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INTRODUCCIÓN El mediastino es un espacio que se encuentra en el tórax, entre las regiones pleuropulmonar derecha e izquierda. Por delante lo limita la cara posterior del esternón, los cartílagos costales y los espacios intercondrales. Por detrás está limitado por la cara anterior de la columna verte...

INTRODUCCIÓN El mediastino es un espacio que se encuentra en el tórax, entre las regiones pleuropulmonar derecha e izquierda. Por delante lo limita la cara posterior del esternón, los cartílagos costales y los espacios intercondrales. Por detrás está limitado por la cara anterior de la columna vertebral desde T1 hasta L1. A los lados lo delimitan las pleuras, por abajo la porción media del diafragma y por arriba el orificio torácico superior. Para su estudio topográfico se divide en un plano horizontal, desde el ángulo esternal hasta la cara inferior de T4, lo que separa al mediastino superior del inferior, que es donde se localiza el corazón. El corazón es el órgano principal del aparato circulatorio, propulsor de la sangre en el interior del organismo a través de los vasos sanguíneos. Está compuesto en esencia por tejido muscular (miocardio) y, en menor proporción, por tejido conectivo y fibroso (tejido de soporte, válvulas, etc.). El corazón está situado en la parte central del tórax (mediastino inferior), por detrás del esternón y delante del esófago, la aorta y la columna vertebral. A ambos lados se hallan los pulmones. El corazón descansa sobre el diafragma, un músculo que separa la cavidad torácica de la abdominal, justo sobre la parte central fibrosa de este músculo; se encuentra en una situación no por completo medial, ya que en su parte inferior está ligeramente inclinado hacia el lado izquierdo (cerca de una cuarta parte a la derecha y tres cuartas a la izquierda de la línea medial). Se encuentra dentro de una bolsa fibroserosa (el pericardio), que lo separa de los órganos contiguos. La bolsa pericárdica tiene dos hojas: una interna sobre la superficie cardiaca y otra externa fijada a los grandes vasos que salen del corazón. Entre ambas hojas existe una escasa cantidad de líquido para evitar su roce cuando éste late. La superficie más externa del pericardio está fijada a las estructuras próximas mediante ligamentos al diafragma, columna vertebral y la pleura de ambos pulmones (figura 2-1). www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org Figura 2–1. Situación del corazón dentro del tórax. www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org CONFIGURACIÓN EXTERNA El corazón tiene forma de un cono invertido o de una pirámide, en donde se reconoce una base que se dirige hacia atrás, arriba y un poco a la derecha, y un vértice o punta (ápex) dirigido hacia adelante y a la izquierda. En la base se encuentran los vasos sanguíneos que llevan la sangre al corazón y también la sustraen. Los vasos encargados de llevar la sangre al corazón son las venas cavas superior e inferior y las venas pulmonares. Los vasos que se ocupan de extraerla son la arteria pulmonar y la aorta. Las venas cavas, que recogen la sangre venosa de todo el cuerpo, desembocan en la aurícula derecha, y las venas pulmonares, que llevan la sangre oxigenada desde los pulmones, terminan en la aurícula izquierda. El corazón tiene cuatro caras, tres bordes, una base y un vértice: la cara anterior (esternocostal), la cara inferior (diafragmática) y las caras pulmonar izquierda y pulmonar derecha. En la superficie cardiaca se halla la grasa por la que avanzan las arterias y las venas que irrigan al corazón, es decir, las arterias coronarias, que llevan sangre al músculo cardiaco, y las venas coronarias que la sustraen. El peso del corazón varía según la edad, el sexo, el tamaño corporal y el propio peso de la persona. Se considera que el corazón representa 0.45% del peso corporal en el hombre y 0.40% del peso corporal en la mujer, de tal modo que en los adultos oscila entre 250 y 350 g en los hombres, y entre 200 y 300 g en las mujeres (25 g al nacimiento, y 100 y 125 g a los 10 años). Cuando se trata de deportistas, el corazón muestra casi siempre un aumento fisiológico de su peso. 1. Cara anterior (esternocostal) (figura 2-2). El surco coronario (auriculoventricular) separa las aurículas de los ventrículos. Este surco oblicuo limita dos sectores, el auricular y el ventricular. www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org Figura 2–2. Vista de la cara anterior del corazón (ápex cordis). a) Sector auricular. Se encuentra oculto por la emergencia, por encima del sector ventricular, del tronco pulmonar y de la aorta. El conjunto de aurículas y orejuelas se aplica a los dos grandes vasos, cuya cara anterior está parcialmente oculta por las orejuelas. Estas últimas son prolongaciones de las aurículas, divertículos cuya forma es diferente, ya que la orejuela derecha es cónica. Su base sobre la aurícula derecha es ancha, vertical y lateral. Su vértice, dirigido en sentido medial, se encuentra por delante de la aorta. Dada su cara cóncava, se aplica sobre la cara anterior y derecha de la aorta. Su borde inferior corresponde al surco coronario y a la arteria coronaria derecha, que se localiza en este surco. La orejuela izquierda prolonga la parte anterolateral de la aurícula izquierda hacia delante y a la izquierda y queda situada delante de la vena pulmonar superior izquierda. Se dirige en sentido anterior y a la derecha, y sus bordes son irregulares. Su vértice, que es agudo y de base angosta, es redondeado y está adosado al tronco pulmonar. Entre la arteria y la aurícula izquierda se abre el orificio izquierdo del seno www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org transverso del pericardio. El borde inferior de la orejuela corresponde a la porción izquierda del surco coronario, que contiene la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda y la vena cardiaca magna. b) Sector ventricular. Se trata de la cara esternocostal que se localiza por debajo y a la izquierda del surco coronario. Lo divide en dos el surco interventricular anterior que contiene a la arteria interventricular anterior (descendente anterior) y a su vena. Los dos tercios derechos de esta cara corresponden al ventrículo derecho. La parte superior, convexa, precede a la salida del tronco pulmonar. En forma oblicua hacia arriba, a la izquierda y en sentido posterior se halla la región del cono arterioso (infundíbulo pulmonar) del ventrículo derecho. El tercio izquierdo del sector ventricular corresponde al ventrículo izquierdo. 2. Cara inferior o diafragmática (figura 2-3). Tiene forma triangular y se aplica sobre el diafragma y la divide el surco coronario en una parte ventricular y anterior, que cubre el 80% de esta cara, y una parte auricular derecha posterior que cubre el 20% restante. El segmento ventricular está dividido en sentido longitudinal por el surco interventricular posterior, que se origina en cierta medida a la derecha del vértice del corazón y se dirige hacia atrás en dirección del surco coronario. A la izquierda de este surco se encuentra el 75% del segmento ventricular. A la derecha, la superficie que corresponde al ventrículo derecho es menos extensa. En el surco interventricular posterior discurren las ramas terminales de la arteria coronaria derecha. La porción izquierda del surco coronario contiene la terminación de la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda, cubierta por la vena cardiaca magna, que se transforma en el seno coronario. El segmento auricular, menos extenso, corresponde a la parte inferior de las aurículas, sobre todo la aurícula derecha. www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org Figura 2–3. Cara inferior del corazón. 3. Cara pulmonar izquierda (figura 2-4). Es difícil de identificar porque los bordes son poco marcados. Se encuentra en contacto con la cara medial del pulmón izquierdo. Esta cara comprende una parte inferior y anterior, que pertenece al ventrículo izquierdo, y una parte superior y posterior, que corresponde a la aurícula izquierda. De la parte anterolateral de este segmento se desprende la orejuela izquierda. www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org Figura 2–4. Vista de la cara pulmonar izquierda del corazón. 4. Cara pulmonar derecha. Está formada por la porción convexa de la pared lateral de la aurícula derecha, que guarda relación con la cara medial del pulmón derecho a través del pericardio y la pleura. Hacia arriba de la aurícula derecha se encuentra el arribo de la vena cava superior y por debajo el corto recorrido intrapericárdico de la vena cava inferior. Los orificios de las dos venas cavas están reunidos en la cara lateral por el surco terminal de la aurícula derecha, en posición prácticamente vertical. 5. Bordes del corazón. Incluyen los siguientes: • Borde derecho (inferior). Separa a la cara anterior de la inferior; es un borde muy preciso y bastante cortante. • Borde superior. Separa la cara anterior de la cara pulmonar izquierda; es muy redondeado y poco marcado. • Borde izquierdo. Separa la cara izquierda de la cara inferior; este borde es redondeado y poco marcado. • La cara pulmonar derecha del corazón no posee un borde que la separe de la cara anterior. 6. Base del corazón (figura 2-5). La base del corazón es una verdadera cara; es posterior y está formada por la cara posterior de las dos aurículas, en particular www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org la izquierda. La base es ligeramente convexa en sentidos transversal y vertical. Está dividido en dos partes desiguales por el surco interauricular posterior, que es muy poco marcado, no contiene ningún vaso y está oculto en parte por las venas pulmonares derechas. A su derecha se halla la cara posterior de la aurícula derecha, limitada arriba y abajo por los orificios de las dos venas cavas. La parte izquierda de la base del corazón corresponde a la cara posterior de la aurícula izquierda. Está marcada por la llegada de las cuatro venas pulmonares; las derechas ocultan el surco interauricular y las izquierdas se encuentran en la unión de la cara izquierda del corazón con la base. Figura 2–5. Base del corazón. 7. Vértice o ápex del corazón. Representa la parte más superficial del corazón. Se proyecta a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo, algo medial, lateral o a la altura de la línea medioclavicular. Es redondeado, regular y pertenece en su totalidad al ventrículo izquierdo. Los surcos interventriculares anterior y posterior se continúan el uno con el otro, 1 a 2 www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org cm a la derecha de la punta del corazón, para formar la cisura del vértice del corazón. RESUMEN La revisión exterior del corazón revela la distinción que puede hacerse de las cuatro cavidades, las dos aurículas y los dos ventrículos. El surco interauricular es poco marcado por lo que el límite entre las dos aurículas no es evidente. El surco coronario separa con claridad a las aurículas de los ventrículos. Este surco se sitúa oblicuo, abajo y a la derecha, de tal manera que los ventrículos se hallan situados adelante y a la izquierda de las aurículas. Contiene a las arterias coronarias y al seno coronario. Adelante, el surco coronario pasa por detrás del origen del tronco pulmonar y de la aorta y se continúa a la derecha de aquélla, debajo de la orejuela derecha. Los surcos interventriculares tienen una dirección general cóncava hacia atrás y están situados en un plano bastante sagital. Pasan a la derecha de la punta del corazón y están limitados a cada extremo por el surco coronario. En la cara inferior, el surco interventricular posterior se encuentra con el surco coronario y contribuye a la formación del surco cruciforme, cuya rama superior (surco interauricular) es poco marcada. El surco interventricular anterior contiene a la arteria del mismo nombre (o también llamada descendente anterior) y a la vena cardiaca magna. Desde la cara inferior, la arteria interventricular posterior, originada en la arteria coronaria derecha y acompañada de la vena cardiaca media, se dirige hacia delante al encuentro de los precedentes. www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org CONFIGURACIÓN INTERNA (CAVIDADES CARDIACAS) La parte interna del corazón está constituida por cuatro cavidades: dos en el lado derecho y dos en el izquierdo. Las cavidades situadas en la parte superior se denominan aurículas, y las de la parte inferior son los ventrículos. En condiciones normales, las cavidades derechas no se comunican con las izquierdas, dado que se hallan divididas por un tabique muscular, el tabique interauricular, que separa a ambas aurículas; el tabique que separa a ambos ventrículos es el tabique interventricular. Hay una porción intermedia que es el tabique auriculoventricular. En el tabique interauricular se observa una zona delgada sin músculo, la fosa oval, que está formada por un orificio tapado con una lámina de tejido membranoso, a modo de telón, en el lado de la aurícula izquierda. En el feto no está cerrado y la sangre puede pasar de una aurícula a otra. Al nacimiento, el tabique se pega y cierra la comunicación. 1. Tabiques del corazón (figura 2-6). Incluyen los siguientes: Figura 2–6. Tabiques del corazón. • Tabique interauricular (tabique interatrial). Está orientado de arriba abajo, de atrás hacia delante y de derecha a izquierda. Su cara derecha está www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org proyectada hacia delante, a la derecha y un poco arriba. Por lo tanto, la aurícula izquierda está situada a la izquierda y detrás de la aurícula derecha. El espesor del tabique interauricular es variable, de 3 a 4 mm en la periferia, aunque en el centro, que corresponde a la zona de la fosa oval, es de 1 mm. • Tabique interventricular. Separa a ambos ventrículos y tiene la forma de un triángulo con un vértice anterior, inferior e izquierdo. Su base posterior y superior continúa abajo y adelante respecto del tabique interauricular. Tiene una acusada convexidad hacia la derecha, mientras que su cara izquierda es cóncava y se proyecta hacia el interior del ventrículo izquierdo. Es grueso y puede llegar a 10 a 12 mm en la zona de la punta del corazón. • Tabique auriculoventricular (atrioventricular). Se encuentra entre el tabique interauricular, que se halla detrás y arriba, y el tabique interventricular que se encuentra delante y abajo. Corresponde a la inserción de la valva septal de la válvula tricúspide (en el lado derecho) y de la valva anterior de la válvula mitral (en el lado izquierdo). Estas dos valvas se insertan a diferentes niveles, ya que la válvula tricúspide se encuentra más abajo que la inserción de la válvula mitral, de tal manera que resulta que la parte derecha del tabique auriculoventricular corresponde a la aurícula derecha, por encima de la válvula tricúspide, en tanto que su cara izquierda corresponde al ventrículo izquierdo, por debajo de la válvula mitral. Esta parte es delgada (porción membranosa) y la recorre el fascículo auriculoventricular, inmediatamente por arriba de la valva septal de la válvula tricúspide y aquí se divide en dos ramas situadas en una y otra cara del tabique interventricular. 2. Características comunes. Pueden mencionarse las siguientes: • Aurículas (atrios). Las aurículas son cavidades de paredes delgadas cuya musculatura no aparece en forma de relieve dentro de sus paredes. Su superficie es lisa, pero se engruesa y enriquece con columnas carnosas a nivel de las orejuelas. • Ventrículos. Son cavidades muy irregulares con salientes y relieves musculares. Se comunican con la aurícula respectiva por el orificio auriculoventricular, mientras que la sangre sale de los ventrículos por un tronco arterial grueso, el tronco pulmonar para el derecho y la aorta para el izquierdo. Dentro de cada ventrículo se advierte la existencia de refuerzos musculares que se dividen en puentes musculares (pilares de segundo orden) y trabéculas carnosas (pilares de tercer orden). • Aparatos valvulares auriculoventriculares. Están anexados a los orificios auriculoventriculares. Comprenden una zona de fijación conjuntivo-fibrosa en www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org la que se insertan las válvulas en forma de anillo, a menudo incompleto. Cada válvula auriculoventricular aparece como una membrana blanquecina, delgada y flexible, cuyo borde libre es muy irregular. Constituye un cono cuya base está fijada sobre el contorno del orificio auriculoventricular y cuyo vértice se hunde en el ventrículo. Cada válvula está dividida en tres valvas (cúspides) para la derecha y dos para la izquierda. Las valvas confluyen cerca de la inserción de la valva en puntos denominados comisuras. Del lado del ventrículo cada válvula está unida a las paredes musculares por cuerdas tendinosas, que están insertadas sobre el borde libre y sobre la cara externa (ventricular) de la valva. Los músculos papilares (pilares de primer orden) pertenecen al aparato valvular. Son salientes musculares cónicas cuya base forma parte de la pared del corazón y cuyo vértice está libre en la cavidad cardiaca. Se agrupan en varios músculos papilares que forman un conjunto anterior y posterior o lateral, correspondiente a cada valva. 3. Hemicardio derecho. El hemicardio derecho consta de una aurícula en la parte superior y un ventrículo en la inferior. A la aurícula derecha llega la sangre venosa (no oxigenada) de todo el cuerpo a través de las venas cavas, que desembocan en ella. Ambas se encuentran en la pared posterior, próximas al tabique: la superior, en la zona más alta, y la inferior, en la baja. También desemboca en la aurícula derecha el seno venoso, conducto que recoge la sangre venosa del corazón. En la cara anterior se ubica la orejuela derecha de forma triangular. La aurícula se comunica con el ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide. Esta válvula permite el paso de sangre de la aurícula al ventrículo, pero no en sentido contrario. Cuando el corazón se contrae (sístole), la sangre sale del corazón a través de la válvula pulmonar, pasa a la arteria pulmonar y ésta la lleva a los pulmones para que se oxigene. Las válvulas tricúspide y pulmonar están separadas por una cresta muscular. El ventrículo derecho tiene forma triangular y su superficie muestra a los músculos papilares, que sobresalen de ella y sirven de fijación para la válvula tricúspide. 4. Hemicardio izquierdo (figura 2-7). En la parte superior del hemicardio izquierdo se encuentra la aurícula izquierda, en la que desembocan cuatro venas pulmonares, encargadas de llevar la sangre oxigenada desde los pulmones hasta el corazón. Posee una orejuela larga y estrecha. La aurícula se comunica con el ventrículo a través de la válvula mitral, que permite el paso de la sangre desde la primera hasta el segundo, pero no en sentido contrario. Cuando se produce la sístole, la sangre pasa del ventrículo a la arteria aorta a través de la válvula aórtica y se distribuye por todo el organismo. El ventrículo izquierdo es más www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org largo y estrecho que el derecho, de tal forma que la punta del corazón está formada por ese ventrículo. Se observan dos grupos musculares papilares bien definidos: anterior y posterior, que sirven de fijación para la válvula mitral. Figura 2–7. Visión de la cara oblicua posterior del corazón. www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org VASOS SANGUÍNEOS DEL CORAZÓN 1. Arterias del corazón (figuras 2-8 y 2-9). La vascularización arterial del corazón se integra con las arterias coronarias derecha e izquierda, denominadas así porque circundan la base de los ventrículos a modo de corona. Figura 2–8. Principales vasos sanguíneos del corazón. www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org Figura 2–9. Distribución de las arterias coronarias. a) Arteria coronaria izquierda. Nace a partir de un tronco coronario del seno coronario izquierdo de la raíz aórtica. Cruza la cara dorsal del tronco de la pulmonar y alcanza el surco coronario, a cuyo nivel se divide en dos ramas, la interventricular anterior (rama descendente anterior) y la circunfleja (ramus circumflexus). En un tercio de los casos se divide en tres ramas y se observa una rama intermedia o bisectriz entre las arterias interventricular anterior y circunfleja (se corresponde a la primera rama diagonal de la arteria interventricular anterior o a una rama marginal de la arteria circunfleja). En 1% de los casos, las ramas interventricular anterior y circunfleja se originan de manera independiente, no de un tronco común. La arteria interventricular o descendente anterior discurre por el surco interventricular anterior hasta la escotadura del vértice, la sobrepasa en la mayor parte de los casos, y asciende de forma recurrente por la cara diafragmática del corazón, donde tras un corto trayecto se anastomosa con ramas de la arteria descendente posterior. Durante su trayecto origina las siguientes ramas: • Ramas diagonales de distribución variable (por lo general de 2 a 5) para la cara lateral del ventrículo izquierdo y de manera ocasional para las porciones contiguas del ventrículo derecho. • Ramas septales (ramas interventriculares septales). La arteria circunfleja sigue el surco coronario izquierdo y llega hasta la www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org cara diafragmática del ventrículo izquierdo, en donde se divide en varias ramas que al final se anastomosan con las de la arteria coronaria derecha. Durante su trayecto origina: • Ramas marginales para el ventrículo izquierdo, que descienden a lo largo de la cara pulmonar del corazón. • Ramas ascendentes auriculares (rama auricular del borde izquierdo y rama auricular izquierda posterior), de las cuales la más voluminosa, la rama auricular izquierda anterior, sale cerca de su origen y se distribuye por la cara anterior de la aurícula. Esta última rama puede seguir durante parte de su trayecto una dirección paralela por encima de la rama circunfleja, la denominada rama circunfleja auricular. En un 30% de los casos, la arteria circunfleja da origen a la rama del nodo sinusal, que penetra en el tabique interauricular. En resumen, el territorio de distribución de la arteria coronaria izquierda comprende la mayor parte de la aurícula y el ventrículo izquierdos, el tabique interventricular, el tronco del fascículo auriculoventricular y sus ramas y, en ocasiones, los nodos sinusal y auriculoventricular. Las ramas septales son las destinadas a vascularizar el tabique interventricular y proceden de las ramas interventriculares o descendentes anterior y posterior. Las ramas septales anteriores proceden de la rama interventricular anterior y en un número aproximado de 10 se hunden en la parte ventral del tabique donde se distribuyen. Una de estas arterias, por lo general la segunda, alcanza la base del músculo papilar anterior del ventrículo derecho, tras introducirse en la trabécula septomarginal; contribuye a la irrigación de la rama derecha del fascículo auriculoventricular. Las ramas septales posteriores proceden de la rama interventricular posterior, están menos desarrolladas y, en número de 10 a 12, se hunden en la porción posterior del tabique. La más alta de estas arterias llega hasta la porción membranosa de éste y atraviesa el nodo auriculoventricular y el tronco del fascículo auriculoventricular a los que irriga. Varias ramas de las arterias septales anteriores y posteriores se distribuyen por las porciones respectivas de la rama izquierda del fascículo auriculoventricular. b) Arteria coronaria derecha. Nace del seno coronario derecho de la raíz aórtica. Se dirige de forma ventral entre el tronco de la pulmonar y la orejuela derecha, hasta alcanzar el surco coronario; recorre su parte derecha, cruza el borde derecho del corazón, llega al surco interventricular posterior, lo www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org sobrepasa y termina por dividirse en pequeñas ramas que se distribuyen por la parte posterior y superior del ventrículo izquierdo y en las inmediaciones de la aurícula izquierda. Durante su trayecto origina pequeñas ramas ascendentes para las paredes de la aorta y el tronco de la pulmonar, aurícula y orejuela derechas, y ramas descendentes para el ventrículo derecho. Sus ramas principales son las siguientes: • Rama del cono arterial. Suele contactar con otra homóloga procedente de la arteria coronaria izquierda para formar el círculo de Vieussens, que puede convertirse en una fuente de circulación colateral. • Rama del nódulo sinusal. En 55% de los casos nace en la coronaria derecha y en el resto de la izquierda; sigue la cara anterior de la aurícula y llega a la desembocadura de la vena cava superior a la que rodea de izquierda a derecha, para terminar a nivel del nodo sinusal. • Ramas marginales derechas. También se conocen como ramos marginales agudos. • Rama atrial o auricular intermedia. Rama destinada a la cara posterior de la aurícula derecha. • Rama interventricular posterior (rama descendente posterior): recorre el surco de ese nombre hasta las proximidades del vértice del corazón, donde puede contactar con la rama descendente anterior (y que, al igual que la anastomosis entre las arterias del cono arterial, permite una circulación colateral) y emitir en su trayecto ramas septales (ramas interventriculares septales) y la rama del nodo auriculoventricular. • Rama posterolateral. Rama de trayecto inconstante que sigue por el surco coronario para distribuirse en la pared posterior del ventrículo izquierdo. • En suma, el territorio de distribución de la arteria coronaria derecha comprende aurícula derecha, ventrículo derecho, nodo sinusal, nodo auriculoventricular y porciones variables de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. Dominancia. En el adulto, la participación de cada arteria coronaria en la vascularización del corazón es muy variable. Se han descrito tres tipos de distribución: dominancia derecha (50% de los casos), dominancia izquierda (20% de los casos) y dominancia intermedia o codominancia (30% de los casos), según sean la arteria coronaria derecha, la arteria coronaria izquierda, o ambas, las que alcancen la cruz del corazón y den origen a la arteria interventricular posterior. El concepto de dominancia destaca la importancia y el desarrollo de las arterias. En consecuencia, en los casos en www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org los que existe dominancia izquierda, la arteria coronaria derecha es un vaso de escaso desarrollo en el que encontrar lesiones tiene menos trascendencia. Sin embargo, se debe tener en cuenta que, aunque lo más frecuente es que la arteria coronaria derecha sea la arteria dominante, la mayor parte del miocardio ventricular está vascularizado por la arteria coronaria izquierda. 2. Venas del corazón. A excepción de algunas venas minúsculas, las venas cardiacas mínimas (venae cordis minimae [venas de Tebesio]), que vierten la sangre directamente en las cavidades cardiacas, y de las venas cardiacas anteriores (venae cordis anteriores), que vierten sangre procedente de la cara anterior del ventrículo derecho en la aurícula derecha, la mayoría de las venas confluye en el seno coronario, que desemboca en la aurícula derecha. El seno coronario es un gran colector situado en el surco coronario, a nivel de la cara diafragmática, entre la aurícula y ventrículo izquierdos. A su izquierda parece continuarse con la vena cardiaca mayor, pero la porción perteneciente al seno es reconocible por estar rodeada de fibras musculares procedentes de la aurícula izquierda. En muchos casos existe un estrechamiento en la desembocadura de la vena cardiaca mayor, por la presencia de una válvula (válvula de Vieussens). Además, a este mismo nivel desemboca en la porción superior del seno coronario la pequeña vena oblicua de la aurícula izquierda (vena de Marshall), procedente de la cara posterior de la aurícula izquierda. El seno coronario desemboca en la parte posterior de la aurícula derecha, en el orificio del seno coronario con su válvula. Las principales venas que confluyen en el seno coronario son las venas cardiacas mayor, coronaria media, coronaria menor y posterior del ventrículo izquierdo. • La vena cardiaca mayor nace en el vértice cardiaco y sigue el surco interventricular anterior hacia la base, para poco antes de alcanzar el surco coronario incurvarse a la izquierda; alcanza el surco coronario y lo sigue hasta la cara posterior del corazón, donde desemboca en el seno coronario. Durante su trayecto recibe venas de los ventrículos, tabique interventricular y aurículas, así como una vena de mayor calibre que asciende por el borde obtuso del corazón, la vena marginal izquierda o el borde izquierdo. Drena, de manera aproximada, la sangre del territorio de la arteria coronaria izquierda. • La vena cardiaca menor, pequeña e inconstante, nace en el borde derecho del corazón, alcanza la parte derecha del surco coronario, al que sigue dorsalmente hasta desembocar en el extremo derecho del seno coronario. Se origina por la confluencia de pequeñas venas procedentes sobre todo de la www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org pared posterior del ventrículo derecho. • La vena cardiaca media nace en la cara diafragmática del corazón próxima al vértice cardiaco, sigue el surco interventricular posterior y desemboca en el seno coronario, entre las venas coronarias mayor y menor, aunque también puede hacerlo de modo directo en la aurícula derecha. Las venas cardiacas menor y media drenan el territorio de la arteria coronaria derecha. • La vena posterior del ventrículo izquierdo (vena posterior ventriculi sinistri) asciende por la cara posterior del ventrículo izquierdo y desemboca en el origen del seno coronario o en la porción terminal de la vena coronaria mayor. 3. Vasos linfáticos del corazón. Hay vasos linfáticos a nivel subendocárdico, intramiocárdicos y subepicárdicos. De los primeros es difícil su localización y los segundos conforman una red capilar y están ampliamente anastomosados, mientras que en la red subepicárdica se puede reconocer un conjunto izquierdo, constituido por troncos que siguen el surco coronario, el surco interventricular anterior, y confluyen en la unión de estos surcos. Dan origen a un colector principal izquierdo, que discurre por el borde izquierdo del tronco pulmonar. Emergen de la base del corazón en su parte posterosuperior y alcanzan los ganglios traqueobronquiales inferiores por la vía del mesocardio posterior. También existe un conjunto derecho que se origina en la cara inferior del corazón, en donde reúne los troncos linfáticos emanados del hemicardio derecho. Tal conjunto recorre en sentido posteroanterior la porción derecha del surco coronario y da origen a un colector principal derecho. Se desliza entre la aorta y el tronco pulmonar, pasa por delante de la aorta y termina en los ganglios linfáticos mediastínicos anteriores derechos. www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org SISTEMA DE CONDUCCIÓN Un tejido miocárdico especial (específico) es el que forma el sistema de origen y conducción de los estímulos eléctricos que provocan las contracciones cardiacas (figura 2-10). Éste está dividido fundamentalmente en dos partes distintas: el nódulo del seno o nódulo de Keith y Flack, centro de formación de los estímulos, que se encuentra en el seno de la vena cava; y el sistema del fascículo auriculoventricular, en el cual se pueden distinguir una porción superior (nódulo de Aschoff-Tawara), situado en la base del tabique interauricular, a la derecha de la pared posterior de la parte fibrosa de la aorta, y una prolongación hacia el tabique interventricular (Haz de His), que se divide con rapidez en dos ramas (izquierda y derecha), que se ramifican en filamentos cada vez más finos hasta hacer contacto con las fibras miocárdicas en su punta. Este tejido ha sido llamado nodal porque los elementos musculares que lo integran presentan una disposición en forma de nudo; se integra con una red de delicadas fibras diferenciadas del restante tejido miocárdico, con unas estrías limitadas ricas en núcleo y entremezcladas por elementos conectivos. Este tejido especial, pese a que es muscular, no tiene función contráctil, pero es capaz de producir y transmitir de modo automático los estímulos eléctricos que excitan la contracción del miocardio en virtud de su metabolismo especial. www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org Figura 2–10. Sistema de conducción cardiaco. Los estímulos se originan por lo regular en el nódulo del seno; de éste se difunden al miocardio auricular (a través de los haces de miocardio no diferenciado) hasta alcanzar el nódulo de Aschoff-Tawara y después de éste, a través del fascículo de His y de sus ramas, llegar a los dos ventrículos. La transmisión de estos estímulos eléctricos produce corrientes de acción que se registran en el electrocardiograma. En la nomenclatura habitual, los estímulos que parten del nódulo del seno forman el ritmo sinusal (normal), mientras que en condiciones anormales se originan en el nódulo de Aschoff-Tawara, para producir un ritmo nodal; existe, además, el origen en cualquier zona de los ventrículos de cierto tipo de estímulos que producen el ritmo idioventricular. La formación de estos estímulos es automática por el tejido específico, pero puede modificarse en el tiempo y en el modo de conducción por excitaciones nerviosas que pueden alcanzar a la inervación autónoma que el corazón posee, intrínsecas al órgano e independientes del sistema nervioso central, o por el sistema nervioso vegetativo formado por los grandes sistemas autónomos del organismo (vago y simpático), que pueden influir por vía refleja tras los estímulos que parten de otros órganos, según sean las necesidades particulares de cada momento funcional de éstos; todas las excitaciones nerviosas cardiacas son independientes de la voluntad. SÍNTESIS DE LA VASCULARIZACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN • • • Nodo sinusal: arteria coronaria derecha, 55% de los casos; arteria coronaria izquierda, 30% de los casos; doble o triple (arteria bronquial), 15% de los casos. Nodo auriculoventricular: rama interventricular posterior, 88% de los casos; rama circunfleja, 12% de los casos (todos con dominancia izquierda). Fascículo auriculoventricular: tronco, arteria interventricular posterior; rama derecha, arteria interventricular anterior; rama izquierda, arterias interventriculares anterior y posterior. www.fullengineeringbook.net booksmedicos.org