Capítulo 13: Enfermedad Mamaria PDF

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UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO Access Provided by: Williams Ginecología, 4e CAPÍTULO 13: Enfermedad mamaria INTRODUCCIÓN La enfermedad mamaria en mujeres abarca un espectro de trastornos benignos y malignos que se manifiestan muy a menudo con dolor mamario, secreción por el pezón o una masa palpable. Las causas específicas de estos síntomas varían con la edad de la paciente. Los trastornos benignos predominan en las premenopáusicas jóvenes, mientras que las tasas de malignidad aumentan conforme la edad avanza. Para valorar los trastornos mamarios casi siempre es indispensable la combinación de una anamnesis cuidadosa, exploración física, estudios de imagen y, cuando está indicada, biopsia. ANATOMÍA Sistema ductal La parte glandular de la mama está formada por 12 a 15 sistemas ductales independientes y por cada uno drenan cerca de 40 lobulillos (figura 13–1). Cada lobulillo consiste en 10–100 acinos productores de leche que se vacían en pequeños conductos terminales (Parks, 1959). Desde el punto de vista histológico, los acinos y los conductos terminales están revestidos por un epitelio cuboidal y una capa exterior de células mioepiteliales. Los conductos terminales drenan en conductos colectores más grandes que se fusionan en conductos aún más grandes, los cuales muestran una dilatación sacular justo debajo del pezón, que se denomina seno galactóforo. Figura 13–1. A. Anatomía ductal de la mama. (Reproducida con autorización de Going JJ, 2004.) B. Estructura ductal­acinar terminal de una biopsia por aspiración con aguja fina. C. Histología de un lobulillo mamario normal. Las unidades lobulillares del conducto terminal están rodeadas por estroma intralobulillar celular laxo que consiste en tejido fibroso denso mezclado con adipocitos. Downloaded 2025­4­15 1:26 A Your IP is 207.148.19.217 CAPÍTULO 13: Enfermedad mamaria, Page 1 / 42 ©2025 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility  UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO Access Provided by: Figura 13–2. Anatomía mamaria. (Reproducida con autorización de Seeley, 2006). Downloaded 2025­4­15 1:26 A Your IP is 207.148.19.217 CAPÍTULO 13: Enfermedad mamaria, Page 2 / 42 ©2025 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility  UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO Figura 13–2. Access Provided by: Anatomía mamaria. (Reproducida con autorización de Seeley, 2006). En general, sólo hay 6 a 8 aberturas visibles en la superficie del pezón, las cuales drenan los sistemas ductales dominantes, que representan alrededor de 80% del volumen glandular de la mama (Going, 2004). Los conductos menores terminan justo bajo la superficie del pezón o se abren en la areola, cerca de la base del pezón. La areola contiene numerosas glándulas sebáceas lubricantes, las glándulas de Montgomery, que a menudo son visibles como prominencias punteadas. Además de las estructuras epiteliales, la mama se compone de proporciones variables de estroma colagenoso y grasa. La distribución y abundancia de estos componentes explica la consistencia mamaria cuando se palpa y sus características en las imágenes. Drenaje linfático El drenaje linfático aferente de la mama se realiza mediante los sistemas dérmico, subdérmico, interlobular y prepectoral (figura 13–3) (Grant, 1953). Cada uno de ellos puede considerarse como una celosía de conductos sin válvula que se interconectan con los otros sistemas y que al final drenan en 1 o 2 ganglios linfáticos axilares (los ganglios centinela). Como todos estos sistemas están interconectados, la mama drena como una unidad y la inyección de pigmentos coloidales en cualquier parte de la mama en cualquier nivel conduce a la acumulación de pigmento en uno o ambos ganglios linfáticos centinelas axilares. Los ganglios linfáticos axilares reciben la mayor parte del drenaje linfático de la mama y, por consiguiente, son los ganglios afectados más a menudo con metástasis del cáncer de mama (Hultborn, 1955). Sin embargo, también hay vías de drenaje que no parecen interconectarse con otras redes y que drenan de manera directa en el interior de los lechos mamario interno, supraclavicular, axilar contralateral o abdominal. Figura 13–3. Drenaje linfático de la mama. A. Vías de drenaje accesorias. B. Vías de drenaje axilar típicas. (Reproducida con autorización de Grant, 1953). DESARROLLO Y FISIOLOGÍA Durante el desarrollo Downloaded 2025­4­15fetal, la mama 1:26 primordial A Your surge de la capa basal de la epidermis. Antes de la pubertad, la mama es una yema rudimentaria IP is 207.148.19.217 compuesta por unos cuantos conductos ramificados cubiertos con yemas alveolares, yemas terminales o lobulillos pequeños (Osin, 1998).Page CAPÍTULO 13: Enfermedad mamaria, En la3 / 42 ©2025 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility pubertad, casi siempre entre los 10 y 13 años de edad, el estrógeno y la progesterona ováricos cooperan para dirigir la comunicación organizada entre las células epiteliales mamarias y las células mesenquimáticas, lo que produce ramificación extensa del sistema ductal y desarrollo de los lobulillos  UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO Access Provided by: DESARROLLO Y FISIOLOGÍA Durante el desarrollo fetal, la mama primordial surge de la capa basal de la epidermis. Antes de la pubertad, la mama es una yema rudimentaria compuesta por unos cuantos conductos ramificados cubiertos con yemas alveolares, yemas terminales o lobulillos pequeños (Osin, 1998). En la pubertad, casi siempre entre los 10 y 13 años de edad, el estrógeno y la progesterona ováricos cooperan para dirigir la comunicación organizada entre las células epiteliales mamarias y las células mesenquimáticas, lo que produce ramificación extensa del sistema ductal y desarrollo de los lobulillos (Ismail, 2003). Los trastornos específicos de este desarrollo se describen en el capítulo 15 (Ginecología pediátrica y de la adolescente, Desarrollo y enfermedades de las mamas). La diferenciación final de la mama está mediada por la progesterona y la prolactina, y no se completa hasta el primer embarazo de término (Grimm, 2002; Ismail, 2003). Durante los años reproductivos, los conductos terminales cercanos a los acinos y los acinos mismos son más sensibles a las hormonas ováricas y la prolactina. Muchas formas de enfermedad mamaria benigna y maligna surgen en estas estructuras conducto­acinares terminales. Las células epiteliales mamarias proliferan durante la fase lútea del ciclo menstrual, cuando los valores de estrógeno y progesterona son altos, y luego experimentan muerte celular programada al final de la fase lútea, cuando las concentraciones de estas hormonas descienden (Anderson, 1982; Soderqvist, 1997). Este efecto está mediado por las señales paracrinas inducidas por la activación del receptor estrogénico y se relaciona con un mayor contenido de agua de la matriz extracelular (Stoeckelhuber, 2002). A menudo esto se reconoce como plenitud y sensibilidad mamarias en la semana anterior a la menstruación. En la menopausia, cuando cesa la producción ovárica de estrógenos, los lobulillos mamarios involucionan y el estroma colagenoso se sustituye por grasa. La expresión del receptor estrogénico está sometida a regulación negativa por los estrógenos, y por tanto hay un aumento en la expresión de receptores estrogénicos después de la menopausia (Khan, 1997). A pesar de un descenso en la síntesis ovárica de estrógeno, las posmenopáusicas continúan la producción de estrógenos gracias a la acción de la enzima aromatasa, que convierte los andrógenos suprarrenales en estrógenos (Bulun, 1994). La aromatasa se encuentra en la grasa, músculo y tejido mamario. VALORACIÓN DE UNA TUMORACIÓN MAMARIA No es posible distinguir entre una lesión benigna y una maligna, ni un quiste de una masa mamaria sólida en la exploración clínica. Sin embargo, los hallazgos de la exploración física, interpretados junto con las imágenes y resultados de patología (la prueba triple) contribuyen mucho a las decisiones terapéuticas (Hermansen, 1987). Exploración física La mama tiene forma de coma y la cola de la coma corresponde a la cola axilar de Spence; esta extensión puede ser grande, sobre todo durante el embarazo y la lactación, y a menudo se confunde con una tumoración axilar. La exploración clínica mamaria comienza con la inspección de la mama para determinar si existen hoyuelos, retracción del pezón o cambios cutáneos; esta exploración se describe por completo en el capítulo 1 (Atención a la mujer sana, Examen físico). Se registra la presencia y características de la secreción exprimible del pezón. Además, la localización de una masa se documenta de manera específica según su posición en la carátula de un reloj y luego se mide sobre el eje longitudinal con una regla o calibrador (figura 13–4). Se especifica la distancia del centro del pezón al centro de la tumoración. Como por lo general participan varios profesionales de la salud en la valoración y tratamiento de la misma masa mamaria, el dato más útil en el expediente clínico es la localización y el tamaño de la tumoración (p. ej., mama derecha, tumoración de 21 cm, a las 3:00, a 4 cm del pezón). La exploración clínica sola nunca permitirá descartar la malignidad. Sin embargo, la indicación de que una masa tiene rasgos benignos, como su carácter liso, redondez y movilidad, constituye un factor que se toma en cuenta en la decisión final de extirpar u observar una lesión. La valoración también incluye el examen cuidadoso de las axilas, fosa infraclavicular y fosa supraclavicular para identificar linfadenopatía. Figura 13–4. Registro de la localización de una masa mamaria como “Mama izquierda, masa de 2.5 cm, a las 10:00, 6 cm FN”. FN, desde el pezón (from the nipple). Downloaded 2025­4­15 1:26 A Your IP is 207.148.19.217 CAPÍTULO 13: Enfermedad mamaria, Page 4 / 42 ©2025 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility incluye el examen cuidadoso de las axilas, fosa infraclavicular y fosa supraclavicular para identificar linfadenopatía. UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO Figura 13–4. Access Provided by: Registro de la localización de una masa mamaria como “Mama izquierda, masa de 2.5 cm, a las 10:00, 6 cm FN”. FN, desde el pezón (from the nipple). Imágenes diagnósticas Las imágenes de una masa sospechosa comienzan con la mamografía, que incluye magnificación, compresión extra o vistas adicionales, aparte de las vistas oblicua lateral medial y craneal caudal que suelen usarse para la detección. A diferencia de la mamografía de detección, la mamografía diagnóstica puede ser apropiada para mujeres de cualquier edad. Sin embargo, debido a su tejido mamario radiosensible, la mamografía se evita por lo general en mujeres menores de 25 años de edad, para quienes la resonancia magnética (MR, magnetic resonance) es una opción adecuada. Además, la ecografía es invaluable para determinar si una tumoración es quística o sólida, y es un componente de muchos de los algoritmos diagnósticos por imagen. Determinadas características de las tumoraciones sólidas, como los márgenes irregulares, ecos internos o un cociente entre anchura y altura 51–75% (heterogénea) 3.4 >75% (densa) 5.3 Biopsia con carcinoma lobulillar in situ 5.4 Biopsia con hiperplasia atípica 5 Aumento de la densidad mineral ósea 2.0–2.5 Edad al primer parto >35 1.31–1.93 Obesidad (índice de masa corporal >30) 1.2–1.8 Cualquier enfermedad mamaria benigna 1.47 Insulina circulante alta 1.46 5 años de tratamiento combinado de sustitución hormonal 1.26–1.76 Estrógeno circulante alto 1.1–1.7 Nuliparidad 1.26–1.55 Alcohol (>1 bebida/día) 1.31 Edad a la menarca 1.7% en cinco años. De igual manera, el modificador selectivo de los receptores de estrógenos raloxifeno está aprobado para las posmenopáusicas con riesgo alto. A fin de aumentar al máximo el beneficio y reducir al mínimo el daño, el riesgo de cáncer de mama, la edad, raza y antecedente de histerectomía son factores que se tienen en cuenta en las decisiones sobre quimioprevención (Freedman, 2011). Lo anterior resalta la importancia de la estratificación cuantitativa del riesgo de cáncer mamario. Hay varios modelos computacionales para esto. Los más utilizados son los modelos de Gail, disponible en www.cancer.gov/bcrisktool/ y el IBIS (TyrerCuzick) en www.ems­trials.org/riskevaluator/ (Costantino, 1999; Gail, 1989; Rockhill, 2001). El modelo de Gail es insuficiente cuando existe un fuerte antecedente familiar de cáncer mamario, cáncer mamario masculino o cáncer ovárico (Euhus, 2002). Los modelos genéticos, como BRCAPRO, Tyrer­Cuzick o BOADICEA, son más apropiados en estas circunstancias (Berry, 1997; Lee, 2014; Tyrer, 2004). Genética del cáncer de mama Los estudios en gemelos sugieren que sólo 12%–30% de los cánceres mamarios es de origen principalmente genético y los estudios de modelación implican una herencia autosómica dominante de genes individuales como el mecanismo más importante (Lichtenstein, 2000; Locatelli, 2004; Risch, 2001), por tanto, la prueba genética es una de las herramientas más poderosas disponibles para la estratificación del riesgo. Permite identificar a las mujeres con riesgo muy alto de cáncer que de manera razonable podrían considerar la cirugía reductora de riesgo. En las pacientes con cáncer de mama, también puede contribuir de manera directa a las decisiones sobre cirugía, radiación y tratamientos sistémicos (Euhus, 2013). Las mutaciones en los genes BRCA1, BRCA2, PALB2, CHEK2 y ATM son las alteraciones en la línea germinal identificadas con mayor frecuencia en el cáncer mamario Downloaded 2025­4­15 1:26 A Your IP is 207.148.19.217 familiar, pero la lista de genes predisponentes va en crecimiento (cuadro 13–4). La secuenciación paralela masiva comercializada, o sea laPage 21 / 42 CAPÍTULO 13: Enfermedad mamaria, secuenciación ©2025 McGraw deHill. siguiente generación, All Rights ahora Reserved. permite Terms buscar of Use mutaciones Privacy Policyen unos cuantos Notice y hasta en docenas de genes al mismo tiempo (Euhus, Accessibility 2015). Los estudios en gemelos sugieren que sólo 12%–30% de los cánceres mamarios es de origen principalmente genético y los estudios de modelación UNIVERSIDAD implican una herencia autosómica dominante de genes individuales como el mecanismo más importante (Lichtenstein, TECNICA2004; 2000; Locatelli, DE AMBATO Risch, 2001), por tanto, la prueba genética es una de las herramientas más poderosas disponibles para la estratificación del Access riesgo. Provided by: Permite identificar a las mujeres con riesgo muy alto de cáncer que de manera razonable podrían considerar la cirugía reductora de riesgo. En las pacientes con cáncer de mama, también puede contribuir de manera directa a las decisiones sobre cirugía, radiación y tratamientos sistémicos (Euhus, 2013). Las mutaciones en los genes BRCA1, BRCA2, PALB2, CHEK2 y ATM son las alteraciones en la línea germinal identificadas con mayor frecuencia en el cáncer mamario familiar, pero la lista de genes predisponentes va en crecimiento (cuadro 13–4). La secuenciación paralela masiva comercializada, o sea la secuenciación de siguiente generación, ahora permite buscar mutaciones en unos cuantos y hasta en docenas de genes al mismo tiempo (Euhus, 2015). Cuadro 13–4. Síndromes genéticos relacionados con mayor riesgo de cáncer de mama. Nombre del síndrome Mutación genética Síndrome de cáncer mamario­ovárico hereditario BRCA1, BRCA2 Li­Fraumeni p53 Cowden PTEN Peutz­Jegher STK11 Cáncer gástrico difuso hereditario CDH1 PALB2 PALB2 ATM ATM CHK2 CHK2 RAD51C RAD51C Es indispensable obtener un historial familiar detallado de cáncer para identificar a las personas que podrían beneficiarse con la asesoría y pruebas genéticas. Como mínimo, se registra la relación y la edad al momento del diagnóstico de cada cáncer en la familia. Los antecedentes familiares que indican susceptibilidad hereditaria son cáncer mamario de inicio temprano (