţia modelantă a substratului osos, protezarea incorectă intensifică şi accelerează atrofia osoasă. Corina Laura Çtefănescu 17 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice II. EXAMINAREA ŞI DIAGNOSTICUL PACIENTULUI EDENTAT TOTAL Examinarea pacientului reprezintă o etapă indispensabilă în contextul diagnosticării complete şi corecte, precum şi alegerii unui plan de tratament individualizat corespunzător fiecărui caz clinic. În oricare dintre specialităţile medicale, examinarea este etapa în care medicul coroborează toate datele pacientului şi caracteristicile afecţiunii respective pentru a stabili diagnosticul şi a elabora tratamentul. De corectitudinea examinării obiective şi subiective depinde evoluţia şi prognosticul tratamentului. Examinarea pacientului edentat total comportă mai multe etape, după cum urmează: Anamneza Examinarea exo-orală loco- EXAMINAREA regională PACIENTULUI EDENTAT TOTAL NEPROTEZAT Zona de sprijin Examinarea endo-orală Zona de succiune Examinarea paraclinică Anamneza Examinarea exo-orală loco- Cu protezele în cavitatea orală regională Fără proteze în cavitatea orală EXAMINAREA Exo-oral PACIENTULUI EDENTAT Examinarea protezelor vechi TOTAL PROTEZAT Endo-oral Examinarea endo-orală fără Zona de sprijin proteze Zona de succiune Examene paraclinice Corina Laura Çtefănescu 18 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice În cadrul examinării pacientului edentat total trebuie să ţinem seama de câteva elemente caracteristice: 1. Pacienţii sunt de cele mai multe ori seniori, încadrându-se în caracteristicile aspectelor afecţiunilor geriatrice. Colaborarea proteticianului cu medicul de familie şi/sau cu medicul specialist este imperios necesară pentru alegerea tipului de tratament precum şi a momentului începerii acestuia, în funcţie de compensarea sau decompensarea anumitor afecţiuni care ar putea încetini sau modifica etapele de tratament ale edentaţiei totale. 2. Abilităţile de comunicare ale medicului cu aceşti pacienţi trebuie să fie conforme cu vârsta, precum şi cu afecţiunile psiho-somatice ale acestora. 3. Examinarea trebuie să fie condusă cu calm, într-un cadru plăcut, comfortabil, care să ofere pacientului încredere şi siguranţă. 4. Dacă afecţiunile pacientului edentat total nu-l fac capabil de o bună comunicare şi întelegere, este necesar ca acesta să fie însoţit de un aparţinător, care să poată oferi cât mai multe detalii despre persoana în cauză, să înţeleagă etapele tratamentului, evoluţia şi posibilele complicaţii. În aceste cazuri este indicat ca la fiecare etapă de tratament pacientul să fie însoţit. 2.1. Examinarea pacientului edentat total neprotezat 2.1.1. Anamneza În cadrul anamnezei pacientul este supus unui interviu medical, care trebuie să fie realizat într-o manieră caldă, calmă, plăcută, cronologică, cu întrebări bine formulate într- un limbaj clar, fără termeni de specialitate, conform cu nivelul de înţelegere al acestuia. Toate informaţiile obţinute vor fi înregistrate în FIŞA CLINICĂ A PACIENTULUI. Anamneza cuprinde: Corina Laura Çtefănescu 19 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice Identitatea pacientului Vârstă Profesie DATE GENERALE (actuală sau cea înainte de pensionare) Rasă Mediul de provenienţă (urban, rural) Tulburări masticatorii, de deglutiţie, gust, complicaţii digestive şi metabolice MOTIVELE Tulburări fizionomice şi fonetice, complicaţii psihice PREZENTĂRII Tulburări loco-regionale: dureri la nivelul crestelor, musculare, glosodinii, artralgii, etc Heredo-colaterale generale Heredo-colaterale stomatologice ANTECEDENTE Personale generale Personale stomatologice Cronologia pierderii dinţilor/motivaţia ISTORICUL BOLII Tratamentele efectuate:fixe/mobilizabile Antecedente de bruxism OBICEIURI Masticaţie unilaterală/frontală/mişcarea permanentă a VICIOASE/TICURI/ limbii/interpunere de obiecte PARAFUNCŢII între arcade, etc APRECIEREA STĂRII DE Modalităţi de igienă orală IGIENĂ ORALĂ Receptivi, cooperanţi Corina Laura Çtefănescu 20 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice Receptivi, necooperanţi APRECIEREA COMPORTAMENTULUI Indiferenţi FAŢĂ DE MEDICUL Ostili STOMATOLOG ŞI FAŢĂ DE TRATAMENTELE Sceptici ANTERIOARE Revendicativi 2.1.2. Examinarea loco-regională exo-orală Momentul primului contact cu pacientul edentat total permite medicului stomatolog decelarea unor entităţi morbide atât locale cât şi generale: aspectul somatic general, tipologia mersului, dezvoltarea constituţională, modalitatea de adresare, etc. Toate acestea necesită cunoştinţe, abilitate, corelarea anumitor semne pentru a decela anumite afecţiuni generale sau loco-regionale care sunt cunoscute sub denumirea de simţ clinic. Examinarea se realizează prin: ✓ inspecţie ✓ palpare ✓ ascultaţie Dezvoltarea constituţională: urmăreşte aspectul general al pacientului caracterizat prin trei tipuri: 1. ASTENIC (ECTOMORF) – longilin, slab, cu predominenţa dimensiunilor verticale în raport cu cele transversale, faţă înaltă, alungită; subiecţii de cele mai multe ori au avut dinţi de dimensiuni mari, alungiţi; 2. NORMOSTENIC (MEZOMORF) – bine proporţionat, atletic, dezvoltat armonios, faţă pentagonală, cu unghiuri bine definite; subiecţii au avut dinţi de formă pătrată sau ovalară; 3. HIPERSTENIC (ENDOMORF) – robust, îndesat, scund, de cele mai multe ori cu diverse grade de obezitate, cu predominenţa dimensiunilor transversale în raport cu cele verticale, forma feţei rotundă sau ovală, cu dinţi mici de cele mai multe ori triunghiulari sau rectangulari cu laţime mare. Corina Laura Çtefănescu 21 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice Morfologia figurii (după Sigaud): literatura de specialitate franceză descrie patru tipuri de figuri pure din punct de vedere morfologic; ele se întâlnesc rar, de cele mai multe ori existând forme combinate: 1. Tipul muscular: etajele feţei sunt proporţionale, aspectul facial încadrându- se într-o formă patrată 2. Tipul respirator: etajul mijlociu este predominant, aspectul facial este ovalar 3. Tipul cerebral: etajul superior este predominant, aspectul facial este trapezoidal cu baza mare în sus 4. Tipul digestiv: etajul inferior este predominant, aspectul facial este trapezoidal cu baza mare în jos (Diferenţa între noţiunile de „faţă” şi „figură”: figura este partea extremităţii cefalice ce cuprinde cele trei etaje: superior, mijlociu şi inferior, iar faţa este regiunea cuprinsă între regiunea bisprâncenoasă şi menton, respectiv două etaje) Inspecţia din normă frontală, evaluează: Conturul facial: rotund, ovalar, triunghiular, trapezoidal cu baza mare în sus sau cu baza mare în jos, dreptunghiular, pătrat sau forme combinate, cu proeminenţa pomeţilor Simetria facială: faţă de cele trei planuri sagital, transversal şi vertical (asimetrii congenitale sau dobândite) Disproporţionalitatea etajelor figurii: etajul inferior este micşorat („prăbuşit”) Aspectul buzelor: examinarea urmăreşte conturul, mobilitatea şi lungimea buzei superioare; caracteristic edentatului total este invaginarea cu dispariţia roşului buzelor şi aplatizarea arcului lui Cupidon Aspectul tegumentelor: accentuarea şanţurilor periorale (nazo-labiale, labio- geniene şi mentonier), aplatizarea filtrumului nazal, accentuarea liniilor lui Langer, a ridurilor, pierderea elasticităţii tegumentului facial, aspectul de „obraz supt”, colabat Coloraţia tegumentelor (palidă, cianotică, roşiatică, galbuie, teroasă etc), culoarea ochilor, culoarea părului: aspecte importante în decelarea unor afecţiuni generale, respectiv în alegerea culorii garniturii de dinţi artificiali Formaţiuni prezente la nivel tegumentar: nevi pigmentari, cicatrici, formaţiuni tumorale, ragade comisurale, etc Corina Laura Çtefănescu 22 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice Inspecţia din normă laterală, evaluează: Profilul pacientului: normal (cl.I Angle), retrognat (cl.II Angle), prognat (cl.III Angle); pacienţii edentaţi total bimaxilar neprotezaţi prezintă un profil concav inferior (fals prognatism) cu proeminenţa mentonului Deschiderea unghiului Goniac Treapta labilă (în multe cazuri inversată) Aspectul caracteristic al unui edentat total bimaxilar din normă frontală şi laterală este VOLTARIAN. Palparea exo-orală, evaluează: Integritatea contururilor osoase Sensibilitatea, gradul de hidratare şi de elasticitate tegumentară Punctele de emergenţă trigeminale Tonusul şi sensibilitatea musculaturii masticatorii (maseter şi temporal) şi a mimicii respectiv buccinatorul Grupele ganglionare: submandibulare, submentoniere, laterocervicale, pre şi retroauriculare Articulaţia temporo-mandibulară (ATM) : excursiile condiliene, traiectoriile de deschidere şi închidere ale cavităţii orale, ascultaţia evaluează tipul de zgomote articulare: cracmente sau crepitaţii. 2.1.3. Examinarea endo-orală a pacientului edentat total neprotezat Pacientul edentat total neprotezat poate prezenta edentaţie bimaxilară sau unimaxilară (maxilară sau mandibulară) având antagonişti dentiţie naturală completă sau arcade cu edentaţii parţiale neprotezate, protezate fix sau mobilizabil. Examinarea endo-orală are ca obiectiv evaluarea tuturor elementelor câmpurilor protetice care vor veni în contact cu protezele mobile, pentru asigurarea unui prognostic favorabil protezării. Orice examinare endo-orală începe prin evaluarea fantei bucale: integritatea (eventuale leziuni sau formaţiuni tumorale), lărgimea (distanţa intercomisurală), tonicitatea muşchiului orbicular (hipertonie, hipotonie), precum şi amplitudinea deschiderii. Fiziologic Corina Laura Çtefănescu 23 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice amplitudinea maximă de deschidere a cavităţii orale este de 40 mm la persoanele feminine şi de 50 mm la cele masculine. Valorile sub aceste cifre caracterizează microstomia (cauză: sindromul de disfuncţie temporo-mandibulară, trismus, cicatrici neretractile), cele peste aceste valori caracterizează macrostomia (datorată în majoritatea cazurilor unei laxităţi ligamentare care poate fi însoţită de episoade de subluxaţie sau chiar luxaţie mandibulară). A doua etapă în examinarea endo-orală este reprezentată de controlul oncologic preventiv, care constă în inspecţie şi palpare la nivelul vestibulului, planşeului, la nivel labial, jugal, a mucoasei vălului palatin, a faringelui şi nu în ultimul rănd a limbii pentru decelarea anumitor formaţiuni sau leziuni cu potenţial malign. 2.1.3.1. Examinarea endo-orală MAXILARĂ a pacientului edentat total neprotezat Cuprinde: A. Examinarea zonei de sprijin B. Examinarea zonei de succiune A. Examinarea zonei de sprijin maxilare Zona de sprijin maxilară este formată din: creasta alveolară maxilară, tuberozităţile maxilare şi bolta palatină. Sprijinul primar este asigurat de „coama crestei edentate” sau muchia crestei, tuberozităţile maxilare şi 1/3 anterioară a bolţii palatine. Sprijinul secundar este asigurat de versantele crestelor (vestibular şi palatinal) precum şi de cele 2/3 posterioare ale palatului dur. Examinarea crestei edentate maxilare se realizează atât în ansamblu cât şi pe porţiuni după cum urmează: a. Creasta maxilară în ansamblu, în cadrul căreia urmărim: forma, simetria şi regularitatea. Din punct de vedere al formei, creasta edentată maxilară poate fi: parabolică, hiperbolică, ovalară, semicirculară, în „U”, în „V”, în omega „Ω”, pentagonală, trapezoidală, în „M”, etc. Formele rotunjite sunt considerate fiziologice, în timp ce formele ascuţite sunt considerate patologice având o etiologie congenitală sau dobândită. Corina Laura Çtefănescu 24 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice Simetria crestei edentate maxilare se evaluează faţă de linia mediosagitală, o linie ce trece prin SNA (spina nazală anterioară) respectiv SNP (spina nazală posterioară). Din punct de vedere clinic se verifică faţă de rafeul median. O crestă edentată favorabilă protezării trebuie să fie regulată, acoperită de o mucoasă fermă fără prezenţa: exostozelor, retentivităţilor exagerate, hiperplaziilor de mucoasă, mucoasei balante, resorbţiilor accentuate verticale, transversale şi sagitale. b. Creasta maxilară frontală, situată din punct de vedere topografic între cele două plici alveolo-jugale(frenuri laterale), se examinează din punct de vedere al: înălţimii lăţimii versanţilor formei pe secţiune direcţiei elementelor anatomice prezente Creasta edentată frontală maxilară este împărţită, pe versantul vestibular, de către frenul buzei superioare, în două părţi: una, aparţinând cadranului 1 şi cealaltă, aparţinând cadranului 2. Cele două părţi ale crestei nu sunt întotdeauna egale datorită poziţiei frenului buzei superioare care nu se situează întodeauna median. Înălţimea crestei frontale variază în funcţie de cauzele care au produs edentaţia, de vechimea acesteia şi de modalitarea de protezare anterioară. Din punct de vedere al înălţimii putem avea: creste înalte – peste 10 mm creste medii – 6-9mm creste reduse – sub 6mm Lăţimea crestei frontale are o configuraţie care depinde diametrul vestibulo-oral al dinţilor extraşi, de grosimea şi configuraţia proceselor alveolare de la nivelul respectiv, de modalitatea în care au fost pierduţi dinţii din zona frontală, precum şi de tipul individual de resorbţie şi atrofie. Din punct de vedere al lăţimii creasta frontală poate fi: lată, medie şi îngustă(ascuţită). Versanţii crestei edentate maxilare sunt: versantul vestibular şi versantul palatinal. Din punct de vedere al aspectului aceştia pot fi: paraleli, oblici cu muchia rotunjită, oblici cu muchia ascuţită. Forma pe secţiune este corelată cu aspectul versanţilor şi cu înălţimea acestora: Corina Laura Çtefănescu 25 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice versanţi paraleli de înălţime mare: forma pe secţiune este dreptunghiulară versanţi paraleli de înălţime medie: forma pe secţiune este de pătrat versanţi oblici de înălţime mare şi muchie rotunjită: forma pe secţiune este de trapez cu baza mare către baza maxilarului şi baza mică către muchia crestei. versanţi oblici de înălţime mare şi muchie ascuţită: forma pe secţiune este de triunghi versanţi oblici de înălţime mare sau medie, cu versant vestibular retentiv: forma pe secţiune este de trapez cu baza mică către baza maxilarului şi baza mare către muchia crestei. Aspectul versantului vestibular, retentivitatea: versantul vestibular poate fi neutru (paralel cu cel palatinal), neretentiv (oblic), sau retentiv. Când versantul vestibular este retentiv, implicit lăţimea crestei frontale este mare la vârf şi mică la bază, punând probleme la amprentare, la inserţia şi dezinserţia protezei Direcţia crestei edentate frontale depinde de etiologia pierderii dinţilor din zona frontală, de cronologia extracţiilor, de modalitatea în care s-au făcut acestea. Astfel putem întâlni: Creastă edentată frontală orizontală, când extracţiile s-au realizat într-un interval scurt de timp. Creastă edentată frontală oblică, când extracţiile sau realizat iniţial într-un cadran şi apoi în celălalt. Creastă edentată în treaptă sau în zig-zag, când extracţiile s-au făcut alternativ în cele două cadrane. Elemente anatomice la nivelul crestei frontale importante pentru protezare: Frenul buzei superioare, se examinează din punct de vedere al inserţiei care, poate fi înaltă (nu pune probleme în protezare), medie (undeva la mijlocul versantului vestibular) sau poate fi joasă aproape de muchia crestei, când este nefavorabilă protezării şi trebuie intervenit chirugical Papila bunoidă (papila retroincisivă) este examinată din punct de vedere al poziţiei, formei şi volumului. În mod fiziologic, ea, se situează posterior, median, de cei doi incisivi centrali superiori (ascunde pachetul vasculo-nervos nazopalatin). Datorită proceselor de resorbţie şi atrofie poziţia papilei bunoide se modifică putându-se regăsi fie pe muchia crestei edentate (frecvent), fie pe versantul vestibular. Ca formă, papila poate fi rotundă, ovalară, romboidală. În cazul în care volumul papilei este mare, cu aspect de picătură, este obligatorie despovărarea de presiuni care de realizează tehnologic prin foliere. Corina Laura Çtefănescu 26 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice Inserţia frenurilor laterale, la fel ca şi în cazul frenului buzei superioare, poate fi înaltă, favorabilă protezării sau joasă, nefavorabilă protezării, caz în care trebuie de asemenea intervenit chirurgical. Rugile palatine sunt plici transversale ale mucoasei, într-un număr variabil, cu forme şi dimensiuni diferite, individuale fiecărui subiect, situate de o parte şi de cealaltă a rafeului median în zona anterioară a palatului dur. La edentatul total maxilar o parte din acestea se por regăsi pe versantul palatinal al crestei şi chiar pe muchia acesteia. Nu trebuie confundate cu bridele de mucoasă şi nici cu zone hipercheratinizate. Ele sunt foarte importante pentru fonaţie motiv pentru care trebuie amprentate şi reproduse corect pe suprafeţele internă şi externă ale protezei. De asemenea, rugile sunt elemente de identificare medico-legală odonto- stomatologică, similar amprentelor digitale. c. Crestele laterale maxilare: din punct de vedere topografic se întind de la nivelul frenurilor laterale (plici alveolo-jugale) până la marginea anterioară a tuberozităţilor maxilare. Acestea se examinează identic cu creasta frontală, din punct de vedere al: înălţimii lăţimii versanţilor formei pe secţiune direcţiei elementelor anatomice prezente Vom analiza în cele ce urmează diferenţele faţă de creasta frontală, asfel încăt: Înăţimea crestelor laterale este similară cu cea a crestei frontale, în schimb în zona laterală laţimea crestei creşte, datorită diametrului coronar al dinţilor laterali şi divergenţei rădăcinilor, proceselor alveolare voluminoase, precum şi modalităţii în care au fost extraşi dinţii corespunzători zonei. Versanţii în majoritatea cazurilor sunt fie paraleli, fie oblici, mai rar cu retentivităţi vestibulare, forma pe secţiune corespunzând înălţimii, lăţimii, orientării şi retentivităţii acestora. În ceea ce priveşte direcţia crestelor laterale, cronologia extracţiilor dentare este esenţială: În cazul în care extracţiile s-au făcut la intervale scurte de timp, direcţia crestelor laterale este orizontală. Când primele extracţii s-au realizat la nivel premolar, şi mai târziu la nivel molar, resorbţia şi atrofia vor conduce la o creastă oblică, descendentă către distal. Corina Laura Çtefănescu 27 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice Când primele extracţii s-au realizat la nivel molar (cel mai des), şi ulterior la nivel premolar, cresta va fi oblică, ascendentă către distal. În cazul în care extracţiile s-au făcut alternativ, aspectul va fi în zig-zag. Din punct de vedere anatomic, elementul dominant al zonei este creasta zigomato- alveolară. În cazul unei atrofii accentuate aceasta influenţează negativ închiderea marginală, mucoasa care o acoperă fiind subţire şi săracă în ţesut submucos. d. Mucoasa crestelor edentate este examinată prin inspecţie şi palpare decelându-se calitatea mucoasei fixe, şi zonele cu sensibilitate dureroasă crescută. Mucoasa se evalueză din punct de vedere al coloraţiei, prezenţei sau absenţei leziunilor de tip eroziv,ulcerativ, bridelor logitudinale, gradului de aderenţă la periost. O mucoasă fixă sănătoasă este de culoare roz bine vascularizată, fără eroziuni sau ulceraţii, normal keratinizată, cu rezilienţă medie, grosime uniformă de 1-2mm, aderentă la periost, fără a prezenta alunecare pe planurile subiacente. e. Tuberozităţile maxilare, sunt două convexităţi aflate pe faţa posterioară şi pe partea inferioară a osului maxilar. Acestea se examinează atât prin inspecţie căt şi prin palpare. Evaluarea de face din următoarele puncte de vedere: tip de tuberozitate versanţi retentivitate elemente anatomice Din punct de vedere al tipului de tuberozitate vom întâni: tuberozităţi neutre care continuă orizontal creasta edentată fără nici un fel de relief; tuberozităţi pozitive cu relief, dar al căror pol caudal nu împiedică protezarea; tuberozităţi procidente (plonjante), foarte voluminoase, al căror pol caudal atinge în poziţie de repaus creasta edentată mandibulară sau prin volumul său nu permite un spaţiu adecvat pentru realizarea protezelor; tuberozităţi negative sau absente care au drept cauză extracţii laborioase ale molarilor de minte, în timpul cărora s-au pierdut porţiuni din peretele vestibular, palatinal sau distal al acestora. Tuberozităţile prezintă trei versanţi: vestibular, palatinal şi distal. Aceştia pot fi ca şi în cazul crestelor, paraleli, oblici sau retentivi. Retentivitatea vestibulară şi/sau distală este considerată un element favorabil protezării, atâta timp cât nu este exagerată împiedicând inserţia şi dezinserţia protezei. Corina Laura Çtefănescu 28 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice La acest nivel elementele anatomice cu importanţă deosebită în protezare sunt reprezentate de ligamentul pterigomaxilar şi de apofiza coronoidă a mandibulei. Cele două elemente morfologice sunt puse în evidenţă în momentul care pacientul deschide cavitatea orală la maxim. Tuberozităţile maxilare sunt foarte importante din punct de vedere al menţinerii şi stabilităţii protezei, mai ales că sunt considerate zone biostatice (zone de resorbţie şi atrofie minimă). De aceea, este imperios necesară acoperirea lor în totalitate de către baza protezei, dar acest aspect nu poate fi realizat decât după o evaluare corectă a poziţiei ligamentului pterigomaxilar în timpul deschiderii maximale a cavităţii orale, precum şi a interferenţei dintre procesul coronoid şi versantul vestibular al tuberozităţii în timpul aceleiaşi mişcări. Palparea tuberozităţilor apreciază calitatea mucoasei fixe. Aceasta trebuie să prezinte aceleaşi caracteristici cu cele ale mucoasei fixe crestale. În cazul tuberozităţilor procidente este importantă evaluarea mucozală şi osoasă atăt prin examen clinic cât şi prin examene paraclinice. În funcţie de rezultatele acestora pentru a crea spaţiul necesar pentru proteză se intervine chirurgical fie strict pe mucoasă, fie pe mucoasă şi os. Tuberozităţile negative pot beneficia şi ele de intervenţii chirurgicale de adiţie osoasă pentru conformarea acestora. f. Bolta palatină este elementul central al zonei de sprijin maxilare, componentă importantă în menţinerea şi stabilitatea protezei maxilare, fiind considerată alături de tuberozităţile maxilare zonă biostatică. Din punct de vedere morfologic este alcătuită din trei perechi de oase, dispuse simetric faţă de linia mediană şi anume: oasele incisive, în 1/3 anterioară, apofizele palatine în 1/3 medie şi lamelele orizontale ale osului palatin în 1/3 posterioară. Toate se unesc median prin sutura intermaxilară şi transvers prin suturile incisivă şi palatină. Marginile posterioare ale lamelelor orizontale ale osului palatin se unesc pe linia mediană formând spina nazală posterioară, element anatomic şi punct craniometric important în protezarea edentaţiei totale. Din punct de vedere al măsurătorilor, literatura de specialitate consemnează anumite valori medii în ceea ce priveşte: lungimea – 4.8 cm, adâncimea – 1.2 cm, lăţimea palatului dur în treimea mijlocie 4.1 cm, iar la nivel intertuberozitar este de 4.5 cm; unghiul de înclinaţie anterioară a versantului oral al crestei alveolare cu palatul dur este de 20.5 grade. Examinarea bolţii palatine cuprinde: forma Corina Laura Çtefănescu 29 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice adâncimea elementele anatomice În majoritatea cazurilor forma bolţii palatine corespunde formei de ansamblu a crestei edentate maxilare, deci poate fi ovalară, parabolică, hiperbolică, în „U”, în „V” etc. Formele atipice se întâlnesc în special în cazurile de asimetrii. Din punct de vedere al înălţimii bolta poate fi: plată medie înaltă Bolta palatină plată, are o suprafaţă aproximativ orizontală, largă, cu avantajul obţinerii unei menţineri optime printr-o adeziune dată de fenomenul de tensiune superficială creat de filmul salivar dintre mucoasă şi baza protezei, dar de cel mai multe ori se asociază cu creste resorbite,de înălţime mică, tuberozităţi neutre şi versanţi neretentivi care reprezintă elemente negative pentru menţinerea şi stabilitatea protezei. Bolta palatină, medie, intermediară, rotunjită, în „U” este favorabilă, cu o adeziune, un sprijin şi o stabilitate de bună calitate pentru proteza maxilară. Se asociază cu creste medii sau înalte, cu versanţi cu retentivităţi favorabile şi cu tuberozităţi pozitive. Bolta palatină înaltă sau „ogivală” este nefavorabilă protezării. Practic există două versante vestibulare oblice ale acesteia care fac corp comun cu versanţii palatinali ai crestelor. Nu se poate realiza menţinerea şi nici sprijinul protezei. De cele mai multe ori în cazul acestui tip de boltă, mucoasa nu este aderentă de suprafaţa osoasă, existând o cantitate mare de ţesut submucos. Înălţimea bolţii palatine poate să difere în funcţie de gradul de resorbţie şi atrofie al crestelor edentate, astfel încât putem întâlni o boltă medie în 1/3 anterioară şi plată în 2/3 posterioare, o boltă adâncă în zona anterioară şi medie în zona posterioară, etc. Aceste particularităţi depind de etiologia edentaţiilor, cronologia lor, precum şi de modalitatea în care s-au realizat extracţiile dentare şi s-au conformat crestele edentate. Elementele anatomice de la nivelul bolţii palatine, importante pentru protezare sunt: rugile palatine rafeul median (sutura intermaxilară) torusul maxilar zonele Schröder spina nazală posterioară Corina Laura Çtefănescu 30 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice Rugile palatine sau plicile palatine transverse sunt reliefuri ale mucoasei, asimetrice şi neregulate, situate în 1/3 anterioară a palatului dur. Dispunerea lor este transversală faţă de rafeul median în plan medio-sagital. Fiziologic au rol în supt la copii, iar la adult în fonaţie precum şi în îmbunătăţirea relaţiei dintre alimente şi receptorii gustativi de pe suprafaţa dorsală a limbii. Rugile anterioare sunt mai proeminente decât rugile posterioare. Rezilienţa lor este cuprinsă între 0.1 – 0.2mm. În tratamentul edentaţiei totale este importantă refacerea designului rugilor palatine pe suprafaţa externă a plăcii palatine a protezei maxilare. Rafeul median, sutura mediană, sutura intermaxilară poate fi: ✓ proeminentă (ascuţită sau rotunjită) acoperită de o mucoasă subţire aderentă la planul osos, sensibilă la palpare care trebuie despovărată de presiuni prin foliere; ✓ proeminentă în 1/3 anterioară a palatului dur şi imperceptibilă în cele 2/3 posterioare ✓ înfundată, asociată cu bolta palatină ogivală Torusul palatin este o formaţiune osoasă idiopatică, inconstantă. Este localizat pe rafeul median. Evaluarea torusului palatin se face în funcţie de poziţie şi mărime. Din punct de vedere al mărimii, torusul maxilar poate porni de la mărimea „unui bob de mazăre” şi poate ajunge la dimensiunea unui „sâmbure de migdală”. Poate fi ovalar, rotunjit sau alungit, uni sau plurilobat, în acest ultim caz dând aspectul unei false tumori maxilare. În funcţie de poziţie poate fi situat: ✓ în 1/3 anterioară a palatului dur – poziţie anterioară ✓ în 1/3 medie a palatului dur – poziţie mediană ✓ în 1/3 posterioară a palatului dur – poziţie posterioară ✓ în 2/3 anterioare ale palatului dur – poziţie antero-mediană ✓ în 2/3 posterioare ale palatului dur – poziţie medio-posterioară ✓ pe toată suprafaţa rafeului median – poziţie antero-posterioară Torusul palatin este un element anatomic care pune probleme în protezare indiferent de poziţia, mărimea şi forma sa. În cazurile torusurilor mici situate anterior sau median se impune despovărarea de presiuni prin folierea modelului în etapa tehnologică, în funcţie de dimensiunea acestora, iar dacă localizarea este posterioară se impune răscroirea distală a protezei care va avea drept consecinţă o menţinere deficitară şi imposibilitatea închiderii marginale posterioare. Torusurile mari au ca indicaţie excizia chirurgicală şi realizarea unei Corina Laura Çtefănescu 31 Edentația totală – tratamentul convențional cu proteze acrilice protezări imediate, astfel încât proteza să acţioneze ca un conformator împiedicând refacerea torusului maxilar. Zonele Schröder sunt poziţionate paramedian în 1/3 posterioară a bolţii palatine. Sunt zone glandulare conţinând glande salivare accesorii, au un ţesut conjunctiv lax bogat şi o rezilienţă cuprinsă între 0.4-0.6mm. Din punct de vedere protetic sunt importante pentru menţinerea protezei. Spina nazală posterioară (SNP) punct antropometric, situat posterior pe linia medio- sagitală, este un vârf osos pe care se inseră muşchiul uvulei. De o parte şi de alta a SNP se găsesc, la joncţiunea dintre palatul dur şi palatul moale, două formaţiuni numite fovee palatine, depresiuni cu formă de „pâlnie” importante pentru protezare în măsura în care pot fi acoperite de baza protezei pentru a asigură o închidere marginală internă corectă. B. Examinarea zonei de succiune maxilară Zona funcţională periferică de succiune cuprinde mucoasa pasiv mobilă cu rol de “ventil”, închidere internă şi mucoasa mobilă care se aplică pe faţa externă a protezei în vecinătatea marginilor conferind închiderea externă. a) Mucoasa pasiv mobilă Mucoasa pasiv mobilă înconjoară ca o bandeletă de lăţime variabilă (1-3mm) versantele vestibulare ale crestelor maxilare în apropierea fundurilor de sac şi la nivelul zonei “Ah”, distal la joncţiunea velo-palatină. Aceasta face trecerea de la mucoasa mobilă la mucoasa fixă, având în profunzime ţesut submucos lax, puţin aderent de periost, care îi permite glisarea pe planul osos în cel mult două sensuri, dacă nu se reduce la o linie. Succiunea internă la acest nivel depinde direct de lăţimea bandeletei. Mucoasa pasiv mobilă poate fi mobilizată de medic în timpul manoperelor din cursul tratamentului (mişcările funcţionale, prin intermediul formaţiunilor musculo- tendinoase, comandate pacientului sau cele automatizate). Dacă localizarea zonei de mucoasă pasiv mobilă nu se realizează corect în timpul amprentării câmpului protetic va apărea eşecul închiderii marginale, deci al amprentării: dacă marginile protezei n