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2º APC CIH UT 4 CITOLOGÍA DE LÍQUIDOS ORGÁNICOS UT4.I - DERRAMES SEROSOS HISTOLOGÍA, MUESTRAS Y CITOLOGÍA INDICE 1. HISTOLOGIA-PATOGENIA 2...

2º APC CIH UT 4 CITOLOGÍA DE LÍQUIDOS ORGÁNICOS UT4.I - DERRAMES SEROSOS HISTOLOGÍA, MUESTRAS Y CITOLOGÍA INDICE 1. HISTOLOGIA-PATOGENIA 2. OBTENCIÓN DE MUESTRAS Y TIPOS DE ESTUDIOS 3. ESTUDIO Y TIPOS DE DERRAMES 4. CITOLOGÍA NORMAL 5. CITOLOGÍA NO TUMORAL: ▪ Procesos inflamatorios ▪ Mesotelio reactivo 6. CITOLOGÍA MALIGNA ▪ Mesoteliomas ▪ Tumores Metastásicos ACTIVIDADES 1/13 Curso 2024-25  2º APC UT 4.I CIH 1.- HISTOLOGÍA.PATOGENIA INTRODUCCIÓN Los pulmones, el corazón y la mayoría de los órganos abdominales están envueltos por una membrana serosa: pleura, pericardio y peritoneo. Además de revestir estos órganos, encontramos que también revisten cavidades: el pericardio, la cavidad pericárdica, la pleura forma el revestimiento interno de la cavidad torácica y el peritoneo de la cavidad abdominal, con dos tipos de hojas: Visceral: cuando está en contacto con el órgano, al que tapiza. Parietal: que tapiza el interior de la cavidad torácica o abdominal. Entre ambas hojas o membranas se delimita un espacio o cavidad virtual que recibe el nombre de cavidad serosa, pleural, pericárdica o peritoneal según su localización. Este espacio contiene, en condiciones normales y fisiológicas, una pequeña cantidad de líquido seroso que facilita el movimiento de las vísceras en cada uno de estos espacios potenciales y el deslizamiento de ambas hojas titulares durante el movimiento de los órganos que envuelven. La cantidad de líquido existente es producto del equilibrio entre tres elementos: la irrigación sistémica (ramas arteriales), un retorno venoso diferente para cada hoja y el drenaje linfático que juega un papel primordial en la absorción de líquidos, células y partículas de este espacio o cavidad serosa. El incremento de líquido seroso en estas cavidades se produce siempre en un contexto patológico, produciendo el “derrame seroso”. Esta cavidad virtual se convierte entonces en una verdadera cavidad y hablamos de derrame seroso pleural, pericárdico o peritoneal. HISTOLOGÍA Cada una de las hojas tisulares está formada por un epitelio simple plano denominado “mesotelio”, que descansa sobre una delgada membrana basal bajo la cual se encuentra una capa de TC laxo, con abundante colágeno y elastina, donde se localizan vasos sanguíneos y linfáticos así como terminaciones nerviosas. Esta última capa de TC está más desarrollada en la membrana parietal. Las células de este mesotelio o células mesoteliales varían en cuanto a forma y tamaño, pudiendo ser aplanadas, cuboides o cilíndricas según el grado de presión y estiramiento ejercido por el tejido subyacente. Su distribución anatómica es irregular, predominando más en la hoja visceral, siendo su función aumentar la superficie útil para transporte y absorción de líquido por lo que observaremos microvellosidades en su polo apical. Un citoplasma con abundantes mitocondrias y RER perinuclear, lo que confirma su activo papel en el transporte y secreción de sustancias. PATOGENIA Este líquido seroso deriva del plasma, es el resultado del ultrafiltrado del plasma procedente de la abundante red capilar de la membrana serosa. En condiciones normales se produce una entrada continua en pequeñas cantidades de líquido seroso que se va reabsorbiendo al mismo ritmo. Su formación es similar a la del líquido extravascular de cualquier parte del organismo. Pág. 2/13  2º APC UT 4.I CIH Las dos membranas actúan como membranas semipermeables de manera que la concentración de moléculas de pequeño tamaño como la glucosa, es similar a la plasmática, mientras que otras macromoléculas como la albúmina, está en menor concentración que en el plasma. Es un proceso que ocurre a través del endotelio capilar y este movimiento de líquido viene determinado por el gradiente de presión resultante de las presiones hidrostáticas, la presión coloidosmótica y la permeabilidad capilar. Este sistema complejo de dinámica de fluidos regula el volumen de líquido. El líquido seroso que normalmente se encuentra en las cavidades serosas: -Cavidad pleural: < 10 ml (5 – 15 ml) -Cavidad peritoneal: < 25 ml -Cavidad pericárdica: < 20 ml Cuando por causa patológica se alteran los mecanismos fisiológicos de formación o reabsorción del líquido seroso se produce un aumento del mismo, y con ello el derrame seroso, que ocurre por alguna de estas causas: 1) Aumento de la permeabilidad capilar 2) Aumento de la presión hidrostática 3) Disminución la presión coloidosmótica u oncótica 4) Obstrucción del drenaje linfático. La presión hidrostática impulsa la salida de líquido desde los capilares hacia el interior de las cavidades orgánicas. Las moléculas proteicas plasmáticas producen la presión osmótica y contrarrestan la presión hidrostática manteniendo el líquido en el capilar. La diferencia de presión osmótica entre el plasma y el líquido intersticial es proporcional a la concentración de proteína, fundamentalmente la albúmina. La circulación linfática y el drenaje linfático, en particular de la hoja parietal, es la vía principal para la absorción de líquido y células del espacio o cavidad Pág. 3/13  2º APC UT 4.I CIH 2.- TIPOS DE DERRAMES y CARACTERÍSTICAS La primera cuestión que se debe contestar cuando se descubre un DS es si se trata de un trasudado o de un exudado. Para ello se realiza la determinación simultánea de parámetros en sangre y líquido del DS: concentración de proteínas y LDH (lactato deshidrogenasa). -Si el DS es un trasudado no se requieren procedimientos diagnósticos adicionales, ya que generalmente la causa es una insuficiencia cardíaca y, en menor medida, una cirrosis hepática; bastará con administrar diuréticos para que desaparezca el DS. -Por el contrario, si es un exudado se debe investigar su etiología. Para ello se estudiarán las siguientes magnitudes: aspecto del líquido, concentración de eritrocitos y leucocitos, porcentaje diferencial de leucocitos, concentración de glucosa y pH. En la práctica clínica, y según el mecanismo de producción y su composición, los derrames se clasifican en trasudados y exudados. TRASUDADOS: CARACTERÍSTICAS - Líquido no inflamatorio por trastornos circulatorios, con la pared vascular íntegra. - Color claro, transparente o ligeramente amarillento. - Líquido no hemorrágico - Concentración de proteínas < 3 g/dl y densidad específica < 1.015 - Escasa celularidad, generalmente con un fondo limpio, con células mesoteliales benignas (pequeños cambios o sin cambios reactivos), macrófagos y neutrófilos. CAUSAS. PATOGENIA Enfermedades cardíacas (insuficiencia cardíaca, pericarditis, etc), hepáticas (cirrosis), renales, hipoalbuminemia, etc., habitualmente procesos crónicos que provocan un desequilibrio proteína/electrolito, alterando el equilibrio entre las presiones hidroestáticas y/o coloidosmótica del plasma, con tres situaciones posibles: 1) caída de la presión coloidosmótica 2) retención de sodio y trastorno circulatorio y por tanto aumento pr hidrostátic 3) bloqueo de retorno venoso. Podemos encontrar aumento de la presión hidrostática capilar como se ve en la insuficiencia cardiaca congestiva, o disminución de la presión oncótica del plasma que se observa en la hipoproteinemia en la cirrosis o síndrome nefrótico. EXUDADOS: CARACTERÍSTICAS - Líquido inflamatorio - Color variable: amarillo, turbio, purulento; a veces hemorrágico. - Concentración de proteínas > 3 g/dl y densidad > 1.015, incluso si tiene una alta concentración de fibrinógeno, puede coagular espontáneamente. - Celularidad alta (>300 cels/cc) con células mesoteliales, inflamatorias y neoplásicas con un fondo granular proteináceo y generalmente inflamatorio. CAUSAS. PATOGENIA Infecciones (neumonía bacteriana, tuberculosis, V, H, P), por enfermedades inflamatoria no infecciosas (autoinmunes: artritis reumatoide, lupus) o por neoplasias. 1) Alteración de la pared vascular que afecta la permeabilidad del endotelio capilar que permite que proteínas y componentes celulares entren en la cavidad. 2) Lesión o daño del epitelio de la superficie de la cavidad, mesotelio. 3) Por obstrucción del drenaje linfático (neoplasias, traumatismo, parásitos). Pág. 4/13  2º APC UT 4.I CIH 3.- TOMA DE MESTRAS Y TIPOS DE ESTUDIOS OBTENCIÓN DE MUESTRAS -La obtención de muestras para su estudio se realiza mediante punción-aspiración que, en el caso de la cavidad pericárdica se denomina pericardiocentesis, en la cavidad pleural toracocentesis y en la cavidad peritoneal paracentesis. -Los líquidos deben ser procesados lo más rápido posible por lo que en caso de ser retrasado su estudio deben mantenerse en condiciones de refrigeración en nevera o recipientes con hielo. TIPOS DE ESTUDIO: Tras la obtención del especímen se remite a los servicios respectivos según protocolo, para su estudio, para lo cual se realiza la separación inmediata en diferentes tubos estériles para: recuento celular, estudio bioquímico, microbiológico y anatomopatológico. De forma urgente se debe realizar: pH (anaerobiosis), concentración de celular, proteína y glucosa. El material coagulado o muy hemorrágico no sirve para estudio. El análisis del líquido obtenido permite establecer una causa definitiva o presuntiva del DS en muchos de los casos y, cuando menos, sirve para descartar con cierta seguridad algunas etiologías. En algunos casos, la etiología del DS es evidente desde el punto de vista clínico (p. ej., un DP bilateral en el contexto de una insuficiencia cardíaca), pero en otros es incierta. Las enfermedades que con más frecuencia afectan a las cavidades serosas son de naturaleza inflamatoria, neoplásica, alteraciones hemodinámicas no inflamatorias, traumáticas y otras. Las inflamatorias están producidas por infecciones agudas o crónicas, específicas o inespecíficas que provocan infiltrado leucocitario con plasmocitos o histiocitos, congestión, edema intersticial e hiperplasia de las células mesoteliales. 1) EXAMEN MACROSCÓPICO Las características organolépticas pueden proporcionar una información diagnóstica útil. Es importante examinar las características macroscópicas sobre todo en lo referente al color y los caracteres físicos de los líquidos, como el aspecto, densidad y contenido proteico, antes de realizar el examen microscópico. Es recomendable informar sobre el color y la turbidez de la muestra. ▪ El color del líquido orienta sobre el proceso patológico. ▪ La turbidez puede ser debida a un incremento de la celularidad o de lípidos. El examen del sobrenadante tras su centrifugación permite su diferenciación. Podemos clasificar los DS en algunas de las siguientes categorías según su aspecto: 1) COLOR - Serosos/amarillento (presencia de leucocitos) de exudado - Serohemáticos /rojizos - Hemorrágicos /rojo oscuro similar a la sangre, en neoplasias, causa traumática, TEP Pág. 5/13  2º APC UT 4.I CIH 2) TRANSPARENCIA -TURBIDEZ - Sobrenadante límpio: sólo células. Transparente de color claro (amarillo claro) corresponden a trasudados, pobres en células. Su coloración dependerá de la bilirrubina que contenga. - Sobrenadante turbio: bacterias, lípidos. Turbios amarillento, pero viscoso y opalescente, en inflamaciones. - Purulentos (pus) en procesos supurativos: pleuritis, peritonitis, abcesos. - Lechosos o quiloso (blanco lechoso o verde lechoso y menos espeso que el pus) en obstrucciones linfáticas, por posible infiltración tumoral. - Quiliforme, con gotitas de grasa por degeneración celular 2) EXAMEN BIOQUÍMICO: Suelen realizarse densidad, concentración de proteínas, enzimas, lípidos, glucosa y pH. 3) RECUENTO CELULAR Y RECUENTO DIFERENCIAL LEUCOCITARIO Para el recuento celular, la muestra se debe recoger en un tubo que contenga anticoagulante (heparina o EDTA), con la finalidad de prevenir la agregación celular que ocasionaría recuentos inadecuados. El número de leucocitos tiene un valor limitado en el diagnóstico diferencial. Por el contrario, el recuento diferencial de leucocitos es de gran interés en los exudados, debido a que el predominio de un tipo celular concreto (neutrófilos, linfocitos) acota el diagnóstico diferencial. 4) RECUENTO CELULAR DE HEMATÍES: Un líquido hemorrágico nos sugiere tres posibles diagnósticos: cáncer, traumatismo o embolia pulmonar. 5) EXAMEN CITOLÓGICO El objetivo principal del estudio citológico es diagnosticar su benignidad o malignidad, y en este último caso si se trata de una metástasis o de un mesotelioma. Para ello es necesaria una buena recogida y procesamiento de las muestras, así como conocer su citología normal, reactiva y tumoral. Un primer estudio citológico es positivo en tan sólo el 50% de los derrames pleurales malignos, y unas citologías adicionales no incrementan mucho más su utilidad. Este porcentaje de falsos negativos también está condicionado por la experiencia del citólogo, el examen simultáneo de bloques celulares o del tipo de tumor. Para su procesado se pueden realizar los siguientes procedimientos: a) Centrifugación convencional a poca velocidad (1000 rpm máximo)/5-10 min y extensión del sedimento en portaobjetos y secado/fijado según procedimiento. b) Citocentrífuga en casos de trasudados de poca celularidad, en que filtramos y recogemos la muestra en el receptor conectado al portaobjeto. En ambos casos, una vez preparados los extendidos y fijados, se tiñen habitualmente con Papanicolaou. Otra técnica de tinción son PAS y Giemsa. c) Confección de bloques celulares en caso de existir material de aspecto sólido (flóculos o pequeños fragmentos tisulares) o fluidos muy densos. 6) EXAMEN MICROBIOLÓGICO: Cultivo y tinción Gram, Zhiel-Nielsen, según agente. Pág. 6/13  2º APC UT 4.I CIH 4.- CITOLOGÍA NORMAL El examen citológico del líquido obtenido de las cavidades serosas es una de las prácticas más habituales en citopatología. La utilidad diagnóstica es establecer la causa de la acumulación de líquido en las serosas, la causa del derrame cavitario y determinar si hay o no células malignas. Los citólogos experimentados reconocen que no hay reglas rígidas y rápidas en la citología de células de DS y que es necesario considerar la información clínica junto con los criterios citológicos para asegurar el mejor diagnóstico. A veces, pueden ser necesarias tinciones especiales, inmunohistoquímica, citometría de flujo y estudios de reagrupación génica para llegar a un diagnóstico definitivo. En la práctica, uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta es conocer las variaciones morfológicas de las células mesoteliales, variaciones que ofrecen un gran potencial para diagnosticar falsos positivos. El diagnóstico de metástasis tumorales en las serosas se basa en la identificación de una segunda población celular, no inflamatoria, distinta de las células mesoteliales, lo que lleva consigo algunas dificultades que pueden ser debidas bien a que existan pocas células malignas en un contexto rico de células mesoteliales o, más infrecuentemente, que existan muchas células malignas y no se pueda hacer comparación con las células mesoteliales. Las células malignas pueden mostrar un amplio rango de apariencias. En una citología normal de los mesotelios encontramos componentes celulares mesoteliales y no mesoteliales: 1. Células mesoteliales 2. Células no mesoteliales: ▪ Macrófagos (histiocitos) ▪ Células sanguíneas procedentes de los capilares subserosos: leucocitos PMN, linfocitos, hematíes, células plasmáticas. 1.-CÉLULAS MESOTELIALES Sus principales rasgos morfológicos son: - Histológicamente en las serosas la célula mesotelial tiene el aspecto de célula endotelial aplanada, , que se transforma en cuboide o abombada cuando se irritan, experimentan fácilmente la hipertrofia y la hiperplasia, pudiendo crecer formando hendiduras y papilas, con intensa actividad mitótica. Está dotada de una gran pluripotencialidad y capacidad de cambio en su morfología. - Tamaño variable (10-30 m): células pequeñas (10m) o células gigantes (70 m). - Suelen descamar aisladas con forma redondeada/esferoidal, de mayor tamaño (20-30m) sin alteraciones, o en pequeños grupos cohesionados en monocapa, formando mosaicos de células poligonales sin superposiciones y de contornos irregulares y ondulados, que pueden perderse cuando llevan tiempo en el derrame seroso. - Es frecuente la formación de un sincitio con hendiduras o huecos intercelulares denominados “ventanas” mesoteliales. Pág. 7/13  2º APC UT 4.I CIH 40x 60x - Citoplasmas abundantes (x2-3 N), densos y homogéneos, límites en general netos, coloración variable ligeramente cianófilo, frecuentemente vacuolado con pequeñas vacuolas periféricas y centrales. A veces se aprecia zona marginal más clara por las microvellosidades, que puede originar “ventanas” entre células mesoteliales contiguas. - Núcleo generalmente redondos, arriñonados y ovales, borde nuclear marcado, de posición central o excéntrica. Pueden verse binucleaciones o multinucleaciones en células gigantes. Cromatina fina granular. A veces pequeños nucléolos presentes. - Las figuras mitóticas son habituales y no denotan malignidad necesariamente, ya que las células mesoteliales crecen y se nutren muy bien en el medio líquido del entorno. - En caso de lavado peritoneal, las células pueden presentar una morfología que recuerdan al “panal de abejas”, como grandes láminas planas de células bien ordenadas con núcleos uniformes. 2.- CÉLULAS NO MESOTELIALES ▪ Macrófagos. Son de mayor tamaño (20-25 m), con núcleo pequeño, reniforme, excéntrico, y cromatina pegada a la membrana nuclear, poco cromática, Ncl pequeño, visible y citoplasma espumoso, pálido, contorno poco definido. A veces las células mesoteliales degeneradas parecen macrófagos. ▪ Células sanguíneas procedentes de los capilares subserosos. Su presencia en número significativo puede indicar diferentes procesos: 1-Hematíes: Hemorragia. Asociados a punción traumática o bien procesos neoplásicos (con signos de hemorragia no reciente, como macrófagos con hemosiderina). En caso de taponamiento cardíaco, son los elementos predominantes junto a leucocitos PMN. 2-Leucocitos PMN: aparecen en la inflamación/infarto. Su presencia en escaso número suele ser inespecífica. En mayor cantidad, suele acompañar a procesos inflamatorios agudos, derrames paraneumónicos, tromboembolismo pulmonar, pancreatitis aguda, infartos y roturas de órganos, etc. 3-Eosinófilos: Infección viral/parasitaria/mesenquimopatías. Pueden estar relacionados con enfermedades alérgicas, neoplásicas, inflamatorias, autoinmunes, tromboembolismo, presencia de sangre/aire (hemotórax/neumotórax, neumoperitoneo). 4-Linfocitos: Procesos benignos. Relacionados con procesos inflamatorios crónicos, algunos tipos de leucemias y linfomas, neoplasias y artritis reumatoide. En la tuberculosis pueden ser las únicas células presentes, aunque en ocasiones, pueden observarse células gigantes tipo Langhans. 5-Células plasmáticas: Pueden aparecer en procesos inflamatorios crónicos o también de tipo neoplásico. Pág. 8/13  2º APC UT 4.I CIH 5.-CITOLOGÍA DE PROCESOS NO TUMORALES. ATIPIAS Y CAMBIOS REACTIVOS: MESOTELIO REACTIVO http://cytologystuff.com/es/study/section1ng.htm Cuando se estudia el derrame tenemos los siguientes cuadros diagnósticos posibles: BENIGNOS: Proceso inflamatorio simple Proceso inflamatorio con mesotelio reactivo Hiperplasia de mesotelio MALIGNOS Mesotelioma Líquido con células malignas de origen metastásico Como regla general, el diagnóstico de benignidad no excluye la malignidad. Hemos de recordar que el hecho de diagnosticar positividad en los derrames suele ser un pronóstico fatal para el paciente. Debemos evitar errores de falsos positivos. Para diagnosticar un proceso maligno es necesario disponer de una buena información clínica y una técnica citológica perfecta. No deben ser interpretadas como malignas las células uniformes que no son de gran tamaño y que no presenten atipias nucleares; tampoco deben hacerse si existen detritus e inflamación. 1. PROCESOS INFLAMATORIOS Los procesos inflamatorios, tanto agudos (intervenciones quirúrgicas/infecciones en órganos vecinos) como crónicos, son causa frecuente de DS y generalmente con las características de los exudados. La mayoría son de tipo inespecífico y se caracterizan por presentar hematíes, macrófagos, células inflamatorias y células mesoteliales reactivas o degeneradas. Los DS de tipo específico cuando presentan una etiopatogenia clara o citología característica. Un proceso inflamatorio, del origen que sea, puede enmascarar frotis neoplásicos, por lo que es aconsejable repetir la muestra tras el tratamiento específico. Citológicamente la secreción inflamatoria de las serosas provoca la descamación acelerada de las células mesoteliales constituyendo imágenes tridimensionales o sincitios con “ventanas”, que aparecen con cambios de leve atipia o cambios degenerativos y reactivos. Hay diversa proporcionalidad entre las células mesoteliales reactivas y las inflamatorias. Los cambios degenerativos incluyen aumento de la relación N:C, retracción celular, citoplasma se torna más irregular y límites imprecisos, vacuolización, desplazamiento del núcleo a la periferia que ofrecen imágenes del tipo en “anillo de sello”. Son frecuentes las células multinucleadas, cromatina más densa, y los nucléolos son habituales y múltiples, aunque pequeños. Pág. 9/13  2º APC UT 4.I CIH PROCESOS INFLAMATORIOS/TIPOS DE DERRAMES: A.-EXUDADOS INFLAMATORIOS AGUDOS Están relacionados con intervenciones quirúrgicas y enfermedades infecciosas, bacterianas de órganos vecinos (pe.neumonía, apendicitis). 1) Derrame PMN/purulento: Con alta presencia de PMN la mayor parte de los casos debido a infecciones bacterianas. Su presencia en el DS provoca alteraciones en las céls mesoteliales que dificultan su valoración, inducir a diagnóstico erróneos o enmascarar neoplasias. En derrames purulentos existe mal olor, color verdoso y mayor densidad y su cultivo bacteriológico es obligado. 2) Derrame eosinofílico: Presenta una tasa de más 20% de eosinófilos. Responden a múltiples causas siendo la más frecuente secundaria a maniobras quirúrgicas/exploratorias, idiopáticas (1/3), a neumotórax, parásitos, tumores, autoinmunes, alergia (cristales de Charcot-Leyden), asbesto y otras. B.-EXUDADOS INFLAMATORIOS CRÓNICOS 1) Derrame linfocitario: Cursan con una tasa de linfocitos ≥ 50 % y muy pocas células mesoteliales. Siempre es necesario descartar un linfoma. Junto a la población linfocitaria hay que tratar de identificar la presencia de otro tipo de células que permitirán orientar el cuadro, que se corresponden con dos grandes etiologías: - Infecciones por tuberculosis en derrame pleural, hemos de identificar para el diagnóstico las células de Langhans (células gigantes multinucleadas); o virus. - Enfermedades del colágeno: pueden cursan con predominio linfocitario, por lo es de gran importancia observar las características nucleares para descartar el linfoma, que suele tener una población más uniforme que el frotis inflamatorio. Los frotis reactivos tienen una población linfoide poliforma que suele combinarse con histiocitos cargados de material fagocitado. La artritis reumatoide presenta derrames en pleura y menos en pericardio, con fondo con material granular de restos de MCF, macrófagos alargados/fusiformes, células gigantes multinucleadas. El lupus eritematoso sistémico, mayoritariamente en mujeres y localización pleural, en que puede observarse las denominadas “células L.E.” que son PMN/MCF que han fagocitado material nuclear de céls desnaturalizadas/linf,PMN, que aparece como un cuerpo de inclusión basófilo que rellena casi por completo el citoplasma desplazando el núcleo hacia la periferia. 2) Neoplasias malignas 3) Endometriosis: la presencia fuera de la cavidad endometrial de tejido que imita al endometrio en ovario y cavidad abdominal no es infrecuente, pudiendo provocar derrames en peritoneo e incluso en pleura. 4) Parasitosis por filarias, quiste hidatídico; Hongos. Pág. 10/13  2º APC UT 4.I CIH 2.-MESOTELIO REACTIVO/HIPERPLASIA El mesotelio reacciona ante numerosos procesos, cambiando la morfología de las células, que pueden ser de difícil valoración, sobre todo cuando suceden a nivel de los núcleos. Destacar como característica la “hiperplasia mesotelial” constituyendo imágenes tridimensionales y acúmulos celulares con borde citoplasmático más irregular y de límites imprecisos dando bordes festoneados, a diferencia del ADC en que los acúmulos celulares presentan bordes redondeados y con llamativos cambios en la morfología nuclear. CAUSAS: 1.-Las células mesoteliales pueden mostrar alteraciones de tipo degenerativo como consecuencia del envejecimiento o por una prolongada permanencia en el líquido, presentando imágenes de retracción, vacuolización, balonización y necrosis. 2.-Otras veces son reacciones secundarias a la hipertrofia irritativa de la serosa, como ocurre en la cirrosis hepática, uremia, efecto de la radioterapia o procesos inflamatorios. 3.-También puede originar hiperplasia del mesotelio una insuficiencia cardíaca prolongada, hemodiálisis, procesos quirúrgicos. 4.-Por supuesto cualquier lesión neoplásica puede irritar el mesotelio provocando cambios reactivos y/o hiperplásicos. 5.-Los derrames de larga evolución (fallo cardíaco, ascitis) suelen asociarse a hiperplasia de células reactivas. Hay que conocer la historia clínica del paciente, pues los líquidos reactivos son una de las causas más importantes de falsos positivos en citología. 6.-Dichos cambios también pueden acentuarse cuando se retrasa la citopreparación. CITOLOGÍA MESOTELIO REACTIVO: - Aumento en número de las células mesoteliales, con tendencia a la agrupación, con diversos patrones de acúmulos celulares: mórula o rosetas, papilar, hileras “en fila india, así como formando sincitios con “ventanas” intercelulares. - Estos grupos celulares, a diferencia de los grupos malignos, son grupos pequeños de entre 10-20 células, que mantienen la cohesión y con bordes festoneados. Cuando aparecen células aisladas, se observan distintos patrones (pequeñas, grandes, vacuoladas, multinucleadas). - Aumento de la relación N/C - Citoplasma: más denso, vacuolización con imagen de “anillo de sello” - Núcleo: aumentado de tamaño, binucleaciones/multinucleaciones, presencia de nucléolos pequeños pero evidentes, cromatina gruesa pero dispersa. Incremento de la actividad mitótica con figuras. - La uniformidad y regularidad nucleares son un rasgo morfológico de gran valor para reconocer la benignidad. Cuadros complejos de diagnosticar son las atipias en el frotis de ascitis en paciente cirrótico con escasa diferenciación con mesotelioma/carcinoma, o también el DS pleural tras infarto de pulmón o atipia tras la radioterapia. En los últimos años el estudio de líquidos en pacientes con SIDA ha cobrado relevancia, con una alta frecuencia de derrames pericárdicos secundarios a virus. Pág. 11/13  2º APC UT 4.I CIH 6.- CITOLOGÍA DE PROCESOS TUMORALES Los procesos tumorales en los DS se clasifican en: ▪ Primarios o mesoteliomas ▪ Metastáticos (de estirpe epitelial, linfomatosa o mesenquimatosa) 1.-MESOTELIOMAS. Mesoteliomas vs Hiperplasia http://www.youtube.com/watch?v=42QQMGChIDE 28 min (2013) Es un tumor infrecuente, y suele aparecer a edades avanzadas. Un alto porcentaje de los mismos (entre un 70-80%) se los relaciona con la exposición al asbesto, con un largo periodo de latencia tras la exposición y más frecuente en varones, al ser ocupacional. Su localización más frecuente la pleura (90%) y peritoneo (10%). Histológicamente presenta un patrón epitelial (50%), sarcomatoide o mixto. Macroscópicamente hay que distinguir mesoteliomas localizados, con formación polipoide, y los mesoteliomas difusos, que ocupan toda la cavidad pleural o peritoneal. Dependiendo de su agresividad, se puede hablar de mesoteliomas benignos (localizados) o malignos (difusos). CITOLOGÍA: -Fondo: hemático o con leucocitos PMN. -Arquitectura/celularidad: descama gran cantidad de células, sueltas o en grandes agregados de 20 a 100 células de aspecto 3D, roseta o mórulas, papilares. Los acúmulos de gran tamaño pierden cohesividad, pueden presentar bordes redondeados (a diferencia de la hiperplasia reactiva/festoneados) donde las células presentan amoldamiento y canibalismo; y entremezclados entre éstos se aprecian células aisladas. Población uniforme de células malignas de una sola estirpe, que observadas más de cerca puede estar en un continuo con células mesoteliales benignas y/o reactivas, lo que dificulta su identificación ya que la apariencia maligna del núcleo no siempre es evidente. - Las células, que son de mayor tamaño que las presentaciones en el patrón de hiperplasia, apareciendo redondeadas, desiguales. Contorno celular neto. -Citoplasma: con un aspecto denso perinuclear y más claro periférico, vacuolas pequeñas, uniformes y difusas, con el núcleo en el centro de la célula. -Núcleo: la malignidad de la célula mesotelial se plantea en base al tamaño nuclear (grande), la forma (irregular), el contorno mm nuclear (reforzada e irregular), el pleomorfismo, el hipercromatismo, el volumen de los nucléolos (grandes, eosinófilos y múltiples) y la presencia de mitosis (abundantes y atípicas). -DD: La morfología puede a veces ofrecer un valor limitado en este diagnóstico diferencial, ya que los mesoteliomas pueden mostrar características glandulares y papilares, similares al adenocarcinoma. Desde un punto de vista citológico el diagnóstico del mesotelioma no es fácil, realizándose un diagnóstico diferencial con las células mesoteliales reactivas y con el ADC metastásico a través de pruebas histoquímicas o inmunocitoquímicas. El carcinoma ductal de mama y el “oat cell” pueden ser parecidos al mesotelio, o los sarcomas que se parecen a las células mesoteliales descamadas tras radioterapia. Células sueltas pero grandes deben sugerir hepatocarcinoma y carcinoma renal. Células multinucleadas, carcinoma de pulmón, hepatocarcinoma, melanoma, sarcoma. Pág. 12/13  2º APC UT 4.I CIH 2.-TUMORES METASTÁSICOS. Carcinoma vs Mesotelioma Las metástasis en cavidades serosas son causa frecuente de DS , la celularidad maligna en un DS obedece en la mayoría de los casos a un proceso metastásico, no a un mesotelioma. La etiopatogenia del derrame se debe a la obstrucción de los vasos linfáticos por las metástasis ganglionares, y con ello la consiguiente limitación del drenaje. 1.- Dependiendo de la edad y sobre todo del sexo hay que pensar en unas patologías y otra: INFANCIA MUJER HOMBRE Linfoma – Leucemia Mama – Ovario Pulmón Neuroblastoma Pulmón Linfoma- Leucemia T. de Wilms Leucemia-Linfoma Digestivo T. céls. Germinales Digestivo Genitourinario Sarcoma Melanoma 2.- Los líquidos a estudiar pueden contener células malignas procedentes de cualquiera de los numerosos órganos que están en contacto con las cavidades, además de todos los tumores primarios que pueden metastizar en estas cavidades, especialmente hígado/TGI y mama en cavidad abdominal y pulmón en cavidad pleural. El hallazgo es indicativo de un estadio muy avanzado de enfermedad. Los principales tipos de tumores que se identifican en los DS son metástasis de: 1. ADENOCARCINOMAS. 2. CCE 3. CARCINOMA ANAPLASICO DE CÉLULAS PEQUEÑAS 4. MELANOMAS 5. CARCINOMA DE PULMÓN, DE MAMA, TGI. TUMORES DE OVARIO 6. LINFOMAS/LEUCEMIAS: 3.- La celularidad es muy variable, y con frecuencia poco diferente de una célula mesotelial, sin embargo, existen criterios para considerar la metástasis, e incluso hay rasgos que a veces nos pueden insinuar el origen del tumor. Pero en muchas ocasiones habrá que acudir a técnicas más complejas para identificar el tumor primario. Los marcadores tumorales y la biología molecular y genética serán de gran ayuda en estos casos (IHQ-ICQ). 4.- Existencia de dos o más poblaciones celulares diferentes: células mesoteliales y células malignas. Aunque el mesotelioma puede desplegar gran atipia, existe una “continuidad” entre las células, lo que puede suponer un origen común, mientras que en la metástasis aparece doble población. 5.-Se observan citoplasmas amplios, poco densos, vacuolas grandes, escasas, desplazando al núcleo a la periferia (ADC); núcleos aumentados de tamaño, anisocariosis, contorno irregular, cambios patrón cromatínico, nucléolos grandes y evidentes, y suele haber pérdida de relación N/C. La presencia de detalles relativos a la forma de agrupación y fondo, tipo celular, puede ayudar a orientar el posible origen (3D, grupos acinares, bolas/mórulas celulares, células en empalizada, presencia de mucina cuerpos de psammoma, células con gránulos de pigmento biliar, y otros). Pág. 13/13