Anatomie du Plancher Pelvien PDF

ANATOMIE DU BASSIN PELVI-PERINEOLOGIE Jeanne Bertuit – Professeure Associée  OBJECTIFS EN BACHELOR Introduction à la pelvi-périnéologie Connaitre les structures de base du bassin 1...

ANATOMIE DU BASSIN PELVI-PERINEOLOGIE Jeanne Bertuit – Professeure Associée  OBJECTIFS EN BACHELOR Introduction à la pelvi-périnéologie Connaitre les structures de base du bassin 1 6 périodes Comprendre le fonctionnement du périnée Illustrer les principales pathologies du domaine de la pelvi- périnéologie (femmes-hommes-enfants) 8 périodes 2 Introduction à l’évaluation et à la prise en charge Bilans et Outils de rééducation Pédiatrie 3 16 périodes Péripartum 2 Sports et périnée  LA PELVI-PÉRINÉOLOGIE ? Définition: discipline médicale transversale dédiée à la compréhension et à la prise en charge des pathologies pelviennes et périnéales. Disciplines concernées : urologie, gynécologie, neurologie, médecine physique, sexologie et colo-proctologie. Médecins, physiothérapeutes, SF, SI Pathologies: Les troubles urinaires, gynécologiques, digestifs, sexuels ou douloureux pelviens y sont abordés dans une logique globale et transdisciplinaire. Patients: hommes, femmes, enfants 3 ATTENTION: pour conserver les accès hors réseau HESAV, il est nécessaire de se connecter à Visible Body depuis le réseau HESAV tous les 150 jours. 4  SOMMAIRE 1. Topographie 2. Ostéologie 3. Arthrologie 4. Myologie 5. Neurologie 6. Organes et fonctions 7. Biomécanique fonctionnelle et implications cliniques 5  1- TOPOGRAPHIE Cavité Abdominale Cavité Pelvienne constituée de: - 2 Bassins - 2 détroits 6 GRAND BASSIN Fait partie de la cavité abdominale, au dessus du détroit supérieur 7  DETROIT SUPERIEUR Il sépare le « petit » bassin du « grand » bassin et est formé : En avant: bord sup de la symphyse pubienne En arrière: promontoire sacré Latéralement: lignes arquées (innominées), bord ant aileron sacré 8 9  PETIT BASSIN Ou bassin obstétrical, pelvis vrai, excavation pelvienne : entre le détroit sup et inf. en rouge: détroit inf 10 DETROIT INFÉRIEUR Ou petite ouverture inférieure, orifice inférieur en avant par le bord inf de la symphyse pubienne en arrière par le coccyx latéralement, d’avant en arrière : -par le bord inf des branches ischio-pubiennes -par le bord inf des tubérosités ischiatiques -par le bord inf des ligaments sacro-sciatiques 11 12  relation entre détroit sup et inf détroit sup coccyx détroit inf 13 DIFFERENCES SELON LE SEXE détroit sup 14 DIFFERENCES SELON LE SEXE 15  en forme de coeur détroit plus étroit tubérosité ischiatiques très allongées et très pointues but: porter un corps plus lourde que celui de la femme 16 DIAMÈTRES Diamètre Détroit Supérieur Détroit Inferieur Antéro-posterieur 11 cm 9-11 cm Transverse 13 cm 11 cm 17  2- OSTÉOLOGIE bcp de contraintes de cisaillement --> bassin et ceinture pelvienne doit être très stable grossesse --> instabilité, source de douleur ELEMENTS DU BASSIN OSSEUX 2 os coxaux (iliaques) Sacrum Coccyx ceinture pelvienne 18 OS COXAL Embryologiquement, fusion de 3 os Ilium Pubis Ischium 19  tubérosité ligamentaire --> lieu puissant articulation sacro-iliaque angle du pubis branche ischio- pubienne articulation pubienne --> permet de fermer la ceinture 20 SACRUM Composé de 5 vertèbres soudées entre elles Enchâssé comme un coin entre les 2 os coxaux: clés de voute plan vertical et sagittal Importance du sacrum en tant que pièce intermédiaire entre le rachis : mobile et le pelvis: moins mobile 21 COCCYX 22  3- ARTHROLOGIE varie au cours de l'enfance et de l'adolescence, pas en forme de lune lorsque l'on est enfant 1- ARTICULATION SACRO-ILIAQUE sacrum et concave Facette auriculaire de l’os coxal (A) « rail plein » - convexe Facette auriculaire du sacrum (B) « rail creux » - concave Forme de l’articulation: croissant de lune Variation de cette forme Cartilage rugueux: ➔ Bonne congruence ➔ Bonne concordance Mais grosse variabilité individuel Type d’articulation: amphiarthrose (quasi immobile) 23  Ligaments Ligaments postérieurs, très puissants 1-2-3 Ilio-lombaire post 4-5 Sacro-iliaque post 6 Sacro-épineux 7 Sacro-tuberal 24 Ligaments antérieurs, très puissants 1-2 Ilio-lombaire 6 Sacro-spinalis 7 Sacro-tuberalis 8-9 Sacro-iliaques ventraux 25  Nutation Plan sagittal: Diminution du diamètre AP du détroit supérieur par bascule du promontoire sacré en avant, Augmentation du diamètre AP du détroit inférieur, éloignement vers l’arrière de la pointe du sacrum Plan frontal: Augmentation du détroit inférieur, les ailes iliaques se rapprochent et les ischions s’écartent  Contre-nutation Plan sagittal: Ouverture du détroit supérieur par bascule postérieure du promontoire et fermeture du détroit inférieur par déplacement sacro-coccygien antérieur Plan frontal: ouverture du détroit supérieur par écartement des ailes iliaques et fermeture du détroit inférieur par rapprochement des ischions Kapandji Les amplitudes de ces mouvements sont faibles (on parle plus d’élasticité) plus de laxité ligamentaire 3 à 12 mm pour le DS amplitude de mouv peuvent doubler lors de la grossesse 15 à 17 mm pour le DI 28 2- ARTICULATION PUBIENNE Mouvement normalement quasi inexistant 29  Symphyse pubienne Amphiarthrose avec une mobilité quasiment nulle. Seule la station unipodale induit quelques mouvements, rapidement contré par les très A puissants ligaments. 3- ARTICULATION SACRO-COCCYGIENNE Quelques degrés de flexion extension passifs sont possibles Ces mouvements interviennent essentiellement lors de l’accouchement et de la défécation. Hypomobile: 22°  4- MYOLOGIE toutes les structures musculaires qui vont se retrouver au niveau du bassin Le plancher pelvien (PP) ➔ au niveau du détroit inferieur Périnée Antérieur Uro-genital Organes urinaires et génitaux Périnée Postérieur Anal Organes rectaux Diamètres particulièrement petits des muscles de ces zones 32 Muscles du plancher pelvien (MPP) Niveau Anatomique ➔ 3 plans: Périnée Plan superficiel ANT Plan moyen Plan profond Périnée Plan superficiel POST Plan profond Niveau fonctionnel ➔ 3 types de muscles: Muscle sexuel Muscle de soutient Muscle de fermeture 33  Périnée superficiel de l’homme corps spongieux M. Ischio-caverneux M. Bulbo-caverneux Recouvre le corps Recouvre le corps caverneux vestibulaire transverse sup CTF transevrse prof : sous la partie blanchâtre, très profond  Périnée superficiel de la femme M. Ischio-caverneux Recouvre le corps caverneux M. Bulbo-caverneux Recouvre le corps transverse vestibulaire superficiel CTF  M. Ischio-caverneux Origine : Branche ischio-pubienne Insertion : Entoure le corps caverneux Membrane du périnée (en avant) Rôle : ❖ Chasser le sang des espaces caverneux de proximales vers distales (turgescence) ❖ Comprimer les veines (corps caverneux) pour empêcher le retour du sang veineux (maintien de l’érection)  M. Bulbo-caverneux Origine : Centre Tendineux Fibreux (CTF) Insertion : Entoure le bulbe vestibulaire Bulbe du pénis/clitoris Rôle : ❖ Renforcer et fixer le centre tendineux ❖ Comprimer les veines pour empêcher le retour du sang veineux (maintien de l’érection) ❖ Ejecter les dernières gouttes d’urine (compression urètre)  Centre Tendineux Fibreux (CTF) Epaississement de la membrane périnéale ❖ Non contractile ❖ Lieu d’insertion musculaire ❖ Rôle de stabilisation 38  M. Transverse sup et prof Origine : Tubérosité ischiatique Branche Ischio pubienne Insertion : CTF ou ligne médiane Rôle : Stabilise et renforce le CTF M. Transverse sup CTF M. Transverse prof Ligne médiane  Sphincter externe M. Sphincter externe anus 3 boucles➔ fibres concentriques 1 Top loop 2 Middle loop 3 Base loop pubis ➔ Assure la continence coccyx plancher pelvien boucles concentrées  M. Sphincter externe urètre Fibres concentriques Se croisent sur la ligne médiane Role: Fonction sphinctérienne  M. Sphincter externe urètre 45  M. Pubo-rectal Origine : Face postérieur du pubis Insertion : rejoint son homologue hétérolatéral Rôles : Muscle en forme de U ❖ Fermer le hiatus uro-génito-rectal ❖ Créer l’angle ano-rectal ❖ Ecraser l’urètre contre le pubis M. Pubo-rectal M. Pubo-rectal M. Pubo-rectal M. Pubo-rectal M. Pubo-rectal Le muscle pubo rectal est responsable de l’angulation ano-rectal: important pour assurer le maintien de la continence fécale. Lors de la défécation, ce muscle se relâche, la courbure s’efface : le rectum s’aligne sur le canal anal. 51  Vagin Rectum Vessie M. Pubo-rectal Le M pubo-rectal assure la continence: rôle de fermeture  M. Pubo et illio-coccygien Origine : Face postérieur du pubis Ligne blanche de l’obturateur interne Insertion : rejoint son homologue hétérolatéral Rôle : soutien de l’ampoule rectal M. Pubo coccygien M. illio-coccygien M. Pubo coccygien M. illio-coccygien  ligne blanche membrane obturatrice M. illio-coccygien M. Pubo coccygien M. illio-coccygien M. Pubo coccygien  M. Coccygien Origine : Epine sciatique Insertion : sacrum et coccyx Rôle : ramener coccyx vers l’avant M. Coccygien M. Coccygien M. Coccygien M. Coccygien  plaque des releveurs (ancienne M Pubo rectal nomenclature) M Pubo coccygien M Elévateur Diaphragme M Ilio coccygien de l’anus pelvien muscle coccygien en plus M coccygien M. Elévateur de l’anus: sangle musculaire qui soutient les viscères Il offre une résistance pour l’augmentations de la pression intra-abdominale (PIA) Il contribue au maintien de la position des viscères Quand le m. élévateur de l’anus s’active, il soulève le PP et agit en synergie ave la musculature de la paroi abdominale pour comprimer le contenu de la cavité abdo pelvien Rôle important lors des activités qui augmentent la PIA ( toux, vomissement, miction, défécation, …) ➔ maintien de la continence 63  Fascias ❖ Fascias moyen ou membrane périnéale Ant: Ligament transverse du périnée ❖ Fascias superficiel: recouvre les muscles superficiels ❖ Fascias profond: m. Elévateur de l’anus Fascias moyen ou membrane périnéale 64  Orifices ❖ Hiatus v. Dorsale pfd du pénis ❖ Hiatus de l’urétre ❖ Hiatus ano-rectal 65 Situation clinique Accouchement Risque de déchirure du muscle élévateur de l’anus + fascia -Pubo coccygien : entoure urètre /vagin /canal anal -Pubo-rectal -CTF Conséquences: ➔ Déficience de élévateur de l’anus et des fascias ➔ Modification de la position de l’urètre ➔ risque d’incontinence 66 67  MPP ➔ 3 rôles Rôle Sexuel Rôle de soutient M.Ischio caverneux Plaque des releveurs M.Bulbo caverneux M.Tranverse Rôle fermeture /continence Sphincter externe de l’urètre Sphincter externe de de l’anus M.Pubo rectal 68  5- NEUROLOGIE Nerf pudental ou nerf honteux 69 Situation clinique Accouchement: risque de déchirure du nerf Conséquences - Sensibilité - moteur 70  6- ORGANES ET FONCTIONS ❖ Sphère urologique ❖ Sphère gynécologique ❖ Sphère rectale ✓ Uriner ✓ Procréer ✓ Déféquer 71  ❖ Sphère urologique et sexuelle ✓ Vessie palpable quand elle est pleine ✓ Prostate ✓ Urètre ✓ Verge et corps érectiles ✓ Testicules ✓ Glandes ❖ Sphère rectale ✓ Rectum ✓ Canal anal 72  angles --> maintenir un périnée et des organes fonctionnels ❖ Sphère urologique ✓ Vessie ✓ Urètre ❖ Sphère gynécologique ✓ Corps érectiles ✓ Glandes ✓ Utérus ✓ Vagin ❖ Sphère rectale ✓ Rectum ✓ Canal anal toutes les structures sont disposées en fonction d'un angle précis essentiel car quand structure soutiennent moins bien donc perte de tous ces angles et donc prolapsus 73  VESSIE ET URÈTRE Uretères: reins ➔ vessie (trajet long: 25 à 35 cm) Urètres: vessie ➔ méat externe (plus court) Rôle de la vessie : Protéger les reins Fonction de la vessie: Miction Musculature lisse avec fibres spiralées: Muscle Détrusor 74 Miction – 2 phases ❖ Phase de remplissage Passif, sans pression, stable (cad sans contraction): vessie compliante Prends plusieurs heures ❖ Phase de vidange - miction En un temps: rapide À intervalle régulier Innervation: SN végétatif SNC (lobe frontal) Tronc cérébral Nerf Pudental Reflexe périnéo-détrusorien inhibiteur: contraction 15s des MPP inhibe le besoin 75 de miction  trigone vésicule: musculature lisse, sphincter interne de l'urètre, sous dépendance du SNA, se précontracte avant une miction pour éviter le reflux vers les reins mais aussi pour s'assurer que cela descende par l'urètre (effet entonnoir), lors de la ménopause --> se détériore et de l'urine peut stagner = gros risques de faire des incontiences et des infections Urètre: courte et trajet vertical (5 cm) Vessie: 450 ml Forme de pyramide plate quand elle est vide Repose sur la plaque des releveurs plus elle grossie plus elle s'arrondi sondage très facile vu que l'urètre est très courte méas, petits orrifices sujette aux infections urinaires car urètre petit 76  Urètre: longue (15 cm) et 2 angulations Urètre prostatique (entoure la prostate) Urètre membraneux (traverse les MPP) àplancher travers el pelvien Urètre spongieux (dans la verge) Evacuation urine + transport du sperme Vessie: 400 ml Repose sur la prostate prostate sur la plaque des releveurs sondage compliqué car deux virages préservé des infections urinaires 77  urètre divisée en plusieurs parties 78  PROSTATE 79  coupe sagittale Urètre prostatique Canal éjaculateur 80 Organe spécifique à l’homme Forme triangulaire (4 cm de large et 3 cm de haut) cancer de la prostate --> si on enlève la prostate, la vessie n'est plus retenue --> donc Situation: incontinence urinaire Sous la vessie Autour de l’urètre (avec le canal éjaculateur) Sur la plaque des releveurs Rôle: Sécrétion et stockage du liquide séminal (un des constituant du sperme) Pathologies: Hypertrophie bénigne de la prostate Cancer de la prostate 81  difficulté à uriner --> car prostate gonfle et comprime l'urètre prostatique et se ferme progressivement Hypertrophie bénigne de la prostate La prostate gonfle et comprime l’urêtre: pollakiurie (augmentation du nombre de miction par jour), incontinence (perte d’urine), nycturie (miction la nuit), dysurie (difficulté à uriner). Il touche 80 % des hommes de plus de 50 ans et correspond au vieillissement du tissu prostatique. Peut être traitée avec des médicaments ou grâce à la chirurgie (ablation d'une partie de la prostate). parfois sang dasn les urines et calculs rénaux 82  UTÉRUS ET VAGIN Trompes + ovaires Vagin Conduit élastique 8-10 cm Incliné vers arrière (45°) Rôles: sexuel - accouchement 83  Utérus Organe musculaire Plusieurs parties: fond-corps-col Angles : Vagin/col: 90° (Antéversion) Corps/col: 170° Dimensions: 6 cm de haut 4 cm de large 84 85 86  ORGANES GÉNITAUX EXTERNE FEMME Clitoris Glandes vestibulaires 87 Clitoris (que sexuel) Corps caverneux (7 cm lg) Sur les branches ischio-pubienne Formation du corps et gland du clitoris Corps vestibulaire Dédoublé: G/D Structure identique à l’homme en plus petit Glandes de Bartholin aide à la lubrification Le liquide de cette glande permet la lubrification du vagin lors de rapport  ORGANES GÉNITAUX EXTERNE HOMME Glandes de Cowper Même fonction que chez la femme 89  Pénis Corps caverneux Longueur variable: 15-20cm Partie fixe/mobile Double Corps spongieux Urètre centrale Impair 13-18 cm 90 Testicules 91  Testicules En dehors du corps pour une température de 2° en moins (important pour la spermatogénèse) Rôles: spermatogenèse (fabrication des spermatozoïdes) et testostérone Puis les spermatozoïdes immatures vont vers l’épididyme: pour la maturation des spermatozoïdes 6 m de long Plusieurs jours pour parcourir cette structure Un petit nombre est stoké ici Puis: Canal défèrent jusqu’aux ➔ vésicules séminales pour former le canal éjaculateur (dans la prostate) Ampoule du canal défèrent: lieu de stockage des spermatozoïdes Ils peuvent rester stoker 30 jours Vésicule séminale: Sécrétion du liquide séminale 92 93  RECTUM 94  Cycle Repos: rectum est vide (collecte de matière dans le sigmoïde) Reflexe d’échantillonnage Le réflexe recto-anal inhibiteur (RRAI) Le réflexe recto-anal excitateur (RRAE) Pathologies 95 Intro de matière dans le rectum Le rectum se dilate: sensation de besoin Contraction SE et relachement SI Le réflexe recto-anal inhibiteur (RRAI) L'arrivée des matières (ou la distension d'un ballonnet rectal) provoque une relaxation du sphincter interne. Ce réflexe n'est pas sous le contrôle de la volonté Il permet le contact des matières rectales avec la partie haute du canal anal, siège de la sensibilité discriminative. Le réflexe recto-anal excitateur (RRAE) L'arrivée des matières (ou la distension d'un ballonnet rectal) provoque une contraction du sphincter externe à la partie basse du canal anal. Ce réflexe est acquis lors de l'apprentissage de la propreté, il disparaît pendant le sommeil. Ce n'est pas un réflexe spinal, il est largement sous contrôle volontaire. ➔ Ces deux réflexes, RRAC et RRAI, forment le réflexe d'échantillonnage (sampling reflex) qui permet, conjointement à la compliance rectale, de différer la défécation. 96  7- Biomécanique fonctionnelle et implications cliniques Fonctions du bassin: Contenir, soutenir et protéger les viscères pelviens Fournir des points de fixation pour le tronc et les muscles du tronc, des MI et le plancher pelvien. Permettre la transmission des contraintes entre la colonne et les MI L5 ➔ sacrum ➔ acétabulum + symph. pub. col fem. ➔ tête fem. ➔ symph. pub. ➔ détroit sup. ➔ sacrum ➔ L5 compression 97  A- Modèle Biomécanique - Mécanisme de « self-locking » Vleeming 1998 98  Force closure: Form closure: système actif musculo-fascial et coaptation optimale passive ostéo- ligamentaire articulaire des SI. (exemples: biceps fémoral, ligaments SI, fascia thoraco-lombaire) deux surfaces articulaires qui s'emboîtent parfaitement force de compressions doivent être actives muscles et ligaments doivent comprimés donc favoriser les forces de compression Control moteur adéquat Le transfert optimal du poids est dépendant de la stabilité de ce système. 99 (Lee et Vleeming 1990)  Implication clinique: Grossesse et douleurs pelviennes contrôle moteur pas otpimal non plus donc instabilité du bassin force closure plus optimal lors de la grossesse --> ligament étirés etc... Origine Hormonale Relaxine Action sur le fibro- Origine cartillage Origine Musculaire Ligamentaire Dysfonctionnement des muscles stabilisateurs du bassin Asymétrie de laxité des SI Force closure Hypermobilité (+ 30% à 70% mouvements ) 100 (Mens et al. 1996, Vleeming et al. 2008, Vermani et al. 2010)  plancher pelvien à un role dans la compression et dans la stabilité PP a un rôle majeur dans la système de force Articulation SI : vulnérable aux F de cisaillement closure Une augmentation des F de compression peut soulager et protéger les ligaments SI L’analyse biomécanique montre que l’activation du muscle transverse et du PP (pubo- rectal et iliococcygien) est une stratégie efficace pour réduire les F de cisaillement et augmenter la stabilité SI 20% F de cisaillement 400% des F compression Douleurs pelviennes et LBP Le transverse est bien impliqué dans la stabilité SI 101  B- Synergie des diaphragmes diaphragme bouge en même temps que le plancher pelvien Galliac Alanbari, 2019, Gasquet 2018 102  mouvements du diapgrame lors d'une resp tranquille 103  plancher pelvien activé avant même le diapgarame pour la respiraiton traits gris passif expiration: plancher pelvien se contracte en même temps que le transverse 104 Hodges et al., 2007  Implication clinique : Incontinence Urinaire Perte des synergies respiratoires plus de mouvements bien coordonnés Bombement du mur abdominal et du PP Absence de contraction du PP 105  C- Co-activation de l’enceinte Abdominale Paroi pelvi-abdominale ➔ Unité fonctionnelle Paroi supérieure m. diaphragme toux --> augmentation de la Paroi postérieure pression intra-abdominale (abdo qui se contracte ainsi que le m. multifidus plancher pelvien) --> si quinte de toux durant longtemps = plancher pelvien se fatigue Paroi antéro-latérale --> pression vers la bas donc incontinence urinaire m. grand droit m. Pyramidale de l’abdomen m. transverse m. obliques (int-ext) Paroi inférieure Muscles PP tous ces muscles forment l'enceinte abdominale et travaillent en synergie Ghaderi et al. 2014 106 Grewar et al. 2008  Muscles du PP et diaphragme Synergie fonctionnelle Action programmée Muscles PP: premiers muscles expiratoires 107  Muscles du PP et Abdominaux transverse lié au plancher pelvien, se contractent ensemble lors d'abdominaux, le plancher pelvien s'active femme enceinte a perdu la synergie 108 109 110 111  Muscles du PP et rachis La réalisation de mouvements (MS ou MI) implique des ajustements posturaux: 1. Une contraction des muscles du tronc 2. Une contraction du muscle transverse ➔ Le muscle transverse est le premier muscle activé et n'est pas influencé par la direction du mouvement. ➔ Ce muscle permet de mettre en tension le fascia thoraco-lombaire Chez les patients avec des douleurs pelviennes: activation retardée du muscle transverse Hodges PW, Cresswell AG, Daggfeldt K, Thorstensson A. Three dimensional preparatory trunkmotion precedes asymmetrical upper limb movement. Gait Posture. 2000;11:92–101. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine. 1996;21(22):2640–50. 112 113  Implication clinique : Incontinence pas uniquement renforcer les muscles du PP, regarder le fonctionnement des abdos ainsi que les synergies 114  Contrôle neuro-musculaire du tronc Co-activation des MMPP et muscles abdominaux Le plancher pelvien contribue indirectement à la stabilisation lombaire par sa contribution dans l’augmentation de la PIA Ajustements anticipateurs au niveaux du tronc PIA augmente ➔ activation et tension muscles tronc augmentent Stabilité du tronc Contrôle de la PIA Contrôle de la continence Bø et al., 2009, Ghaderi et al., 2016, Hemborg et al., 1985, Sapsford et al., 2001-2004, Pool-Goudzwaard, 2003, Hodges et al. 2000, 2005, 2007 Augmentation pression intra-abdominal: Toux Sport Constipation… ➔ Risque pour le PP Kamina 116  Implication clinique : Incontinence et lombalgie lombalgie et douleur du rachis ont un lien avec l'incontinence facteurs de risque : lombalgie deux fois plus de chance de développer des incontinnce et inversément 117 Conclusion: ➔ Objectif Stabilité et Fonctionnalité 118