Week 7 Boek PDF

Aartjan Beekman en Ton van Balkom Samenvatting  De gevolgen van psychiatrische stoornissen zijn vergelijkbaar met, of ernstiger dan de gevolgen van chronische lichamelijke aandoeningen, zoals diabetes mellitus, longziekten en hart- en vaatziekten.  In het onderzoek Global...

Aartjan Beekman en Ton van Balkom Samenvatting  De gevolgen van psychiatrische stoornissen zijn vergelijkbaar met, of ernstiger dan de gevolgen van chronische lichamelijke aandoeningen, zoals diabetes mellitus, longziekten en hart- en vaatziekten.  In het onderzoek Global Burden of Disease rapporteert de WHO regelmatig over de gevolgen van 291 aandoeningen. In de wereldziekte-top 20 van ziekten en stoornissen met ernstigste gevolgen (gemeten in years lived with disability: YLD) staan maar liefst 7 psychiatrische stoornissen.  De gevolgen van psychiatrische stoornissen zijn in te delen in drie categorieën: (1) gevolgen voor welbevinden en dagelijks functioneren, (2) socio-economische gevolgen en (3) levensbedreigende gevolgen. De gevolgen verschillen sterk tussen groepen patiënten.  De groep mensen met ernstige psychiatrische stoornissen (EPA), met een levensprevalentie van ongeveer 1% van de Nederlandse bevolking, bestaat uit mensen met ernstig stoornissen, en chronische en therapieresistente patiënten. Aan deze groep patiënten wordt het leeuwendeel van het ggz-budget uitgegeven.  Aan de andere kant van het spectrum zijn er de zogeheten common mental disorders (CMD). Deze naam is gekozen voor de groep psychiatrische stoornissen die zeer vaak voorkomen, maar waarbij de gevolgen per patiënt veel lichter zijn. Het gaat hier om ongeveer 30% levensprevalentie.  Psychiatrische stoornissen hebben een groot e ect op de volksgezondheid, orde en veiligheid, en geven enorme economische schade.  Omdat psychiatrische stoornissen vaak al vroeg in het leven beginnen, beïnvloeden ze duurzaam de ontwikkeling van alle levensgebieden.  De gevolgen van psychiatrische stoornissen blijven niet beperkt tot de patiënt zelf, maar raken evenzeer familieleden (denk ook aan kinderen van patiënten met psychiatrische aandoeningen) en andere mantelzorgers.  1 Inleiding  2 De ziekte-top 20  3 Overzicht van de gevolgen o 3.1 Gevolgen voor welbevinden en dagelijks functioneren o 3.2 Socio-economische gevolgen o 3.3 Levensbedreigende gevolgen  4 Wie moet de gevolgen dragen?  5 Conclusie  Literatuur 1 Inleiding maak notitie De gevolgen van psychiatrische stoornissen zijn omvangrijk en dusdanig goed onderbouwd, dat psychiatrische stoornissen in alle ontwikkelde landen hoog op de agenda zijn gekomen van de politiek. Door een groeiend besef van de omvang van de gevolgen van psychiatrische stoornissen en de toegenomen mogelijkheden om deze stoornissen te behandelen, wordt veel geïnvesteerd in de verdere ontwikkeling van de psychiatrie. 2 De ziekte-top 20 maak notitie Organisaties als de Wereldbank en de Wereldgezondheidsorganisatie (World Health Organization: WHO) onderzoeken regelmatig wat de maatschappelijke gevolgen zijn van ziekte. Deze organisaties doen dat omdat ze het welbevinden en de gezondheid van de wereldbevolking willen verbeteren door doelgericht beleid (de missie van de WHO) en omdat ziekte een essentiële determinant is van het functioneren van de economie (de missie van de Wereldbank). Een voorwaarde voor verbetering is dat in verschillende regio’s van de wereld de gevolgen van ziekte goed gedocumenteerd is. Deze documentatie gebeurt met een generieke maat, die relevant is voor meerdere ziekten, zodat de gevolgen van verschillende ziekten met elkaar vergeleken kunnen worden. De 291 aandoeningen die wat betreft years lived with disability (YLD) met elkaar vergeleken zijn, hebben een totaal van 11.283 YLD per 100.000 mensen in de bevolking. In de wereldwijde top 20 van deze 291 aandoeningen staan 7 psychiatrische stoornissen, namelijk: depressieve stoornissen (plaats 2), angststoornissen (plaats 7), stoornissen in het gebruik van drugs (plaats 12), stoornissen in het gebruik van alcohol (plaats 15), schizofrenie (plaats 16), bipolaire stoornissen (plaats 18) en de persisterende depressieve stoornis (plaats 19). In de WHO-rapportage wordt veel aandacht besteed aan regionale verschillen. Ook dan blijken psychiatrische stoornissen relatief belangrijker te zijn in de geïndustrialiseerde delen van de wereld dan in de ontwikkelingslanden. De ijzerdeficiëntie anemie, die in de WHO-lijst op plaats 3 staat, zakt in de geïndustrialiseerde wereld naar plaats 48, terwijl deze aandoening in Afrika op plaats 1 staat. Maar de verschillen tussen rijke en arme regio’s zijn veel minder groot dan verwacht. In vrijwel alle regio’s staan de depressieve stoornissen en de angststoornissen namelijk in de top 10. 3 Overzicht van de gevolgen maak notitie De gevolgen van psychiatrische stoornissen zijn grofweg in te delen in drie categorieën: (1) gevolgen voor welbevinden en dagelijks functioneren, (2) socio-economische gevolgen en (3) levensbedreigende gevolgen. Deze gevolgen moeten worden gedragen door het zieke individu, diens naasten en andere betrokkenen uit de directe omgeving en de maatschappij. De gevolgen van psychiatrische stoornissen verschillen sterk tussen groepen patiënten. Als we de gevolgen van psychiatrische stoornissen op niveau van de bevolking beschouwen, valt op dat er een relatief kleine groep patiënten is met zeer ernstige psychiatrische stoornissen, die gevolgen hebben voor alle drie de categorieën. Omdat deze groep patiënten zeer kwetsbaar is en langdurig zorgafhankelijk, noem je dit vaak de groep met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA’s). Deze groep heeft een prevalentie van ongeveer 1%. Diagnostisch gaat het om patiënten met ernstige, vaak chronische en therapieresistente psychiatrische stoornissen uit de groep van de psychosespectrumstoornissen, stemmingsstoornissen, verslavingen en persoonlijkheidsstoornissen, waarbij er vaak sprake is van complexe vormen van comorbiditeit. Aan de andere kant van het spectrum zijn er de zogeheten common mental disorders (CMD’s). Deze naam is gekozen voor de groep psychiatrische stoornissen die zeer vaak voorkomen maar waarbij de gevolgen per patiënt veel lichter zijn. Het gaat hier om ongeveer 30% van de bevolking en deze groep omvat het merendeel van de stemmingsstoornissen, angststoornissen en een groot deel van de verslavingsproblematiek. 3.1 Gevolgen voor welbevinden en dagelijks functioneren maak notitie Welbevinden en dagelijks functioneren bepalen samen wat wel ‘kwaliteit van leven’ wordt genoemd. Zowel uit epidemiologisch onderzoek als uit autobiografische werken blijkt dat psychiatrische stoornissen een verwoestend e ect kunnen hebben op de kwaliteit van leven. Onder kwaliteit van leven vallen niet alleen de belemmeringen die beschreven zijn in paragraaf 2, maar ook subjectieve last die alle psychiatrische stoornissen geven. Niet voor niets mag een psychiatrische stoornis pas als zodanig geclassificeerd worden als er naast de psychische symptomen sprake is van een belangrijke beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren, het functioneren op andere belangrijke terreinen of subjectieve beperkingen, in de DSM-5 ‘significante lijdensdruk’ genoemd. Op niveau van individuele patiënten is het (per definitie) zo dat ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA’s) een grotere uitwerking hebben op welbevinden en dagelijks functioneren. Maar omdat de common mental disorders veel vaker voorkomen, is het e ect op de volksgezondheid van deze aandoeningen het grootst. 3.2 Socio-economische gevolgen maak notitie De economische schade van psychiatrische stoornissen is enorm. De ziektekosten voor de EPA’s zijn hoog en vormen het leeuwendeel van het gehele ggz-budget. De hoge financiële kosten komen voort uit de intensieve zorg, zoals langdurige hospitalisatie die soms voor deze categorie patiënten moet worden ingezet. Daarentegen zijn de ziektekosten die per patiënt met een common mental disorder gemaakt worden relatief laag, zeker gezien hun hoge frequentie van voorkomen. Bij de common mental disorders worden de economische gevolgen, bij volwassenen tussen de 18 en de 65 jaar, voor ongeveer 80% bepaald door verlies van productiviteit (ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid). De overige 20% wordt veroorzaakt door directe kosten van behandeling en de kosten die het steunsysteem maakt om de patiënt te begeleiden. Bij kinderen en ouderen liggen deze verhoudingen natuurlijk anders: bij beide groepen vormen de directe ziektekosten de belangrijkste kostenfactor. Bij kinderen zijn de economische gevolgen deels direct, binnen het gezin. Van groter economisch belang is waarschijnlijk dat psychiatrische stoornissen de ontwikkeling bedreigen en de latere beroepsontwikkeling verstoren. Bij ouderen worden de economische gevolgen vooral bepaald door gebruik van voorzieningen en mantelzorg. Op beide terreinen is veel onderzoek gedaan en op beide terreinen blijkt dat de economische schade, los van alle andere schade, groot is. In landen zoals de onze, met een goed uitgeruste ggz, zijn er relatief weinig zwervende of verloederde patiënten met psychiatrische aandoeningen. Mensen met EPA die zich vanwege een verminderd ziekte-inzicht onttrekken aan psychiatrische behandeling, komen vaak via ‘bemoeizorg’ in beeld van de ggz. Bemoeizorg is zorg die de patiënt vrijwillig aanvaardt. Als deze zorg niet volstaat, kun je onder strikte juridische voorwaarden overgaan tot dwangopname. Dit is in landen waar men minder investeert in psychiatrische zorg en opvang heel anders. Vaak vallen op straat in de grote steden psychotische en verslaafde bedelaars op. Veel onverzekerde en dus patiënt met onbehandelde psychiatrische aandoeningen komen door ontremd, agressief of delinquent gedrag in aanraking met justitie. In landen waar patiënten weinig toegang hebben tot psychiatrische zorg, leidt dit ertoe dat een substantieel deel van de patiënten met ernstige aandoeningen in gevangenissen verblijft. Een schrijnend voorbeeld vormen de Verenigde Staten, waar de grootste aanbieder van psychiatrische zorg een gevangenis is. 3.3 Levensbedreigende gevolgen maak notitie Patiënten met psychiatrische stoornissen leven gemiddeld korter en hebben meer lichamelijke ziekten dan gezonde personen in de bevolking. De levensverwachting en morbiditeit worden nadelig beïnvloed door suïcide, risicovol gedrag, zelfverwaarlozing, een ongezonde levensstijl, (roken, alcohol, drugs, slecht eten, weinig bewegen), ongunstig ziektegedrag (zoals gebrek aan compliance) en iatrogene gevolgen van de behandeling (zoals het metabool syndroom door gebruik van antipsychotica). Ook hier zet zich het verschil tussen EPA en common mental disorders zich voort. Zo is de levensverwachting van patiënten met EPA gemiddeld 15 tot 20 jaar korter dan die van de rest van de bevolking. 4 Wie moet de gevolgen dragen? maak notitie De gevolgen van psychiatrische stoornissen zijn allereerst van belang voor de patiënt en diens naaste omgeving. De meest indringende en overtuigende beschrijvingen daarvan zijn te vinden in autobiografieën en ziektegeschiedenissen. De grote psychiatrische stoornissen ontstaan vaak al in de jeugd of jonge volwassenheid en beïnvloeden zodoende vrijwel alle ontwikkelingsgebieden. Bij een chronische of intermitterende stoornis zijn de gevolgen voor de levensloop van de patiënt en diens naasten langdurig aanwezig. Wat de patiënt betreft zijn de gevolgen terug te voeren op:  de e ecten van de ziekte-episode zelf;  de e ecten die het heeft om te moeten leven met een psychiatrische stoornis en met het stigma wat daaraan nog steeds verbonden is;  de onderbrekingen in ontwikkeling van belangrijke levensgebieden, zoals opleiding, werk en relaties, die soms onherstelbaar blijken te zijn. Wat de naasten van patiënten betreft, gelden dezelfde overwegingen, met daarbij de twijfel en (meestal onterechte) schuldgevoelens die familieleden vaak hebben als ze proberen te begrijpen wat er met de patiënt aan de hand is. De belasting voor naaste familieleden wordt vaak onderschat, terwijl hun functioneren van doorslaggevende betekenis kan zijn voor hoe het met de patiënt zal gaan. Gezinnen van patiënten met psychiatrische aandoeningen worden gekenmerkt door een grote draaglast, ook wel family burden genoemd. Kinderen van ouders met psychiatrische stoornissen lopen een hoger risico om zelf ook stoornissen te ontwikkelen. Dit komt door (1) genetische kwetsbaarheid, die voor veel stoornissen een belangrijke etiologische factor is en (2) het opvoedings- en ontwikkelingsklimaat in het gezin dat onder druk staat door de psychiatrische stoornis van de ouder. Om de gevolgen voor kinderen van psychiatrisch gestoorde ouders te verminderen, bestaan in de ggz zogeheten KOPP-projecten: projecten voor kinderen van ouders met psychiatrische problemen. De maatschappelijke gevolgen van psychiatrische stoornissen zijn omvangrijk. In landen waar de kosten van arbeid hoog zijn, lopen de maatschappelijke kosten door ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid al snel in de miljarden euro’s. Hetzelfde geldt voor de lichamelijke gevolgen van psychiatrische stoornissen en voor de maatschappelijke uitwerking van agressief en delinquent gedrag. 5 Conclusie maak notitie Psychiatrische stoornissen komen veel voor en hebben grote gevolgen voor patiënten, voor hun naaste omgeving en voor de maatschappij. De grote stoornissen hebben hun piek in de incidentie op jonge leeftijd (tussen de 15 en de 35). In Australië heeft men de maatschappelijke gevolgen van grote groepen ziektebeelden naast elkaar gezet. Dit is weergegeven in figuur 5.1.