Bioética y seguridad del paciente PDF

Tema 8 Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente Bioética y seguridad del paciente  Índice Material de estudio...

Tema 8 Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente Bioética y seguridad del paciente  Índice Material de estudio 3 8.1. Introducción 3 © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 8.2. Los principios de la bioética 9 8.3. Bioética y su relación con la seguridad del paciente 15 8.4. La deliberación moral: el método de la ética clínica 29 8.5. Referencias bibliográficas 35  Material de estudio 8.1. Introducción En los años setenta del siglo XX, se produce lo que ha dado en llamarse la revolución de las éticas aplicadas. Desde distintas esferas de la vida social ―sanidad, desarrollo, empresa, medios de comunicación, diversas profesiones―, profesionales y afectados por las distintas actividades piden una «remoralización» de la vida cotidiana, convencidos de que estas no se ejercen a la altura de lo que merecen las personas. Nacen entonces:  La bioética.  La ética de las empresas y las organizaciones.  La ética del desarrollo.  La ética de los medios de comunicación.  La infoética.  La ética de múltiples actividades profesionales, como pueden ser las de: Los docentes. Los ingenieros. Los arquitectos. Y nacen con tal fuerza que hoy cada uno de estos ámbitos éticos cuenta con un gran número de expertos trabajando activamente, con multitud de centros especializados y extensas bibliografías. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) De este nutrido número de nuevas éticas, dos son de especial relevancia:  La bioética.  La ética de las empresas y las organizaciones. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 3 Tema 8. Material de estudio  En lo que se refiere al nacimiento de la bioética, tres nombres, al menos, son ineludibles en su origen:  André Hellegers, fundador del Kennedy Institute of Ethics.  Daniel Callahan, fundador del Hastings Center.  Van Rensselaer Potter, que acuñó el vocablo bioética en un artículo titulado «Bioethics: the science of survival», publicado en 1970, y en su libro Bioethics: bridge to the future (1971). En Europa, la bioética entra de forma institucional a mediados de la década de los ochenta, y justamente a través de los países latinos, del sur. Están en sus orígenes nombres como los de:  Jean-François Malherbe, creador del Centre D’Etudes Bioéthiques en Bruselas.  Nicole Léry, del Centro de Lyon.  Patrick Verspieren, del Centro de París.  Francesc Abel, del Institut Borja.  Diego Gracia, de la Universidad Complutense de Madrid. La preocupación, desde luego, no es nueva. El ejercicio de la medicina siempre ha planteado problemas éticos y exigido del médico una elevada calidad moral. Sin embargo, en ninguna otra época como en la nuestra se han planteado tantos y tan complejos problemas morales al médico. Y nunca como ahora se ha requerido una adecuada formación ética de los profesionales sanitarios. A juicio del profesor Gracia, las razones de este cambio son de tres tipos: 1. El enorme progreso de la tecnología sanitaria en los últimos años. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) La puesta a punto de diferentes procedimientos de sustitución de funciones orgánicas consideradas vitales ha permitido medicalizar de modo hasta hace poco insospechado el período final de la vida de las personas y hasta replantear la Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 4 Tema 8. Material de estudio  propia definición de muerte. Aún más espectaculares que las tecnologías del final de la vida son aquellas otras que permiten manipular su comienzo. Esta revolución tecnológica sin precedentes en toda la historia de la medicina está obligando a cambiar Ios procedimientos de tomas de decisiones. Hasta hace muy pocos años, el médico se limitaba a ser mero colaborador de la naturaleza. Hoy esto no es así. El médico ha pasado de ser un simple servidor de la naturaleza a ser señor de ella, hasta el punto de que puede, dentro de ciertos límites ―que sin duda irán ampliándose en el futuro―, prolongar la vida más allá del límite considerado natural. Ahora bien, cuando esto sucede, cuando la vida y la muerte dejan de ser fenómenos naturales por hallarse de algún modo gobernados por el hombre, es lógico que se plantee la pregunta de quién debe tomar las decisiones. 2. La autonomía de los pacientes. Según la ética médica clásica, la relación médico-enfermo era, por naturaleza, asimétrica, vertical, ya que la función del primero consistía en mandar, y la del segundo, en obedecer. Solo a principios de la década de los setenta del pasado siglo, comenzó a interpretarse la relación sanitario-paciente como un proceso de negociación entre personas adultas, ambas autónomas y responsables. Fueron los propios pacientes y los tribunales de justicia los que comenzaron a reivindicar este tipo de trato, exigiendo que se les respetase un conjunto de derechos, el principal de los cuales es el llamado derecho al consentimiento informado. Esto provocó el victimismo de los profesionales y las prácticas defensivas. En la relación sanitaria, el profesional tiene la información técnica, y el paciente adulto, la capacidad de consentir o decidir. Esto ha hecho ganar © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) madurez a las relaciones sanitarias, pero también conflictividad. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 5 Tema 8. Material de estudio  3. La universalización de las prestaciones sanitarias. El tercer frente de conflictividad ética tiene que ver con el acceso igualitario de todos a los servicios sanitarios y la distribución equitativa de recursos económicos limitados. Parece que la propia idea de justicia exige asegurar que todos tengan cubiertas unas necesidades tan básicas como las sanitarias. Ahora bien, ¿qué son necesidades sanitarias?, ¿cómo diferenciar, en el ámbito de la salud, lo necesario de lo superfluo? Los economistas aseguran que, en el campo sanitario, toda oferta crea su propia demanda, con lo cual el consumo de bienes de salud es, en teoría, prácticamente ilimitado. ¿Hay obligación moral de cubrir esas necesidades crecientes en virtud del principio de justicia? ¿Cómo establecer unos límites racionales? La convergencia de estos tres tipos de factores ha hecho que la medicina actual sea completamente distinta a la de cualquier época anterior y que la ética médica haya adquirido, en nuestros días, una dimensión muy superior a la de cualquier otro tiempo. Ha sido preciso crear toda una nueva disciplina, que hoy se conoce con el nombre de bioética. Los problemas éticos han adquirido una dimensión que hacen necesaria la integración de los hechos propios de la ciencia y la tecnología con los valores particulares de la cultura. La bioética se ha convertido en un objeto de atención por parte de todas aquellas personas implicadas en la prestación de protección de la salud, ya sea en lo individual u organizativo, en lo preventivo o curativo. El usuario es cada vez más consciente de sus derechos y reclama el respeto de estos a la luz de una relación © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) bilateral más justa y humanitaria que no esté amparada por conceptos periclitados ni por un paternalismo en desuso. La confusión entre bioética y deontología o entre norma legal y norma ética hace necesario plantearse la posibilidad de que los interesados puedan acceder a este Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 6 Tema 8. Material de estudio  cuerpo de conocimiento. La aplicación de estos principios bioéticos generadores de un valor de calidad es hoy una cuestión fundamental para todos aquellos responsables de organizar y gestionar esta relación con el usuario-cliente de las respectivas organizaciones sanitarias. La bioética es la rama de la ética que aspira a proveer los principios orientadores de la conducta humana en el campo biomédico. Ciertamente, la bioética se ocupa de problemas ecológicos y de los grandes interrogantes planteados por las biotecnologías, pero también muy especialmente de las cuestiones que surgen, en la práctica clínica, del quehacer que desarrollan médicos y enfermeras en hospitales, centros de salud y el conjunto de las organizaciones sanitarias. Cuestiones como las siguientes forman el contenido de gran parte de la bioética teórica y práctica:  La relación personal sanitario-paciente.  El consentimiento informado.  La confidencialidad.  El tratamiento del dolor.  El buen nacimiento o la buena muerte.  La autonomía de los pacientes.  El surgimiento de comités y comisiones, dotados de códigos de buenas prácticas. La ética no es solo una cuestión de las personas, sino también de las organizaciones. Y estas tienen que asumirla no solo como un deber de justicia, sino también como un asunto de prudencia. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Curiosamente, no es sino en la década de los noventa del pasado siglo cuando se produce la confluencia entre ética de las organizaciones y bioética en lo que ha dado en llamarse «ética de las organizaciones sanitarias». Esta recién nacida ética puede entenderse como una aplicación de la ética de la empresa al mundo sanitario o como una dimensión de la bioética económica, que ha venido ocupándose siempre Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 7 Tema 8. Material de estudio  de cuestiones de justicia médica. ¿Por qué costó tanto percatarse de que sanidad y empresa tienen amplias zonas de intersección, ámbitos comunes? Tal vez el hecho de que las profesiones sanitarias sean las que tienen una ética explícita más antigua, que procede al menos del código hipocrático, ha llevado a pensar siempre en la ética de los hospitales, los centros de salud y demás organizaciones en las que se presentan servicios sanitarios como ética de los profesionales sanitarios en exclusiva, como ética de los médicos y las enfermeras. Cuando la necesidad de recortar gastos introdujo a los gerentes en los hospitales, empezó a descubrirse lo evidente: que los centros sanitarios son organizaciones y, como tales, necesitan descubrir cuáles son sus valores éticos, en qué consiste su identidad ética y proponerse tomar las decisiones de la vida cotidiana desde esos valores, creando un clima ético. El hecho de que el bien que estas organizaciones proporciona a la sociedad sea algo tan delicado como la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud no es una razón para considerar que no se trata de organizaciones, tan necesitadas de ética como las demás, sino todavía más. En efecto, en estas organizaciones, puede producirse un enfrentamiento entre:  Profesionales de la salud.  Empresas.  Gerentes.  Afectados. ¿Cómo resolver las posibles discrepancias? Articulando desde el diálogo con los afectados al menos desde estos tres lados: © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Una ética clínica, es decir, del cuidado del paciente.  Una ética de la gestión y la organización como empresa.  Una ética profesional, de las profesiones sanitarias. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 8 Tema 8. Material de estudio  Articular estas tres vertientes de la bioética, a través de la orientación necesaria para llevar a cabo buenas prácticas, es una ineludible tarea. Por traer una definición de la disciplina, la de la Enciclopedia de Bioética: «El estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto que tal conducta se examina a la luz de los valores y los principios morales». 8.2. Los principios de la bioética En 1974, el Congreso de los Estados Unidos crea la Comisión Nacional para la Protección de las Personas Objeto de la Experimentación Médica y de la Conducta, para identificar los principios éticos básicos que deben regir la investigación con seres humanos en la medicina y las ciencias del comportamiento. Los motivos políticos que animaron esta iniciativa no eran caprichosos; no era antigua la condena de los crímenes por experimentos de los médicos nazis, que dio lugar al Código de Nuremberg, y menudeaban los escándalos relacionados con la investigación biomédica en EE. UU., como el caso Tuskegee. En 1978, los comisionados publican el Informe Belmont, donde distinguen tres principios éticos básicos, por este orden:  Respeto por las personas.  Beneficencia.  Justicia. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Pero el Informe Belmont solo se refiere a las cuestiones éticas surgidas en el ámbito de la investigación clínica, y más concretamente en la experimentación con seres humanos. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 9 Tema 8. Material de estudio  Beauchamp, miembro de la comisión mencionada, y Childress publican, poco después, su famoso libro Principios de ética médica y reformulan estos principios para que sean aplicados a la ética asistencial. Estos autores, al igual que la comisión nacional, al ordenar la exposición de los principios, colocan en primer lugar el de autonomía, probablemente por las nefastas consecuencias conocidas por no respetarlo. Pero nosotros vamos a mantener, en nuestra exposición, el orden histórico de aparición de estos principios: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia. No maleficencia El principio de no maleficencia hace referencia a la obligación de no infringir daño intencionadamente. Se inscribe en la tradición de la máxima clásica «primum non nocere» («lo primero, no dañar»). Aunque la máxima como tal no se encuentra en los tratados hipocráticos, sí existe una obligación de no maleficencia expresada en el juramento. Así, sobre el uso del régimen para el beneficio de los pacientes, este juramento dice: «Si es para su daño [...], lo impediré». Este principio postula «no dañar». Una persona daña a otra cuando lesiona los intereses de esta. Estos intereses pueden considerarse de manera amplia, incluyendo los referidos a:  La reputación.  La propiedad.  La privacidad.  La libertad. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Definiciones más estrechas se refieren a intereses físicos y psicológicos, como:  La salud.  La vida. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 10 Tema 8. Material de estudio  Beauchamp y Childress, en el diseño del principio de no maleficencia, se concentran en «los daños físicos, incluyendo el dolor, la discapacidad y la muerte, sin negar la importancia de los daños mentales y las lesiones de otros intereses». Beneficencia Si la no maleficencia consiste en no causar daño a otros, la beneficencia consiste en prevenir el daño, eliminarlo o hacer el bien. Mientras que el primer principio implica la ausencia de acción, el segundo la incluye siempre. Beauchamp y Childress distinguen dos tipos de beneficencia: la positiva y la de utilidad. La primera requiere la provisión de beneficios, mientras que la segunda, un balance entre los beneficios y los daños. La beneficencia puede entenderse como todo tipo de acción que tiene por finalidad el bien de otros. Es un acto realizado por el bien de otros. Pero, cuando Beauchamp y Childress hablan del principio de beneficencia, no se refieren a todos los actos realizados para hacer el bien, sino solo a aquellos que son una exigencia ética en el ámbito de la medicina. Los autores dicen que el principio de beneficencia es una exigencia y no una mera invitación a la acción. Por ello, es importante distinguir en qué circunstancias hacer el bien es una obligación. Según ellos, asumiendo que un médico es consciente de los hechos relevantes, entonces, tiene la obligación de beneficencia hacia un paciente si y solo si se satisfacen cada una de las siguientes condiciones:  El paciente está en peligro de perder la vida o recibir un daño significativo en su salud o en algunos otros intereses importantes. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  La acción del médico se necesita, de modo singular o en unión con otros, para prevenir esta pérdida o daño.  La acción del médico, de modo singular o en unión con otros, tiene una alta probabilidad de prevenir esta pérdida o daño. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 11 Tema 8. Material de estudio   La acción del médico no representa riesgos, costes o cargas significativas para él.  El beneficio que se puede esperar que gane el paciente sobrepasa todos los daños, costes o cargas que pueden afectar al médico. Cuando la beneficencia se practica sin considerar la opinión del paciente, se incurre en el paternalismo. Autonomía Para Beauchamp y Childress, el individuo autónomo es el que «actúa libremente de acuerdo con un plan autoescogido». La autonomía es un concepto que admite grados. Por eso, para tomar decisiones en casos clínicos, no nos interesa tanto el concepto de autonomía como la noción de acción autónoma. Una acción es autónoma cuando el que actúa lo hace:  Intencionadamente,  Con comprensión.  Sin influencias controladoras que determinen su acción. La intencionalidad no admite grados; la comprensión y la coacción, sí. Para poder determinar si una acción es autónoma, tenemos que conocer si es o no intencional y, además, comprobar si supera un nivel substancial de comprensión y de libertad de coacciones. La autonomía de una persona es respetada cuando se le reconoce el derecho a mantener puntos de vista, tomar decisiones y realizar acciones basadas en valores y creencias personales. El respeto por la autonomía del paciente obliga a los © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) profesionales a revelar información, asegurar la comprensión y la voluntariedad y potenciar la participación del paciente en la toma de decisiones. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 12 Tema 8. Material de estudio  El paradigma de la autonomía en bioética es el consentimiento informado. El consentimiento, no obstante, para ser válido, ha de darse sin ningún tipo de presiones y con una clara comprensión por parte del paciente. Justicia Las desigualdades en el acceso al cuidado de la salud y el incremento de los costes de estos cuidados han ocasionado, en el ámbito de la sanidad, el debate sobre la justicia social. La máxima clásica de Ulpiano dice que la justicia consiste en «dar a cada uno lo suyo». De un modo similar, Beauchamp y Childress entienden que la justicia es el tratamiento equitativo y apropiado a la luz de lo que es debido a una persona. Una injusticia se produce cuando se le niega a una persona el bien al que tiene derecho o cuando no se distribuyen las cargas equitativamente. El término relevante en este contexto es el de justicia distributiva. Según estos autores, se refiere a «la distribución imparcial, equitativa y apropiada en la sociedad, determinada por normas justificadas que estructuran los términos de la cooperación social». Los problemas de la justicia distributiva aumentan bajo condiciones de escasez y competición. El Informe Belmont propuso varios criterios de distribución:  A cada persona una participación igual.  A cada persona de acuerdo con sus necesidades individuales.  A cada persona según sus esfuerzos individuales.  A cada persona conforme su contribución social.  A cada persona en función de sus méritos. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) El principio de justicia en bioética hace referencia explícita a un conflicto de intereses entre los que precisan servicios de salud y los que soportan sus gastos, tanto dentro de una misma generación como con respecto a futuras. La petición de justicia distributiva en función de las necesidades genera conflicto de clases, pues la Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 13 Tema 8. Material de estudio  redistribución del cuidado de la salud recae en más gastos para los ciudadanos que reciben medianos y elevados ingresos. Este principio pone límites a lo que un paciente puede solicitar al médico. No podrá pedir menos de lo que la sociedad considera un mínimo decente, pero tampoco más de lo que esta puede ofrecerle en el marco de una distribución equitativa de los recursos sanitarios. Estos cuatro principios plasman los valores básicos de la práctica sanitaria y se encuentran reflejados en las declaraciones y códigos éticos. La garantía del cumplimiento y el respeto de estos valores requiere su conversión en normas jurídicas y deontológicas, esto es, en derechos y deberes que velen por su protección. Estos autores consideran que los cuatro principios de la bioética deben ser definidos en un primer momento, como prima facie, es decir, vinculan siempre que no colisionen entre ellos, en cuyo caso habrá que dar prioridad a uno u otro dependiendo del caso. No cabe duda de que el principialismo ha aportado un orden útil para la resolución de conflictos. El abordaje de los cuatro principios, que hicieron famoso Beauchamp y Childress, proporciona un sólido punto de partida para el análisis de los problemas éticos en asistencia sanitaria. No obstante este principialismo, el llamado despectivamente «mantra de la bioética» se encuentra en discusión a nivel mundial, incluido en Estados Unidos. Una de las razones es la dificultad de establecer el alcance de cada uno de los principios, que, en definitiva, representan dimensiones que incorporan los valores en juego en relación con la salud. Aplicar estos principios, desafortunadamente, no siempre es sencillo, y la actitud ante una situación dada diferirá dependiendo del enfoque ético de partida. Por ejemplo, una interpretación utilitarista del balance neto de estos © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) principios en una situación concreta bien podría diferir de la interpretación de la ética de la virtud o de la de un deontologista. Además, es un error asumir que estos principios abarcan todas las fundamentaciones. Hursthouse ha señalado que equivalen a las virtudes, y existen muchas otras que sería preciso también considerar, tales como la veracidad. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 14 Tema 8. Material de estudio  8.3. Bioética y su relación con la seguridad del paciente La seguridad del paciente, a partir del impactante informe To err is human, consiguió atraer la atención de los profesionales, los gestores sanitarios y el público. El tema no era nuevo, los medios de comunicación venían haciéndose eco del problema desde tiempo atrás. Pero la contundencia de las cifras que ponían de manifiesto que las instituciones sanitarias éramos una de las primeras fuentes de daño para los pacientes conmocionó a todos los grupos de interés. El informe supuso un punto de inflexión: la seguridad del paciente pasó a ser una preocupación de primer orden, prioridad de los sistemas sanitarios, las instituciones, también objeto que ha dado lugar a una fructífera doctrina. La dimensión ética del problema, sin embargo, no ha sido suficientemente explorada. El Hasting Center ha sido uno de los pocos actores que ha entrado de lleno en la cuestión. Su informe de 2003, Promoting Patient Safety: An ethical basis for Policy Deliberation, acomete una lectura ética del famoso To err is human y constituye ya un punto de referencia indiscutible en la reflexión ética sobre esta materia. Una primera aproximación al análisis ético que subyace en la preocupación con la seguridad tiene que ver con las dos grandes formas de argumentación en ética:  Los argumentos teleológicos, es decir, aquellos que sitúan el foco en las consecuencias de los actos y cuyo exponente más conocido es el utilitarismo. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Aquellos argumentos que sostienen que los juicios morales ―o, si se quiere, las acciones― deben estar inicialmente inspirados por valores o principios éticos. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 15 Tema 8. Material de estudio  Con el riesgo de ser reduccionista, los primeros argumentos son los que han inspirado el pensamiento anglosajón, y los segundos tienen un mayor anclaje en la filosofía kantiana europea. De cualquier manera , ambas formas de argumentación resultan insuficientes, y todas las propuestas prudentes invitan a combinar ambos tipos de argumentos, lo que Max Weber llamó las éticas de la responsabilidad. Para ser más explícito, las argumentaciones teleológicas sostienen que lo que se debe hacer parte fundamentalmente del análisis de las consecuencias de los distintos cursos de acción posibles. Por tanto, «lo bueno» resultaría de maximizar las consecuencias beneficiosas. El utilitarismo constituye la versión más importante de las teorías teleológicas o consecuencialistas, preocupadas únicamente por las consecuencias de las acciones. En su formulación clásica, el principio de utilidad, como lo llamó Bentham, establece que una acción es moralmente buena cuando produce mayores beneficios que perjuicios y un mejor balance de buenas consecuencias respecto de cualquier otra acción alternativa. Este modo de pensar ha suscitado varias objeciones: la principal es, precisamente, que no es aceptable maximizar el bien de la mayoría sin tener en cuenta a los individuos, el respeto de sus derechos y razones de justicia («el fin no justifica los medios»). Quizás sea este tipo de argumentos el que ofrece más interés para los autores del informe To err is human cuando señalan que los errores médicos cuestan miles de millones de dólares cada año. Obviamente, ante esta cantidad de recursos , un puro análisis económico nos convencería de la necesidad de actuar para conseguir © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) sistemas e instituciones más eficientes, máxime cuando, como sucede en nuestro entorno, hablamos de dinero público. El problema de los grandes números es que se operativizan en los niveles de la mesogestión y la gestión clínica. En este ámbito, se plantea, de manera permanente, Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 16 Tema 8. Material de estudio  que determinadas medidas de seguridad no son útiles en términos económicos, ya que la probabilidad de ocurrencia de lo que se pretende evitar es baja. El informe también plantea este tipo de metas, aspira a reducir la ocurrencia de errores en un 50 % en el siguiente lustro. Mezcla de los dos argumentos anteriores sería la necesidad de evitar litigios. Estos tienen como correlato:  La pérdida de confianza en los profesionales, las organizaciones.  Los costes económicos comentados. En el terreno de la bioética, la orientación principialista es la más utilizada. Los principios de la bioética, tal y como fueron alumbrados, primero por el mencionado Informe Belmont en 1978 e, inmediatamente después, por el famoso texto de Beauchamp y Childress. Habitualmente, el principio de no maleficencia es el que se invoca desde el punto de vista ético, para justificar los programas de seguridad. De hecho, la Alianza Mundial de la OMS ha escogido el lema «Ante todo no hacer daño», traducción del conocido apotegma hipocrático «Primun non nocere», con el que desde el siglo XIX se identifica este principio. Sin embargo, convendría caracterizar este principio de no maleficencia en el mundo moderno. No maleficencia y beneficencia no pueden verse como conceptos y prácticas contrarios, opuestos en su fundamento, sino necesaria y obligadamente intrínsecos y relacionados. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) La no maleficencia es el principio que prescribe no hacer daño («primun non nocere») o, ante todo, no dañar. Sin embargo, en el concepto clásico, se puede afirmar que la sentencia no contrapone favorecer a perjudicar, sino que afirma que el primer deber del médico es favorecer, y, si esto no es posible, al menos hay que evitar perjudicar como deber secundario. Actualmente, la situación es distinta, es decir, la obligación Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 17 Tema 8. Material de estudio  primaria es la de no perjudicar, y hacer el bien no puede hacerse nunca sin el consentimiento del paciente. Gracia propone que los cuatro principios se jerarquicen en dos niveles: 1. No maleficencia y justicia. Es el nivel que podemos llamar ética de mínimos, en el que se nos puede obligar desde fuera, porque regulan el bien común. Se refiere a las obligaciones «perfectas» que generan deberes negativos transitivos ―lo que no se debe hacer a otros―. Socialmente, vendría regulado por el derecho. 2. Autonomía y beneficencia. Es el nivel de la ética de máximos, relacionado con el proyecto vital que cada persona escoge en la búsqueda de la felicidad y de la plasmación de sus propios valores. Se refiere a las llamadas obligaciones «imperfectas», que me puedo exigir a mí, pero que no puedo imponer a los demás. Intentando concretar, los médicos hipocráticos estaban obligados a hacerle el bien a sus pacientes tal y como ellos, expertos conocedores del arte de curar, entendían que había que hacerlo. Solo si esto no era posible, entonces aparecía una obligación de segundo nivel, la de no dañar. El mundo moderno trajo una manera diferente de articular estas dos obligaciones, la de hacer el bien y la de no perjudicar. Ahora, lo prioritario será no dañar, porque la realización efectiva del bien del paciente ya no podrá hacerse sin el concurso de su voluntad, de su autonomía. Lo primero «ante todo», como bien dice el lema de la OMS, será ahora, en el mundo moderno, no dañar. La ética moderna debe nutrirse de argumentos de tipo teleológico y deontológico, © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) los juicios morales que nos orienten a la acción precisan de ambos momentos:  Teleológico.  Deontológico. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 18 Tema 8. Material de estudio  El momento deontológico nos dice lo que deberíamos hacer en principio según la norma moral. El momento teleológico nos ayuda a ponderar la aplicación proporcionada de dichos principios a la luz de las posibles consecuencias. De esa manera, lo que se configura no es ni una ética teleológica ni una deontológica, sino una ética de aquellas que Weber llamaba «de la responsabilidad». La forma de realizar en la práctica esta ponderación es mediante procedimientos deliberativos. Las instancias apropiadas para realizar responsablemente esta deliberación moral en torno a la seguridad de los pacientes, cada una desde su propio ámbito de responsabilidad, serán:  Los responsables sanitarios.  Los equipos directivos de las organizaciones.  Las comisiones de calidad.  Los comités éticos La argumentación teleológica en torno a los aspectos económicos, jurídicos o de políticas públicas de seguridad del paciente solo tiene cabida como expresión de la aplicación ponderada de los cuatro principios morales, cuyo análisis previo es siempre obligado. Como se ha dicho, estos cuatro principios no están situados en el mismo plano. La no maleficencia y la justicia establecen el marco ético en el cual los profesionales y las organizaciones sanitarias despliegan su labor. Aquello que está situado fuera de él es, en principio, éticamente injustificable y debe ser sistemáticamente evitado. Habitualmente, este marco que separa lo permisible y lo prohibido está, además, jurídicamente definido, pues constituye valores mínimos que las sociedades tienden © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) a proteger de esa manera. Por su parte, los principios de autonomía y beneficencia son los que ayudan a profesionales y organizaciones a concretar el contenido de lo que deba hacerse en el ámbito clínico. Los profesionales y las organizaciones deben procurar todo el bien Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 19 Tema 8. Material de estudio  que puedan a sus pacientes. Pero la única manera de definir esto es, en nuestro mundo moderno, dejando que el paciente implicado lo defina a partir de la información que se le facilite. Resulta obvio que las obligaciones relativas a la seguridad de los pacientes derivan, en primer lugar, del principio de no maleficencia. Pero, además, en un segundo lugar, provienen del principio de justicia, por cuanto el error y la falta de seguridad obligan a invertir recursos extra con un alto coste de oportunidad. La obligación de prevenir el error surge, por tanto, de las obligaciones profesionales y organizacionales procedentes de los dos principios que establecen el marco de lo correcto. Una vez ha ocurrido un error y se ha producido un daño, cobran protagonismo los principios de autonomía y beneficencia. El paciente tiene derecho a:  Saber qué ha pasado, por una parte.  Reclamar apoyo, ayuda y reparación del daño causado, por otra. De esta manera, las obligaciones éticas en torno a la seguridad quedan configuradas por los cuatro principios, y no solo por uno de ellos. Además, estas obligaciones no son solo personales de cada uno de los profesionales, sino también de las organizaciones en conjunto. Para evitar el daño de manera prospectiva, el profesional está éticamente obligado a desplegar los mejores estándares de calidad científico-técnica y un uso correcto de los recursos y reforzar así los principios de no maleficencia y justicia. Pero, si ese daño ocurre, a pesar de todo, entonces el profesional deberá ser capaz de asumir personalmente las obligaciones derivadas retrospectivamente de ello. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Esto no es sencillo, ya que el profesional se puede enfrentar a ser demandado y a un proceso culpabilizador. Lo afronta en solitario, de manera que puede ser muy doloroso. De ahí los esfuerzos de las organizaciones por generar una verdadera cultura de la seguridad. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 20 Tema 8. Material de estudio  Extrañamente, a pesar de su carácter inevitable, parece que no hay lugar para errores en la moderna medicina. Aunque a menudo se dice que «los médicos son humanos», las maravillas tecnológicas, la aparente precisión de las pruebas de laboratorio y las innovaciones que presentan imágenes tangibles de la enfermedad han creado de hecho una expectativa de perfección. Los pacientes, que tienen una necesidad comprensible de considerar a sus médicos infalibles, se han puesto de acuerdo con estos para negar la existencia del error. Los hospitales reaccionan a cada uno como una anomalía, por lo que la solución es descubrir y culpar a un individuo, con la promesa de que «nunca volverá a suceder». Paradójicamente, este enfoque ha desviado la atención de la serie de sistemáticas mejoras que podrían disminuir los errores. Muchos están incorporados en las rutinas y los dispositivos existentes, conducen de manera inconsciente al médico y al paciente al desastre, y, en ocasiones, la responsabilidad de los factores contribuyentes está lejos de donde se producen los eventos adversos:  Rotación de personal.  Jornadas extenuantes.  Escasas dotaciones. Y, aunque los pacientes son las primeras y evidentes víctimas de los errores, los profesionales resultan dañados por los mismos errores: son las «segundas víctimas». Se ha sugerido que la única manera de hacer frente a la culpa después de un grave error es a través de la confesión, la restitución y la absolución. Pero la confesión no © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) siempre se recomienda, de manera explícita. Además, no existen mecanismos institucionales para facilitar el proceso de atención a estas segundas víctimas. Incluso cuando se discute sobre errores en los comités de morbilidad-mortalidad, es para examinar los hechos médicos en lugar de los sentimientos del paciente o del profesional. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 21 Tema 8. Material de estudio  La revelación de la propia experiencia de los errores puede reducir la sensación de aislamiento del profesional. Es muy útil preguntar y reconocer el impacto emocional del error y preguntar al profesional cómo le está haciendo frente. El médico tiene la responsabilidad ética de revelar al paciente el error, sobre todo si este ha causado daño. Debemos ser conscientes del dolor que causa el cumplimiento de este deber. Sin embargo, podemos encontrar gran alivio al admitir un error y que, frente a un médico que pide disculpas y empatiza, los pacientes y las familias pueden ser sorprendentemente indulgentes. Solo entonces es apropiado abordar el error con enfoque de solución del problema, para explorar lo que se podría haber hecho de otra manera y qué cambios se pueden hacer en lo individual y en la institución para prevenir la recurrencia, reconocido el carácter inevitable de los errores. La seguridad del paciente y el bienestar del médico estarán bien atendidos si somos capaces de ser más honestos en relación con nuestros errores para con los pacientes, nuestros colegas y nosotros mismos. En este sentido, existen ya múltiples experiencias de programas institucionales organizados (Open Disclossure) que tienen que ver con esta necesaria transparencia y que se inspiran en argumentos de tipo:  Principialista: es nuestra obligación informar al paciente.  Utilitarista: esta actitud sincera disminuye la conflictividad. Las consecuencias de un evento adverso son análogas a las de una lesión cerebral grave. Después de esta, el daño provocado por el evento inicial es conocida como lesión primaria. Este daño se suma al causado por eventos subsiguientes ―tales © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) como hipoxia e hipotensión― que provocan lesiones secundarias. La primaria es un hecho consumado, pero la afectación del daño secundario está, en buena medida, en manos del equipo médico. Por tanto, se debe dirigir un esfuerzo importante a minimizar el daño secundario. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 22 Tema 8. Material de estudio  Después de un evento adverso en asistencia sanitaria, los factores secundarios pueden provocar tanto o más daño que el evento inicial. Este daño secundario puede ser resultado de:  Comunicación deficiente.  Falta de empatía.  Fallo en proporcionar apoyo cuando se precisa. Como en las lesiones cerebrales, la extensión del daño secundario está en manos del equipo. Algunos componentes del equipo de asistencia pueden temer que la completa honestidad después de un evento adverso incrementará las posibilidades de demanda o reclamación. Por el contrario, el valor de la comunicación abierta en el momento en que se produce el daño, en la protección contra las demandas, es un tema recurrente en la literatura. Para un paciente, la información puntual adecuada puede marcar la diferencia para llegar a acuerdos sobre las consecuencias de un error médico. El deseo de información y la frustración por no tenerla son generalmente citadas como razones para las demandas. No hay manera de saber cuándo un paciente concreto llevará a cabo acciones contra un profesional sanitario, pero parece que la falta en proporcionar información incrementa las posibilidades de que suceda. Ahora bien, este proceso no admite improvisaciones. Las instituciones deben tener dispuesto un plan que integre las acciones que se deben articular cuando las cosas han funcionado mal, poniendo especial énfasis en la comunicación. Runciman © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) propone las siguientes medidas inmediatas. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 23 Tema 8. Material de estudio  La respuesta inmediata  Asegurar la situación: Asegurarse de que el paciente está seguro. Asegurarse de que ningún otro es posible que sea dañado.  Registrar lo que sucedió, qué se hizo y qué se va a hacer.  Planificar: El contacto inicial con el paciente o su familia y allegados. Quién dará las malas noticias y qué dirá. Las primeras reuniones ―quién, cuándo, dónde―.  Apoyo: A la primera víctima ―el paciente―. A la segunda víctima ―miembros del personal implicados―. Este enfoque, el de la cultura de la seguridad, ha sido uno de los aspectos más positivos del informe del Instituto Americano. Sin embargo, también genera dudas, en el sentido de cómo manejar la información que se dé al paciente. La ocurrencia del daño desencadena otra obligación ética personal del profesional. Esta no es ya con el paciente afectado, sino con su propia organización sanitaria. Y, curiosamente, tiene que ver con la necesidad de reforzar retrospectivamente el marco, los principios de no maleficencia y justicia. Es la obligación de informar a la organización de lo sucedido para que esta adopte las medidas que estime oportunas, tanto en orden a reparar lo ocurrido como para evitar que vuelva a suceder. Las organizaciones sanitarias también tienen obligaciones de no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia respecto a la seguridad. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) La derivadas de la no maleficencia y la justicia serían aquellas prospectivas para la prevención del daño. De estas obligaciones se deriva la preocupación por mantener una estructura física y organizativa orientada a la protección. Las obligaciones Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 24 Tema 8. Material de estudio  derivadas del principio de justicia obligan a las organizaciones a disponer de recursos materiales y humanos suficientes para garantizar esta seguridad. Inevitablemente, los errores ocurrirán. Otra obligación de las organizaciones es conocerlos y asumir las responsabilidades derivadas. Para esto, puede haber varios abordajes , como:  Procesos de vigilancia.  Eventos centinela.  Sistemas de notificación. Una importante reflexión adicional nos lleva a la exploración de los límites de la beneficencia y la no maleficencia o, expresado de manera diferente, a la separación entre:  Lo indicado.  Lo no indicado ni contraindicado.  Lo contraindicado. Lo validado mediante investigación, al menos en términos de eficacia, entra de lleno en el terreno de lo indicado y debe formar parte de las alternativas de la deliberación clínica. Lo contraindicado no es solo aquello que hace daño, sin un adecuado balance de beneficio ―como se verá más adelante―, sino también todo aquello que es manifiestamente no eficaz. Este concepto es muy importante, pues, en términos éticos, convierte en maleficente lo ineficaz, en cuanto que no procede ofertar entre las alternativas disponibles aquello que se ha demostrado inútil. Todo lo que no ha sido validado debe considerarse sujeto a investigación, lo que constituye la base para © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) la consideración de la investigación clínica como una necesidad moral. El proceso de reflexión ética del profesional sanitario debe partir del objetivo primordial de tratar de recuperar la salud de la persona a su cuidado y, si ello no es posible, mejorarla, incrementando la calidad de vida global del paciente ―principio Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 25 Tema 8. Material de estudio  de beneficencia―. Esto no siempre es factible. A pesar del desarrollo de las ciencias médicas y de cuidados, conseguir este objetivo primordial no siempre es posible debido a que existen, en determinados casos, limitaciones a las posibilidades de actuación sobre un paciente. En las ciencias médicas y de cuidados actuales, altamente especializadas e instrumentalizadas, encontramos probabilidades muchas veces elevadas de dañar la salud del paciente en el proceso tanto del diagnóstico como del tratamiento. Diferentes aspectos de la medicina actual pueden contribuir a aumentar el riesgo de efectos adversos sobre un paciente:  Fraccionamiento de la asistencia con pérdida de la visión integral del proceso de enfermedad.  Métodos diagnósticos invasivos o agresivos.  Incremento del número de procedimientos diagnósticos.  Métodos terapéuticos agresivos.  Falta de coordinación en distintos tratamientos de especialistas distintos.  Tratamiento a pacientes cada vez más frágiles y ancianos.  Perdida de la continuidad asistencial por complejidad de circuitos También hay factores típicos de los cuidados de salud actuales que pueden contribuir a disminuirlos:  Mayor exhaustividad en el diagnóstico clínico.  Terapias más selectivas e individualizadas.  Disminución en la variabilidad de la práctica médica.  Cooperación multisectorial para ofrecer los mejores cuidados. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) En definitiva, la medicina actual y nuestros sistemas de cuidados implican que siempre tendremos que estar tomando decisiones sobre hasta qué punto nos arriesgaremos a producir un efecto adverso ―principio de no maleficencia― para obtener un beneficio probable ―principio de beneficencia―. Por ello, en la medicina Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 26 Tema 8. Material de estudio  actual, es tan importante llegar a consensos basados en evidencias científicas sobre la actitud diagnóstico-terapéutica más razonable y que, en definitiva, maximiza el beneficio frente al riesgo. Esto ha dado lugar a todo un movimiento complementario y muy imbricado con el de seguridad del paciente. Es el de la disminución de la variabilidad de la práctica clínica mediante consensos, de los que se obtienen protocolos, vías clínicas, guías de práctica clínica, etc. Estos productos del consenso científico tienen, además de la misión de maximizar el beneficio frente al riesgo, los valores añadidos de:  Preservar el principio de justicia procurando mismo trato a los iguales.  Prevenir a los profesionales de una posible mala praxis. Por lo tanto, un principio de beneficencia modulado o controlado por el de no maleficencia es la actitud más adecuada para aumentar la seguridad del paciente. En cuanto al principio de autonomía, hemos visto que impone la obligación de información. Esta hace del paciente un sujeto consciente de los riegos, controlados y cuantificados estadísticamente como probabilidad, que tiene al someterse a un tratamiento o prueba. Esta implicación del paciente informado en su proceso se muestra trascendente en el terreno de la seguridad. Todo profesional sanitario en el ámbito clínico de «microgestión» tiene la responsabilidad de maximizar los principios de la bioética descritos. Su papel es básico, ya que es el que toma las decisiones, junto con el paciente, sobre los procedimientos que utilizar y los pasos que seguir para el restablecimiento de la © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) salud. Con la guía de los principios de la bioética y sobre todo del de no maleficencia, las posibilidades de efectos adversos sobre sus pacientes pueden ser muy disminuidas (Tabla 1). Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 27 Tema 8. Material de estudio  Tabla 1. Acciones bioéticas de los profesionales sanitarios encaminadas a aumentar la seguridad del paciente. Fuente: elaboración propia. El principio de beneficencia nos obliga a ofertar las alternativas disponibles eficaces, incluso la de elevado coste si estamos en el contexto de carteras de servicios bien definidas. Pero si aceptamos los dos niveles señalados por Gracia para los principios de la bioética, deberíamos ofertar la alternativa más eficiente, es decir, aquella que consigue el objetivo con menor consumo de recursos. Ello es así porque maximizar de forma ciega el beneficio de un paciente individual, sin tener en cuenta el coste, es injusto, ya que dificulta una equitativa y accesible atención sanitaria. Por otra parte, la seguridad del paciente no se incrementa con un exceso de oferta, sino ―como ya se ha visto― con:  La toma de decisiones ajustadas.  La aplicación de procedimientos con una menor variabilidad clínica. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 28 Tema 8. Material de estudio  8.4. La deliberación moral: el método de la ética clínica De acuerdo con Gutman… «… la deliberación es necesaria porque en la naturaleza humana se dan cuatro causas de desacuerdo y por tanto cuatro motivos para ella: la escasez de recursos y no sólo sanitarios, nuestra limitada generosidad, la existencia de valores morales incompatibles y nuestra comprensión deficiente». Los juicios morales, como los médicos, son primariamente empíricos y concretos. En ellos se cumple el principio de que la realidad concreta es siempre más rica que nuestros esquemas intelectuales y que, por tanto, los desborda. De ahí que el procedimiento de toma de decisiones no pueda consistir en una pura ecuación matemática, sino en el análisis cuidadoso y reflexivo de los principales factores implicados. Esto es lo que técnicamente se conoce con el nombre de «deliberación». Se puede definir como un proceso de ponderación de los factores que intervienen en un acto o situación concretos, a fin de buscar su solución óptima o, cuando esto no es posible, la menos lesiva. La deliberación puede ser:  Individual.  Colectiva. Se delibera sobre lo que permite diferentes cursos de acción, en orden a buscar el más adecuado. No siempre se consigue que todo el mundo acepte un curso como el © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) óptimo. Tras la deliberación, pues, resulta posible que dos personas lleguen a conclusiones distintas y que, por tanto, elijan cursos de acción diferentes. Hay deliberación clínica, aquella que el profesional sanitario realiza siempre que se encuentra ante un paciente concreto, y hay deliberación ética. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 29 Tema 8. Material de estudio  La deliberación ética no es tarea fácil. De hecho, muchos no saben deliberar, a la vez que otros no consideran que la deliberación sea necesaria, o incluso importante. Sucede lo mismo que en la clínica. Hay profesionales que toman decisiones en acto reflejo, rápidamente, sin pasar por el largo proceso de evaluación del paciente. Esto se suele justificar apelando al llamado «ojo clínico». Del mismo modo que hay personas que creen poseerlo, hay otras muchas que se creen dotadas de «olfato moral». Estas consideran que saben la respuesta ya de antemano, sin necesidad de deliberación. Ello se debe, las más de las veces, a inseguridad y miedo ante el proceso de deliberación. Por eso, puede decirse que el ejercicio de la deliberación es un signo de madurez psicológica. Cuando las personas se hallan dominadas por la angustia o emociones inconscientes, no deliberan las decisiones que toman, sino que actúan de un modo reflejo, automático. Las emociones llevan a tomar posturas extremas, de aceptación o rechazo totales, de amor u odio, y convierten los conflictos en dilemas, es decir, en cuestiones con solo dos salidas, que, además, son extremas y opuestas entre sí. La reducción de los problemas a dilemas es, por lo general, producto de la angustia. La deliberación busca analizar los problemas en toda su complejidad. Eso supone ponderar tanto los principios y valores implicados como las circunstancias y consecuencias del caso. Esto permitirá identificar todos o, al menos, la mayoría de los cursos de acción posibles. Puede tomarse como norma que los cursos posibles son siempre cinco o más y que, cuando se han identificado menos, es por defecto en el proceso de análisis. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Por otra parte, el curso óptimo de acción no está generalmente en los extremos, sino en el medio o cercano a él. De ahí que el resultado del proceso de deliberación suela ser tan distinto al de los procedimientos dilemáticos. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 30 Tema 8. Material de estudio  El proceso de deliberación exige:  La escucha atenta ―la angustia no deja, por lo general, escuchar al otro, precisamente porque se tiene miedo de lo que pueda decir―.  El esfuerzo por comprender la situación objeto de estudio.  El análisis de los valores implicados.  La argumentación racional sobre los cursos de acción posibles y los cursos óptimos.  La aclaración del marco legal.  El consejo no directivo y la ayuda aun en el caso de