Apparato Urinario PDF

 Apparato urinario L’apparato urinario, o uropoietico, è costituito dai reni, organi pari situati nella regione lombare della cavità addominale e deputati alla produzione dell’urina, nonché ad altre attività sia metaboliche sia endocrine, e dalle vie urinarie, che fanno seguito ai reni e che com...

 Apparato urinario L’apparato urinario, o uropoietico, è costituito dai reni, organi pari situati nella regione lombare della cavità addominale e deputati alla produzione dell’urina, nonché ad altre attività sia metaboliche sia endocrine, e dalle vie urinarie, che fanno seguito ai reni e che comprendono una serie di organi cavi che convogliano l’urina verso l’esterno. Esse hanno inizio con le vie urinarie superiori, costituite dai calici renali (dapprima, si hanno i calici minori che confluiscono poi nei calici maggiori) che si riuniscono nella pelvi, o bacinetto renale. Le pelvi dei due lati proseguono con gli ureteri, i quali, a loro volta, si protraggono dalla regione addominale alla regione pelvica, dove si aprono nelle vie urinarie inferiori formate dalla vescica, organo cavo, impari e mediano, che rappresenta una dilatazione del canale urinario con funzione di serbatoio dell’urina, e, infine, dall’uretra, che è responsabile del trasporto dell’urina verso l’esterno. L’uretra è diversa nei due sessi: nella femmina è piuttosto breve (4-5 cm); nel maschio l’uretra, essendo un organo comune all’apparato urinario e a quello genitale, è lunga 18-20 cm. Le funzioni dell’apparato urinario sono:  Funzione emuntoria, essendo l’apparato urinario adibito all’escrezione dei prodotti del metabolismo dei gruppi azotati, provenienti dalla degradazione delle proteine e degli acidi nucleici. I principali cataboliti sono l’urea, l’acido urico, la creatinina, ecc.. Esso rappresenta anche la via principale di eliminazione di acqua e di molti ioni (sodio, potassio, fosfati, ecc..), nonché di sostanze tossiche e farmaci. Tale complessa funzione emuntoria si realizza attraverso la produzione di urina, costituita dalla soluzione acquosa dei vari soluti destinati all’eliminazione.  Mantenimento dell’omeostasi dei fluidi corporei  è di fondamentale importanza per il mantenimento dell’equilibrio idrosalino, per il controllo del pH ematico e della pressione sanguigna. I liquidi corporei devono rimanere costanti e in equilibrio tra loro; dunque, le entrate devono pareggiare le uscite e ogni volta che si crea uno squilibrio, l’organismo mette in atto meccanismi per ricostituire l’omeostasi: l’apparato urinario collabora in questo. Negli individui soggetti ad una forte disidratazione o ad una profusa diarrea, ad esempio, si avrà una riduzione del volume di acqua eliminato tramite l’urina, cosicché l’urina prodotta sia più concentrata.  Funzione endocrina, svolta in particolare dal rene  tramite la secrezione di eritropoietina, ormone che stimola l’eritropoiesi a livello del midollo osseo, può essere regolata la produzione di globuli rossi; il rene interviene anche nella produzione del calcitriolo, la forma attiva della vitamina D nell’organismo umano, il quale favorisce l'assorbimento del calcio e del fosfato dall'apparato gastrointestinale e dai reni; il rene produce anche la renina.  I reni I reni rappresentano gli organi parenchimatosi dell’apparato uropoietico, nei quali avviene la produzione dell’urina attraverso dei meccanismi di filtrazione del sangue arterioso e di riassorbimento; i reni svolgono anche importanti funzioni endocrine. I reni presentano una forma a fagiolo, con la parte concava rivolta medialmente, e sono sormontati superiormente dalle ghiandole surrenali. I reni non sono simmetrici: infatti, il rene destro è posto più in basso di 2 cm rispetto a quello sinistro per il rapporto che contrae con il fegato; inoltre, il rene sinistro solitamente è di dimensioni maggiori rispetto al rene destro. I reni possono essere in sovrannumero oppure può verificarsi un’agenesia renale, ossia la mancanza monolaterale di un rene (l’agenesia bilaterale è una condizione incompatibile con la vita). Si può verificare, durante il loro sviluppo, la perdita della loro caratteristica forma a fagiolo; in questo caso si parla di vere e proprie anomalie di sviluppo che comportano una malformazione a carico dei due reni: i due reni possono essere uniti insieme a formare una struttura a ferro di cavallo (quando i poli inferiori dei due reni sono fusi insieme), oppure una struttura sigmoidale o ad S (quando il polo inferiore di un rene si unisce al polo superiore dell’altro). Si tratta di condizioni compatibili con la vita, in quanto l’importante è che gli ureteri non vengano schiacciati o compromessi durante la fusione dei due reni. Un’altra anomalia di sviluppo è rappresentata dal rene lobato, condizione compatibile con la vita, che prevede una caratteristica lobatura che tende a scomparire entro i 3-4 anni di vita. Si possono verificare anche anomalie di rotazione nel caso in cui, durante la risalita entro la cavità addominale, non avvenga correttamente la rotazione dei reni di circa 90° verso il piano sagittale mediano; infatti, se dapprima la pelvi renale è rivolta ventralmente, in seguito a tale rotazione sarà rivolta medialmente verso l’aorta e la vena cava inferiore. Talvolta, la rotazione non avviene normalmente, dunque la pelvi resta rivolta ventralmente, oppure si verifica un’extra-rotazione superiore ai 90°. Si possono verificare anche anomalie di posizione, che comportano la presenza di un rene ectopico, ovvero collocato in una posizione diversa da quella anatomica. Può succedere che un rene resti nella piccola pelvi dove si è formato e non subisca l’ascesa verso la cavità addominale, mentre l’altro raggiunge la sua posizione definitiva corretta. Tra le anomalie di posizione, possiamo ricordare: l’ectopia crociata, che si verifica quando il rene si porta nel lato controlaterale; l’ectopia toracica, che si ha quando il rene oltrepassa il piano che intercetta il diaframma ed entra in cavità toracica; la ptosi renale, che si differenzia dall’ectopia in quanto l’arteria renale avrà una lunghezza anomala e discenderà insieme al rene entro la cavità pelvica. Anatomia 2 – Appunti di Giulia Peis I reni sono situati nella regione lombare della cavità addominale, ai lati della colonna vertebrale (T12-L3); essi poggiano sui muscoli che formano la parete posteriore della cavità addominale, quali il muscolo quadrato dei lombi e il muscolo psoas. I reni sono posti dietro il peritoneo parietale che tappezza la parete posteriore della cavità addominale, sono dunque organi retroperitoneali. I reni sono contenuti nella loggia renale, la quale è delimitata dalla fascia renale che deriva da una differenziazione del tessuto connettivo sottosieroso peritoneale e rappresenta un importante mezzo di fissità dei reni, che contribuisce a mantenerli in posizione. La fascia renale (visibile a lato in azzurro, mentre in rosso è colorato il peritoneo), in corrispondenza del margine laterale del rene, si sdoppia in due foglietti: un foglietto anteriore, o foglietto prerenale, che avvolge anteriormente ogni singolo rene e si porta medialmente dove si unisce con il foglietto controlaterale, e un foglietto posteriore, o foglietto retrorenale, che decorre posteriormente ai reni e si fonde con la fascia dei muscoli quadrato dei lombi e psoas, a livello delle vertebre lombari. Nella loggia renale sono ospitati i reni, le ghiandole surrenali e anche tessuto adiposo, chiamato tessuto adiposo perirenale, il quale è un grasso strutturale che pertanto ha il compito di mantenere i reni nella loro posizione naturale, in quanto questi, seppur rivestiti dalla fascia renale, rimangono molto liberi al suo interno. In particolari condizioni, come in seguito ad un dimagrimento importante dovuto ad anoressia, si può avere un consumo del grasso perirenale e il rene potrebbe modificare la sua posizione. Dunque, si va incontro a ptosi renale, la discesa del rene dalla sua posizione anatomica. È presente del tessuto adiposo anche al di fuori della fascia renale, ma questo prende il nome di tessuto adiposo pararenale. I reni sono mantenuti nella loro sede anatomica, oltre che dalla fascia renale e dalla capsula adiposa, dal peduncolo vascolare, che li fissa ai grossi vasi (aorta e vena cava inferiore). Configurazione esterna Nei reni si possono individuare:  una faccia anteriore, rivolta verso i visceri della cavità addominale, quali lo stomaco, la milza, il pancreas e la flessura colica splenica a sx, e il fegato e la flessura colica epatica a dx;  una faccia posteriore, più appiattita rispetto a quella anteriore, che è addossata alla parete posteriore della cavità addominale;  un polo superiore, che è in rapporto con la ghiandola surrenale;  un polo inferiore, a contatto con il muscolo ileopsoas, presente in posizione sottostante;  un margine laterale, convesso;  un margine mediale, dove si individua l’ilo renale. L’ilo renale dà accesso a una cavità scavata all’interno del rene, il seno renale, dove sono accolti i calici minori e maggiori e parte della pelvi (primo tratto delle vie urinarie), i rami dell’arteria e della vena renale, i vasi linfatici e i nervi. Tutte queste formazioni sono circondate da tessuto adiposo che colma il seno renale e, attraverso l’ilo, continua con il grasso perirenale della capsula adiposa. Le pareti del seno renale hanno una superficie irregolare per la presenza di una serie di sporgenze tondeggianti, ricche di fori, dette papille renali. Queste sono gli apici delle piramidi renali (di Malpighi), i quali sporgono nella cavità del seno renale. Ogni papilla renale è abbracciata dai calici renali minori, entro i quali viene riversata l’urina dando inizio alle vie urinarie superiori. Conformazione interna del rene Il rene è rivestito da una capsula fibrosa, formata da tessuto connettivo denso, da cui si dipartono esili tralci che si addentrano per breve tratto nel parenchima renale. A livello dell’ilo, la capsula si estende a rivestire le pareti del seno renale. Il parenchima renale, osservato in sezione, risulta essere costituito da due porzioni: una regione chiara periferica, la zona corticale, e una regione scura interna, la zona midollare. La zona midollare, di colore rossastro, è costituita da strutture di forma triangolare, le piramidi renali (di Malpighi), che con la loro base continuano nella zona corticale, mentre con il loro apice, arrotondato, sporgono nel seno renale, costituendo le papille renali. Ciascuna papilla renale risulta essere forata (cribrosa) poiché possiede gli orifizi di sbocco dei dotti papillari, i quali hanno il compito di far sgocciolare all’esterno dell’organo l’urina, la quale viene raccolta dai calici renali minori, che abbracciano ciascuna papilla. La zona corticale, di colore giallastro, oltre che estendersi lungo la periferia del rene, si estende anche tra una piramide renale e l’altra, separandole tra loro e costituendo le colonne renali (di Bertin). Nella zona corticale si distinguono: la parte radiata e la parte convoluta. La parte radiata è costituita dai raggi midollari, ovvero dei prolungamenti Anatomia 2 – Appunti di Giulia Peis conici che hanno origine dalla base delle piramidi renali e risalgono parzialmente nella corticale. La parte convoluta corrisponde alla porzione di corticale compresa tra due raggi midollari, ma anche alla porzione che si interpone tra le piramidi renali costituendo le colonne renali. La parte convoluta presenta un aspetto granuloso per la presenza di piccoli corpi sferici, detti corpuscoli renali di Malpighi, e di numerosi tubuli ad andamento convoluto. La disposizione delle zone midollare e corticale, e l’organizzazione di quest’ultima consentono di introdurre il concetto di lobo renale e di lobulo renale: viene definito lobo renale la porzione di parenchima costituita da una piramide renale e dalla sostanza corticale che a essa corrisponde (si considera come limite una linea ideale che, passando per la parte centrale delle colonne renali, raggiunge la superficie dell’organo). Viene definito lobulo renale, invece, la porzione di parenchima costituita da un raggio midollare e dalla parte convoluta che lo circonda. La vascolarizzazione del rene Circa il 20% della gittata cardiaca perviene al rene. Il rene è vascolarizzato dall’arteria renale, ramificazione pari dell’aorta addominale. Questa, una volta aver fornito le arterie surrenale inferiore e uretrale superiore, si dirige verso l’ilo del rispettivo rene. Qui si divide a formare le 5 arterie segmentali. Le arterie segmentali sono rami terminali, cioè non presentano anastomosi con altri rami arteriosi. Quindi se un’arteria segmentale dovesse ostruirsi, il suo territorio di distribuzione, ovvero il segmento corrispondente, non verrebbe vascolarizzato e andrebbe incontro a necrosi, proprio per l’assenza di anastomosi. Le arterie segmentali nel seno renale si dividono ulteriormente e penetrano nelle colonne renali con il nome di arterie interlobari. Queste ultime, dopo essersi biforcate, decorrono ai lati delle colonne renali e si portano in prossimità della base delle piramidi renali, dove si incurvano divenendo arterie arcuate (o arterie arciformi). Queste ultime decorrono parallelamente alla base delle piramidi renali stesse, dando origine a due tipi di rami collaterali: le arterie interlobulari e le arterie rette vere. Le arterie rette vere, o vasa recta veri, si distaccano dalla concavità delle arterie arcuate e si portano, con decorso rettilineo, nelle piramidi renali fino al loro apice. Le arterie interlobulari si distaccano dalla convessità delle arterie arcuate e si dirigono verso la capsula di rivestimento dell’organo, ovvero verso la periferia del rene, decorrendo nella parte convoluta della corticale, fra i raggi midollari, dove segnano il limite tra un lobulo e l’altro. Da ciascuna arteria interlobulare hanno origine, come rami collaterali, le arteriole afferenti. Queste capillarizzano e danno luogo ai capillari glomerulari, che formano il glomerulo renale, dal quale a sua volta hanno origine le arteriole efferenti, le quali abbandonano il glomerulo. Si realizza dunque una rete mirabile arteriosa, costituita da un gomitolo di capillari interposto tra l’arteriola afferente e l’arteriola efferente. Dopodiché, le arteriole efferenti, dopo un decorso più o meno breve, si risolvono in una rete capillare peritubulare, che assume questo nome perché si sviluppa intorno al tubulo renale: in particolare, i capillari peritubulari circondano le parti convolute del tubulo renale e confluiscono poi in capillari venosi, i quali danno origine alle vene che fuoriescono dall’organo. Nel caso delle arteriole efferenti che originano dai corpuscoli più vicini alla midollare (nefroni iuxtamidollari), esse si portano verso la midollare stessa, dove, con il nome di arterie rette spurie, o vasa recta falsi, contribuiscono all’irrorazione del parenchima midollare. Sia i capillari peritubulari sia i vasa recta sono molto importanti perché all’interno di questi vasi verranno convogliate le sostanze assorbite dal tubulo renale (acqua, elettroliti, molecole utili all’organismo). In questo modo tutto ciò che va a finire nel tubulo renale ritornerà nel sangue attraverso il sistema di capillari. Ciò che viene riassorbito dalla preurina andrà ad aumentare la volumetria sanguigna e quindi indirettamente la pressione del sangue. La circolazione venosa ripete fedelmente quella arteriosa. Il vaso venoso responsabile del drenaggio del sangue refluo dalla circolazione del rene è la vena renale, la quale esce dall’ilo del rispettivo rene, al davanti dell’arteria omonima, e dopo un breve tratto sbocca nella vena cava inferiore. La vena renale ha avuto origine per confluenza di vene dal calibro sempre maggiore, che a loro volta si sono originate dalla rete capillare peritubulare. Anatomia 2 – Appunti di Giulia Peis Struttura Il parenchima di ciascun rene è costituito da unità morfofunzionali, i nefroni, ai quali è legata la funzione uropoietica, e da un sistema di dotti escretori, i quali trasportano l’urina verso l’apice delle piramidi renali e quindi nei calici e provvedono anche a modificarne la composizione. I nefroni sono contenuti prevalentemente nella parte convoluta della corticale e possono spingersi più o meno in profondità nella midollare; il sistema dei dotti escretori è accolto nei raggi midollari della corticale e nelle piramidi renali. Il nefrone Il nefrone rappresenta l’unità morfofunzionale del rene avendo il compito di produrre l’urina: vi si svolgono sia i processi di ultrafiltrazione del plasma sia il successivo riassorbimento di parte del filtrato e la secrezione di cataboliti con la formazione dell’urina definitiva. Ogni nefrone è costituito da un corpuscolo renale (di Malpighi), la porzione filtrante, nella quale si realizza l’ultrafiltrazione del plasma, e da un tubulo renale, la porzione riassorbente-secernente, in cui l’ultrafiltrato, attraverso fenomeni di riassorbimento e secrezione, diviene urina. Il tubulo renale termina, assieme ai tubuli di altri nefroni, confluendo nel sistema dei dotti escretori. Topograficamente, si distinguono:  nefroni corticali, caratterizzati da un corpuscolo più piccolo e situato nella parte più periferica della corticale e da un tubulo più breve; essi penetrano solo per un breve tratto nella midollare con la loro ansa relativamente corta.  nefroni iuxtamidollari, forniti di un corpuscolo più voluminoso e localizzato vicino alla midollare e di tubulo assai più lungo; essi penetrano in profondità nella midollare con la loro ansa. - Il corpuscolo renale Il corpuscolo renale, chiamato anche corpuscolo di Malpighi, è una formazione rotondeggiante localizzata nella parte convoluta della corticale, fra i raggi midollari e nelle colonne corticali. Non si trovano nella midollare del rene. Il corpuscolo renale è formato da due parti: o il glomerulo renale, che si conforma come una rete mirabile arteriosa, in quanto deriva dalla capillarizzazione dell’arteriola afferente e confluisce poi nell’arteriola efferente. Questi capillari formano numerose anse, le quali sono collegate tra loro da capillari a ponte. La conformazione di questi capillari favorisce un flusso laminare del sangue: gli elementi corpuscolati del sangue decorrono al centro del lume dei vasi, mentre il plasma fluisce a ridosso dell’endotelio dei vasi, un endotelio fenestrato ricco di interruzioni nella parete. o la capsula glomerulare (di Bowman), la quale riveste il glomerulo e dà origine al tubulo renale. È una struttura epiteliale formata da due foglietti: un foglietto parietale, più esterno, il quale assolve una semplice funzione di rivestimento ed è costituito da un epitelio pavimentoso semplice, che, a livello del polo vascolare, si riflette andando a formare il foglietto viscerale. Questo è più interno ed è formato da cellule epiteliali specializzate, chiamate podociti, che presentano dei prolungamenti cellulari e aderiscono strettamente ai capillari del glomerulo renale. Nella capsula di Bowman, ma in generale nel corpuscolo renale, è dunque possibile individuare due regioni: il polo vascolare, che rappresenta il sito della capsula attraverso il quale entra l’arteriola afferente e fuoriesce l’arteriola efferente, e il polo urinario, opposto al polo vascolare, che rappresenta il punto nel quale il foglietto parietale della capsula di Bowman dà origine al tubulo renale. Tra foglietto parietale e foglietto viscerale è presente una cavità, lo spazio capsulare o camera glomerulare. All’interno di questa camera viene accolta l’ultrafiltrato glomerulare, o urina primaria, ossia il prodotto del meccanismo di ultrafiltrazione del plasma sanguigno. Dato che il foglietto parietale della capsula glomerulare continua con la parete del tubulo renale, la camera glomerulare sarà, di conseguenza, in continuità con il lume del tubulo renale stesso; in tal modo l’ultrafiltrato glomerulare, raccoltosi nello spazio capsulare, viene convogliato verso il tubulo renale. Anatomia 2 – Appunti di Giulia Peis - Il tubulo renale Il tubulo renale ha la funzione di modificare l’ultrafiltrato glomerulare, rendendolo simile all’urina definitiva, grazie alle sue peculiari proprietà assorbenti e secernenti. L’ultrafiltrato glomerulare, durante il transito nel tubulo, risulta concentrato per il riassorbimento di oltre il 95% dell’acqua e modificato nella sua composizione, sia per il riassorbimento selettivo di alcuni costituenti, sia per l’aggiunta di sostanze secrete. L’urina assumerà i suoi caratteri definitivi solo dopo l'attraversamento dei dotti collettori in cui i tubuli renali, terminato il loro decorso, confluiscono. I tubuli renali sono formazioni tubulari, strutture cave con un lume irregolare e a stretto contatto con i vasi sanguigni. Possono essere suddivisi in tre porzioni, diverse per struttura e funzione: il tubulo prossimale, l’ansa del nefrone e il tubulo distale.  il tubulo contorto prossimale viene definito ‘prossimale’ perché è il primo tratto del tubulo renale, mentre viene definito ‘contorto’ perché presenta un andamento convoluto, tutto ripiegato su sé stesso. Il tubulo contorto prossimale si mantiene completamente nella corticale del rene. La parete è formata da un epitelio cilindrico semplice, le cui cellule presentano abbondanti mitocondri e un orletto a spazzola nella membrana apicale, costituito da microvilli, fondamentali poiché aumentano la superficie di assorbimento. Questo tratto del tubulo, come il resto, è dunque coinvolto nell’assorbimento, processo attivo che comporta dispendio di energia sotto forma di ATP.  l’ansa di Henle, la quale ha un andamento rettilineo e si addentra più o meno profondamente nella piramide midollare, compie un’ansa a ‘U’ e risale, parallelamente al tratto discendente, nella corticale del rene. Nell’ansa di Henle si distinguono, a sua volta, tre porzioni: un braccio discendente, una vera e propria ansa e un braccio ascendente. Il braccio discendente corrisponde al tratto o segmento sottile dell’ansa di Henle, mentre il braccio discendente corrisponde al tratto o segmento spesso dell’ansa di Henle. La parete dell’ansa di Henle avrà uno spessore variabile lungo il suo decorso; le cellule epiteliali che la costituiscono saranno appiattite o cubiche a seconda della porzione presa in considerazione.  il tubulo contorto distale viene definito ‘distale’ perché è l’ultimo tratto del tubulo renale, mentre viene definito ‘contorto’ perché presenta un andamento convoluto, tutto ripiegato su sé stesso. Attraverso il tratto reuniente, il tubulo contorto distale si immette in un dotto collettore, il quale, confluendo insieme ad altri dotti collettori, costituirà i dotti papillari. Quest’ultimi sboccano sulla superficie della papilla renale, e immettono l’urina definitiva nel calice renale. Il dotto collettore attraversa sia la corticale sia la midollare del rene, e non fa parte del nefrone, ma raccoglie l’urina prodotta da più nefroni. In realtà anche il dotto collettore partecipa alla produzione finale dell’urina, in quanto anche a questo livello si ha un meccanismo di riassorbimento di acqua e di elettroliti. Ricapitolando, il nefrone è localizzato sia nella corticale sia nella midollare: il corpuscolo renale e le parti convolute del tubulo si trovano solo ed esclusivamente nella corticale, mentre l’ansa di Henle, i dotti collettori e i dotti papillari si trovano anche nella regione midollare. La filtrazione glomerulare A livello del corpuscolo renale avviene la filtrazione del plasma e questo processo coinvolge diversi elementi del corpuscolo: l’endotelio e la sottostante membrana basale dei capillari glomerulari, insieme alle estroflessioni citoplasmatiche dei podociti, ovvero le cellule costituenti il foglietto viscerale della capsula di Bowman, formano la barriera di ultrafiltrazione. L’endotelio dei capillari glomerulari è fenestrato, dunque è ricco di pori o fenestrature, e permette un flusso laminare, finalizzato a distribuire la parte corpuscolata del sangue centralmente e il plasma a ridosso dell’endotelio, cosicché quest’ultimo possa facilmente attraversare i pori dell’endotelio. Esternamente all’endotelio è presente una membrana basale continua, che prende il nome di lamina densa, in quanto è costituita da una fitta trama di glicoproteine, proteoglicani e di fibre collagene reticolari (collagene di tipo IV) che le conferiscono una particolare densità. Questa viene sintetizzata sia dalle cellule endoteliali sia dai podociti. I podociti sono le cellule costituenti il foglietto viscerale della capsula di Bowman, che si dispongono a stretto contatto con le pareti dei capillari glomerulari. Dal corpo cellulare dei podociti hanno origine numerosi prolungamenti citoplasmatici che prendono il nome di pedicelli. I pedicelli possono essere distinti in due tipi: i pedicelli primari, prolungamenti che hanno origine dal corpo cellulare, e i pedicelli secondari, ramificazioni perpendicolari ai pedicelli primari che si originano direttamente da questi. Tra i pedicelli secondari, allineati tra loro, rimangono degli spazi, chiamati fessure di filtrazione, spesso dotate di diaframmi. I podociti, oltre ad essere parte essenziale della membrana di filtrazione, svolgono anche altre funzioni:  funzionano come pediciti, dunque possono ridurre o dilatare il lume dei capillari glomerulari;  hanno il compito di rimuovere i residui cellulari che vengono bloccati nella membrana basale;  secernono le sostanze che andranno a formare la stessa membrana basale. Anatomia 2 – Appunti di Giulia Peis Il plasma deve essere filtrato passando attraverso questi tre elementi del corpuscolo renale, dopodiché il prodotto della filtrazione, detto ultrafiltrato glomerulare o urina primaria, si depositerà all’interno della camera glomerulare. Ogni giorno il volume di ultrafiltrato glomerulare prodotto è di circa 160-190 L, mentre viene prodotta solo 1-2 L al giorno di urina definitiva; da questo deduciamo che il 99% della preurina venga riassorbita e torni al sangue tramite il tubulo renale. La membrana di filtrazione può essere superata dall’acqua, dagli elettroliti, dai cataboliti come urea, acido urico e creatinina, e da macromolecole di piccole dimensioni come glucosio, amminoacidi, acidi grassi, vitamine. Queste dovranno poi essere riassorbite dal tubulo renale. Invece non riescono ad attraversare la membrana di filtrazione e tornano indietro: cellule del sangue, proteine plasmatiche, anioni di grosse dimensioni, molecole con dimensioni generalmente superiori agli 8 μm di diametro e con un peso molecolare superiore ai 70 kDa. Come ogni filtro, anche la barriera di ultrafiltrazione necessita di una continua pulizia per rimuovere soprattutto le sostanze che, non potendo attraversa la lamina densa, restano intrappolate. Per tale specifico scopo, le cellule del mesangio intraglomerulare, localizzate negli interstizi tra i capillari glomerulari e il foglietto viscerale della Capsula di Bowmann, sono dotate di attività fagocitaria e hanno il compito di provvedere alla pulizia del filtro (lo stesso compito viene svolto dai podociti). Il processo di filtrazione è passivo, dunque non comporta dispendio di energia. La formazione dell’ultrafiltrato glomerulare dipende da un gradiente di pressione, che spinge il plasma a passare dall’interno dei capillari glomerulari alla camera glomerulare attraverso la barriera di ultrafiltrazione. Il gradiente di pressione viene garantito dalla presenza di un’elevata pressione nei capillari glomerulari, che viene mantenuta anche dalla differenza di calibro tra l’arteriola afferente (maggiore) e l’arteriola efferente (minore). Il riassorbimento tubulare Affinché avvenga la formazione dell’urina definitiva è necessario riassorbire il 99% dell’ultrafiltrato, e questo processo di assorbimento si verifica all’interno del tubulo renale, nel quale viene convogliata la preurina, dopo che questa è stata accumulata nella camera glomerulare in seguito alla filtrazione. Qui avvengono i processi di riassorbimento sia di soluti (sali minerali, ioni, vitamine, amminoacidi, lipidi, glucosio) sia di acqua. Nel tubulo renale si verificano anche fenomeni di secrezione di sostanze di rifiuto, che non sono state eliminate durante la filtrazione, e la secrezione di ormoni, in grado di regolare l’attività del tubulo renale. I fenomeni di riassorbimento si verificano a tutti i livelli del tubulo renale, mentre i fenomeni di secrezione si realizzano prevalentemente a livello del tubulo contorto distale. L’assorbimento comincia nel tubulo contorto prossimale. La parete è costituita da un epitelio cilindrico semplice, le cui cellule costituenti presentano sulla membrana apicale numerosi microvilli disposti a formare l’orletto a spazzola, fondamentale poiché aumenta la superficie di assorbimento. Inoltre, tali cellule sono dotate di numerosi mitocondri, le centrali energetiche della cellula che provvedono a garantire un giusto apporto di energia ai fini di garantire i meccanismi di trasporto attivo. Nel tubulo contorto prossimale abbiamo l’assorbimento di ioni (sodio, potassio, cloro, calcio,..), acqua, glucosio, piccole proteine, amminoacidi, ecc.. Gran parte delle molecole, tra cui acqua, glucosio e amminoacidi, passano negli interstizi tra una cellula e l’altra, mentre le proteine e i carboidrati devono attraversare tutta la cellula tramite un trasporto attivo che coinvolge l’energia sotto forma di ATP e numerose pompe ioniche, abbondanti a livello della membrana basale delle cellule. A livello del tubulo contorto prossimale si riassorbe circa l’80% della preurina. Dopodiché, l’assorbimento continua a livello dell’ansa di Henle, lungo la quale si individua un epitelio pavimentoso semplice, le cui cellule sono dotate di pochi microvilli e sono prive di mitocondri. L’ansa di Henle è costituita da tre tratti: o un tratto o braccio discendente, chiamato anche segmento sottile dell’ansa di Henle, che risulta permeabile all’acqua. o un’ansa vera e propria o un tratto o braccio ascendente, detto anche segmento spesso dell’ansa di Henle, che risulta impermeabile all’acqua. Nell’ansa di Henle si ha dunque un ulteriore concentrazione della preurina. Nel primo tratto discendente, in particolare, si ha il riassorbimento di acqua e la secrezione di NaCl. In questa parte si realizza un meccanismo di moltiplicazione controcorrente, un processo che consente alla preurina di divenire ipertonica (la sua concentrazione si quadruplica in quanto, essendo il primo tratto permeabile all’acqua, questa fuoriesce per diffusione semplice e rende la preurina molto concentrata, data anche la secrezione di NaCl). Questa ipertonicità però viene persa nella parte ascendente, in quanto questo tratto, essendo impermeabile all’acqua, non determinerà una variazione del volume dell’urina (non si avrà più riassorbimento di acqua); tuttavia, si realizza il riassorbimento di NaCl che renderà l’urina di nuovo ipotonica rispetto al sangue. Nell’ansa di Henle, l’acqua e gli ioni riassorbiti finiscono negli spazi interstiziali e da qui ai vasi sanguigni peritubulari. Il tubulo contorto distale si riavvicina al corpuscolo renale, quindi risale nella corticale, e rimane in prossimità del polo vascolare del corpuscolo renale. Il tubulo contorto distale è l’ultimo tratto del tubulo renale che si getta nel dotto collettore insieme ai tubuli provenienti dagli altri nefroni. Questo tubulo è costituito da un epitelio cubico semplice, le cui cellule presentano dei corti microvilli nella membrana apicale. Nella membrana basale si trovano invaginazioni della membrana plasmatica contenenti i mitocondri allineati tra loro a formare una struttura chiamata apparato bastoncellare o apparato bacillare. Questo denota che, a livello del tubulo contorto distale, avvenga sia un riassorbimento attivo di sodio attraverso la pompa ATPasica sia una diffusione passiva degli ioni cloro. A questo livello si completa il riassorbimento dell’ultrafiltrato, formando così l’urina definitiva. Nel tubulo contorto distale si hanno inoltre fenomeni di secrezione sia di molecole di rifiuto sia di ormoni. Dopodiché il tubulo contorto distale si getta nel dotto collettore, il quale presenta ancora microvilli nella membrana apicale delle cellule epiteliali, le quali dunque presentano una struttura abbastanza simile a quella delle cellule del tubulo contorto distale. Il processo di riassorbimento che si verifica nel tubulo contorto distale e nel dotto collettore è influenzato dall’azione di un ormone, l’ADH. Anatomia 2 – Appunti di Giulia Peis Regolazione ormonale del riassorbimento tubulare Il riassorbimento tubulare nel nefrone è influenzato da diversi ormoni, i quali influenzano il riassorbimento soprattutto a livello del tubulo contorto distale e del dotto collettore. Anche il tubulo contorto prossimale però è influenzato dal fattore natriuretico atriale, il quale è un ormone prodotto a livello degli atri cardiaci che provoca una riduzione dell’assorbimento a livello tubulare, dunque aumenta il volume dell’urina. In particolar modo influenza l’assorbimento di sodio. Altri ormoni sono che influiscono l’assorbimento tubulare sono: o l’ADH, il quale viene prodotto dalla neuroipofisi. Esso agisce sui tubuli contorti distali e sui dotti collettori, favorendo il riassorbimento di H2O e opponendosi alla produzione di urina, la quale sarà altamente concentrata; da qui il nome di ormone antidiuretico. Più il suo livello è alto e minore sarà la produzione di urina e viceversa. L’ADH evita una disidratazione ipertonica, la quale si ha se l’introito di liquidi non consente di reintegrare efficacemente le perdite e si ha una maggiore eliminazione di acqua che di sali. L’ADH può venire chiamato anche vasopressina, in quanto possiede una seconda ed importante azione legata alla sua capacità vasocostrittrice. Diminuendo il calibro delle arteriole, la vasopressina è infatti capace di aumentare la pressione arteriosa. o l’aldosterone, prodotto dalla corticale del surrene, stimola il riassorbimento di Na + a livello dei tubuli contorti distali e la contemporanea secrezione di K+, che viene così eliminato nelle urine. L’aldosterone è perciò importante per la regolazione dell’equilibrio di questi elettroliti. A questo seguirà secondo gradiente un riassorbimento di acqua. In questo caso verrà evitata una disidratazione ipotonica, in quanto evita un’eccessiva dispersione di ioni con le urine. Inoltre, l’aldosterone interviene, indirettamente, nella regolazione della pressione arteriosa, in risposta al sistema renina-angiotensina. A livello del corpuscolo renale è presente un’altra struttura importante per il controllo della pressione, l’apparato iuxtaglomerulare, il quale è localizzato a livello del polo vascolare del corpuscolo renale e si realizza nel punto in cui il tubulo contorto distale si interpone tra l’arteriola afferente e l’arteriola efferente. Questo sistema serve per controllare la pressione sanguigna attraverso il sistema renina-angiotensina-aldosterone. È costituito da tre parti: o le cellule iuxtaglomerulari circondano la parete dell’arteriola afferente. Si tratta di tensocettori o barocettori, sensibili alle variazioni di pressione del sangue che scorre all’interno di questa arteriola. Esse rilasciano nel circolo sanguigno un enzima, la renina, la quale viene chiamata così poiché secreta dal rene in risposta ad un abbassamento della pressione arteriosa. o le cellule della macula densa sono cellule modificate della parete del tubulo contorto distale; si individuano nel punto in cui questo poggia sul polo vascolare del glomerulo renale. Si tratta di chemocettori, sensibili alle variazioni della concentrazione di sodio e di cloro presenti nell’urina che scorre all’interno del tubulo contorto distale. Se si verifica una diminuzione della quantità di ioni sodio e potassio, le cellule della macula densa secernono anch’esse la renina. o le cellule che fungono da collegamento tra questi due tipi cellulari, chiamate cellule del mesangio extraglomerulare. La renina trasforma l’angiotensinogeno, una proteina plasmatica prodotta dal fegato, in angiotensina I, che a sua volta viene trasformata nella forma attiva, angiotensina II, da parte di un enzima ‘di conversione’ prodotto a livello dei polmoni. L’angiotensina II può agire direttamente sulle cellule del tubulo contorto distale, facilitando il riassorbimento degli ioni cloro e sodio, e in questo modo passivamente verrà riassorbita anche l’acqua che andrà a finire nei vasi peritubulari, determinando un aumento della volemia e di conseguenza un aumento della pressione. Inoltre, l’angiotensina II può determinare vasocostrizione dei piccoli vasi periferici, anche in questo caso il fine è favorire un aumento della pressione. L’angiotensina II può anche stimolare la corticale del surrene ai fini della produzione e del rilascio di aldosterone. Rene endocrino Il rene è una ghiandola endocrina, infatti produce in primo luogo eritropoietina (EPO), il principale ormone regolatore dell’eritropoiesi a livello del midollo osseo, soprattutto quando si ha una bassa pressione parziale di ossigeno. Comporta indirettamente un maggior apporto di ossigeno, dato l’incremento del numero dei globuli rossi. In secondo luogo, il rene produce idrossilasi, un enzima che in seguito a stimolo da parte del paratormone prodotto dalle paratiroidi, attiva la vitamina D, sintetizzata nell’epidermide, nel suo metabolita attivo, il calcitriolo. Il calcitriolo comporta il riassorbimento di calcio a livello intestinale e a livello del tubulo renale e di conseguenza favorisce l’accumulo di calcio nelle ossa. Riveste dunque una funzione simile a quella della calcitonina, prodotta dalla tiroide.  Le ghiandole surrenali La ghiandola surrenale è una ghiandola pari che si localizza al di sopra del polo superiore del rene, con il quale è racchiusa entro la loggia renale. Si tratta di una ghiandola endocrina cordonale, in cui si possono distinguere due parti:  una parte periferica esterna, la corticale. È proprio sulla corticale del surrene che va ad agire l’ormone adrenocorticotropo, prodotto dall’adenoipofisi. Tutti gli ormoni prodotti dalla corticale sono ormoni steroidei. Nella corticale si distinguono tre zone a causa della diversa disposizione dei cordoni cellulari: o una porzione glomerulare, esterna, in cui i cordoni cellulari sono organizzati in strutture tondeggianti, simili a glomeruli. Questa regione secerne ormoni mineralcorticoidi, ormoni che influenzano il metabolismo dei sali minerali, tra cui l’aldosterone, che agisce direttamente sul tubulo contorto distale determinando un riassorbimento di NaCl e di conseguenza un riassorbimento passivo di acqua, la quale andrà nel torrente circolatorio determinando un aumento della volemia con conseguente innalzamento della pressione. o una porzione fascicolata, intermedia, in cui i cordoni cellulari sono disposti parallelamente tra loro così come i capillari. Secerne ormoni glucocorticoidi, tra cui il cortisolo e il cortisone, che intervengono nel metabolismo dei glucidi. Anatomia 2 – Appunti di Giulia Peis  o una porzione reticolare, interna, in cui i cordoni cellulari sono disposti in reticoli. Secerne ormoni steroidei androgeni, che inducono la comparsa dei caratteri sessuali secondari maschili e hanno una funzione anabolizzante.  una parte centrale, la midollare, la quale ha un’origine embriologica differente: infatti, ha un’origine nervosa e non viene stimolata dagli ormoni prodotti dall’adenoipofisi, ma dal sistema nervoso. La midollare produce catecolammine, ossia adrenalina e noradrenalina. Le cellule della midollare sono chiamate cellule cromaffini o argentaffini perché si colorano facilmente con i sali di cromo e d’argento. Queste cellule contengono nel citoplasma numerose vescicole con dimensioni e colorazione differente, e all’interno di esse risiedono le catecolammine. Una volta che l’urina è definitiva viene espulsa attraverso le vie urinarie, le quali hanno il compito di convogliarla all’esterno. Si tratta di organi cavi che possono essere distinti in vie urinarie superiori e inferiori. Le vie urinarie superiori sono formate dai calici renali e dalla pelvi renale, nonché dall’uretere. Mentre le vie urinarie inferiori sono costituite dalla vescica e dell’uretra, la quale ha il compito di convogliare l’urina all’esterno.  I calici renali e la pelvi renale I calici renali minori rappresentano la prima parte delle vie urinarie e abbracciano la papilla renale. Ogni calice si inserisce nel seno renale, cavità presente sulla faccia mediale del rene, e circonda una papilla renale. Ogni papilla renale è dunque circondata da un calice minore. Il numero dei calici minori è uguale al numero delle papille (tra 5-7). I calici minori confluiscono in calici più grandi che prendono il nome di calici renali maggiori, i quali raccolgono l’urina da più calici minori. Vi è una notevole variabilità nella conformazione dei calici maggiori, i quali generalmente sono 3 oppure possono mancare poiché i calici minori possono immettersi direttamente nella pelvi renale. Inoltre, una particolarità della parete dei calici, sia minori che maggiori, si individua nella tonaca muscolare, dove sono presenti particolari cellule muscolari atipiche che funzionano come dei pacemaker: è da queste cellule che inizia l’onda peristaltica che continua nel bacinetto renale e poi nell’uretere per veicolare l’urina verso il basso. Quindi l’urina non scende soltanto grazie alla forza di gravità, ma anche grazie all’azione peristaltica dei calici dove si concentrano queste particolari cellule muscolari. Dunque, i calici maggiori a loro volta si aprono nella pelvi o bacinetto renale, un organo cavo che ha una forma a imbuto appiattito anteroposteriormente e che continua inferiormente con l’uretere. La pelvi renale è dunque una parte dilatata delle vie urinarie superiori, nella quale si accumulano circa 5-10 ml di urina. La parete dei calici e della pelvi è costituita da tre tonache sovrapposte. La tonaca mucosa è formata da un epitelio di transizione pluristratificato (o urotelio) e da una lamina propria di connettivo lasso. L’urotelio ha la caratteristica di essere distensibile e impermeabile, e presenta la capacità di modificare la sua conformazione in base alle esigenze fisiologiche dell’organo che lo accoglie; quando l’organo è a riposo, l’urotelio risulta costituito da tre strati di cellule epiteliali: una fila di cellule basali, più file intermedie di cellule clavate e una fila superficiale di cellule a ombrello o cupoliformi, talvolta binucleate. Quando l’organo è disteso, le cellule degli strati si appiattiscono, l’urotelio sembrerà avere meno strati di cellule, e l’organo potrà contenere quanto più liquido. La tonaca muscolare, non molto sviluppata, si organizza a formare, in prossimità dei punti di attacco dei calici minori alle papille, dei muscoli sfinteri delle papille; analogamente, si costituisce un muscolo sfintere dei calici in corrispondenza dello sbocco dei calici maggiori nella pelvi. Questi sfinteri è come se effettuassero una sorta di ‘spremitura’ ai fini di far progredire l’urina lungo le vie urinarie superiori. La tonaca avventizia è costituita da tessuto connettivo lasso.  L’uretere La pelvi renale dà origine all’uretere, il quale rappresenta un canale discendente pari che attraversa tutta la cavità addominale per arrivare alla regione pelvica, dove si immette nella vescica. In particolare, a livello della cavità addominale, gli ureteri decorrono lateralmente lungo la parete posteriore, addossati alla muscolatura: si tratta perciò di organi retroperitoneali. L’uretere destro ha una lunghezza pari 28-29 cm, mentre l’uretere sinistro pari a 29-30 cm, a causa del fatto che il rene destro si trovi un po’ più in basso rispetto al rene sinistro. Gli ureteri non hanno un decorso completamente rettilineo, ma presentano una serie di curvature, in particolare la flessura marginale, la quale è una curvatura in avanti. Inoltre, presentano tre restringimenti, in corrispondenza dei quali il lume dell’uretere si riduce per il rapporto che contrae con gli organi vicini. Tra queste: la prima si trova nel punto in cui ha inizio l’uretere e si collega con la pelvi renale; la seconda si ha a livello della flessura marginale, in cui la parte addominale dell’uretere diventa pelvica; la terza si ha nel punto in cui l’uretere si immette nella vescica. Questi restringimenti, inoltre, permettono di individuare, lungo l’uretere, tre parti distinte: una parte Anatomia 2 – Appunti di Giulia Peis addominale o lombare, una parte pelvica e una zona intramurale, che attraversa la parete della vescica. A livello del primo restringimento si possono accumulare i calcoli renali, i quali sono aggregati solidi che derivano dalla presenza eccessiva di cristalli di calcio o di ossalato di calcio. I calcoli possono avere dimensioni variabili: possono essere microscopici oppure possono assumere dimensioni maggiori tali da ostruire il lume dell’uretere. I calcoli renali possono causare dolore e infiammazione, e potrebbero ostacolare la minzione. La parete dell’uretere è costituita dalla sovrapposizione di tre tonache: una tonaca mucosa, una muscolare e una avventizia. Tonaca mucosa: è più spessa rispetto a quella dei calici e della pelvi renale, e si solleva in varie pieghe longitudinali che scompaiono durante la distensione del condotto. È caratterizzata da un epitelio di transizione pluristratificato (urotelio), come quello presente nei calici minori e maggiori nella pelvi, e capace di modificare la propria conformazione in base alle necessità fisiologiche dell’organo in cui si trova. Al di sotto di tale epitelio è presente una lamina propria formata da connettivo lasso. Tonaca muscolare: è costituita da due strati perpendicolari tra loro, uno strato interno in cui le fibre muscolari lisce hanno un andamento longitudinale e uno strato esterno in cui le fibre muscolari lisce hanno un andamento circolare. Questa caratteristica inversione della disposizione degli strati è fondamentale per le funzioni dell’organo. Infatti, se la muscolatura con andamento circolare fosse disposta internamente, contraendosi, tenderebbe a chiudere il lume dell’organo impedendo il passaggio dell’urina. Questa disposizione è strategica per il funzionamento dell’organo e gli garantisce un lume sempre beante. La tonaca muscolare rende possibili i movimenti peristaltici diretti verso il basso, mediante i quali l’urina viene sospinta verso la vescica. Tonaca avventizia: è costituita da tessuto connettivo.  La vescica Dall’uretere si accede alla vescica, la quale è localizzata completamente all’interno della cavità pelvica. Si tratta di un organo cavo, impari e mediano, situato posteriormente alla sinfisi pubica, che può essere utilizzata come punto di repere per la sua individuazione. Si trova in posizione sottoperitoneale, in quanto il peritoneo è in rapporto con la faccia superiore della vescica. La vescica ha la funzione di serbatoio dell’urina: l’urina viene accumulata e verrà eliminata, con l’atto della minzione, soltanto quando la vescica sarà piena, in seguito a stimoli che provengono dal sistema nervoso autonomo. La vescica ha una capacità pari a 250-350 ml ma, essendo dotata di una parete piuttosto distensibile, può arrivare a contenere addirittura 600 ml di urina in condizioni non patologiche. Dal momento che la produzione di urina è pressoché costante e ininterrotta, si è resa necessaria la presenza di un organo preposto al suo immagazzinamento poiché se così non fosse, l’urina verrebbe escreta continuamente e, nonostante non sia tossica, il contatto prolungato con essa potrebbe irritare e danneggiare la cute. La forma, le dimensioni e i rapporti della vescica variano secondo l’età, il sesso e lo stato di riempimento. Quando la vescica è vuota ha una forma triangolare e la cavità presente all’interno è ridotta ad una semplice fessura, mentre quando è piena ha una forma tondeggiante. Anche la sua posizione può essere influenzata dallo stato di riempimento, infatti, quando è piena, dalla cavità pelvica si estende fino all’interno della cavità addominale e, addirittura, in condizioni particolari, può arrivare all’altezza dell’ombelico formando il cosiddetto globo vescicale. Nella vescica distesa si possono distinguere: una base (o fondo) infero-posteriormente, che, nel maschio, poggia sulla prostata, mentre nella femmina aderisce al pavimento pelvico; un corpo a forma di cupola, la cui faccia superiore è in rapporto con il peritoneo; l’apice che dà attacco al legamento ombelicale mediano, residuo fibroso dell’uraco, che collega la vescica alla cavità addominale. Le due facce laterali e quella posteriore convergono inferiormente nel collo vescicale, da cui origina l’uretra. Rapporti della vescica e differenze tra maschio e femmina Nel maschio la vescica poggia inferiormente sulla prostata, la quale viene attraversata dall’uretra, canale che si origina dalla porzione inferiore della vescica e ha il compito di convogliare l’urina fino all’esterno. Posteriormente invece è separata dal retto per l’interposizione delle vescicole seminali (ghiandole che contribuiscono alla formazione dello sperma dando origine alla componente liquida) e Anatomia 2 – Appunti di Giulia Peis dell’ampolla del dotto deferente, il quale è un lungo condotto che proviene dalla cavità scrotale, si dilata medialmente per divenire ampolla deferenziale, attraversa la prostata e ha il compito di trasportare gli spermatozoi fino all’uretra, a livello della quale converge come condotto eiaculatore insieme ai dotti escretori delle vescicole seminali, poste lateralmente ad esso. Nella femmina, invece, la vescica è a contatto con il pavimento pelvico e posteriormente è separata dal retto per l’interposizione dell’utero, organo della gestazione, e della parte superiore della vagina, che attraversa il pavimento pelvico. Mezzi di fissità e comportamento del peritoneo I mezzi di fissità della vescica sono rappresentati da diversi legamenti, che ancorano la vescica agli organi vicini, e dalla continuità con l’uretra; anche il peritoneo rappresenta un importante mezzo di fissità della vescica. Si descrivono nella vescica i seguenti legamenti:  legamento ombelicale mediano  è un sottile cordone fibroso, che rappresenta il residuo dell’uraco, e che dall’apice della vescica si dirige verso l’ombelico decorrendo applicato alla faccia posteriore della parete addominale anteriore in posizione mediana; è coperto dal peritoneo parietale che si solleva in una piega verticale, la piega ombelicale mediana.  legamenti ombelicali laterali  sono due cordoncini fibrosi, destro e sinistro, che derivano dall'obliterazione delle arterie ombelicali; essi discendono dall'ombelico, divergendo, fino alle facce laterali della vescica. Lungo il loro decorso sono coperti dal peritoneo parietale, che tappezza la parete addominale anteriore, e determinano per questo la comparsa delle pieghe ombelicali mediali. La vescica è rivestita superiormente e lateralmente dal peritoneo parietale, il quale, una volta tappezzata la parete addominale anteriore, discende a rivestire la vescica. Una volta rivestita la faccia superiore della vescica, il peritoneo discende posteriormente per portarsi: nel maschio, sulla faccia anteriore del retto, costituendo il cavo rettovescicale (di Douglas); nella femmina, sulla faccia anteriore dell’utero, costituendo il cavo vescicouterino. Nella femmina, il peritoneo avvolge completamente l‘utero e si ripiega di nuovo tra utero e intestino retto formando un altro recesso, che prende il nome di cavo rettouterino (di Douglas). Si tratta di recessi della cavità peritoneale. Configurazione interna della vescica La superficie interna, a vescica vuota, presenta numerose pieghe orizzontali, le quali si riducono fino a scomparire durante la fase di riempimento. In corrispondenza della base, la superficie interna della vescica appare liscia e presenta il cosiddetto trigono vescicale, un'area di forma triangolare con apice inferiore, i cui angoli superiori corrispondono agli orifizi degli ureteri e quello inferiore al meato uretrale interno. La porzione della base vescicale situata dietro al trigono presenta una depressione denominata fossa retrouterica, o bassofondo della vescica. Questa fossa è maggiormente sviluppata nell'anziano, soprattutto qualora esista un’ipertrofia della prostata che sollevi il trigono vescicale. In quest'ultimo caso, il bassofondo rappresenta un punto in cui ristagna, dopo la minzione, una certa quantità di urina. Il ristagno di urina in vescica aumenta il rischio di infezioni che possono propagarsi in via ascendente all'uretere e al rene. Struttura La parete della vescica, essendo questa un organo cavo, sarà costituita da varie tonache disposte concentricamente. La tonaca mucosa, relativamente liscia nella vescica distesa, si solleva in numerose pieghe nella vescica vuota, ad eccezione della zona corrispondente al trigono vescicale dove si mantiene sempre liscia. È costituita da un epitelio di transizione pluristratificato, o urotelio, e da una lamina propria costituita da tessuto connettivo. Al di sotto c’è una tonaca sottomucosa. La tonaca muscolare è assai sviluppata e costituisce nel suo insieme il muscolo detrusore della vescica, la cui contrazione determina la minzione. La tonaca muscolare consiste di tre strati sovrapposti, in cui le fibre muscolari lisce hanno una disposizione disordinata: lo strato plessiforme interno, lo strato circolare medio, e lo strato longitudinale esterno. A livello del trigono vescicale, in corrispondenza del meato uretrale interno, la muscolatura si organizza a formare il muscolo sfintere interno della vescica (questo è in diretta continuità con il muscolo sfintere liscio dell’uretra). Quando la vescica raggiunge un certo grado di riempimento, si determina, in via riflessa, la contrazione del muscolo detrusore e il rilasciamento del muscolo sfintere: ciò permette il passaggio dell'urina nell'uretra e, se il muscolo sfintere striato dell'uretra viene rilasciato, il conseguente svuotamento della vescica attraverso l'atto della minzione. La tonaca sierosa è rappresentata dal peritoneo, che avvolge la vescica soprattutto nella parte superiore e laterale. Nelle restanti parti della vescica si ha una tonaca avventizia costituita da tessuto connettivo. Vascolarizzazione Le arterie che servono la vescica sono tutti rami diretti o indiretti delle arterie iliache comuni. Troviamo solitamente le arterie vescicali superiori e le arterie vescicali inferiori, e altri piccoli rami arteriosi. Tutte le arterie vescicali si ramificano e si anastomizzano fra loro in corrispondenza della superficie esterna della vescica, formando una rete arteriosa perivescicale. Le vene, dopo aver formato reti accolte nella lamina propria e nella tonaca muscolare, costituiscono un ricco plesso sulla superficie esterna dell’organo, il plesso venoso perivescicale. Anatomia 2 – Appunti di Giulia Peis   L’uretra L’uretra è un organo cavo deputato al trasporto dell’urina dalla vescica all’esterno, con decorso e rapporti differenti nel maschio e nella femmina. Rappresenta l’ultimo tratto delle vie urinarie. Normalmente è compresa tra due muscoli sfinteri: il muscolo sfintere interno dell’uretra, costituito da muscolatura liscia, per cui è involontario, e il muscolo sfintere esterno dell’uretra, costituito da muscolatura striata, e quindi sotto il controllo volontario. L’uretra femminile è lunga 4-5 cm: si origina dal meato uretrale interno, che corrisponde all’apice anteriore del trigono vescicale, attraversa il pavimento pelvico e termina con il meato uretrale esterno nel vestibolo della vagina, posto anteriormente rispetto all’orifizio vaginale. Durante il suo decorso, l’uretra attraversa il diaframma urogenitale che la fissa al pavimento pelvico. La parete dell’uretra femminile è formata da una tonaca mucosa e da una tonaca muscolare. La tonaca mucosa è rivestita da un epitelio di transizione pluristratificato (urotelio) nella porzione superiore e da un epitelio pavimentoso composto nella porzione inferiore; al di sotto dell’epitelio è presente una lamina propria, costituita da tessuto connettivo lasso, che può ospitare ghiandole mucose. La tonaca muscolare è formata, così come nell’uretere, da uno strato longitudinale interno e da uno strato circolare esterno. La tonaca muscolare nel primo tratto dell’uretra forma il muscolo sfintere interno (o liscio) dell’uretra, in continuità superiormente con il muscolo sfintere interno della vescica; nell’ultimo tratto dell’uretra, vi sarà muscolatura striata che circonderà lo strato di muscolatura liscia e sarà responsabile della costituzione del muscolo sfintere esterno (o striato) dell’uretra. Questo sfintere è sotto il controllo del SN volontario. Esternamente vi è la tonaca avventizia costituita da connettivo che collega l’uretra ai tessuti adiacenti. L’uretra maschile è un organo di lunghezza pari a 18-20 cm circa, comune sia all’apparato urinario sia all’apparato genitale; infatti, una volta aver avuto origine dal meato uretrale interno, attraversa per tutta la sua estensione il pene e si apre all’esterno alla sommità del glande, attraverso il meato uretrale esterno. Svolge la doppia funzione di convogliare l’urina durante la minzione e consentire il passaggio dello sperma durante l’eiaculazione. Nel maschio, l’uretra, proprio perché è comune all’apparato genitale e all’apparato urinario, presenta diverse parti: o un primissimo tratto, chiamato uretra prostatica, che inizia a livello del meato uretrale interno e penetra all’interno della prostata. Nella parete posteriore dell’uretra prostatica si trova un rilievo longitudinale, il collicolo seminale; lungo le pareti laterali di tale collicolo sboccano i dotti eiaculatori, per mezzo dei quali l’uretra riceve il liquido seminale dai dotti deferenti e dalle vescicole seminali, cui si aggiunge la secrezione delle ghiandole prostatiche che si riversa nell’uretra attraverso gli orifizi dei dotti escretori delle ghiandole prostatiche. Sulla sommità del collicolo seminale si apre l’utricolo prostatico, un diverticolo che rappresenta il residuo di ciò che sarebbe potuto diventare, durante la vita embrionale, l’utero. Infatti, gli organi genitali maschili e femminili sono omologhi inizialmente e la determinazione dei caratteri sessuali maschili e femminili avviene dopo alcune settimane di vita embrionale. Nelle primissime fasi di vita embrionale un individuo potrebbe divenire sia maschio sia femmina, a seconda dell’espressione genica a favore del primo o del secondo caso. Rimangono comunque delle cicatrici di ciò che sarebbe potuto divenire l’eventuale organo femminile o l’organo maschile. o l’uretra diaframmatica o membranosa, la quale è molto breve ed è il tratto dell’uretra che attraversa il pavimento pelvico, ossia il diaframma urogenitale. A questo livello è presente anche il muscolo sfintere esterno (o striato) dell’uretra. Lateralmente l’uretra diaframmatica è in contatto con due ghiandole, che prendono il nome di ghiandole bulbo-uretrali di Cowper, che fanno parte anch’esse dell’apparato genitale maschile e riversano nell’uretra il loro contenuto. Il contenuto di queste ghiandole è un liquido basico che viene riversato nell’uretra poco prima dell’eiaculazione durante il rapporto sessuale e ha il compito di aumentare il pH del lume di questo organo. Considerando che l’urina è acida, la presenza di queste ghiandole garantisce una neutralizzazione del pH presente nel lume dopo il passaggio dell’urina, con lo scopo di evitare che il liquido spermatico possa venir danneggiato. o la parte più estesa dell’uretra, chiamata uretra spongiosa o uretra peniena o uretra cavernosa, la quale attraversa completamente il pene. L’uretra spongiosa si dilata a livello del glande per formare la fossa navicolare. Nell’uretra spongiosa sboccano le ghiandole uretrali di Littré, le quali hanno il compito di lubrificare l’uretra, svolgendo una funzione simile a quella delle ghiandole bulbo-uretrali di Cowper. La parete dell’uretra maschile è costituita da una tonaca mucosa e da una tonaca muscolare; nella porzione spongiosa quest’ultima viene sostituita da un manicotto di tessuto erettile, il corpo spongioso dell’uretra, il quale contribuisce alla formazione della struttura del pene insieme ai corpi cavernosi posti lateralmente. La tonaca mucosa è rivestita da un epitelio di transizione (urotelio) fino allo sbocco dei dotti eiaculatori e da un epitelio cilindrico composto fino alla fossa navicolare; dopodiché, subentra un epitelio pavimentoso composto cheratinizzato, in continuità con quello che riveste il glande. Al di sotto dell’epitelio troviamo una lamina propria di natura connettivale. La tonaca muscolare è distinta in una componente liscia e in una striata, più superficiale. La muscolatura liscia avrà un andamento longitudinale all’interno e un andamento circolare all’esterno. Lo strato circolare è particolarmente sviluppato nella porzione iniziale dove costituisce il muscolo sfintere interno (o liscio) dell’uretra. La muscolatura striata è costituita dal muscolo sfintere esterno (o striato) dell’uretra. Anatomia 2 – Appunti di Giulia Peis