Appareil urinaire haut 1 & 2 PDF

IV. Haut appareil urinaire 1) Système urinaire Il est constitué par les reins, les uretères, et les glandes surrénales qui ne font pas partie de l’appareil urogénital, mais qui auront une action sur la régulation de la filtration. Le système urinaire débute au niveau des glomérules...

IV. Haut appareil urinaire 1) Système urinaire Il est constitué par les reins, les uretères, et les glandes surrénales qui ne font pas partie de l’appareil urogénital, mais qui auront une action sur la régulation de la filtration. Le système urinaire débute au niveau des glomérules rénaux par la filtration sanguine qui va aboutir à la production de l’urine en continue, permettant le maintien de l’homéostasie. Cette urine va être acheminée depuis les cavités pyélocalicielles jusqu’à la vessie par l’uretère. La vessie est le réservoir de l’urine (permet la vie en société). Avec on a la capacité de décider de quand on va faire la miction ou non. La miction normale se caractérise par : une vidange, volontaire, indolore, dure moins d’une minute, élimination d’environ 350 ml urine. Page 13 sur 23  2) Rein a) Généralités C’est un organe pair, avec un axe en bas et en dehors (18°). Il a une forme d’haricot de couleur rouge/brun avec une surface lisse, constitué d’un bord médial concave avec le hile rénal (là où pénètrent et sortent différents éléments) et un bord latéral convexe. Il fait 12 cm de haut, sur 6 cm de largeur et 3cm d’épaisseur. Il pèse 140 g chez l’homme Vs 125 g chez la femme. À côté de ce rein, vous voyez la veine cave inférieure. Le rein droit va se projeter de T12 jusqu’au processus transverse de L3 et il va affleurer le bord inférieur de la 11ème côte. Le rein droit sera plus bas à cause du foie. Le rein gauche va être plus haut, allant du bord supérieur de T11, jusqu’au bord supérieur de L3 et il va affleurer le bord supérieur de la 11ème côte. Le hile rénal sera en regard du processus transverse de L1. Le bord inférieur du rein sera situé à 3 cm de la crête iliaque à droite et à 5 cm à gauche. On peut leur décrire : 2 faces : antérieure et postérieure 2 bords : latéral et médial 2 extrémités : supérieur et inférieur Dans un plan horizontal, les reins seront également obliques en haut et en dedans avec un angle de 40/60°. Ici à gauche, une coupe scannographique en coupe frontale avec un temps plutôt tardif car opacification du cortex rénal et où l’on voit les 2 reins visibles. On voit bien que le rein droit est plus bas. Page 14 sur 23  b) Loge rénale Le rein est situé dans la loge rénale, constitué par les 2 lames du fascia qui sont la lame antérieure (vert ou la + à droite) et postérieure (rouge ou la + à gauche). Ici en coupe sagittale paramédiane, on voit les 2 fascias qui vont fusionner. Dans la partie supérieure, les lames vont fusionner avec le fascia diaphragmatique, et à la partie inférieure elles fusionnent aussi. Médialement au niveau du hile, elles vont se poursuivre avec les gaines vasculaires. C’est un espace complètement clos et qui sera en commun avec la surrénale. Le rein et la surrénale sont séparés par la lame conjonctive surrénale rénale dans la loge rénale. On va avoir de la graisse péri rénale entre le rein et les fascias de la loge qui va être de la graisse brune participant à la thermorégulation. Au-delà de ce fascia ce sera de la graisse para-rénale. c) Rapports postérieurs Les rapports postérieurs du rein sont ceux de la cavité rétro péritonéale avec en supérieur le diaphragme car les reins seront partiellement sous costaux. Et donc via le diaphragme il sera en rapport avec le récessus pleural costo-diaphragmatique mais pas avec le poumon ! ! La partie postérieure et inférieure du rein va être en rapport avec le psoas pour la partie médiale, le carré des lombes et latéralement le muscle transverse de l’abdomen. d) Examen clinique Sur l’image de gauche (très sexy), on a enlevé le carré des lombes et devant on voit apparaître le rein. Pour la percussion ça s’examine avec l’ébranlement lombaire, on tape au niveau du rein. Il faut donc le faire sous le rebord costal de la 12ème côte. Sur un patient allongé sur le dos, bien détendu au niveau de la sangle abdominale, on pourra effectuer une palpation. On met une main sous les rebords costaux en arrière et une main abdominale en regard et on va aller appuyer et essayer de sentir une masse présente en cas de cancer par exemple. Page 15 sur 23  e) Rapports antérieurs Les rapports antérieurs du rein seront différents en fonction des côtés. Au niveau du rein droit : Foie +++ Angle colique droit et mésocolon ascendant (inf) Bord médial : 2ème duodénum (descendant) Rein gauche : Supérieur : rate, queue du pancréas, vaisseaux spléniques Inférieur : mésocolon descendant et anses jéjunales Bourse omentale anciennement nommée arrière cavité des épiploons, estomac Les reins sont assez profonds, les chirurgiens utilisent la voie rétropéritonéale plutôt que la voie transpéritonéale et passent latéralement en décollant tous les éléments pour accéder à l'espace rétropéritonéale. Page 16 sur 23  f) Structure Les reins sont constitués d’une capsule fibreuse qui l’entoure et du parenchyme rénal. Celui-ci est constitué de la corticale et de la médullaire. Au sein d’un rein on aura une cavité qui s’appelle le sinus rénal. Celui-ci contient la graisse, les vaisseaux et les calices. On va retrouver le pelvis rénal (anciennement nommé bassinet), qui sera constitué par la réunion des calices majeurs. Il a une forme d’entonnoir aplati à sommet inférieur et il va se prolonger à partir de L2 par l’uretère. Toute la partie qui est extérieure au rein initialement et qui a un aspect d’entonnoir c’est le pelvis rénal, et donc pas encore l’uretère. En général il y a 3 calices majeurs et ils sont eux même constitués par la réunion des calices mineurs (environ 9 à 12), et ils vont chacun se fixer autour d’une papille rénale. Ces conduits (pelvis rénal, calice, uretère) sont musculaires et vont être doués de péristaltisme pour favoriser l’évacuation des tubules collecteurs. Le parenchyme rénal est constitué d’une part de cortex à la partie externe et de médulla à la partie interne. Les lobes rénaux sont constitués d’une pyramide (partie médullaire) et du cortex associé. Le cortex se prolonge entre les pyramides pour former les colonnes et c’est dans cet espace là que vont circuler les artères et veines interlobaires. Le rein sera composé de plusieurs lobes et lobules. La médulla va être constituée par des pyramides rénales ayant un aspect strié qui sont constituées par les tubules collecteurs. Ceux-là sont empilés les uns sur les autres et s'abouchent au sommet interne de ces pyramides par la papille. Le calice mineur va venir s'insérer autour de la papille pour récupérer l’urine sécrétée. g) Le pédicule rénal Il va être situé en regard de L1 et il y aura 3 éléments avec d’avant en arrière : la veine, l’artère rénale et le pelvis rénal. Quelques particularités à connaître par coeur : - L’artère rénale droite est rétrocave, - La veine rénale gauche sera pré aortique et sous mésentérique supérieure. Page 17 sur 23 À propos de l’artère rénale : L’artère rénale va vasculariser le rein et en partie la glande surrénale. Elle représente 20% du débit cardiaque environ, donc quand il y a une néphrectomie, il faut clamper l'artère avant la veine ! Elle fait 4 à 6 mm de diamètre. Elle naît à la face latérale de l’aorte à hauteur de L1/L2, oblique en bas, en dehors et en arrière et va se terminer avant d’attendre le pelvis rénal pour se diviser. Elle est plus courte à gauche du à la position de l’aorte. Possibilité d’avoir des artères polaires qui naissent directement de l’aorte pour aller vasculariser une partie du rein sans passer par le hile rénal. À propos de la veine rénale : Les veines rénales (tronc sur diapo) sont au nombre de 2 à 3 et vont se rejoindre pour former la veine rénale. Celle-ci est volumineuse, mesure 8 à 10 mm de diamètre, est avalvulée, horizontale à concavité postérieure. Elle va croiser la face antérieure de l’aorte en dessous de l’artère mésentérique supérieure pour le côté gauche. Elle est plus longue à gauche du à la position de la VCI. Elle va donner la racine médiale de la veine hémi-azygos et des collatérales pour l’uretère, surrénale, gonades (côté g) à son bord inférieur, capsule principale. Donc le nom de ses collatérales sont : v. Pyélo-uretérique, v. Surrénale, v. Capsulaire principale, v. Gonadique (du côté G) à son bord inférieur. 3) Glandes surrénales Ce sont des glandes endocrines paires, situées à l'extrémité supérieure du rein. Elles sont dans la loge rénale, séparées du rein par le septum intersurrénalo-rénal. Auparavant on appelait cela « capsule surrénalienne », car trouvée « vide » lors des dissections. Elles vont avoir des différences en termes de formes et de rapports anatomiques. À droite elle a une forme de pyramide aplatie à base inférieure, (chapeau de gendarme à ce qu’il parait). Elle possède une empreinte de la VCI, elle sera partiellement en arrière de cette VCI. À gauche, elle a une forme de virgule inversée avec une partie plus bombée supérieure. Elle est plus basse au niveau du rein, débordant sur la région suprahilaire de la face interne du rein et surplombe le hile rénal. Elle possède 3 faces : antérieur, postérieur et rénale, pèse 5 g et mesure 5x3x1 cm. Elle est constituée de 2 zones : la médullosurrénale et la corticosurrénale et est entourée d’une capsule fragile, friable (tendance à très vite s’effriter). Page 18 sur 23 Nous allons parler de ces 2 zones totalement différentes aussi bien en termes embryologiques que fonctionnelles : Corticosurrénale (origine ectodermique) De couleur jaune, ayant 3 couches : - Glomérulée : sécrétion de minéralocorticoïdes (aldostérone) → système rénine angiotensine - Fasciculée : sécrétion de glucocorticoïdes (cortisol) - Réticulée : sécrétion d’androgènes (testostérone) Médullosurrénale : neuro-endocrine (origine mésodermique) De couleur rouge foncée, permet la sécrétion de catécholamines (hormones du stress) Tendance à involuer très rapidement après le décès, d'où l'aspect de capsule vide. Elles sont vascularisées au niveau artériel par plusieurs pédicules. En effet il y a 3 artères principalement qui les vascularisent. En supérieur c’est l’artère phrénique (inférieure) qui s’en occupe, au niveau moyen c’est une branche moyenne de l’aorte directement et en inférieur depuis l’artère rénale. Le drainage veineux passe par une veine principale qui va drainer toute la surrénale. Tout le relargage des hormones passe par cette veine. À gauche elle se jette dans la veine rénale alors qu'à droite elle se jette dans la veine Cave Inférieure (VCI) à la face postérieure. Les lymphatiques sont nombreux dans cette région, ils vont se drainer au niveau de la région lombaire. C’est une vascularisation qui est soumise à de nombreuses variabilités anatomiques sauf pour la veine surrénalienne qui va être assez constamment unique. Sur une vue antérieure de la surrénale droite avec l’exposition type chirurgicale, on a les éléments intrapéritonéaux, le péritoine. On récline la VCI pour accéder à la glande surrénale. On voit ici apparaître la veine surrénalienne droite qui sort du hile de la glande surrénale pour se jeter à la face postérieure de la VCI. Page 19 sur 23 Sur une vue antérieure de la glande surrénale gauche in situ, exposition chirurgicale, on voit la veine surrénale gauche se jeter dans la veine rénale. L’innervation va être riche et destiné à la médulla notamment par le système sympathique. Elle va provenir des plexus coeliaques, des nerfs splanchniques et des nerfs phréniques. Rapports des glandes surrénales À droite : À gauche : - Face antérieure : hile - Face antérieure : hile - Partie médiale : VCI - Partie inférieure : queue du pancréas - Face postérieure : diaphragme, plèvre - Face postérieure : diaphragme - Face rénale : pôle supérieur du rein droit - Face rénale : segment supra-hilaire du bord médial du rein gauche Les pathologies sont nombreuses, 3 principales en fonction de la zone touchée : Pathologies du cortex : Maladie d’Addison : insuffisance cortico-surrénalienne (Auto-immun +++). Épuisement, hypotension, déshydratation, amaigrissement, pigmentation de la peau , goût pour le sel. Traitement : hydrocortisone, fludrocortisone, régime normo-sodé. Syndrome de Cushing : hypersécrétion chronique de l'hormone adrénocorticotrope (ACTH) Hypercortisolémie Répartition facio tronculaire de la graisse, syndrome hypercatabolique avec une peau fine, faiblesse musculaire proximale, ostéoporose, syndrome métabolique, bosse de bison Page 20 sur 23 Pathologie de la médulla : tumeurs sécrétantes de catécholamines. Phéochromocytome : HTA, palpitations, céphalées, sueurs,.... Souvent paroxystiques, à ne pas confondre avec des crises de panique, patient souvent jeune → ttt avec surrénalectomie /!\ risque de relargage : clampage premier de la veine 4) Uretères a) Trajet Ce sont des conduits rétropéritonéaux, qui vont aller de la JPU (entre le pelvis rénal et l'uretère) jusqu’à l’entrée dans la vessie au niveau du pelvis. Ils vont circuler le long du psoas en regard des processus transverses lombaires puis ensuite vont plonger dans le pelvis et changer de direction pour venir se terminer à la face postérieure de la vessie. On va avoir 3 parties : - Lombaire, vertical (6 cm), le long de la colonne vertébrale. - Iliaque (en regard des vaisseaux iliaques et de l’aileron sacré) (4 cm) - Pelvien qui va correspondre au trajet latéro pelvien des uretères (13 cm) (- Portion intramurale, dans la paroi de la vessie sur 2 cm) Du fait de la hauteur différentes des reins, l'uretère droit va croiser les vaisseaux iliaques externes et l'uretère gauche les vaisseaux iliaques communs. Ils possèdent un diamètre constant : 3 à 5 mm b) Vascularisation La vascularisation de l'uretère est étagée et provient donc des : → Artères rénales → Artères gonadiques → Artères iliaques → Artères vésicales → Artères vésiculo déférentielles ou utérines On peut facilement dévasculariser si on dissèque trop près d’un vaisseau. Page 21 sur 23  c) Anomalies La variabilité anatomique est présente. Il peut y avoir un uretère bifide qui est double initialement et qui finit par se rejoindre pour être unique ou un uretère double complet donc avec 2 uretères bien distincts jusqu’à l’entrée dans la vessie, il y aura donc 2 trous on parle de duplicité. On peut avoir des anomalies au niveau de la JPU entre le pelvis rénal et l’uretère avec le syndrome de la JPU avec une sténose qui va provoquer une obstruction qui peut aller de légère à sévère. Sur une obstruction chronique on aura une destruction du rein. L'uretère est un tube musculaire qui va être composé d’une : - Muqueuse : urothelium (1) + chorion (2). - Musculeuse (3)(muscle lisse) : couche externe : circulaire; couche interne : longitudinale. - Adventice(4) : lame porte vaisseaux. Il est capable de péristaltisme, “reptation”, cela permet l’ avancée de l’urine vers la vessie. Il possède un trajet en chicane dans la paroi de la vessie qui participe au système antireflux, l’urine ne peut remonter dans le rein ! L'urothélium tapisse les voies urinaires des calices jusqu’au méat urétral ce qui explique que l’on peut avoir des cancers urothéliaux des calices jusqu’au méat urétral. d) Explorations Il s’explore avec l’uroscanner (scanner injecté avec produit de contraste et temps tardif). Il présente 3 temps : sans produit de contraste, avec produit de contraste et temps tardif c'est-à-dire un moment après l’injection. Le scanner non injecté permet de voir les calcifications. Ici, la flèche jaune montre une dilatation du pelvis rénal avec des voies urinaires distendues et de l’autre côté nous pouvons voir une petite hyperdensité du rein gauche correspondant à un calcul. Page 22 sur 23  Ici c’est une vue injectée à temps tardif. On voit le rehaussement du parenchyme rénal. Le produit de contraste a donc atteint les voies urinaires. On peut voir la vessie (1) avec une tumeur bien visible, montrée par la flèche rouge. Ce temps permet de voir l’opacification sur l’élimination urinaire du produit de contraste. Les uretères sont bien contrastés et la vessie va aussi être remplie de produit de contraste. Il permet de rechercher une tumeur par exemple. Il est important d’avoir un scanner injecté et non injecté car si l'hyper densité est visible aussi dans le scanner non injecté, c’est la preuve qu’il s’agit d’un calcul (non dit mais présent sur ronéo de l’année dernière). Ici, la flèche montre l’uretère arrivant dans la vessie, avec une hyperdensité “comme de l’os”, c’est typique d’un calcul. Ensuite elle nous a passé une petite vidéo de la reptation de l'uretère. Pour les plus curieux, possible de la visionner avec le diapo ;) Page 23 sur 23