Anatomie NUG 3&4 1er partie PDF

Dr Ariane WEYL NUG anatomie radiologie - n°3 & 4 Marie Fourment 08/01 - 16 à 18h Ronéo n°1 Clémence Garcia BAS APPAREIL URINAIRE - VESSIE ET URÈTRE I. Le bas appa...

Dr Ariane WEYL NUG anatomie radiologie - n°3 & 4 Marie Fourment 08/01 - 16 à 18h Ronéo n°1 Clémence Garcia BAS APPAREIL URINAIRE - VESSIE ET URÈTRE I. Le bas appareil urinaire Il est constitué de : - la vessie, réservoir qui sert à la continence - l’urètre, canal excréteur de l’urine vers le périnée II. Division du pelvis On peut diviser le pelvis en 3 loges. On peut observer à droite une vue supérieure schématisée du pelvis sur laquelle sont représentées ces différentes loges avec, d’avant en arrière : - la loge vésico-urétrale - la loge génitale - la loge rectale De part et d’autre se trouvent les parois du pelvis, depuis lesquelles se fait la distribution vasculaire, et qui va ensuite jusqu’au niveau des loges viscérales. On voit aussi l’uretère, conduit excréteur qui part de la région lombale, au niveau des reins, et qui descend le long des parois pelviennes jusqu’à la face postérieure de la vessie. III. La vessie Celle-ci a une localisation qui varie selon son niveau de remplissage : - elle se situe au niveau du pelvis, en arrière du pubis et de la symphyse pubienne, lorsqu’elle est vide, c’est-à-dire en situation de vacuité - lorsqu'elle est remplie, elle déborde de l’espace sus-pubien et devient alors abdominale. Certaines vessies sont capables de se distendre énormément. On observe des différences au niveau de ses rapports anatomiques au sein du pelvis et du périnée entre l’homme et la femme (on y reviendra plus tard). Elle est placée dans la loge vésico-urétrale du pelvis, qui est antérieure et médiale. Elle est sous-péritonéale, ainsi quand on cherche à l’observer en coelioscopie et qu’elle est sondée et vide, on ne la voit pas ; elle est sous le péritoine. Il s’agit d’un organe musculaire creux qui sert de réservoir et de stockage des urines entre les mictions, la capacité vésicale standard étant de 350 cc. Si cette capacité vésicale est inférieure ou supérieure, on parle de compliance vésicale : Page 1 sur 16  - vessie hypocompliante : les patients ressentent le besoin d’uriner dès 100 cc - vessie hypercompliante : elle peut contenir beaucoup plus de 350 cc donc les gens auront des mictions de 500-600 cc sans que cela ne soit un problème pour eux La vessie est annexée à un appareil sphinctérien permettant le contrôle volontaire de la continence. Sa forme est globalement piriforme mais devient globuleuse une fois la vessie remplie. On peut lui décrire 3 faces : - la face supérieure, appelée le dôme vésical : partie extensible lors du remplissage de la vessie - la face antéro-inférieure qui se termine en haut et en avant par l’apex de la vessie. Cet apex se poursuit sur la paroi abdominale antérieure par l’ouraque et le fascia ombilico prévésical. Il s’agit d’un fascia graisseux se poursuivant jusqu’au niveau de l’ombilic. - la face dorsale, appelée le fundus vésical ou base vésicale. Elle possède aussi 3 angles : - un angle inférieur appelé le col vésical, qui se prolonge par l’urètre - deux angles latéraux-postérieurs qui correspondent aux extrémités supérieures du fundus vésical 1) Configuration interne de la vessie À l’intérieur de la vessie, on trouve une muqueuse normalement régulière et lisse mais qui peut devenir plus trabéculée chez l’adulte. On peut aussi avoir des vessies de lutte, notamment chez les patients avec des adénomes prostatiques et ayant ainsi des difficultés à uriner, avec des trabécules plus marquées voire des diverticules de la vessie. Ce qui est notable dans cette configuration interne est la partie interne du fundus vésical (de la base de la vessie). Sur le schéma de coupe frontale de la vessie à droite, on accède à la face postérieure de la vessie et donc au fundus vésical. On peut alors remarquer le trigone vésical, qui est une partie triangulaire fixe située au centre des trois ostiums que sont : - les deux ostiums de l’uretère : les ostiums urétéraux - l’ostium vésical de l’urètre Entre les deux ostiums urétéraux se trouve le pli inter-urétérique et en arrière de ce pli et donc du trigone, on trouve la fosse rétro-trigonale. Cette fosse est une zone déclive où on retrouve souvent des calculs vésicaux qui s’y déplacent sous l’effet de la gravité. Page 2 sur 16 Cette zone est explorée par cystoscopie : on met une caméra dans la vessie et on passe dans l’ostium de l’urètre pour voir l’intérieur de la vessie et y rechercher des pathologies ou des calculs. Le trigone vésical, qui a un aspect de fibres musculaires épaissies, et le pli inter-urétéral permettent de se guider lorsque l’on ne trouve pas les ostiums urétéraux. 2) Histologie de la vessie La vessie est tapissée par de l’urothélium, qui tapisse d’ailleurs l’ensemble des cavités excrétrices. Il est constitué de 8 couches de cellules qui ont une disposition différente selon le remplissage de la vessie : - si la vessie est vide, les cellules ont tendance à s’étaler - au maximum du remplissage de la vessie, il n’y aura plus qu’une couche de cellules dans la muqueuse Il y a en dessous de la muqueuse la partie musculeuse, appelée ici le détrusor, qui est un muscle lisse qui : - se contracte au moment de la miction - se relâche pendant le remplissage Au niveau du col vésical, à l’angle inférieur de la vessie et au niveau de la jonction avec l’urètre, du muscle lisse se dispose de façon différente du reste de la vessie, de façon à former le sphincter interne de la vessie (qui est du muscle lisse donc ne dépend pas de la commande volontaire). On trouve aussi un sphincter strié, dont la contraction dépend cette fois de la commande volontaire. Ainsi le col vésical est entouré de sphincter lisse tandis que le sphincter strié est situé un peu plus bas. 3) Vascularisation artérielle de la vessie Elle est très riche et provient de toutes les branches artérielles du pelvis. Le fait que la vessie soit aussi richement vascularisée est un avantage car lorsqu’on l’opère, la cicatrisation est assez facile et les risques de dévascularisation sont très faibles. La vascularisation artérielle provient des branches de l’artère iliaque interne et plus spécifiquement, on retrouve : - les artères vésicales supérieures - des branches provenant des artères pudendales internes - des branches issues des artères obturatrices - des branches de l’artère vésicale inférieure et de l’artère du conduit déférent chez l’homme - des branches de l’artère utérine (branches vésico-vaginales, non dit par la prof mais écrit sur la diapo) et des artères vaginales chez la femme Elle prend ainsi des vaisseaux d’un petit peu tout ce qui l’entoure. Page 3 sur 16  4) Vascularisation veineuse de la vessie Elle est aussi très riche. Le drainage veineux se fait principalement par le plexus veineux rétropubien (anciennement de Santorini), qui est en arrière de la symphyse pubienne dans un espace situé en avant de la vessie. Il faudrait donc décoller la vessie de la symphyse pubienne pour y accéder. C’est un espace richement vascularisé avec des plexus veineux, qui se draine ensuite dans les veines pudendales internes. On a aussi des plexus veineux placés tout autour de la vessie, qui eux vont se drainer dans les veines iliaques internes. Le drainage lymphatique suit les vaisseaux iliaques : iliaque interne puis iliaque commun puis éventuellement au niveau des vaisseaux rétropéritonéaux. 5) Rapports de la vessie chez l’homme Sur cette coupe sagittale, on peut voir : - en avant : la loge vésico-urétrale - au milieu : la loge génitale - en arrière : la loge rectale Chez l’homme, les rapports supérieurs se font avec la cavité abdominale et les viscères présents à l’intérieur de celle-ci. En inférieur, elle est en rapport avec la prostate, sur laquelle elle se pose. En avant, elle est en rapport avec la symphyse pubienne et la paroi abdominale antérieure. Les rapports postérieurs de la vessie se font avec les uretères, les canaux déférents et les vésicules séminales situées au niveau du fundus vésical, puis encore plus en arrière, avec le rectum. Le vessie est tapissée de péritoine, notamment sur sa face supérieure. Ce péritoine se réfléchit en arrière de la vessie puis sur le rectum, décrivant ainsi le cul-de-sac recto-vésical (anciennement appelé cul-de-sac de Douglas). 6) Rapports de la vessie chez la femme Chez la femme, les rapports supérieurs se font, comme chez l’homme, avec cavité abdomino-péritonéale mais aussi avec l’utérus, le plus souvent antéversé et antéfléchi, qui se repose sur le dôme vésical. En postérieur, la vessie est en rapport avec le vagin. En antérieur, les rapports sont les mêmes que chez l’homme (symphyse pubienne + paroi abdo antérieure) et en inférieur, elle est en rapport avec l’urètre, le périnée et la vulve. Page 4 sur 16 Ainsi, quand la vessie est vide, elle est rétropubienne (en arrière de la symphyse) puis quand elle se remplit, elle déborde de l’espace sus-pubien. Cela permet de mettre en place un cystocathéter lorsqu’il y a une prostatite chez un patient (qui est une contre-indication au sondage vésical) mais que le sondage est nécessaire : on met un cathéter au-dessus de la symphyse pubienne sous contrôle échographique. Il faut ainsi que la vessie soit bien remplie pour éviter les interpositions d’anses digestives. Ce procédé est surtout utilisé chez les hommes car le sondage vésical est très rarement difficile chez une femme (en cas de grosse tumeur par ex). Sur le schéma à droite, on voit le cul-de-sac vésico-utérin situé entre la vessie et l’utérus. Il descend moins bas sur le vagin que le cul-de-sac recto-utérin (de Douglas). Attention, il y a une erreur sur le schéma car il est écrit “cul-de-sac recto-vésical” mais cela est faux chez la femme car il y a l’utérus entre le vagin entre la vessie et le rectum. Le cul-de-sac recto-vaginal descend en-dessous de l’insertion vaginale tandis que le vésico-utérin reste au-dessus du vagin. Pour passer dans la cavité péritonéale en avant (entre l’utérus et la vessie), il faut décoller la vessie de l’utérus alors qu’en arrière, si on ouvre le cul-de-sac postérieur, on accède directement à la cavité pelvienne. Sur le schéma à droite, la vessie est en semi-réplétion car si elle était vide, on ne la verrait presque pas. De part et d’autre de la vessie se trouvent les fosses para-vésicales, la loge génitale au milieu avec l’utérus et en arrière le rectum. Ces fosses para-vésicales sont des espaces de part et d’autre de la vessie, entre la face latérale de cette dernière et la paroi pelvienne. IV. Urodynamique Le contrôle neurologique de la vessie est un contrôle central à la fois volontaire et involontaire. C’est un système très complexe que l’on reverra sûrement en détail en physio. Il fait intervenir : - le système nerveux somatique via le nerf pudendal pour la contraction du sphincter strié et l’innervation sensitive du périnée. - le système nerveux autonome involontaire avec des centres sympathiques et parasympathiques. Les centres sympathiques permettent la continence (quand on est en situation de stress, ce n’est pas le moment d’aller uriner). La continence consiste en : - une relaxation du détrusor pour qu’il puisse se dilater - une contraction du sphincter lisse Page 5 sur 16 Les centres parasympathiques permettent la miction avec : - une contraction du détrusor - une relaxation du sphincter lisse Un cycle de miction est une alternance de phases de remplissage et de phases de miction. Ce système complexe s’explore par un bilan uro-dynamique. Cet examen n’est pas anodin pour les patients car assez désagréable, en position gynécologique, et qui nécessite de placer des capteurs de pression au niveau de la vessie, du vagin, du rectum et de l’urètre. Cela permet de capter les différentes pression au moment du remplissage et au moment de la miction pour voir si tout fonctionne normalement ou si on est en présence : - d’une hypercontractilité de la vessie lorsqu’elle se remplit et donc d’une mauvaise compliance avec hyperactivité vésicale - d’un trouble de la continence urinaire dans le cas d’une mauvaise contraction du sphincter avec une pression trop basse à ce niveau là On effectue plusieurs phases de remplissage et de miction, en recherchant l’apparition du premier besoin de la patiente, puis le second, puis le moment où elle a absolument besoin d’uriner pour déterminer la présence de pathologies. V. Le col vésical Il s’agit de la transition entre la vessie et l’urètre, aussi appelé sphincter interne ou sphincter lisse ou encore sphincter vésical. Chez la femme, c’est un faisceau musculaire qui cravate la face antérieure du col et qui se trouve en regard du muscle pubo-vaginal. C’est donc “simplement” un faisceau musculaire du détrusor qui fait une anse autour du col vésical, en avant. Chez l’homme, il s’agit aussi de fibres musculaires détrusoriennes disposées de façon circulaire autour du col vésical. Il repose sur la prostate (est donc entre la vessie et la prostate). C’est un système qui permet l’absence de reflux dans la vessie au moment de l’éjaculation du sperme. Page 6 sur 16 VI. L’urètre Il s’agit du conduit permettant l’acheminement de l’urine lors de la miction et du sperme lors de l’éjaculation chez l’homme. Chez l’homme, il est très long : il mesure 15 à 20 cm, tandis que chez la femme, il mesure 3 cm. Il est tapissé d’urothélium (comme les autres conduits excréteurs). 1) L’urètre chez la femme Chez la femme, il est exclusivement urinaire. Il est oblique en bas et en avant et non pas complètement vertical. Il traverse le diaphragme uro-génital au niveau du hiatus uro-génital. Il s’ouvre au niveau de la vulve par le méat urétral ou ostium externe de l’urètre. Il répond à la symphyse en avant et au vagin en arrière. De part et d’autre du méat urétral se trouvent les ostiums des glandes para-urétrales, situées comme leur nom l’indique de part et d’autre de l’urètre. Au niveau de la partie moyenne de l’urètre, sur 20 mm environ (la prof a dit 20 cm à l’oral mais sur la diapo ce sont des mm et ça semble beaucoup plus plausible), se trouve le sphincter externe de l’urètre qui est un muscle strié à commande volontaire. Il est très facile de sonder chez la femme : on trouve le méat urétral au niveau de la vulve en arrière du clitoris et il faut simplement faire passer la sonde vésicale dans la vessie, en suivant le trajet court et relativement sans obstacle de l’urètre. 2) L’urètre chez l’homme Chez l’homme, l’urètre s’étend du col vésical jusqu’à l’extrémité du gland, où se situe le méat urétral. Il traverse différentes régions qui vont lui donner différents noms : - il traverse en premier la prostate : cette partie est donc l’urètre prostatique qui mesure 3 cm - il traverse ensuite le diaphragme uro-génital : c’est l’urètre membranacé qui mesure 2 cm - on le retrouve ensuite dans le corps spongieux au niveau du pénis : c’est l’urètre spongieux qui mesure 12 cm On a donc deux zones dans l’urètre : - l’urètre postérieur correspondant aux urètres prostatique et membranacé, qui est vertical - l’urètre antérieur correspondant à l’urètre spongieux et qui a un trajet horizontal puis un trajet vertical Page 7 sur 16 L’urètre a une lumière virtuelle mais qui peut être extensible (et ce de manière assez importante) sauf au niveau de l’urètre membranacé, ce qui explique qu’on puisse causer à cet endroit des plaies lors de sondages difficiles traumatiques. L’urètre masculin possède 3 dilatations : - une au niveau du gland, appelée fosse naviculaire - une seconde au niveau du bulbe du pénis (sa partie proximale), qui est le sinus bulbaire - une troisième au sein de la prostate ; le sinus prostatique Le trajet de l’urètre chez l’homme est d’abord vertical à travers la prostate. Ensuite, au niveau de l’urètre antérieur, il y a deux courbures, soit deux directions : - une première courbure antérieure au niveau de la face supérieure du bulbe avec un trajet horizontal - une deuxième courbure, concave en arrière et qui suit l’axe du corps spongieux avec une trajet vertical vers le bas Évidemment, ces angles s’effacent lors de l’érection et le trajet n’aura plus qu’un angle avec un trajet vertical puis un trajet horizontal. Le sondage vésical est plus complexe que chez la femme. Un premier sondage chez l’homme est un acte médical que l’on ne peut pas déléguer à un infirmier ou une infirmière car cela demande une connaissance approfondie de l’anatomie. D’abord, pour effacer la première courbure, il faut relever la verge vers le haut puis il faut ensuite passer la deuxième courbure, ce qui est plus compliqué car l’urètre est ici non extensible et ainsi très sujet aux plaies et aux faux trajets. Après avoir passé la première courbure, on redescend la verge et on la tracte vers le bas pour effacer au maximum la seconde courbure et pouvoir traverser l’urètre membranacé. Attention, dans le cas où un patient a un adénome prostatique avec une très grosse prostate et ainsi un rétrécissement de l’urètre, on peut aussi être traumatique au niveau de la prostate. 3) L’hypospadias Durant l'embryogenèse, l’urètre est une gouttière ouverte en arrière puis il se ferme secondairement, le méat urétral se retrouvant théoriquement à l’extrémité distale du gland. En cas d’anomalie au moment de l’organogénèse, il peut y avoir un hypospadias, c’est-à-dire un abouchement du méat urétral à des endroits ectopiques, au niveau de la face postérieure de la verge. Il peut ainsi être situé entre le gland et le scrotum et lorsqu’il est très proximal, il faut souvent opérer. Page 8 sur 16  4) Configuration interne de l’urètre masculin Au niveau de l’urètre prostatique, la tunique muqueuse est en continuité en arrière avec le stroma prostatique ; il s’agit finalement de prostate tapissée d’urothélium. On lui décrit de façon médiane un épaississement appelé crête urétrale. On y trouve aussi les colliculus séminal de part et d’autre et le sillon prostatique en bas. Concernant l’urètre membranacé, il possède une tunique muqueuse et une tunique musculaire qui n’est autre que le sphincter strié avec les fibres musculaires qui se disposent tout autour, entre la prostate et l’urètre spongieux. Pour l’urètre spongieux, on y trouve l’abouchement des nombreuses glandes urétrales qui lubrifient l’urètre. La muqueuse est ici en continuité avec le corps spongieux. On observe également des plis longitudinaux, les ostiums des glandes bulbo-urétrales et, juste avant la fosse naviculaire, un petit repli muqueux appelé valvule de la fosse naviculaire. 5) Rapports de l’urètre masculin L’urètre prostatique est en rapport avec le sphincter lisse, situé juste au-dessus de la prostate, puis la prostate, directement circulaire autour de l’urètre car elle est traversée par ce dernier. L’urètre membranacé est entouré du sphincter strié. On a aussi latéralement le corps des glandes bulbo-urétrales. L’urètre spongieux est entouré du corps spongieux. VII. Physiologie de la miction La miction comprend d’abord une phase de remplissage et de continence avec une pression urétrale > à la pression vésicale. Le détrusor est relâché tandis que le col vésical reste fermé de façon involontaire. Lors de la miction, qui aboutit à la vidange, il y a une contraction du détrusor, une ouverture du col vésical, une relaxation de l’urètre et un relâchement complet du sphincter strié. Page 9 sur 16