Atención del Parto PDF

MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL 503 lado opuesto (hiperrotación): pero esta anomalía se co- juntos en un mismo feto (esto se observaba en partos rrige espontáneamente. Más seria es la insuficiencia o prolongados, obstruidos, abandonados a su suerte). perversión que suele vers...

MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL 503 lado opuesto (hiperrotación): pero esta anomalía se co- juntos en un mismo feto (esto se observaba en partos rrige espontáneamente. Más seria es la insuficiencia o prolongados, obstruidos, abandonados a su suerte). perversión que suele verse en las trasversas profundas El desalineamiento óseo moderado se observa con fre- y en las variedades posteriores, a causa no sólo del ma- cuencia en partos normales sin desproporción cefalo- yor recorrido que deben realizar, sino principalmente pélvica sobre todo después de la rotura de la bolsa de por la flexión insuficiente que torna el roce mayor. La las aguas (Borell, 1960, 1970). Debe diferenciarse del cabeza permanece en el mismo cuadrante de la pelvis y desalineamiento acentuado (por ejemplo, mayor de 1 cm entonces la progresión queda detenida, o bien rota vi- entre ambos parietales) y del cabalgamiento óseo (su- ciosamente hacia atrás, trasformándose en occipitosa- perposición de huesos), que reflejan mecanismos de cra (3%). reducción de los diámetros de la cabeza fetal produci- En el cuarto tiempo la anomalía consiste precisamen- dos en partos distócicos con algún grado de despropor- te en el desprendimiento en occipitosacra, que es nece- ción cefalopélvica. El cabalgamiento óseo representa el sario no confundir con una presentación de bregma: es mecanismo máximo de reducción de la cabeza; es muy consecuencia, como hemos visto, de la perversión del grave y se produce luego de muchas horas de trabajo de tiempo anterior. parto con manifiesta desproporción cefalopélvica (lucha Las anomalías de los demás tiempos son comunes al de la contracción contra un obstáculo). Por fortuna es resto de las presentaciones cefálicas. infrecuente, dado que estos casos se resuelven en forma En el quinto tiempo la rotación de los hombros pue- temprana por cesárea. de ser nula, insuficiente o excesiva. La primera dificulta En la génesis de la deformación de la cabeza fetal el desprendimiento de los mismos y puede crear serias durante el parto intervienen los siguientes factores: dificultades al tratar de desprenderse los hombros mal ) Variedad de posición primitiva, grado de flexión y orientados, sobre todo en los fetos grandes. En los de- de sinclitismo de la cabeza. más tiempos las anomalías existen y son muy frecuen- b) Características de la pelvis. tes, pero no ofrecen inconvenientes por la dilatación del ) Resistencia de la musculatura perineal. canal y la pequeñez de los diámetros, d) Presión intrauterina ejercida por las contracciones. €) Tono muscular del segmento inferior del útero. f) Esfuerzos de pujo durante el período expuisivo, Pronóstico de la evolución del parto en la 9) Magnitud y duración de la presión que recibe la presentación cefálica, modalidad de vértice cabeza. h) Lugar y tamaño del área de la cabeza donde se Es muy favorable. La evolución espontánea ocurre en aplica la presión. el 90% de los casos, cifra que se supera en las multiparas. i) Resistencia de huesos y suturas del cráneo. Las variedades anteriores son de mejor pronóstico y )) Estado de las membranas ovulares (integras o con menor frecuencia de aplicaciones de fórceps y de rotas). ventosa obstétrica. La rotura de las membranas ovulares o de la bolsa de Las variedades posteriores se acompañan, muchas las aguas es uno de los factores más importantes en la veces de rotura precoz de la bolsa, edema cervical con génesis del modelado cefálico. Durante el trabajo de retraso de la dilatación (véase más adelante Partogra- parto normal, el desalineamiento entre los huesos del ma), anomalías de la contracción (dolor lumbar perma- cráneo y la formación y el tamaño de la bolsa serohe- nente), prolongación del período expulsivo y, en algu- mática cefálica, observados después del nacimiento, nos casos, rotacion viciosa a OS. La detención del parto serán tanto más manifiestos cuanto más temprano se por falta de rotación o la perversión de la rotación (0S) hayan roto artificial o espontáneamente las membra- da lugar a una terminación con aplicaciones de fórceps nas ovulares. o de ventosa obstétrica, ambas traumáticas en muchos Cuando las membranas o la bolsa de las aguas están €asos. integras y la cabeza fetal aún no se ha encajado en la Existen otros factores que se asocian a un pronóstico pelvis, el líquido amniótico rodea a todo el feto. En estas menos favorable, tal como ocurre con la nulípara que condiciones, durante la contracción uterina, la presión comienza el trabajo de parto con cabeza móvil, con los intrauterina se distribuye uniformemente alrededor de fetos de volumen excesivo o con la primiparidad tardía. todo el feto, de acuerdo con la ley de Pascal. Las mem- Modelado cefálico de la cabeza fetal producido branas protegen la cabeza y previenen el modelado ce- por el trabajo de parto. Se entiende por modelado ce- fálico. Con el progreso del parto, la cabeza se encaja y la fálico cuando la cabeza fetal presenta una bolsa serosan- presión comienza a ser desigual; aumenta junto con la guínea, un cefalohematoma, un desalineamiento entre fricción por el mayor contacto del ecuador cefálico con los huesos del cráneo o un cabalgamiento óseo (figs. el canal del parto. En esta situación la cabeza puede em- 11-63 a 11-66). Estos fenómenos plásticos generalmente pezar a deformarse. Si la bolsa de las aguas aún perma- se presentan aislados. Es excepcional que se produzcan nece Íntegra, actúa sobre las partes bajas de la cabeza 504 11. EL PARTO NORMAL ejerciendo una contrapresión que minimiza la deforma- superiores-que en el resto del cuerpo (Lindgren, 1955, ción del cráneo. Si las membranas se rompen, se eleva la 1960, 1981; Schwarcz, 1969); la deformación cefálica es presión sobre la cabeza fetal, en particular a nivel del entonces máxima y se producen o se incrementan la ecuador cefálico, donde alcanza valores dos a tres veces bolsa serosanguínea y el desalineamiento entre los hue- sos del cráneo. La incidencia de bolsa serosanguínea cefálica es tres veces mayor en los recién nacidos de partos con rotura temprana de las membranas que en los nacidos de partos en los que las membranas estuvie- ron íntegras hasta la dilatación completa (fig. 11-64). Formación de la bolsa serosanguínea. El efecto protector de las membranas íntegras contra su forma- ción se explica por el mecanismo hidrodinámico. Duran- te cada contracción la presión del contenido uterino aumenta entre 30 y 50 mm Hg. Este aumento se trasmi- teala sangre circulante, incluida la de los vasos del cue- ro cabelludo fetal. Cuando las membranas están intac- tas, el incremento de la presión de las aguas anteriores (liquido amniótico contenido entre la bolsa de las aguas Fig.11-63. Desalineamiento óseo entre los huesos parietales, frontal y la parte de la cabeza fetal que se presenta) comprime y occipital. La deformación de la cabeza está representada por la el cuero cabelludo y con ello aumenta la presión del te- línea de puntos. (Adaptado de Borell y Fernstróm, 1970) jido intersticial, que compensa el aumento de la presión intravasal. De esta manera se previene o minimiza la extravasación serosanguínea, %100 Después de la rotura de las membranas se pierden las aguas anteriores (líquido amniótico delante de la 2 w0 presentación) y desaparece la presión compensatoria z> n=267 N-919 sobre la cabeza. Durante cada contracción uterina, su- u 8 35 60 £82 % =5 4 34% mada o no a un esfuerzo de pujo, se produce con facili dad la extravasación de sangre que da origen al tumor g5 OZE %z @ 20 12% serosanguíneo (colección serosanguinolenta atrapada entre el periostio y el cuero cabelludo) (fig. 11-65) junto 83 ss n con la infiltración del tejido intersticial de la piel que re- 309 cubre el cráneo. PRECOZ TARDÍA Mecanismo de formación del desalineamiento 400 Neasa ROTURA DE MEMBRANAS entre los huesos del craneo. En partos normales du- rante el pasaje de la cabeza fetal por el canal del parto, X2=525 p 6 = = u U 0s LNEA D BASE DESDE LA QUE $E >z ““ d HICA LA CV DE ALERTA o - not-.DE HODOE Y PLANOS o] °