CAPÍTULO 35: Oncocercosis PDF

Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Parasitología Médica, 6e CAPÍTULO 35: Oncocercosis Alberto Gómez Priego; Jorge Luis de la Rosa Arana INTRODUCCIÓN Preguntas de evaluación inicial 1. ¿Por qué se considera a la oncocercosis como una enfermedad transmitida por artrópodos? 2. ¿En qué órganos se presentan las manifestaciones clínicas de la oncocercosis? 3. ¿Cuáles serían las formas infectivas del parásito para el hombre y para el vector? 4. Indique dos procedimientos actuales de diagnóstico y dos para el tratamiento de la oncocercosis. 5. Describa brevemente el razonamiento en el que se basan las actividades actuales de eliminación de la oncocercosis en México. La oncocercosis es una enfermedad parasitaria producida por el nematodo Onchocerca volvulus (O. volvulus) y es exclusiva del hombre*. La transmiten insectos hematófagos de la familia Simuliidae. El padecimiento afecta piel y ojos y llega a producir ceguera irreversible, manifestaciones sistémicas y cambios psicológicos que repercuten en la conducta del paciente. La más grande extensión geográfica y mayor prevalencia de la enfermedad se encuentra en África, aunque existen pequeños focos endémicos en seis países latinoamericanos y en la República de Yemen, en la península arábiga. *Agradecimientos: a todo el personal del laboratorio de helmintos tisulares por su apoyo permanente. A las autoridades de la Secretaría de Salud, tanto federales como del estado de Chiapas y, en especial, a su personal de campo (brigadas) que nos apoyaron durante muchos años para obtener la información presentada aquí. EL PARÁSITO Los gusanos adultos de O. volvulus son filiformes y tienen estriaciones transversales. Las hembras miden 20 a 70 cm por 270 a 400 µm, y los machos de 5 a 6 cm por 130 a 210 µm; por lo general se encuentran en nódulos subcutáneos. Las microfilarias miden de 150 a 287 µm de largo y se distribuyen desde los nódulos a la piel y los tejidos oculares. A diferencia de las microfilarias de otras filarias linfáticas que infectan al hombre, como Wuchereria bancrofti (W. bancrofti), Brugia timori (B. timori) y Loa loa (L. loa), las de O. volvulus carecen de vaina, poro excretor y núcleos en el extremo caudal. Algunos datos clínicos, bioquímicos, genéticos y de otra índole hacen pensar en la presencia de varias cepas, especies o variantes de Onchocerca que causan grados diferentes de enfermedad, por ejemplo, el padecimiento ocular es menos grave en la zona biogeográfica de la selva que en la sabana africana. Los dípteros Simulium damnosum (S. damnosum) en África, Simulium ochraceum (S. ochraceum) en Centroamérica, Simulium metallicum (S. metallicum), Simulium exiguum (S. exiguum) y Simulium guianense (S. guianense) en Sudamérica, son las especies que transmiten la enfermedad. Estos insectos tienen desarrollo holometábolo, es decir, hay huevos, larvas y pupas con hábitat acuático y adultos que vuelan. La caracterización de la información genética de O. volvulus señala la existencia de tres genomas. El primero, nuclear, tiene 1.5 × 108 pares de bases arregladas en cuatro pares de cromosomas con alrededor de 4 000 genes. Varios de ellos, de 150 pares de bases, son repeticiones acomodadas en tandem, interrumpidas a menudo por pequeños intrones. Una gran cantidad de estos segmentos ya ha sido clonada y se han identificado los péptidos que codifican y su respectiva función; varios se han relacionado con el metabolismo del parásito y muchos otros con la producción de péptidos antigénicos. De hecho, las clonas llamadas Ov33 y Ov150 codifican algunos péptidos que han sido muy útiles para mejorar la especificidad del serodiagnóstico. El segundo genoma es el mitocondrial; es más compacto, con cuatro pares de genes superpuestos y sin regiones intergénicas. El Downloaded 202438 6:54 A Your IP is 200.3.145.12 tercer genoma corresponde al de una rickettsia endosimbiótica llamada Page 1 / 12 CAPÍTULO 35:identificado Oncocercosis, Alberto Gómez Priego; Jorge Luis de la Rosa AranaWolbachia, la cual se encontró en los tejidos reproductores femeninos, así como cordones laterales de las y microfilarias, y se transmite a la descendencia de manera transovárica. Al parecer, la ©2024 McGraw Hill. en All los Rights Reserved. Terms ofhembras Use Privacy Policy Notice Accessibility rickettsia es indispensable para la vida del parásito, ya que el tratamiento con desoxiciclinas induce muerte o infertilidad temporal a la hembra de O. volvulus hasta por 18 meses. La caracterización de la información genética de O. volvulus señala la existencia de tres genomas. El primero, nuclear, tiene 1.5 × 108 pares de bases Bolivariana arregladas en cuatro pares de cromosomas con alrededor de 4 000 genes. Varios de ellos, de 150 pares de bases, sonUniversidad repeticionesPontificia acomodadas en Provided by: tandem, interrumpidas a menudo por pequeños intrones. Una gran cantidad de estos segmentos ya ha sido clonadaAccess y se han identificado los péptidos que codifican y su respectiva función; varios se han relacionado con el metabolismo del parásito y muchos otros con la producción de péptidos antigénicos. De hecho, las clonas llamadas Ov33 y Ov150 codifican algunos péptidos que han sido muy útiles para mejorar la especificidad del serodiagnóstico. El segundo genoma es el mitocondrial; es más compacto, con cuatro pares de genes superpuestos y sin regiones intergénicas. El tercer genoma identificado corresponde al de una rickettsia endosimbiótica llamada Wolbachia, la cual se encontró en los tejidos reproductores femeninos, así como en los cordones laterales de las hembras y microfilarias, y se transmite a la descendencia de manera transovárica. Al parecer, la rickettsia es indispensable para la vida del parásito, ya que el tratamiento con desoxiciclinas induce muerte o infertilidad temporal a la hembra de O. volvulus hasta por 18 meses. CICLO BIOLÓGICO El ciclo de vida de O. volvulus requiere de un hospedador definitivo para las formas sexualmente maduras (el humano) y de otro intermediario para las etapas larvarias (un insecto hematófago, el simúlido). Al alimentarse, los simúlidos se infectan con las microfilarias que recogen de la piel de humanos que portan al parásito, y estos se infectan con las larvas de tercer estadio (L3) depositadas por un simúlido infectado, a través de la herida que produce su mordedura durante la alimentación. El ciclo se inicia cuando la hembra hematófaga de un simúlido se alimenta de un individuo infectado (figura 35–1). Figura 35–1 Ciclo de vida de Onchocerca volvulus. El parásito requiere de un hospedador definitivo (humano) donde se lleva a cabo la fase lenta del ciclo (seis a 24 meses) hasta alcanzar el estadio adulto (hembras y machos) y producir la fase infectiva para el simúlido, la microfilaria en piel. También requiere de un hospedador intermediario (el simúlido), en el que se efectúa la fase rápida del ciclo (seis a 12 días) hasta llegar al estadio de L3, que es la forma infectiva para el ser humano. Las fases del ciclo del parásito en las que se presenta la interrupción y la reanudación del desarrollo se indican con flechas horizontales. El insecto desgarra la piel con sus partes bucales y produce un “pozo” al romper la epidermis, la dermis y capilares sanguíneos. Las microfilarias caen al pozo, se mezclan con la sangre y la saliva del simúlido, la cual contiene anticoagulantes, anestésicos y sustancias quimiotácticas para las microfilarias. El artrópodo succiona estas últimas, llegan al intestino medio del vector y de ahí pasan a los músculos torácicos, donde mudan tres veces y se transforman en larvas de primero y segundo estadios (L1 y L2) en un periodo de seis a 12 días. Las L3 abandonan los músculos torácicos y se desplazan hasta las partes bucales del vector donde maduran y luego son depositadas con la saliva en la piel lacerada de otro ser humano en la siguiente alimentación. Ya en el hombre, emigran por la piel, el tejido linfático o ambos, mudan dos veces, alcanzan la etapa juvenil y el estadio adulto entre 12 y 15 meses después, lo que representa el periodo prepatente de la infección. Es entonces cuando los parásitos son encapsulados en nódulos fibrosos donde viven entre ocho y 16 años, pero su etapa reproductora se limita a nueve o 12 años. En los nódulos ocurre la cópula y la fecundación y durante este tiempo las hembras fértiles son fecundadas varias veces por los machos que se pueden desplazar hacia otros nódulos y repetir su función reproductora. Las hembras producen entre 500 y 3 800 microfilarias diariamente y en cuatro semanas ya hay embriones alargados (microfilarias libres) que primero abandonan el útero de la hembra y luego el nódulo. Las microfilarias se diseminan por la piel para estar disponibles para la alimentación de los vectores (periodo patente de la infección). Es claro que el ciclo de vida de O. volvulus tiene un periodo de desarrollo lento en el ser humano y otro rápido en el vector. Además, en el ciclo de vida de esta filaria existen dos momentos de regulación en el desarrollo del parásito. Desde la eclosión del huevo, el desarrollo de las microfilarias se interrumpe un tiempo y solo se reanuda cuando las ingiere un simúlido. Si esto no ocurre en 18 meses, las microfilarias mueren y son fagocitadas. Las Downloaded 202438 6:54 A Your IP is 200.3.145.12 filarias linfáticas y algunos nematodos no son transmitidos por de vectores (Trichinella esta 2 / 12 CAPÍTULO 35: Oncocercosis, Albertoque Gómez Priego; Jorge Luis la Rosa Arana spp. y Toxocara spp.) comparten con OnchocercaPage ©2024 McGraw Hill. Allde Rights Reserved.temporal Terms ofdel Use PrivacyAunque Policy los Notice Accessibility característica biológica la interrupción desarrollo. mecanismos no están bien definidos, se cree que el desarrollo de las microfilarias está bajo control de genes reguladores de la diferenciación celular, los cuales son activados mediante señales de transducción que generan moléculas aún desconocidas, pero que estarían presentes en el útero de la hembra y en la saliva o en el sistema digestivo del vector. Al semanas ya hay embriones alargados (microfilarias libres) que primero abandonan el útero de la hembra y luego el nódulo. Las microfilarias se Universidad Pontificia Bolivariana diseminan por la piel para estar disponibles para la alimentación de los vectores (periodo patente de la infección). Access Provided by: Es claro que el ciclo de vida de O. volvulus tiene un periodo de desarrollo lento en el ser humano y otro rápido en el vector. Además, en el ciclo de vida de esta filaria existen dos momentos de regulación en el desarrollo del parásito. Desde la eclosión del huevo, el desarrollo de las microfilarias se interrumpe un tiempo y solo se reanuda cuando las ingiere un simúlido. Si esto no ocurre en 18 meses, las microfilarias mueren y son fagocitadas. Las filarias linfáticas y algunos nematodos que no son transmitidos por vectores (Trichinella spp. y Toxocara spp.) comparten con Onchocerca esta característica biológica de la interrupción temporal del desarrollo. Aunque los mecanismos no están bien definidos, se cree que el desarrollo de las microfilarias está bajo control de genes reguladores de la diferenciación celular, los cuales son activados mediante señales de transducción que generan moléculas aún desconocidas, pero que estarían presentes en el útero de la hembra y en la saliva o en el sistema digestivo del vector. Al parecer, la interrupción temporal y la reanudación posterior del desarrollo son indispensables en el ciclo y explican la intervención necesaria del vector en el ciclo biológico del parásito, lo que explica que sea una enfermedad transmitida por artrópodos. MECANISMOS PATOGÉNICOS La oncocercosis es una enfermedad casi exclusivamente estética, ya que la piel es la más afectada, aunque la infección ocular puede producir ceguera. También hay alteraciones renales, neurológicas y de conducta (psicológicas). Aunque el nódulo es uno de los signos más evidentes de la oncocercosis, su contribución a la patogenicidad es mínima comparada con lo atribuido a las microfilarias. No hay duda de que la enfermedad se produce como consecuencia de la muerte y destrucción de las microfilarias en la piel y ojos, además se acompaña de procesos inflamatorios derivados de la respuesta inmunitaria, en la que juega un papel preponderante la cepa del parásito. Recientemente se sugirió una intervención importante de la rickettsia Wolbachia en la patogenicidad de O. volvulus. De hecho, cuando este endosimbionte se elimina por tratamiento con desoxiciclinas, se libera la endotoxina (lipopolisacárido) que desencadena una potente respuesta inflamatoria, integrada entre otras células por macrófagos y neutrófilos. Se arguye que esta respuesta es la que ocasiona los daños cutáneos y oculares, los cuales alcanzan su máxima expresión cuando el hospedador es incapaz de regular la inflamación. Aunque existe información clara al respecto, falta aún precisar los mecanismos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS O. volvulus induce un amplio espectro de manifestaciones oculares, cutáneas y, en menor medida, linfáticas, las cuales tienden a la cronicidad, se agravan con el tiempo y dependen de la cepa e intensidad de la transmisión del parásito, de la respuesta del hospedador y del control ejercido por este sobre la respuesta inflamatoria. Se han identificado dos formas de la enfermedad: la más común, llamada oncocercosis generalizada, cursa con un número variable pero notable de microfilarias y nódulos, un nivel bajo de inflamación cutánea y una marcada incapacidad para eliminar microfilarias; la otra, menos frecuente y más grave, es la oncodermatitis hiperreactiva, llamada Sowda en Yemen, la cual cursa con pocos nódulos, respuesta inmunitaria muy efectiva pero incontrolable y exacerbada para eliminar microfilarias, cuyo resultado es la presentación de alteraciones cutáneas y oculares mucho más graves. Los primeros síntomas de la oncocercosis son cutáneos, hay irritación, prurito, edema e hipertermia localizados y de intensidad variable (cuadro 35– 1). La piel se engruesa y hay erupciones papilares por los abscesos intraepiteliales y ligeros cambios en la pigmentación (erisipela de la costa). Al evolucionar, el prurito se intensifica y el rascado produce excoriaciones que posteriormente se infectan; puede haber hiperpigmentación (mal morado) o despigmentación irregular (piel de leopardo). Hay liquenificación (epidermis engrosada con formas nodulares y descamación). La migración continua y prolongada de las microfilarias origina la pérdida de elasticidad cutánea y explica la facies leonina. La paquidermitis se debe al engrosamiento de la piel más la pérdida de elasticidad. Cuadro 35–1 Lesiones y enfermedad oncocercosa Cutáneas Oculares Afectan Enfermedad Afectan Enfermedad Cara Erisipela de la costa Humor vítreo Queratitis punteada Tronco Hiperpigmentación Humor acuoso Queratitis esclerosante Antebrazos Piel de leopardo Córnea Iridociclitis Brazos Liquenificación Retina Uveítis Glúteos Facies leonina Nervio óptico Atrofia del nervio óptico Downloaded 202438 6:54 A Your IP is 200.3.145.12 Muslos35: Oncocercosis, Paquidermitis ojos CAPÍTULO Alberto Gómez Priego; Jorge Luis deAmbos la Rosa Arana ©2024Piernas McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Signos y síntomas generales Page 3 / 12 evolucionar, el prurito se intensifica y el rascado produce excoriaciones que posteriormente se infectan; puede haber hiperpigmentación (mal Universidad Pontificia Bolivariana morado) o despigmentación irregular (piel de leopardo). Hay liquenificación (epidermis engrosada con formas nodulares y descamación). La Access Provided by: migración continua y prolongada de las microfilarias origina la pérdida de elasticidad cutánea y explica la facies leonina. La paquidermitis se debe al engrosamiento de la piel más la pérdida de elasticidad. Cuadro 35–1 Lesiones y enfermedad oncocercosa Cutáneas Oculares Afectan Enfermedad Afectan Enfermedad Cara Erisipela de la costa Humor vítreo Queratitis punteada Tronco Hiperpigmentación Humor acuoso Queratitis esclerosante Antebrazos Piel de leopardo Córnea Iridociclitis Brazos Liquenificación Retina Uveítis Glúteos Facies leonina Nervio óptico Atrofia del nervio óptico Muslos Paquidermitis Ambos ojos Piernas Signos y síntomas generales Prurito Irritación Edema Prurito Hipertermia Visión borrosa Reducción de campos visuales Enfermedad Oncocercosis generalizada Oncodermatitis hiperreactiva (Sowda) Sistémica (renal y neurológica) Linfática (ingle colgante) Psicológica (disfunción familiar) Las microfilarias se pueden encontrar en el humor vítreo y en el acuoso, y podrían afectar las regiones anterior y posterior de ambos ojos. Las lesiones oculares son producto de infecciones microfilarias repetitivas, masivas o de larga duración; dependen de la cepa del parásito, la intensidad de la transmisión y la cercanía de los nódulos en la cabeza. Sin embargo, la principal causa de las lesiones es la inflamación generada como respuesta inmunitaria contra las endotoxinas liberadas por Wolbachia, así como por la respuesta generada cuando los polimorfonucleares destruyen a las microfilarias. En la córnea se presenta queratitis punteada, que son lesiones de corta evolución y que inician a partir de la abertura pupilar y se dirigen a la periferia. Se producen al final del periodo prepatente y se relacionan con fragmentos de microfilarias que los fagocitos están eliminando y al final se resuelven sin dejar secuelas. Por lo contrario, en la queratitis esclerosante las lesiones se originan en los bordes pupilares, confluyen hacia el centro de la abertura pupilar, no desaparecen con el parásito y afectan de manera permanente la córnea. De esta manera, paulatinamente se reduce la visión periférica y se limita la función visual. También se observan iridociclitis y uveítis, atrofia del nervio óptico y otras alteraciones en la retina que, en conjunto, causan ceguera irreversible. Se sabe que hay alteraciones sistémicas (renales y neurológicas) de origen yatrogénico, especialmente causadas por el citrato de dietilcarbamazina y hay escasas descripciones de alteraciones linfáticas en la región crural (ingle colgante), así como trastornos psicológicos y disfunción familiar que ocasiona la marginación familiar y comunitaria debido a la enfermedad. RESPUESTA DEL HOSPEDADOR ANTE LA INFECCIÓN La respuesta inmunológica en el ser humano es fundamentalmente del tipo Th2. Se ha atribuido participación notoria de células T con receptores del Downloaded 202438 6:54 A Your IP is 200.3.145.12 tipo γδ y la producción de interleucinas (IL): IL2, IL4, IL5, IL8, IL10, además de IFNα, factor β de transformación del crecimiento (TGFβ) y Page 4 / 12 CAPÍTULO 35: Oncocercosis, Alberto Gómez Priego; Jorge Luis de la Rosa Arana posiblemente TNFα. Además, importante participación de los neutrófilos en la respuesta inflamatoria que se acompaña de las IL mencionadas. ©2024 McGraw Hill. All Rightshay Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Debido al bajo estímulo antigénico, tienen que transcurrir dos meses después de la infección para detectar anticuerpos circulantes contra antígenos del parásito; pasado el tiempo se incrementa la variedad de los isotipos y su concentración. Las inmunoglobulinas predominantes son de la clase IgG, hay escasas descripciones de alteraciones linfáticas en la región crural (ingle colgante), así como trastornos psicológicos y disfunción familiar que Universidad Pontificia Bolivariana ocasiona la marginación familiar y comunitaria debido a la enfermedad. Access Provided by: RESPUESTA DEL HOSPEDADOR ANTE LA INFECCIÓN La respuesta inmunológica en el ser humano es fundamentalmente del tipo Th2. Se ha atribuido participación notoria de células T con receptores del tipo γδ y la producción de interleucinas (IL): IL2, IL4, IL5, IL8, IL10, además de IFNα, factor β de transformación del crecimiento (TGFβ) y posiblemente TNFα. Además, hay importante participación de los neutrófilos en la respuesta inflamatoria que se acompaña de las IL mencionadas. Debido al bajo estímulo antigénico, tienen que transcurrir dos meses después de la infección para detectar anticuerpos circulantes contra antígenos del parásito; pasado el tiempo se incrementa la variedad de los isotipos y su concentración. Las inmunoglobulinas predominantes son de la clase IgG, aunque también se detecta IgE e IgM. Los anticuerpos IgG persisten durante muchos años, pero la IgG4 tiende a desaparecer cinco o 10 años después de exitosos tratamientos semestrales con ivermectina. También hay respuesta Th1 con células citotóxicas activadas y citotoxicidad dependiente de anticuerpos (ADCC), pero esta respuesta no elimina al parásito adulto, ni parece proteger contra nuevas infecciones, aunque existen evidencias que señalan lo contrario, por lo que continúan los esfuerzos para encontrar y definir antígenos o epítopos que promuevan la inmunoprotección. MECANISMOS DE EVASIÓN Al parecer, la respuesta inmunitaria no afecta a los gusanos adultos, ni a las microfilarias que están en los nódulos. Sin embargo, los datos existentes son controversiales sobre una posible inmunosupresión local y específica que favorezca la supervivencia de los gusanos adultos durante más de 10 años en los nódulos. Tampoco hay evidencias convincentes que expliquen la supervivencia de las microfilarias, aunque se reconoce que diario mueren varios miles en la piel. No se ha descrito una respuesta Th1 contra la L3 in vivo; la que se observa en los nódulos no parece suficiente para matar, inactivar o destruir al parásito. Por lo contrario, tal parece que lo beneficia al proporcionarle un hábitat apropiado a través de una intrincada red vascular. Algunas evidencias in vitro señalan que la ADCC podría destruir las microfilarias de O. volvulus. Sin embargo, como esto no se ha confirmado plenamente in vivo, se cree que hay interferencia o inactivación del proceso. DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico de la oncocercosis se debe considerar como base el antecedente de estancia por periodos de al menos seis meses en las zonas de transmisión y apoyarse en diversos métodos directos (clínicos o parasitoscópicos) e indirectos, como los inmunológicos (cuadro 35–2). Las pruebas rutinarias de laboratorio solo indican la presencia de eosinofilia, aunque suele no ser constante. La detección del parásito adulto en nódulos o de microfilarias en piel u ojos proporciona el diagnóstico de certeza y confirma el diagnóstico clínico. Este se establece por identificación de lesiones oculares o cutáneas, así como de nódulos subcutáneos por palpación, pero se requiere experiencia para no confundir las lesiones cutáneas con deficiencias vitamínicas o con secuelas de picaduras de insectos. Igualmente, los nódulos deben diferenciarse de otras tumoraciones subcutáneas (quistes sebáceos, cisticercos). Cuadro 35–2 Métodos de diagnóstico en la oncocercosis Clínicos Palpación Parasitológico (microfilarias) Parasitológico Biopsia de piel Lesiones (nódulos) Examen oftalmológico Cutáneas Disección Oculares Digestión Palpación Ultrasonido Pruebas cutáneas Intradermorreacción Detección de Ag Radioinmunoprecipitación Reacción de Mazzotti* Radoinmunoensayo DEC† en parche ELISA DEC en tabletas Serológico (varios) Fijación del complemento Detección de ADN Hemaglutinación indirecta PCR Sondas de ADN Precipitación Floculación con bentonita Inmunofluorescencia Downloaded 202438 6:54 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 35: Oncocercosis, Alberto Gómez Priego; JorgeSerológico Luis de la Rosa Arana Serológico Radioinmunoensayo (inmunoenzimáticos) ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Radiométricos Radioinmunoprecipitación ELISA con Ag crudos ELISA con Ag recombinantes Page 5 / 12 microfilarias en piel u ojos proporciona el diagnóstico de certeza y confirma el diagnóstico clínico. Este se establece por identificación de lesiones Universidad Pontificia Bolivariana oculares o cutáneas, así como de nódulos subcutáneos por palpación, pero se requiere experiencia para no confundir las lesiones cutáneas con Access Provided by: deficiencias vitamínicas o con secuelas de picaduras de insectos. Igualmente, los nódulos deben diferenciarse de otras tumoraciones subcutáneas (quistes sebáceos, cisticercos). Cuadro 35–2 Métodos de diagnóstico en la oncocercosis Clínicos Palpación Parasitológico (microfilarias) Parasitológico Biopsia de piel Lesiones (nódulos) Examen oftalmológico Cutáneas Disección Oculares Digestión Palpación Ultrasonido Pruebas cutáneas Intradermorreacción Detección de Ag Radioinmunoprecipitación Reacción de Mazzotti* Radoinmunoensayo DEC† en parche ELISA DEC en tabletas Serológico (varios) Fijación del complemento Detección de ADN Hemaglutinación indirecta PCR Sondas de ADN Precipitación Floculación con bentonita Inmunofluorescencia Serológico Radioinmunoensayo Radiométricos Radioinmunoprecipitación Serológico (inmunoenzimáticos) ELISA con Ag crudos ELISA con Ag recombinantes DIGELISA TIAELISA‡ ICTONCHO * No se recomienda por inducir posibles alteraciones del nervio óptico. † Citrato de dietilcarbamazina. ‡ Actualmente en evaluación. La prueba terapéutica o reacción de Mazzotti para el diagnóstico ya no se recomienda por el riesgo de provocar alteraciones irreversibles en el nervio óptico. El diagnóstico parasitoscópico directo comprende la detección de microfilarias en piel por biopsia o en cámara anterior del ojo con lámpara de hendidura, la palpación de nódulos subcutáneos y la identificación de los gusanos adultos en los nódulos extirpados quirúrgicamente. Si bien dos biopsias tomadas con instrumento oftalmológico (esclerocorneótomo) de la región escapular son suficientes para establecer la carga parasitaria, también pueden ayudar a propagar en forma accidental infecciones virales como hepatitis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) al usar el instrumento de manera secuencial sin adecuada esterilización. Se ha propuesto la reacción en cadena de la polimerasa para individuos con biopsia negativa, pero solo en los que hay alguna evidencia clínica de oncocercosis, como problemas cutáneos, oculares o ambos, sin asociación a otros padecimientos. Los nódulos subcutáneos son duros a la palpación, de consistencia firme, por lo regular indoloros y contienen casi siempre dos hembras de O. volvulus por cada macho. En México, ya es difícil encontrar pacientes con más de un nódulo palpable. En México y Guatemala, los nódulos se localizan en cabeza y cintura escapular, aunque no es raro encontrarlos en otras partes del tronco. En África y Sudamérica se detectan con mayor frecuencia en cintura pélvica y extremidades inferiores. Entre otras evidencias, esta distribución sugiere la existencia de cepas diferentes de O. volvulus. Los nódulos obtenidos de pacientes mexicanos son morfológicamente lenticulares, ovoides o esféricos, más largos que anchos, de alto miden en promedio 9 × 7 × 4 mm o más, pesan alrededor de 215 mg, desplazan 166 μl de agua y su densidad es de 1.09 g/ml, lo que confirma la homogeneidad del contenido nodular. Aunque es un suceso muy raro, en la actualidad es posible encontrar gusanos calcificados en su interior en México. Histológicamente, los adultos de O. volvulus están rodeados por eosinófilos, neutrófilos, linfocitos, mononucleares y células gigantes, losIPcuales se encuentran en forma irregular. También se observan en el seno del parénquima nodular. Downloaded 202438 6:54 A Your is 200.3.145.12 Page 6 / 12 CAPÍTULO 35: Oncocercosis, Alberto Gómez Priego; Jorge Luis de la Rosa Arana Según elMcGraw nivel deHill. endemicidad de las actividades control en México y desde el año 2000, se ha registrado en el Sistema Nacional de Vigilancia ©2024 All RightsyReserved. Terms de of Use Privacy Policy Notice Accessibility Epidemiológica (SINAVE) un promedio anual de 150 casos de oncocercosis con sospecha clínica; comparado con la década de 1980, cuando la prevalencia de la enfermedad llegaba hasta 70% en localidades endémicas, es evidente el éxito de las actividades de control. Sudamérica se detectan con mayor frecuencia en cintura pélvica y extremidades inferiores. Entre otras evidencias, esta distribución sugiere la Universidad Pontificia Bolivariana existencia de cepas diferentes de O. volvulus. Los nódulos obtenidos de pacientes mexicanos son morfológicamente lenticulares, ovoides o esféricos, Access Provided by: más largos que anchos, de alto miden en promedio 9 × 7 × 4 mm o más, pesan alrededor de 215 mg, desplazan 166 μl de agua y su densidad es de 1.09 g/ml, lo que confirma la homogeneidad del contenido nodular. Aunque es un suceso muy raro, en la actualidad es posible encontrar gusanos calcificados en su interior en México. Histológicamente, los adultos de O. volvulus están rodeados por eosinófilos, neutrófilos, linfocitos, mononucleares y células gigantes, los cuales se encuentran en forma irregular. También se observan en el seno del parénquima nodular. Según el nivel de endemicidad y de las actividades de control en México y desde el año 2000, se ha registrado en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) un promedio anual de 150 casos de oncocercosis con sospecha clínica; comparado con la década de 1980, cuando la prevalencia de la enfermedad llegaba hasta 70% en localidades endémicas, es evidente el éxito de las actividades de control. Los métodos inmunológicos para el diagnóstico serológico son varios (cuadro 35–2), pero los de uso actual son los de tipo inmunoenzimático como ELISA. La sensibilidad y especificidad diagnósticas han mejorado con la aplicación de métodos de evaluación estandarizados, así como con el uso de antígenos purificados o recombinantes y la detección del isotipo IgG4, ya que esta combinación se correlaciona bien con la infección actual. Una prueba inmunocromatográfica reciente, muy útil para trabajo en el campo (ICTONCHO), ha sido descontinuada de manera prematura por el fabricante. En México, solo hace poco se informó de resultados similares con la prueba ELISA usando antígenos crudos de O. volvulus; no obstante, la poca especificidad por reactividad cruzada con los antígenos de otras filarias a menudo se menciona como problema en las zonas endémicas de África. Por fortuna, esta limitación tiene poco impacto en México y Guatemala, donde no se han descrito otras filariasis linfáticas en el ser humano. La concentración de anticuerpos y la positividad serológica se incrementan con la probabilidad relativa de padecer oncocercosis (figura 35–2). Por último, la detección de antígenos en suero o en orina ha tenido poco éxito debido, quizás, a las características del nódulo y a la localización intradérmica de las microfilarias, la cual facilita que antes de su incorporación al plasma sanguíneo o de su filtración en riñón y eliminación ulterior en la orina, los antígenos sean retirados de los tejidos por fagocitosis en el momento de su liberación. Figura 35–2 Porcentaje de reactividad serológica en ELISA de acuerdo con la probabilidad relativa de padecer oncocercosis (PRO). La PRO se calcula dividiendo el número de características presentes entre el total de características (cuatro). + o − = presencia o ausencia de la característica. PRO = 0 (R −, H −, N −, Mf −: normal no endémico, n = 60 y normal endémico, n = 147); PRO = 0.25 (R +, H −, N −, Mf −: n = 301); PRO = 0.50 (R +, H +, N−, Mf −: n = 101); PRO = 0.75 (R +, H +, N +, Mf −: n = 216) y PRO = 1.0 (R +, H +, N +, Mf +: n = 267). R: residencia en la zona endémica; H: antecedentes de oncocercosis (cicatrices posnodulectomía, reacción de Mazzotti positiva); N: nódulos palpables; Mf: microfilarias en piel detectadas mediante biopsia. TRATAMIENTO El tratamiento de la oncocercosis se vincula estrechamente con las acciones de control en las zonas endémicas (cuadro 35–3). La suramina es efectiva contra el parásito adulto pero muy nefrotóxica, por lo que es más útil la nodulectomía (extirpación quirúrgica de nódulos subcutáneos). Las microfilarias se eliminan de piel y ojos solo con microfilaricidas, como dietilcarbamazina, algunos bencimidazoles o ivermectina; esta última es una lactona macrocíclica que es una mezcla de dos avermectinas (B1a y B1b) originalmente producidas por un hongo y que ahora se fabrica en forma sintética. Los efectos secundarios del dietilcarbamazina, entre ellos el choque terapéutico, motivaron que se abandonara su uso. No obstante, la actividad embriostática que muestran los bencimidazoles y el largo tiempo necesario para el tratamiento (14 días) los hace imprácticos en condiciones de trabajo de campo. Por lo contrario, la administración de ivermectina (150 µg/kg en una sola toma) es el tratamiento de elección; aunque es ineficaz contra los gusanos adultos mata a las microfilarias en la piel y en los ojos, genera pocos efectos secundarios, es bien tolerada, aceptada Downloaded 202438 6:54del A parásito, Your IP is 200.3.145.12 Page 7 / 12 CAPÍTULO 35: Oncocercosis, Alberto Gómez Priego; Jorge Luis de la Rosa por la población y, lo más importante, interrumpe el desarrollo embrionario de Arana las microfilarias al menos durante ocho meses. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Cuadro 35–3 Fármacos para el tratamiento de la oncocercosis efectiva contra el parásito adulto pero muy nefrotóxica, por lo que es más útil la nodulectomía (extirpación quirúrgica de nódulos subcutáneos). Las microfilarias se eliminan de piel y ojos solo con microfilaricidas, como dietilcarbamazina, algunos bencimidazoles o Universidad ivermectina; Pontificia esta últimaBolivariana es una Access Provided lactona macrocíclica que es una mezcla de dos avermectinas (B1a y B1b) originalmente producidas por un hongo y que ahora seby: fabrica en forma sintética. Los efectos secundarios del dietilcarbamazina, entre ellos el choque terapéutico, motivaron que se abandonara su uso. No obstante, la actividad embriostática que muestran los bencimidazoles y el largo tiempo necesario para el tratamiento (14 días) los hace imprácticos en condiciones de trabajo de campo. Por lo contrario, la administración de ivermectina (150 µg/kg en una sola toma) es el tratamiento de elección; aunque es ineficaz contra los gusanos adultos del parásito, mata a las microfilarias en la piel y en los ojos, genera pocos efectos secundarios, es bien tolerada, aceptada por la población y, lo más importante, interrumpe el desarrollo embrionario de las microfilarias al menos durante ocho meses. Cuadro 35–3 Fármacos para el tratamiento de la oncocercosis Antiparasitario Dosis pediátrica Dosis en adultos Ivermectina 150 mcg/kg una sola vez, y repetir cada 6 meses hasta 150 mcg/kg una sola vez, y repetir cada 6 meses hasta asintomatología asintomatología Se ha propuesto utilizar desoxiciclinas (antibiótico) para matar a la rickettsia endosimbionte Wolbachia, cuya eliminación provoca infertilidad en las hembras de O. volvulus o incluso su muerte, pero el tiempo muy prolongado que se requiere para la administración del antibiótico de manera que sea eficaz (seis meses), lo hace terriblemente impráctico para uso en campañas masivas. PREVENCIÓN, CONTROL, ELIMINACIÓN Y ERRADICACIÓN Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha mantenido desde 1976 un programa muy satisfactorio de control de la oncocercosis en África occidental, basado en la aspersión de larvicidas en los ríos del área para eliminar al vector, en América las acciones para la prevención de enfermedades transmitidas por artrópodos en general han resultado en extremo costosas y técnicamente complicadas. Se sabe que con muy bajas densidades de microfilarias en la piel, pierde importancia la densidad de población de los vectores para reducir la intensidad de la transmisión. De acuerdo con esto, la estrategia actual se orienta a eliminar las microfilarias del parásito mediante la administración de tratamientos semestrales con ivermectina a la mayor parte de la población (enferma, infectada y en riesgo) de las zonas endémicas durante al menos 20 años (tiempo superior al estimado para la vida reproductiva de las hembras de O. volvulus), lo que impediría finalmente la transmisión del parásito por los vectores. Desde principios de 1990 se lleva a cabo un programa de eliminación de la oncocercosis con la donación del fabricante de las dosis necesarias de ivermectina para todos los focos endémicos de América; mediante este programa, se espera interrumpir la transmisión del parásito y eliminar la enfermedad en 2010 (figura 35–3). Con la idea de acortar el tiempo requerido para la interrupción de la transmisión, se propuso complementar el tratamiento de ivermectina con antibióticos, pero como se mencionó antes, se prevén grandes dificultades para la administración masiva del antibiótico durante el tiempo tan largo que se requiere, con la posibilidad adicional de la aparición de resistencia de O. volvulus a la ivermectina o de Wolbachia a la desoxiciclina. Hay que señalar que la oncocercosis, como enfermedad de la pobreza, es un padecimiento que difícilmente se eliminará sin cambios socioeconómicos adicionales que beneficien a los pobladores de las zonas endémicas. Figura 35–3 Esquema del proceso de certificación para eliminación de la oncocercosis en América, iniciado en 1991–1992 y que continúa en la actualidad en México con el nombre de Programa Nacional para la Eliminación de la Oncocercosis, el cual se efectúa con base en la administración semestral de ivermectina, con una cobertura de más de 85% de la población en función del tiempo y es posible que se termine en 2010. En la etapa de preinterrupción (dos años), se espera que el potencial anual de transmisión disminuya a cifras muy por debajo de cero y en la etapa de transinterrupción (12 años, línea discontinua) la transmisión sea nula. Los adultos de Onchocerca volvulus, aunque vivos y reproductivos, desaparecerán en forma paulatina. Se certificará la interrupción de la transmisión al confirmar la ausencia de ADN de la L3 en simúlidos por PCR, la desaparición de queratitis punteada en ojos y la ausencia de IgG4 contra antígenos recombinantes en suero detectada con pruebas inmunoenzimáticas. Downloaded 202438 6:54 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 35: Oncocercosis, Alberto Gómez Priego; Jorge Luis de la Rosa Arana ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 8 / 12 años), se espera que el potencial anual de transmisión disminuya a cifras muy por debajo de cero y en la etapa de transinterrupción (12 años, línea Universidad Pontificia Bolivariana discontinua) la transmisión sea nula. Los adultos de Onchocerca volvulus, aunque vivos y reproductivos, desaparecerán en forma paulatina. Se Access Provided by: certificará la interrupción de la transmisión al confirmar la ausencia de ADN de la L3 en simúlidos por PCR, la desaparición de queratitis punteada en ojos y la ausencia de IgG4 contra antígenos recombinantes en suero detectada con pruebas inmunoenzimáticas. EPIDEMIOLOGÍA La oncocercosis afecta a casi 18 millones de personas en las áreas endémicas del mundo (figura 35–4) situadas en las planicies de casi toda África ecuatorial y en algunas zonas de Yemen; en especial son importantes las riberas de los ríos más o menos caudalosos y con velocidad de corriente suficiente para disolver el oxígeno atmosférico necesario para que se desarrollen las formas acuáticas inmaduras del vector (huevos, larvas y pupas). Por lo contrario, las zonas endémicas americanas, especialmente de México y Guatemala, se caracterizan por ser zonas montañosas con altitudes superiores a 1 500 m sobre el nivel del mar con sinuosidades y pendientes fuertes que permiten la formación de numerosos arroyos más o menos temporales de corriente rápida. Figura 35–4 Distribución de la oncocercosis en América, África y Yemen. En América, A) las zonas endémicas están delimitadas en focos muy bien definidos, en tanto que en África, B) varias zonas confluyen por su extensión formando una gran área, aunque también se observan focos aislados. El Programa de Control de la Oncocercosis (OCP) en el oeste de África se señala en gris oscuro. Las líneas gruesas que cruzan ambos mapas representan al Ecuador. La transmisión se efectúa entre las siete y las nueve horas y su intensidad se incrementa al finalizar las lluvias (septiembre y octubre) y al principio de la época seca (noviembre y diciembre). En México ocurre en altitudes mayores a los 600 m sobre el nivel del mar, dentro y fuera de las habitaciones y es más intensa cerca de los criaderos de simúlidos, aunque también ocurre en las casas habitación. Para que se lleve a cabo la transmisión tienen que coincidir en tiempo y espacio altas densidades de simúlidos y de población humana infectada (microfilarias en la piel) y susceptible en las cercanías de los criaderos, buenas condiciones en el ambiente físico (temperatura, humedad, velocidad Downloaded 202438 6:54 A Your IP is malas 200.3.145.12 del viento, entre otros factores), así como condiciones sanitarias en el ambiente, bajos ingresos, desnutrición, poca educación, pocos adelantos Page 9 / 12 CAPÍTULO 35: Oncocercosis, Alberto Gómez Luis depor la sus Rosa Arana tecnológicos para la agricultura y otros aspectosPriego; más. SeJorge estima que, características, la cepa del parásito que se encuentra en México está más ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility relacionada con la del tipo de la selva que con el de la sabana africana. En Latinoamérica se han detectado más de 140 000 individuos infectados con O. volvulus y alrededor de 4.7 millones se encuentran bajo condiciones La transmisión se efectúa entre las siete y las nueve horas y su intensidad se incrementa al finalizar las lluvias (septiembre y octubre) y al principio de la Universidad Pontificia Bolivariana época seca (noviembre y diciembre). En México ocurre en altitudes mayores a los 600 m sobre el nivel del mar, dentro y fuera de las habitaciones y es Access Provided by: más intensa cerca de los criaderos de simúlidos, aunque también ocurre en las casas habitación. Para que se lleve a cabo la transmisión tienen que coincidir en tiempo y espacio altas densidades de simúlidos y de población humana infectada (microfilarias en la piel) y susceptible en las cercanías de los criaderos, buenas condiciones en el ambiente físico (temperatura, humedad, velocidad del viento, entre otros factores), así como malas condiciones sanitarias en el ambiente, bajos ingresos, desnutrición, poca educación, pocos adelantos tecnológicos para la agricultura y otros aspectos más. Se estima que, por sus características, la cepa del parásito que se encuentra en México está más relacionada con la del tipo de la selva que con el de la sabana africana. En Latinoamérica se han detectado más de 140 000 individuos infectados con O. volvulus y alrededor de 4.7 millones se encuentran bajo condiciones de riesgo para contraer la enfermedad. En México existen tres focos endémicos muy bien delimitados: uno en el estado de Oaxaca y dos en el estado de Chiapas: el foco Soconusco (el más extenso geográficamente hablando y con la mayor concentración de enfermos) y el foco Chamula, más reducido en extensión y en el número de enfermos. En todos los casos, la extensión no ha cambiado desde su delimitación original entre 1928 y 1931, pero la prevalencia ha disminuido desde el inicio de las operaciones del Programa Nacional de Eliminación de la Oncocercosis (PNEO) (cuadro 35–3). Aunque el foco Chamula, en Chiapas, no se considera una zona de transmisión, sino de concentración de enfermos que se infectaron sobre todo en el Soconusco, a donde van a trabajar en la cosecha del café durante la época de mayor intensidad en la transmisión (PNEO, México, datos no publicados, 2001), hay evidencias serológicas, entomológicas y moleculares recientes de infección autóctona (local). CASO CLÍNICO Se presenta el caso de una paciente femenina de 72 años proveniente del continente africano, quien presentaba una tumoración de 6 cm de diámetro en su mandíbula, del lado derecho y con varios meses de evolución. Presentaba dolor, sobre todo a la palpación o masticación. Se le extrae sangre para determinar parámetros sanguíneos, dentro de lo que destaca niveles de leucocitos normales, y el resto de los parámetros en rangos normales. Se practica citología por aspiración con aguja fina y, al observar la muestra al microscopio, se identifica presencia de microfilarias. En el artículo, no se reporta el tratamiento, ni si hubo algún seguimiento.13 Análisis del caso clínico En este caso clínico se observa que se trata de una paciente africana, lo que nos hace pensar en la extensión de esta parasitosis. Por otro lado, al igual que en otros casos clínicos de enfermedades parasitarias, el hallazgo de esta enfermedad es accidental. No se sospechó de oncocercosis, sino hasta después de examinar bajo el microscopio la muestra del tejido inflamado de la mejilla. Quizá un dato que orienta a pensar en esta infección es la cronicidad, pues las parasitosis son principalmente de evolución crónica. La utilidad de microscopio hacer reflexionar sobre lo importante de conocer la morfología del parásito. Respuestas a las preguntas de la evaluación inicial 1. Porque, en primer lugar, interviene un artrópodo hematófago en la dinámica de transmisión y, en segundo lugar, porque el vector es indispensable para que el parásito complete su ciclo vital. 2. Ojos, piel, no pocas veces en algunos órganos internos y también se manifiesta en algunos aspectos de la conducta del enfermo (alteraciones psicológicas). 3. Para el hombre, la larva L3 que le transmite el insecto, y para el vector la microfilaria que se encuentra en la piel del individuo infectado. 4. De diagnóstico: la prueba ELISA con antígenos recombinantes; en resultados negativos de individuos con alto grado de sospecha, la reacción en cadena de la polimerasa. De tratamiento: nodulectomía y la administración de ivermectina. 5. El tratamiento con ivermectina elimina a las microfilarias de la piel durante ocho meses. Si el medicamento se administra cada seis meses y durante un periodo mayor a la vida reproductora del parásito (14 a 16 años), no importa que el vector exista en grandes densidades de población y se alimente del individuo bajo tratamiento, puesto que el simúlido no se infecta porque no hay microfilarias disponibles. De esta manera se interrumpe la transmisión. Preguntas para reflexionar Las actuales actividades de eliminación de la oncocercosis en México tienden a interrumpir la transmisión del parásito, por lo tanto: Downloaded 202438 6:54 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 35: Oncocercosis, Alberto Gómez Priego; Jorge Luis de la Rosa Arana 1. ¿Qué impacto tendría en laReserved. morbilidad del padecimiento? ©2024 McGraw Hill. All Rights Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility 2. ¿Cuenta el país con la infraestructura y el recurso humano calificado para confirmar la interrupción de la transmisión? Page 10 / 12 durante un periodo mayor a la vida reproductora del parásito (14 a 16 años), no importa que el vector exista en grandes densidades de Universidad PontificiaDe Bolivariana población y se alimente del individuo bajo tratamiento, puesto que el simúlido no se infecta porque no hay microfilarias disponibles. esta Access Provided by: manera se interrumpe la transmisión. Preguntas para reflexionar Las actuales actividades de eliminación de la oncocercosis en México tienden a interrumpir la transmisión del parásito, por lo tanto: 1. ¿Qué impacto tendría en la morbilidad del padecimiento? 2. ¿Cuenta el país con la infraestructura y el recurso humano calificado para confirmar la interrupción de la transmisión? 3. ¿Se puede alcanzar la meta de eliminación sin considerar otros aspectos biológicos, económicos, sociales y culturales de la población humana afectada?, ¿por qué? 4. ¿Cuáles podrían ser las limitaciones en el uso de la ivermectina para la eliminación? REFERENCIAS 1. Bradley JE, Trenholme KR, Gillespie AJ, et al A sensitive serodiagnostic test for onchocerciasis using a cocktail of recombinant antigens. Am J Trop Med Hyg. 1993;48(2):198–204. [PubMed: 8447523] 2. Bradley JE, Unnasch TR. Molecular approaches to the diagnosis of onchocerciasis. Adv Parasitol. 1996;37:57–106. [PubMed: 8881598] 3. Brattig NW, Buttner DW, Hoerauf A. 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