Week 2 Textbook PDF

Hoofdstuk 6: Behandeling Waarom preventie van psychiatrische stoornissen belangrijk is:- Ziektelast is aanzienlijk- Veel zorggebruik- Hoge economische kosten- Behandeling neemt slechts een beperkt deel van de ziektelast weg Soorten preventie:- Universele preventie: voor algemene bevolking (massamedi...

Hoofdstuk 6: Behandeling Waarom preventie van psychiatrische stoornissen belangrijk is:- Ziektelast is aanzienlijk- Veel zorggebruik- Hoge economische kosten- Behandeling neemt slechts een beperkt deel van de ziektelast weg Soorten preventie:- Universele preventie: voor algemene bevolking (massamediale campagnes)- Selectieve preventie: voor individuen of een subgroep van de populatie waarbij het risico aanzienlijk groter is - Geïndiceerde preventie: voor mensen met subsyndromale klachten: beginnende psychiatrische klachten - Zorggerichte preventie: voor mensen die lijden aan een psychiatrische stoornis Preventieprogramma’s worden veelal uitgevoerd door instellingen voor geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en gezondheidsdiensten. Er wordt vooral programmatisch gewerkt. Microniveau: preventiedoelgroep Mesoniveau: familieleden, hulpverleners, mensen met veel contact met doelgroep Macroniveau: gehele gemeenschap 3 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Voorbeelden van interventies: - Psycho-educatie (micro)- Voorlichting aan directbetrokkenen (meso)- Massamediale campagnes (macro) Of preventieve interventies daadwerkelijk het ontstaan van psychiatrische stoornissen kunnen voorkomen is veel minder vaak onderzocht dan de e ectiviteit van preventieve interventies. Voorbeelden preventieve interventies:- KOPP-kinderen (kinderen van ouders met psychiatrische problemen) hebben zelf een verhoogd risico op het krijgen van een psychiatrische stoornis. Doel is om psychiatrische of psychosociale problemen bij deze kinderen te voorkomen- Depressieve stoornis: cursus ‘omgaan met depressie’. Deelnemers leren vaardigheden om hun stemming te verbeteren: relaxatie, vaardigheden om negatieve denkpatronen te veranderen en vaardigheden om plezierige activiteiten te vermeerderen.- Werk gerelateerde psychiatrische stoornissen: overspannenheid, stress, burn-out. Dit zorgt voor veel werkverzuim en kost veel geld. Men leert ontspannen, positief en realistisch denken, sociale steun zoeken etc. Psycho- educatie: patiënt en naasten informatie geven over de stoornis en mogelijke behandeling voordat de psychiatrische behandeling start. Het bevat:- Uitleg over de stoornis- Informatie over epidemiologische en etiologische factoren Specifiek toegepast op de situatie van de patiënt Begin van de behandeling: het adviesgesprek: daarin wordt psycho-educatie gegeven door de arts Neurobiologische behandelingen Farmacologische behandelingen:- Psychotrope sto en: chemische sto en die via de bloedbaan in de hersenen komen en daar de functie van hersencellen beïnvloeden. Daar bewerkstelligen ze een verandering in het psychische functioneren (cafeïne, nicotine, alcohol, cannabis, cocaïne)- Psychofarmaca: als psychotrope sto en in een medische context worden toegepast Met een psychofarmacologische behandeling wordt getracht psychiatrische symptomen op het gebied van gedachten, gevoelens en gedrag met medicatie te corrigeren of te modificeren. Indeling psychofarmaca:- Middelen bij dementieën- Antipsychotica- Stemmingsstabilisatoren- Antidepressiva Middelen bij dementieën:- Middelen bij verslaving- Anxiolytica = benzodiazepinen- Hypnotica = benzodiazepinen- Psychostimulantia Belangrijkste psychofarmaca die het verlies van geheugenfunctie tegen gaan, beïnvloeden cholinetransmissie (verlies van cholinerge neuronen en verlaagde expressie acetylcholine). Memantine blokkeert de e ecten van pathologische verhoogde tonische concentraties van glutamaat. Tijdens de behandeling met acetylcholinesteraseremmers bij Alzheimer moet het functioneren systematisch beoordeeld worden op 3 domeinen: cognitieve functies, algemeen dagelijks functioneren en gedrag. 4 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Memantine: bij matig tot ernstig stadium van Alzheimer Acetylcholinesteraseremmers: bij licht en matig-ernstige stadia van Alzheimer Antipsychotica: Alle antipsychotica remmen de dopaminerge neurotransmissie. Verstoring van de dopaminerge neurotransmissie wordt vooral geassocieerd met motivationele betekenisgeving (wordt door antipsychotica geremd) Belang van hallucinaties en wanen verminderd, maar niet de psychotische gedachten. Bijwerkingen: hangen samen met beïnvloeding van het dopaminerge systeem. Bijwerkingen zijn extrapiramidale symptomen (EPS):- Acute dystonieën: onvrijwillige spiersamentrekkingen- Parkinsonisme: tremor (trillen), rigiditeit (stijfheid), hypokinesie (verminderde beweging)- Acathisie (50% van de gebruikers): drang tot bewegen en inwendig onrustig voelen- Tardieve dyskinesie (20% van de gebruikers): onwillekeurige bewegingen, het is niet altijd reversibel na staken van medicatie Nieuwe generatie antipsychotica heeft niet deze bijwerkingen, maar andere bijwerkingen: verhoogd risico op metabool syndroom door gewichtstoename, meer kans op diabetes en verstoring van het lipidenspectrum, gaat gepaard met cardiovasculaire complicaties. Belangrijke bijwerking = maligne neruolepticasyndroom (stijfheid gepaard met koorts en uitvallen van nierfunctie, 20% van de patiënten overlijdt hieraan) Stemmingsstabilisatoren: Hypomanische en depressie-episoden bij bipolaire stoornissen worden onderdrukt of voorkomen.- Lithium: modificeert de werking van second-messengersystemen. Het grijpt aan op receptor gebonden G-eiwitten die na deze binding met hun neurotransmitter geen signalen meer kunnen doorgeven in de cel. Andere hypothese is dat lithium de second-messengersystemen blokkeert. Er kan ook lithiumtoxicatie plaatsvinden: bij overdosering. Nierfunctie en/of schildklierfunctie moeten periodiek gecontroleerd worden- Anticonvulsiva: carbamazepine (stimuleert het inhiberende e ect van GABA), valproïnezuur (versterkt e ect van GABA en remt excitatoire e ect van glutamaat) en lamotrigine (remt excitatoire e ect van glutamaat) zijn geregistreerd voor bipolaire stoornissen. Ook deze medicijnen hebben verschillende bijwerkingen Antidepressiva: Beïnvloeding van monaminerge neurotransmittersystemen in de hersenen. - Noradrenerge werking: antidepressief en activerend- Serotonerge werking: antidepressief en anxiolytische en antiobsessieve-compulsieve werking. Hebben ook een remmende werking bij stoornissen in de impulsregulatie. MAO-remmers (monoamineoxidaseremmer) nemen een uitzonderingspositie in door hun werkingsmechanisme en bijwerkingenprofiel: ze beïnvloeden de neurotransmissie niet door binding aan receptoren of transportereiwitten op het neuron, maar door blokkade van het enzym monoamineoxidase dat in het neuron verantwoordelijk is voor de afbraak van monoaminen. Bij te snel of abrupt stoppen van een antidepressivum kan het zogenaamde antidepressiva discontinueringssyndroom optreden. Verschillende sensorische en somatische klachten kunnen daarbij optreden, zoals het zien van lichtflitsen, gevoel van elektrische schokjes, misselijkheid, overgevoeligheid voor geluid- of lichtprikkels en angstklachten. 5 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Benzodiazepinen: Voor anxiolyse, sedatie, slaapinductie, spierrelaxerend, anti convulsief Binden aan GABA-A-receptor (laat Cl- naar binnen stromen). Eigenschappen van de werking verschillen per patiënt en per dosis. Belangrijkste klinische verschillen tussen benzodiazepinen worden bepaald door farmacokinetische eigenschappen (resorptiesnelheid, eliminatiehalfwaardetijd, aan- of afwezigheid van metabolisering tot actieve metabolieten in de lever) Hypnotica: snelle resorptie, korte halfwaardetijd Anxiolytica: geleidelijke resorptie, langere halfwaardetijd Benzodiazepinen kunnen niet gebruikt worden bij patiënten met leverfunctiestoornissen door de metabolisatie in de lever. Enkele bijwerkingen:- Moeheid- Verminderde alertheid- Verhoogd risico op (verkeers)ongevallen Klinische toepassing van benzodiazepinen: - Angst dempen- Verhoogde eetlust- Libidoverlies- Verslaving- Sedatie te bewerkstelligen (verlagen staat van bewustzijn)- Slaap induceren/onderhouden- Preventie en coupering van alcoholonttrekkingssymptomen- Anti-epilepticum- Spierspasmen- Couperen van koortsconvulsie bij kinderen (convulsie = stuip, toeval, kramp)- Premedicatie bij anesthesie (inductie en onderhoud volledige anesthesie) 2-3% van de westerse wereld gebruikt langdurig benzodiazepinen (meest voorgeschreven geneesmiddelen in de westerse wereld) Rebound: als na het staken de oorspronkelijke klachten in hevigere mate terugkomen. Een aantal onttrekkingssymptomen lijkt op symptomen waarvoor benzodiazepinen worden voorgeschreven Middelen bij verslaving: Middel gerelateerde en verslavingsstoornissen onderverdeeld in 2 groepen:- Stoornissen in het gebruik van een middel- Stoornissen door een middel/medicatie: intoxicatie, onttrekkingssyndroom etc Intoxicatie: behandeling wordt bepaald door het neuro chemische profiel van het gebruikte middel (behandeling vaak alleen voor symptoombestrijding). Alleen bij sommige kun je een antidotum (antagonist) gebruiken. Onttrekking: bij onttrekkingssyndroom van alcohol, benzodiazepinen en GHB gebruik je langwerkende benzodiazepinen (GABA-A- agonisten). 2 doelen van behandeling bij verslaving:- Neurobiologische processen beïnvloeden die aan de basis liggen van het voortzetten van verslavingsgedrag- Substitutie waarbij je de patiënt langdurig met een agonist behandeld. Psychostimulantia: Bevorderen de transmissie van noradrenaline en dopamine. Methylfenidaat blokkeert de heropname van dopamine en noradrenaline en stimuleert de afgifte van dopamine aan de presynaptische dopamine neuroneinden. Belangrijkste bijwerkingen zijn: 6 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 slapeloosheid, hoofdpijn, rusteloosheid, agitatie (opwinding), zweten en hartkloppingen. Halfwaardetijd van 2-3 uur: meerdere malen per dag medicijn innemen. Modafinil: centraal stimulerende werking. Bijwerkingen lijken lichter dan van methylfenidaat (vooral minder agitatie en slaapproblemen). Niet- farmacologische behandelingen:- Elektroconvulsieve therapie (ECT)- Lichttherapie- Transcraniële magnetische stimulatie- Diepe-hersenstimulatie- Neurochirurgische interventies Elektroconvulsieve therapie (ECT): elektroshockbehandeling Hoe het elektrische insult ingrijpt op depressieve stoornissen is niet bekend. Het lijkt dat het leidt tot een verhoogde expressie van neuronale groeifactoren. Hypothese is dat ECT door stimulatie van de expressie van neuronale groeifactoren zowel de neurogenese als de synaptogenese in bepaalde hersengebieden stimuleert. Behandeling is 2x per week, gemiddeld max 12-18 behandelingen nodig. ECT is e ectief bij ongeveer 60% van de therapieresistente depressieve patiënten. E ectiviteit bij mensen die nog niet voor depressiviteit behandeld zijn is 90%. Bijwerkingen: hoofdpijn, spierpijn, misselijkheid (en soms geheugenklachten). Lichttherapie: Voor seizoensgebonden depressiviteit en circadiane-ritme-slaap-waakstoornissen. Depressiviteit: Beste resultaten bij een lichtintensiteit van 10.000 lux gedurende 30 minuten. Zo snel mogelijk na ontstaan symptomen starten, des te beter het resultaat. Bijwerkingen: misselijkheid, vermoeide ogen, agitatie en problemen met slapen als toediening ’s avonds is. Circadiane-ritme- slaap-waakstoornissen: aanhoudend of recidiverend patroon van slaap waakstoornissen. Circadianesysteem is het gevoeligst voor licht in de nacht, en het minst gevoelig in de middag. Tijdstip van toedienen van lichttherapie is heel belangrijk! Verlate slaapfase: toedienen van lichttherapie in de ochtend! (zet circadiane pacemaker/biologische klok naar een vroeger tijdstip) Transcraniële magnetische stimulatie: TMS = gebaseerd op wet van Ampère en wet van Faraday- Wet van Ampère: elektromagnetisch veld wordt opgewerkt door een elektrische wisselstroom in de stimulatiespoel die geplaatst wordt ter hoogte van de schedelhuid- Wet van Faraday: door het wisselende magnetische veld dat vrij door de schedel passeert, wordt een secundaire elektrische stroom opgewekt ter hoogte van de cortex gelegen onder de spoel Patiënt is bij bewustzijn, afhankelijk van stoornis wordt bepaald gedeelte van neocortex gestimuleerd of geinhibeerd. Repetitieve TMS is het best op e ectiviteit onderzocht bij de depressieve stoornis. Dan moet je meerdere keren per dag zo’n behandeling, als je daar succesvol op reageert, dan krijg je wekelijks of eenmaal per twee weken een onderhoudsbehandeling. Diepe-hersenstimulatie: 7 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Hersenactiviteit wordt met elektriciteit beïnvloedt door geïmplanteerde hersenelektroden en een infraclaviculaire neurostimulator. Dit wordt ingezet bij therapieresistente obsessieve- compulsieve stoornis (OCS) en experimenteel bij Gilles de la Tourette, depressie en verslavingen. Werkingsmechanisme: Geeft zowel inhibitoire als excitatoire veranderingen in en rond het stimulatiegebied. Het is waarschijnlijk e ectief doordat hoogfrequente stroom pathologische activiteit overschrijft binnen relevante hersennetwerken. Er wordt verondersteld dat diepe-hersenstimulatie de normale functie van motorische, cognitieve en a ectieve hersennetwerken kan herstellen. Bij OCS reageert 10% onvoldoende op de adequate behandeling met antidepressiva en cognitieve gedragstherapie, bij 60% van die mensen is diepe-hersenstimulatie e ectief. Diepe-hersenstimulatie is e ectief bij 50% van therapieresistente depressiepatiënten. Bij mensen met ernstige Gilles de la Tourette die niet reageren op minstens twee klassieke en een atypisch antipsychoticum, geeft diepe-hersenstimulatie symptoomverbeteringen van 50%. Diepe-hersenstimulatie van de nucleus accumbens (structuur die rol speelt bij motivatie en beloningen) geeft verbetering van alcohol- en heroïneverslaving in gevalsbeschrijvingen. Bijwerkingen: 1-2% risico op operatie gebonden intracerebrale bloedingen of wondinfecties. Lichte woordvindstoornissen, vergeetachtigheid en lagere scores op visuele plannings- en geheugentaken gevonden Implantatie van elektroden en neurostimulator meestal onder volledige anesthesie, maar niet altijd want dan kunnen artsen tremor evalueren. Neurochirurgische interventies: In een hersengebied/hersencircuit beïnvloed je de hersenactiviteit en het bijbehorende functioneren en disfunctioneren, ter verbetering of herstel van pathologische functies. Er worden nauwkeurig 4 laesies gemaakt bij OCS-patiënten: het hyperactieve corticostriatothalamecorticale circuit wordt steeds op een andere plaats gedeeltelijk onderbroken, met als doel de hyperactiviteit van het circuit te normaliseren. Na de operatie een periode van intensieve cognitieve gedragstherapie om de patiënt te leren zijn dwangsymptomen te reduceren. Toekomstige ontwikkelingen: Technische vooruitgang leidt in toenemende mate tot een vervaging van de grenzen tussen psychotherapie en neurobiologische behandelprincipes. Eerste psychotherapeutische stroming: Psychoanalyse/psychotherapie ontwikkeld door Sigmund Freud. Vanaf de jaren 20 zijn procedures ontwikkeld gebaseerd op inzichten uit de experimentele psychologie: door klassieke conditionering (Pavlov) en operante conditionering (Skinner). Tweede psychotherapeutische stroming: Jaren 70, tweede stroming: cognitieve therapie uit de gedragstherapie (Ellis & Beck). Derde psychotherapeutische stroming: Na de WOII: deze periode werd gekenmerkt door pogingen tot zingeving aan de gruwelen van de oorlog, er ontwikkelde verschillende therapievormen. Gemeenschappelijke kenmerken: 8 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450- Fenomenologisch perspectief: gericht op het niet-beoordelend begrijpen van de bewuste innerlijke belevingswereld van de patiënt- Aanname dat de mens gericht is op groei en zelfverwerkelijking- Aanname dat de mens in staat is tot zelfbeschikking- Respect en aanvaarding voor ieder individu, ongeacht zijn gedrag Rogers is grondlegger van cliëntgerichte therapie (1940): hoe verandering in therapie plaatsvindt en welke mechanismen hierbij een rol spelen Vier hoofdstromingen/referentiekaders:- Psychodynamische psychotherapie (of: psychoanalytische psychotherapie)- Cognitieve gedragstherapie- Cliëntgericht- experientiële psychotherapie- Systeemtherapie 1. Psychodynamische psychotherapie:- Houdt zich bezig met onbewuste drijfveren en remmingen: het deel van het psychische leven dat niet direct kenbaar is voor het bewustzijn (ervaringen van vroeger spelen grote rol)- Vroeg aangeleerde patronen in het omgaan met emoties en onbewuste gevoels- en gewetensconflicten kunnen leiden tot psychisch lijden 2. Cognitieve gedragstherapie- Klachten en problemen kunnen in belangrijke mate worden verklaard uit en worden onderhouden door oude en nieuwe bewuste en onbewuste levenservaringen- Invloed van leerervaringen komt tot uitdrukking in o.a. de wijze waarop je denkt, voelt en doet 3. Cliëntgerichte experientiële therapie- Je houd je bezig met de persoonlijke belevingswereld: lichamelijk gevoelde wijze waarop de persoon de interactie met de wereld, eigen situaties en andere voelt en betekenis geeft- Cliënt wordt gestimuleerd om zijn eigen innerlijke wereld te exploreren en zijn eigen gezonde groeiklachten kan mobiliseren 4. Systeemtherapie- Dan ga je ervan uit dat psychische klachten nooit op zichzelf staan maar dat er altijd invloed is van en naar de sociale omgeving- In therapie worden mensen zich bewust van mogelijke betekenissen van hun klachten in relaties, en begrijpen welke invloed zij op anderen hebben en omgekeerd Indicatiestelling: het vaststellen van de zorgbehoefte door een medewerker van Centrum voor Indicatiestelling Zorg (CIZ). Algemene psychotherapieprincipes: Therapeutische relatie levert een wezenlijke bijdrage tot het psychotherapieresultaat. Verschillende componenten die we kunnen onderscheiden in de therapeutische relatie: Deze 3 zijn onderling verweven en beïnvloeden elkaar wederzijds 1. De werkrelatie: het is belangrijk dat de patiënt binnen en buiten de therapie-uren bereid is dat te doen en te laten wat het herstel bevordert. Psychotherapie berust op shared decision making: werkalliantie/goede werkrelatie is de basis. 3 aspecten van werkalliantie:  Overeenstemming over het doel van de therapie  Overeenstemming over de aard van de therapie of werkwijze  De ervaren band tussen de patiënt en therapeut 9 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 2. De reële relatie: de realistische perceptie en interpretatie van (het gedrag van) de ander. Therapeutische kwaliteit van de reële relatie wordt bepaald door:  Mate waarin de patiënt zich empathisch begrepen voelt  Mate waarin de patiënt zich positief aanvaard voelt  Door een authentiek aanwezige en betrokken therapeut 3. Overdrachtsrelatie: wanneer automatische verwachtingen door vroegere en zeker ook vroegkinderlijke ervaringen de relatie met een ander vertekenen, onder andere de relatie met de therapeut. Tegenoverdracht = alle gevoelsreacties van de therapeut, is een niet te vermijden fenomeen. Overdrachts- en tegenoverdrachtsrelaties kunnen variëren in intensiteit en inhoud wanneer verschillende deelnemers aanwezig zijn in therapie. 4. De persoon van de therapeut: de persoon van de therapeut bepaalt mede het resultaat van de therapie. Behandele ect van de psychotherapie dat toe te schrijven is aan de persoon van de therapeut, is groter dan het behandele ect dat toe te schrijven is aan verschillen in behandelmodel. Conditioneren en deconditioneren: Conditioneringsprocessen om homeostase zoveel mogelijk automatische te laten verlopen versterken gedragingen waarmee je onlustgevoelens kunt vermijden of die gevoelens van behaaglijkheid doen toenemen. Verschillende psychotherapiemodellen hebben met elkaar gemeen dat zij inadequate automatismen die leiden tot psychiatrische stoornissen, proberen te deconditioneren (door bijvoorbeeld exposure in vivo en responspreventie). Vroeg ontstane coping- en afweermechanismen (= manier waarop iemand met stress en problemen omgaat, afweer is een meer onbewust proces) maken deel uit van iemands persoonlijkheid. Bij psychotherapieën voor persoonlijkheidsverandering probeer je basale veronderstellingen te deconditioneren. Zelfreflectie en zelfbewustzijn Automatische gedragingen, gedachten en emoties worden op het tertiair proces emotioneel systeem verder bewerkt tot betekenisvolle gevoelens waarvan je je bewust bent, die je begrijpt en die je kunt plaatsen binnen je eigen geschiedenis. Interpersoonlijke context Betrekken van de reële sociale context binnen therapie biedt heel wat mogelijkheden om maladaptatieve schema’s of een disfunctionerende sociale context te veranderen. Aanwezigheid van derden kan snel inzicht geven in:- Hoeveel praktische of emotionele steun de patiënt bij zijn naasten kan vinden- Welke visies partijen op het probleem hebben - Welke oplossingen ieder voor ogen heeft- Hoe er met elkaar wordt omgegaan/op elkaar gereageerd wordt- Op welke manier dit de psychische klachten van de patiënt uitlokt of bestendigt Cognitieve gedragstherapeut focust zich op verbeteren van communicatie- en coping vaardigheden Psychodynamisch therapeut richt zich op het verbeteren van emotieregulatie en hechtingsrelaties Cliëntgerichte therapeut focust op onderliggende primaire en secundaire emoties die interactiepatronen sturen. Psychotherapeutische behandeling heeft tot doel om verbetering te brengen in psychische klachten, psychiatrische stoornissen en/of op predisponerende, onderhoudende en/of ontlokkende factoren. Psychotherapeut stelt zich de vraag: wat brengt iemand op dit moment in zijn leven bij mij? 10 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Psychosociale behandelingen Rehabilitatie: de patiënt beter te laten deelnemen aan het maatschappelijk leven (doel van de psychosociale behandelingen) Herstel: als de patiënt erin slaag om succesvol met zijn psychiatrische handicaps te leven Drie redenen waarom aandacht voor disfunctioneren tijdens psychiatrische behandeling belangrijk is: 1. Disfuncties bepalen de kwaliteit van leven in sterke mate in negatieve zin 2. Behandeling wordt door deze disfuncties ernstig belemmerd 3. Het voortbestaan van deze disfuncties beïnvloedt het beloop van de psychiatrische stoornis negatief Meestal worden psychosociale behandelingen uitgevoerd door multidisciplinaire mobiele teams. Deze behandelingen kunnen meestal ambulant worden uitgevoerd: op afspraak.  Veel patiënten met psychiatrische stoornissen hebben moeite met het krijgen en onderhouden van sociale relaties, door een gebrek aan sociale vaardigheden.  Individuele Plaatsing en Steun (speciaal programma voor arbeidszorg) heeft als uitgangspunt dat de patiënt op een werkplek aan de slag gaat en begeleiding krijgt tijdens het werken.  Veel patiënten met een psychiatrische stoornis hebben financiële problemen. De mensen worden geholpen door maatschappelijk werkers, soms moeten dwangmaatregelen zoals onder bewind voering of curatele te laten stellen.  Sommige patiënten hebben problemen met de zelfzorg, die hebben langdurige en intensieve hulp nodig van verpleegkundigen of woonbegeleiders.  Sommige patiënten behoeven ondersteuning van thuiszorg als ze niet meer zelfstandig kunnen wonen, want dat vereist bepaalde vaardigheden.  Het is belangrijk om te onderzoeken waar problemen vandaan komen als de patiënt in aanraking komt met politie en justitie, vanuit ziekte of andere factoren. Bemoeizorg: als de patiënt met ernstige problemen niet zelf om hulp vraagt is bemoeizorg, drang en dwang nodig. Die behoren tot het domein van de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). Dit is nodig bij 1/3 van de ernstig psychiatrische patiënten. Integrale zorg: als er problemen zijn op meerdere levensgebieden tegelijk zijn. Dan zijn er meerdere instanties betrokken bij dergelijke patiënten. Werken niet in een kliniek maar in de wijk: FACT-teams (kunnen ook bemoeizorg bieden) Hoofdstuk 24: Psychiatrie in de eerste lijn Psychiatrische stoornissen bestaan in een continuüm van lichtere tot zwaardere problematiek. Patiënten met lichtere psychiatrische stoornissen blijven veelal buiten het gezichtsveld van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). De visie van psychiaters op etiologie, beloop en behandeling is daardoor vaak anders dan die van huisartsen. Evidence-based behandelrichtlijnen zijn tot nu toe vooral gebaseerd op onderzoek in de tweede en derde lijn. Het resultaat daarvan is niet zonder meer van toepassing binnen de eerste lijn. Communicatief vaardige huisartsen die volgens de evidence-based richtlijnen werken, zijn het e ectiefst. Van groot belang zijn samenwerking en stapsgewijze zorg (collaborative stepped care) waarin behandeling als een continuüm wordt beschouwd en de doelen van zorg bij acute klachten (primair symptoombehandeling) naar zorg bij chronische klachten (primair hulp bij beperkingen) kunnen verschuiven en vice versa, en waarbij specialistische kennis snel beschikbaar is voor de eerste lijn. Huisarts kan verwijzen naar psycholoog of psychiater. In de praktijk zijn een POH-ggz en maatschappelijk werker aanwezig. De eerstelijns psychologen houden zich vooral bezig met ongecompliceerde emotiesymptomen en relatieproblematiek, de maatschappelijk werkers vooral met financiën en huisvesting. Prevalentie: Voor huisartsen zijn speciale versies van de DSM en ICD classificaties gemaakt: ICPC (International Classification of Primary Care). Hierin kunnen zowel de reden voor consultatie als de symptomen en psychiatrische stoornissen worden ondergebracht 60 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Psychische klachten worden lang niet altijd opgemerkt door de huisarts. Dit kan verschillende redenen hebben: --- Somatisering: psychische problemen worden gepresenteerd als lichamelijke klachten (moeheid, slapeloosheid, hartkloppingen, pijn op de borst) Subjectieve verergering van bestaande somatische aandoeningen zoals lumbago, maagdarmklachten, duizeligheid of chronische en multipele pijnklachten De mogelijkheid dat de psychiatrische stoornis en klachten waarmee de patiënt komt, niet met elkaar te maken hebben: ook een patiënt met een angststoornis of depressieve stoornis kan immers hooikoorts of een knobbel in de borst krijgen Er kan een screening worden gedaan, en als er een verhoogd risico uit komt, kan er dan een speciaal consult aangevraagd worden voor het verder uitvragen van de psychische klachten. Echter: veel foutpositieven. Beleid van een huisarts tav depressie: het beleid wordt vooral bepaald door de mate van lijdensdruk en disfunctioneren. Voorkeuren en wensen van de patiënt moeten worden meegewogen bij de vaststelling van een beleid. Wanneer een behandeling met een antidepressivum wordt gestart, kan de huisarts kiezen voor TCA of SSRI. Bij complexere of langdurige klachten wordt doorverwezen naar de specialistische ggz Hoofdstuk 34: Structuur en functie van de geestelijke gezondheidszorg Jaarlijks heeft 15% van de bevolking te maken met een of meer psychiatrische stoornissen. Van hen zoekt 2/3 niet en 1/3 wel professionele hulp. In eerste instantie gebeurt dit meestal binnen de eerstelijnsgezondheidszorg. Van de patiënten met een herkende stoornis wordt 2/3 binnen de eerste lijn behandeld. Ongeveer de helft wordt direct, of volgend op een eerstelijnsbehandeling verwezen naar de gespecialiseerde ggz. 5% van de bevolking in Nederland en België maakt gebruik van gespecialiseerde ggz Van de mensen die ggz gebruiken zal 90% uitsluitend ambulante zorg ontvangen en 10% (Nederland) tot 14% (België) klinische zorg, al dan niet gecombineerd met ambulante zorg De ggz heeft als doel de geestelijke gezondheid van patiënten te herstellen, te bevorderen en/of de met psychische aandoeningen samenhangende functionele beperkingen te verminderen of draaglijk te verminderen. De doelen voor de patiënt zijn het verminderen van symptomen, maar ook persoonlijke groei, zelfontplooiing, participatie aan de samenleving en herstel. De ggz wil stigmatisering tegengaan en de consequenties van de psychiatrische aandoeningen voor patiënt, familie en vrienden en omgeving reduceren. Concreet gaat het om het verminderen van persoonlijk en interpersoonlijk lijden en van ziekte gebonden gevaarlijk gedrag zoals suïcidaliteit, automutilatie en agressiviteit. De ggz is er niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de omgeving waarbinnen zij functioneren Doelen, taken en omvang van de ggz zijn steeds in beweging: 68 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450- Van intramuraal verplegen naar extramuraal behandelen (1840-1945) Door de opkomst van de medische visie op de psychiatrie, gemarkeerd door de Nederlandse (1841) en Belgische (1850) Krankzinnigenwet, werden dwazen tot zieken, maakten dolhuizen en gevangenissen plaats voor psychiatrische inrichtingen en veranderden opsluiting en uitsluiting van patiënten in het willen bevorderen van hun herstelling- Grootschalige inrichtingen met groot beddenaantal Vanaf 1900 trok men zich terug van deze inrichtingen en was de ambulante nazorg in opkomst. Eind jaren twintig ontstonden er in Nederland medisch georiënteerde sociaalpsychiatrische diensten (SPD’en). - Naar een gediversifieerd behandelaanbod (1945-1980) In de jaren 50 bereikte het aantal psychiatrische bedden zijn piek. Behandelingen zoals socio- en groepstherapie deden hun intrede. Nadat in 1952 ook de eerste psychofarmaca op de markt waren verschenen, baseerden psychiaters hun handelen steeds meer op zowel de medische, psychologische als sociale wetenschappen Binnen de ggz vallen midden jaren zestig functioneel ruwweg drie hoofdstromen te onderscheiden: 1. Inrichtingspsychiatrie 2. De beweging voor de geestelijke gezondheidszorg Veel samenhang tussen psychiatrische nood en het moderne naoorlogse leven 3. Zelfstandig gevestigde praktijk van psychiaters en psychotherapeuten In Nederland maakte de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten vernieuwingen in de psychiatrische ziekenhuizen financierbaar, terwijl de opkomst van een actieve patiëntenbeweging begin jaren zeventig vernieuwingen in en vanuit die inrichtingen stimuleerden. Pas eind jaren 70 ontstaat weer ruimte voor het idee dat het individu ook zelf een eigen verantwoordelijkheid voor zijn gezondheid heeft In België voorzag de wet op de maatschappelijke zekerheid in een verplichte ziekteverzekering. Het duurde echter nog tot 1963 voordat hierbinnen ook aandacht werd besteed aan psychiatrische zorg. De P- en O-dienst werd opgericht; de P-dienst bestemd voor zieken in de acute fase en de O- dienst voor al dan niet gestabiliseerde patiënten die verdere behandeling nodig hadden. - Op weg naar structuur, kwaliteit, patiënten rechten, extramuralisering en vermaatschappelijking (1980-2010) Implementatie van een landelijke systeem van regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (Riaggs). Uniek aan deze Riaggs was de verantwoordelijkheid voor patiënten van alle leeftijden, binnen omschreven verzorgingsgebieden, die tezamen het gehele land dekten. Complex aan Riagg was het noodzakelijk brede aanbod van hulpverlening. Naast Riaggs en vrijgevestigden ontwikkelde zich in Nederland nog een derde ambulant circuit. Algemeen psychiatrische ziekenhuizen en psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen openden eigen poliklinieken Vermaatschappelijking: de-institutionalisering en extramuralisering Internationaal was inmiddels een proces van de-institutionalisering op gang gekomen door een forse reductie van psychiatrische inrichtingen. Het betreft een complexe en veelomvattende verandering. Enerzijds gekenmerkt door het verspreiden, decentraliseren, moderniseren en waar mogelijk afbouwen van grootschalige, geïsoleerd gelegen algemeen psychiatrische ziekenhuizen. Anderzijds door een gelijktijdige opbouw van in de samenleving geïntegreerde, kleinschalige, meer humane en patiëntvriendelijke ggz-voorzieningen Voorzichtig ontstaan projecten waarin psychiatrische bedden worden omgezet in: 69 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 1. Ambulante opnamevoorkomende strategieën en opname-voorkomende vormen van dagbehandeling 2. Varianten van beschut en beschermd wonen In het niemandsland tussen intramuraal en extramuraal ontstonden steeds meer (semimurale) zorgvernieuwingsprojecten. Vooral deze nieuwe outreachende zorg was niet van het afwachtende type, maar trad de vaak ernstige patiënt actief tegemoet teneinde verloedering en dreigende dak- en thuisloosheid te voorkomen. Daarmee lukte het geleidelijk een steeds grotere groep patiënten met psychiatrische aandoeningen een veilige plaats in de samenleving te laten vinden- Kritiek op extramuralisering; patiënten verwaarlozen, te laat of in het geheel niet opnemen Vermaatschappelijking: rehabilitatie van patiënten, door het intensieve samenwerken met andere sectoren en partijen: lokale en gemeentelijke overheden, politie en justitie, woningbouwcorporaties, maatschappelijke opvang en Leger des Heils, levensbeschouwelijke organisaties, verzekeraars, eerstelijnsgezondheidszorg en maatschappelijk werk In de loop van de jaren 90 is er in Nederland fors geïnvesteerd in kwaliteits- en procesverbetering, professionalisering, opleidingen, richtlijnen en protocollen, een en ander ondersteund door kwaliteit verbeterende wetten en door een toegenomen belangstelling voor evidence-based principes Met het in Nederland geleidelijk verdwijnen van apz en Riagg en de toegenomen wens evidence based te werken, diende zich de vraag aan hoe de inhoud van de zorg op een vernieuwende wijze, los van oude instellingsgrenzen, moest worden aangeboden. Een lage-landenantwoord was het concept zorgprogramma: een samenhangend, omschreven en geïntegreerd hulpaanbod voor een specifieke doelgroep De totale groei in verwijzingen (naar de ggz) verontrustte de overheid en deze stimuleerde ggz problematiek zo veel mogelijk binnen de eerste lijn te behandelen. Dat voorkomt wachttijden, stigmatisering en is snel en e iciënt. Poortwachtersfunctie voor de eerste lijn: - Goede nascholing, training en gebruik van standaarden verbeteren de diagnostische en behandelinhoudelijke kwaliteit van de huisarts - De huisarts krijgt op verschillende manieren kennis en kunde uit de ggz aangeboden - Tweedelijns ggz-behandelingen worden door een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige of psychiater binnen de eerste lijn uitgevoerd - Recente ontwikkelingen in de ggz (2010-heden) Het beleid blijft gericht op hervormingen van de zorg, onder de begrippen van extramuralisering, vermaatschappelijking, mede ingegeven door de wens autonomie en meebeslissen van en door patiënten te bevorderen en stigmatisering, uitsluiting en dwang- en drangmaatregelen te beperken In Nederland leidde dit beleid in een economisch gunstige periode in het eerste decennium van deze eeuw tot een inhaalgroei van de ggz, vooral in achtergebleven sectoren als de kinder- en jeugdpsychiatrie, de forensische en verslavingszorg, het beschermd wonen en de ambulante zorg- Afbouw psychiatrische bedden, versterking van de huisartsenzorg, de introductie van een nieuw compartiment generalistische basis-ggz tussen de huisartsenzorg en de specialistische ggz, met de uiteindelijke bedoeling dat dit laatstgenoemde deel 20% minder patiënten zal gaan behandelen Hiernaast nog veranderingen in de financiering van de zorg