Aspects cliniques de l'odontologie restauratrice chez l'enfant et l'adolescent PDF

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2024 ASPECTS CLINIQUES DE L’ODONTOLOGIE RESTAURATRICE CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT Université Blida 1 Faculté de Médecine Département de médecine dentaire Année universitaire 2024-2025 Cours de 4ème année Odontologie Pédiatrique RESTAURATRICE CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT Présenté par le Dr A.Zaidi 1  2024 Aspects cliniques de l’odontologie restauratrice chez l’enfant et l’adolescent SOMMAIRE : 1. Introduction :......................................................................................................................................3 2. Restauration des dents temporaires :.................................................................................................3 2.1 Démarche diagnostique :..................................................................................................3 2.1.1 Paramètres liés à la dent temporaire:.................................................................................3 2.1.2 Importance et localisation de la lésion carieuse par rapport à la pulpe :.............................4 2.1.3 Paramètres liés à l’enfant :..................................................................................................4 2.1.4 Paramètres liés au praticien :..............................................................................................4 2.2 Technique de restaurations des dents temporaire : techniques de HALL et ART............4 2.3 Différents matériaux de restaurations coronaires chez l’enfant :.....................................5 2.4 Protocole opératoire :.......................................................................................................6 2.4.1 Dents antérieures :.............................................................................................................6 2.4.2 Dents postérieures :............................................................................................................7 3. Restauration des dents permanentes immatures :..............................................................................10 3.1 Carie des puits et fissures et fissurotomies :...................................................................10 3.2 Carie des dents antérieures :..........................................................................................10 3.2.1 Carie des dents postérieures :...........................................................................................11 3.3 Hypominéralisations molaires incisives (MIH) :...............................................................11 3.4 Instruments rotatifs :.......................................................................................................12 4. Conclusion :......................................................................................................................................12 2  2024 Aspects cliniques de l’odontologie restauratrice chez l’enfant et l’adolescent 1. Introduction : La dentisterie restauratrice pédiatrique vise à reconstruire la dent temporaire et la dent permanente immature dans son intégritéanatomique pour qu'elle puisse assurer ses rôles :  fonctionnel (mastication, déglutition, phonation) ;  De mainteneur d'espace ;  De guide d'éruption ;  De croissance (organisation des rapports inter-arcades);  esthétique. Le praticien se doit de prévenir la douleur, les infections ainsi que leur propagation aux germes des dents permanentes sous-jacents, de promouvoir la santé bucco-dentaire, de permettre l'éruption des dents permanentes dans un environnement sain afin d'éviter les caries précoces et, enfin, de prévenir les malocclusions. 2. Restauration des dents temporaires : L’objectif d’une restauration est de permettre à la dent temporaire de recouvrer son intégrité anatomique afin d’assurer son rôle fonctionnel, de maintien de l’espace et de guide d’éruption de la dent permanente sous-jacent Les principes de restauration sont les suivants :  éviction totale du tissu carieux ;  protection des tissus sous-jacents ;  préparation de la cavité pour recevoir le matériau d'obturation;  mise en place de la restauration avec reconstitution des contours et reliefs anatomiques 2.1 Démarche diagnostique : La démarche diagnostique doit permettre de définir les choix de restauration qui sont essentiellement liés à la pathologie (sévérité de la carie) et à sa localisation ; au risque de récidive qui en découle à l’échelle de la dent (valeur des tissus résiduels) et du patient (risque carieux individuel [RCI] et comportement).Enfin, elle doit tenir compte de paramètres extrinsèques (liés au praticien).Ce diagnostic s’appuie bien sûr sur un examen clinique minutieux après avoir effectué un brossage prophylactique et si possible en utilisant des aides optiques. Il est complété par des examens radiographiques adaptés (radiographies rétrocoronaires ou bite-wings) et un examen par fluorescence laser (DIAGNOdent® ou DIAGNOdent Pen®). 2.1.1 Paramètres liés à la dent temporaire: L’anatomie de la dent temporaire se caractérise en particulier par une couche amélaire mince et une chambre pulpaire volumineuse avec des cornes pulpaires très marquées au niveau des molaires. Ainsi, une lésion initiale va rapidement évoluer vers une lésion irréversible. Une fois le tissu dentinaire atteint, la limite visible radiographiquement de la lésion va rapidement s’approcher de la pulpe et souvent nécessiter la réalisation d’une pulpotomie préventive. Par ailleurs, sa forme coronaire et ses rapports avec les dents adjacentes peuvent être à l’origine de difficultés de mise en place du champ opératoire, d’où des problèmes d’isolation et donc d’étanchéité. Son stade physiologique permet d’appréhender le temps résiduel sur l’arcade. Pour une molaire temporaire, la durée de vie à partir de son émergence dans la cavité buccale jusqu’à son exfoliation est d’environ 8-9 ans. 3  2024 Aspects cliniques de l’odontologie restauratrice chez l’enfant et l’adolescent On distingue trois périodes physiologiques qui vont marquer son évolution : maturation, stabilité,résorption. Cette dernière est la plus longue (4 ans environ) et se manifeste par la rhizalyse de la racine. Plus que l’âge civil de l’enfant, c’est l’anatomie radiculaire qui nous permet d’évaluer le tempsrésiduel de la dent sur l’arcade. 2.1.2 Importance et localisation de la lésion carieuse par rapport à la pulpe : Au niveau de la dent temporaire la classification de Mount et Hume modifiée fait référence à trois sites – occlusal, proximal et cervical – et détermine trois stades principaux d’évolution de la lésion carieuse :  Le premier stade concerne une atteinte amélaire ou du tiers externe de la dentine. Il fait essentiellement appel à des techniques soit de reminéralisation (atteinte amélaire), soit de microdentisterie.  Le stade 2 concerne une atteinte du tiers moyen dentinaire  le stade 3 du tiersprofond de la dentine. Ces deux derniers stades font appel à des techniques dites de « macrodentisterie » avec (stade 3) ou sans (stade 2) pulpotomie préventive. 2.1.3 Paramètres liés à l’enfant : L’âge de l’enfant est à envisager pour se faire une première idée de son comportement. Sa compliance et son aptitude à accepter les séances de soins constituent des éléments majeurs dans nos choix thérapeutiques. L’évaluation du RCI est un autre paramètre déterminant pour le choix thérapeutique mais aussi pour sa mise en place dans le temps car sa correction doit faire l’objet de toute notre attention en première intention. La mise en évidence d’une activité carieuse évolutive plus ou moins récente est importante. Tous les enfants avec une lésion initiale ou une carie dentinaire irréversible active sont considérés à RCI élevé. En revanche, un enfant traité antérieurement pour des caries précoces (de la petite enfance) (indice cod ou caod élevé), désormais indemne de caries et qui a changé ses mauvaises habitudes alimentaires et d’hygiène est à risque faible. Une fois le RCI élevé identifié, un second paramètre doit être pris en considération pour le choix du ou des matériaux à privilégier, c’est le nombre de caries présentes en bouche. Ainsi, le recours à des matériaux d’obturation classiques (amalgame, coiffe pédodontique préformée [CPP]) est recommandé pour des enfants polycariés alors que l’emploi de matériaux adhésifs est possible chez des enfants avec une ou deux caries. 2.1.4 Paramètres liés au praticien : Le paramètre « praticien » joue très certainement un rôle, en particulier dans l’appréhension et la connaissance des différentes techniques de restauration sans oublier sa faculté à appréhender la prise en charge de l’enfant. 2.2 Technique de restaurations des dents temporaire : techniques de HALL et ART L’ensemble de la démarche diagnostique doit nous permettre de faire nos choix thérapeutiques, pour neretenir que les meilleurs souvent associés à des gestes cliniques plus nombreux. Pour des enfants peu ou non coopérants, et en attendant une meilleure prise en charge, les techniques de restauration sont limitées d’où des risques de récidive carieuse importants. Elles doivent donc être considérées comme des solutions temporaires ou transitoires, rarement définitives. Il s’agit en particulier :  la technique de Hall : qui consiste à recouvrir sans préparation des dents temporaires avec des CPP. En pratique, la réussite de cette technique est très dépendante du diagnostic de l’état pulpaire qu’il est parfois difficile d’évaluer chez le jeune enfant.  L’atraumatic restorative treatment (ART) :C’est une approche de traitement à minima de 4  2024 Aspects cliniques de l’odontologie restauratrice chez l’enfant et l’adolescent la lésion carieuse par un curetage manuel d’élimination et la pose d’un ciment verre ionomère pour rechercher un effet de relargage de fluor. Pour les enfants dont la sévérité carieuse n’autorise pas les traitements précités, la prise en charge doit se faire sous sédation consciente ou sous anesthésie générale. Dès lors, le choix du matériau est limité car la pose d’un champ opératoire étanche est souvent impossible ce qui limite les restaurations adhésives postérieures de type composite. D’autre part, le nombre d’étapes clinique pour ce type de restaurations est souvent incompatible avec la durée des soins sous sédation consciente ou sous anesthésie générale chez les sujets polycariés. Ainsi, les soins sous anesthésie générale sont généralement plus classiques et font appel aux amalgames ou aux CPP sur les dents lesplus délabrées. Pour les enfants coopérants, tous les choix thérapeutiques peuvent être envisagés. Il nous faut distinguer la micro- de la macrodentisterie, qui ne correspond pas aux mêmes protocoles cliniques, et les restaurations sur dents postérieures des restaurations sur dents antérieures, car elles ne répondent pas aux mêmes impératifs mécaniques et esthétiques. En effet, en fonction du stade d’évolution de la carie dentaire, nous faisons appel à des techniques opératoires différentes : microdentisterie (stade 1) ou macrodentisterie (stades 2 et 3). 2.3 Différents matériaux de restaurations coronaires chez l’enfant : L’odontologie pédiatrique n’a pas échappé à l’évolution des matériaux de restauration. Il existe des matériaux à vocation temporaire ou définitifs qui présentent des propriétés et des protocoles de mise en œuvre différents. D’autre part, la restauration sur dents postérieures peut faire appel à des étapes thérapeutiques variables en fonction de la cavitation et les techniques employées peuvent alors être différentes et le matériau utilisé aussi. Les formes de préparation dépendent donc à la fois de la technique opératoire mais aussi du matériau employé. Avantages Inconvénients Utilisation Amalgame Mise en œuvre rapide et Présence de Lésions aisée supporte un léger mercure profondes taux d’humidité Pas d’économie Enfant non Longévité importante tissulaire coopérant Recul clinique Inesthétique Peu de suivi CVIMAR Relargage de fluor Faibles propriétés Lésions Supporte un léger taux mécaniques vestibulaires ou d’humidité Longévité faible occlusales Dent au stade «R» Enfant à risque carieux élevé Composites Système adhésif : Protocole de mise Tous les types économie tissulaire en œuvre long et de lésions et de Bonnes propriétés interdisant la stades mécaniques moindre Enfant Esthétique contamination coopérant salivaire Coiffe Restauration ad integrum Préparation Lésion de stade pédodontique Mise en œuvre rapide(1 extensive 4 ou l’épaisseur séance) inesthétique des tissus préformée Excellent recul clinique résiduels et insuffisante Anomalie de structure 5  2024 Aspects cliniques de l’odontologie restauratrice chez l’enfant et l’adolescent 2.4 Protocole opératoire : La séance de soins type se déroule comme suit:  anesthésie de contact  infiltration locale ou locorégionale  pose du champ opératoire;  déplaquage et détartrage soigneux ;  éviction du tissu carieux ;  mise en place d'un système matriciel en cas de restauration proximale;  restauration à l'aide du biomatériau choisi ;  mise en place d'un scellement de si! Ions sur la restauration ;  retrait du système matriciel le cas échéant ;  polissage;  vérification du point de contact à l'aide du fil dentaire;  Dépose du champ opératoire. Note : la préparation de la cavité dépend du choix du matériau de restauration. Toutefois, il faut se souvenir des particularités anatomo-histologiques de la dent temporaire : proéminence des cornes pulpaires et faible épaisseur tissulaire. Le choix du système matriciel est fonction de l'anatomie de la molaire temporaire, du parodonte (papilles volumineuses) et du type de lésion carieuse :  crampon MacKean + coin de bois ;  matrice métallique circonférentielle ajustée et stabilisée par un coin de bois ;  matrice transparente pour la restauration des dents antérieures. La matrice ne doit pas dépasser la hauteur des crêtes marginales. 2.4.1 Dents antérieures : Les restaurations des dents antérieures concernent les dents temporaires cariées, traumatisées ou atteintes d'une anomalie de structure. Pour ces restaurations, les matériaux de choix sont les composites et le verre ionomère. 2.4.1.1 lnterim Therapeutic Restorations ITR : l'ITR se situe entre la dentisterie non invasive et la dentisterie restauratrice. Elle consiste:  à retirer, au moyen d'un excavateur ou d'une fraise utilisée à faible vitesse, la dentine superficielle cariée ;  à réaliser l'obturation avec un verre ionomère, puis un scellement de sillons. Cette technique ne peut s'appliquer que si le patient peut être régulièrement contrôlé, afin de pallier tout problème survenant au niveau des restaurations considérées comme «temporaires». 2.4.1.2 Strip Crown Frasaco® : La progression de la lésion est rapide, commençant par les faces vestibulaires puis encerclant la couronne dentaire. Il semble impossible d'établir de manière satisfaisante une cavité et la seule façon d'effectuer une restauration durable et esthétique est d'utiliser des moules transparents (Strip Crown Frasaco ®). La préparation consiste en premier lieu à réduire le bord incisif puis les faces proximales (fraises diamantées sur turbine n· 379314018, 8862 314 012}. Il convient de faire attention aux limites marginales afin de ne pas occasionner de saignements gingivaux qui rendraient difficiles l'isolation nécessaire et qui seraient à l'origine d'une modification de teinte. 6  2024 Aspects cliniques de l’odontologie restauratrice chez l’enfant et l’adolescent Après éviction du tissu carié avec une fraise boule sur contre angle, un moule transparent est choisi, adapté à la taille et à la forme de la dent. Après mordançage et mise en place de l'adhésif sur le moignon dentaire, le moule, préalablement percé pour permettre l'échappement de la résine composite, est chargé puis placé sur le moignon. Après photopolymérisation , il est retiré à l'aide d'une spatule de bouche et la dent est polie. L'intervention se déroule selon les étapes suivantes:  anesthésie locale ;  pose du champ opératoire ;  choix de la taille du moule en fonction du diamètre mésiodistale de la dent ;  éviction carieuse suivant les contours de la lésion ;  préparation de la dent (slices) proximales, réduction du bord incisal (lmm) ;  découpage et ajustage du moule à l'aide de ciseaux courbes ;  essayage du moule;  à l'aide d'une sonde, perforation des coins mésial et distal du moule afin de faciliter l'échappement du composite en excès;  mordançage et mise en place de l'adhésif;  remplissage du moule par du composite, lequel est évidé au centre pour laisser la place au moignon dentaire ;  Mise en place du moule, élimination des excès;  Photopolymérisation sur toutes les faces ;  retrait du moule à l'aide d'une sonde ou d'un excavateur;  polissage;  dépose du champ opératoire;  vérification de l'occlusion. 2.4.2 Dents postérieures : 2.4.2.1 Site 1 : Lorsque la carie atteint uniquement la face occlusale sans proximité pulpaire et sans fragiliser les faces proximales, la thérapeutique de choix est une restauration à l'aide de résine composite à minima. La photopolymérisation en un temps est suffisante. Pour les lésions plus profondes (stade 2), elle se fait en deux temps afin de minimiser le retrait de polymérisation. Quand la lésion est très profonde (stade 3), la pose d'une couche de ciment verre ionomère en fond de cavité permet de protéger la pulpe des agents irritants contenus dans les agents mordançants et les adhésifs. La forme de la cavité est toujours déterminée par l'extension de la lésion. La mise en place systématique de scellements de sillons permet d'étanchéifier le soin. NB : Important! Chez un enfant polycarié et en présence de sillons très anfractueux, il est judicieux d'effectuer une extension prophylactique ou de combler l'anfractuosité par un scellement de sillons. 2.4.2.2 Site 2 : En tout premier lieu, il convient de se souvenir de l'anatomie coronaire des molaires temporaires  inclinaison importante des faces vestibulaires en direction occlusale ;  bombé régulier des faces linguales ou palatines;  étranglement très marqué du collet anatomique ;  variation de situation du collet physiologique ;  existence de surfaces de contact entre les molaires plutôt que de points de contact. La thérapeutique de choix est la restauration composite quand la carie atteint le tiers ou les deux 7  2024 Aspects cliniques de l’odontologie restauratrice chez l’enfant et l’adolescent tiers de la surface coronaire à distance de la chambre pulpaire.Néanmoins, même si on utilise des matériaux adhésifs, il est préférable, pour la partie proximale, de faire quelques rétentions mécaniques. Les caries sont en général au niveau ou sous le point de contact, jamais au-dessus. Il faut bien évidemment veiller à ne pas léser la surface proximale voisine. A. Préparation de la cavité L'accès à la carie : Se fait toujours par la crête marginale (fraisesH7 006 ou 009 sur turbine) et son nettoyage est réalisé à l'aide d'une fraise boule ronde sur contre-angle bleu à vitesse lente. il faut tout d'abord éliminer le point de contact. L'extension se fait suivant les limites de la lésion carieuse de manière convergente afin de favoriser la rétention mécanique du matériau. Il convient également d'effectuer un léger chanfrein au niveau des limites de la cavité pour une meilleure intégration de la restauration. Il faut éviter les angles au niveau cervical, les parois vestibulaires et linguales doivent converger légèrement vers la table occlusale. La limite cervicale doit être en dessous du point de contact, au niveau ou juste en dessous de la limite gingivale sans biseau. Tous les angles doivent être légèrement adoucis. Certains auteurs recommandent de faire un biseau de 0,5mm. Il est essentiel, lors de la restauration, de placer un système matriciel afin de rétablir un point de contact correct permettant le passage du fil dentaire. Deux cavités proximales peuvent être obturées dans la même séance :disto-occlusale sur la première molaire et mésio-occlusale sur la seconde molaire. Deux matrices sont ajustées et galbées à l'aide d'un porte-matrice autour de 8  2024 Aspects cliniques de l’odontologie restauratrice chez l’enfant et l’adolescent chaque molaire et un coin de bois est forcé dans l'espace interproximal. Le remplissage commence par la cavité proximale et se termine par la partie occlusale. Si la cavité est profonde,la photopolymérisation se fait en deux fois. Le composite est ensuite sculpté (fraises 8390 314 016, EF 016, UF 016). La pose d'un scellement de sillons est réalisée en dernier lieu, pour étanchéifier la restauration et combler les anfractuosités de la face occlusale. Il convient, après polymérisation et dépose de la matrice et du champ opératoire, de vérifier l'occlusion et le passage du fil dentaire au niveau des points de contact. B. Techniques « sandwich » verre ionomère ou composite fluide/composite : Lorsque la lésion carieuse est large et profonde, proche de la pulpe chez le très jeune enfant, il est indiqué de protéger celle-ci à l'aide d'un ciment verre ionomère ou d'un composite fluide présentant une faible rétraction à la photopolymérisation. Le produit choisi est placé en fond de cavité et ne doit pas recouvrir les parois proximales. Après la polymérisation, le composite est mis en place par incréments dans le reste de la cavité occlusale et sur les parois proximales afin de garantir une parfaite étanchéité. 2.4.2.3 Couronnes préformées : a) Couronnes préformées en nickel chrome : Lorsque la lésion carieuse est importante, qu'elle fragilise les parois proximales et/ou vestibulaires et linguales/palatines, et qu'un traitement endodontique a été préalablement réalisé, le seul moyen de restaurer de façon durable la molaire temporaire est de réaliser une coiffe pédodontique préformée. Les principes de préparation sont les suivants:  une anesthésie locale est réalisée ;  un champ opératoire est posé, étape essentielle chez le jeune enfant car elle évite l'atteinte des tissus mous ou la déglutition de la couronne lors de l'essayage;  l'éviction carieuse et l'éventuelle protection pulpaire ou un traitement pulpaire sont effectués;  la cavité est obturée avec un verre ionomère ;  la réduction occlusale homothétique (1,5 mm avec une fraise diamantée« ballon de rugby » n· 379 314 023) et proximale (avec une fraise diamantée flamme n8862 314 012) est réalisée. Les faces vestibulaire et linguale sont respectées (sauf pour le bombé vestibulaire de la première molaire temporaire inférieure);  les angles sont arrondis ;  les limites de la préparation sont juxtagingivales;  la couronne est choisie en fonction du diamètre mésiodistal;  la hauteur de la couronne est réduite et adaptée: les bords cervicaux sont découpés avec des ciseaux courbes ;  la coiffe est essayée en la clippant dans le sens linguovestibulaire et en veillant à ce qu'elle ne blanchisse pas trop la gencive;  les limites de la coiffe sont à 1 mm intrasulculaire;  après l'essayage et avant le scellement, les bords marginaux sont bouterollés afin d'améliorer la rétention (pince de Johnson 14 cm), puis polis avec des meulettes de quartz et de caoutchouc.  une radiographie est effectuée pour vérifier l'adaptation ;  le scellement est effectué avec un ciment verre ionomère, la dent étant séchée et isolée au moyen de rouleaux salivaires; 9  2024 Aspects cliniques de l’odontologie restauratrice chez l’enfant et l’adolescent  les excès sont éliminés avec une sonde et dans les espaces interdentaires à l'aide d'un fil dentaire où un nœud a été réalisé. Afin d'améliorer l'esthétique, il est possible de réaliser des « fenêtres » vestibulaires en composite. Une fois scellée, la partie vestibulaire de la couronne est découpée à l'aide d'une fraise transmétal, puis les contours sont polis. Un bandeau de composite est alors inséré sur la face vestibulaire. La pose d'une coiffe n'interfère en rien avec l'exfoliation physiologique de la dent. b) Couronnes préformées en céramique {Nu Smile®) : Pour pallier le côté inesthétique des couronnes en nickel chrome, les couronnes préformées en céramique ont fait leur apparition. Si elles sont plus esthétiques, quoique disponibles en une seule teinte très blanche, elles nécessitent un délabrement tissulaire plus important du fait de l'épaisseur du métal et de la céramique. Leur morphologie occlusale n'est pas très marquée et leur longévité est bien moindre que les couronnes métalliques, les fractures de céramique étant fréquentes. Elles peuvent s'avérer utiles en cas de restauration des quatre incisives temporaires.Dans ce cas, il n'y aura pas d'effet« couronne » comme pour le cas de la restauration d'une seule incisive qui sera forcément remarquée. 3. Restauration des dents permanentes immatures : Les surfaces postéruptives occlusales sont poreuses et irrégulières, et donc plus sensibles aux agressions chimico-bactériennes que les autres. Les tubuli dentinaires sont larges et perméables, ce qui fait que la progression de la lésion carieuse est plus rapide que sur des dents matures. Pour que la maturation des molaires permanentes soit complète, 12 à 18 mois sont nécessaires. Durant ce laps de temps, la dent est très sensible aux agressions bactériennes. À 12 ans, 80 % des dents cariées sont des premières molaires permanentes. 3.1 Carie des puits et fissures et fissurotomies : Les scellements de sillons représentent une protection non invasive, par collage d'une résine comblant les anfractuosités des surfaces occlusales, vestibulaires, linguales et palatines des molaires ou des prémolaires permanentes. Ces scellements constituent un moyen de prévention qui a désormais largement prouvé son efficacité. Lorsque les dents présentent des anfractuosités plus incertaines, « accrochant» à la sonde, l'ouverture des sillons (fissurotomies) est préconisée (fraise 8392 314 016), suivie de leur obturation à l'aide d'un composite fluide. 3.2 Carie des dents antérieures : La prévention des caries des surfaces lisses des dents permanentes repose sur :  l'éducation à l'hygiène orale et alimentaire;  la prévention des dystopies rendant l'hygiène bucco-dentaire difficile;  la mise en place de mesures prophylactiques ;  -'élimination des foyers carieux sur les dents temporaires. La plupart des changements des surfaces saines interviennent juste après l'éruption dans la cavité buccale. Plus l'âge postéruptif augmente, plus le risque carieux diminue. Lorsque la lésion carieuse est non cavitaire (stade 0), un traitement à base d'application topique de fluor peut s'avérer suffisant pour reminéraliser la surface. 10  2024 Aspects cliniques de l’odontologie restauratrice chez l’enfant et l’adolescent Face à une lésion cavitaire, l'éviction carieuse à minima sous champ opératoire, suivie d'une restauration à l'aide d'une résine composite, s'avère nécessaire. Dans les cas de lésions profondes, il convient de réaliser une reconstitution « couche par couche » avec des teintes dentine et émail pour un résultat esthétique optimal. 3.2.1 Carie des dents postérieures : 3.2.1.1 Caries occlusales et caries cachées : Toute surface occlusale en cours d'éruption doit être évaluée. L'attitude thérapeutique est déterminée en fonction du risque de la dent {âge, degré d'éruption, accessibilité au brossage, anatomie, état de surface) et du risque du patient (caries en denture temporaire et/ou permanente, accès aux soins, hygiène, alimentation, fluoration et état général). Actuellement,la restauration de choix pour les lésions de stade l, 2 ou 3 est celle des résines composites placées sous champ opératoire. Du fait de la fluoration, l'émail des molaires permanentes est de plus en plus résistant. C'est ainsi que le praticien se retrouve de plus en plus confronté à la prise en charge de « caries cachées ». La lésion carieuse débute dans un petit pertuis amélaire et se propage rapidement au sein de la dentine de manière « ampullaire ». Comme l'émail est très résistant, ce dernier n'est pas détruit aux stades précoces de la maladie. Néanmoins, l'examen radiographique objective une lésion globuleuse importante, souvent proche des cornes pulpaires. 3.2.1.2 Caries proximales : Les caries proximales de l'adolescent ou du jeune adulte sont le plus souvent le résultat d'une alimentation déséquilibrée, d'une mauvaise hygiène interdentaire et/ou de la présence de caries sur les faces proximales des deuxièmes molaires temporaires. La première mesure à prendre est préventive afin d'éliminer les facteurs étiopathogéniques. En cas d'échec, les restaurations à l'aide de résines composites se font à minima. 3.3 Hypominéralisations molaires incisives (MIH) : Ces hypominéralisations caractérisent un défaut qualitatif dans la minéralisation de l'émail. Depuis les premiers cas cliniques décrits dans les années 1970, la prévalence de cette pathologie est en constante augmentation (de 15 à 20 % des enfants seraient touchés aujourd'hui). La sévérité de l'expression clinique varie beaucoup entre patients mais aussi chez le même patient. L'émail des molaires se désagrège très vite, avant même que la dent ait terminé son éruption. La structure poreuse de la surface des molaires favorise une accumulation de la plaque dentaire et, par conséquent, le développement de caries.Les dents atteintes sont souvent sujettes à des hypersensibilités dentinaires, rendant l'hygiènebucco-dentaire déficiente, qu'il faut soulager au plus vite (application de vernis fluorés du type Duraphat bains de bouche et dentifrice désensibilisants, pose de gels fluorés). En effet, les principales difficultés thérapeutiques sont la mise en place d'une anesthésie correcte, l'accès et l'isolation, notamment lorsque la dent n'a pas achevé son éruption. La pose d'un verre ionomère en temporisation est une bonne indication en attendant la fin de l'éruption. De nombreuses possibilités thérapeutiques existent, allant de la fluoration à l'extraction de la dent, en passant par les scellements de sillons (quand l'émail est intact) ou les soins restaurateurs à l'aide de résines composites (, ou encore la pose de coiffes pédodontiques préformées. La difficulté des restaurations réside dans la limite des préparations. lésions initiales ou réversibles et la préservation maximale des tissus amélodentinaires dans le cadre d’un suivi régulier de l’enfant afin de contrôler son risque de carie. La restauration des lésions irréversibles doit privilégier au maximum la conservation des zones de résistance de la dent (pont d’émail, crêtes marginales) et éliminer uniquement les tissus dentinaires 11 l’émail déminéralisé, il arrive que son utilisation soit complétée par celle d’une fraise boule de petit diamètre montée sur contre-angle pour éliminer la dentine cariée résiduelle. Le maintien de la buse à 1 mm de distance de la lésion limite son indication aux caries d’accès direct, le plus souvent occlusales. Cette méthode qui impose l’utilisation d’un champ opératoire est déconseillée chez les enfants souffrant d’une affection respiratoire. 3.4 Instruments rotatifs : Les instruments rotatifs à monter sur turbine sont nombreux. Dans ce contexte de dentisterie à minima plusieurs coffrets ont été proposés. Quels qu’ils soient, ils comptent classiquement des fraises diamantées bague rouge dont la partie travaillante a la forme d’une boule de petit diamètre souvent montée sur un long col non travaillant. D’autres sont spécialement conçus pour élargir les sillons. D’une façon générale, elles sont moins économes en tissus dentaires que le système hydrique d’air- abrasion et, contrairement à la sonoabrasion, elles peuvent léser la dent voisine en fonction de la localisation de la carie. Quelle que soit la méthode de préparation cavitaire, le matériau de restauration à privilégier est le composite. 4. Conclusion : L’évolution des concepts thérapeutiques et des technologies des matériaux ont permis un changement de paradigme dans l’approche restauratrice chez l’enfant pour obtenir des restaurations mini-invasives et esthétiques afin de maintenir la dent temporaire sur l’arcade jusqu’à sa chute et de permettre la croissance et l’édification de la dent permanente 12