Ansiedad en Personas Adultas PDF

Conceptos básicos sobre ansiedad. La ansiedad es una reacción emocional que nos pone en alerta, activando respuestas a nivel cognitivo, fisiológico y motor, que facilitan y promueven una conducta más ágil. Este conjunto de reacciones nos ayuda a estar preparados frente a posibles amenazas: - Me...

Conceptos básicos sobre ansiedad. La ansiedad es una reacción emocional que nos pone en alerta, activando respuestas a nivel cognitivo, fisiológico y motor, que facilitan y promueven una conducta más ágil. Este conjunto de reacciones nos ayuda a estar preparados frente a posibles amenazas: - Mejora la atención y otros procesos cognitivos. - Pone a nuestra disposición un estado fisiológico de mayor energía. - Nos genera un malestar que nos incita a actuar, a sea enfrentándonos o huyendo. Filogenéticamente esta respuesta tiene un valor adaptativo, nos dota de una energía extra frente a la amenaza, nos da más posibilidades de supervivencia y adaptación. SINTOMATOLOGÍA DE LA ANSIEDAD: - Incremento del ritmo/ latido cardiaco: aumenta velocidad del ritmo sanguíneo, prepara para la actividad y reparte mejor oxígeno. o Sentimos que el corazón se nos dispara. - Cambio en el flujo sanguíneo: la sangre “es retirada” de los sitios donde no se necesita (estrechamiento vasos) y “dirigida” a donde más se necesita (dilatación vasos). Se dirige a bíceps, cuádriceps… lo que nos prepara mejor para la acción. o La piel se ve pálida, fría, las manos se nos quedan frías, entumecidas, sentimos hormigueo… - Aumenta la velocidad y profundidad de la respiración. Los tejidos necesitan más oxígeno para prepararse para la acción. o Si no “hacemos nada” con ese oxigeno de desequilibran los niveles de O2 y CO2. Recibimos el mensaje “deja de respirar”. Sentimos falta de aliento, sensación de ahogo, opresión en el pecho, mareo… El cuerpo busca equilibrarse. - Incrementa la sudoración. o Hace la piel más resbaladiza. Enfría al cuerpo para que no se caliente demasiado. - Disminución de la salivación. Menos actividad en el sistema digestivo, los procesos digestivos no son urgentes en estas situaciones. o Sensaciones de nausea, boca seca, pesadez de estómago, diarrea y estreñimiento. - Las pupilas se dilatan, así dejan pasar mejor la luz. o Tenemos visión borrosa, vemos puntitos luminosos… - Los músculos se tensan, se preparan para la acción. o Aparecen: dolores, temblores y sacudidas. - Todo el proceso implica una activación en el metabolismo corporal y el empleo de mucha energía. El cuerpo queda en alerta de nuevos posibles peligros. o Es habitual que tras un estado de activación nos sintamos muy cansados. Es difícil concentrarse en las tareas del día a día cuando estamos constantemente activados. Un nivel óptimo de ansiedad (ni muy alto, ni muy bajo) ayuda a mejorar el rendimiento. Aunque se trata de reacciones adaptativas, cuando las reacciones de ansiedad son muy intensas, duran demasiado tiempo, producen mucho malestar o no están en sintonía con la situación… Afectan de manera importante y duradera al bienestar, afectan a nuestra capacidad de adaptación al medio y generan disfunciones y discapacidad. Esto lleva al TRASTORNO DE ANSIEDAD. ALGUNOS DATOS RELEVANTES SOBRE EPIDEMIOLOGÍA/ COMORBILIDAD: ¿Los trastornos de ansiedad son más o menos frecuentes que el trastorno de depresión? La OMS concluye que los trastornos de ansiedad son el grupo de trastornos más prevalentes en los últimos 12 meses, comienzan a una temprana edad. - En los últimos 12 meses: 9,8%. - A lo largo de la vida: 5 – 25%. Riesgo de padecer algún trastorno de ansiedad en España: - Últimos 12 meses: 6,2%. - A lo largo de la vida: 9,4%. ¿Los trastornos de ansiedad mejoran o empeoran con el paso del tiempo? - Los trastornos de ansiedad tienen un curso crónico. - Solo una de cada cuatro personas recibe tratamiento. - Únicamente uno de cada diez tratamientos sigue las recomendaciones basadas en la evidencia. ¿Las prevalencias son similares entre distintos países del mundo? - Hay una gran variabilidad en las prevalencias entre estudios, en parte por las diferencias entre países/zonas y momentos temporales. o En EEUU las prevalencias son unas tres veces superiores a las españolas o europeas. o Las prevalencias de España son el doble que las de China. ¿Las prevalencias son similares en hombres y mujeres? La mujer casi duplica la probabilidad de sufrir un trastorno de ansiedad frente al hombre en cualquier región del mundo y en cualquier período del ciclo vital. ¿Los trastornos de ansiedad presentan una alta comorbilidad? - 1/3 de las personas que sufren un TA a lo largo de su vida cumplirán los criterios para 2 o más TA. - Son los trastornos mentales más comórbidos (aprox. 65%), tanto con otros trastornos mentales como con trastornos físicos (diabetes, asma, hipertensión, artritis, úlceras, dolor…). - La comorbilidad más frecuente es con la depresión: o Un 59% de las personas con depresión, presentan otro trastorno de ansiedad. o Un 70% de las personas con TAG cumplen diagnósticos de trastorno de depresión. - En menor medida, los trastornos de ansiedad se presentan significativamente asociados con trastornos por uso de sustancias (sobre todo alcohol, tabaco y cannabis), trastorno bipolar y trastornos de personalidad. ¿Los trastornos de ansiedad son muy incapacitantes? ¿Generan muchos costes en el sistema público? - Entre el 32% y 43% de los pacientes con TA indicaron que sus síntomas de ansiedad hacían “muy o extremadamente difícil” llevar a cabo su trabajo, las tareas de casa o relacionarse con otras personas. - El número de días de baja y el número de visitas al médico de las personas con TA triplican y duplican, respectivamente, a las personas sin TA. - Los costes anuales de los trastornos de ansiedad en España suponen más de 10.365 millones de euros (1 por 100 del PIB). - Según la OMS, en 2015, fueron la sexta causa de discapacidad en el mundo. ¿Las tasas de prevalencia son similares a las que había antes del COVID-19? - 26% incremento en la prevalencia del trastorno de ansiedad. - 28% incremento de trastornos del estado de ánimo. ¿Los trastornos de ansiedad están muy asociados al consumo de psicofármacos? - El último informe de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE) ha constatado que España es el primer país del mundo en el índice de consumo por cada 1.000 habitantes de benzodiacepinas. - La última Encuesta Nacional de Salud, realizada en 2017, revelaba que: o El 12,48% de los mayores de 15 años consume tranquilizantes. o Hasta el 30% en el caso de las personas mayores jubiladas. o 42% en las incapacitadas para trabajar. - El tratamiento farmacológico se prolonga en muchos casos más allá de lo aconsejado. - Datos del Instituto Nacional de Toxicología (2019) revelan que el 27% de los conductores y el 32% de los peatones fallecidos sometidos a autopsia dieron positivo en psicofármacos, el 66,7% de ellos benzodiacepinas. ¿Por qué creéis que pasa esto? - El desbordamiento de la atención primaria, que es donde se trata en torno al 90% de los casos en los que se acaban prescribiendo tranquilizantes sin derivarlos a un especialista (la media de tiempo de atención al paciente es menor de 5 minutos). - Clara desatención de las evidencias de las guías de práctica clínica que aconsejan otra forma de enfocar los trastornos de ansiedad. - Proyecto PsicAP (Psicología en Atención Primaria) de Antonio Cano, se realizó en 22 centros de salud de ocho comunidades autónomas con más de 1.000 pacientes con ansiedad reflejó que: o En el caso de quienes recibieron atención psicológica, el 70% dejó de padecerla y el 50% logró una recuperación óptima. o Esos porcentajes bajaron al 20 y al 10% respectivamente en el de los que solo fueron tratados con benzodiacepinas. Evaluación de la ansiedad. Evaluación multimétodo. Pruebas generales en este apartado (pruebas específicas en el apartado de cada trastorno): - Entrevista. o PROBLEMA TAL Y COMO SE PRESENTA AHORA:  Respuesta fisiológica, cognitiva y motora.  Estímulos antecedentes (situacionales, sensaciones, pensamientos).  Consecuentes (cambios en el entorno, en la propia respuesta física, emocional, cognitiva…).  Evaluar episodios problemáticos.  Evaluar episodios en los que no se da el problema.  Evaluar posibles déficits conductuales (habilidades sociales, asertivas, resolución de problemas…).  Perfeccionismo, timidez, introspección, mitos sobre la ansiedad… o ORIGEN Y EVOLUCIÓN DEL PROBLEMA:  Episodios iniciales (si inicio agudo) / progresión (si inicio gradual).  Experiencias vicarias y modelos.  Pautas de crianza y educativas.  Estresores asociados o coetáneos al inicio/empeoramiento.  Intentos de solución y resultados.  o GANANCIAS SECUNDARIAS. o INTERFERENCIAS EN DISTINTAS ÁREAS. o CONTEXTO GENERAL (evaluar áreas). o OTROS PROBLEMAS (descartar problemas médicos o relativos al consumo de alguna sustancia, riesgo suicidio, …). - Autorregistros / registro de otros. - Observación directa. o PRESENTACIÓN DEL ESTÍMULO TEMIDO. o OBSERVAR CONDUCTA SOCIAL. o SIMULAR SITUACIONES. o PLANTEAR DIFICULTADES (EN ANSIEDAD GENERALIZADA). o PROVOCAR LAS SENSACIONES Y EVALUAR: - Escalas, inventarios, autoinformes. o CUESTIONARIOS GENERALES:  STAI – Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (Spielberger – Seisdedos, 2015).  Modelo Estado-Rasgo de la Ansiedad.  Ansiedad-estado: condición emocional transitoria del organismo humano, que se caracteriza por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensión y aprensión, así como por una activación del sistema nervioso autónomo.  ¿Por qué mandamos el cuestionario completo?, ¿con qué finalidad evaluamos estado?  Ansiedad-rasgo: propensión relativamente estable en el tiempo, tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras y a responder ante estas con estas de ansiedad de marcada intensidad.  BAI – Inventario de Ansiedad de Beck (Beck y Steer – Sanz, 2011).  Evalúa la presencia de síntomas de ansiedad.  21 ítems, cada uno de los cuales presenta un signo o síntoma y el evaluado debe señalar entre cuatro opciones (Nada, Ligeramente, Moderadamente y severamente) la presencia del mismo la última semana. o Torpe o entumecido. o Acalorado.  o Con temblor en las piernas. o Incapaz de relajarse. o Con temor a que ocurra lo peor. o Mareado, o que se le va la cabeza. o Con latidos del corazón fuertes y acelerados. o Inestable. o Nervioso…  ISRA – Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (Tobal y Cano, 2007).  Lang (1968) señaló que las emociones se manifiestan en tres sistemas de respuesta (teoría tridimensional de la ansiedad): o Cognitivo. o Fisiológico. o Motor.  Ante situaciones típicamente ansiógenas, los 3 sistemas presentan una falta de concordancia, por lo que no pueden ni deben ser considerados como equivalentes.  Modelo interactivo multidimensional de la ansiedad de Endler (1975) defiende: o La existencia de diferencias individuales en el rasgo general de ansiedad relacionadas a áreas situacionales. o Dos individuos con el mismo nivel de rasgo general de ansiedad pueden diferir en su nivel de ansiedad ante ciertos tipos de situaciones. o O uno mismo, en la misma situación, pero en 2 momentos distintos de su vida, puede reaccionar de forma muy distinta.  Las conductas ansiosas deben explicarse por las condiciones de la situación, el rasgo de ansiedad de la persona y, sobre todo, la interacción entre la situación y el rasgo.  Tiene un formato interactivo SxR, con 22 situaciones, 24 respuestas y 224 ítems.  ISRA breve: Tiene las mismas Respuestas (24) y Situaciones (22), pero no un formato interactivo SxR / Número de ítems más reducido: 24+22=46 / Su aplicación es más breve y fácil.  Factor I: ansiedad ante la evaluación. Este factor viene definido por situaciones en que implican ser evaluado y situaciones en que el individuo debe tomar decisiones o responsabilidades.  Factor II: ansiedad interpersonal. Definido por situaciones de carácter interpersonal, tales como las de tipo sexual o aquellas que implican relaciones directas con otros individuos.  Factor III: ansiedad fóbica. Este factor incluye situaciones en las que aparecen como elementos centrales estímulos fóbicos.  Factor IV: ansiedad ante situaciones habituales o de la vida cotidiana. En él destacan situaciones que tienen que ver con el contexto y el quehacer diario y habitual del individuo.  Estos factores nos dan mucha información de cara a la intervención. Nos ayudan a identificar las situaciones donde se dispara la problemática ansiógena.  - Evaluación psicofisiológica. o Procedimiento de observación instrumentalizado (objetivo) que mide respuestas fisiológicas con la intención de comprender los procesos psicológicos encubiertos que subyacen a la conducta. o Hasta hace un par de décadas sólo se utilizaba en situaciones de laboratorio e investigación hasta que se reconoció su importancia en la práctica clínica. o La actividad fisiológica no siempre es accesible para las personas, con estos instrumentos puedes ayudar al sujeto a conocer mejor sus propias respuestas. o Los parámetros más utilizados suelen ser:  Conductancia de la piel:  Se mide la actividad del sistema nervioso a través de las glándulas sudoríparas.  Es muy sensible, las variaciones se interpretan como evidencias del cambio en el estado cognitivo o emocional del sujeto.  Frecuencia cardiaca:  Mide la actividad cardiovascular, es el más utilizado. Es muy sensible y poco invasivo.  Está poco sujeto a la manipulación intencionada del sujeto. Modelos teóricos/explicativos de la ansiedad. TEORIA DE LOS CUATRO FACTORES (EYSENCK, 1997): La experiencia de la ansiedad depende de 4 fuentes de información: - La estimulación ambiental. - La activación fisiológica del individuo. - La conducta del individuo. - Las cogniciones del individuo. El impacto que cada una de estas fuentes de información tiene sobre la ansiedad que experimentamos se debe a los sesgos cognitivos: - Sesgos atencionales: tendencia a atender selectivamente más a la estimulación de tipo amenazante que la estimulación de tipo neutral. - Sesgos interpretativos: tendencia a interpretar la estimulación y eventos ambiguos de forma amenazante, aunque no lo sean. Trastorno de Sesgo ansiedad - Trastorno de - Activación Sesgos atencionales e interpretativos en relación pánico fisiológica con su propia actividad fisiológica y sensaciones corporales. - Fobia social - Conducta Sesgos en relación a sus propias acciones o comportamientos. - Trastorno - Cogniciones Sesgos atencionales e interpretativos obsesivo principalmente aplicados a sus propias compulsivo cogniciones y pensamientos. - Fobia - Estimulación Sesgos hacia la valoración cognitiva de cierta específica ambiental estimulación ambiental - Ansiedad - Las 4 fuentes generalizada MODELO DE LA VALORACIÓN COGNITIVA (Lazarus y Folkman, 1984): Ante una situación de incertidumbre realizamos dos tipos de valoraciones cognitivas: - Valoración primaria: podemos valorar las consecuencias de la situación de tres formas: o Amenaza. o Desafío. o Irrelevante. - Valoración secundaria: valoramos nuestras posibilidades o recursos de afrontamiento ante la situación: o Suficientes: disminuirá la reacción de ansiedad. o Insuficientes: aumentará la reacción de ansiedad. El individuo tendrá ansiedad cuando valore la situación como una amenaza y sus recursos como insuficientes. La reestructuración cognitiva debe ir encaminada a producir una reinterpretación de la situación: DE LA AMENAZA AL DESAFÍO. ¿Qué implica esto de cara al trabajo con el paciente? Amenaza → reto/desafío. 1. ¿Qué me gustaría que ocurriera en esta situación? 2. ¿Qué depende de mí?, ¿hay cosas que puedo hacer para favorecer que ocurra? Lazarus y Folkman enfatizan también la importancia de las estrategias de afrontamiento: recursos que tiene el sujeto para enfrentarse a la situación, a la emoción generada y a las consecuencias de la misma. Podemos observar si las estrategias buscan resolver el problema, gestionar la emoción o evitar tanto la situación como la emoción (Escala de Modos de Afrontamiento - 'Ways of Coping’-). MODELO DE LA TRIPLE VULNERABILIDAD DE LOS TRASTORNOS EMOCIONALES (Barlow): - Vulnerabilidad biológica general: o Hiperexcitación en zonas cerebrales (sin control para el sujeto). o Neuroticismo. o Introversión. o Afectividad negativa. o Inhibición conductual. - Vulnerabilidad psicológica general: o Acontecimientos vitales negativos (violencia en la infancia).  o Falta de afecto o sobreprotección. o Percepción de ambientes peligrosos e inseguros. Vínculo de apego inseguro. o Impredictibilidad e Incontrolabilidad. o Intolerancia a la incertidumbre. - Vulnerabilidad específica: o Experiencias de aprendizaje que asocian el estrés y la ansiedad a determinadas situaciones vitales. OTRO ENFOQUE TRANSDIAGNÓSTICO: EL ANÁLISIS FUNCIONAL. Secuencias en el origen: - ESTRÉS AMBIENTAL: o Aumenta el nivel de ansiedad. o Desencadena sistema de alarma. o Riesgo de «condicionabilidad» (ante experiencias menos aversivas y/o vicarias). - AF: o EI (dolor/pánico/desmayo/rechazo/incertidumbre) – RI (miedo).  o EC (e. fóbico/sensaciones/contexto social/situaciones/situaciones de no control) – RC (ansiedad/miedo…) (ED). o Ro – evitación/escape. o Rf- - Reducción ansiedad no aparece lo temido (Ensayos reales o encubiertos). - RESPUESTAS: o OBSERVAR SECUENCIA CONDICIONAMIENTO EN OTROS / MODELOS. o ALTERACIONES MÉDICAS/BIOLÓGICAS. o FALTA DE HABILIDADES. o ESCASEZ DE REFORZADORES. o APRENDIZAJE DE VERBALIZACIONES DE OTROS / ADQUISICIÓN DE REGLAS. o HISTORIAS DE SOBREPROTECCIÓN / HIPEREXIGENCIA/ CONTEXTOS AVERSIVOS/ EXIGENTES… Trastornos de ansiedad (evaluación específica, análisis funcional e intervención). Fobia específica. Criterios diagnósticos recogidos en el DSM-5: - Características clínicas centrales: o Miedo o ansiedad intensa y persistente desencadenada por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos. o Aparece invariablemente e inmediatamente. o Miedo desproporcionado al peligro o contexto cultural. o Ante un objeto o situación específica, el estímulo fóbico se evita o se soporta con intenso miedo-ansiedad. o Presencia de al menos 6 meses. - Otros criterios para el diagnóstico: o Especificación según estímulo fóbico:  Animal.  Entorno natural (alturas, tormentas…).  Sangre.  Heridas e inyecciones.  Situacional (aviones, ascensores…).  Otras. ¿Siempre hay un suceso traumático de origen (siempre vamos a conocer los EIs de origen)? → ¿Qué otros procesos me pueden llevar a tener ECs que me provoquen ansiedad? ¿La persona siempre va a evitar/escapar del EC temido? PROCESO DE INCUBACIÓN: no evitamos, pero no nos mantenemos en la situación hasta calmarnos, hasta que se nos pase el malestar. Seguimos generando asociaciones EC-RC. Evaluación específica: además de todo lo mencionado en el apartado 2 de evaluación, se incluyen aquí instrumentos específicos para este trastorno: Cuestionario de Temores (Wolpe y Lang, 1964), son 122 ítems. INTERVENCIÓN: TRATAMIENTOS CON EVIDENCIA EMPÍRICA: - Exposición 1++ - Terapia cognitivo conductual basada en la exposición 1++ - Terapia de autoayuda (dirigida por psicólogos) 1+ Aspectos iniciales del procedimiento: - Explicar la funcionalidad a corto plazo de la evitación y el escape y las consecuencias a medio/largo plazo que tiene: o La ansiedad será más intensa en el siguiente enfrentamiento al estímulo. o La ansiedad es probable que se generalice a situaciones parecidas. o Cada vez tendrás menos habilidades para enfrentarte a esta situación (conducir, relaciones sociales…). o No puedes comprobar si lo que temes puede ocurrir, si es o no cierto. o Pierdes confianza en ti mismo/a, sientes poco control sobre situaciones cotidianas. - Explicar con claridad en qué consiste el procedimiento. o Explicarle la habituación (la ansiedad acaba bajando) y extinción por medio de la prevención de respuesta de escape/evitación. o Incidir en la importancia de no abandonar la situación temida hasta que no se reduzca el nivel de ansiedad. o Explicar que las sensaciones nunca serán peligrosas, aunque puedan resultar molestas y asustar al sujeto. o Que, dentro de lo posible, la exposición será al ritmo que el sujeto necesite. Nunca se le forzará. Características que potencian la eficacia de la exposición: - Duración: cuanto más largas mejor (hasta que remita la ansiedad o la reducción de la ansiedad sea del 50% sobre la máxima alcanzada). - En ocasiones con exposiciones de 60 a 180 minutos ciertas fobias remiten en una sola sesión. - El intervalo entre sesiones debe ser corto.  - Gradiente de exposición: o La exposición brusca (no gradual) tiene la misma eficacia que la gradual, pero en menos tiempo. o El gradiente debe ser tan alto como se tolere. - La adición de estrategias de reducción de la ansiedad solo está indicada antes de la exposición para prevenir la conducta de evitación. - Nivel atencional: Es imprescindible cierto nivel de atención a los estímulos presentes. Se requiere una exposición funcional (física y emocional), la exposición física no es suficiente (pueden aparecer bloqueos emocionales, distracción, amuletos, etc.). Aspectos clave de la auto-exposición: - Es especialmente útil ya que estos perfiles pueden generar mucha dependencia a la exposición con el terapeuta. - Es positivo que en los primeros ensayos se cuente con un coterapeuta (familiar, amigo, etc.) y un manual de autoayuda (instrucciones por escrito). - El éxito de la autoexposición depende del protagonismo del paciente y de la atribución del éxito. - Es importante generar un plan de exposición. Deben identificarse las conductas problema, establecerse metas realistas e insistir mucho en la práctica regular. Además, es importante la evaluación de la reducción del nivel de ansiedad. - Explicación del tratamiento: o Instrucciones para la autoexposición prolongada en vivo. o Jerarquización: tener en cuenta el nivel de ansiedad y también las actividades más relevantes para reanudar trabajo y vida social. o Planificación del manejo de contratiempos. Cuestiones prácticas: - ¿Qué pasa si la persona no aguanta la exposición y escapa? o Las conductas de escape breves, seguidas de reexposición inmediata no afectan a la eficacia. o Si la persona no se siente capaz, habrá que generar un ítem intermedio que no genere tanta ansiedad y exponerle antes de que pase mucho tiempo. - ¿Cuál es el ítem último de una jerarquía? - ¿Qué pasa si le ocurre lo “temido”? - Exposición verbal en sesión. Intervención en el caso del subtipo SID: - El subtipo sangre-inyecciones-daño (SID): p.ej., ver sangre, inyecciones u otros procedimientos médicos invasivos, ver cirugía, hablar de procedimientos quirúrgicos, análisis de sangre. - Presenta una característica específica consistente en un patrón difásico de activación. Tras la presentación del estímulo fóbico se produce un incremento de la tasa cardiaca y la  presión sanguínea, seguido por una caída brusca de esos parámetros que en algunas ocasiones provocan un desmayo (síncope vasovagal). - La exposición se debe acompañar de ejercicios de tensión aplicada. - El paciente sentado en una silla cómoda tensa los músculos de los brazos, torso y piernas. La tensión se mantiene durante 10 o 15 segundos, o el tiempo suficiente para que el paciente note sensaciones de tensión. - Se entrenan ciclos de tensión y sensación posterior (sin buscar relajarse). - Tras el entrenamiento, empiezas la exposición graduada. ¿Cuándo exposición y cuándo desensibilización sistemática? - La DS es una técnica de primera elección en: o Fobia específica:  Ansiedad ante exámenes.  Misofonía – sensibilidad selectiva al sonido (utilidad en hipersensibilidad niños con TEA).  Intervención dental.  Exámenes médicos.  Volar en avión.  Conducir (amaxofobia).  Miedos infantiles. o Fobia social: hablar en público. o Miedo/evitación al dolor. - ¿Cuáles son las claves? o Dificultad a la hora de controlar las características de la exposición (exámenes, volar, intervenciones médicas…). o Alto nivel de ansiedad por parte del sujeto (no se ve capaz de exponerse a los primeros ítems de la jerarquía de exposición). o Perfiles más complejos: niños, personas con TEA… Diferencias principales entre exposición y DS: - La gran diferencia son los niveles de ansiedad que se emplean en cada procedimiento: o En la DS los niveles de ansiedad tienen que ser nulos o muy bajos:  Graduación muy amplia de las situaciones temidas.  Uso intensivo de la relajación.  Retirada de la situación cuando surge la ansiedad. o En la extinción los niveles de ansiedad son medios (en la exposición gradual), altos o muy altos (inundación).  - Esto implica que en la DS se expone al sujeto a la situación temida durante un breve tiempo (segundos o pocos minutos), en la exposición este contacto persiste durante mucho tiempo (incluso horas) y se repite con frecuencia. - Habitualmente la DS es en imaginación y la exposición en vivo. - En la DS el objetivo es el contra-condicionamiento y en la exposición la extinción pavloviana. Trastorno de pánico. Criterios diagnósticos recogidos en el DSM-5: - Características clínicas centrales: o Ataques de pánico imprevistos recurrentes. o Al menos un mes de:  (1) preocupación persistente por nuevas crisis y/o sus consecuencias (infarto, volverse loco…), y/o  (2) cambio significativo y desadaptativo en el comportamiento relacionado con las crisis (ej., evitación de situaciones, de hacer ejercicio…). - Otros criterios para el diagnóstico: o Los ataques de pánico pueden darse con otros trastornos (ataque de pánico como especificador). TRASTORNO DE PÁNICO: ataques de pánico inesperados recurrentes. Un ataque de pánico es un episodio abrupto de miedo intenso o malestar intenso que alcanza un pico en minutos, y durante el cual ocurren cuatro (o más) de los siguientes síntomas: 1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca. 2. Sudoración. 3. Temblores o sacudidas. 4. Sensación de ahogo o falta de aliento. 5. Sensación de atragantarse. 6. Opresión o malestar torácico. 7. Náuseas o molestias abdominales. 8. Inestabilidad, mareo o desmayo. 9. Desrealización (sensación de irrealidad). 10. Despersonalización (estar separado de uno mismo). 11. Miedo a perder el control o volverse loco. 12. Miedo a morir. 13. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo). 14. Escalofríos o sofocaciones. Ejemplos de actividades evitadas por los pacientes con trastorno de pánico: - Subir escaleras rápidamente. - Andar por la calle con mucho calor o mucho frío. - Lugares cerrados (habitaciones, coches, tiendas) muy cargadas o calurosos. - Ejercicios aeróbicos. - Levantar objetivos pesados. - Bailar. - Relaciones sexuales. - Ver películas de miedo o acción. - Hacer comidas pesadas. - Implicarse en discusiones intensas. - Ducharse con las ventanas y puertas cerradas. - Saunas. - Escalar y otros deportes. - Bebidas con cafeína. - Comer chocolate. - Levantarse rápidamente tras estar sentado. - Enfadarse. Descripción Clínica según el Triple Sistema de Respuestas: - Cognitivo: o Hipervigilancia con respecto a las sensaciones físicas. o Amplificación de las sensaciones físicas. o Interpretaciones catastrofistas de ciertas sensaciones físicas. o Disminución de la sensación de control sobre el ambiente. o Pensamientos de ineficacia personal respecto al pánico. o Evaluación negativa sobre los propios recursos de afrontamiento. o Errores de pensamientos frecuentes como adelantar el futuro negativamente y la dramatización. o Miedo al miedo. - Fisiológico: o Hiperactivación fisiológica. o Ansiedad y miedo. o Desesperanza. o Alta sensibilidad a la ansiedad. o Dificultades en la regulación emocional. o Baja tolerancia a experimentar emociones desagradables y/o intensas (alegría, tristeza, ira, …). - Conductual: o Comprobaciones constantes de las sensaciones físicas (pulso, respiración, tragar saliva, …). o Conductas de seguridad (beber agua, pastillas, móvil). o Evitación de acciones que incrementan la ocurrencia o intensidad de sensaciones físicas (tomar café, hacer ejercicio físico, …). o Acudir a los servicios médicos de urgencia y frecuentes visitas al médico. o Consumo elevado de psicofármacos, sobre todo de ansiolíticos. Evaluación específica: además de todo lo mencionado en el apartado 2 de evaluación, se incluyen aquí aspectos concretos para la evaluación de este trastorno: ÁREAS A EVALUAR: - Frecuencia, intensidad, duración de los ataques de pánico que tienen lugar. - Sensaciones físicas que experimenta la persona en momentos de elevada ansiedad o pánico. - Miedo a las sensaciones físicas de ansiedad y creencias acerca de las posibles consecuencias catastróficas de las mismas. - Conductas de hipervigilancia de las sensaciones corporales. Preocupación sobre cuándo tendrá lugar un siguiente ataque de pánico. - Visualización de imágenes en las que la persona se ve a sí misma experimentando un ataque de pánico en cierta situación futura o repite una escena en la que tuvo lugar un ataque (ensayos encubiertos). - Evitación de situaciones que pueden producir sensaciones físicas temidas (ejemplo, tener relaciones sexuales, correr para coger el transporte público, tomar café o té, etc.). - Conductas de seguridad y de distracción ante la posibilidad de pánico, incluyendo las conductas de escape activas y el consumo de fármacos, y conductas de comprobación del propio estado de salud y petición de ayuda a familiares/conocidos tras los ataques. - Descartar que el cliente presente enfermedades médicas que estén relacionadas con los ataques de pánico. - Evaluar el consumo de sustancias que pueden inducir ataques de pánico por consumo o abstinencia. INSTRUMENTOS - CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS: - Cuestionario de Sensaciones Corporales: para evaluar el miedo a diversas sensaciones corporales (Chambless y cols., 1984). - Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas: para evaluar los pensamientos catastróficos sobre las consecuencias de las sensaciones físicas de ansiedad (Chambless y cols., 1984). - Índice de Susceptibilidad a la Ansiedad - 3: para evaluar el miedo a los síntomas y consecuencias de la ansiedad, en concreto el miedo a los síntomas de tipo físico, a los síntomas de descontrol cognitivo y a las reacciones de ansiedad públicamente observables. Es una alternativa a los dos cuestionarios anteriores (Taylor et al., 2007; versión española de Sandín et al., 2007). - Cuestionario de Ataques de Pánico: evalúa información acerca de los ataques de pánico experimentados, en concreto, la intensidad de las distintas sensaciones físicas, el tipo y número de ataques de pánico que se producen, así como el miedo ante posibles ataques futuros (Michelson, Mavissakalian y Marchione, 1988). - Escala de Gravedad del Trastorno de Pánico: para evaluar frecuencia de ataques de pánico, malestar causado por los ataques de pánico, ansiedad anticipatoria (preocupación por cuándo ocurrirá el próximo ataque de pánico), miedo/evitación agorafóbicos, miedo/evitación interoceptivos, deterioro/interferencia en el funcionamiento laboral y deterioro/interferencia en el funcionamiento social (Houck et al., 2002; traducción española en Caballo, 2005). INTERVENCIÓN: Tratamiento de control del pánico (TCP) de Barlow: - Componente educativo en el que se explica qué es el pánico y cómo se produce. - Exposición interoceptiva y situacional. - Reestructuración cognitiva para la modificación de creencias erróneas sobre el pánico y la ansiedad, así como las cogniciones catastróficas que sobreestiman la amenaza y el peligro. - Entrenamiento en respiración como técnica de enfrentamiento al pánico.  - Tareas para casa. Guía NICE (2019): - Tratamiento de primera elección: tratamiento psicológico basado en TCC. - Aplicado por psicólogos especializados. - Duración óptima: 7-14 horas, total entre 7 y 14 semanas, en un máximo de 4 meses. - Sesiones semanales, de 1-2 horas de duración. - Si se opta por la intervención más corta (7 horas), es importante complementarlo con material de autoayuda e información. - En ocasiones, la intervención más intensiva (2 horas semanales) es preferible. Tratamientos con evidencia empírica: - TCC 1++. - TCC-c (TCC computarizada) 1+. - Terapia de autoayuda 1+. - Terapia conductual 1+. - Relajación aplicada 2++. - Terapia psicodinámica 2+. - ACT 2+. - Terapia cognitiva 2+. - Mindfulness 2+. - Psicoeducación 2+. - Terapia de apoyo 2+. Objetivos de la reestructuración: - Dar una información clara y precisa sobre el modelo de origen y mantenimiento de los ataques de pánico y los fenómenos asociados. - “¿Cómo puedo estar seguro de que me va a ocurrir lo que temo?” o ¿Infarto? ¿Asfixia? ¿Desmayo? ¿Perder el control o enloquecer? - “¿Qué es lo peor que puede pasarme?” o Tener un ataque no es agradable, pero no es peligroso. Ejercicios de distracción o refocalización atencional: - Mostrarle que tiene capacidad para centrarse en otra cosa y no en la sensación física. - Pedirle al paciente que cierre los ojos y se concentre en su corazón, que haga algún ejercicio o una breve hiperventilación. o Concentrarse en un objeto: describirlo con todo lujo de detalle... número de objetos presentes iguales, etc. o Conciencia sensorial: hacer un recorrido por todos los sentidos intentando agudizarlos. Se trata de percibir todo lo que no percibimos normalmente (olores, sabores, tacto…). o Ejercicios mentales: contar de 0 a 100 de 3 en 3 (o más complejos), nombrar animales por orden alfabético, etc. o Recuerdos y fantasías agradables. Dejarse llevar por un recuerdo o por una expectativa (algo agradable que va a ocurrir). Hay que tratar que la imagen sea vívida. Ejercicios de exposición a síntomas: - Realizar jerarquía de exposición de acuerdo con el nivel de temor que supone experimentar los síntomas y el parecido que dichos síntomas tienen con el ataque de pánico.  - Gran cantidad de práctica para conseguir buenos resultados (más de 5 veces al día). - Los objetivos son: o Reducir el miedo a los síntomas temidos. o Conseguir evidencia de que dichos síntomas no son peligrosos. o Practicar las estrategias de afrontamiento. o Ganar confianza en las habilidades para tolerar los síntomas. - Ejercicio y sensaciones que provoca: o Agitar la cabeza: mareo y desorientación. o Levantar la cabeza: aturdimiento y sensación de que la sangre sube rápidamente por la cabeza. o Subir escaleras o correr en el sitio: taquicardia y respiraciones cortas y rápidas. o Contener la respiración: tensión en el pecho y asfixia. o Tensar el cuerpo: tensión muscular, debilidad, temblores. o Dar vueltas: mareo, náuseas. o Hiperventilar: sensación de irrealidad, dificultad para respirar, hormigueo, sensaciones de frío o calor, dolor de cabeza, … o Respirar por una pajita: sensación de falta de aire o dificultad para respirar. o Mirar fijamente a un punto: sensación de irrealidad. Instrucciones para la realización de los ejercicios de exposición a síntomas: 1. Comience el ejercicio y cuando aparezca el síntoma continúe haciendo el ejercicio durante unos 30 segundos más (10 en el caso de aguantar la respiración). Continuar con el ejercicio durante algo más de tiempo del necesario para la aparición de los síntomas, tenemos la oportunidad de comprobar que esos síntomas no son peligrosos, solo molestos. 2. Trata de provocar los síntomas tan intensamente como puedas. Es importante no evitar los síntomas haciendo los ejercicios más suavemente de lo normal o con desgana. 3. No hay que distraerse durante el ejercicio. Es necesario concentrarse en las sensaciones concienzudamente. Tampoco hay que utilizar técnicas de control de la ansiedad (respiración lenta, RMP, etc.), estas estrategias se pondrán en marcha después del ejercicio. 4. Después del tiempo programado, se para el ejercicio y se evalúa el nivel de ansiedad experimentado. 5. A continuación, es cuando se pueden utilizar las estrategias de afrontamiento aprendidas (respiración lenta, reestructuración cognitiva…). Pensar en qué es lo peor que puede pasar, y la evidencia que justifica que algo malo pueda ocurrir. 6. Repite los pasos 3 a 5 con cada ejercicio hasta que el nivel de ansiedad subjetiva esté por debajo de 20%. Si la ansiedad no baja tras las repeticiones pare y reinicie los ejercicios al día siguiente. 7. Cuando la ansiedad esté por debajo del 20% para cada ejercicio pase al siguiente ejercicio de la lista. Particularidades de la realización de los ejercicios de exposición a síntomas: - Las sensaciones corporales tienden a remitir de forma natural, por ello hay que compensar la corta duración de las exposiciones con una mayor frecuencia y repetición de los mismos y con un incremento progresivo de la intensidad de las sensaciones provocadas en el paciente. - Hay que incrementar la práctica de ejercicios haciéndolos cada vez con mayor duración, varias veces seguidas y varias veces al día.  Agorafobia. Criterios diagnósticos recogidos en el DSM-5: - Características clínicas centrales: o Miedo o ansiedad acusados prácticamente siempre ante 2 o más situaciones prototípicamente agorafóbicas (para diferenciar de fobias específicas situacionales). o Evitación activa de las situaciones, afrontamiento en presencia de un acompañante o afrontamiento con intenso miedo-ansiedad. o El temor es a tener dificultades para huir o recibir ayuda si aparecen síntomas de angustia, otros síntomas incapacitantes o vergonzosos para la persona. - Otros criterios para el diagnóstico: o Presente un mínimo de 6 meses. o Situaciones agorafóbicas:  Transportes públicos.  Supermercado, cine, teatro, …  Lugares abiertos/cerrados.  Hacer colas.  Estar en una multitud.  Estar solo fuera de casa. o Con o sin ataques de pánico. AGORAFOBIA VS TRASTORNO DE PÁNICO: - La persona con agorafobia teme y evita - La persona con trastorno de pánico sin estar en determinadas situaciones en agorafobia lo que teme y evita son sus las que: propios síntomas o situaciones que o Ha sufrido un ataque de pánico. disparan dichos síntomas (tomar café, o Considera que si lo sufriera no hacer ejercicio…). podría recibir ayuda de nadie. - Es frecuente que en estos casos haya o Cree que sería muy habido pocas crisis y/o que hayan embarazoso/ vergonzoso ocurrido en situaciones muy variadas, sufrirlo. por lo que no están tan asociadas a o Otras circunstancias sin ataque situaciones. de pánico previo: problemas de - Las personas con trastorno de pánico retención urinaria, diarreas, suelen referenciar un importante vértigos… sentimiento de indefensión (no saben - Los pacientes con agorafobia suelen dónde y cómo puede surgir el ataque). expresar más sentimientos de malestar por las limitaciones que el problema le genera en diferentes ámbitos de su vida, así como repercusiones personales (estado de ánimo bajo, abuso de sustancias…). Evaluación específica: además de todo lo mencionado en el apartado 2 de evaluación, se incluyen aquí aspectos concretos para la evaluación de este trastorno: - Inventario de Movilidad para la Agorafobia: para evaluar la evitación de situaciones y lugares (Chambless y cols., 1985). - Entrevista para la agorafobia (Bados, 2000). - Diario de Actividades Fuera de Casa (Bados, 2000). INTERVENCIÓN: Tratamientos psicológicos eficaces para la agorafobia: Dos tipos de intervenciones eficaces para la agorafobia: 1. La exposición y/o autoexposición en vivo (guiada por el terapeuta o en variantes de autoexposición con coterapeutas). o Los programas de autoayuda con mínimo o nulo contacto directo con el terapeuta y poco contacto telefónico (2-3 horas en total) se han mostrado relativamente eficaces y son especialmente útiles si la agorafobia no es muy severa, no hay una depresión fuerte y los clientes no pueden acceder a un tratamiento formal con un terapeuta por razones geográficas o económicas. También pueden ser beneficiosos con algunas personas con agorafobia que no se atreven a acudir a la consulta. 2. La terapia cognitivo-conductual: educación sobre la ansiedad y el pánico, respiración controlada, reestructuración cognitiva, exposición interoceptiva, (auto)exposición en vivo y autorregistro (no necesariamente se tienen que cumplir todos). No hay mucha investigación independiente para el tratamiento de la agorafobia sin trastorno de pánico. Trastorno de ansiedad social. Criterios diagnósticos recogidos en el DSM-5: - Características clínicas centrales: o Miedo o ansiedad intensas prácticamente siempre en relación a una o más situaciones sociales de exposición al posible examen por parte de otras personas. o El temor es a actuar de determinada manera o mostrar síntomas de ansiedad y que eso sea valorado negativamente por los demás. o Se evitan las situaciones sociales o se resisten, pero con ansiedad intensa. o Desproporcionado al peligro real. - Otros criterios para el diagnóstico: o Presente mínimo 6 meses. Sintomatología: - Respuestas cognitivas: o Autofoco: centrar la atención en sí mismo (especialmente en los síntomas somáticos de la ansiedad, sobre todo los visibles – rubor, sudoración, temblor de manos, voz temblorosa…-, en las cogniciones y emociones negativas). o Considerar que los demás se están fijando en lo mismo y sobreestimar esa capacidad de los demás. o Recuerdo selectivo de las relaciones interpersonales negativas. o Infravaloración de las propias habilidades en situaciones sociales y sobreestimación de la capacidad de cometer errores y de la probabilidad de rechazo. o Interpretaciones sesgadas y negativas de los comportamientos de los demás (más en condiciones de ambigüedad). o Temor ante la evaluación negativa de los demás y propia (elevado perfeccionismo). o Anticipación (y temor asociado) a no saber comportarse de un modo adecuado o competente (miedo a decir cosas sinsentido o embarazosas): “voy a hacer el ridículo”, “quedaré bloqueado”, “me pondré rojo y pensarán que soy tonto”, “soy aburrido”, etc. o Temor a ser visto como ansioso, débil, incompetente, inferior, poco interesante, poco atractivo o estúpido.  o Temor a la crítica, a la evaluación negativa y al rechazo, e hipersensibilidad ante los mismos cuando ocurren. - Supuestos cognitivos relativamente estables y generales sobre el mundo y sobre sí mismo: o “Si no hago las cosas perfectamente, nadie querrá contar conmigo”. o “Si no le gusto a alguien, es que algo malo pasa conmigo”; “Debo caerle bien a todo el mundo”. o “Si me quedo en blanco al hablar, la gente pensará que soy un incompetente”. o “No se puede decir no (o mostrar desacuerdo) y seguir siendo aceptado”. o “Crítica significa rechazo personal”. o “Todo el mundo tiene más seguridad en sí mismo que yo”. - Respuestas fisiológicas: o Tensión muscular. o Rubor. o Palpitaciones y taquicardia. o Sudor. o Náuseas y malestar gastrointestinal y sensación de vacío en el estómago. o Visión borrosa. o Temblor (voz y manos). o Boca seca. o Sensación de frío / calor. o Escalofríos. o Sensación de hormigueo o entumecimiento. - Respuestas motoras: o Conductas de escape y evitación (aislamiento social). o Cuando no pueden escapar ni evitar:  Silencios largos, esquivar contacto ocular, tartamudeo, volumen bajo, voz monótona, muecas faciales, retorcimiento de manos, postura rígida, encogimiento postural, expresión facial pobre, sonrisa o risa inapropiada…  Conductas de comprobación (mirarse al espejo, preguntar si se ha puesto colorado, etc.).  Beber o haber bebido alcohol.  Buscar un sitio donde pasar desapercibido.  Pedir disculpas para no tener que escuchar críticas.  Dejarse barba, darse mucho maquillaje, llevar gafas oscuras, ponerse el pelo en la cara para que no le vean que está rojo, tener las manos en los bolsillos para que no se note el temblor, etc. - Si nos enfrentamos a situaciones sociales con niveles muy altos de activación y autoobservación es posible que se produzca un deterioro en el rendimiento impidiendo o inhibiendo la adecuada manifestación de las habilidades sociales disponibles, lo que confirmará las expectativas negativas sobre la ejecución que provocaron la respuesta de ansiedad. Situaciones temidas: Datos relevantes: - Comienzo difuso o brusco. - Inicio entre los 15 y los 20 años. - Inicio del tratamiento entre los 30 y 35 años. - Curso crónico. - Comorbilidad con depresión, consumo abusivo de alcohol y otras drogas, otros trastornos de ansiedad y trastornos de la personalidad. Modelo explicativo: Variables disposicionales que aparecen con frecuencia: - Progenitores sobreprotectores, muy exigentes, poco o nada afectuosos, que no apoyan a sus hijos inhibidos y que utilizan la vergüenza y el “qué pensarán” como técnicas educativas. - Falta de experiencia social de y HHSS, producida por factores como educación en inhibición de las relaciones sociales, asilamiento del propio niño y aislamiento de la familia. - Observación de experiencias sociales negativas o de ansiedad social en los padres o en personas significativas. - Cambio de circunstancias (laborales, familiares, escolares o de residencia) que implica realizar actividades temidas (hablar en público, supervisar a otros, relacionarse con nueva gente) que antes no eran necesarias. - Experiencias negativas en situaciones sociales (burlas, desprecio, ridículo, rechazo, marginación, inmediación, castigo e incluso ataques de pánico), las cuales interactuarían con variables temperamentales y de personalidad. Modelo cognitivo de la ansiedad social de Clark y Wells: Evaluación específica: además de todo lo mencionado en el apartado 2 de evaluación, se incluyen aquí aspectos concretos para la evaluación de este trastorno: Mediante entrevista es relevante evaluar: - Estímulos disparadores: Evaluar si son las situaciones en sí, la posibilidad de evaluación por parte de otros, los propios pensamientos… - Evaluar elementos moduladores (ej., número de personas, sexo, familiaridad, autoridad). - Evaluar triple sistema de respuesta. Evaluar evitación, escape, presencia de conductas de seguridad, si se esfuerza en permanecer en las situaciones aún con niveles altos de malestar. - Evaluar si existen adecuadas habilidades sociales. - Aprensión a las sensaciones físicas. Juega un papel fundamental en el mantenimiento: tener miedo de experimentar sensaciones como temblores, sudor o sonrojo. Esta variable es clave para enfocar el tratamiento. Si existe un gran temor a las sensaciones físicas debe incluirse en el tratamiento la exposición interoceptiva. Tener en cuenta en la entrevista en esta problemática: - La propia situación de entrevista es una situación ansiógena para la persona (puede haber bebido, no acudir, etc.). - Importante, enfatizar en el establecimiento de una buena relación y aprovechar la propia interacción en sesión para evaluar. - Puede mostrar signos de ansiedad (rubor, temblores…): no prestarles atención, tener calma, dar tiempo para responder. Cuestionarios: - Escala de temor a la evaluación negativa (FNE, Watson y Friend, 1969). Adaptación española en Comeche, Díaz y Vallejo (1995) y Echeburúa (1995)]. - Escala de Ansiedad ante la Interacción Social – SIAS (Social Interaction Anxiety Scale, de Mattick y Clarke, 1998).  - Escala de evitación social y malestar (SADS, Watson y Friend, 1969). - Inventario de fobia y ansiedad social (SPAI, Turner et al., 1989). - Inventario de Fobia Social – SPIN (Social Phobia Inventory de Connor, Davidson, Churchill, Sherwood, Foa y Wesler, 2000). - Escalas de medida de habilidades sociales (ej., Escala de Asertividad de Rathus (Rathus Assertiveness Scale). En Comeche, Díaz y Vallejo (1995); Escala de Habilidades Sociales, EHS, Gismero, 2002). INTERVENCIÓN: Las estrategias de intervención de elección para la fobia social son la exposición combinada con la reestructuración cognitiva y el entrenamiento en habilidades sociales. Intervención grupal: - Programa de tratamiento estándar (APA): o 6-12 sesiones semanales, de 2-2.30 horas, con dos terapeutas de sexo distinto en formato grupal de 4 a 8 participantes. - Ventajas de la modalidad grupal (APA): o Percepción de que no son los únicos en experimentar este tipo de problema. o Aprendizaje vicario de afrontamiento. o Desarrollo de la independencia del paciente, al estimular la confianza en los propios recursos, en ligar de fomentar la dependencia del terapeuta individual. o Compromiso público de cambio ante el grupo, ser una poderosa motivación. o Motivación para el cambio a través del éxito de los demás (el cambio si es posible). o Aprendizaje a través de la ayuda a otras personas (sistema de apoyo para el resto). o Oportunidad para confrontar directamente los estímulos fóbicos sociales en el marco del grupo: son oportunidades de aprendizaje, exposiciones largas y continuadas, así como para rebatir las distorsiones cognitivas. o Beneficio de la presencia de otras personas: crea una variedad de situaciones terapéuticas diversas. En ocasiones puede ser muy amenazante, especialmente cuando es un TAS grave. En estos casos es preferible el tratamiento individual. Si no es así, tener en cuenta que esta modalidad grupal aumenta la eficiencia de la intervención (beneficio - coste), permite el desarrollo de más situaciones y más realistas de exposición. Tratamientos con evidencia empírica: - TCC 1++. - Terapia de exposición 1+.  - Terapia de autoayuda 1+ - Entrenamiento en habilidades sociales 1+. - Terapia psicodinámica 1-. - Terapia interpersonal 2+. - ACT 3. Reestructuración cognitiva: - El paciente debe aprender a reconocer los patrones de pensamiento que tienen lugar antes (anticipación, expectativas negativas, etc.), durante (atribuciones erróneas, inferencias arbitrarias, sesgos atencionales, etc.) y después (autoevaluación negativa, recuerdo selectivo de aspectos negativos, etc.) de la interacción social. o “¿Qué es lo peor que puede pasar si te pones nervioso?” o “¿Realmente es tan terrible que X te rechace o se enfade contigo?” o “¿Cuántas veces ha ocurrido realmente?” o ¿Conoces algún caso de alguien que se haya quedado solo después de ponerse nervioso en público? - Estrategias adicionales: o Pruebas de realidad o encuestas (ej., preguntar a personas cercanas si han experimentado ansiedad en situaciones similares). o Ejercicios de exposición al ridículo evaluando (previa descripción y operativización de los resultados esperados) la ocurrencia y el impacto de las reacciones de los demás (ej., caerse a propósito en un centro comercial o contar chistes malos en situaciones sociales y comprobar que efecto tiene en la gente). o Analizar las probabilidades condicionadas de la ocurrencia del fenómeno temido (ej., quedarse en blanco al hablar en público:  Que el 100% de la audiencia lo perciba como algo negativo y humillante.  Todo el mundo lo recuerde.  Nadie quiera volver a verle nunca más... Exposición: - Permite aprender a romper la asociación entre las situaciones temidas y las reacciones de ansiedad y a responder de modo diferente. - Permite aprender que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y que, por tanto, no hay base para el miedo. - Permite aprender que la ansiedad puede controlase con las técnicas de afrontamiento enseñadas (respiración, autoinstrucciones…). - Es una técnica necesaria pero insuficiente por sí sola, deben solventarse previamente errores cognitivos, déficit de HHSS… - Problemas: o Dificultad para programar la exposición a las situaciones temidas, debido a su naturaleza variable e impredecible. Además, es difícil graduarlas y, en muchas ocasiones, tienen una duración pequeña (saludos, conversaciones, llamadas telefónicas, …). o Muchas veces la evitación no es física o activa, sino cognitiva. o El feedback social positivo muchas veces no es inmediato. - Soluciones: o Programar sesiones de exposición cortas, pero repetidas. o Enseñar al paciente a aprovechar las situaciones cotidianas como ocasión para practicar la exposición en diferentes situaciones sociales.  o Enseñar que la conducta de las otras personas puede ser impredecible y, a veces, incluso torpe, y que ellos deben adaptarse a ese tipo de conductas. o Enseñar a aceptar cierto grado de incertidumbre en las relaciones sociales. o Todo esto puede potenciarse si se realizan programas de exposición en grupo. o Importante también potenciar la exposición a la crítica y a la evaluación negativa. Variantes de la exposición: - Ensayos de conducta en sesión: con terapeuta, coterapeuta… - Video feedback: Los pacientes tienden a subestimar su ejecución en situaciones sociales y esto mantiene sus expectativas negativas de ejecución social. Utilizando una grabación en video pueden cumplirse dos importantes objetivos: o Corregir las posibles distorsiones en la imagen auto-percibida. o Detectar posibles fuentes de mejora para el entrenamiento en habilidades sociales, en caso de que la ejecución del paciente fuera realmente deficitaria. - Para evitar posibles sesgos de confirmación (algunos pacientes afirman que su ejecución es mala aun cuando objetivamente no lo es), antes de que el paciente vea el video que se ha grabado se le pide que defina en términos objetivos y más o menos operativos (no valoraciones) cómo cree que ha sido su ejecución. - Práctica simulada sistemática y jerarquizada: teniendo en cuenta lo explicado en las diapositivas anteriores. Trastorno de ansiedad generalizada. PREOCUPACIÓN: ¿Preocuparse es algo negativo? Definición de preocupación: una cadena de pensamientos e imágenes de carácter negativo y relativamente incontrolables que representan un intento de los individuos por resolver mentalmente un problema cuyo resultado es incierto pero que contiene la posibilidad de uno o más resultados negativos. - Expresión lingüística-verbal, más que en imágenes. - Son normales, todos las tenemos y se asocian a ansiedad. - Función adaptativa: anticipación de futuras amenazas y preparación para el afrontamiento mediante estrategias cognitivas de búsqueda de información o de solución de problemas. ¿Qué le ocurre a la persona con TAG? Criterios diagnósticos recogidos en el DSM-5: - Características clínicas centrales: o Ansiedad o preocupación excesivas (anticipación aprensiva), persistentes y difíciles de controlar. o Sobre distintos acontecimientos o actividades.  o La ansiedad y preocupación están asociadas a uno o más de los siguientes síntomas:  Inquietud o sensación de alerta.  Fatigabilidad fácil.  Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.  Irritabilidad.  Tensión muscular.  Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador). - Otros criterios para el diagnóstico: o Presencia mayoría de los días durante mínimo 6 meses. Las preocupaciones son el elemento nuclear del TAG: - Son generalizadas y excesivas (sobre un amplio rango de aspectos de la vida cotidiana), frecuentemente sobre posibles problemas futuros (“¿y si…?”) que tienen poca probabilidad de ocurrencia o sus consecuencias no serían tan dramáticas. - Son básicamente una estrategia de afrontamiento evitativo asociado a inquietud, nerviosismo y tensión muscular. - No siempre se reconoce lo excesivo de las preocupaciones. - Dificultades para controlarlas. - Provocan un elevado malestar y consecuencias conductuales (indecisión, búsqueda de confianza, …) como estrategias para reducir la preocupación y el malestar, infiriendo en las áreas vitales. Contenido de las preocupaciones: - Acontecimientos de la vida diaria (ej., responsabilidades laborales, problemas económicos, de salud, familiares, fracasos de los hijos). - Problemas menores (ej., tareas domésticas, reparación del automóvil, llegar tarde a reuniones). - Durante el curso del trastorno el centro de las preocupaciones puede pasar de un foco a otro. Descripción Clínica según el Triple Sistema de Respuestas: - Cognitivo: o Preocupación constante sobre posibles problemas actuales o futuros de cualquier área vital. o Preocupación constante por cosas menores (qué ponerse, cómo solucionar una pequeña avería). o Preocupación por problemas actuales que no tienen una solución inmediata. o Metapreocupaciones. o Dificultades de concentración. o Hipervigilancia constante. o Creencias positivas sobre las preocupaciones. - Fisiológico: o Tensión muscular. o Ansiedad. o Irritabilidad. o Síntomas depresivos. o Síntomas somáticos (boca seca, sudoración, náuseas, diarrea, dificultades para tragar…).  o Fatiga. o Problemas psicofisiológicos: insomnio, migrañas, etc. - Motor: o Evitación de situaciones en las que se crea que puede ocurrir un resultado negativo. o Posponer conductas o toma de decisiones por la preocupación. o Búsqueda repetida de reaseguración respecto a las preocupaciones. o Comprobaciones. o Emplear mucho tiempo y esfuerzo preparándose para las situaciones que se rumian. EXPLICACIÓN DEL MANTENIMIENTO DE LA PREOCUPACIÓN Y DE LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS: FACTORES DE VULNERABILIDAD - VARIABLES DISPOSICIONALES: - Historia de apego inseguro (estudios retrospectivos han encontrado que es más frecuente en personas con TAG): mecanismos cognitivos y afectivos para evitar sentimientos negativos, preocupación por el rechazo, etc. - Historia familiar de problemas de ansiedad: procesos de aprendizaje vicario y un menor número de posibilidades de desarrollar sensación del control, dificultando el desarrollo de la autoconfianza. - Modelo educativo sobreprotector y exigente. - Neuroticismo. - Experiencia de sucesos estresantes recientes. Tengo un problema X que no sé cómo solucionar y eso me genera malestar. Me debato entre dos alternativas, pero no veo clara ninguna, cada vez que me decido solo veo las desventajas de mi alternativa elegida… En otras ocasiones, cuando no hay nada de control en la situación (no hay alternativas para elegir), pero se preocupan con cómo terminará una situación… aparecen pensamientos catastrofistas… En otras ocasiones, cuando no hay nada de control en la situación (no hay alternativas para elegir), pero se preocupan con cómo terminará una situación… la preocupación cobra un valor de “protección”. Hacia el pasado, es fácil que aparezcan pensamientos “y si hubiera…”. Suelen ser perfiles muy rígidos, las cosas solo pueden ser de una manera y si no, no son adecuadas… Mucha generación de reglas verbales… La generación de reglas a corto plazo me ayuda, me hace “sentir” que controlo la incertidumbre. Pero en infinidad de ocasiones esas reglas no se cumplen (mundo impredecible, humanos impredecibles…) lo que me genera malestar (estado de ánimo bajo) y refuerza una tendencia a estar preparado, pendiente, alerta… para anticipar posibles momentos en los que no vaya a tener control… HIPERVIGILANCIA…  ¡ESTOY INTENTANDO CONTROLAR EL NO CONTROL! Evaluación específica: además de todo lo mencionado en el apartado 2 de evaluación, se incluyen aquí aspectos concretos para la evaluación de este trastorno: Contenidos a evaluar en la entrevista: - Naturaleza de la preocupación y la tensión: o ¿Durante los últimos meses ha estado preocupado o ansiosos por diferentes situaciones o actividades cotidianas? o ¿De qué suele preocuparse más? o ¿Cuánto tiempo suele pasar al día pensando sobre estos temas? o Nivel de interferencia y malestar que genera en diferentes aspectos de la vida del paciente (ej., familiar, laboral, emocional). - Grado de control: Se trata de conocer hasta qué punto le resulta difícil detener, cortar o aplazar la preocupación una vez que esta ha empezado. - Conductas de preocupación: conductas que tienen lugar como respuesta a la preocupación (llamar a las personas queridas frecuentemente para asegurarse de que están bien, buscar seguridad o afirmación en otros, revisar las tareas para asegurar que están bien…). Estas conductas suelen aliviar la ansiedad de forma momentánea porque incrementan la sensación de control. - Déficit en habilidades de gestión del tiempo y solución de problemas: Suelen tener problemas para delegar o posponer tareas. También es posible que tengan conflictos en algunas áreas de su vida por la cantidad de tiempo y recursos que les supone controlar otras. - Preocupación como evitación: Los pacientes con TAG suelen saltar de una preocupación a otra o refieren tener muchas preocupaciones a la vez. En ocasiones estas preocupaciones menores o cambiantes cumplen la función de evitar centrarse en temas más centrales y activos emocionalmente en la vida del paciente. Cuestionarios: - Cuestionario de Preocupación de Penn State (PSWQ, Meyer et al., 1990). - Cuestionario de Intolerancia a la Incertidumbre (IU, Freeston et al., 1994). - Cuestionario del Trastorno de Ansiedad Generalizada (GAD-Q, Roemer et al., 1995). - Inventario de Pensamientos Ansiosos (ATI, Wells, 1994). INTERVENCIÓN: TRATAMIENTOS CON EVIDENCIA EMPÍRICA: - TCC 1++ - Relajación aplicada 1+ - Psicoeducación 1+ - Terapia de autoayuda 3 - Mindfulness 3 Intervención: - Explicación del modelo a la persona. - Parada de pensamiento + autoinstrucciones/distracción. - Restructuración cognitiva en sesión. - Entrenamiento en habilidades de afrontamiento: asertividad, toma de decisiones, resolución de problemas, mindfulness, relajación…). - Exposición a la incertidumbre. BLOQUE COGNITIVO: - Explicar la inutilidad de la preocupación tal y como lo ha utilizado hasta la fecha (análisis funcional, explicación de reforzadores, analizar lo que interfiere en su vida…). - Discriminar entre los distintos tipos de preocupaciones. - Disfuncional: darles vueltas a consecuencias catastrofistas/ a fórmulas “y si...” (habrá que aplicar reestructuración, parada de pensamiento, distracción…). - Adaptativa: se orienta a la solución de problemas. REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA: Es necesario hacer una clara distinción entre lo posible y lo probable. Las consecuencias temidas por los pacientes en el trastorno de ansiedad generalizada son generalmente posibles, pero a menudo son muy poco probables. ¿POSIBLE O PROBABLE? Preguntas para una aproximación más realista: - “¿Ha ocurrido anteriormente?, ¿Cuántas veces?, ¿Conoces a alguien a quien le haya ocurrido?, ¿A cuántas personas?”. - Si ocurriera finalmente “¿qué es lo peor que podría pasar?, ¿realmente es algo tan terrible?, ¿cree que podría hacer algo para resolverlo si ocurriera?, ¿ha resuelto problemas similares en el pasado?”.  - “Aun en el caso de que tuviera la certeza de que va a ocurrir, ¿serviría de algo pensarlo hasta el momento que ocurra?, ¿pensándolo se altera la probabilidad de que ocurra?, ¿se resuelve el problema?, ¿realmente estoy mejor preparado después de un mayor tiempo de preocupación?, ¿me hace sentir mejor?”. En algunos casos los pacientes cuando mejoran en el proceso de reestructuración y comprenden la inutilidad del proceso de preocupación demandan alguna estrategia para suprimir o controlar el pensamiento. Las principales estrategias son: - Programación de tiempo basura: Dedica 30 minutos al día a no hacer nada más que preocuparte. Fija ese periodo en tu agenda, y si durante el resto del día surgen periodos de preocupación, recuerda que tienes un “cita” con la preocupación más tarde y deja pasar el problema. - Parada del pensamiento (autoinstrucciones): cuando el pensamiento no tiene mucha carga emocional, simplemente estoy repitiendo una misma idea, dándole vueltas, pero no hay una carga emocional intensa asociada (“este trabajo lo tengo que presentar pasado mañana…”, “esta tarde tengo que ir yo a por el niño al colegio…”)... - Exposición al pensamiento: si los pensamientos generan mucha carga emocional, exponer a los pensamientos, no escapar (parada de pensamiento). Así que programaremos la repetición/exposición al pensamiento y/o ejercicios de defusión cognitiva (depende del perfil del paciente) Ej: “un familiar puede enfermar”. PROGRAMA DE TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE DE LADOUCEUR: Tomar conciencia de las preocupaciones y de la ansiedad (awareness): - Objetivo: aprender a identificar las situaciones asociadas a las preocupaciones, emociones, … y a discriminar entre los 3 tipos de preocupaciones: o Problemas inmediatos anclados en la realidad y modificables: conflictos interpersonales, puntualidad, forma de vestirse para una determinada ocasión. o Problemas inmediatos anclados en la realidad e inmodificables: enfermedad crónica de un ser querido, economía del país, pobreza y violencia en el mundo, situaciones injustas no controlables. o Acontecimientos muy improbables no basados en la realidad y, por tanto, inmodificables: posibilidad de arruinarse, caer gravemente enfermo. - Técnica: auto-observación y Autorregistro. Intervenciones específicas para la preocupación: - Entrenamiento en solución de problemas con objetivos centrados en el problema para preocupaciones sobre problemas basados en la realidad y modificables. - Entrenamiento en solución de problemas con objetivos centrados en la aceptación de la situación y en el manejo de las emociones para preocupaciones sobre problemas basados en la realidad e inmodificables. - Exposición funcional cognitiva para preocupaciones sobre acontecimientos muy improbables y no basados en la realidad. Se aconseja que este tipo de preocupaciones se traten al final. DOTAR DE LAS HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO NECESARIAS, ADEMÁS DE TODAS LAS VISTAS PREVIAMENTE: - Entrenamiento en habilidades sociales: entrenar la asertividad para gestionar aquellas situaciones en las que para el afrontamiento activo tengan que manejar alguna dificultad con otra persona. - Solución de problemas: Orientación al problema: los problemas son algo normal de la vida cotidiana, no algo general, vago y catastrófico. o Definir el problema. o Generar alternativas de solución: principio de cantidad. o Escoger la mejor solución. o Aplicar. o Validar. - Manejo de la ansiedad: relajación muscular progresiva para convertirse en una estrategia de afrontamiento activo en situaciones en las que se experimentan niveles altos de ansiedad. EXPOSICIÓN A LA INCERTIDUMBRE: Aprender a vivir con la incertidumbre / exponernos a ella: - Llegar tarde a un sitio. - Delegar (tareas laborales, domésticas…). - Dejar cosas a medias. - Elegir “cosas” acotando el tiempo para ello (restaurante para cenar, película…). - No responder a wasap/ mail en seguida… - Mandar un wasap/ mail sin revisar. - Comprar algo en la primera tienda. - Suspender un examen.