TEMA 9: ÚLCERAS AFTOSAS O ESTOMATITIS AFTOSA RECIDIVANTE (EAR) PDF

# TEMA 9: ÚLCERAS AFTOSAS O ESTOMATITIS AFTOSA RECIDIVANTE (EAR) ## 1. CONCEΡΤΟ Es una enfermedad que cursa con úlceras en la mucosa oral, de tamaño forma y número variable, de evolución crónica. Son muy dolorosas, inicialmente necróticas y recidivantes. De etiología desconocida y multifactorial....

# TEMA 9: ÚLCERAS AFTOSAS O ESTOMATITIS AFTOSA RECIDIVANTE (EAR) ## 1. CONCEΡΤΟ Es una enfermedad que cursa con úlceras en la mucosa oral, de tamaño forma y número variable, de evolución crónica. Son muy dolorosas, inicialmente necróticas y recidivantes. De etiología desconocida y multifactorial. ## 2. EPIDEMIOLOGÍA Lo tiene el 5-60% de la población general, por ambos sexos casi por igual, aunque ligeramente mayor en la mujer. Inicia a los 10-19 años y se hacen menos frecuentes conforme se avanza en edad. → 24% a los 21-30 años. ## 3. ETIOLOGÍA La causa es desconocida. El estrés no es la causa elemental del afta, es una causa precipitante. ### 3.1. FACTORES PREDISPONENTES * Alimentarios: Deficiencias vitamínicas (complejo B1-B2-B6), Hematológicas (Fe, Ac. fólico, Vit. B12), déficit de Zinc. * Infecciosos: S. Sanguis o Helicobacter pylori. * Abandono del tabaco: se relaciona con la aparición de aftas. Si embargo, la queratinización de la mucosa por efecto del tabaco parece ser un proceso protector. * Traumatismos: Cualquier traumatismo sobre la mucosa oral, mordisqueo o manipulación odontológica. * Hormonales: Durante el embarazo, menopausia, estadios premenstruales y en tratamiento de anticonceptivos. * Genéticos: Mayor frecuencia en hijos de pacientes con EAR. * Estrés. ### 3.2. FACTORES INMUNOLÓGICOS Es la teoría más aceptada. Se produce un infiltrado linfocitario T masivo contra las células epiteliales que hace que se pierda el epitelio (el cuerpo destruye algo nuestro) → Hay una pérdida de unión entre los queratinocitos y se origina una lisis celular. * Alteraciones de sistema inmunitario humoral: autoAc- contra membranas mucosas. * ↑ Ac anticelulares endoteliales (AACE) y moléculas de adhesión vascular (VCAM-19). En la analítica se observa: * Alteraciones de las subpoblaciones linfocitarias T4 y T8 y cociente T4/T8. * Alteraciones Inmunoglobulinas: ↑ IgG e IgA ## 4. ENFERMEDADES GENERALES ASOCIADAS A LA EAR Es más frecuente la lesión aislada, pero puede estar ligada a enfermedades sistémicas secundarias a la enfermedad: * Enfermedad celíaca o enteropatía por la intolerancia al gluten. * Enfermedad de Crohn. * Neutropenia clínica. * Paciente VIH. * Síndrome de fiebre periódica en los niños, aftosis, faringitis, y adenitis. * Síndromes reumatológicos: Síndrome de Behçet, Reite, Magic o Sweet. ## 5. CLÍNICA Las aftas son la pérdida de sustancias de la mucosa, necrótica, dolorosa y recidivante; siendo la úlcera o la erosión las lesiones elementales. Es una necrosis del epitelio que causa la pérdida, aparece una lesión pseudomembranosa que si la levanto se ve la lesión ulcerativa. Producen: * Dolor quemante. * Incapacidad funcional. * Pseudo-sialorrea: ↑ de salivación. ### 5.1. ETAPAS EVOLUTIVAS 1. Fase hiperestésica: Hormigueo-agujitas. 2. Fase eritematosa. 3. Fase erosiva o necrótica. 4. Fase de cicatrización o "regeneración ad integrum". ### 5.2. CLASIFICACIÓN * Afta menor: Son el 80% de los casos. * Afta mayor: Es el 10% de los casos. * Estomatitis aftosa herpetiforme: Es el 10% de los casos. Suele ser en el paladar. Hacer diagnóstico diferencial con hermanginas. ### 5.3. CARACTERÍSTICAS COMUNES * Pérdida de sustancia (hay necrosis y ulceración). * Dolor quemante. * Aparición súbita y sobreaguda. * Inicialmente necrótica. * Recidivante. ### 5.4. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES | | EAR menores o de Mikulicz | EAR mayores o de Sutton | EAR herpetiforme | |--------------------|-------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------| | Forma | Redondas u ovaladas, con superficie necrótica, de color blanquecina, borde eritematoso y bien definido. | Son más profundas e irregulares que las menores. De color blanquecino-amarillento por la aparición de exudado de fibrin. | Lesiones muy pequeñas (1 mm) con tendencia a unirse y formar úlceras mayores. | | Diámetro | Pequeñas úlceras bucales de 2-4 mm de diámetro. | Úlceración de más de 1 cm de diámetro. | | | Número | Suelen ser múltiples (1-5) | Son lesiones aisladas: 1-2. | Muy numerosas (1-100). | | Localización | Mucosa no queratinizada (PE): mucosa labial, fondo del vestíbbulo, punta y bordes de la lengua. | Similar a las menores (mucosa no queratinizada) pero más en orofaringe y paladar. | En cualquier mucosa oral, aunque sobre todo pilares amigdalinos y paladar. | | Clínica | Dolor. | Más intensa, con dolor que dificulta la masticación, la deglución y el habla. | | | Curación | 5-6 días de evolución, curan sin secuelas y tienen brotes cada 3-4 meses. | Evolución más lenta: 20-30 días y suele dejar cicatriz. | 15 días de evolución. | ## 6. DIAGNÓSTICO Se realiza mediante: * Diagnóstico clínico: Historia clínica, anamnesis y exploración. * Diagnóstico histológico: Citología exfoliativa e histología (características histológicas de úlcera inespecífica). ## 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ### 7.1. LESIONES POR AGENTES FÍSICOS Y QUÍMICOS Por la relación causa- efecto, que no existe en la EAR. Aparecen con el inicio de la agresión (radiación, químicos, citostáticos) y desaparecen al desaparecer el agente causal. ### 7.2 ENFERMEDADES VÍRICAS #### VHS * Primoinfección por VHS: La infección en niños comienza con fiebre y eritema faríngeo y posteriormente aparecen lesiones vesículo-erosivas y ulcerosas, por toda la mucosa. Suele ser unilateral pero si hay por ejemplo VIH será bilateral. * Recurrencias de VHS (en labio o paladar): Son lesiones vesículo-erosivas en parte el paladar (no atraviesa línea media) o labio. #### HERPES ZÓSTER Son lesiones simultáneas en piel y mucosas (queratinizada y no queratinizada), unilaterales, de larga evolución en pacientes adultos. No atraviesa la línea media. Las lesiones tienen un carácter más profundo y agresivo. #### HERPANGINA Es una infección vírica aguda que afecta a niños, con sintomatología general (fiebre), y lesiones pápulo-vesiculosas pero que se localizan en paladar blando (región posterior del paladar), pilares del paladar y úvula. ### 7.3. ENFERMEDADES MUCOCUTÁNEAS DE CARÁCTER CRÓNICO Cursan con lesiones erosivas y ulcerosas similares a EAR: Enfermedades ampollosas (pénfigo, penfigoide), enfermedad liquenoide oral y lupus eritematoso. ### DE CARÁCRER AGUDO El eritema exudativo multiforme: El curso es agudo y de resolución espontánea, con lesiones múltiples, como máculas, ampollas, vesículas, erosiones, costras. Afecta a manos, conjuntiva ocular, mucosa nasal, mucosa genital y anal. ### 7.4 CARCINOMA ORAL DE CÉLULAS ESCAMOSAS (COCE) En estadio inicial se parece pero este no se cura con el tiempo, y suele estar indurada. ## 8. TRATAMIENTO | | EAR | COCE | |------------|--------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------| | | Una buena higiene dental sin ser agresivos y eliminar los factores desencadenantes como el estrés, infecciones, alimentos y estados carenciales evita y resuelve la mayoría de los casos leves de aftas. → Dar Vitamina B6 y B12. | | | | El objetivo del tratamiento es reducir la sintomatología (evitar que duela), acortar la evolución (que no se sobreinfecte) y ampliar el periodo entre brotes → El tratamiento es paliativo (no curativo). | | ### 8.1. TRATAMIENTOS LOCALES * Antiséptico: Clorhexidina al 0,12%. * Antibiótico: Tetraciclina 250 mg en 10ml de agua/6 horas. * Fórmula Magistral → Solución acuosa de Digluconato de clorhexidina al 0,12% y Clorhidrato de Lidocaína al 1%. Enjuagarse 3 veces al día con 5 ml y mantenerlo 3 min Escupir, no enjuagarse, ni cepillarse. * Corticoides tópicos: Fórmulas magistrales en forma de orabase (pomada) o en solución acuosa para enjuague. Se suelen usar uno de estos 3 tipos de corticoides que de menos a más potencia son (PE): * Acetónido de Triamcinolona 0,05-0,5%. * Acetónido de fluocinolona 0,025-0,05%. * Propionato de clobetasol 0,025-0,05%. * Se puede añadir un antifúngico → Nistatina 100.000 UI (unidades internacionales). * Enjuagarse o aplicarlo en caso de la pomada 3-4 veces/día, 5 ml durante 3 minutos. Escupir. Después no enjuagarse, ni cepillarse. Duración: 7-10 días. * Inyección de corticoides intralesionales o perilesionales: Se utilizan en casos de mucho dolor de EAR mayores. Hay que retirarlo de manera progresiva para evitar recidivas y efectos secundarios. → Acetónido de Triamcinolona 8 mg/8 horas o semanal. ### 8.2. TRATAMIENTOS SISTÉMICOS Con corticoides: Se utiliza en cuadros muy agudos, cuando los corticoides tópicos no son eficaces. Se usa una dosis mínima ajustada a peso del paciente. → Prednisona 1-1,5 mg/kg (30-60 mg día) en una dosis única por la mañana, durante 20 días. Retirada paulatina del fármaco para evitar el efecto rebote. Posteriormente se puede recurrir a la vía tópica hasta que las lesiones desaparezcan. Alternativos o complementarios a los corticoides: * Inmunosupresores: Azatioprina, Ciclosporina A. * Talidomida (para tumores mieloproliferativos): recomendado en pacientes VIH → 100-300 mg/día durante 1-2 meses. * Es muy teratogénico → Fue usado en los años 60 para calmar las náuseas en el embarazo y afectó a miles de bebés de Europa, con anomalías en el desarrollo, deformidades y falta de miembros. * Otros: Colchicina (antiinflamatorio), sales de ácido cromoglícico, pentoxifilina. ## 9. SÍNDROMES AFTOSOS | | | |--------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Síndrome de Behçet (SB) | Es una enfermedad sistémica de etiología desconocida y de base inmunológica (reumática crónica) que afecta principalmente a la mucosa oral, genital, piel, a nivel ocular, sistema nervioso, articulaciones y tracto intestinal. Afecta a varones entre los 10 a 40 años. Más frecuente en Japón y en la cuenca mediterránea. Criterios mayores: Aftas mayores orales, aftas genitales (escroto/pene o labios/vulva), alteraciones cutáneas, eritema nodoso, lesiones oculares, uveítis. Criterios menores: Artritis, alteraciones del SNC, lesiones gastrointestinales, lesiones cardiovasculares y antecedente familiares. Diagnóstico: Se considera síndrome e Behçet si tiene 3 criterios mayores o 2 mayores y 3 menores. | | Síndrome de Reiter | Artritis asimétrica. Uretritis no gonocócica. Conjuntivitis. Aftas orales 10% pacientes. | | Síndrome Magic | Úlceras orales. Úlcceras genitales. Policondritis. | | Aftosis | * Aftosis de Sutton * Afta gigante peri glandular. * Halitosis. * Aftas mayores orales. * Úlcera genital con hemorragia. | | Aftosis bipolar de Newman | | | Sindrome de Sweet | Aparición brusca de placas y nódulos eritematosos o violáceos, infiltrados, ocasionalmente dolorosos, ubicados en cara, tronco y/o extremidades; asociados a fiebre, malestar general y neutrofilia. |