اندوکارديت عفوني PDF

‫درس – جلسه‪ :‬سیستمیک ‪11 -‬‬ ‫استاد‪ :‬بختیاری‬ ‫ویس – ویراست‪ :‬فاطمه لطفی – یاسمن غالمی‬ ‫ورودی...

‫درس – جلسه‪ :‬سیستمیک ‪11 -‬‬ ‫استاد‪ :‬بختیاری‬ ‫ویس – ویراست‪ :‬فاطمه لطفی – یاسمن غالمی‬ ‫ورودی بهمن ‪96‬‬ ‫اندوکاردیت عفونی‪:‬‬ ‫اندوکاردیت عفونی یک عفونت میکروبیال است که سطوح اندوتلیال قلب یا دریچههای قلب را درگیر میکند‪.‬قبال بیشتر اصطالح اندوکاردیت‬ ‫باکتریال بهکار برده میشد‪ ،‬ولی از آن جایی که قارچها و میکروارگانیسمهای دیگر هم میتوانند باعث اندوکاردیت بشوند اکنون واژهی ‪infective‬‬ ‫‪ Endocarditis‬یا اندوکاردیت عفونی بهکار برده میشود؛ هرچند غالبا باکتریها هستند که علت این اندوکاردیت به حساب میآیند‪.‬‬ ‫یک ‪ term‬دیگری هم تحت عنوان ‪ infective endarteritis‬وجود دارد؛ یک عفونتی که از نظر بالینی و از نظر پاتولوژیک مشابه اندوکاردیت‬ ‫است‪ ،‬فقط بحث در این است که پوشش اندوتلیال عروق درگیر میشود‪.‬‬ ‫یادآوری‪ :‬خارجیترین قسمت قلب‪ :‬پریکارد‪ /‬بافت عضالنی قلب‪ :‬میوکارد‪ /‬قسمت داخلی قلب‪ :‬اندوکارد نامیده میشود‪.‬‬ ‫طبقهبندی‪:‬‬ ‫درگذشته اندوکاردیت های عفونی به صورت ‪ acute‬و ‪ subacute‬یا حاد و تحت حاد تقسیمبندی میشد‪ ،‬اما امروزه بر مبنای‪:‬‬ ‫‪ )1‬نوع میکروارگانسیم‪ :‬میکروارگانیسمی که عامل آن میباشد؛ مثال اندوکاردیت استرپتوکی‪ ،‬استافی یا قارچی است‪.‬‬ ‫‪ )2‬نوع دریچه عفونی‪ :‬مثال دریچه عفونی ما ممکن است یک دریچه ‪ native‬باشد که اندوکاردیت گرفته است (‪ ،)NVE‬یا پروتزی باشد یا‬ ‫‪.)PVE( prosthetic valve endocarditis‬‬ ‫‪ )3‬منبع عفونت‪ :‬بعضی از آنها اکتسابی از جامعه هستند؛ یا از بیمارستان و یا اینکه بیمار از داروی داخل رگی استفاده میکند‪ ،‬یعنی‬ ‫‪.)IVDU( intravenous drug user‬‬ ‫چندتا اصطالح هست که به صورت ‪ abbreviate‬یا مختصر ممکن است نوشته بشوند‪:‬‬ ‫وقتی صحبت از ‪ NVE‬میشود (‪ )Native Valve Endocarditis‬یعنی اندوکاردیت دریچههای طبیعی‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪ )Prosthetic Valve Endocarditis( PVE‬اندوکاردیت دریچههای پروتزی است‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪ IVDEs‬یعنی اندوکاردیت در افرادی که داروهای داخل رگی‬ ‫ ‬ ‫مصرف میکنند‪.‬‬ ‫دریچههای قلبی‪ :‬گفتیم که اندوکاردیت بیشتر میتواند الیه داخلی قلب یا‬ ‫دریچهها را درگیر بکند‪.‬دراینجا بهتر است اشاره کنیم که دریچههای قلبی‬ ‫کدامها هستند‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در شکل قبل نشان داده شده است که چهار دسته دریچه داریم که هرکدام از این دریچه ها ممکن است طی اندوکاردیت درگیر شوند‪:‬‬ ‫‪ )1‬دریچه میترال (دولختی‪ /‬دولتی)‬ ‫‪ )2‬دریچه ‪( tricuspid‬سه لختی)‬ ‫‪ )3‬دریچه آئورت‬ ‫‪ )4‬دریچهای که مربوط به شریان ریوی است‪.‬‬ ‫در تصویر مقابل مشخص شده است که دریچه میترال و دریچه‬ ‫سه لختی هر دو درگیر شده اند و یکسری وژتاسیونهایی که‬ ‫در ادامه توضیح داده میشود در سطح دریچه ایجاد شده است؛‬ ‫پس عفونت اندوکاردیت هماکنون روی این دو دریچه ایجاد‬ ‫شده است‪.‬‬ ‫اگر عفونت به میزان زیادی باشد‪ ،‬اندوکاردیت باعث میشود که دریچه نتواند فانکشن طبیعی خودش را انجام‬ ‫بدهد‪ ،‬یا اینکه این وژتاسیونها به داخل خون بریزند و آمبولی تشکیل بدهند و خطرات بعدی را در پی داشته‬ ‫باشند که در این شرایط دریچه را تعویض میکنند‪.‬این تصویر یک دریچهای است که به دلیل اندوکاردیت‬ ‫عفونی تعویض شده و برداشته شدهاست‪.‬‬ ‫دریچهای که تعویض میشود طبیعتا باید جایگزین بشود تا قلب بتواند‬ ‫فانکشن طبیعی خودش را داشته باشد‪.‬بعضی از دریچههای پروتزی که‬ ‫استفاده میکنیم به صورت مکانیکی و بعضی بیولوژیک هستند‪.‬در این‬ ‫اسالید یک دریچه مکانیکی نشان داده شدهاست‪.‬دریچه را به علت عفونت‬ ‫و یا هر بیماری دیگری تعویض کردهاند و بهجای آن یک دریچه مکانیکی‬ ‫گذاشتهاند‪.‬‬ ‫‪2‬‬  ‫در این اسالید نشان داده شده که دریچه به صورت بیولوژیک و یا به‬ ‫صورت مکانیکال است‪.‬دریچههای بیولوژیک از گاو یا خوک گرفته‬ ‫میشوند‪.‬اسالید باال سمت راست یک دریچه خوکی است‪.‬‬ ‫دریچههای مکانیکال به اشکال متفاوتی هستند؛ مثال ‪،Tilting Disc‬‬ ‫‪.Bi-Leaflet ، Ball-cage‬که ضرورتی ندارد و صرفا جهت آشنایی‬ ‫تصاویر گذاشته شده است‪.‬‬ ‫اپیدمیولوژی‪ :‬اندوکاردیت عفونی یک بیماری بسیار جدی و خطرناک‬ ‫است که حدودا چهل درصد موارد منجر به مرگ میشود این مقدار‬ ‫بیشتر از مرگ و میر در اکثر سرطانها است‪ ،‬پس میزان مرگ و میر‬ ‫بسیار باالیی دارد‪.‬یک بیماری نسبتا نادر است و بیشتر در افراد میانسال‬ ‫و مسن اتفاق میافتد و در مردان هم نسبت به زنان شایعتر است‪.‬پس با توجه به ‪ mortality rate‬چهل درصد‪ ،‬اهمیت فوقالعاده زیادی دارد‪.‬‬ ‫سابقا بیشترین علت بروز اندوکاردیت را بیماریهای روماتیسم قلبی (‪ )RHD‬میدانستهاند‪ ،‬اگرچه درکشورهای توسعه یافته بیماری روماتیسم قلبی‬ ‫به صورت چشمگیری کاهش پیدا کرده و کماهمیتتر شده است‪.‬‬ ‫پروالپس میترال (‪ )MVP‬هماکنون شایعترین علت برای بروز اندوکاردیت دریچههای طبیعی‬ ‫درنظر گرفته شده است و میگویند مسئول ‪ 25‬تا ‪ 30‬درصد این اندوکاردیت به حساب‬ ‫میآید‪.‬‬ ‫در پروالپس میترال‪ ،‬دریچه یک حالت شلی ممکن است پیدا کند که بعضی از مواقع این‬ ‫پروالپس یا ‪ )Mitral valve prolapse( MVP‬میتواند همراه با ‪ regurgitation‬یا‬ ‫نارسایی باشد‪ MVP.‬همراه با ‪ regurgitation‬یعنی اینکه خون از بطن به دهلیز پس‬ ‫میزند‪.‬درحالت عادی خون باید از دهلیز وارد بطن بشود‪ ،‬ولی در‪ MVP‬هایی که همراه با‬ ‫‪ regurgitation‬هستند خون میتواند از بطن به دهلیز پس بزند‪ ،‬چون گفتیم دریچه‬ ‫خیلی طبیعی نیست‪ ،‬یک مقدار شلی دارد و خون میتواند پس بزند و وارد دهلیز بشود‪.‬‬ ‫‪3‬‬  ‫همانطور که گفته شد‪ ،‬معتقد هستند که ‪ MVP‬یا پروالپس‬ ‫دریچه میترال شایعترین علت زمینهای بروز اندوکاردیت‬ ‫است که ‪ 25‬تا ‪ 30‬درصد موارد اندوکاردیت دریچههای‬ ‫طبیعی را شامل میشود‪.‬بیماریهای دریچهی آئورت هم‬ ‫شایع هستند و به نظر میآید که حدود ‪ 30‬درصد موارد‬ ‫باشد؛ البته در متن ‪ 30‬درصد و در جدول ‪ 12‬تا ‪ 30‬درصد‬ ‫گفته است‪.‬بیماریهای مادرزادی قلبی که شایعترین آنها‬ ‫تترالوژی فالوت است (درادامه توضیح داده میشود) ‪ 10‬تا‬ ‫‪ 20‬درصد از موارد اندوکاردیت است‪.‬اندوکاردیت در‬ ‫پروتزهای دریچههای مصنوعی متاسفانه روبه افزایش است و ممکن است تا ‪ 30‬درصد هم برسد و در کسانی که داروهای داخل رگی استفاده‬ ‫میکنند (‪ intravenous drug abuse‬ها) ‪ 5‬تا ‪ 20‬درصد موارد را شامل میشود‪.‬مواردی هم هستند که علل ناشناختهای در مورد بروز‬ ‫اندوکاردیت وجود دارد که آنها هم درصدشان زیاد است‪.‬‬ ‫اندوکاردیت در مصرفکنندگان داروی داخل رگی یا ‪ IVDU‬یکسری ویژگیهای مشخصی دارد که به این شرح است‪:‬‬ ‫در بیشتر موارد دریچههای قلب قبل از عفونت نرمال هستند‪.‬‬ ‫ ‬ ‫عفونت معموال دریچهی سه لختی را درگیر میکند‪.‬‬ ‫ ‬ ‫استاف اورئوس شایعترین پاتوژن در این موارد است‪.‬‬ ‫ ‬ ‫به خاطر این مشخصات منحصر به فرد آن‪ ،‬اندوکاردیت در این افراد ارتباطی به درمانهای دندانپزشکی ندارد‪.‬‬ ‫ ‬ ‫اتیولوژی‪ :‬حدود ‪ 90‬درصد موارد اندوکاردیت‪ ،‬در مورد دریچههای طبیعی که از جامعه یا ‪ community‬کسب میکنند {اسالید‪community :‬‬ ‫‪ ،}acquired cases of native valve IE‬ناشی از استرپتوکوک‪ ،‬استاف و یا انتروکوکها است‪.‬درمورد استرپتوکوکها هم شایعترینشان‬ ‫استرپتوکوک ویریدانس است؛ یک نوع استرپتوکوک آلفاهمولتیک که جزو فلورنرمال دهان و مجرای گوارشی است‪.‬به طور کلی استرپتوکوکها‬ ‫شایعترین علت اندوکاردیت دریچههای طبیعی اکتسابی از جامعه هستند و باعث بروز ‪ 30‬تا ‪ 65‬درصد موارد اندوکاردیت میباشند‪.‬‬ ‫اندوکاردیت در‪ drug abuser‬ها و اندوکاردیتهای اکتسابی از جامعه {اسالید‪ ،}hospital acquired IE :‬توسط استافیلوکوکها ایجاد میشود‬ ‫که در ‪ 80‬تا ‪ 90‬درصد موارد استافیلوکوک اورئوس باعث این وضعیت میشود‪.‬الزم به ذکر است که استاف اورئوس جزو فلور نرمال دهان نیست‪.‬‬ ‫اگر به صورت خالصه بخواهیم علل اندوکاردیت را بررسی کنیم به شرح زیر است‪:‬‬ ‫درمورد دریچههای طبیعی (‪ :)NVE‬استرپتوکوکها شایعترین علت هستند‪.‬‬ ‫ ‬ ‫درمورد دریچههای مصنوعی (‪:)PVE‬‬ ‫ ‬ ‫در مراحل اولیه‪ :‬استافیلوکوک شایعترین علت است‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫درمراحل بعدی (‪ :)late stage‬استرپتوکوکها شایعترین علت هستند‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫در ‪ drug abuse‬ها (‪ :)IVDEs‬استافیلوکوکها شایعترین علت است‪.‬‬ ‫ ‬ ‫هم اکنون بروز اندوکاردیت استافیلوکوکی رو به افزایش است‪.‬‬ ‫‪4‬‬  ‫پاتوفیزیولوژی‪ :‬اگرچه مکانیسم دقیق اندوکاردیت عفونی شناخته نشده است‪ ،‬ولی یکسری فاکتورهایی در این رابطه دخیل هستند؛ ازجمله‪:‬‬ ‫اندوتلیوم عروق‪ ،‬باکتری‪ ،‬پاسخ ایمنی میزبان‪.‬همهی اینها دخیل هستند‪.‬عفونت میتواند باعث صدمه یا آسیب به سطح اندوتلیال بشود‪ ،‬میتواند‬ ‫مخصوصا دریچههای قلب را درگیر کند‪ ،‬میتواند جاهایی که دچار نقص آناتومیک هستند یا پروتز وجود دارد را درگیر کند‪.‬بعد فیبرینوپالکتها‬ ‫میآیند به این سطح اندوتلیالی که یک مقدار آسیب دیده و خشنشده میچسبند و یکسری تودهها و خوشههایی به نام ‪ NBTE‬یا اندوکاردیت‬ ‫ترومبوتیک غیر باکتریال را تشکیل میدهند‪.‬در این حالت این تودهها که شامل فیبرین و پالکت و اینها است و درسطح اندوتلیال ایجاد شده‪،‬‬ ‫استریل هستند و میکروارگانیسمی در اینجا وجود ندارد‪ ،‬اما هرموقع یک باکتریمی ایجاد بشود این باکتری میتواند به این تودهها بچسبد وارد آنها‬ ‫بشود و النهگزینی کند‪.‬پالکت اضافی و فیبرین هم میتوانند مجددا روی سطح این توده رسوب بکنند و دور باکتری قرار میگیرند و باکتری راحت‬ ‫میتواند در آنجا تکثیر هم پیدا کند‪.‬‬ ‫پس این توده وقتی تشکیل شد‪ ،‬باکتری‪ ،‬فیبرین و پالکت تشکیل یکسری‬ ‫وژتاسیونها را میدهند‪.‬این وژتاسیونها میتوانند بشکنند‪ ،‬ترد و شکننده بشوند‬ ‫و ایجاد آمبولی بکنند‪ ،‬یعنی به حرکت دربیایند و وارد جریان خون بشوند‪.‬‬ ‫طبیعتا آمبولیها وقتی به حرکت بیفتند میتوانند خطرات زیادی ایجاد کنند‪.‬‬ ‫مثال اگر این آمبولی در شریان کرونر اتفاق بیفتد و منجر به انفارکتوس میوکارد‬ ‫بشود‪ ،‬ممکن است به نقاط دوردست برود و آبسه بدهد‪ ،‬آبسههای متاستاتیک‬ ‫بدهد‪ ،‬ممکن است وارد ریه‪ ،‬کبد‪ ،‬طحال‪ ،‬کلیه یا هرقسمت دیگری شود و باعث‬ ‫انفارکتوس در آن ارگان بشود‪.‬‬ ‫تظاهرات بالینی اندوکاردیت عفونی‪ :‬یکسری یافتههای کالسیک و یک دسته تظاهرات محیطی وجود دارد‪.‬‬ ‫یافتههای کالسیک‪:‬‬ ‫‪ )1‬تب‪ :‬شایعترین عالمت است‪.‬در ‪ 80‬تا ‪ 95‬درصد بیماران اتفاق میافتد‪ ،‬اگرچه ممکن است درسالخوردگان‪ ،‬بیماران با نارسایی قلبی یا‬ ‫نارسایی کلیوی ایجاد نشود‪.‬‬ ‫‪ )2‬سوفلهای قلبی یا ‪ murmur‬های قلبی‪ :‬در ‪ 80‬تا ‪ 85‬درصد بیماران ایجاد میشود‪ ،‬اما در بیمارانی که داروی داخل رگی مصرف‬ ‫میکنند ممکن است این ‪ murmur‬در مراحل اولیه ایجاد نشود‪.‬‬ ‫‪ )3‬کشت مثبت خون‪ :‬کشت خون در این موارد اکثرا مثبت است‪.‬برای ارزیابی بیمار مشکوک باید سه دوره کشت خون طی دوره ‪ 24‬ساعته‬ ‫از بیمار گرفته شود‪.‬‬ ‫‪5‬‬ ‫تظاهرات محیطی اندوکاردیت عفونی ناشی از آمبولی یا پاسخهای ایمونولوژیک‪ ،‬از وقتی که از آنتیبیوتیک استفاده شده کمتر دیده میشود‪.‬این‬ ‫تظاهرات محیطی به صورتهای مختلف ممکن است دیده بشود‪ ،‬از جمله‪:‬‬ ‫‪ petechiae )1‬که این ‪ petechiae‬ها میتواند در ملتحمه چشم‪ ،‬مخاط‬ ‫باکال یا پاالتال یا در اندامهای انتهایی دیده بشود‪.‬‬ ‫‪ :Osler nodes )2‬ندولهای زیرجلدی کوچک و‬ ‫‪ tender‬یا دردناکی هستند که در نرمهی انگشتان‬ ‫ایجاد میشوند‪.‬‬ ‫‪ :Janeway lesions )3‬ضایعات ‪ Janeway‬یکسری‬ ‫ضایعات اریتماتوز‪ ،‬خونریزیدهنده یا ضایعات ‪ pustular‬ای هستند که‬ ‫غیر حساس هستند (‪ )non tender‬و درکف دست و پا ایجاد میشوند‪.‬‬ ‫‪ :Splinter hemorrhages )4‬لختههای خونی هستند که به صورت عمودی در زیر ناخن ایجاد میشوند‪.‬‬ ‫‪ :Roth spots )5‬خونریزیهای بیضی شکلی در شبکیه هستند که مرکز آنها رنگ پریده است‪.‬‬ ‫‪Splenomegaly )6‬‬ ‫‪ Clubbing )7‬یا چماقی شدن انگشتان {توی توضیح عکسها‬ ‫نوشته بود ‪}nail clubbing‬‬ ‫‪6‬‬ ‫تشخیص‪ :‬برای اینکه تشخیص اندوکاردیت عفونی راحتتر گذاشته شود‪ ،‬از معیارهای ‪ duke‬استفاده کردهاند‪.‬معیارهای دوک‪ ،‬معیارهای ماژور و‬ ‫مینور دارد‪:‬‬ ‫معیار های ماژور‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪ )1‬کشت مثبت خون‬ ‫‪ )2‬شواهدی مبنیبر درگیری اندوکارد‪ ،‬مثال یکسری یافتههای مثبت در اکوکاردیوگرافی ایجاد شود و یا یک ‪regurgitation‬‬ ‫دریچهای جدید ایجاد شده باشد‪.‬‬ ‫معیارهای مینور‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪ )1‬شرایط قلبی مستعدکننده یا کاربرد داروی داخل وریدی‬ ‫‪Fever )2‬‬ ‫‪ )3‬پدیدههای عروقی‬ ‫‪ )4‬پدیده های ایمونولوژیک (سوم و چهارم (پدیدههای عروقی و پدیدههای ایمونولوژیک) همانهایی بودند که در اسالیدهای قبلی‬ ‫توضیح داده شد‪.‬‬ ‫‪ )5‬شواهد میکروبیولوژی‬ ‫اگر بیماری دو معیار از ماژورها‪ ،‬یا یک ماژور و سه مینور‪ ،‬یا پنج مینور داشته باشد تشخیص اندوکاردیت برای او گذاشته میشود‪.‬‬ ‫‪ :Medical management‬اندوکاردیت عفونی قبل از پیدایش آنتیبیوتیکها غالبا کشنده بود‪ ،‬هرچند که میزان مرگ و میر کلی هنوز هم در‬ ‫محدودهی ‪ 40‬درصد است‪.‬پس میزان ‪ mortality rate‬آن مقدار زیادی باال است و قاعدتا باید درمان صورت بگیرد‪ ،‬ولی از آنجایی که ما‬ ‫دندانپزشکان قرار نیست درمان بکنیم به صورت خیلی خالصه میگوییم که ما از آنتیبیوتیکها استفاده میکنیم‪.‬‬ ‫به مدت دو تا شش هفته پنیسیلین یا ‪ ceftriaxone‬تزریقی با جنتامایسین یا بدون جنتامایسین میدهند‪.‬‬ ‫ ‬ ‫در بیمارانی که قادر نیستند پنی سیلین یا ‪ ceftriaxone‬تحمل بکنند میشود از وانکومایسین استفاده کرد‪.‬‬ ‫ ‬ ‫برای اطالعات دقیقتر میتوانید به جدول (‪ )3-2‬از کتاب فاالس مراجعه کنید {جدولش خیلی طوالنیه برای همین نذاشتم}‪.‬‬ ‫گاهی برای تسهیل درمان اندوکاردیت یا ترمیم نقص ناشی از عفونت‪ ،‬الزم است که جراحی صورت بگیرد‪ ،‬از جمله‪:‬‬ ‫‪ )1‬درمواردی که نارسایی متوسط تا شدید قلب را بهدلیل اینکه دریچه عملکرداش دچار اختالل شده داریم‪.‬‬ ‫‪ )2‬پروتز به صورت ‪ stable‬نیست یا مسدود شده است‪.‬‬ ‫‪ )3‬در عفونتهایی که با آنتیبیوتیک قابل کنترل نیستند‪.‬‬ ‫‪ )4‬در اندوکاردیت قارچی‪.‬‬ ‫‪ )5‬اگر اندوکاردیت دریچه مصنوعی ایجاد شد و عوارض داخل قلبی ایجاد کرد‪.‬‬ ‫‪:Mortality rate‬‬ ‫میزان مرگ و میر اندوکاردیت‪ ،‬در اندوکاردیتهایی که ناشی از استرپتوکوک ویریدانس است در افرادی که پروتز مصنوعی دریچه قلب‬ ‫ ‬ ‫دارند به ‪ 20‬درصد میرسد؛ درحالی که در افرادی که دریچههای طبیعی دارند ‪ 5‬درصد یا کمتر است‪.‬‬ ‫در افراد غیر مصرفکنندهی داروی داخل رگی یعنی ‪ non-IVDU‬ها که اندوکاردیت ناشی از استاف اورئوس گرفتهاند میزان مرگ و میر‬ ‫ ‬ ‫بین ‪ 25‬تا ‪ 40‬درصد است‪.‬‬ ‫‪7‬‬  ‫در عفونتهای ‪ Fungal‬یا قارچی بیشترین میزان مرگ و میر وجود دارد و متجاوز از ‪ 80‬درصد است‪.‬‬ ‫ ‬ ‫برای مصرفکنندگان داروی داخل رگی یا ‪ IVDU‬ها این درصد بین ‪ 2‬تا ‪ 4‬درصد است‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪ :Antibiotic prophylaxis‬اخیرا بر مبنای شواهد و ‪ evidence‬که موجود بوده متوجه شدهاند که خیلی از توصیههای قبلی برای پروفیالکسی‬ ‫علیه اندوکاردیت صحیح نبوده است‪.‬قبال معتقد بودهاند که درمانهای دندانپزشکی بیشترین علت بروز اندوکاردیت بوده و میگفتند‬ ‫اندوکاردیت های عفونی اغلب به خاطر باکتریمی ناشی از درمان دندانپزشکی است و معتقد بودند که با تجویز آنتیبیوتیک قبل از درمان‪ ،‬ما‬ ‫میتوانیم از این بیماری پیشگیری کنیم‪ ،‬درصورتی که باکتریمی میتواند نتیجه بسیاری از کارهای نرمال روزانه باشد؛ نظیر مسواک زدن‪ ،‬نخ دندان‬ ‫کشیدن‪ ،‬استفاده از خالل دندان‪ ،‬استفاده از وسایل شستشوی دهان با آب و جویدن‪.‬اینها همه میتوانند منجر به باکتریمی بشوند‪.‬‬ ‫برای ایجاد اندوکاردیت باکتریال در حیوانات ‪ 106‬تا ‪ )colony forming unit( CFU 108‬در میلیلیتر باکتری احتیاج است‪ ،‬درصورتی که‬ ‫باکتریمی متعاقب درمانهای دندانپزشکی تقریبا کمتر از ‪ 104 CFU‬است و مشابه آن میزان باکتری است که درطی فعالیتهای نرمال روزانه وجود‬ ‫دارد‪.‬‬ ‫اینجا قابل ذکر است که بگوییم بین باکتریمی اولیه و شروع اندوکاردیت در بیشتر از ‪ 85‬درصد بیماران کمتر از دوهفته وقت نیاز است‪.‬پس اگر‬ ‫اعمال دندانپزشکی انجام شده و بیشتر از دو هفته یا بعضی وقتها ماهها ممکن است طول کشیده باشد‪ ،‬ربطی به کار دندانپزشکی بیمار ندارد‪.‬‬ ‫در این اسالید درصد فراوانی باکتریمی که طی پروسههای دندانپزشکی ایجاد‬ ‫میشود یا متعاقب فعالیتهای معمول مثل جویدن ایجاد میشود مشخص‬ ‫شده است؛ مثال درمورد کشیدن دندان و جراحیهای پریودنتال این درصد از‬ ‫بقیه باالتر است‪.‬‬ ‫مطالعات بسیار زیادی در زمینه انجام پروفیالکسی صورت گرفته است‪.‬‬ ‫تناقضات زیادی وجود دارد مبنی بر اینکه پروفیالکسی انجام بشود یا خیر‪.‬‬ ‫درنهایت تصمیم گرفته شد که پروفیالکسی فقط صرفا برای چهار گروه از‬ ‫افراد انجام بشود‪:‬‬ ‫‪ )1‬بیمارانی که پروتز مصنوعی در دریچه قلب دارند‪.‬‬ ‫‪ )2‬بیمارانی که سابقهی اندوکاردیت عفونی دارند‪.‬‬ ‫‪ )3‬بیمارانی که دارای بیماری مادرزادی قلب هستند‪.‬باید دقت بکنیم‬ ‫که بیماریهای مادرزادی قلبی که جراحی شده و بیشتر از شش ماه‬ ‫گذشته و االن بیمار هیچ مشکلی ندارد و هیچ وسیلهای هم در قلب‬ ‫به کار نرفته است دیگر نیاز به پروفیالکسی ندارند‪.‬‬ ‫‪ )4‬بیمارانی که پیوند قلب دارند و بعد از آن اختالل دریچهای پیدا‬ ‫کردهاند‪.‬‬ ‫این چهار دسته نیاز به پروفیالکسی علیه اندوکاردیت دارند‪.‬‬ ‫‪8‬‬  ‫‪ :Tetralogy of Fallot‬شایعترین بیماری مادرزادی قلب‪،‬‬ ‫تترالوژی فالوت است‪.‬تصویر سمت چپ قلب نرمال را نشان‬ ‫میدهد‪ ،‬درحالی که تصویر سمت راست تترالوژی فالوت را‬ ‫نشان میدهد‪.‬تترالوژی فالوت یعنی ‪ 4‬تا عالمت در این قلب‬ ‫وجود دارد‪:‬‬ ‫‪ )1‬هایپرتروفی و ضخیم شدن بطن راست‬ ‫‪ )ventricular septal defect( VSD )2‬که دو‬ ‫بطن با یکدیگر ارتباط دارند و ‪ defect‬و نقص در‬ ‫سپتوم بین دوبطن وجود دارد‪.‬‬ ‫‪ stenosis )3‬یا تنگی شریان ریوی‬ ‫‪ ،Overriding aorta )4‬یعنی آئورت مستقیما روی‬ ‫‪ VSD‬قرار بگیرد (به جای اینکه باالی بطن چپ قرار بگیرد)؛ لذا‬ ‫خون از بطن راست هم وارد آئورت میشود و شدت خون آئورت‬ ‫جریان مییابد‪.‬تترالوژی فالوت قطعا باید پروفیالکسی در هنگام‬ ‫درمان های دندانپزشکی دریافت کند‪.‬‬ ‫‪ :Transposition of great arteries‬یکی دیگر از‬ ‫بیماریهای مادرزادی قلبی‪ ،‬جابهجایی یا ‪ transposition‬عروق‬ ‫بزرگ است‪.‬یعنی آئورت به جای آنکه از بطن چپ منشا بگیرد‪،‬‬ ‫خون دریافت کند و خارج شود‪ ،‬آئورت از بطن راست منشا‬ ‫میگیرد و شریان ریوی در بطن چپ واقع میشود‪.‬‬ ‫‪9‬‬  ‫‪:Coarctation of Aorta‬‬ ‫یکی دیگر از بیماریهای مادرزادی قلبی‪ ،‬کوآرکتاسیون آئورت‬ ‫(‪ )coarctation of the Aorta‬است‪.‬در کوآرکتاسیون یک ‪defect‬‬ ‫‪،‬یک نقص یا یک تنگی در قوس آئورت ایجاد میشود‪.‬‬ ‫این افراد فشار خونشان در اندامهای فوقانی بیشتر از اندامهای تحتانی‬ ‫است‪.‬پس در این بیماران مادرزادی قلبی ضرورت دارد که قبل از‬ ‫درمانهای دندانپزشکی پروفیالکسی آنتیبیوتیکی انجام بشود‪.‬‬ ‫باید بدانیم کدام پروسه دندانپزشکی نیاز به پروفیالکسی دارد‪.‬آیا هر درمان‬ ‫دندانپزشکی نیاز به پروفیالکسی دارد؟ خیر‪.‬‬ ‫پروفیالکسی تنها زمانی کاربرد دارد که بافتهای لثهای یا ناحیهی پریاپیکال‬ ‫دندان دستکاری یا مخاط دهان سوراخ بشود (پروسههای همراه با خونریزی)‪.‬‬ ‫پس قاعدتا بیحسیهای موضعی وقتی که بافت عفونی وجود ندارد‪ ،‬تهیهی‬ ‫رادیوگرافی دندانی‪ ،‬استفاده از دستگاههای پروتز متحرک یا ‪appliance‬های‬ ‫ارتودنسی‪ ،‬تنظیم دستگاههای ارتودنسی‪ ،‬افتادن دندان شیری‪ ،‬خونریزی‬ ‫ناشی از تروما به لب و مخاط نیاز به پروفیالکسی ندارند‪.‬‬ ‫برای پروفیالکسی از آنتیبیوتیکها به صورت خوراکی یا تزریقی استفاده میشود‪.‬‬ ‫درمواقعی که بخواهیم به صورت خوراکی استفاده کنیم باید یک ساعت قبل از پروسه دندانپزشکی آنتیبیوتیک مصرف شود‪.‬‬ ‫ ‬ ‫درصورتی که تزریقی باشد نیاز به ‪ 30‬دقیقه وقت است‪ ،‬پس نیم ساعت قبل از درمان میشود تزریق را انجام داد‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪10‬‬  ‫آنتی بیوتیکی که مصرف میکنیم آموکسیسیلین است (دو گرم به صورت خوراکی)‪.‬دوگرم یعنی ‪ 4‬تا آموکسیسیلین ‪ 500‬میلیگرمی که یک‬ ‫ساعت قبل از درمان بیمار باید دریافت بکند‪.‬‬ ‫درمورد بچهها‪ ،‬دوز وابسته به وزن آنها است؛ یعنی ‪ 50‬میلیگرم ‪ per‬کیلوگرم (به ازای هر یک کیلو وزن کودک ‪ 50‬میلیگرم)‪.‬مثال اگر کودک ما‬ ‫‪ 10‬کیلو وزن دارد ‪ 500‬میلیگرم میتوانیم تجویز کنیم (بهاندازهی یک قرص) که به صورت شربت میشود برای کودک تجویز کرد‪.‬‬ ‫درکسانی که قادر نیستند به صورت خوراکی دارو را بگیرند میتوانیم به صورت تزریقی استفاده کنیم‪.‬برای آنها از آمپیسیلین میتوانیم استفاده‬ ‫کنیم‪ ،‬آمپولهای دو میلیگرمی آن را به صورت داخل عضالنی یا داخل وریدی تزریق میکنیم‪.‬از سفازولین یا سفتریاکسون هم میتوانیم استفاده‬ ‫کنیم‪.‬‬ ‫در بیمارانی که حسایسیت به پنیسیلینها دارند از سفالکسینها استفاده میکنیم‪.‬دو گرم سفالکسین میتوانیم برای بیمار تجویز بکنیم‪.‬‬ ‫کلیندامایسین یا آزیترومایسین یا کالریترومایسین هم میتوان تجویز کرد‪.‬توضیحات دقیق در جدول (‪ )6-2‬داده شده است‪.‬‬ ‫چندتا نکته وجود دارد که باید به آنها دقت کنیم‪:‬‬ ‫اگر قبل از پروسه دندانپزشکی به هر علتی آنتیبیوتیک تجویز نشد‪ ،‬میتوانیم تا دوساعت پس از کارمان هم دوز مورد نیاز را تجویز کنیم‪.‬‬ ‫ ‬ ‫در بیمارانی که پنیسیلین یا آموکسیسیلین به هر علتی دریافت میکنند‪ ،‬مثال بیمار سینوزیت دارد یا برای پروفیالکسی برای‬ ‫ ‬ ‫‪ rheumatic fever‬یا تب روماتیسمی‪ ،‬بهتر است به جای پنیسیلین از ‪ azithromycin ،clindamycin‬یا ‪clarithromycin‬‬ ‫استفاده کنیم و یا اینکه میتوانیم حداقل ده روز بین دوتا درمان فاصله بدهیم‪.‬ب‬ ‫رای پروسههایی که در طوالنی مدت هستند (درمانهای دندانپزشکی که ممکن است بیشتر از شش ساعت طول بکشند) یک دوز اضافی‬ ‫ ‬ ‫دو گرمی آموکسیسیلین تجویز میشود‪.‬‬ ‫برای بیمارانی که به پنیسیلینها حساسیت دارند از سفالوسپورینها استفاده نمیکنیم‪.‬‬ ‫ ‬ ‫در مورد استفاده از دهانشویهها (مثل کلرهگزیدین و بتادین) تناقضاتی وجود دارد‪.‬انجمن بریتانیایی توصیه میکند که به صورت‬ ‫ ‬ ‫پروفیالکتیک از کلرهگزدین (به دلیل کاهش باکتریمی) استفاده بشود؛ درصورتیکه ‪ NICE‬یا موسسه بین المللی سالمت میگوید نباید‬ ‫از کلرهگزیدین استفاده شود‪.‬‬ ‫‪ :Non-valvular cardiovascular device-related infections‬در مورد بیمارانی که انواع وسایل قلبی عروقی غیردریچهای‪ ،‬مثل استنت‬ ‫(‪ )stent‬های عروق کرونر دارند یا پیوندهای همودیالیز شدهاند‪ ،‬نوع میکروارگانیسیمهایشان بیشتر استافیلوکوکها‪ ،‬باکتریهای گرم منفی یا بقیه‬ ‫میکروارگانیسمها هستند و انجمن قلب امریکا هیچ توصیهای برای پروفیالکسی در این افراد ندارد‪.‬‬ ‫اصوال بیمارانی که استنت میگذارند‪ ،‬در شش هفته اولیه فقط ضرورت پروفیالکسی دارند‪ ،‬یا در مواردی که بافت عفونی وجود دارد و قرار است که‬ ‫درناژ عفونت صورت بگیرد‪ ،‬یا در بیمارانی که وسایل به کار گذاشته شدهاست ولی ‪ leak‬در این وسایل وجود دارد‪.‬در این موارد نیاز به پروفیالکسی‬ ‫میباشد وگرنه نیاز به پروفیالکسی نیست‪.‬‬ ‫الزم به ذکر است که گاهی بیماران قلبی برای آریتمی یا برادی کاردی که دارند برای آنها از ‪ pacemaker‬یا ضربانساز استفاده میشود یا بعضی‬ ‫از بیماران ‪ defibrillator‬دارند‪.‬در این موارد هم قبل از پروسههای دندانپزشکی نیاز به پروفیالکسی نیست‪.‬‬ ‫‪11‬‬