CANCER DE PROSTATA.docx

GENERALIDADES/EPIDEMIOLOGÍA. Es considerado uno de los problemas médicos más importantes en la población masculina. En Europa es la neoplasia sólida más común. Incidencia de 214 casos / 1.000 hombres. Segunda causa más frecuente de mortalidad por cáncer en los varones, en la mayoría de países. Inclu...

GENERALIDADES/EPIDEMIOLOGÍA. Es considerado uno de los problemas médicos más importantes en la población masculina. En Europa es la neoplasia sólida más común. Incidencia de 214 casos / 1.000 hombres. Segunda causa más frecuente de mortalidad por cáncer en los varones, en la mayoría de países. Incluso en países donde no es común. Se presenta más frecuentemente en ancianos que jóvenes. Entonces es un mayor problema en países desarrollados. 15% de los cánceres en países desarrollados son cáncer de próstata. 4% de los cánceres en países en vía de desarrollo son cáncer de próstata. Desbalance en la actividad del receptor androgénico (intracelular) → daños en la señalización y por los segundos mensajeros → crecimiento anómalo de estas células con posterior alteración en el ADN → propagación FACTORES DE RIESGO Edad → hombres mayores a 50 años o mayores de 45 con factores de riesgo Antecedente familiar Raza negra → más frecuente y agresivo Inflamacion o infeccion cronica Obesidad y cigarrillo → peor pronóstico Genético → BRCA1 riesgo 7 veces mayor de presentado Localizado: no ha salido de la próstata Localmente avanzado: compromete la próstata y tejidos vecinos (cápsula prostática, ganglios pélvicos, inguinales, retroperitoneales) Avanzado: ya ha salido de la próstata y se encuentra en otros órganos, como los ganglios linfáticos o los huesos Donde drena la próstata → ganglios obturadores, hipogástricos, iliacos externos FISIOLOGÍA Predisposición genética y cambios inflamatorios Disminuye la expresión de genes de vigilancia por metilaciones aberrantes y eleva el potencial de transformación neoplásica Pérdida cromosómica y acortamiento telomérico → inestabilidad genética Metilaciones, pérdida de función de genes supresores tumorales → metástasis CLASIFICACIÓN. Clasificación TNM (Tumor-Ganglios-Metástasis) T: Tumor Primario. TX No se puede evaluar el tumor primario. T0 Ausencia de datos de tumor primario. T1 Tumor clínicamente inaparente, no palpable, ni visible en las pruebas de imagen. T1a: el tumor es un hallazgo histológico fortuito en el ≤ 5% del tejido resecado. T1b: el tumor es un hallazgo histológico fortuito > 5% de tejido resecado. T1c: tumor identificado en una biopsia por punción (por ejemplo PSA elevado). T2 Tumor limitado a la próstata.1 T2a: el tumor afecta la mitad de un lóbulo o menos. T2b: el tumor afecta a más de la mitad del lóbulo, pero no a los dos lóbulos. T2c: el tumor afecta a los dos lóbulos. T3 El tumor se extiende a través de la cápsula prostática.2 T3a: extensión extracapsular (uni o bilateral), incluyendo la afectación microscópica del cuello de la vejiga. T3b: el tumor invade una o ambas vesículas seminales. T4 El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales: esfínter externo, recto, músculos elevadores o pared de la pelvis. N. Ganglios Linfáticos Regionales.3 NX No se pueden evaluar los ganglios regionales (iliobturadores, hipogástricos [iliacos internos] o ilíacos externos). N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales (iliobturadores, hipogástricos [iliacos internos] o ilíacos externos). N1 Metástasis ganglionar regional (iliobturadores, hipogástricos [iliacos internos] o ilíacos externos). M. Metástasis a Distancias.4 MX No se pueden evaluarse las metástasis a distancias M0 Ausencia de metástasis a distancia. M1 Metástasis. M1a: ganglios linfáticos no regionales. M1b: huesos. M1c: otros focos (cuerpo cavernoso,hígado, pulmón, bazo). 1. Un tumor hallado en uno o ambos lóbulos mediante una biopsia por punción, pero no es palpable ni visible en las pruebas de imagen, se clasifica T1c. 2. La invasión del vértice de la próstata o de la cápsula prostática (pero sin sobrepasar), no se clasifica como pT3, sino como pT2. 3. Las metástasis no mayores de 0.2 cm pueden designarse pN1 mi. 4. Cuando exista más de un foco metástasis, debe utilizarse la categoría más avanzada. Agrupamiento Pronóstico. Grupo I T1a-c N0 M0 PSA < 10 Gleason ≤ 6 T2a N0 M0 PSA < 10 Gleason ≤ 6 Grupo IIA T1a-c N0 M0 PSA < 20 Gleason 7 T1a-c N0 M0 PSA ≥ 10 < 20 Gleason ≤ 6 T2a, b N0 M0 PSA < 20 Gleason ≤ 7 Grupo IIB T2c N0 M0 PSA Cualquiera Gleason Cualquiera T1-2 N0 M0 PSA ≥ 20 Gleason Cualquiera T1-2 N0 M0 PSA Cualquiera Gleason Cualquiera Grupo III T3a-b N0 M0 PSA Cualquiera Gleason Cualquiera Grupo IV T4 N0 M0 PSA Cualquiera Gleason Cualquiera T Cualquiera N1 M0 PSA Cualquiera Gleason Cualquiera T Cualquiera N Cualquiera M0 PSA Cualquiera Gleason Cualquiera INDICACIONES DE BIOPSIA Tacto rectal anormal Elevación de PSA PUNTUACIÓN DE GLEASON El sistema más utilizado para graduar el adenocarcinoma de próstata → patrones de crecimiento más frecuentes por separado: primario (predominante) y secundario (2° más prevalente) Glándula uniformes, únicas con escaso estroma entre ellas. No se observa infiltración Similar al grado I, glándulas con más variedad de tamaño y forma con más estroma entre las células Tumor infiltra por dentro y entre las glándulas prostáticas no neoplásicas, siendo de tamaño más pequeño las glándulas en los anteriores Infiltración del estroma que se extiende entre las glándulas normales. Fusión de glándulas (diferencia con grado III) Tumor infiltra y forma etapas difusa, no se aprecia formación de glándulas Nota: el Gleason 1 y 2 fueron eliminados recientemente Grado - Grupo 1: Gleason 3 + 3 Grado - Grupo 2: Gleason 3 + 4 Grado - Grupo 3: Gleason 4 + 3 Grado - Grupo 4: Gleason 4 + 4 Grado - Grupo 5: Gleason 4 + 5 o 5 + 4 El primer número asignado es el grado más común del tumor → si la puntuación de Gleason se escribe como 3+4 = 7, esto significa que la mayor parte del tumor es de grado 3 y la menor parte es de 4 Ca con Gleason de 6 o menos → Ca bien diferenciado o de bajo grado Ca Gleason 7 → Ca moderadamente diferenciado o de grado intermedio Ca Gleason de 8 a 10 → Ca pobremente diferenciado o de alto grado CRITERIOS D’ AMICO Evaluar el riesgo de recaída de cáncer de próstata localizado y localmente avanzado después de una prostatectomía o Radioterapia DIAGNÓSTICO Tacto rectal La mayor parte se localizan en la zona periférica de la próstata → el volumen es de unos 0.2 ml o mayor Un TR sospechoso es una indicación absoluta de biopsia de próstata 18% de todos los pacientes se detecta a partir de un TR sospechoso Antigeno prostatico especifico PSA Serina proteasa afín a la calicreína que producen exclusivamente las células epiteliales de la próstata Especificidad de órgano, no de cáncer Aumento en → HPB, prostatitis, otra enfermedades no malignas No hay valor umbral o límite superior → no hay valores de referencia internacionales aceptados Entre 40 - 49 años < 2´5 ng/ml Entre 50 - 59 años < 3´5 ng/ml Entre 60 - 69 años < 4´5 ng/ml Entre 70 - 79 años < 6´5 ng/ml Cociente de PSA libre/total Diferenciar entre HBP y cáncer de próstata Estratificar el riesgo de Ca en varones con PSA entre 4 y 10 ng/ml y TR negativo V-PSA Y TD-PSA V-PSA → incremento anual absoluto del PSA sérico (ng/ml/año) TD-PSA → aumento exponencial del PSA sérico a lo largo del tiempo (variación relativa) PCA3 Marcador de ARNm no codificador específico de la próstata → sedimento de orina después de un masaje prostático Sensibilidad y especificidad mayor que el PSA BIOPSIA DE PRÓSTATA Biopsia basal Determinado por → concentración de PSA, TR sospechosos o ambos Tener en cuenta → edad biológica del paciente, enfermedades concomitantes y consecuencia terapéuticas El primer valor elevado de PSA no debería llevar a biopsia, debe comprobarse en una semana en condiciones normales Sin eyaculación, ni manipulación, como sondaje, cistoscopia o resección transuretral y sin infección urinaria El acceso perineal por ecografía es una alternativa útil → amputación rectal Biopsia de repetición Las indicaciones de las biopsias de repetición son: Elevación del PSA o PSA persistente, TR sospechoso Proliferación microacinar atípica Depende del resultado histológico de la biopsia y de una sospecha persistente de Ca (PSA alto o elevación importante, TR sospechoso, antecedentes familiares) Cuando más tarde se practique la biopsia de repetición, mayor es la tasa de detección Cuando la neoplasia intraepitelial prostática es extensa → repetir biopsia por riesgo de Ca posterior Cuando la sospecha clínica permanece → resonancia magnética por Ca de localización anterior Complicaciones Hematospermia Hemorragia procedente de la uretra o vejiga urinaria Fiebre Sepsis de origen urológico Hemorragia rectal Retención urinaria Prostatitis Epididimitis TAMIZAJE A partir de los 50 años en paciente sin FR A partir de los 45 años en pacientes con FR → raza negra y antecedente familiar primer grado A partir de los 40 años en pacientes con estudios genéticos → BRCA 2 alterado Se hace mas o menos hasta los 70 años, depende de la expectativa de vida del paciente TR y PSA normales: tamizaje depende de los niveles del PSA PSA <1 → cada 6 - 8 años (el doctor prefiere tamizaje cada 3 años en pacientes sin FR) TR anormal: paciente se le debe hacer una biopsia Si sale negativa → puede que el paciente realmente no tenga Ca o que donde punzaron con la aguja fina no le hayan cogido el tumor → se debe hacer RNM y dependiendo de esto definir, igual se debe repetir el TR en mas o menos 6 meses TRATAMIENTO Definir si el paciente tiene una enfermedad confinada a la próstata o si es sistémica → si es sistemática no se da tratamiento con intención curativa Definir que tanto se beneficia el paciente de realizarle un tratamiento que no es inocuo → riesgos y complicaciones que pueden alterar su calidad de vida Paciente con expectativa de vida alta (10 años) con enfermedad confinada → se ofrece tratamiento con intención curativa Prostatectomía radical → prostata y vesiculas seminales Radioterapia → incluye braquiterapia Vigilancia activa → paciente con diagnostico Ca próstata con ciertas características (bajo riesgo) que no le vamos a hacer tratamiento aun con intención curativa (exámenes de control, en caso de llegar a cambiar el patrón para iniciar tratamiento Terapias mínimamente invasivas Paciente con Ca próstata avanzado que no se va a curar → quimioterapia o bloqueo hormonal Prostatectomía Radical. Gold standard para el manejo con intención curativa. Se extirpa por completo la próstata y vesículas seminales. Se suele acompañar de lifadenectomia pélvica. Mandar a patología para ver el compromiso. Resultado ideal: pentafecta. Control oncológico. Márgenes negativos. Continencia. Ausencia de complicativos. Erección. Via de abordaje: depende del cirujano. Vía abierta. Laparoscopia. Asistida por robot. Recaída bioquímica: PSA > 0.2 ng/dl en dos mediciones de más de 1 semana luego del tratamiento quirúrgico. Complicaciones: Disfunción eréctil. Incontinencia urinaria. Lesión rectal. Lesión vesicular. Lesión nerviosa (nervio obturador). Lesión ureteral. Complicaciones tardías. Anastomosis útero y vejiga. Fístulas urinarias. Infección del sitio operatorio. Necesidad de transfusión. Linfadenectomía Pélvica Clasificación de la enfermedad. Cadenas ganglionares afectadas. Intención curativa. Se extirpan los ganglios afectados se evitan las recaídas de la enfermedad. Indicada en pacientes con riesgo intermedio y alto. Radioterapia Intención curativa. Escoger el paciente adecuado. Externa: Radioterapia conformacional 3D con intensidad modulada (CRT 3D-IMRT). Tratar de no irradiar el tejido adyacente a la próstata. Braquiterapia: se colocan las semillas radiactivas directamente en el tejido prostático. Uso de adyuvantes por medio de bloqueo adrenérgico: Recaída bioquímica: PSA nadir > 2 ng/dl. Complicaciones: Estrechez uretral. Proctitis. Cistitis. Disfunción eréctil 50%. Incontinencia urinaria. Sangrado. Desarrollo de tumores de órganos vecinos. Quemaduras de piel. ENFERMEDAD AVANZADA Pilar de tratamiento → terapia hormonal Bloqueo adrenérgico: bloquea la producción de testosterona para que no hagan un efecto directamente sobre las células tumorales prostática Médica: castración química Análogos GnRH: Acetato de leuprolide → suprime la liberación de gonadotropinas de la glándula pituitaria y reduce la síntesis de esteroides de los testículos, interrumpe la producción de testosterona en los testículos Antagonistas GnRH: Firmagon Se aplican cada mes, cada 3 meses o cada 6 meses → generan estado hipogonadismo Aumentan riesgo cardiovascular, disfunción eréctil, pueden generar aumento sensación térmica Quirúrgica Orquiectomía simple bilateral → para que no se produzca el influjo hormonal CÁNCER RESISTENTE A LA CASTRACIÓN El Ca puede mutar y adaptarse para sobrevivir, este tipo de cáncer tiene la capacidad de crear células que soportan esa castración y pueden evolucionar e incluso empeorar Súper antiandrogenos: Hacen que no se produzcan andrógenos o bloquean el receptor Abiraterona Enzalutamida