بیهوشی PDF

‫داروهای موثر بر ‪CNS‬‬ ‫پیام ها بیشتر از طریق نورترانسمیترها انتقال پیدا می کنند‪.‬نوروترانسمیترها یکسری مواد شیمیایی اند که باعث انتقال پیام‬ ‫بین نورون ها و اعصاب می شوند‪.‬‬ ‫مهمترین نوروترانسمیترهایی که در سی...

‫داروهای موثر بر ‪CNS‬‬ ‫پیام ها بیشتر از طریق نورترانسمیترها انتقال پیدا می کنند‪.‬نوروترانسمیترها یکسری مواد شیمیایی اند که باعث انتقال پیام‬ ‫بین نورون ها و اعصاب می شوند‪.‬‬ ‫مهمترین نوروترانسمیترهایی که در سیستم ‪ CNS‬وجود دارد؛ ‪،GABA‬سروتونین‪ ،‬اپی نفرین‪ ،‬دوپامین‪ ،‬گلوتامات‪ ،‬استیل‬ ‫کولین ‪...‬که درمغز هستند؛ البته در جاهای دیگر بدن هم پراکندگی دارند‪.‬همچنین پپتیدها که از نظر جنسشون فرق دارند‪.‬‬ ‫مهمترین نوروترانسمیتر مهاری در سیستم اعصاب مرکزی؛ ‪ GABA‬هست و گالیسین هم نقش دارد‪.‬نوروترانسمیتر تحریکی‬ ‫گلوتامات است؛ که چندتا رسپتور دارد؛ رسپتور ‪ NNDA‬است که در مغز اعمال اثر می کند‪.‬یکسری یونها را داریم که می‬ ‫توانند تحریک ایجاد کنند یا مهار ایجاد کنند‪.‬یونهای تحریکی که پتانسیل عمل ایجاد می کنند؛ سدیم و کلسیم و یونهای‬ ‫مهاری پتاسیم و کلر است‪.‬در سیستم اعصاب مرکزی بیماری هایی که وجود دارد؛ به خاطر تغییراتی است که در میزان این‬ ‫یونها و نوروترانسمیترها اتفاق می افتد‪.‬و ما با کمک داروها؛ میزان این عوامل را کم و زیاد میکنیم؛ مثال در افسردگی چه‬ ‫اتفاقی می افتد؟ تغییر در میزان سروتونین‪.‬پس داروهایی که وجود دارند‪ ،‬میزان سروتونین را درون زیاد میکنند یا از بیرون‬ ‫وارد میکنیم‪.‬در بیماری صرع؛ پتانسیل عمل های تکرارشونده است؛ سدیم نقش دارد؛ پس ما از داروهای بالک کننده سدیم‬ ‫استفاده میکنیم؛ که جلوی یون سدیم را بگیریم که جلوی پتانسیل عمل را بگیرد‪.‬‬ ‫آرامبخش خواب آورها‬ ‫‪،Sedative hypnotic drug‬سدیشن دارویی هست که حالت ریلکس را برای ما ایجاد کند و اضطراب را کم کند؛ رفلکس‬ ‫ها را کاهش بدهد؛ به طوری سیستم اعصاب مرکزی را تضعیف می کند‪ Anxiolytic.‬داروی هست که بتواند اضطراب را‬ ‫کاهش بدهد؛ ‪Hypnosis‬هم به معنی خواب است؛ داروهایی که بتواند هم سرعت القا خواب را سریعتر کند و هم طول‬ ‫مدت خواب را بیشتر بکند‪.‬‬ ‫تمام اثرات این داروها به صورت‪ dose-dependent‬است؛ در دوزهای پایین اثر آرامبخشی؛ سدیشن و میتوانند روی‬ ‫سایکوموتورها اثر بگذارند و مقداری دوز باالتر برود؛ اثر خواب آوری دارند‪.‬‬ ‫خواب آورها و ضداضطراب ها دو گروه هستند؛ بنزودیازپین ها و باربیتورات ها‪.‬‬ ‫از نظر پیدایش اول باربیتوراتها کشف و استفاده شدند؛ ولی بخاطر عوارضی که داشتند و ‪ safe‬نبودند؛ بنزودیازپین ها‬ ‫جایگزین شدند‪.‬‬ ‫از عوامل جدید دارویی مثل ریسپیرون داریم که فقط اثر ضداضطراب دارد و اثر خواب آوری ندارد؛ بیشتر روی گیرنده های‬ ‫سروتونین اثر می گذارد‪.‬خود الکل نیز به عنوان یک داروی ضداضطراب می شناسیم‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫یک خانواده جدید که گروه ‪ Z‬هستند؛ زارپلون؛ زولپیدم که از طریق ‪ GABA‬عمل می کنند و بیشتر اثر خواب آوری دارند؛‬ ‫و خواب آلودگی می توانند برای ما ایجاد بکنند‪.‬و همچنین داروهایی مثل آگونیست های مالتونین و غیره‪......‬که روی چرخه‬ ‫خواب و بیداری اثر می گذارند؛ اینها داروهای جدیدی هست که عوارض داروهای قبلی را خیلی کمتر ایجاد می کنند‪.‬یکسری‬ ‫داروهایی داریم که داروهای خواب آور نیستند منتها خواب آوری از عوارض جانبی دارو هست؛ مثل آنتی هیستامین ها؛‬ ‫شربت پرومتازین برای خواب بچه ها که خواب بروند؛ اما به دلیل اینکه عوارض زیادی دارد؛ مثال عوارض آنتی کولینرژیکی‬ ‫دارند نباید این کار انجام شود و به بچه داده شود؛ ولی به عنوان خواب آور چیزی است که عوام استفاده می کنند‪TCA.‬ها؛‬ ‫ضدافسردگی ها که خاصیت آنتی کولینرژیک دارند؛ اثر خواب آوری دارند؛ اما نباید به عنوان یک داروی خواب آور از آنها‬ ‫استفاده بکنیم‪.‬باربیتوارات ها اولین گروه هایی بودند که بعنوان داروهای آرامبخش خواب آور معرفی شدند؛ از نظر طول‬ ‫مدت اثرشان؛مصارف بالینی شان فرق دارد‪.‬بعضی ها کوتاه اثر هستند مثل تیوپنتال سدیم؛ لیپوفلیسیته اش باال هست؛ اوال‬ ‫همه داروهایی که می خواهند بر ‪ CNS‬اثرگذار باشند باید محلول در چربی باشند؛ چون می خواهند از‬ ‫‪BBB‬بگذرند؛داروهایی که حاللیت در چربی بیشتری دارند؛ با سرعت بیشتری می توانند عبور کنند؛ و اثرشان سریعتر باشد‪.‬‬ ‫تیوپنتال سدیم داروی کوتاه اثر هست و سریع هم اثر می کند؛ پس یکی از کاربردهای این دارو نه به عنوان خواب آور؛ بعنوان‬ ‫دارویی که در بیهوشی ها به کار می رود‪.‬ما گاهی میخواهیم یک بیهوشی سبک بدهیم از تیوپنتال استفاده می کنیم‪ ،‬خیلی‬ ‫بیهوشی را القا می کند‪ duration،‬هم کم است و ریکاوری هم خیلی سریع است‪.‬برای بیهوشی های کوتاه استفاده می‬ ‫شود‪.‬سکوباربیتال؛طول اثر متوسط تر هست؛ بعنوان یک دارویی برای بی خوابی استفاده می شود‪.‬داروهایی که ‪long‬‬ ‫‪ active‬هستند؛ فنوباربیتال؛ اینها تا سه روز اثرشان را بگذراند‪.‬داروی ضدصرع برای کودکان فنوباربیتال ها هستند‪.‬البته‬ ‫االن از باربیتورات ها برای درمان بی خوابی استفاده نمی کنندف در دوزهای پایین اثر آرام بخشی دارند و درواقع اگر بخواهیم‬ ‫دوز تسکینی برای درمان بی خوابی بدهیم باید دوز را باال ببریم که عوارض دارد و ما به کار نمی بریم‪.‬بنزودیازپین ها هم‬ ‫براساس ‪ duration of action‬تقسیم بندی می شوند؛ کوتاه اثرها مثل تریازوالم؛ اگزازپام؛ متوسط اثرها مثل آلپرازوالم؛‬ ‫نیترازپام؛ طوالنی اثرها مثل دیازپام؛ کلردیازپوکساید و کلونازپام که می تواند تا چند روز طول بکشد‪.‬اینکه طول اثرشان چقدر‬ ‫هست به متابولیسمشان بستگی دارد‪.‬وقتی میگوییم طوالنی اثر هستند به متابولیسمشان بر می گردد‪ ،.‬وقتی می گوییم‬ ‫طوالنی اثر هستند‪،‬یعنی متابولیزه می شوند و به متابولیت فعال تبدیل می شوند‪ ،‬خیلی از این داروها متابولیزه می شوندو‬ ‫تبدیل به متابولیزه ای می شوند که از داروی مادر فعال تر است‪ ،‬مثل دیازپام که متابولیزه می شود و تبدیل به اگزازپام‬ ‫میشود که خودش اثر خواب آلودگی دارد‪.‬این داروها آگونیست رسپتور ‪ GABA A‬هستند؛ که یک نوروترانسمیتر مهاری‬ ‫هست که در واقع ایجاد ‪IPSP‬می کند‪.‬که در واقع یک پنتامر‪ ،‬به این صورت که یک کانال یون کلر دارد و وقتی که دارو به‬ ‫رسپتور خودش وصل می شود‪ ،‬با محل گابا متفاوت است‪،‬که بر روی کانال یون کلر که رسپتور گاباهست‪.‬وقتی که‬ ‫بنزودیازپین روی رسپتورمی نشیند باعث می شودگابا با قدرت بیشتری وصل بشود ‪،‬کانال خیلی وسیعتر باز شده ویون های‬ ‫کلر بیشتری وارد شوند و سلول را هایپرالر می کنند و از آستانه تحریک دور می کند‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫یک تفاوتی که بین بنزودیازپین ها و باربیتورات ها وجود دارد این است که باربیتورات ها در واقع مدت زمان باز بودن کانال‬ ‫کلر را بیشتر می کنند‪duration ،‬را بیشتر می کنند‪ ،‬ولی بنزودیازپین ها فرکانس یا تعداد باز شدن را افزایش می دهند‬ ‫به همین دلیل است که باعث افزایش ورود یون کلر می شوند و سلول را از آن آستانه تحریک دور می کنند‪.‬اینها متابولیت‬ ‫دارند‪ ،‬متابولیت های فعالی دارندکه نیمه عمرشان طوالنی تر کنند‪.‬از نظر کنتیکی چون لیپوفیل هستند می توانند از‬ ‫‪BBB‬بگذرند‪ ،‬از جفت می توانند عبور کنند‪ ،‬از شیر می توانند عبور کنند‪ ،‬در این داروها هم محلول در چربی هستند پس‬ ‫‪3‬‬ ‫عبور راحتتری دارند جذب خوبتری دارند‪.‬حتی باعث تضعیف رفلکس ها و عملکرد ها در نوزاد و جنین بشوند چون راحت‬ ‫از جفت عبور می کنند‪.‬چون توسط کبد متابولیزه می شوند؛ بیماری های کبدی می تواند روی نیمه عمرشان اثرگذار باشد‬ ‫و همچنین در افراد سالمند؛ چون عملکرد کلیه و کبد کاهش پیدا می کند؛ در دوز های تراپیتیک که ما استفاده می کنیم‬ ‫در این افراد باید دوز تعدید بشود‪.‬‬ ‫کلردیازپوکساید و دیازپام و کلورازپاد؛ داروهایی هستند که نیمه عمر باالیی دارند که در حدود ‪ ۴۰‬تا ‪ ۵۰‬ساعت است‬ ‫ومتابولیزه می شوند و تحت تاثیر متابولیسم تبدیل می شوند به یک متابولیتی که دز متیله هست؛ که این متابولیت هم نیمه‬ ‫عمرش طوالنی است؛ و بعد تبدیل به اگزازپام می شوند‪ ،.‬و بعد از یک مرحله با گلوکورونات اسیدکونژوگه می شوند‪ ،‬که می‬ ‫خواهند محلول در آب و قطبی شوند و از طریق ادرار دفع شوند‪.‬پس چند مرحله متابولیسم در موردشان صورت می گیرد‪.‬‬ ‫وقتی که نیمه عمر طوالنی باشد؛ این متابولیت ها در طول روز آزاد می شوند؛ باعث می شود فرد دچار خواب آلودگی بشود‪.‬‬ ‫پس دیازپام یک داروی خوبی بعنوان خواب آور نیست؛ ولی یک داروی مثل آلپرازوالم یا تریازوالم اینها هیدروکسیالسیون‬ ‫در موردشان اتفاق می افتد و سریعتر متابولیزه می شوند؛ سه چهار ساعت نیمه عمرشان است‪.‬‬ ‫از این داروها که نیمه عمرشان کمتر است بیشتر به عنوان خواب آور استفاده می کنند‪.‬مثل تریازوالم و آلپرازوالم را بیشتر‬ ‫بعنوان خواب آور استفاده می کنند‪.‬ولی مشکلی که دارند‪ ،‬چون نیمه عمرشان کمتر است پس وابستگی به آنها بیشتر است؛‬ ‫هرچه دارو نیمه عمرش کمتر باشد؛ تلورنس یا وابستگی به آن زیادتر است‪.‬بعضی از داروها مثل لورازپام هستند که مستقیما‬ ‫کونژوکه می شوند و متابولیت فعال را ندارند که بخواهند آن مشکالت را برای ما ایجاد بکنند‪.‬در مورد باربیتورات ها هم‬ ‫‪4‬‬ ‫همین روند صدق می کند و باید متابولیزه بشوند البته بجز فنوباربیتال که حدود ‪ ۲۰‬درصدش متابولیزه نمی شود؛ چون از‬ ‫طریق ادرار دفع می شود؛ ولی باید متابولیز در مورد شان صورت بگیرد؛ اگر متابولیزه نشوند می توانند تا سالها در بدن باقی‬ ‫بمانند‪.‬فنوربابیتال یک داروی اسیدی هست؛ که برای درمان صرع در نوزادان هست‪.‬‬ ‫مسمومیت با آن هم زیاد اتفاق می افتد؛ که میتواند عمدی یا غیرعمدی باشد‪.‬چون داروهایی هستند که خیلی ‪safe‬‬ ‫نیستند و باربیتوراتها را بعضی که می خواهند خودکشی بکنند؛ استفاده می کنند‪.‬‬ ‫فنوباربیتال یک داروی اسیدی هست و ما برای دفعش را زیاد بکنیم باید؛ باید ادرار را قلیایی بکنیم(قلیایی کردن ادرار کار‬ ‫خطرناکی است که مرحله آخر انجام میدهیم)؛ بی کربنات سدیم استفاده می کنیم‪ ،‬برعکس این قضیه هم هست‪ ،‬شما اگر‬ ‫داروی قلیایی داشته باشید‪ ،‬بخواهیم دفعش را زیادتر بکنیم؛ مولکول را یونیزه بکنید که حل بشود؛ به صورت یون دربیاید و‬ ‫در ادرار حل بشود‪ ،‬پس باید ادرار را اسیدی بکنیم با استفاده از ویتامین ‪ c‬استفاده می کنیم‪ ،‬چون بیس اسیدی دارد و در‬ ‫مسمومیت ها به کار می رود‪.‬چون در مورد باربیتوراتها چون تداخل دارویی زیاد هست؛ چون باربیتورات ها ‪inducer‬‬ ‫آنزیمی هستند‪ ،‬و القا کننده آنزیمی‪ ،‬می توانند القا بکنند آنزیمی را که متابولیزه می کند داروی دیگر را‪.‬مثال همزمان دو‬ ‫دارو را استفاده می کنید‪ ،‬که یک دارو آنزیمی که داروی دوم را متابولیزه می کند‪ ،‬را القا می کند و یا مهار می کند که‬ ‫جلوی اثر دارو را می گیرد‪.‬‬ ‫وقتی که فنوباربیتال یک القاکننده آنزیم ‪ inducer‬است؛ یعنی آن آنزیم را تند تند فعال می کند؛ داروی دوم همزمان‬ ‫سریع متابولیزه می شودو به اثر درمانی اش نمی رسد که این یک تداخل دارویی است‪.‬در مهارکننده ها برعکس است که‬ ‫آنزیم را مهار می کند‪ ،‬داروی دوم متابولیزه نمی شود و دوز سمیت ایجاد شود در بدن؛ مثل آب گریپ فروت که یک‬ ‫مهارکننده آنزیمی هست‪.‬سایمتیدین یک مهارکننده آنزیمی هست‪.‬‬ ‫وقتی می گویند که آب گرویپ فروت را با داروهای فشارخون یا دیابت نخورید به این دلیل است؛ به این دلیل است که دوز‬ ‫داروها را باال می برد‪.‬فنوباربیتال برعکس است و اثر را از بین می برد‪ ،‬مثال یک خانمی ‪ OCP‬مصرف میکند؛ که حامله نشود؛‬ ‫هرازگاهی دچار اضطراب می شود و فنوباربیتال مصرف می کند؛ این باعث می شود آنزیم القا کننده اثر استروئیدها را تند‬ ‫تند از بین ببرد فرد دچار حاملگی ناخواسته بشود‪ ،‬این یک تداخل دارویی است‪.‬هم باربیتورات ها و هم بنزودیازپین ها بعد‬ ‫از یک مدت مقاومت ایجاد می کنند؛ باربیتورات ها در کوتاه مدت و بنزودیازپین ها در دراز مدت‪.‬‬ ‫این داروها به عنوان آرامبخش هستند در دوزهای پایین و می توانند رفلکس ها را کاهش بدهند و بر رفتارهای شناختی اثر‬ ‫بگذارند؛ روی سایکوموتور اثر می گذارند؛ از این داروها آلپرازوالم و کلونازپام به عنوان داروهای آرامبخش و ضداضطراب‬ ‫استفاده می کنیم در وضعیت هایی که فرد دچار فوبیاها و استرس شده ما می توانیم استفاده بکنیم‪.‬‬ ‫مقداری که دوز باالتر برود؛ می تواند اثر خواب آوری داشته باشد؛ این داروها هم شروع به خواب رفتن را می توانند تحت‬ ‫تاثیر قرار بدهند؛ هم سریعتر به خواب برود هم طول مدت به خواب رفتن را افزایش بدهند و خواب ‪ REM‬را که فرد در‬ ‫مرحله رویا دیدن هست و حرکات سریع چشم دارد را کاهش بدهند‪.‬تریازوالم و آلپرازوالم به عنوان داروهای خواب آور خوبی‬ ‫‪5‬‬ ‫مطرح هستند‪.‬همچنین که گفته شده باید در سالمندان دوز این داورها کاهش پیدا کند‪،‬چون اثر تضعیفی که بروی ‪CNS‬‬ ‫می گذارد بیشتر هست‪.‬در دوزهای باالتر بعضی از این داروها اثر بیهوشی دارند؛ مثل تیوپنتال؛ دیازپام و میدازوالم‪.‬‬ ‫هم به دلیل اینکه اثر فراموشی دارند و رفلکس های اتونوم را کاهش می دهند؛ اثر خواب آوری هم که دارند‪ ،‬خصوصیاتی که‬ ‫درمورد یک بیهوش کننده هست را دارند‪ ،‬ما می توانیم بعنوان داروی بیهوش کننده استفاده بکنیم‪.‬در درمان صرع بعضی از‬ ‫این داروها چون رفلکس ها را کاهش می دهند؛ روی گابا اثر می گذارند‪ ،‬یکی از مکانیسم هایی که درصرع موثر هست این‬ ‫است که ما اثر نورترانسمیترهای مهاری را افزایش بدهیم‪.‬داروهایی که انتخابی هستند‪ ،‬فنوباربیتال و کلونازپام و دیازپام‪.‬‬ ‫مثال دیازپام را در صرع هایی که مداوم هست؛ حمالت سریع تشنج پشت سر هم دارند‪ ،‬متوقف نمی شوند سریع باید به‬ ‫درمانگاه منتقل شوند‪ ،‬و آمپول های دیازپام را استفاده می شود‪.‬‬ ‫در دوزهای باال به عنوان یک شل کننده عضالنی از آنها استفاده می شود‪ ،‬مخصوصا دیازپام اگر شما دچار یک اسپاسم‬ ‫عضالنی شده باشید؛ کمردرد ‪..‬معموال دیازپام داده می شود‪.‬اگر دوز خیلی باال برود روی مدوال اثر میگذارد‪ ،‬چون به الیه‬ ‫های پایین تر و قشری پایینتر مغز نفوذ می کند و از این طریق می تواند باعث ایست تنفس و کالپس قلبی عروقی بشود‪،‬‬ ‫در واقع بصل النخاع را تضعیف می کند و فرد می تواند وارد کما بشود یا مرگ بدهد‪.‬البته ریت مسمومیت با باربیتوراتها‬ ‫خیلی شدیدتر از بنزودیازپین ها هست؛ بنزودیازپین ها به یک ‪platue‬کفه می رسد‪ ،‬و معموال فرد وقتی که مسموم بشود‬ ‫و اوردوز بشود با بنزودیازپینها‪ ،‬فرد وارد کما می شود‪.‬ولی باربیتوراتها مرگ را به دنبال دارند‪ ،‬داروهایی هستند که مورد‬ ‫‪ abuse‬قرار می گیرند‪ ،‬گفته می شود که با بنزودیازپین ها ادای خودکشی را در می آورند‪ ،‬ولی با باربیتورات ها خطرناک‬ ‫است‪ ،‬چون این داروها آنتاگونیست هم ندارند‪.‬‬ ‫آنتاگونیست بنزودیازپین ها فلومازنیل است؛ ولی بر روی باربیتوراتها موثر نیست‪.‬این داروها ‪ Dose depended‬هستند‪،‬‬ ‫یعنی براساس افزایش دوز اثراتش هم بیشتر می شود‪.‬فقط اینکه بنزودیازپین ها ‪safe‬هستند‪.‬مصارف بالینی در اختالالت‬ ‫خواب استفاده می شوند؛ گرفتگی های عضالنی و در کنترل عالئم ویدراوال و ترک الکل از این داروها به عنوان داروی‬ ‫آرامبخش استفاده می شود‪.‬یک مساله ای در مورد این داروها ‪tolerance‬هست که نسبت به آنها اتفاق می افتد‪ ،‬وابستگی‬ ‫یا تحمل نسبت به این داروها هست‪ ،‬که مکانیسم های مختلفی دارد‪ ،‬یا اینکه متابولیسمشان سریعتر میشود یا اینکه ‪down‬‬ ‫‪regulation‬گیرنده ها اتفاق می افتد و دیگر گیرنده ها نیستند که داروها به آنها متصل بشود‪ ،‬یعنی اینکه بعد از مصرف‬ ‫مکرر و طوالنی مدت یکی از این داروها‪ ،‬باعث میشود که فرد دیگر آن پاسخ اولیه را نگیرد و برای اینکه پاسخ اولیه را داشته‬ ‫باشد‪ ،‬باید دوز دارو را باال ببرد‪ ،‬این ‪ tolerance‬نامیده می شود‪ ،‬که در طول زمان در واقع ‪dependency‬ایجاد می شود‪.‬‬ ‫وابستگی به دارو میتواند فیزیکال باشد یا سایکولوژیکال باشد؛ سایکولوژیکال طوری است که فرد احساس میکند یک چیزی‬ ‫کم دارد که بخوابد‪.‬یعنی اگر فرد با دوز نیم آلپرازوالم به خواب می رود بعد از چند هفته دیگر با آن دوز به خواب نمی رود‬ ‫باید دوز را افزایش دهد‪.‬و اگر دارو را مصرف نکند احساس می کند که خوابش نمی برد‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫وقتی که دارو را قطع می کنید عالیم ‪ withdrawal‬میگیرد‪ ،‬عالیم ا‪ physical depency‬است یعنی فرد آژیته می شود‬ ‫مضطرب؛ تهوع و استفراغ می گیرد؛ ضربان قلبش باال می رود‪.‬عوارضی که ایجاد می کنند؛ چون سیستم اعصاب مرکزی را‬ ‫تضعیف می کنند؛ روی عملکردهای شناختی می توانند اثر بگذارند؛ رفلکسهایش کاهش پیدا میکند؛ و در دوزهای باال میتواند‬ ‫روی تنفس اثر بگذارد؛ دپرسیون تنفس بدهد؛ البته در دوزهای خیلی باال‪ ،‬در دوزهای تراپیتیک که فرد سالم هست دپرس‬ ‫تنفسی نمی دهد مگر در افرادی که آسماتیک هستند می تواند دپرسیون تنفسی بدهد‪.‬روی مهارت ها می تواند اثر بگذارد؛‬ ‫خواب آلودگی در طول روز؛ از عوارض این داروها هست؛ خصوصا با داروهایی که نیمه عمر طوالنی دارند؛ متابولیت دارند و‬ ‫متابولیت ها در طول روز آزاد می شوند‪.‬یک مسئله ای که در مورد بنزودیازپین ها هست این است که آنتروگراد آمزیا هست؛‬ ‫فراموشی های پس گرد؛ وقایعی که در آن زمان برای فرد اتفاق افتاده است یادش نمی آید‪.‬داروی هست که مورد ‪abuse‬‬ ‫قرار می گیرد‪ ،‬در کالب ها و مهمانی ها استفاده می کنند و در پروتکلهای بیهوشی که تهاجمی هست‪ ،‬مثل آندوسکوپی و ‪...‬‬ ‫چون حس خوشایندی ندارد لوله گذاری در فرد از میدازوالم استفاده می شود عالوه بر اثر آرام بخشی که دارند‪.‬اثر این‬ ‫داروها با داروهایی که اثر ‪CNS‬را تضعیف می کند تجمع می یابد‪ ،‬مثل آنتی هیستامین ها؛ مثل ‪TCA‬ها؛ داروهای ضد درد‬ ‫اپیوئیدی؛ یا ضد سایکوزها؛ الکل‪.‬فرض کنیم فردی سالمند هست و الکل یا مواد مخدر مصرف می کند‪ ،‬یک ضددردی‬ ‫اپیوئیدی مثل مورفین و یک داروی خواب آور مثل الپرازوالم استفاده می کند‪ ،‬اینها همه دوزشان تجمع پیدا می کند‪ ،‬و نیاز‬ ‫هست دوز کاهش پیدا بکند از دوزی که در فرد بالغ معمولی استفاده می شود‪.‬در اوردوزشان ما یک آنتاگونیست (فلومازنیل)‬ ‫داریم‪ ،‬که برای بنزودیازپین ها که آنتاگونیست رسپتور گابا هست‪ ،‬این می تواند اثر بنزودیازپین ها را برگرداند و همچنین بر‬ ‫روی داروهای زولپیدم و زارپلون می تواند اثرشان را برگرداند ولی بر روی مسمومیت با باربیتورات ها موثر نیست‪ ،‬که درمان‬ ‫های حمایتی در مسمومیت با باربیتورات ها صورت گیرد‪.‬امروزه بنزودیازپین ها ارجحیت دارند به نسبت باربیتورات ها‪ ،‬برای‬ ‫اینکه آن اثر ‪ sedative hypnotic‬را داشته باشند‪ ،‬چون ‪ therapeutic index‬شان باالتر هست‪ ،‬یعنی فاصله دوز‬ ‫درمانی تا دوز مسمومیت زیاد هست‪ ،‬هر چقدر بیشتر باشد نشانه ‪safe‬بودن دارو هست‪ Tolerance.‬نسبت به آنها کمتر‬ ‫است‪ ،‬تداخالت دارویی نسبت به باربیتورات ها کمتر است‪ ،‬و وابستگی به آنها طوالنی تر می تواند اتفاق بیفتد‪.‬‬ ‫داروهای دیگری وجود دارد که به عنوان خواب اور و ضد اضطراب استفاده می شودف مثل زولپیدم که جدیدا ساخته شده‬ ‫اند و به عنوان خواب آور استفاده می شوند؛ شروع خواب را سریع می کنند؛ ولی روی طول دوره خواب اثرگذار نیستند‪،‬یعنی‬ ‫اگر فرد ‪ 4‬ساعت نخوابیده همان ‪ 4‬ساعت هست‪.‬این دارو هم روی رسپتورهای گابا اثر می گذارد‪ ،‬ولی اثرات شل کنندگی‬ ‫عضالنی و ضد تشنج را ندارد‪.‬تحمل نسبت به آن کمتر اتفاق می افتد‪ ،‬هرچند امروزه شکایت از وابستگی به این دارو زیاد‬ ‫شده است‪.‬قبال در کتاب گفته می شد که وابستگی ایجاد نمی کند ولی در بالین این طور نیست و اثرشان هم با فلومازنیل‬ ‫برمیگردد‪.‬عوارضشان هم بیشتر گوارشی و سردرد و دوبینی برای فرد ایجاد بشود‪.‬یکی از عوارض این دارو این است که اگر‬ ‫دارو خورده شود اما فرد به خواب نرود توهماتی ایجاد میکند‪.‬‬ ‫معموال بیشتر از دو هفته از داروهای خواب آور استفاده نشود‪.‬بوسپیرون یک داروی ضداضطراب هست و اثر خواب آوری‬ ‫ندارد؛ اثر شل کنندگی و ضد تشنج ندارد؛ و بر روی گیرنده های سروتونین اثر دارد‪.‬یک پارشیال آگونیست هست برای‬ ‫‪7‬‬ ‫گیرنده های ‪ ،5-HT1A‬مقداری هم روی گیرنده های دوپامینی موثر است‪.‬مالتونین هم امروزه استفاده می شود و در چرخه‬ ‫خواب و بیداری اثر گذار است و بیش از یک ماه هم استفاده نشود‪ ،‬که روی گیرنده های مالتونین به کار می رود‪.‬‬ ‫بیهوش کننده ها‬ ‫بیهوش کننده ها داروهایی هستند که بر روی سیستم عصبی مرکزی اثر می گذارند و بر اساس عملشون سیستم ‪CNS‬را‬ ‫تضعیف می کنند‪.‬در قدیم روشهای مختلفی برای بیهوشی بود؛ از الکل یا مواد مخدر با دوز باال استفاده می کنند؛ یا اینکه‬ ‫کاروتید را می بستند؛ خونرسانی به مغز را کاهش می دادند‪.‬سرمای زیاد را به بیمار میدادند؛ این روشها قابل اطمینان نبود؛‬ ‫چون زمان بیهوشی دست ما نبود‪.‬خیلی وقتها به خاطر این روشها فرد از بین میرفت‪.‬‬ ‫بعدا از موادی مثل اتر استفاده می کردند؛ در واقع خاصیتی که داشت مسمومیت ایجاد میکرد‪ ،‬که میتوانست یک سری‬ ‫عوارض ‪ LATE‬ایجاد میکرد‪.‬االن هم حتی از نظر اخالقی استفاده از آن هم درست نیست‪ ،‬حتی در حیوانات آزمایشگاهی‪.‬‬ ‫بعدا داروهایی مثل نیتروساکساید استفاده میشد‪ ،‬که االن هم استفاده می شود‪.‬بیهوشی یک وضعیت فیزیولوژیک هست از‬ ‫مهار عملکرد سیستم اعصاب مرکزی که به صورت برگشت پذیر است‪.‬‬ ‫یک داروی بیهوشی خوب این است که اثر بیهوشی سریعی را القا کند و ریکاوری سریعی هم داشته باشد‪ ،‬ولی باید یک سری‬ ‫خصوصیاتی را برای ما ایجاد بکند‪ ،‬که همان کاهش یا تضعیف سیستم ‪CNS‬است‪ ،‬به خاطر تاثیر دارو هست که روی الیه‬ ‫های مختلف مغز دارد‪.‬یک گروه دارویی هستند که می توانند بیهوشی را القا کنند؛ یک گروه دیگر بیهوشی را نگه داری‬ ‫بکنند‪.‬یعنی هم برای ‪ induction‬و هم برای ‪.maintenance‬‬ ‫یک داروی بیهوشی خوب این است که برگشت پذیر باشد و بتواند خواب را القا بکند؛ فراموشی ایجاد بکند و باعث بی دردی‬ ‫بشود؛ و پاسخ به رفلکس های دردزا از بین برود‪.‬و یک شل کننده عضالنی خوب باشد‪.‬اما ما این چنین دارویی نداریم‪ ،‬پس‬ ‫در بیهوشی ها کوکتلی از داروها را داریم؛ ممکن است یک جاهایی نیاز باشد یک شل کننده عضالنی استفاده کنیم مثل‬ ‫جراحی های قفسه سینه که عضالت اطراف شل و دسترسی جراح بیشتر بشود‪.‬یا یک جاهایی میخواهیم بی دردی ایجاد‬ ‫بکنیم؛ مثل جراحی قلب بازچون عمل تهاجمی هست و استرس و اضطراب بیمار زیاد هست؛ از یک داروی ضد درد از خانواده‬ ‫اپیوئیدها استفاده میکنیم‪.‬پس ما یک داروی تک برای جراحی نداریم‪ ،‬بسته به نوع و زمان جراحی‪ ،‬به صورت کوکتلی از‬ ‫داروها هست‪.‬‬ ‫ما برای بیهوشی یک سری مراحل داریم؛ مرحله اول بی دردی هست‪.‬خیلی وقت ما همین مرحله را می خواهیم‪.‬مثال فرد‬ ‫میخواهد یک پلنت یا ‪ IOD‬به کار بگذارد همین مرحله کافی است‪.‬پس عمق بیهوشی را بیشتر نمی کنیم‪.‬پس هرچه‬ ‫استیج بیشتر می شود و دارو بیشتر به الیه های زیرین میرسد و عمق بیهوشی بیشتر می شود‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫مرحله دوم حالت مهارگسیختگی هست یعنی فرد حالت تهاجمی پیدا می کند؛ ضربان قلبش نامنظم هست؛ تنفس نامنظم‬ ‫و چشم ها باز هستند؛ که تحریک ایجاد شده است؛ فرد باید سریع از این مرحله بگذرد؛ داروهایی که وجود دارند؛ طوری‬ ‫ساخته بشوند که این مرحله روسریع بگذرانند‪.‬‬ ‫مرحله سوم‪ ،‬مرحله جراحی هست و تنفس و ضربان فرد منظم هست؛ به رفلکسها پاسخ نمی دهد‪ ،‬رفلکس های اتونوم و‬ ‫محرک های دردزا بدون پاسخ ماندند و می تواند جراخی را پاسخ بدهد‪.‬اگر دوز کمی باالتر برود می تواند روی بصل النخاع‬ ‫اثر بگذارد و کالپس قلبی عروقی؛ دپرسیون تنفسی بدهد و فرد را وارد کما بشود و بمیرد‪.‬اینقد این مراحل سریع اتفاق می‬ ‫افتد که قابل تفکیک نیستند‪.‬‬ ‫بیهوش کننده ها به دو گروه تقسیم می شوند یا به صورت تزریقی هستند یا به صورت استنشاقی هستند‪.‬‬ ‫از بیهوش کننده های تزریقی برای اینداکشن بیمار(القای بیهوشی) استفاده می کنند؛ به خاطر اینکه از مرحله دو عبور کنند‬ ‫و برای نگه داری بیهوشی از بیهوش کننده های استنشاقی استفاده می کنند‪.‬بیهوش کننده ای استنشاقی یا به صورت گاز‬ ‫هستند؛ نیتروساکساید(گاز خنده) قبال در سیرک ها و یا مهمانی ها پخش می کردن که به گاز خنده آور مشهور است‪ ،‬و یا‬ ‫به صورت بخار مایعات فرار هستند؛ از خانواده فلوران ها در هالوژن ها؛ ‪Desflurane, Sevoflurane, Isoflurane‬‬ ‫‪ ،Enflurane, Halothane, Methoxyflurane‬مکانیسم عملشان طوری است که سیستم عصبی مرکزی را دپرس‬ ‫میکنند‪.‬پس از طریق یک نوروترانسمیتر مهاری عمل می کنند؛ البته مکانیسم دقیقش مشخص نیست‪.‬بعضی می گویند‬ ‫این داروها وارد لیپیدهای غشا بشوند‪ ،‬و هیتبریتی غشا را ازبین ببرند‪.‬البته نظریه مطرح تر از طریق رسپتور مهاری عمل‬ ‫می کنند از طریق گابا ورود یون کلر را افزایش می دهند‪.‬گابا یک نوروترانسمیتر مهاری است که سلول را هایپرپالر می‬ ‫کند سلول را و از این طریق می تواند تضعیف کند‪.‬دو استثنا هست که بر روی گلوتامات اثر می کند و آن را بالک می کند‪.‬‬ ‫ما یک ایندکس یا شاخصی داریم برای اینکه قدرت بیهوش کننده ها را بسنجیم؛‬ ‫‪ Minimum alveolar concentration(MAC)،‬حداقل غلظتی از داروی بیهوش کننده که بتواند در ‪ ۵۰‬درصد افراد‬ ‫بیهوشی را ایجاد کند‪ ،‬یعنی ‪ %50‬افراد به به رفالکس ها و محرک های دردزا پاسخ ندهند‪.‬هرچقدر این عدد کمتر باشد؛‬ ‫بیهوشی شما قویتر است‪ ،‬که با لیپوفلیسیته بودن ارتباط مستقیم دارد‪.‬مثال یک دارویی مثل ‪nitrous oxide‬؛ ‪ MAC‬زیاد‬ ‫است؛ یک هست‪ ،‬پس قدرت بیهوش کنندگی اش کم است‪.‬معموال به همراه داروهای دیگر مثل ‪ Sevoflurane‬استفاده‬ ‫میشود؛ سرعت القای بیهوشی خوبی دارد؛ ولی قدرت اثرش کم است؛ مثال با ‪ Halothane‬یا داروهای دیگر داده می شود‪.‬‬ ‫ولی یک دارویی مثل ‪Halothane‬؛ ‪ MAC‬پایینی دارد‪ ،‬پس نشان می دهد اثر بیهوشی قویی یا ‪POTENCY‬زیادی دارد؛‬ ‫از آن طرف سمیت زیادی هم دارد‪.‬پس ‪MAC‬با ‪POTENCY‬ارتباط عکس دارد‪.‬‬ ‫یک سری عوامل می توانند روی سرعت القای بیهوشی اثرگذار باشند‪ ،‬ضریب حاللیت در خون‪ ،‬که چقدر گاز در خون حاللیت‬ ‫دارد‪ ،‬که نسبت عکس دارد با سرعت القای بیهوشی‪.‬اگر بخواهیم یک تصویر کلی داشته باشیم به این صورت است که‪ ،‬ماده‬ ‫بیهوشی در دستگاه بیهوشی؛ و لوله ای از طریق دستگاه به ماسک روی صورت بیمار وصل است و از طریق ماسک ماده‬ ‫‪9‬‬ ‫بیهوشی طی فرایند دم؛ وارد ریه ها می شود و در مجاورت ریه ها رگ های خونی وجود دارند؛ که ماده بیهوشی جذب خون‬ ‫می شود و به مغز می رسد و بر روی ‪CNS‬اثر گذاشته؛ و فرایند ریکاوری هم برعکس همین روال است‪ ،‬یعنی یک سیکلی‬ ‫هست که بین دستگاه و بدن می چرخد‪.‬‬ ‫وقتی دارو حاللیتش در خون کم باشد؛ خیلی سریع به حالت تعادل می رسد و سریع می تواند بیهوشی ایجاد بکند‪.‬ولی‬ ‫وقتی حاللیت زیاد است‪ ،‬مولکولها به جاهای دیگری می روند همه به مغز نمی روند‪ ،‬که از نظر عملکردی کارکردی برای ما‬ ‫ندارند و دیرتر به حالت تعادل می رسند و بیهوشی را دیرتر القا می کند‪.‬‬ ‫یک گازی مثل ‪Halothane‬دیرتر به تعادل می رسد و لی ‪nitrous oxide‬سریع به تعادل می رسد؛ القای بیهوشی‬ ‫سریعتری دارد‪.‬جریان خون ریه هم باز ارتباط معکوس دارد‪،‬اگر ریت تنفس یا غلظت دارو را زیاد کنید‪ ،‬میتوانیم سرعت القا‬ ‫را زیاد کنیم‪.‬یا غلظت دارو بیهوش کننده یا ریت تنفس را زیاد بکنیم؛ سرعت القا را زیاد می کنیم‪.‬داروهای استنشاقی‬ ‫متابولیسم در موردشان صورت نمی گیرد چون از طریق دم وارد و از بازدم خارج می شوند‪.‬فقط در مورد ‪Halothane‬‬ ‫هست که مقداری از این دارو متابولیزه می شود‪ ،‬یک متابولیتی میدهد که برای کبد سمی است‪ Methoxyflurane.‬هم‬ ‫یک متابولیت می دهد که برای کلیه ها سمی است‪.‬این داروها پاسخ به افزایش ‪CO2‬را کم میکنند؛ درنتیجه می توانند‬ ‫باعث ایجاد هیپوکسی و آپنه بشوند؛ ولی اثر برونکودیالتوری دارند و برای بیماران آسمی و ‪COPD‬مفید هستند‪.‬عملکرد‬ ‫کلیه ها را کم می کنند؛ برون ده ادراری را کاهش می دهند؛ شل کننده عضالت مثال در رحم اگر بخواهیم دستکاری های‬ ‫انجام بدهیم‪ ،‬داروهای خوبی هستند چون شل کننده عضالت هستند‪ICP.‬را افزایش می دهند؛ پس باید در افرادی که با‬ ‫ضربه سر مواجه شدند با احتیاط داده شود‪.‬مقاومت عروق محیطی را کم می کنند و فشارخون را کم می کنند؛ ولی بعضی‬ ‫از این داروها ثابت تری روی فشارخون میگذارند‪ ،‬خیلی نمی توانند فشارخون را تغییر بدهنداین ها برای بیمارانی که داروهای‬ ‫قلبی میخورند مناسب هستند مثل ‪.isoproterenal‬یکی از داروهایی که به عنوان بیهوش کننده استنشاقی استفاده می‬ ‫شود؛ ‪nitrous oxide‬هست؛ خیلی داروی ‪ potent‬نیست و ‪ MAC‬باالیی دارد‪ ،‬خیلی ‪POTENCY‬ندارد‪،‬مکانیسم اثرش‬ ‫سریع است ‪،‬با یکی دوتا نفس کشیدن فرد بیهوش می شود؛ و سریع فرد ریکاوری میشود؛ اثر ضد دردی خوبی می گذارد با‬ ‫اینکه خیلی ‪POTENT‬نیست واگر پرسیده شود که یک داروی بیهوش کننده که اثر ضددرد دارد نیتروس اکساید است‪.‬‬ ‫خیلی سمیت خاصی نمی تواند ایجاد بکند؛ فقط این که یک سمیت خونی( آنمی مگالوپالستی) دارد که برای افرادی هست‬ ‫که در مدت طوالنی ماه ها در معرض این دارو قرار بگیرند‪ ،‬که معموال این طور هم نیست و ممکن است توی یک سال یک‬ ‫الی دو بار با آن سر و کار داشته باشد‪.‬و معموال چون این سیکل بسته است‪ ،‬کادر درمان هم در تماس مستقیم با آن نیستند‪.‬‬ ‫این یک عارضه شغلی است مخصوصا در دندان پزشکان‪ ،‬یک داروی هست که مورد ‪ABUSE‬هست‪ ،‬چون حالت سرخوشی‬ ‫ایجاد میکرد‪ ،‬تند تند نفس می کشیدند که آن حالت سرخوشی دست بدهد‪.‬بعد آنمی مگالوپالستی در این افراد زیاد شد‪،‬‬ ‫چون در تولید دی ان ای و ‪ RBS‬اثر می گذارد و آنها را مهار میکند لذا باعث کم خونی می شود‪.‬‬ ‫‪ Halothane‬یک داروی خشک کننده استنشاقی هست؛ که ‪MAC‬پایینی داشت ولی پنجره درمانی پایینی دارد؛ داروی‬ ‫خطرناکی هست و می تواند قلب را نسبت به اثر کاتکول آمین هایی که در گردش خون هستند را حساس کند؛ به همین‬ ‫‪10‬‬ ‫دلیل آریتمی های قلبی زیادی می تواند بدهد؛ مثال یک داروی سمپاتوممتیک مصرف می کند بااینکه خیلی مضطرب هست‬ ‫؛ ‪Halothane‬هم استفاده کرده است؛ در نتیجه دچار آریتمی های قلبی می شود‪.‬‬ ‫تومور غدد آدرنال؛ افرادی که این تومور را دارند؛ روی اثر این داروها حساس هستند‪.‬یک عارضه دیگر تب بدخیم هست؛که‬ ‫فرد باید استعداد ژنتیکی داشته باشد‪ ،‬که در مورد ‪Halothane‬و یک شل کننده عضالنی مثل ‪succinylcholine‬ممکن‬ ‫است اتفاق بیفتد؛ در همه افراد مستعد اتفاق می افتد‪.‬که یک عارضه غیرقابل پیش بینی است‪.‬دلیلش در جهت بدن‪ ،‬وقتی‬ ‫که بدن فرد عضالتش خشک و تاکی کارد می شود‪.‬علتش هم این است که دارو روی کانال های کلسیم‪ ،‬نوع ‪RYR1‬اثر می‬ ‫گذارد و باعث می شود کلسیم خیلی وسیع آزاد بشود‪.‬برای جلوگیری از این وضعیت از داروی دانترولن استفاده می کنیم؛که‬ ‫جلوگیری از آزاد شدن زیاد کلسیم می کند‪.‬و در درمان هاپیرترمیا به کار می رود‪.‬‬ ‫یک عارضه دیگر که میتواند ایجاد کند ‪ Halothane‬عارضه سمیت کبدی هست؛ در افرادی که دچار یرقان شدند‪ ،‬حتی با‬ ‫فاصله دوماه از دوماه استفاده نکنند‪.‬‬ ‫از داروهای دیگربیهوش کننده های استنشاقی خانواده فلوران ها هستند‪Enflurane, Isoflurane, Sevoflurane ،‬‬ ‫داروهای خیلی خوبی هستند؛ امروزه مورد استقبال قرار می گیرند؛ فقط خیلی گران قیمت هستند‪ ،‬وگرنه عوارض خیلی‬ ‫کمی دارند‪.‬‬ ‫‪ Enflurane‬یکی از مشکالت جدی که ایجاد می کند؛ حمالت تشنجی است‪ ،‬بخاطر متابولیتی که میدهد به خاطر ‪toxicity‬‬ ‫که روی کلیه ممکن است ایجاد بکند‪ Isoflurane.‬داروی خیلی خوبی هست؛ چون روی قلب و عروق تاثیری ندارد‪.‬‬ ‫‪ Sevoflurane‬ممکن است؛ با مواد جاذبی که در دستگاه بیهوش کننده هست واکنش بدهد؛ و همین ممکن است یک‬ ‫‪ nephrotoixity‬بدهد‪.‬‬ ‫از بیهوش کننده های تزریقی برای ‪ induction‬استفاده می شود؛ برای اینکه سریعتر بیهوشی ایجاد بشود و از ان مرحله دو‬ ‫بگذرد و وارد مرحله بیهوشی بشود‪.‬برای اینکه اثر داروهای استنشاقی بیهوشی را ‪ POTENT‬کنیم از این داروها استفاده می‬ ‫کنیم‪.‬‬ ‫یکی از پرمصرف ترین داروهایی بیهوش کننده تزریقی است که به کار می رود؛ ‪ PROPOFOL‬یک آرامبخش خواب آور(‬ ‫‪SEDATIVE-HYPNOTIC‬هست؛ ولی اثر ضد دردی ندارد؛ ‪ induction‬خیلی سریعی میتواند ایجاد بکنددر حد چند ثانیه‬ ‫و ریکاوری خوبی دارد‪.‬چون به صورت انفوزیون مداوم میتوانیم تزریق بکنیم‪ ،‬هم برای‪ maintenance‬و هم برای‬ ‫‪ induction‬استفاده می شود‪.‬اثر خیلی خوبی که دارد اثر ضدتهوع است‪ ،‬چون ما یکی از مشکالتی که بعد از بیهوشی وجود‬ ‫دارد بحث حالت تهوع است‪ ،‬و با استفاده از این دارو دیگر نیازی به داروهای ضدتهوع و استفراغ نیست‪.‬‬ ‫یک مشکلی که ممکن است با ‪ PROPOFOL‬ایجاد بشود این است که درد در محل تزریق ایجاد می کند‪ ،‬یا لیدوکائین‬ ‫استفاده می کنند یا یک دارویی به اسم ‪ Fospropofol‬را ساخته اند که درد را کمتر بکنند که این توسط ‪Phosphatase‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪alkaline‬تبدیل به پرپوفول بشود‪.‬چون پیش دارو هست عمال اثرش آهسته تر است‪.‬یعنی پروپوفول ‪ inducton‬سریعتری‬ ‫نسبت به ‪ Fospropofol‬دارد‪ Fospropofol.‬ممکن است باعث پاراستزی و حالت مور مور شدن برای یکسری از مناطق‬ ‫بدن مثل اطراف آنوس بشود‪ Hypotension.‬ایجاد می کند‪.‬و ممکن است به صورت آپنه های گذرا ممکن است دیده شود‪.‬‬ ‫پروپوفول چون در بیس چربی حل می شود؛ خیلی محیط مناسبی می شود برای رشد باکتری ها؛ بعضی از بیماران بعد‬ ‫عمل دچار سپتی سمی می شدند؛ االن توصیه می شود که وقتی باز می شود دارو بیش از شش تا هشت ساعت باز نماند‬ ‫دارو و دور ریخته شود‪.‬‬ ‫از بیهوش کننده های تزریقی باربیتورات ها هستند که ‪ ،‬تیوپنتال یک داروی آرامبخش خواب آور است که ‪duration‬کوتاه‬ ‫بود و سریع می تواند بیهوشی را ایجاد کند‪ ،‬ریکاوری سریعی هم دارد‪ ،‬طبق پروتکل های بیهوشی می توانیم از آن استفاده‬ ‫بکنیم؛‪ ICP‬را می تواند کم بکند به نسبت داروهای استنشاقی بیهوشی‪.‬‬ ‫داروی دوم از خانواده بنزودیازپین ها میدازوالم هست که؛ در جاهایی که تهاجمی هست استفاده می شود مثل آندوسکوپی؛‬ ‫کولونوسکوپی که می خواهیم اثر آرامبخشی یا فراموشی را ایجاد بکنیم به کار می رود‪.‬یک تفاوتی که بین بنزودیازپین ها و‬ ‫باربیتورات ها وجود دارد این است که؛ بنزودیازپین ها فلومازنیل را بعنوان آنتاگونیست دارند؛ ولی برای باربیتورات ها اثر‬ ‫ندارد‪ ،‬میدازوالم ‪ induction‬آهسته هست و ریکاوری اش هم آهسته هست؛ شاید این خیلی خوشایند نباشد برای بیمارولی‬ ‫تیوپنتال خیلی سریعتر هست‪.‬مکانیسم اثرشان از طریق گابا رسپتور هست‪ ،‬که باعث سهولت عبور کلر از غشا می شود و‬ ‫غشا و سلول را می تواند هایپرپالر کند‪.‬‬ ‫‪Ketamine‬یک داروی تزریقی بیهوشی دیگری است که محلول در چربی است‪.‬اثر بی دردی دارد‪.‬این دارو آنتاگونیست‬ ‫رسپتور گلوتامات (تحریکی) هست روی ‪ NMDA‬اثر می گذارد‪ Ketamine.‬یک سری خصوصیات دارد که ؛ میتواند باعث‬ ‫یک نوع خاصی از بیهوشی بشود که ‪(Dissociative anesthesia‬بیهوشی انفکاکی) نامیده می شود؛ یعنی وقتی که‬ ‫تزریق می شود فرد دچار ‪Cataleptic‬میشود‪.‬عضالتش خشک می شوند و سفت می شوند و چشم ها باز هستند؛ انگار از‬ ‫زمان و مکان جدا شده است‪.‬این خیلی خوشایند نیست به همین دلیل کتامین را به تنهایی استفاده نمی کنند؛ و معموال‬ ‫با یک آرامبخش به کار می رود‪.‬زایالزین در دامپزشکی استفاده می شود‪ ،‬و کتامین را هم بیشتر در دندان پزشکی استفاده‬ ‫می کنند‪ ،‬به تنهایی هم نه چون برای حیوان هم همان اثر را دارد‪ ،‬بازایالزین که یک آرامبخش هست استفاده می شود‪.‬در‬ ‫انسان ما اگر بخواهیم به کار ببریم با دیازپام و بنزودیازپین ها یا با پرپوفول استفاده میکنیم‪.‬‬ ‫یک اثر دیگری هم که دارد باعث واکنش های اورزانسی بعد از عمل می شود‪ ،‬فرد دچار یکسری توهمات بینایی‪ ،‬شنوایی‬ ‫می شود؛ ممکن است بعد از عمل جراحی وقایع حین عمل یادش بیاید یا در خواب ببیند یا در رویا ببیند‪ ،‬و به خاطر همین‬ ‫توهمات این دارو هم مورد ‪ abuse‬قرار می گیرد‪.‬چون بیسش از فنسیکلیدین هست‪ ،‬که یک ماده توهم زا هست‪ ،‬که به آن‬ ‫گرد فرشته گفته می شود‪.‬معموال استفاده نمیشود؛ ممکن است در سالمندان یا بچه ها مورد استفاده می شود؛ مثال در‬ ‫‪12‬‬ ‫سوختگی های شدید که لباس به بدن گیر کرده استفاده میشود‪.‬برای اینکه این توهمات کم شود همراه آن یک آرامبخش‬ ‫هم زده می شود‪.‬‬ ‫کتامین محرک قلب و عروق هست؛ و میتواند ضربان قلب را باال ببرد؛ فشارخون را باالببرد و باعث آریتمی های قلبی بشود‪.‬‬ ‫‪Etomidate‬؛ دارویی است که روی رسپتور ‪GABA‬عمل می کند؛ و کمترین اثر را روی سیستم قلبی عروقی و تنفس‬ ‫بگذارد؛ در واقع دارویی مناسب برای کسانی که میخواهند جراحی قلب انجام بدهند‪.‬باعث افزایش تهوع و استفراغ بعد از‬ ‫عمل می شود؛ عکس ‪PROPOFOL‬عمل می کند‪ ،‬و حتما همراه آن یک داروی ضدتهوع مثل اندانسترون تزریق شود‪.‬و می‬ ‫تواند روی سنتز استروئیدها‪ ،‬روی آنزیم های بتاهیدروکسیالز اثر بگذارد‪ ،‬تبدیل کلسترول به کورتیزول ومیزان کورتیزول‬ ‫سرم را کاهش دهد‪،‬می تواند یک اختالل هورمونی ایجاد بکند‪.‬‬ ‫از اپیوئیدها هم ‪Morphine, Fentanyl,Alfentanil, Sufentanil, Remifentanil‬می توان اشاره کرد؛ داروهای‬ ‫ضددرد بیهوشی هستند‪.‬در جراحی های عمل باز که تهاجمی هستند‪ ،‬مورد استفاده قرار می گیرند؛ در مسمومیت با اپیوئیدها‬ ‫و اوردوز با آنها آنتاگونیست نالوکسان را داریم‪.‬‬ ‫یکسری اقدامات قبل از عمل جراحی و یکسری اقدامات بعد از عمل جراحی‪ ،‬چون ترشحات زیاد می شوند؛ یک دارویی‬ ‫بدهیم که ترشحات را کم بکند؛یک داروی آنتی کولینرژیک مثل آتروپین داده می شو‪ ،‬باعث کاهش ترشحات برونش‪ ،‬و‬ ‫احتمال آسپیراسیون کاهش پیدا کند‪.‬‬ ‫داروهای آنتی اسید مثل ‪H2 blocker‬ها مثل رانیتیدین و فاموتیدین و و داروهای ‪ Antiemetics‬مثل متوکلوپرامیدو‬ ‫اندانسترون که ضد تهوع واستفراغ هستند عواملی هستند که قبل از جراحی استفاده می شوند‪.‬‬ ‫شل کننده های عضالنی؛ بیشتر برای لوله گذاری به کار می روند‪.‬‬ ‫دو گروه شل کننده داریم یکی ‪Spasmolytics‬؛ روی مغز اثر می گذارند؛ که کاری با آنها نداریم و گروه بعدی در محل‬ ‫اتصال عصب به عضله عمل می کنند‪.‬خود این گروه به دو دسته که یکی ‪depolarizan‬؛ و یکی‪non depolarizan‬‬ ‫هست‪.‬در انقباض یک کلسیم و استیل کولین و گیرندهای نیکوتینی استیل کولین هستند که وقتی که آزاد شد؛ گیرندها‬ ‫متصل می شود و منجر به درهم کنش اکتین و میوزین میشود وانقباض را ایجاد می کند‪ non depolarizan.‬همان‬ ‫خانواده کُرا هستند؛ آنتاگونیست گیرنده نیکوتینی استیل کولین هستند‪.‬استیل کولین انقباض ایجاد می کند ووقتی بالک‬ ‫شود دیگر انقباضی صورت نمی گیرد‪.‬آنتاگونیست جلوی اثر آگونیست را می گیرد‪ ،‬پس می شوند غیردپالریزان چون جلوی‬ ‫دپالریزه شدن را می گیرد‪.‬اگر که بخواهیم جلوی اثر این دارو را بگیریم‪ ،‬آگونیست زا زیاد می کنیم‪.‬استیل کولین نشسته‬ ‫ما یک داروی آنتی دپالریزان می دهیم‪ ،‬آنتاگونیست می نشیند‪.‬‬ ‫اگر بخواهیم استیل کولین را زیاد بکنیم؛ آنتی کولین استراز می دهیم؛ چون اگر استیل کولین بدهیم؛ سریع هیدرولیز می‬ ‫شود و از بین می رود‪ ،‬پس ما از مهار کننده استیل کولین استراز استفاده می کنیم که جلوی تجزیه استیل کولین را می‬ ‫‪13‬‬ ‫گیرد‪،‬مثل نئوستیگمین ( آنتی کولین استراز) چون از سدخونی مغزی کتر عبور می کند داده می شود‪.‬دپوالریزان ها؛ روی‬ ‫عضله قرار گرفته؛ عضله را تحریک می کند‪.‬مثل ‪ Succinylcholine‬که دوتا استیل کولین هست؛ به قدری عضله را تحریک‬ ‫می کند که عضله خسته می شود و بعد از خستگی ریلکس می شود‪.‬ما اگر بیایم در واقع یک استیل کولین استراز انی بی‬ ‫تور بدهیم‪ ،‬مریض می میرد‪،‬پس اینجا نمی تواند نئوستیگمین اثر بگذارد‪.‬یک عارضه ای که ایجاد می کند این است که؛‬ ‫مریض به هوش آمده از درد عضله شکایت می کند پس شایع ترین عارضه درد عضله است‪ ،‬چون فسفولیشن ناشی از انقباض‬ ‫زیاد عضله باعث ایجاد این درد می شود‪.‬معموال از عضالتی که کوچک تر هستند شروع می شود این شل شدن عضالنی؛‬ ‫عضالت فک صورت چشم ‪..‬و در نهایت عضله دیافراگم هست و اگر عضله دیافراگم فلج بشود‪ ،‬تنفس دچار مشکل می شود‪.‬‬ ‫‪ Duration‬در حدود ‪ 10-5‬دقیقه هست‪ ،‬اثرش کوتاه است‪ ،‬همه به صورت تزریقی هستند‪.‬داروهای کرا و ساکسینیل‬ ‫کولین جذب خوراکی ندارند‪ ،‬نیمه عمر کوتاهی دارند؛ و توسط استراز هایی که پالسما هستند ممکن است از بین بروند‪.‬‬ ‫عوارض ‪Succinylcholine‬؛ افزایش فشار داخل چشم؛ افزایش فشار داخل معده؛ منجر به پارالیزهای تنفسی می شودفلج‬ ‫عضله تنفسی خصوصا دیافراگم؛ هایپرکالمیا؛ هایپرترمیا( ‪ Halothane‬هم این عارضه را داشت‪ ،‬افرادی که استعداد ژنتیکی‬ ‫دارند روی کانال ‪ NMDA‬باعث ریلز کلسیم می شود که با دانترولن جلوگیری میکنیم از آن) و هایپرتنشن و دپرسیون‬ ‫تنفسی و از طریق گیرنده های موسکارینی باعث برادی کاردی شود‪Halothane, Succinylcholine.‬هردو ایجاد کننده‬ ‫هایپرترمیا وخیم هستند‪.‬آنتی دوت ندارد‪ ،‬اگر نئوستیگمین داده شود وضعیت بدتر می شود‪.‬پس درمان های حمایتی داده‬ ‫می شود‪ ،‬باز کردن راه هوایی و تهویه‪.‬‬ ‫غیر دپوالریزان به صورت رقابتی عمل می کنند‪ ،‬چون آنتاگونیستش هستند‪ ،‬خانواده کرا و ‪D TUBOCURARINE‬‬ ‫آنتاگونیست گیرنده نیکوتینی استیل کولین هست که اثر انقباضی را بالک می کند و باعث شل شدن عضالت می شود به‬ ‫وسیله یک آنتی کولین استراز جلوی اثرش را بگیریم‪.‬براساس ‪ ،DURATION ANFARCTION‬تقسیم بندی می شوند‪،‬‬ ‫‪ MIVACURIUM ،SHORT ACTS‬و طوالنی اثرها مثل پانکوریم و متوسطها مثل آتروکوریم که توسط استرازها از بین‬ ‫می روند‪.‬ترتیب شل شدن عضالت هم مثل بقیه از کوچک به بزرگ است‪.‬همه به صورت تزریقی مصرف می شوند‪ ،‬باعث‬ ‫می شود فشارخون کاهش پیدا کند‪ ،‬ریت قلب افزایش پیدا می کند‪ ،‬بالک گانگلیون‪.‬پس از عوارضشان هایپوتنشن است‪،‬‬ ‫تاکی کاردی‪ ،‬دپرسیون تنفسی‪ ،‬برونکواسپاسم‪.‬‬ ‫این داروهایی که جدید هستند‪،‬کمتر این اثرات را می گذارند‪ ،‬افت فشار خون مربوط به رلیز هیستامین است‪.‬یکی از این‬ ‫داروهای جدید ‪Atracurium‬هست؛ یک متابولیت ایجاد می کند به اسم ‪Laudanosine‬؛ که خطر تشنج را افزایش می‬ ‫دهددر افرادی که ‪mass rock‬هستند نباید این دارو استفاده شود‪.‬رلیز هیستامین بر روی فشارخون و قلب اثر بگذارند‪،‬‬ ‫منجر به تاکیکاردی می شوندو باعث آلرژی می شوند‪.‬که در اینها آنتی استیل کولین استرازها با اثر رقابتی در شل کنندگی‬ ‫میگذارند‪.‬‬ ‫‪14‬‬