SCDS II Cours 1: Situations Cliniques et Démarche de Soins PDF

SITUATIONS CLINIQUES ET DÉMARCHE DE SOINS II Cours 1 6 janvier 2025 Par Sheila Lai IPSPL, M.Sc Chargée de cours...

SITUATIONS CLINIQUES ET DÉMARCHE DE SOINS II Cours 1 6 janvier 2025 Par Sheila Lai IPSPL, M.Sc Chargée de cours Volet pharmaco basé sur les travaux de Stéphanie Gasse, pharmacienne Bienvenue! Présentation de la chargée de cours et des étudiant.es Présentation du plan de cours – fonctionnement du cours Compétences visées dans le cours Mes objectifs L’évolution et l’exercice de la profession infirmière Présentations officielles Qui suis-je? Qui êtes-vous? Depuis quand êtes-vous dans la profession? Quelles sont vos motivations pour le BAC en sciences infirmières? Où travaillez-vous présentement? Quelles sont vos aspirations professionnelles? Vos champs d’intérêt? Quelles sont vos attentes face à ce cours? Mes attentes Cours interactif Votre participation est essentielle à la dynamique du cours Prenez des risques. Osez lever la main, osez répondre aux questions. Vous êtes ici pour apprendre et oui, on a tous le droit de se tromper. Mes objectifs personnels Former des infirmières cliniciennes: Compétentes Connaissantes Structurées Dotées de savoir-être et d’une vision holiste de la personne que vous soignez Développer des connaissances en termes de physiopathologie, de pharmacologie et d’évaluation clinique Développer des compétences de vulgarisation de l’information à la personne – famille que vous soignez Développer des compétences de communication avec l’équipe soignante, en intra et interdisciplinarité. Partager les résultats de votre évaluation avec les membres de l’équipe de soins (physio, ergo, TS, médecin, IPS, etc.) avec CONFIANCE Plan de cours L’évolution de la profession 1950 -1970 Infirmières religieuses Servantes de Dieu L’évolution de la profession 1980 à aujourd’hui: - Poussée autonomiste - Droit de prescription - Compétences - Infirmières praticiennes spécialisées - Jugement clinique Vrai ou faux Une évaluation inadéquate de la condition de santé d’un patient peut mener à une audience du comité disciplinaire de l’OIIQ? Situation clinique réelle Questions Comment nomme-t-on le trouble de la déglutition dans un langage médical? a) La dysphasie b) L’odynophagie c) La dysphagie d) La dysarthrie e) La dysgueusie Quelles sont les causes possibles de la dysphagie? L’ AVC Le parkinson La sclérose en plaque Maladies du motoneurone (ex: sclérose latérale amyotrophique) Dystrophie musculaire Coupable ou non? Décision (soquij.qc.ca) Questions Le patient est décédé à la suite de cette négligence de l’infirmière. Elle a été radiée 6 mois. Si le patient n’était pas décédé, la décision disciplinaire aurait-elle été plus clémente? NON Décision (soquij.qc.ca)  Responsabilité et imputabilité Loi sur les infirmières et infirmiers 36. L’exercice infirmier consiste à évaluer l’état de santé, à déterminer et à assurer la réalisation du plan de soins et de traitements infirmiers et à prodiguer les soins et les traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir et de rétablir la santé de l’être humain en interaction avec son environnement, de prévenir la maladie et d’offrir le soulagement approprié des symptômes. Dans le cadre de l’exercice infirmier, les activités suivantes sont réservées à l’infirmière et à l’infirmier: 1° évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique 2° exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l’état de santé présente des risques, incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier 3° initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance 4° initier des mesures diagnostiques à des fins de dépistage dans le cadre d’une activité découlant de l’application de la Loi sur la santé publique (chapitre S-2.2) 5° effectuer des examens et des tests diagnostiques invasifs, selon une ordonnance 6° effectuer et ajuster les traitements médicaux, selon une ordonnance 7° déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s’y rattachent 8° appliquer des techniques invasives; 9° contribuer au suivi de la grossesse, à la pratique des accouchements et au suivi postnatal Dans le cadre de l’exercice infirmier, les activités suivantes sont réservées à l’infirmière et à l’infirmier: 10° effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes; 11° administrer et ajuster des médicaments ou d’autres substances, lorsqu’ils font l’objet d’une ordonnance; 12° procéder à la vaccination dans le cadre d’une activité découlant de l’application de la Loi sur la santé publique; 13° mélanger des substances en vue de compléter la préparation d’un médicament, selon une ordonnance; 14° décider de l’utilisation des mesures de contention; 15° décider de l’utilisation des mesures d’isolement dans le cadre de l’application de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (chapitre S-4.2) et de la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris (chapitre S-5); 16° évaluer les troubles mentaux, à l’exception du retard mental, lorsque l’infirmière ou l’infirmier détient une formation de niveau universitaire et une expérience clinique en soins infirmiers psychiatriques déterminées dans le cadre d’un règlement pris en application du paragraphe g de l’article 14; 17° évaluer un enfant qui n’est pas encore admissible à l’éducation préscolaire et qui présente des indices de retard de développement dans le but de déterminer des services de réadaptation et d’adaptation répondant à ses besoins  Importance du cours SCDS II Comprendre les pathologies Comprendre les médicaments Comprendre les examens et les traitements que vous cliniques, les analyser et les administrez interpréter En gardant la personne-famille au CENTRE de vos soins LES BASES Bases de la pharmacologie Powerpoint déposé dans Moodle À revoir selon vos besoins Bases de l’évaluation clinique Examen clinique: histoire de santé + examen physique Symptômes: données subjectives Signes: données objectives Examen physique: examen du corps par les techniques de base (inspection / palpation / percussion / auscultation) Examen complémentaire ou paraclinique: besoin de matériel (ECG, examens biochimiques, etc) Bases de l’évaluation clinique 70 % questionnaire 20-30 % examen physique 10% examens paracliniques Une anamnèse complète et ciblée est INDISPENSABLE BLOC 1 NEURO 9 JANVIER Situation clinique Inès, 26 ans, se présente à votre GMF. Vous y pratiquez comme infirmière clinicienne et vous avez suivi la formation « Prescription infirmière : appropriation de la démarche et considérations déontologiques » et « Contraception hormonale et stérilet ». Vous avez donc le droit de prescrire une contraception selon le Protocole national de contraception. Vous revoyez Inès dans le cadre d’un suivi, 3 mois après l’introduction d’un COC. Elle a remarqué avoir des maux de tête plus fréquents. Elle dit également avoir senti des engourdissements dans la main gauche. Elle est bien inquiète car elle a consulté des blogues et écouté des podcasts sur le web de femmes qui ont eu des AVC après avoir commencé à prendre la pilule. Elle veut votre avis à ce sujet. Devrait-elle changer de méthode contraceptive? Révision de l’anatomie du cerveau et de ses fonctions  Fronto-temporal Pariéto-temporal Pariéto-occipital Entre les deux os pariétaux LES CÉPHALÉES Les céphalées Céphalée primaire Céphalée secondaire Névralgie et neuropathie Pas causé par pathologie sous- Causé par une pathologie sous- Causé par irritation d’un nerf jacente jacente Migraines avec et sans aura Traumatismes crâniens Névralgie du trijumeau Céphalée de tension Traumatisme colonne cervicale Névralgie d’Arnold Céphalée de Horton Cause vasculaire (AIT, AVC, HSA, artérite temporale) Cause tumorale HTIC Cause infectieuse (méningite, encéphalite)  La céphalée de tension Étiologie et physiopathologie Cause exacte encore méconnue à ce jour Sous sa forme aigue, il semble que ce soient des mécanismes nociceptifs PÉRIPHÉRIQUES soient en cause dans l’apparition de la céphalée de tension (aigue) Sous sa forme chronique, il s’agirait davantage des mécanismes nociceptifs centraux La céphalée de tension Important de considérer ces éléments lors du questionnaire (PQRSTU): Les facteurs génétiques (ATCD familiaux – AMPLE) Trouble du sommeil Stress Dysfonction de l’articulation temporo-mandibulaire (ex: bruxisme, blocage de la mâchoire) Cervicalgie Fatigue visuelle (dernier examen de la vue, temps d’écran, âge – presbytie) L’ergonomie du poste de travail Manifestations cliniques de la céphalée de tension Q (Qualité et quantité) R (région) Sous forme de pression, en étau Bilatérale Non pulsatile À la base du crâne Légère à modérée En bandeau Peut gêner les activités quotidiennes mais pas les empêcher S (signes et symptômes) T (temps) Photophobie ou sonophobie (mais pas les Intermittent deux) ou absent De 30 minutes à 7 jours Pas de nausée ni vomissement Raideur des muscles du cou Épaule en saillie Sensibilité péricrânienne Traitement de la céphalée de tension Nom générique: Acétaminophène Nom commercial: Tylenol, Tempra, Abenol Classe: Analgésique antipyrétique non salicylés Mode d’action: Diminue la synthèse des prostaglandines au niveau du système nerveux central (SNC) uniquement. Inhibition de la portion POX de l’enzyme prostaglandine H2 synthétase, mais sans activité anti-inflammatoire significative Rôle des prostaglandines Stimuler l’hypothalamus afin d’élever la température corporelle pour produire l’état de fièvre Inhiber les sécrétions acides pour l’estomac Stimuler les mastocytes pour libérer des molécules pro-inflammatoires Stimuler les récepteurs de la douleur Stimuler les contractions du muscle utérin lors de l’accouchement Traitement de la céphalée de tension Acétaminophène (suite) Posologie adulte: 325-1000 mg PO q 4-6h (max 4000 mg/jour) Posologie enfant: 10-15 mg/kg/dose q 4-6h (max 5 doses/jour soit 75 mg/kg/jr) Posologie gériatrique: Courte durée (moins de 10 à 14 jours) : idem à l’adulte Traitement prolongé chez les plus de 65 ans: Dose max 2600 à 3250 mg par jour Traitement prolongé chez patients certains patients (fragile, plus de 80 ans, alcoolisme, dénutrition, déshydratation, poids de moins de 50 kg): Dose max 2000 mg par jour Attention: Surdosage involontaire Médicaments en vente libre à la pharmacie  Attention: Surdosage involontaire Médicaments sous ordonnance Endocet Percocet Tramadol Tramacet Tylenol 2,3 et 4 Andidote: Acétylcystéine Centre antipoison 1-800-463-5060 Statistiques Le Centre antipoison du Québec a dénombré 3 404 intoxications à l’acétaminophène en 2022, auxquelles il faut ajouter 1 917 polyintoxications incluant cette molécule. De ces intoxications, près des trois quarts concernaient une erreur de dosage. En France, depuis 2020, l’acétaminophène, l’ibuprofen et l’ASA ne sont plus en vente libre. Ils sont disponibles derrière le comptoir et nécessitent l’évaluation du pharmacien.  Intoxication à l’acétaminophène L’acétaminophène est un toxique direct pour les cellules hépatiques Le métabolite toxique se nomme: N-acétyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) Normalement, le métabolisme réussit à prendre en charge l’élimination du NAPQI par le glutathion, stocké dans le foie Lorsqu’il y a une AUGMENTATION des NAPQI, les réserves de glutathion s’épuisent. Plus les stocks de glutathion s’épuisent, plus il y a de risques d’hépatotoxicité L’antidote est le n-acétylcystéine (mucomyst), qui permet une restauration optimale des stocks de glutathion) Manifestations cliniques de l’intoxication à l’acétaminophène Source: Leblanc J et Arsenault C., 2023, soins d’urgence (Association des infirmière et infirmiers d’urgence du Québec) Surveillance clinique État neurologique État de conscience Astérixis (tremblement des mains avec battement lorsque le poignet et en extension) Paramètres hémodynamiques Tension artérielle Température Paramètres biologiques Acidose Glycémie Bilan hépatique (AST-ALT, phosphatase alcaline, bilirubine) Bilan coagulation Amylase et lipase (atteinte du pancréas) Fonction rénale Surveillance infectieuse (complication fréquente de l’hépatite fulgurante est la septicémie) Hémocultures, SMU-DCA Traitement de la céphalée de tension Nom commercial: Advil, Motrin Nom générique: Ibuprofène Classe: Anti-inflammatoires non stéroïdiens Mode d’action: Inhibe la cyclo-oxygénase (COX 1 et COX 2 ) et diminuent la synthèse des prostaglandines. Diminue la synthèse des prostaglandines au niveau du système nerveux central (SNC) et du système nerveux périphérique (SNP). Effets secondaires : Dyspepsie Hausse de la tension artérielle Nous reparlerons des autres AINS dans le cours MSK Traitement de la céphalée de tension Traitements non pharmacologiques Sommeil régulier Bonne gestion du stress Activité physique régulière Limiter le temps d’écran Saine alimentation Enseignement Tenir un journal des céphalées Examen de la vue à prévoir Référence au dentiste si bruxisme Informer la personne sur les risques de surdose involontaire à l’acétaminophène Revoir l’ergonomie de l’environnement de travail / d’études (référer au site web de la CNESST) Conseils d’ergonomie pour le travail à l’ordinateur Les migraines La migraine est la deuxième cause neurologique d’années perdues pour incapacité (1ère étant l’accident vasculaire cérébral) La migraine serait la deuxième maladie neurologique la plus fréquente après les céphalées de tension Plusieurs individus sont non diagnostiqués ou encore, sous-traités. CMAJ 2023 January 30;195:E153-8 Lipton RB et al. Neurology. 2007;68:343-349 GBD 2015 NeurologicalDisordersCollaborative Group Lancet Neurol2017;16:877-897 Migraine simple A. au moins 5 crises à vie répondant aux critères b à d. B. Crise de céphalée durant 4 à 72 heures (sans traitement). C. céphalée ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes: Unilatérale; Pulsatile; Modéré à sévère; Aggravation par les activités physiques de routine, telle monter ou descendre des escaliers. D. Durant les céphalées, au moins l’un des caractères suivants: Nausée et/ou vomissement; Photophobie et photophobie. Migraine avec aura ou accompagnée A. Au moins 2 crises à vie répondant aux critères b. B. Au moins 3 des 4 critères suivants: Un ou plusieurs sx, totalement réversible tel que engourdissement ou faiblesse d’un membre, trouble de la vision latéralisé, perte de vision; Le sx de l’aura (sensation subjective passagère, souvent visuelle) se développe progressivement sur plus de 4 min et en cas de deux ou plusieurs sx, ils surviennent successivement; La durée de chacun des sx de l’aura n’excède pas 60 min. La céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre de moins de 60 min, mais peut parfois commencer avant l’aura ou lui être en même temps. Types d’aura Migraine - Dr. Savitra (drsavitra.com) Déclencheurs de la migraine Déclencheurs alimentaires Sauter un repas, jeûne Aliments contenant des additifs alimentaires (MSG, aspartame, nitrite Boisson (alcool, vin rouge Excès ou sevrage de caféine Aliments salés ou gras, fromage vieillit ou forts Autres déclencheurs Stress, stimuli sensoriels (ex: au mégaparc des galeries de la capitale), habitude de vie, médication (contraceptifs oraux, nitro) Changements hormonaux (cycle menstruel, grossesse, ménopause) Physiopathologie de la migraine Étiologie inconnue Considérer: ATCD familiaux! Risque de 40% si un des deux parents est atteint. Le risque augmente à 75% si les DEUX parents sont atteints. Des études sont encore en cours pour expliquer la pathologie de la migraine. La dopamine jouerait un rôle dans le mécanisme de nociception et dans l’afflux sanguin Fanciullacci M, Alessandri M, Del Rosso A. Dopamine involvement in the migraine attack. Funct Neurol. 2000;15 Suppl 3:171-81. PMID: 11200788. La vasodilatation et l’inflammation des vaisseaux sanguins méningé jouerait un rôle aussi Les études les plus récentes impliquent la CGRP (calcitonine gene-related peptide) La migraine est une pathologie complexe! La migraine Kalra AA et Elliott D. Ther Clin Risk Manag.2007;3(3):449-459. 52 Implication des neuropeptides substance P et CGRP (calcitonine gene-related peptide) CGRP - Rôle dans la pathogénèse de la migraine - Impliqué dans la transmission de la douleur, tant en périphérie qu’au système nerveux central - Impliqué dans l’inflammation neurogène - Impliqué dans la vasodilatation artérielle neurogène On note une élévation des taux sériques de CGRP durant une crise migraineuse. Migrainecanada.org  Le traitement à action immédiate Les différentes options pharmacologiques Analgésiques simples (acétaminoph Combinaisons Dihydroergotamine ène, anti- Triptans (DHE) Triptan+AINS + antiémétique inflammatoire non stéroïdien (AINS)) 54 Les différentes options pharmacologiques Les analgésiques simples Acétaminophène: Efficace pour les migraines légères à modérées Rapidité Durée d’action Dose usuelle (mg) Effets indésirables Particularités d’action (T½ en h) (min) Rares Attention en présence de maladie 30 + 1000 Nausées, élévations des hépatique ou en présence de (2-3) (ad max 4g./24h) enzymes hépatiques médicaments hépatotoxiques 55 Le traitement à action immédiate Les différentes options pharmacologiques Les analgésiques simples Les AINS Efficaces pour traiter la migraine aiguë chez environ 40 à 50% des patients La prise de nourriture, généralement suggérée pour limiter les inconforts gastriques associés à la prise d’AINS, peut retarder son délai d’action 56 Cochrane Database Syst Rev 2013;(10) Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10)  Le traitement à action immédiate Les différentes options pharmacologiques Les analgésiques simples Principaux AINS Rapidité Durée d’action Dose usuelle Effets indésirables Particularités d’action (min) (T½ en h) (mg) Ibuprofène 30 + 400 à 600 q6h - Dyspepsie Selon voie d’administration (2) PRN - Nausées et vomissements préférée, d’autres AINS sont disponibles (ex.: kétorolac IM/IV, (ad 2,4g/24h) - Diarrhée indométhacine en suppositoire) - Élévation de la TA Naproxen sodique 30 +++ 550 - Étourdissement Contre-indiqué en insuffisance (15) (ad 1375 mg/24h) - Saignements cardiaque, hépatique et rénale, si Diclofénac 15 – 30 + 50 - Oedème risque hémorragique, ulcère potassique (2) (ad 100 mg/24h) gastroduodénal actif et hypertension artérielle non- contrôlée. Attention aux interactions médicamenteuses notamment avec lithium, diurétiques, inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) , antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA) , antiplaquettaires, anticoagulants et autres médicaments augmentant le risque de saignement. - Labos pertinents : créatinine si patient à risque d’insuffisance rénale (ex.: déshydratation, prise d’IECA/ARA, âgé) - Suivi des pressions artérielles 57 Le traitement à action immédiate Les différentes options pharmacologiques Éviter chez Agents antidopaminergiques/antiémétiques patients avec Parkinson Métoclopramide (maxéran) utilisé fréquemment en contexte d’urgence (10 à 20 mg IV) Antagoniste des récepteurs dopamine D 2 Diminue l’action du système trigéminovasculaire (responsable de la transmission nociceptive et modulation du tonus vasculaire) Diminue les nausées et les vomissements Favoriserait l’absorption des autres médicaments PO Effets secondaires: Somnolence, étourdissements, Réactions extrapyramidales Diarrhée Hyperprolactinémie 58 Le traitement à action immédiate Les différentes options pharmacologiques Les triptans Agonistes sélectifs des récepteurs 5-HT1B et 5-HT1D Inhibent la libération de neuropeptides vasoactifs et pro-inflammatoires ( dont le CGRP) Prise dès premiers symptômes de migraine Taux de réponse variant généralement entre 50 et 60 %. Réponse clinique interindividuelle très variable pour la tolérance et l’efficacité : Si échec avec un triptan, changer pour un autre peut apporter un soulagement (attendre 24 h) Utilisation possible en combinaison avec AINS si triptans seuls peu efficaces. Attention avec les médicaments affectant le métabolisme du CYP 3A4 (élétriptan) et les ISRS (risque syndrome sérotoninergique faible, mais surveiller symptômes possibles (agitation, fièvre, sudation, tachycardie, tremblements) Prudence si hypertension artérielle, syndrome de Raynaud 59 Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 28;2014(5):CD009108 Le traitement à action immédiate Les différentes options pharmacologiques. Les triptans Effets indésirables principaux : Réaction possible au site d’injection (administration sc), bouffées vasomotrices (flushing) et sensation de chaleur/brûlure, somnolence, étourdissements, paresthésies, nausées et vomissements, hypertension, dysgueusie et irritation nasale pour la voie intranasale, serrement, pression ou lourdeur à la poitrine, au cou ou à la gorge (ad 25 % des patients) Risque rare de syndrome sérotoninergique : symptômes à surveiller : nausées, confusion, fièvre, sudation, tachycardie, tremblements. Contre-indiqués si risque élevé de maladie vasculaire ou coronarienne, vasospasmes coronariens, migraines basilaires ou hémiplégiques, utilisation dans les dernières 24h de dérivés de l’ergot, prise IMAO (risque syndrome sérotoninergique) 60  Le traitement à action immédiate Les différentes options pharmacologiques. Les triptans Longue durée d’action, mais début d’action plus lent: peut être inacceptable pour plusieurs patients (délai d’action d’une heure), mais pour certains qui Efficacité jugée (Axert) tolèrent moins bien les triptans (nausées) ou pour les migraines similaire entre les (Relpax) menstruelles, il peut s’agir triptans, mais une d’options intéressantes. étude de 2013 a montré que (Frova) l’élétriptan (Relpax) était le triptan per os (Amerge) le plus efficace pour (Maxalt) soulager la douleur à 2 et 24h, suivi par le rizatriptan (Maxalt) en Le plus efficace des seconde position. triptans avec un taux de (Imitrex) réponse d’environ 80% (fiabilité de son absorption et délai d’action rapide), mais (Zomig) plus $ et moins bien toléré. 61 Cephalalgia Int J Headache 2014;34:258–67. Le traitement à action immédiate Les différentes options pharmacologiques Niche actuelle aux États-Unis : Les triptans devraient demeurer au cœur du traitement ACTIF de la migraine. Lorsque les triptans sont contre-indiqués (notamment en présence de maladie cardiovasculaire) ou encore, non tolérés, on peut administrer les ditans ou les gépants. Nouveautés! Les gépants  Bloquent le récepteur du CGRP et interrompent la cascade de douleurs migraineuses Ubrogépant (Ubrelvy), Rimégépant (Nurtec),Quilipta (atogepant) 62 CMAJ 2023 January 30;195:E153-8. Les gépants  Les différentes options pharmacologiques. Les nouveautés … actuellement non remboursées $$$ Médicaments Mécanisme d’action Posologie Effets indésirables GÉPANTS: Moins efficace, mais profil de tolérance similaire ou supérieur aux triptans. Innocuité cardiovasculaire incertaine… Ubrogépant Antagoniste des récepteurs du 50 ou 100 mg per os au Nausées, (Ubrelvy) CGRP besoin (q2h) étourdissements, Disponible x 2022 (ad 200mg ∕24 h) somnolence et xérostomie Rimégépant * Antagoniste des récepteurs du 75 mg per os ou Nausées, douleurs (Nurtec) CGRP sublinguale x 1 dose abdominales et Disponible x 2024 (75 mg ∕24 h) dyspepsie 64 * Également approuvé aux États-Unis pour la prévention des migraines épisodiques ( 1er médicament oral à être approuvé pour le traitement actif et préventif de la migraine). Aide au choix du traitement  Céphalée de Horton ou Cluster Crises intenses, d’un seul côté du visage Douleur pourtour œil et à la tempe, parfois ad dents, oreille et cou Durée ad 3 heures Autres Sx: Larmoiement Une narine bouchée ou qui coule Une paupière qui se ferme ou qui coule Une rougeur à l’œil  Céphalées de surconsommation médicamenteuse 67 Le traitement à action immédiate Attention aux céphalées de surconsommation médicamenteuse ** La céphalée de surconsommation médicamenteuse est un mal de tête causé par la surconsommation de médicaments analgésiques que l’on prend pour soulager les céphalées. Des indices pouvant laisser suspecter une céphalée de surconsommation médicamenteuse : le mal de tête revient dès que l’analgésique n’est plus efficace; une tolérance à la médication s’est créée, c'est-à-dire que vous avez besoin de plus fortes doses ou que la dose usuelle que vous preniez ne fonctionne plus; les maux de tête augmentent en fréquence et en intensité lorsque vous ne prenez pas d’analgésique. La céphalée médicamenteuse consiste en quelque sorte à tomber dans un cercle vicieux : on prend des médicaments pour soulager le mal de tête, mais avec le temps, le fait de les consommer provoque le mal de tête. 68 Neurol Res Pract. 2022 Aug 29;4(1):37. Attention aux céphalées de surconsommation médicamenteuse ** Quelques exemples de médicaments associés au phénomène de céphalées de surconsommation médicamenteuse Opiacés: 8-9 jours/mois Triptans: 9-10 jours/mois Acétaminophène: 15 jours/mois AINS: 15 jours/mois La fréquence d’utilisation problématique (augmenter la posologie pour obtenir la même efficacité) 69 Neurol Res Pract. 2022 Aug 29;4(1):37.  Tableau résumé des céphalées Carrier J., et Amyot N. 2020 Soins d’urgence, vol. 1, no 1.  Pathologies neurologiques graves Carrier J., et Amyot N. 2020 Soins d’urgence, vol. 1, no 1. Évaluation clinique Questionnaire AMPLE PQRSTU Exercice en équipe Le questionnaire: Provoqué/pallié Provoqué par une activité? Traumatisme? Accident de voiture? Chute sur la tête? Consommation de certains aliments? Consommation de caféine? Évènements stressants? Soulagé par médication? Dosage, fréquence, durée (attention à la céphalée de rebond) Soulagé par environnement silencieux? Soulagé dans l’obscurité/noirceur? Le questionnaire Qualité / Quantité Quantifier sur 10. 0 étant aucune dlr, 10 la pire de votre vie. Décrire la douleur. « Qu’est-ce que ça fait dans votre tête? » Impact fonctionnel Est-ce que c’est le PIRE mal de tête de votre vie? Est-ce que c’est le même pattern que d’habitude? Région Où ça fait mal? (décrire précisément) Des deux côtés? Seulement d’un bord? Toujours au même en droit? Où a-t-elle débutée, et où est-elle maintenant? Est-ce que la douleur va ailleurs? (irradiation) Le questionnaire Signes et symptômes Photophobie: La lumière vous agresse? Sonophobie: Le son vous agresse? Troubles visuels: Votre vision est-elle changée? Voyez-vous des flash? Avez-vous perdu la vision? Paresthésie: Avez-vous eu des pertes de sensation au niveau du visage, d’un côté du corps? Dysarthrie: Avez-vous de la difficulté à prononcer vos mots? Dysphasie: Est-ce que vous cherchez vos mots? Le questionnaire Temps: Début? Fin? Fréquence? Évolution? Relié au cycle menstruel? Le questionnaire Temps: Début? Fin? Fréquence? Évolution? Relié au cycle menstruel? Situation clinique 1 Inès, 26 ans, se présente à votre GMF. Vous y pratiquez comme infirmière clinicienne et vous avez suivi la formation « Prescription infirmière : appropriation de la démarche et considérations déontologiques » et « Contraception hormonale et stérilet ». Vous avez donc le droit de prescrire une contraception selon le Protocole national de contraception. Vous revoyez Inès dans le cadre d’un suivi, 3 mois après l’introduction d’un COC. Elle a remarqué avoir des maux de tête plus fréquents. Elle dit également avoir senti des engourdissements dans la main gauche. Elle est bien inquiète car elle a consulté des blogues et écouté des podcasts sur le web de femmes qui ont eu des AVC après avoir commencé à prendre la pilule. Elle veut votre avis à ce sujet. Devrait-elle changer de méthode contraceptive? Travail en équipe En équipe de 4, élaborez un questionnaire qui vous permettra de savoir de quel type de céphalée que Inès présente. Durée de l’exercice: 15 minutes Retour en grand groupe: Partage de vos réponses Situation clinique (suite) AMPLE A: Elle n’est pas connue pour des allergies. Ni alimentaire, ni environnemental M: Elle prend le COC Linessa. Elle n’oublie pas de comprimés, mais ne les prend pas toujours à la même heure. Elle ne prend rien d’autre de façon régulière. Elle a pris du tylenol pour soulager les maux de tête, c’était efficace. Elle boit beaucoup de café, au moins 3 par jour si elle veut rester éveillée. Elle a bu plus d’alcool qu’à l’habitude au cours du dernier moi en raison des partys de Noël qui ne finissent plus. P: ATCD pers: nil. ATCD fam: Mère migraineuse L: Pas de diète particulière, mais reconnait que son alimentation n’était pas top durant les fêtes E: Travaille comme testeuse de jeux vidéo Situation clinique (suite) Elle remarque qu’elle a des céphalées lorsqu’elle est plus fatiguée ou stressée. Les céphalées sont sous forme de serrement, comme un anneau qui serre sa tête. Elles durent tout au plus 1h et sont facilement soulagées par du repos et tylenol. Elles sont tolérables même sans médication et n’affectent pas son fonctionnement quotidien. Elle n’a aucun sx neurologique associé. Elle n’a pas de photophobie, ni nausées, ni vomissements Elle croit que ses maux de tête sont des maux de tête « normal », mais elle a tellement vu d’histoires terribles qu’elle préfèrerait changer d’anovulant. Vous concluez qu’il s’agit de céphalée de tension. Travail en équipe En équipe de 4-5, élaborez un plan d’enseignement pour Inès. Durée de l’exercice: 15 minutes Expliquez-lui la physiopathologie des céphalées de tension Expliquez-lui la différence entre une céphalée de tension et une migraine Expliquez-lui les types de médicaments qu’elle peut prendre pour soulager les céphalées Expliquez-lui les traitements non pharmacologiques Quels conseils de départ lui donneriez-vous? Et pourquoi? Retour en grand groupe: Partage de vos réponses BLOC 2 NEURO 16 JANVIER Au menu aujourd’hui Situation clinique: Pratiquons (encore!) l’anamnèse Méningite AIT AVC HSA Évaluation neurologique Travail d’équipe  Justement! Quelques semaines plus tard, Inès se présente à la clinique et demande à vous voir. Elle se souvient que vous lui aviez dit de Situation consulter si ses maux de tête changent. Présentement, elle ne se sent pas bien du clinique 2 tout. Elle a mal à la tête, mais pas du tout comme d’habitude. Elle sent son cœur battre dans sa tête et dit voir déformé. Qu’est-ce qui vous inquiète? Pourquoi? Quelles questions poseriez-vous à Inès? Situation clinique 2 (suite) Les maux de tête sont pulsatiles, unilatéral, au niveau fronto-pariétal G. Elle les évalue à 7/10. Elle prend tylenol mais ça ne soulage aucunement. Elle dit que sa vision est déformée, comme s’il y avait un flash d’appareil photo qui se déplace. La lumière l’agresse énormément. Elle a mal au cœur au point où elle a vomi. Avant d’arriver à la clinique, elle dit avoir eu l’impression d’avoir des picotements/fourmillements à l’avant-bras et à la main, mais présentement elle n’en n’a plus. Situation clinique 2 (suite) Que faites-vous? a) Ça ressemble à migraine avec aura. Je lui dis de cesser son anovulant et de prendre un rdv avec son IPS pour changer de méthode de contraception. Je lui recommande l’utilisation du condom d’ici le rdv. b) Ça ressemble à une migraine avec aura. Comme c’est la première fois que ça lui arrive, je l’inscris directement au SRV aujourd’hui, même si l’horaire est plein pour qu’elle soit évaluée par une IPS ou le médecin du SRV. c) Ça ressemble à une migraine avec aura. Je vais voir l’IPS et ou le médecin du sans rendez-vous. Je lui explique la situation et nous conviendrons ensemble de la meilleure conduite à tenir. d) Je ne suis pas certaine. Les symptômes semblent pointer vers une migraine avec aura, mais je ne peux pas éliminer qu’il s’agit d’un AIT ni un AVC Communication interprofessionnelle SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) LES CÉPHALÉES SECONDAIRES Pathologies neurologiques graves LA MÉNINGITE Méningite Inflammation aigue des membranes enveloppant le cerveau de la moelle épinière et du LCR Source: McKinley  Deux types de méningite Bactérienne Virale URGENCE MÉDICALE Ou méningite aseptique Si non traité, taux de mortalité près de 100% Moins sévère que la bactérienne Même avec tx optimal, taux de mortalité jusqu’à 30% chez NN Sans atteinte du parenchyme cérébral et 5% chez l’enfant plus âgé, selon le germe responsable Organismes en Streptococcus pneumoniae (sinusite, otite, mastoïdite) Le plus commun: entérovirus cause Neisseria meningitidis Streptocoque du groupe B Staphylococcus aureus (blessure pénétrante, peau lésée) Présentation 3 à 5 jours de sx non spécifiques insidieux: Début: fièvre, myalgie, sx respiratoires ou clinique Malaise, fièvre, irritabilité, vomissements digestifs Tachycardie Céphalée, photophobie Céphalée, raideur de la nuque Raideur nucale Fièvre Altération de l’état mental Altération de l’état de conscience Convulsions Peut aussi avoir un début fulminant. La méningite à N. meningitidis entraîne parfois la mort en quelques heures en induisant une coagulopathie. Dx: Ponction lombaire, analyse du LCR  Ponction lombaire (analyse LCR) Contre-indications de la ponction lombaire Tout signe suggérant une pression intracrânienne augmentée (PIC) ou un effet de masse intracrânien Œdème papillaire Diminution de l’état de conscience (léthargie, délai de réponse aux consignes verbales, ralentissement de l’élocution) Vomissements en jet Pupilles (réflexe ralenti, anisocorie, mydriase) Signe de babinski Fond d’œil: œdème papillaire En cas d’hypertension intracrânienne, la ponction lombaire peut entraîner un engagement cérébral Manuel Merck Traitement de la méningite bactérienne Objectifs du traitement: Diminuer l’inflammation et traiter la bactérie causant l’infection (de là l’importance des hémocultures) Où pourriez-vous trouver des informations fiables, basées sur des données probantes? Tx empirique méningite communautaire: Dexaméthasone Ceftriaxone Vancomycine Dexaméthasone 10 mg IV q6h x 4 jrs Classe: corticostéroïde Surveillance particulière: Attention aux personnes diabétiques car augmente la glycémie Effets secondaires: Augmentation appétit, nervosité, insomnie, rétention liquidienne  Principes de traitement Première dose d’antibiotiques rapidement après l’arrivée à l’hôpital. Idéalement, moins de 60 min après l’arrivée. Ceftriaxone (Rocephin) 2g IV q 12h jusqu’aux résultats des hémocultures Classe: Céphalosporine de 3e génération Mode d’action: Activité bactéricide. Ajustement insuffisance rénale : < 10 mL/min. ATTENTION aux personnes connues pour des allergies / intolérance à la pénicilline (risque d’allergie croisée)  Principes de traitement Vancomycine: Dose charge: 20-25 mg/kg, puis, 15-20 mg/kg q12h) Classe: glycopeptide Mode d’action bactéricide Surveillance: Creux (immédiatement avant l’administration d’une dose) Creux efficace: 15-20 mg/L Pic (1h après la fin de l’administration d’une dose) Néphrotoxicité et ototoxicité -Syndrome de l’homme rouge : Flush, rash, urticaire, HypoTA (réaction pseudo-allergique liée à l’histamine, mais non IgE médiée. Réaction liée à une infusion rapide donc ne pas donner en moins de 1 heure.  Principes de traitement Vancomycine: Dose charge: 20-25 mg/kg, puis, 15-20 mg/kg q12h) Classe: glycopeptide Mode d’action bactéricide Surveillance: Creux (immédiatement avant l’administration d’une dose) Creux efficace: 15-20 mg/L Pic (1h après la fin de l’administration d’une dose) Néphrotoxicité et ototoxicité L’évaluation Questionnaire: AMPLE – PQRSTU SV Inspection: État général État de conscience Peau: Pétéchies? Purpura? Bombement des fontanelles chez bébé Examen physique Manuel Merck Kernig Brudzinski Examen neuro (pupilles, réflexes, ou Babinski  Céphalée Fièvre Signes Raideur nucale méningés + Brundzinski ou Kernig = URGENCE AVC ET AIT Quelques statistiques 1ere cause d’handicap chez l’adulte provoquant l’invalidité prolongée Au Québec, environ 20 000 personnes subissent un AVC chaque année (2023, MSSS)  QUESTION Si vous aviez à choisir entre subir un AVC ischémique ou un AVC hémorragique. Lequel choisiriez-vous? L’AVC ischémique  Accident ischémique transitoire (AIT) Accident vasculaire cérébral (AVC) (aussi nommé évènement vasculaire mineur) Déficit neurologique soudain d’origine Infarctus cérébral: mort de cellules vasculaire avec résolution complète cérébrales en moins de 24h Pas d’infarctus cérébral. Il n’y a pas de mort de cellules cérébrales On ne peut distinguer l’AIT de l’AVC que par la durée des symptômes. C’est l’imagerie cérébrale qui permettra de le distinguer par la présence ou l’absence d’un infarctus cérébral. L’imagerie cérébrale TDM ou TACO ou scan cérébral IRM cérébrale Tomodensitométrie Résonnance magnétique Détermine si l’AVC est ischémique ou hémorragique Détermine l’étendue des lésions cérébrales Détermine son emplacement et sa taille Plus précise que TDM Utile pour éliminer des lésions imitatrices d’AIT ou Permet de visionner les lésions du tronc cérébral AVC (tumeurs ou hématome sous-dural par exemple) Angio-TDM (visualisation des vaisseaux) Angio-IRM Permet une visualisation des vaisseaux sanguins Avec ou sans contraste (gadolinium) cérébraux Permet de voir la paroi des vaisseaux (anévrisme) Permet d’estimer l’irrigation sanguine et détecter Permet d’évaluer le polygone de Willis des défauts de remplissage dans les artères cérébrales Les types d’AVC Ischémique (80%) Hémorragique (20%) Thrombotique (30%) Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) Lacunaire (20%) Hémorragie dans les tissus cérébral Cardio-embolique (25%) Hémorragie intra-ventriculaire Autres causes rares (5%) Cryptogène (aucune cause malgré investigation) (20%) AVC thrombotique Plaque athéromateuse à la paroi d’un vaisseau sanguin Instabilité de la plaque Lésion à la paroi d’un vaisseau sanguin Formation d’un caillot AVC ischémique thrombotique AVC thrombotique: Facteurs de risque Dyslipidémie HTA Diabète Sédentarité Tabagisme Usage de COC Les contraceptifs oraux, les migraines avec aura et le risque d’évènement thromboembolique Selon le protocole contraception du Québec de l’INSPQ (2024), la migraine avec aura est une contre-indication absolue car il représente un risque inacceptable pour la santé Protocole de contraception du Québec - Mise à jour 2024 L'aura migraineuse est associée à un risque d'AVC plus élevé chez les patientes utilisant des COC. Le risque d'AVC ischémique est de 1,6 à 2 fois plus élevé avec l'utilisation des doses faibles d'œstrogènes Andrea G Edlow et Deborah Bartz, « Hormonal Contraceptive Options for Women With Headache: A Review of the Evidence », Reviews in Obstetrics and Gynecology, vol. 3, no 2, 2010, p. 55–65 (ISSN 1941-2797, PMID 20842283, Central PMCID 2938905 Mélanie Fauteux-Brault, « Accident vasculaire cérébral et contraceptifs oraux combinés », Québec Pharmacie, novembre 2017, p. 31-41 AVC thrombotique: les manifestations Souvent précédé d’un accident ischémique transitoire. Les manifestations dépendent de la localisation, de l’étendue de la lésion et de la présence de circulation collatérale. AVC lacunaire Occlusion d’une petite artère profonde Se produit généralement dans les régions éloignées du cortex Noyaux gris centraux Thalamus Pont cérébral AVC lacunaire: les manifestations Forte proportion des AVC lacunaires sont asymptomatiques! De multiples infarctus liés aux AVC lacunaires peuvent entraîner une diminution de la fonction cognitive: Démence vasculaire DE LÀ L’IMPORTANCE DE CONTRÔLER L’HTA Lorsque symptomatique: hémiplégie, hémiparésie, faiblesse controlatérale au membre inférieur et au visage, ataxie, déficit moteur ou sensoriel. Facteurs de risque AVC lacunaire HTA non contrôlée de longue date Artériosclérose Personnes âgées AVC cardio-embolique Obstruction d’une artère par un embole entraînant un infarctus cérébral. 2e cause de l’AVC (15 à 30% des cas) Les emboles proviennent généralement de l’endocarde Fibrillation auriculaire Infarctus du myocarde Communication interauriculaire Prothèse valvulaire Cardite rhumatismale (complication du RAA, qui est une complication d’une infection au streptocoque groupe A. Embolie graisseuse – rare - (à la suite d’une fracture) Source de l’image: psychomédia Polygone de Willis: Porte d’entrée vasculaire du cerveau. Système d’anastomose artérielles situé à la base du cerveau Source: Manuel Merck  Manifestations selon la localisation Localisation Déficit AVC lacunaire (fréquent) Pas d’atteinte du cortex, donc fonctions mentales supérieures intactes Atteinte le plus souvent uniquement motrice touchant tout l’hémicorps Hémiparésie ou hémiplégie Parfois atteinte sensitive avec hémianesthésie Artère cérébrale moyenne (fréquent) Hémiparésie controlatérale, plus sévère a/n membre supérieur et du visage Ou territoire sylvien Dysarthrie, hémianesthésie Hémianopsie Apraxie et négligence de l’hémisphère non dominant Artère cérébrale postérieure (rare) Atteinte motrice et sensitive Hémiparésie controlatérale prédominante aux membres inférieurs Apathie, confusion Apraxie (difficulté à la démarche) Artère ophtalmique Amaurose fugace (perte de vision monoculaire) Artère vertébrobasilaire Atteinte unilatérale ou bilatérale des nerfs crâniens (nystagmus, vertiges, dysphagie, dysarthrie, diplopie) Ataxie Parésie spastique Trouble de la conscience pouvant aller jusqu’au coma si occlusion totale du tronc basilaire Les lobes de l’encéphale wtf ?  Les lobes et leurs fonctions Frontal Temporal Pariétal Occipital Régulation des fonctions Compréhension du Analyse les données Traitement des cognitives supérieures (ex: langage (aire de somesthésiques données visuelles jugement, logique, raisonnement, traits de Wernicke) tactiles et personnalité, « filtre » kinesthésiques Mémoire Analyse les données Mouvement volontaire visuelles et auditives Le cortex sensoriel des yeux pour la reçoit et interprète Mouvement moteurs volontaires compréhension du l’information spatiale Mouvements complexes langage Expression orale du langage (aire de Broca) Intégration des expériences émotionnelles passées La thrombolyse Administration par voie IV d’un agent thrombolytique Altéplase (R-TPA): Agent thrombolytique et activateur du plasminogène tissulaire Ténectéplase (TNKase): Agent thrombolytique Mode d’action: rT-PA et TNKas: Le plasminogène se convertit en plasmine dont l’action fibrinolytique provoque la lyse du caillot Zhu A, Rajendram P, Tseng E, Coutts SB, Yu AYX. Alteplase or tenecteplase for thrombolysis in ischemic stroke: An illustrated review. Res Pract Thromb Haemost. 2022;6:e12795. doi: 10.1002/rth2.12795 Évaluation de l’infirmière Évaluation rapide Échelle de Cincinnati (Face, arm, speech) UN SEUL CRITÈRE EST SUFFISANT Échelle de coma de Glasgow Déterminer l’HEURE exacte de l’apparition des symptômes Déterminer les ATCD médicaux et chirurgicaux Recenser la médication du patient L’AVC hémorragique Pathologie grave 15% des gens meurent avant de se rendre à l’hôpital 40% meurent des suites des saignements dans la semaine qui suit Femmes plus susceptibles que les hommes Les survivants ont des séquelles graves L’AVC hémorragique Mauvais pronostic: Mortalité à 40% Rupture d’un vaisseau Hémorragie Formation d’un caillot Compression du tissu cérébral et des vaisseaux sanguins cérébraux Diminution de la perfusion sanguine Ischémie Dégradation et mort cellulaire: Infarctus L’AVC hémorragique Complications: Nouveau saignement Vasospasme cérébral résultant entre autres de la sécrétion d’endothéline (puissant vasoconstricteur) à la suite de l’hémorragie. Nécessite surveillance ACCRUE 6 à 10 jours après le premier saignement. L’AVC hémorragique: facteurs de risque HTA Malformation vasculaire Trouble de coagulation Anticoagulants Traumas Tumeurs cérébrales Anévrisme L’AVC hémorragique: les manifestations Céphalée en coup de tonnerre Le pire mal de tête de toute sa vie Altération de l’état de conscience Perte ou non de conscience Déficits neurofocaux (entre autres les nerfs crâniens) Nausées, vomissements Convulsion Diplopie Vision floue Photophobie Douleur oculaire Rigidité au cou Parfois: Symptômes annonciateurs en lien avec des saignements sentinelles Mais en général, tueur silencieux DRAPEAUX ROUGES / RED FLAGS Céphalée nouvelle après l’âge de 50 ans Changement du “pattern” de céphalée habituelle Pire céphalée à vie Céphalée en coup de tonnerre Céphalée provoquée par l’activité physique, sexuelle, toux ou valsalva Sx neurologiques focaux Fièvre ou raideur de la nuque Trauma significatif récent Atteinte de l’état général Cancer actif, récent ou passé Immunosupprimé  Évaluation clinique AVC/ICT Examen physique Laboratoire le 23 janvier avec Caroline Béchard infirmière clinicienne ou Pénélope Marcoux. Pour vous préparer: Lecture du Doyon: Chapitre neuro Vidéo Youtube: Vidéo sur les nerfs crâniens: https://www.youtube.com/watch?v=pH4Kjelr0Gc EXAMEN NEUROLOGIQUE PRATIQUE PRATIQUE PRATIQUE PRATIQUE Difficile, mais doit être maîtrisé  Nerf Fonction(s) I Olfactif Odorat II Optique Vision Mvt oculaires; constriction pupillaire; muscle releveur III Moteur oculaire commun paupière supérieure IV Pathétique (trochléaire) Mvt oculaire du grand oblique (vers le bas et le nez) V Trijumeau Sensitivité faciale; mastication Moteur oculaire externe VI Mvt oculaire du droit externe (latéral) (abducens) VII Facial Motricité faciale; goût 2/3 antérieur langue VIII Auditif Audition  Nerf Fonction(s) Déglutition; réflexe nauséeux; réflexe toux, goût niveau IX Glassopharyngien postérieur langue Déglutition; réflexe nauséeux; réflexe toux, goût niveau X Vague postérieur langue XI Spinal (accessoire) Motricité « cou-épaules » XII Hypoglosse Motricité langue Nerf I Olfactif Évaluer la perméabilité de chaque narine Faire sentir des odeurs prononcées, familières et non irrtantes ex: tampons d’alcool, café, vanille Nerf II Optique Nerf II: Échelle de Snellen Deux yeux Vision de près (lecture) Test de champ visuel par confrontation  Nerf III Occulomoteur communs Réflexe pupillaire Soulèvement des paupières 1. Réaction à la lumière (N: PERRL pupilles Demander au patient d’ouvrir les yeux égales rondes et réactives à la lumière) grands, comme s’il était surpris. 2. Test de l’accomodation (N: Myosis) Normalement, le patient peut soulever les paupières de façon symétrique. Si ptôse (paupière tombante): atteinte musculaire ou des nerfs crâniens  V1 Nerf V Trijumeau Sensitif et moteur V2 V3 Nerf V: Fonction sensitive Pointu (tige-montée cassée) Mousse (ouate, gaze) 1 Tester les deux côtés et comparer 2 Tester sur zone de peau saine avant. 3 Nerf V: Fonction motrice Nerf VII: Fonction motrice du visage et sensitif de la langue Nerf VIII: Auditif Test du chuchottement Test du frottement des doigts Weber/Rinne  Nerf IX et X: Glossopharyngien et vague Fonctions motrices: phonation, déglutition et protection des voies respiratoires Demander d’ouvrir la bouche grand, observer les mouvements du palais mou et la luette. Normalement symétrique Nerf XI: Nerfs accessoires spinaux Nerf XII: Nerf hypoglosse Évaluation de la fonction cérébelleuse Évalue la coordination et la précision des mouvements Évaluation de la fonction cérébelleuse Évalue la coordination et la précision des mouvements Évaluation de la démarche Évaluer la marche Évaluer ligne droite talon orteil (funambule) Évaluer marche sur la pointe des pieds Évaluer marche sur les talons Évaluation de la fonction cérébelleuse L’équilibre Évaluation de la fonction cérébelleuse L’équilibre Réflexes ostéo-tendineux MERCI BEAUCOUP! CE SERA TOUT POUR NOUS AUJOURD’HUI QUESTIONS? Références Burchum, J.R. et Rosenthal, L.D. (2024). Lehne’s Pharmacology for Nursing Care (12e éd.). Elsevier. Carrier J., et Amyot N. (2020). L’évaluation des céphalées à l’urgence, tout un casse-tête ! Soins d’urgence, vol. 1, no 1. p.32 à 41 Doyon, O. et Longpré, S. (2022). Évaluation clinique d’une personne symptomatique (2e éd.). Pearson ERPI. Gasse, S. (2024) Prise en charge pharmacologique de la migraine Harding, M.M., Kwong J., Hagler, D. & Reinisch, C. (2024). Soins infirmiers. Médecine chirurgie. (3e éd.). Chenelière Éducation. Leblanc, J. & Arsenault, C. (2023). La prise en charge des surdoses d’acétaminophène à l’urgence : sujet étonnamment complexe ! Soins d’urgence, 4(2), 13–22. https://doi.org/10.7202/1108442ar McKinley, M. P., Dean O’Loughlin, V., Stouter Bidle, T. (2024). Anatomie et physiologie. Une approche intégrée. (3e éd). Montréal : Chenelière Éducation. Ratté, F., Thriault J., Collin I., Cauchon M. (2023). Démarche clinique (3e éd.) Les presses de l’université Laval.