Anatomía con Orientación Clínica, 8.ª Edición (Tórax) - PDF

booksmedicos.org VISIÓN GENERAL DEL TÓRAX PARED TORÁCICA Esqueleto de la pared torácica Aperturas torácicas Articulaciones de la pared torácica TABLA 4-1. Articulaciones de la pared torácica Movimientos de la pared torácica CUADRO CLÍNICO: Pared torácica Músculos de la pared torácica TABLA 4-2. Músculos de la pared torácica Fascia de la pared torácica Nervios de la cavidad torácica TABLA 4-3. Riego arterial de la pared torácica Vascularización de la pared torácica Mamas CUADRO CLÍNICO: Músculos, vasos y nervios de la pared torácica Anatomía de superficie de la pared torácica CUADRO CLÍNICO: Mamas VÍSCERAS DE LA CAVIDAD TORÁCICA Pleuras, pulmones, tráquea y árbol bronquial CUADRO CLÍNICO: Pleura, pulmones, tráquea y árbol bronquial Visión general del mediastino Pericardio CUADRO CLÍNICO: Visión general del mediastino y el pericardio Corazón TABLA 4-4. Irrigación arterial del corazón CUADRO CLÍNICO: Corazón 568 booksmedicos.org booksmedicos.org Mediastino superior y grandes vasos Mediastino posterior TABLA 4-5. La aorta y sus ramas en el tórax Mediastino anterior Anatomía de superficie del corazón y las vísceras del mediastino TABLA 4-6. Nervios del tórax Focos de auscultación CUADRO CLÍNICO: Mediastino superior, posterior y anterior CLAVES DEL CUADRO CLÍNICO Variaciones anatómicas Procedimientos diagnósticos Ciclo vital Procedimientos quirúrgicos Traumatismo Patología VISIÓN GENERAL DEL TÓRAX El tórax es la parte del cuerpo situada entre el cuello y el abdomen. Normalmente el término pecho se utiliza como sinónimo de tórax, aunque el pecho es mucho más amplio que la pared torácica y la cavidad que contiene. Generalmente, el pecho se concibe como la parte superior del tronco que se ensancha por arriba debido a la presencia de la cintura escapular (clavículas y escápula), de la que buena parte de su circunferencia está constituida por la musculatura pectoral y escapular, y en las mujeres adultas por las mamas. La cavidad torácica y su pared tienen forma de cono truncado, es más estrecha superiormente, con la circunferencia aumentando inferiormente, y alcanza su máximo tamaño en la unión con la parte abdominal del tronco. La pared de la cavidad torácica es relativamente delgada, básicamente tan gruesa como su esqueleto. La caja torácica (parrilla costal), con sus barras horizontales formadas por las costillas y los cartílagos costales, está sostenida también por el esternón y las vértebras torácicas, verticales (fig. 4-1). Además, el suelo de la cavidad torácica (diafragma torácico) está profundamente invaginado inferiormente (es decir, empujado hacia arriba) por las vísceras de la cavidad abdominal. Por consiguiente, casi la mitad inferior de la pared torácica rodea y protege vísceras abdominales (p. ej., el hígado) en lugar de torácicas. Así, el tórax y su cavidad son mucho más pequeños de lo que 569 booksmedicos.org booksmedicos.org pudiera esperarse por la apariencia externa del pecho. El tórax incluye los órganos principales de los sistemas respiratorio y cardiovascular. La cavidad torácica está dividida en tres grandes espacios: el compartimento central o mediastino que aloja las vísceras torácicas excepto los pulmones y, a cada lado, las cavidades pulmonares derecha e izquierda que alojan los pulmones. La mayor parte de la cavidad torácica está ocupada por los pulmones, que proporcionan el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre el aire y la sangre. La mayor parte del resto de la cavidad torácica está ocupada por el corazón y por las estructuras implicadas en la conducción del aire y la sangre hacia y desde los pulmones. También el esófago, una estructura tubular transporta nutrientes (alimento) hacia el estómago, atraviesa la cavidad torácica. Aunque en términos de función y desarrollo, las glándulas mamarias están más relacionadas con el sistema reproductor, las mamas también se localizan y suelen disecarse conjuntamente con la pared torácica, y por eso las incluimos en este capítulo. PARED TORÁCICA La pared torácica está formada por la caja torácica y los músculos que se extienden entre las costillas, así como por la piel, el tejido subcutáneo, los músculos y las fascias que cubren su cara anterolateral. Las mismas estructuras que cubren su cara posterior se consideran pertenecientes al dorso. Las glándulas mamarias de las mamas se localizan dentro del tejido subcutáneo de la pared torácica. Los músculos axioapendiculares anterolaterales (v. cap. 3) que recubren la caja torácica y constituyen el lecho de la mama se encuentran en la pared torácica y pueden ser considerados parte de ella, pero son claramente músculos del miembro superior si nos atenemos a criterios funcionales y de inervación. Los mencionaremos brevemente aquí. La forma abovedada de la caja torácica le proporciona una rigidez notable, considerando el escaso peso de sus componentes, lo que permite: Proteger los órganos vitales del tórax y del abdomen (la mayor parte contienen aire o líquido) frente a las fuerzas del exterior. Resistir las presiones negativas internas (subatmosféricas) que se generan por el retroceso elástico de los pulmones y por los movimientos de inspiración. Proporcionar inserción para los miembros superiores y sostener su peso. Proporcionar inserción (origen) a muchos de los músculos que mantienen la posición de los miembros superiores en relación con el tronco, así como a los músculos del abdomen, el cuello, el dorso y la respiración. Aunque la forma de la caja torácica proporciona rigidez, sus articulaciones y la delgadez y la flexibilidad de las costillas le permiten absorber muchos golpes y compresiones externas sin fracturarse, y cambiar su forma para la respiración. Debido a que las estructuras internas más importantes del tórax (corazón, grandes vasos, pulmones y tráquea), así como su suelo y paredes, están en constante movimiento, el 570 booksmedicos.org booksmedicos.org tórax es una de las regiones más dinámicas del cuerpo. Con cada respiración, los músculos de la pared torácica —trabajando conjuntamente con el diafragma y los músculos de la pared abdominal— varían el volumen de la cavidad torácica, primero expandiendo su capacidad, lo que produce la expansión de los pulmones y la entrada del aire, y a continuación, debido a la elasticidad pulmonar y la relajación muscular, disminuyendo el volumen de la cavidad y produciendo la salida del aire. Puntos fundamentales VISIÓN GENERAL DEL TÓRAX El tórax, formado por la cavidad torácica, su contenido, y por la pared que lo rodea, es la parte del tronco comprendida entre el cuello y el abdomen. La forma y el tamaño de la cavidad y la pared torácicas difieren de los del pecho (torso superior) debido a que este incluye algunos huesos y músculos del miembro superior y, en las mujeres adultas, las mamas. El tórax incluye los órganos principales de los sistemas respiratorio y cardiovascular. La cavidad torácica está dividida en tres compartimentos: el mediastino central, ocupado por el corazón y las estructuras que transportan aire, sangre y alimentos; y las cavidades pulmonares derecha e izquierda, ocupadas por los pulmones. 571 booksmedicos.org booksmedicos.org FIGURA 4-1. Esqueleto del tórax. A y B) La caja torácica osteocartilaginosa comprende el esternón, 12 pares de costillas y cartílagos costales, y 12 vértebras torácicas y discos intervertebrales. Las clavículas y la escápula forman la cintura escapular, de la cual aquí vemos la de un lado para mostrar la relación entre los esqueletos torácico (axial) y del miembro superior (apendicular). La línea de puntos roja indica la posición del diafragma, que separa las cavidades torácica y abdominal. Esqueleto de la pared torácica El esqueleto del tórax forma la caja torácica osteocartilaginosa (fig. 4-1), que 572 booksmedicos.org booksmedicos.org protege las vísceras torácicas y algunos órganos abdominales. El esqueleto del tórax incluye 12 pares de costillas y los cartílagos costales asociados, 12 vértebras torácicas con los discos intervertebrales interpuestos entre ellas, y el esternón. Las costillas y los cartílagos costales forman la mayor parte de la caja torácica; ambos se identifican numéricamente, desde el más superior (1.ª costilla o cartílago costal) hasta el más inferior (12.ª). COSTILLAS, CARTÍLAGOS COSTALES Y ESPACIOS INTERCOSTALES Las costillas son huesos planos y curvos que constituyen la mayor parte de la caja torácica (figs. 4-1 y 4-2). Son especialmente ligeras en cuanto a su peso, y muy elásticas. Cada costilla posee un interior esponjoso que contiene la médula ósea (tejido hematopoyético), productora de células sanguíneas. Hay tres tipos de costillas que pueden clasificarse como típicas o atípicas: 1. Las costillas verdaderas (vertebrocostales, 1.ª-7.ª costillas) se unen directamente al esternón mediante sus propios cartílagos costales. 2. Las costillas falsas (vertebrocondrales, las costillas 8.ª, 9.ª y normalmente la 10.ª) tienen cartílagos que se unen al de la costilla inmediatamente superior a ella; de este modo, su conexión con el esternón es indirecta. 3. Las costillas flotantes (libres, costillas 11.ª, 12.ª y a veces la 10.ª) tienen cartílagos rudimentarios que nunca conectan, ni directa ni indirectamente, con el esternón; por el contrario, terminan en la musculatura posterior del abdomen. Las costillas típicas (3.ª-9.ª) poseen los siguientes componentes: Una cabeza con forma de cuña y dos caras articulares separadas por la cresta de la cabeza de la costilla (figs. 4-2 y 4-3). Una cara se articula con su vértebra numéricamente correspondiente y la otra lo hace con la inmediatamente superior. Un cuello que conecta la cabeza con el cuerpo al nivel del tubérculo. Un tubérculo en la unión del cuello y el cuerpo. El tubérculo tiene una porción articular lisa para la articulación con el proceso (apófisis) transverso de la vértebra correspondiente, y una porción no articular rugosa para la inserción del ligamento costotransverso (v. fig. 4-8 B). Un cuerpo delgado, plano y curvo, especialmente en el ángulo de la costilla donde la costilla gira de forma anterolateral. El ángulo también constituye el límite lateral de la inserción en las costillas de los músculos profundos del dorso (v. figs. 2-29 y 2-31). En la superficie interna cóncava del cuerpo hay un surco de la costilla, paralelo al borde inferior de la costilla, que protege en parte al nervio y los vasos intercostales. Las costillas atípicas (1.ª, 2.ª y 10.ª-12.ª) se diferencian del resto por varias características (fig. 4-4): La 1.ª costilla es la más ancha (es decir, su cuerpo es más ancho y casi horizontal), corta y curvada de las siete costillas verdaderas. Tiene una única 573 booksmedicos.org booksmedicos.org cara en su cabeza para articularse sólo con la vértebra T1, y dos surcos, que cruzan transversalmente su cara superior, para los vasos subclavios; los surcos están separados por una cresta y un tubérculo del músculo escaleno anterior, que proporciona inserción a dicho músculo. La 2.ª costilla es más delgada, menos curva y más larga que la 1.ª costilla. Tiene dos caras articulares en su cabeza para la articulación con los cuerpos de las vértebras T1 y T2. Su característica más atípica es un área rugosa en su cara superior, la tuberosidad del músculo serrato anterior, en la cual tiene parcialmente su origen este músculo. Las costillas 10.ª-12.ª, al igual que la 1.ª costilla, tienen sólo una cara articular en sus cabezas y se articulan con una sola vértebra. Las costillas 11.ª y 12.ª son cortas y no presentan cuellos ni tubérculos. Los cartílagos costales prolongan las costillas anteriormente y contribuyen a la elasticidad de la pared torácica, proporcionando una inserción flexible para sus terminaciones anteriores (extremos). La longitud de los cartílagos es creciente en los siete primeros, y decrece gradualmente en los siguientes. Los siete primeros cartílagos costales se insertan, de manera directa e independiente, en el esternón: el 8.º, 9.º y 10.º se articulan con los cartílagos costales justo por encima de ellos, formando el arco costal cartilaginoso, continuo y articulado (fig. 4-1 A; v. también la fig. 4-13). Los cartílagos costales 11.º y 12.º forman bulbos sobre las extremidades anteriores de las costillas correspondientes y no llegan a ponerse en contacto ni se articulan con ningún hueso ni cartílago. Los cartílagos costales de las costillas 1.ª-10.ª fijan claramente el extremo anterior de la costilla al esternón, limitando su movimiento al girar su extremo posterior alrededor del eje transversal de la costilla (fig. 4-5). Los espacios intercostales separan las costillas y sus cartílagos costales entre sí (fig. 4-1 A). Los espacios se denominan de acuerdo con la costilla que forma el borde superior del espacio —por ejemplo, el 4.º espacio intercostal está entre las costillas 4.ª y 5.ª. Hay 11 espacios intercostales y 11 nervios intercostales. Los espacios intercostales están ocupados por los músculos y las membranas intercostales, y dos grupos (principal y colateral) de vasos sanguíneos y nervios intercostales, que se identifican por el mismo número asignado al espacio. El espacio situado por debajo de la costilla 12.ª no se encuentra entre dos costillas y por eso se denomina espacio subcostal, y el ramo anterior del nervio espinal T12 es el nervio subcostal. Los espacios intercostales son más amplios anterolateralmente, y se ensanchan todavía más durante la inspiración y con la extensión contralateral y/o flexión lateral de la columna vertebral torácica. VÉRTEBRAS TORÁCICAS La mayoría de las vértebras torácicas son vértebras típicas, ya que son independientes y tienen cuerpo, arco vertebral y siete procesos para las uniones musculares y articulares (figs. 4-4 y 4-5). Los detalles característicos de las vértebras torácicas son: 574 booksmedicos.org booksmedicos.org FIGURA 4-2. Costillas típicas. A) Las costillas 3.ª a 9.ª tienen características comunes. Cada costilla tiene una cabeza, un cuello, un tubérculo y un cuerpo. B) Sección media del cuerpo de una costilla. FIGURA 4-3. Costillas atípicas. Las costillas 1.ª, 2.ª, 11.ª y 12.ª son diferentes de las costillas típicas (p. ej., la 8.ª costilla que se muestra en el centro). 575 booksmedicos.org booksmedicos.org FIGURA 4-4. Vértebras torácicas. A) T1 tiene un foramen (orificio) y un cuerpo vertebral similares en forma y tamaño a una vértebra cervical. B) Las vértebras T5-T9 poseen las características típicas de las vértebras torácicas. C) T12 tiene procesos óseos y cuerpo similares a una vértebra lumbar. Los planos de las caras articulares de las vértebras torácicas definen un arco (flechas rojas) alrededor de un eje que atraviesa verticalmente los cuerpos vertebrales. D) Fositas costales superior e inferior (hemicarillas) en el cuerpo vertebral y fositas costales en los procesos transversos. Los procesos espinosos largos e inclinados son característicos de las vértebras torácicas. FIGURA 4-5. Articulaciones costovertebrales de una costilla típica. Las articulaciones costovertebrales comprenden la articulación de la cabeza de la costilla, en la cual la cabeza se articula con los dos cuerpos 576 booksmedicos.org booksmedicos.org vertebrales adyacentes y el disco intervertebral que hay entre ellas, y la articulación costotransversa, en la cual el tubérculo de la costilla se articula con el proceso transverso de una vértebra. La costilla se mueve (elevación y descenso) alrededor de un eje que atraviesa la cabeza y el cuello de la costilla (flechas). Dos fositas costales (hemicarillas) bilaterales en los cuerpos vertebrales, normalmente dos superiores y dos inferiores, para la articulación con las cabezas de las costillas. Las fositas costales en sus procesos transversos para la articulación con los tubérculos de las costillas, excepto en las dos o tres vértebras torácicas inferiores. Unos procesos espinosos largos inclinados inferiormente. Las fositas costales superiores e inferiores, la mayoría de las cuales son pequeñas hemicarillas, se presentan emparejadas bilateralmente, como superficies planas en los bordes posterolaterales superior e inferior de los cuerpos de las vértebras torácicas típicas (T2-T9). Funcionalmente, las fositas se disponen en pares sobre las vértebras adyacentes, flanqueando un disco intervertebral interpuesto: una (hemi)carilla inferior de la vértebra superior y una (hemi)carilla superior de la vértebra inferior. Típicamente, dos hemicarillas emparejadas de esta forma y el borde posterolateral del disco intervertebral entre ellas forman una única fosa para recibir la cabeza de la costilla identificada con el mismo número que la vértebra inferior (p. ej., la cabeza de la 6.ª costilla con la carilla costal superior de la vértebra T6). Las vértebras torácicas atípicas tienen fositas costales completas en lugar de hemicarillas: Las fositas costales superiores de la vértebra T1 no son hemicarillas debido a que no hay hemicarillas por encima de la vértebra C7, y la 1.ª costilla se articula sólo con la vértebra T1. La T1 tiene una (hemi)carilla costal inferior típica. La T10 tiene un único par bilateral de fositas costales (enteras), situadas parcialmente en su cuerpo y parcialmente en su pedículo. Las T11 y T12 también tienen un único par de fositas costales (enteras), situadas en sus pedículos. Los procesos espinosos se proyectan desde los arcos vertebrales de las vértebras torácicas típicas (p. ej., T6 o T7), son largas e inclinadas inferiormente, y normalmente se solapan con la vértebra inferior (figs. 4-4 D y 4-5). Recubren los intervalos entre las láminas de las vértebras adyacentes, evitando así que objetos cortantes como un cuchillo penetren en el conducto vertebral y lesionen la médula espinal. Las caras articulares superiores convexas de los procesos articulares superiores se orientan sobre todo posteriormente y algo lateralmente, mientras que las caras articulares inferiores cóncavas de los procesos articulares inferiores lo hacen sobre todo a nivel anterior y algo medial. Los planos articulares bilaterales entre las respectivas caras articulares de las vértebras torácicas adyacentes definen un arco, centrado en un eje de rotación dentro del cuerpo vertebral (fig. 4-4 A a C). De ese modo pueden realizarse pequeños movimientos de rotación entre las vértebras adyacentes, limitados por la parrilla costal fijada a ellas. ESTERNÓN 577 booksmedicos.org booksmedicos.org El esternón es el hueso plano y alargado verticalmente que forma la parte central de la porción anterior de la caja torácica (fig. 4-6). Recubre directamente y protege las vísceras mediastínicas en general y gran parte del corazón en particular. El esternón consta de tres porciones: manubrio, cuerpo y proceso xifoides. En adolescentes y adultos jóvenes, las tres partes están unidas mediante articulaciones cartilaginosas (sincondrosis), que se osifican durante la edad adulta media o tardía. FIGURA 4-6. Esternón. A) Las bandas membranosas, delgadas y anchas, de los ligamentos esternocostales radiados van desde los cartílagos costales hasta las superficies anterior y posterior del esternón, como podemos ver en el lado superior derecho. B) Nótese el grosor del tercio superior del manubrio entre las incisuras claviculares. C) Relación entre el esternón y la columna vertebral. El manubrio (como la empuñadura de una espada, con el cuerpo esternal formando la hoja) es un hueso más o menos trapezoidal. El manubrio es la porción más ancha y gruesa de las tres partes del esternón. La parte central cóncava del borde superior del manubrio, la que se palpa más fácilmente, es la incisura yugular (incisura supraesternal). La incisura se acentúa por los extremos mediales (esternales) de las clavículas, las cuales son más grandes que las relativamente pequeñas incisuras claviculares del manubrio que las reciben, formando las articulaciones esternoclaviculares (v. fig. 4-1 A). Inferolateral a la incisura clavicular, el cartílago costal de la 1.ª costilla está fuertemente unido al borde lateral del manubrio —la sincondrosis de la 1.ª costilla (figs. 4-1 A y 4-6 A). El manubrio y el cuerpo del esternón se hallan en planos ligeramente diferentes superior e inferiormente a su unión, la articulación manubrioesternal (fig. 4-6 A y B); por lo tanto, su unión forma una proyección, el ángulo del esternón (de Louis). El cuerpo del esternón es más largo, más estrecho y más delgado que el manubrio, y está localizado a nivel de las vértebras T5-T9 (fig. 4-6 A a C). Su anchura es variable debido a sus bordes laterales festoneados por las incisuras costales. En las personas jóvenes son evidentes cuatro esternebras (segmentos primordiales del esternón). Las esternebras se articulan una con otra en las articulaciones cartilaginosas primarias (sincondrosis esternales). Estas articulaciones 578 booksmedicos.org booksmedicos.org empiezan a fusionarse desde el extremo inferior entre la pubertad (madurez sexual) y los 25 años de edad. La superficie anterior casi plana del cuerpo del esternón está marcada en los adultos por tres crestas transversas variables (fig. 4-6 A), que representan las líneas de fusión (sinostosis) de sus cuatro esternebras, originalmente separadas. El proceso xifoides, la porción más pequeña y variable del esternón, es alargado y delgado. Su extremo inferior se encuentra al nivel de la vértebra T10. Aunque a menudo es puntiaguda, el proceso puede ser romo, bífido, curvado o estar desviado hacia un lado o anteriormente. En las personas jóvenes el proceso es cartilaginoso, pero en los adultos mayores de 40 años está más o menos osificado. En las personas ancianas, el proceso xifoides puede estar fusionado con el cuerpo del esternón. El proceso xifoides es un importante punto de referencia del plano medio debido a que: Su unión con el cuerpo del esternón en la articulación xifoesternal señala el límite inferior de la parte central de la cavidad torácica; esta unión es también la localización del ángulo infraesternal (subcostal) formado por los arcos costales derecho e izquierdo (v. fig. 4-1 A). Es un marcador de la línea media para el límite superior del hígado, el centro tendinoso del diafragma y el borde inferior del corazón. Aperturas torácicas La caja torácica proporciona una pared periférica completa, pero está abierta superiormente e inferiormente. La apertura superior, mucho más pequeña, es un lugar de paso que permite la comunicación con el cuello y los miembros superiores. La apertura inferior, más grande, proporciona el origen del diafragma, similar a un anillo, que cierra completamente la apertura. Los desplazamientos del diafragma controlan sobre todo el volumen y la presión interna de la cavidad torácica, proporcionando la base para la respiración corriente (intercambio de aire). APERTURA TORÁCICA SUPERIOR La apertura (orificio) torácica superior está limitada (fig. 4-7): Posteriormente, por la vértebra T1, cuyo cuerpo protruye anteriormente en la apertura. Lateralmente, por el 1.er par de costillas y sus cartílagos costales. Anteriormente, por el borde superior del manubrio. Las estructuras que pasan entre la cavidad torácica y el cuello a través de la apertura torácica superior, oblicua y en forma de riñón, son la tráquea, el esófago, los nervios y los vasos que proporcionan inervación, irrigación y drenaje a la cabeza, el cuello y los miembros superiores. La apertura torácica superior del adulto mide unos 6,5 cm anteroposteriormente y 11 cm transversalmente. Para visualizar el tamaño de esta apertura, adviértase que es un poco más grande de lo necesario para permitir el paso de un bloque de madera de 579 booksmedicos.org booksmedicos.org 5 × 10 cm. Debido a la oblicuidad del 1.er par de costillas, la apertura se inclina anteroinferiormente. FIGURA 4-7. Aperturas del tórax. La apertura torácica superior es «el portal» entre la cavidad torácica y el cuello y el miembro superior. La apertura torácica inferior proporciona inserción al diafragma, el cual se proyecta hacia arriba y permite a la caja torácica proteger las vísceras abdominales más altas (p. ej., el hígado). La barrera cartilaginosa continua formada por los cartílagos articulados de las costillas 7.ª-10.ª (falsas) forma el arco costal. APERTURA TORÁCICA INFERIOR La apertura (orificio) torácica inferior, la salida torácica de los anatomistas, está limitada: Posteriormente, por la 12.ª vértebra torácica, cuyo cuerpo protruye anteriormente en la apertura. Posterolateralmente, por los pares de costillas 11.º y 12.º. Anterolateralmente, por la unión de los cartílagos costales de las costillas 7-10, que forman los arcos costales. Anteriormente, por la articulación xifoesternal. La apertura torácica inferior es mucho más espaciosa que la apertura torácica superior y tiene un contorno irregular. También es oblicua debido a que la pared torácica posterior es mucho más larga que la anterior. Al cerrar la apertura torácica inferior, el diafragma separa las cavidades torácica y abdominal casi por completo. Las estructuras que pasan hacia o desde el tórax al abdomen, o viceversa, lo hacen a 580 booksmedicos.org booksmedicos.org través de las aperturas que atraviesan el diafragma (p. ej., el esófago y la vena cava inferior), o pasan posteriormente a este (p. ej., la aorta). Al igual que a menudo se sobreestima el tamaño de la cavidad torácica (o de su contenido), su extensión inferior (que corresponde al límite entre las cavidades torácica y abdominal) también se calcula con frecuencia de forma incorrecta debido a la discrepancia entre la apertura torácica inferior y la ubicación del diafragma (suelo de la cavidad torácica) en las personas vivas. Aunque el diafragma tiene su origen en las estructuras que constituyen la apertura torácica inferior, las cúpulas del diafragma ascienden hasta el nivel del 4.º espacio intercostal, y algunas vísceras abdominales, como el hígado, el bazo y el estómago, se sitúan por encima del plano de la apertura torácica inferior, dentro de la pared torácica (v. fig. 4-1 A y B). Articulaciones de la pared torácica Aunque los movimientos de las articulaciones de la pared torácica son frecuentes — por ejemplo, asociados a la respiración normal— el grado de movimiento de cada articulación considerada individualmente es relativamente pequeño. No obstante, cualquier alteración que reduzca la movilidad de estas articulaciones interfiere con la respiración. Durante la respiración profunda, los movimientos de la caja torácica (anterior, superior o lateralmente) son considerables. Al extender la columna vertebral se aumenta adicionalmente el diámetro anteroposterior del tórax. Las articulaciones de la pared torácica se ilustran en la figura 4-8. El tipo, las superficies articulares implicadas y los ligamentos de las articulaciones de la pared torácica se detallan en la tabla 4-1. Las articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de las vértebras adyacentes están unidas por ligamentos longitudinales y por discos intervertebrales. Estas articulaciones se estudian junto con el dorso en el capítulo 1; las articulaciones esternoclaviculares se estudian en el capítulo 3. ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES Una costilla típica se articula posteriormente con la columna vertebral mediante dos articulaciones: la articulación de la cabeza de la costilla y la articulación costotransversa (v. fig. 4-5). Articulaciones de las cabezas de las costillas. La cabeza de la costilla se articula con la fosita costal superior de la vértebra correspondiente (del mismo número), con la fosita costal inferior de la vértebra superior a ella, y con el disco intervertebral adyacente que une las dos vértebras (figs. 4-4 y 4-8 A). Por ejemplo, la cabeza de la 6.ª costilla se articula con la fosita costal superior del cuerpo de la vértebra T6, con la fosita costal inferior de la T5 y con el disco intervertebral situado entre estas dos vértebras. La cresta de la cabeza de la costilla se une al disco intervertebral por un ligamento intraarticular de la cabeza de la costilla dentro de la articulación, dividiendo este espacio cerrado en dos cavidades sinoviales. La membrana fibrosa de la cápsula articular es más fuerte anteriormente, donde forma un ligamento radiado de la cabeza de la costilla que se abre en abanico desde el borde anterior de la cabeza de la costilla hacia los lados de los cuerpos de dos vértebras y el disco intervertebral que hay entre ellas (fig. 4-8 A y B). Las 581 booksmedicos.org booksmedicos.org cabezas de las costillas se unen tan estrechamente a los cuerpos vertebrales que sólo permiten leves movimientos de deslizamiento en las (hemi)carillas (girando alrededor del ligamento intraarticular de las articulaciones de las cabezas de las costillas). Sin embargo, incluso estos leves movimientos pueden producir un desplazamiento relativamente grande del extremo distal (esternal o anterior) de una costilla. Articulaciones costotransversas. Existen abundantes ligamentos laterales a las porciones posteriores (arcos vertebrales) de las vértebras que refuerzan estas articulaciones y limitan sus movimientos, pues sólo poseen unas finas cápsulas articulares. El ligamento costotransverso, que pasa desde el cuello de la costilla hasta el proceso transverso, y el ligamento costotransverso lateral, que pasa desde el tubérculo de la costilla hasta el vértice del proceso transverso, fortalecen las caras anterior y posterior de la articulación, respectivamente. El ligamento costotransverso superior es una banda ancha que une la cresta del cuello de la costilla al proceso transverso superior a ella. La apertura que se forma entre este ligamento y la vértebra permite el paso del nervio espinal y de la rama posterior de la arteria intercostal. El ligamento costotransverso superior puede dividirse en un ligamento costotransverso anterior fuerte y un ligamento costotransverso posterior débil. Los fuertes ligamentos costotransversos que unen estas articulaciones limitan sus movimientos a un leve deslizamiento. Sin embargo, las superficies articulares de los tubérculos de las seis costillas superiores son convexos y encajan en las concavidades de los procesos transversos (fig. 4-9). Como resultado, se produce la rotación alrededor de un eje transversal en su mayor parte que atraviesa el ligamento intraarticular y la cabeza y el cuello de la costilla (fig. 4-8 A y B). Esto produce movimientos de elevación y descenso de los extremos esternales de las costillas y del esternón en un plano sagital (movimiento de palanca de bomba de agua) (fig. 4-10 A y C). Las superficies articulares planas de los tubérculos y los procesos transversos de las costillas 7.ª-10.ª permiten el deslizamiento (fig. 4-9), produciendo la elevación y el descenso de las porciones más laterales de estas costillas en un plano transversal (movimiento de asa de cubo) (fig. 4-10 B y C). 582 booksmedicos.org booksmedicos.org FIGURA 4-8. Articulaciones de la pared torácica. ARTICULACIONES ESTERNOCOSTALES El 1.er par de cartílagos costales se articula con el manubrio por medio de una fina y densa lámina de fibrocartílago fuertemente adherido interpuesto entre el cartílago y el manubrio, la sincondrosis de la 1.ª costilla. Los pares 2.º-7.º de cartílagos costales se articulan con el esternón por medio de articulaciones sinoviales, con superficies articulares fibrocartilaginosas en ambas caras, condral y esternal, que permiten el movimiento durante la respiración. Las débiles cápsulas articulares de estas articulaciones se espesan anterior y posteriormente para formar los ligamentos esternocostales radiados. Estos continúan como bandas finas y anchas que pasan desde los cartílagos costales hasta las superficies anterior y posterior del esternón, formando una cubierta, parecida a un fieltro, para este hueso. Movimientos de la pared torácica Los movimientos de la pared torácica y del diafragma durante la inspiración aumentan el volumen intratorácico y los diámetros del tórax (fig. 4-10 D y F). En consecuencia, los cambios de presión provocan alternativamente la aspiración de aire hacia el interior de los pulmones (inspiración), a través de la nariz, la boca, la laringe y la tráquea, y su expulsión de los pulmones (espiración) a través de los mismos conductos. Durante la espiración pasiva, el diafragma, los músculos intercostales y otros, se relajan, con lo que disminuye el volumen intratorácico y aumenta la presión intratorácica (fig. 4-10 E y C). Al mismo tiempo, la presión intraabdominal disminuye y las vísceras abdominales se descomprimen. El tejido elástico de los pulmones, que estaba expandido, se retrae, y se expele la mayor parte del aire. El diámetro vertical (altura) de la parte central de la cavidad torácica aumenta 583 booksmedicos.org booksmedicos.org durante la inspiración a medida que el diafragma desciende al contraerse, comprimiendo las vísceras abdominales (fig. 4-10 F). Durante la espiración, el diámetro vertical vuelve a su posición neutra a medida que la retracción de los pulmones genera una presión subatmosférica en las cavidades pleurales, entre los pulmones y la pared torácica. Como resultado de ello y de la ausencia de resistencia sobre las vísceras previamente comprimidas, las cúpulas del diafragma ascienden y se reduce el diámetro vertical. El diámetro anteroposterior del tórax aumenta considerablemente cuando se contraen los músculos intercostales. El movimiento de las costillas (fundamentalmente 2.ª-6.ª) en las articulaciones costovertebrales, alrededor de un eje que pasa a través del cuello de las costillas, hace que los extremos anteriores de las costillas asciendan —el movimiento de palanca de bomba de agua (fig. 4-10 A y C). Debido a que las costillas se inclinan inferiormente, su elevación provoca también un movimiento anteroposterior del esternón, en especial de su extremo inferior, con un ligero movimiento que en las personas jóvenes tiene lugar en la articulación manubrioesternal, cuando la articulación aún no se ha fusionado (unido). 584 booksmedicos.org booksmedicos.org FIGURA 4-9. Articulaciones costotransversas. La estructura de las superficies articulares, que se muestran en cortes sagitales de las articulaciones costotransversas, pone de manifiesto que las costillas 1.ª-7.ª rotan alrededor de un eje que atraviesa longitudinalmente el cuello de la costilla (A), mientras que las costillas 8.ª-10.ª se deslizan (B). 585 booksmedicos.org booksmedicos.org FIGURA 4-10. Movimientos de la pared torácica. A) Cuando se elevan las costillas superiores aumenta el diámetro anteroposterior del tórax (movimiento de palanca de bomba de agua), inferiormente se produce un desplazamiento (incremento) mayor, en el extremo de la palanca de bomba de agua. B) Las porciones medias de las costillas inferiores se mueven lateralmente cuando están elevadas, aumentando el diámetro transverso (movimiento de asa de cubo). C) La combinación de los movimientos de la costilla (flechas) que suceden durante la inspiración forzada aumentan los diámetros anteroposterior y transverso de la caja torácica. D) El tórax se expande durante la inspiración forzada en la medida en que se elevan las costillas (flechas). E) El tórax se estrecha durante la espiración a medida que descienden las costillas (flechas). F) El movimiento principal de la inspiración (en reposo o forzada) es la contracción del diafragma, que aumenta el diámetro vertical de la cavidad torácica (flechas). Cuando el diafragma se relaja, la descompresión de las vísceras abdominales empuja el diafragma hacia arriba, reduciendo el diámetro vertical para la espiración. 586 booksmedicos.org booksmedicos.org CUADRO CLÍNICO PARED TORÁCICA Dolor torácico Aunque el dolor torácico puede deberse a una enfermedad pulmonar, probablemente sea el síntoma más importante de enfermedad cardíaca (Bickley, 2016). Sin embargo, el dolor torácico también puede producirse en trastornos intestinales, biliares y musculoesqueléticos. Al evaluar a un paciente con dolor torácico, la exploración se orienta fundamentalmente a discernir entre trastornos graves y las muchas otras causas menos importantes de dolor. Las personas que han padecido un infarto de miocardio describen con frecuencia el dolor asociado como un «dolor opresivo» retroesternal (profundo al esternón) que no desaparece con el reposo. Fracturas de costilla La 1.ª costilla, corta y ancha, posteroinferior a la clavícula, se fractura rara vez debido a su posición protegida (no puede palparse). En consecuencia, la fractura de la primera costilla generalmente se considera una característica distintiva de lesión grave en el traumatismo contuso. No obstante, cuando se fractura pueden lesionarse las estructuras que atraviesan su cara superior, como los nervios del plexo braquial y los vasos subclavios que van al miembro superior. Las costillas medias son las que se fracturan con mayor frecuencia. Las fracturas de costilla son, normalmente, el resultado de lesiones por golpes o compresión. La porción más débil de una costilla es la situada justamente anterior a su ángulo; no obstante, una acción violenta directa puede fracturarla en cualquier localización, y el extremo fracturado puede lesionar órganos internos como el pulmón y/o el bazo. Las fracturas de las costillas inferiores pueden rasgar el diafragma y producir una hernia diafragmática (v. cap. 5). Las fracturas de las costillas son dolorosas debido a que las partes fracturadas se mueven durante la respiración y al toser, reír o estornudar. Las fracturas costales se han reparado quirúrgicamente por esta razón, pero esta práctica continúa siendo controvertida. Tórax batiente Una fractura múltiple de costillas puede permitir que un segmento importante de la pared torácica anterior y/o lateral se mueva libremente. El segmento suelto de la pared se mueve de forma paradójica (hacia dentro en la inspiración y hacia fuera en la espiración). El tórax batiente constituye una lesión extremadamente dolorosa y afecta la ventilación, de modo que se altera la oxigenación de la sangre. Durante el tratamiento, el segmento suelto debe fijarse mediante ganchos y/o alambres para inmovilizarlo. Toracotomía, incisiones en el espacio intercostal y extirpación de una costilla 587 booksmedicos.org booksmedicos.org La toracotomía es la creación quirúrgica de una apertura en la pared torácica para acceder a la cavidad pleural (fig. C4-1). Una toracotomía anterior puede implicar la realización de un corte en forma de H a través del pericondrio de uno o más cartílagos costales y soltar los segmentos del cartílago costal para acceder a la cavidad torácica (v. fig. 4-13, lado derecho). FIGURA C4-1. Toracotomía. Las caras posterolaterales de los espacios intercostales 5.º-7.º son localizaciones importantes para las incisiones para una toracotomía posterior. En general, la vía de acceso lateral es la más satisfactoria para penetrar en la cavidad torácica (fig. C4-1). Con el paciente tendido sobre el costado contralateral se abduce el miembro superior completamente, colocando el antebrazo al lado de la cabeza del paciente. Esta posición eleva y rota lateralmente el ángulo inferior de la escápula, permitiendo el acceso hasta el 4.º espacio intercostal. Más habitualmente, la retracción costal permite que se realicen los procedimientos a través de un solo espacio intercostal después de retraer las costillas, con cuidado de evitar el paquete neurovascular superior. Si se requiere mayor exposición, los cirujanos utilizan una incisión en forma de H para abrir la cara superficial del periostio que envuelve la costilla, quitan el periostio de esta y luego extirpan un amplio segmento de costilla, obteniendo así un mejor acceso, que puede ser necesario para entrar en la cavidad torácica y extirpar un pulmón (neumonectomía), por ejemplo. En ausencia de costilla, puede entrarse en la cavidad torácica a través de la cara profunda de la vaina perióstica, respetando los músculos intercostales adyacentes. Tras la operación, las porciones de costilla perdidas se regeneran a partir del periostio intacto, aunque de forma imperfecta. En muchos casos, la cirugía intratorácica se puede realizar utilizando un abordaje endoscópico de mínima invasión (v. cuadro clínico «Toracoscopia»). Costillas supernumerarias 588 booksmedicos.org booksmedicos.org Normalmente, las personas tienen 12 costillas a cada lado, aunque este número puede aumentar por la presencia de costillas cervicales y/o lumbares, o disminuir por alteraciones en la formación del 12.º par. Las costillas cervicales son relativamente frecuentes (0,5-2 %) y pueden afectar a las estructuras vasculonerviosas que se localizan en la apertura torácica superior. Es posible que se requiera una resección para aliviar la presión sobre estas estructuras, que puede realizarse a través de un abordaje transaxilar (incisión en la fosa axilar o la axila). Las costillas lumbares son menos frecuentes. Las costillas supernumerarias (extra) también tienen significación clínica, ya que pueden producir confusión en la identificación de niveles vertebrales en las radiografías y otros medios de diagnóstico por la imagen. Función de protección y envejecimiento de los cartílagos costales Los cartílagos costales proporcionan elasticidad a la caja torácica, previniendo muchas fracturas por golpes del esternón y de las costillas. Debido a la notable elasticidad de las costillas y los cartílagos costales en los niños, la compresión del tórax puede producir una lesión intratorácica incluso sin que se fracture ninguna costilla. En los ancianos, los cartílagos costales pierden parte de su elasticidad y se vuelven quebradizos; pueden sufrir calcificación, haciéndose radiopacos (esto es, se hacen visibles en las radiografías). Por lo tanto, la reanimación cardiopulmonar (RCP, utilizando compresión esternal) en los ancianos tiene mayor probabilidad de causar fracturas costales. Proceso xifoides osificado Las personas en sus 40 años de edad perciben de repente que su proceso xifoides está osificado parcialmente y consultan a su médico por un bulto duro en «la boca del estómago» (epigastrio). Nunca antes habían sido conscientes de su proceso xifoides, y temen estar desarrollando un tumor. Se debe tener cuidado al realizar incisiones abdominales altas (laparotomía) para evitar lesionar o cortar el apéndice xifoides. Estas lesiones en el cartílago pueden causar osificación heterotópica en la parte superior de la incisión. Fracturas del esternón A pesar de su localización subcutánea, las fracturas de esternón no son frecuentes. Pueden producirse lesiones por aplastamiento por una compresión traumática de la pared torácica en accidentes de tráfico cuando el tórax del conductor se aplasta contra el volante, por ejemplo. La generalización del uso de airbags en los coches ha reducido el número de fracturas de esternón. Normalmente, la fractura del cuerpo del esternón es una fractura conminuta (fractura que causa diversos fragmentos). El desplazamiento de los fragmentos óseos es poco frecuente debido a que el esternón está revestido por una fascia profunda (prolongaciones fibrosas de los ligamentos esternocostales radiados; v. fig. 4-6 A) y por las inserciones esternales de los músculos pectorales mayores. La localización más frecuente de la fractura de esternón en los ancianos es el 589 booksmedicos.org booksmedicos.org ángulo del esternón, donde la articulación manubrioesternal se ha fusionado. La fractura resultante es una luxación de la articulación manubrioesternal. La preocupación más importante en las lesiones esternales no es la fractura en sí misma sino la posibilidad de lesiones cardíacas (contusión del miocardio, rotura cardíaca, taponamiento) o pulmonares. La mortalidad (tasa) asociada a las fracturas de esternón es del 25-45 %, en gran parte debido a estas lesiones subyacentes. En los pacientes con una contusión esternal debe realizarse una evaluación de las lesiones viscerales subyacentes (Marx et al., 2014). Esternotomía media Para tener acceso a la cavidad torácica en las intervenciones quirúrgicas en el mediastino, por ejemplo en la derivación aortocoronaria, se divide (se separa) el esternón por su plano medio y se retrae, como en la cirugía de revascularización de la arteria coronaria. La flexibilidad de las costillas y los cartílagos costales permite separar de las mitades del esternón durante las intervenciones quirúrgicas que requieren una esternotomía media. Esta «separación esternal» también proporciona una buena exposición para extirpar tumores de los lóbulos superiores de los pulmones. Tras la intervención, las mitades del esternón suelen unirse con suturas de alambre o clips. La recuperación es menos dolorosa cuando se utiliza una incisión con toracotomía con división muscular (v. cuadro clínico «Toracotomía, incisiones en el espacio intercostal y extirpación de una costilla»). Biopsia esternal El cuerpo del esternón se utiliza a menudo para realizar biopsias por punción de médula ósea debido a su anchura y a su localización subcutánea. La aguja perfora la fina capa ósea cortical y penetra en el hueso esponjoso vascularizado. La biopsia esternal se utiliza con frecuencia para obtener muestras de médula para trasplantar o para detectar metástasis neoplásicas y discrasias (alteraciones) sanguíneas. Anomalías del esternón El esternón se desarrolla a partir de la fusión de condensaciones bilaterales verticales de tejido precartilaginoso, las bandas o barras esternales. Las mitades del esternón del feto pueden no fusionarse. La hendidura esternal completa es una anomalía poco frecuente por la cual puede protruir el corazón (ectopia cardíaca). Las hendiduras parciales que afectan al manubrio y a la mitad superior del cuerpo del esternón tienen forma de V o de U, y en los lactantes pueden solucionarse mediante aposición directa y fijación de las mitades esternales. En ocasiones, únicamente persiste una perforación aislada (foramen esternal) en el cuerpo del esternón debido a una fusión incompleta. No es clínicamente significativo, pero no debe olvidarse su posible presencia para no cometer errores de interpretación en una radiografía de tórax, como tomarlo por una herida de bala mal cicatrizada, por ejemplo. Un esternón hundido (pectus 590 booksmedicos.org booksmedicos.org excavatum o tórax en embudo) o proyectado (pectus carinatum o tórax en quilla) constituyen variaciones anómalas del esternón que pueden hacerse evidentes o más pronunciadas durante la infancia y pueden ser corregidas mientras el tórax del niño aún se está desarrollando. El proceso xifoides está habitualmente perforado en las personas ancianas debido a cambios relacionados con la edad; esta perforación tampoco tiene importancia clínica. De manera similar, un proceso xifoides protruido anteriormente no es infrecuente en los niños; cuando se presenta, en general no necesita corrección. Síndrome de la salida del tórax Los anatomistas se refieren a la apertura torácica superior como entrada torácica debido a que las sustancias no circulantes (aire y comida) sólo pueden entrar en el tórax a través de esta apertura. Cuando los clínicos se refieren a la abertura torácica superior como salida torácica, están subrayando que las arterias y los nervios espinales T1 emergen del tórax a través de esta apertura para entrar en la parte inferior del cuello y en los miembros superiores. De ahí que se presenten varios tipos de síndrome de la salida del tórax en función de las estructuras emergentes afectadas por las obstrucciones de la apertura torácica superior (Brannagan y Tanji, 2016). Aunque el síndrome de la salida del tórax implica una ubicación torácica, en realidad la obstrucción tiene lugar por fuera de la apertura, en la raíz del cuello, y las manifestaciones del síndrome implican al miembro superior (v. caps. 3 y 9). Luxación de las costillas La luxación de una costilla (síndrome de la «costilla deslizante») es el desplazamiento desde el esternón de un cartílago costal —luxación de una articulación esternocostal o desplazamiento de las articulaciones intercondrales. Las luxaciones de costilla son frecuentes en deportes de contacto; pueden derivarse complicaciones por compresión o por lesión de nervios, vasos o músculos cercanos. El desplazamiento de articulaciones intercondrales suele ser unilateral y afecta a las costilla 8, 9 y 10. Un traumatismo suficiente para desplazar estas articulaciones a menudo lesiona las estructuras subyacentes como el diafragma y/o el hígado, causando un dolor importante, en particular durante los movimientos de inspiración profunda. La lesión produce una deformación similar a un bulto en el lugar del desplazamiento. Separación de las costillas La «separación de costillas» hace referencia a la luxación de la unión costocondral entre la costilla y su cartílago costal. En la separación de las costillas 3.ª-10.ª se produce normalmente un desgarro del pericondrio y el periostio. Debido a ello, la costilla puede moverse superiormente, cabalgando sobre la costilla de encima y produciendo dolor. 591 booksmedicos.org booksmedicos.org Parálisis del diafragma La parálisis de la mitad del diafragma (una cúpula o hemidiafragma) debida a una lesión de su inervación motora por el nervio frénico no afecta a la otra mitad, pues los diafragmas están inervados por separado por los nervios frénicos derecho e izquierdo. La parálisis del diafragma puede detectarse radiológicamente al observar su movimiento paradójico. En lugar de descender como normalmente debería suceder durante la inspiración debido a la contracción diafragmática (fig. C4-2 A), la cúpula paralizada asciende empujada superiormente por las vísceras abdominales que están siendo comprimidas por la cúpula activa contralateral (fig. C4-2 B). En lugar de ascender durante la espiración, la cúpula paralizada desciende en respuesta a la presión positiva en los pulmones. FIGURA C4-2. Movimientos normales (A) y paradójicos (B) del diafragma. Puntos fundamentales ESQUELETO, APERTURAS, ARTICULACIONES Y MOVIMIENTOS DE LA PARED TORÁCICA Esqueleto de la pared torácica. La pared torácica 1) protege el contenido de la cavidad torácica; 2) proporciona la mecánica para la respiración, y 3) proporciona inserción para el cuello, el dorso, el miembro superior y la musculatura abdominal. La forma abovedada de la caja torácica le proporciona fortaleza, y los elementos osteocartilaginosos y las articulaciones le dan flexibilidad. La caja torácica se compone posteriormente por 12 vértebras torácicas y los discos intervertebrales interpuestos. Lateral y anteriormente posee 12 costillas que se continúan de forma anterior con los cartílagos costales. A nivel anterior, las tres partes del esternón protegen las vísceras torácicas centrales. Aperturas de la pared torácica. Aunque la caja torácica está periféricamente completa, está abierta superior e inferiormente. La apertura torácica superior es un pequeño conducto para el paso de estructuras hacia y desde el cuello y los miembros superiores. La apertura torácica inferior proporciona un borde para la inserción del diafragma. Las estructuras pasan del tórax al abdomen atravesando las aperturas en el diafragma (p. ej., el esófago) o pasan posteriormente a él (p. ej., la aorta). 592 booksmedicos.org booksmedicos.org Articulaciones de la pared torácica. Las articulaciones permiten y determinan los movimientos de la pared torácica. Posteriormente, las costillas se articulan con la columna vertebral torácica semiflexible mediante las articulaciones costovertebrales. Estas incluyen articulaciones de las cabezas de las costillas y articulaciones costotransversas, ambas fuertemente estabilizadas por múltiples ligamentos. Anteriormente, las costillas se articulan con los cartílagos costales por medio de las articulaciones costocondrales. Los cartílagos costales 1-7 se articulan con el esternón directamente, y los 8-10 lo hacen de forma indirecta, por medio de la sincondrosis de la 1.ª costilla, las articulaciones sinoviales esternocostales y las articulaciones intercondrales. Movimientos de la pared torácica. Los movimientos de la mayoría de las costillas se realizan generalmente alrededor del eje transversal que pasa a través de la cabeza, el cuello y el tubérculo de la costilla. Este eje, más la inclinación y la curvatura de las costillas, determina unos movimientos del tipo de palanca de bomba de agua de las costillas superiores, que alteran el diámetro anteroposterior del tórax, y unos movimientos del tipo asa de cubo de las costillas inferiores que alteran su diámetro transversal. La contracción y la relajación del diafragma, superiormente convexo, altera sus dimensiones verticales. El aumento de las dimensiones produce inhalación, y la disminución de las dimensiones produce exhalación. El diámetro transverso del tórax también aumenta ligeramente cuando se contraen los músculos intercostales, elevando las partes medias (las más laterales) de las costillas (en especial las más inferiores) —el movimiento de asa de cubo (fig. 4-10 B y C). La combinación de todos estos movimientos mueve la caja torácica anterior, superior y lateralmente (fig. 4-10 C y F). FIGURA 4-11. Músculos axioapendiculares, del cuello y anterolaterales del abdomen que cubren la pared torácica. En el lado izquierdo se han extirpado el músculo pectoral mayor para exponer los músculos pectoral menor, subclavio e intercostal externo. Cuando eliminamos los músculos del miembro superior puede verse la forma gradualmente abovedada de la caja torácica. Músculos de la pared torácica Algunos músculos que están insertados en la caja torácica, o que la cubren, están implicados fundamentalmente en acciones sobre otras regiones anatómicas. Los músculos axioapendiculares se extienden desde la caja torácica (esqueleto axial) hasta los huesos del miembro superior (esqueleto apendicular). De forma similar, 593 booksmedicos.org booksmedicos.org algunos músculos de la pared anterolateral del abdomen, el dorso y el cuello tienen su inserción en la caja torácica (fig. 4-11). Los músculos axioapendiculares actúan sobre todo en los miembros superiores (v. cap. 3), pero varios de ellos, como el pectoral mayor, el pectoral menor y la porción inferior del serrato anterior, también pueden ejercer como músculos accesorios de la respiración, ayudando a elevar las costillas para expandir la cavidad torácica cuando la inspiración es profunda y forzada (p. ej., tras correr los 100 m lisos). Los músculos escalenos, que descienden desde las vértebras del cuello hasta la 1.ª y la 2.ª costillas, actúan principalmente sobre la columna vertebral. Sin embargo, también actúan como músculos accesorios de la respiración fijando estas costillas y permitiendo que los músculos que unen las costillas situadas por debajo sean más eficaces para elevar las costillas inferiores durante la inspiración forzada. FIGURA 4-12. Músculos de la pared torácica. 594 booksmedicos.org booksmedicos.org Los verdaderos músculos de la pared torácica son los serratos posteriores, los elevadores de las costillas, los intercostales, los subcostales y los transversos del tórax; se muestran en la figura 4-12 A y B, y sus inserciones, inervación y funciones se detallan en la tabla 4-2. Los músculos serratos posteriores se han considerado tradicionalmente músculos inspiratorios, aunque esta función no está respaldada por la electromiografía ni por cualquier otra evidencia. Según sus inserciones y disposición, el serrato posterior superior se decía que elevaba las cuatro costillas superiores, aumentando el diámetro anteroposterior del tórax y elevando el esternón. Según sus inserciones y disposición, se afirmaba que el serrato posterior inferior descendía las costillas inferiores, evitando que el diafragma las arrastrase hacia arriba. Pero, estudios recientes (Vilensky et al., 2001) sugieren que estos músculos, que se extienden sobre las aperturas torácicas superior e inferior, así como las transiciones desde la columna vertebral torácica relativamente inflexible hasta los segmentos cervical y lumbar de la columna, mucho más flexibles, podrían no tener una función principalmente motora. En lugar de eso, podrían tener una función propioceptiva. Estos músculos, en particular el serrato posterior superior, han sido implicados como fuente de dolor crónico en las fibromialgias. Los músculos elevadores de las costillas son 12 músculos en forma de abanico que elevan las costillas (v. fig. 4-17), aunque su papel en la inspiración normal, si tienen alguno, no está claro. Pueden participar en el movimiento vertebral y/o la propiocepción. Los músculos intercostales ocupan los espacios intercostales (figs. 4-11 a 4-14; tabla 4-2). La capa superficial está formada por los intercostales externos, y la capa interna por los intercostales internos. A las fibras más profundas de estos últimos, dispuestas internamente en los vasos intercostales, se les designa, un tanto artificialmente, como un músculo diferenciado, los intercostales íntimos. Los músculos intercostales externos (11 pares) ocupan los espacios intercostales desde los tubérculos de las costillas posteriormente hasta las uniones costocondrales anteriormente (figs. 4-11 a 4-13, y 4-15). Anteriormente, las fibras musculares son reemplazadas por las membranas intercostales externas (fig. 4-15 A). Estos músculos discurren a nivel inferoanterior desde la costilla superior hasta la inferior. Cada músculo se inserta superiormente en el borde inferior de la costilla que tiene por encima, e inferiormente en el borde superior de la costilla que tiene por debajo (fig. 4-15 C). Estos músculos se continúan inferiormente con los músculos oblicuos externos en la pared anterolateral del abdomen. Los intercostales externos son más activos durante la inspiración. Los músculos intercostales internos (11 pares) discurren profunda y perpendicularmente a los intercostales externos (figs. 4-12 B, 4-14 y 4-15 C). Sus fibras discurren a nivel inferoposterior desde el suelo de los surcos costales hasta los bordes superiores de las costillas inferiores a ellos. Los intercostales internos se insertan en los cuerpos de las costillas y a sus cartílagos costales, alcanzando anteriormente el esternón y posteriormente el ángulo de las costillas 595 booksmedicos.org booksmedicos.org (fig. 4-16). Entre las costillas posteriormente, medial a los ángulos, los intercostales internos son sustituidos por las membranas intercostales internas (fig. 4-15 A). Los músculos intercostales internos inferiores se continúan con los músculos oblicuos internos en la pared anterolateral del abdomen. Los intercostales internos —más débiles que los músculos intercostales externos— son más activos durante la espiración —especialmente sus porciones interóseas (frente a las intercondrales). Los músculos intercostales íntimos son similares a los intercostales internos y son, en esencia, sus porciones más profundas. Los intercostales íntimos están separados de los intercostales internos por los vasos y los nervios intercostales (figs. 4-15 A y B, y 4-16). Estos músculos se extienden entre las superficies internas de las costillas adyacentes y ocupan las partes más laterales de los espacios intercostales. Es probable (aunque no está establecido) que sus acciones sean las mismas que las de los músculos intercostales internos. Los músculos subcostales tienen formas y tamaños variables, y normalmente sólo están bien desarrollados en la pared torácica inferior. Estas finas tiras musculares se extienden desde la superficie interna del ángulo de una costilla hasta la superficie interna de la segunda o tercera costilla inferior a ella. Atravesando uno o dos espacios intercostales, los subcostales discurren en la misma dirección que los intercostales internos y se mezclan con ellos (fig. 4-15 B). Los músculos transversos del tórax constan de cuatro o cinco tiras que irradian superolateralmente desde la cara posterior de la porción inferior del esternón (figs. 4- 13 a 4-15 A). Los músculos transversos del tórax se continúan inferiormente con los músculos transversos del abdomen en la pared anterolateral del cuerpo. Estos músculos parecen tener una débil función espiratoria y también pueden proporcionar información propioceptiva. Aunque los intercostales externos e internos son activos durante la inspiración y la espiración, respectivamente, la mayor parte de su actividad es isométrica (aumento de tono sin producir movimiento); el papel de estos músculos en el movimiento de las costillas parece tener relación, sobre todo, con la respiración forzada. El diafragma es el principal músculo de la inspiración. La espiración es pasiva a no ser que se exhale en contra de una resistencia (p. ej., al inflar un globo) o cuando se intenta exhalar el aire más rápidamente de lo habitual (p. ej., al toser, estornudar, sonarse la nariz o gritar). La retracción elástica de los pulmones y la descompresión de las vísceras abdominales expelen el aire inhalado previamente. El papel primordial de los músculos intercostales en la respiración es sostener (aumentar el tono o la rigidez) el espacio intercostal, oponiéndose al movimiento paradójico, en especial durante la inspiración, cuando las presiones torácicas internas son más bajas (más negativas). Esto se hace más evidente después de una lesión medular alta, cuando inicialmente hay una parálisis fláccida de todo el tronco aunque el diafragma se mantiene activo. En estas circunstancias, la capacidad vital está seriamente afectada por la incursión paradójica de la pared torácica durante la inspiración. Varias semanas después, la parálisis se hace espástica; la pared torácica se vuelve más rígida y aumenta la capacidad vital (Standring, 2016). 596 booksmedicos.org booksmedicos.org FIGURA 4-13. Disección de la cara anterior de la pared torácica anterior. Los músculos intercostales externos están sustituidos por membranas entre los cartílagos costales. Los cortes en forma de H por el pericondrio de los cartílagos costales 3.º y 4.º se utilizan para quitar piezas de cartílago, del mismo modo que hicimos con el 4.º cartílago costal. No es infrecuente que la 8.ª costilla se inserte en el esternón, como en este espécimen. Los vasos torácicos internos y los nódulos linfáticos paraesternales (verde) se encuentran dentro de la caja torácica lateralmente al esternón. 597 booksmedicos.org booksmedicos.org FIGURA 4-14. Cara posterior de la pared torácica anterior. Las arterias torácicas internas se originan en las arterias subclavias y van acompañadas por venas pares inferiormente. Superior al 2.º cartílago costal sólo hay una única vena torácica interna a cada lado, que drena en la vena braquiocefálica. La continuidad del músculo transverso del tórax con el músculo transverso del abdomen se hace evidente cuando se extirpa el diafragma, como hemos hecho aquí en el lado derecho. 598 booksmedicos.org booksmedicos.org FIGURA 4-15. Contenido de un espacio intercostal. A) Esta sección transversal muestra los nervios (lado derecho) y las arterias (lado izquierdo) en relación con los músculos intercostales. B) Se muestra la parte posterior de un espacio intercostal. Se ha extirpado la cápsula articular (ligamento radiado) de una articulación costovertebral. Los músculos intercostales íntimos saltan un espacio intercostal; los músculos subcostales saltan dos. La regla mnemotécnica para recordar el orden de las estructuras vasculonerviosas en el espacio intercostal, de superior a inferior, es VAN —vena, arteria y nervio. Entre los nervios intercostales y el tronco simpático se extienden ramos comunicantes. C) Se muestra un modelo sencillo de acción de los músculos intercostales. La contracción de las fibras musculares cuyo recorrido es más paralelo a la inclinación de las costillas en un punto dado (fibras A y C) elevará las costillas y el esternón; la contracción de las fibras musculares de disposición aproximadamente perpendicular a la inclinación de las costillas (fibras B) descenderá las costillas. 599 booksmedicos.org booksmedicos.org FIGURA 4-16. Disección superficial de la región pectoral masculina. El platisma se ha seccionado en parte en el lado derecho y se ha reflejado en el lado izquierdo, junto con los nervios supraclaviculares subyacentes. La fascia pectoral transparente cubre el pectoral mayor derecho. Se ha eliminado la fascia en el lado izquierdo. Se muestran los ramos cutáneos de los nervios intercostales que inervan la mama. La acción mecánica de los músculos intercostales en el movimiento de la costilla, en especial durante la respiración forzada, se puede apreciar mediante un modelo simple (fig. 4-15 C). Un par de palancas curvas, que representan las costillas que limitan un espacio intercostal, se unen posteriormente a una columna vertebral fija y anteriormente a un esternón móvil. Las costillas (y el espacio intercostal interpuesto) descienden a medida que se desplazan anteriormente, alcanzando su punto más bajo aproximadamente en la unión costocondral, y luego ascienden hasta el esternón. Los músculos cuyas fibras tienen una inclinación más parecida a la de las costillas en sus inserciones (intercostales externos y la porción intercondral de los músculos intercostales internos) rotan superiormente las costillas en sus ejes posteriores, elevando las costillas y el esternón. Los músculos con fibras aproximadamente perpendiculares a la inclinación de las costillas en sus inserciones (porción interósea de los músculos intercostales internos) rotan inferiormente las costillas en sus ejes posteriores, descendiendo las costillas y el esternón (Slaby et al., 1994). El diafragma es una pared compartida (en realidad, un suelo/techo) que separa el tórax del abdomen. Aunque tiene funciones relacionadas con ambos compartimentos del tronco, su función más importante (vital) es la de ser el músculo principal de la inspiración. La descripción detallada del diafragma torácico aparece en el capítulo 5 debido a que las inserciones de sus pilares están en niveles abdominales (esto es, en las vértebras lumbares) y todas sus inserciones se observan mejor desde su cara inferior (abdominal). Fascia de la pared torácica Cada parte de la fascia profunda se denomina según el músculo que reviste o la(s) 600 booksmedicos.org booksmedicos.org estructura(s) a la(s) cual(es) está unida. Por consiguiente, una gran porción de la fascia profunda que recubre la pared torácica anterior se denomina fascia pectoral por su relación con los músculos pectorales mayores (fig. 4-16). Una buena porción de la fascia pectoral forma la mayor parte del lecho de la mama (estructuras sobre las cuales descansa la cara posterior de la mama). Profunda al pectoral mayor y a su fascia hay otra lámina de fascia profunda que, suspendida desde la clavícula, envuelve el músculo pectoral menor, la fascia clavipectoral. La caja torácica está tapizada internamente por la fascia endotorácica (v. fig. 4- 30 C). Esta fina lámina fibroareolar fija a la pared torácica la porción adyacente del revestimiento de las cavidades del pulmón (la pleura parietal costal). Se vuelve más fibrosa a nivel de los vértices pulmonares (membrana suprapleural). FIGURA 4-17. Disección de la cara posterior de la pared torácica. Se han eliminado la mayor parte de los músculos profundos del dorso para dejar expuestos los músculos elevadores de las costillas. En los espacios intercostales 8.º y 10.º se han eliminado diversas partes del músculo intercostal externo para dejar expuesta la membrana intercostal interna, que se continúa con el músculo intercostal interno. En el 9.º espacio intercostal se ha eliminado el elevador de la costilla para dejar expuestos los vasos y el nervio intercostales. 601 booksmedicos.org booksmedicos.org FIGURA 4-18. Inervación segmentaria (dermatomas) de la pared torácica (según Foerster). Los dermatomas C5-T1 se localizan fundamentalmente en los miembros superiores y no están representados de forma significativa en la pared corporal. Como los ramos anteriores de los nervios espinales T2-T12 no participan en la formación del plexo, no hay diferencia entre los dermatomas y las zonas de distribución periférica de los nervios. El dermatoma T4 incluye el pezón; el dermatoma T10 incluye el ombligo. 602 booksmedicos.org booksmedicos.org FIGURA 4-19. Arterias de la pared torácica. El riego arterial de la pared torácica deriva de la aorta torácica a través de las arterias intercostales posteriores y subcostales (A, B y D), desde la arteria axilar (B) y desde la arteria subclavia a través de las arterias torácica interna (C) e intercostal suprema (B). D) Imagen de una proyección de máxima intensidad de una TC contrastada torácica. Compárense las estructuras que se muestran aquí con las estructuras de la pared torácica anterior en A-C y en la figura 4-44. 603 booksmedicos.org booksmedicos.org Nervios de la cavidad torácica La pared torácica tiene 12 pares de nervios espinales torácicos. En cuanto salen de los forámenes (orificios) intervertebrales, se dividen en ramos anterior y posterior (ramos primarios) (figs. 4-15 A y 4-17). Los ramos anteriores de T1-T11 forman los nervios intercostales que discurren a lo largo de los espacios intercostales. El ramo anterior del nervio T12, inferior a la 12.ª costilla, forma el nervio subcostal. Los ramos posteriores de los nervios espinales torácicos se dirigen hacia atrás, inmediatamente laterales a los procesos articulares de las vértebras, para inervar las articulaciones, los músculos profundos del dorso y la piel del dorso en la región torácica. NERVIOS INTERCOSTALES TÍPICOS Los nervios intercostales 3.º-6.º entran en las porciones más mediales de los espacios intercostales posteriores; inicialmente discurren dentro de la fascia endotorácica, entre la pleura parietal (revestimiento seroso de la cavidad torácica) y la membrana intercostal interna cerca de la línea media de los espacios intercostales (figs. 4-15 A y B, y 4-17). Cerca de los ángulos de las costillas, los nervios pasan entre los músculos intercostales internos e íntimos. Ahí, los nervios intercostales entran en los surcos de las costillas y luego continúan su recorrido por ellos, situándose en o justo inferiores a los surcos de las costillas, y discurriendo inferiores a las arterias intercostales (que a su vez son inferiores a las venas intercostales). Por tanto, los paquetes neurovasculares (y especialmente los vasos) están protegidos por los bordes inferiores de las costillas suprayacentes. Los ramos colaterales de estos nervios se originan cerca de los ángulos de las costillas y discurren a lo largo del borde superior de la costilla situada inferiormente. Los nervios continúan anteriormente entre los músculos intercostales internos e íntimos, proporcionan ramos para estos y otros músculos, y dan origen a ramos cutáneos laterales, aproximadamente en la línea axilar media. Anteriormente, los nervios se encuentran sobre la cara interna del músculo intercostal interno. Próximos al esternón, los nervios giran anteriormente, pasando entre los cartílagos costales, y entran en el tejido subcutáneo como ramos cutáneos anteriores. Mediante su ramo posterior y los ramos cutáneos lateral y anterior de su ramo anterior, la mayoría de los nervios espinales torácicos (T2-T12) inervan un área del 604 booksmedicos.org booksmedicos.org tronco semejante a una franja, o dermatoma, que se extiende desde la línea media posterior a la línea media anterior (fig. 4-18). El grupo de músculos inervados por los ramos anterior y posterior (nervio intercostal) de cada par de nervios espinales torácicos constituye un miotoma. Los miotomas de la mayoría de los nervios espinales torácicos (T2-T11) incluyen los músculos intercostales, subcostales, transversos del tórax, elevadores de las costillas y serratos posteriores relacionados con el espacio intercostal que incluye el ramo anterior (nervio intercostal) del nervio espinal específico, más la porción suprayacente de los músculos profundos del dorso. Los ramos de un nervio intercostal típico son los siguientes (v. fig. 4-15 A y B): Ramos comunicantes, que conectan cada nervio intercostal al tronco simpático homolateral. Las fibras presinápticas abandonan las porciones iniciales del ramo anterior de cada nervio torácico (y lumbar superior) mediante un ramo comunicante blanco y pasan hacia un tronco simpático. Las fibras postsinápticas que se distribuyen por la pared corporal y los miembros pasan desde los ganglios del tronco simpático, a través de los ramos comunicantes grises, para unirse al ramo anterior del nervio espinal más cercano, incluidos todos los nervios intercostales. Las fibras nerviosas simpáticas se distribuyen a través de todos los ramos de todos los nervios espinales (ramos anteriores y posteriores) para alcanzar los vasos sanguíneos, las glándulas sudoríparas y la musculatura lisa de la pared corporal y de los miembros. Ramos colaterales, que se originan cerca de los ángulos de las costillas y descienden para correr por el borde superior de la costilla inferior, colaborando en la inervación de los músculos intercostales y la pleura parietal. Ramos cutáneos laterales, que se originan cerca de la línea axilar media, atraviesan los músculos intercostales internos y externos y se dividen a su vez en ramos anterior y posterior. Estos ramos terminales inervan la piel de las paredes laterales torácica y abdominal. Ramos cutáneos anteriores, que atraviesan los músculos y las membranas del espacio intercostal en la línea paraesternal y se dividen en ramos medial y lateral. Estos ramos terminales inervan la piel de la cara anterior del tórax y el abdomen. Ramos musculares, que inervan los músculos intercostales, subcostales, transversos del tórax, elevadores de las costillas y serratos posteriores. NERVIOS INTERCOSTALES ATÍPICOS Aunque el ramo anterior de la mayoría de los nervios espinales torácicos es simplemente el nervio intercostal para ese nivel, el ramo anterior del 1.er nervio espinal torácico (T1) se divide primero en una porción superior grande y una inferior pequeña. La porción superior se une al plexo braquial, el plexo nervioso que inerva el miembro superior, y la porción inferior se convierte en el 1.er nervio intercostal. Otras características atípicas de algunos nervios intercostales específicos son las siguientes: El 1.er y el 2.º nervios intercostales recorren la cara interna de las costillas 1.ª y 2.ª, en vez de hacerlo a lo largo del borde inferior de los surcos de las costillas 605 booksmedicos.org booksmedicos.org (v. fig. 4-14). El 1.er nervio intercostal no tiene ramo cutáneo anterior, y a menudo tampoco ramo cutáneo lateral. Cuando existe un ramo cutáneo lateral, inerva la piel de la axila y puede comunicar tanto con el nervio intercostobraquial como con el nervio cutáneo medial del brazo. El 2.º (y a veces el 3.er) nervio intercostal da origen a un gran ramo cutáneo lateral, el nervio intercostobraquial, que surge del 2.º espacio intercostal en la línea axilar media, penetra el serrato anterior y entra en la axila y el brazo. Normalmente, el nervio intercostobraquial inerva el suelo—piel y tejido subcutáneo— de la axila y luego comunica con el nervio cutáneo medial del brazo para inervar las caras medial y posterior del brazo. El ramo cutáneo lateral del 3.er nervio intercostal frecuentemente da origen a un segundo nervio intercostobraquial. Los nervios intercostales 7.º-11.º, tras dar origen a ramos cutáneos laterales, atraviesan posteriormente el arco costal y continúan para inervar la piel y los músculos abdominales. Cuando abandonan el espacio intercostal se convierten en nervios toracoabdominales de la pared anterior del abdomen (v. cap. 5). Sus ramos cutáneos anteriores perforan la vaina del recto, convirtiéndose en cutáneos en la proximidad del plano medio. Vascularización de la pared torácica En líneas generales, el patrón de la distribución vascular en la pared torácica refleja la estructura de la caja torácica —esto es, discurre por los espacios intercostales en paralelo a las costillas. ARTERIAS DE LA PARED TORÁCICA La irrigación arterial de la pared torácica (fig. 4-19; tabla 4-3) deriva de: La aorta torácica, a través de las arterias intercostales posteriores y subcostal. La arteria subclavia, a través de las arterias torácica interna e intercostal suprema. La arteria axilar, a través de las arterias torácicas superior y lateral. Las arterias intercostales discurren por la pared torácica entre las costillas. Con la excepción de los espacios intercostales 10.º y 11.º, cada espacio intercostal es irrigado por tres arterias: una gran arteria intercostal posterior (y su rama colateral) y un par de pequeñas arterias intercostales anteriores. Las arterias intercostales posteriores: Del 1.er y 2.º espacios intercostales se originan de la arteria intercostal suprema (superior), una rama del tronco costocervical de la arteria subclavia. De los espacios intercostales 3.º-11.º (y las arterias subcostales del espacio subcostal) se originan posteriormente de la aorta torácica (fig. 4-19). Debido a que la aorta está ligeramente a la izquierda de la columna vertebral, las arterias intercostales derechas 3.ª-11.ª cruzan sobre los cuerpos vertebrales, siguiendo 606 booksmedicos.org booksmedicos.org un curso más largo que las del lado izquierdo (fig. 4-19 B). Todas emiten una rama posterior que acompaña al ramo posterior del nervio espinal para irrigar la médula espinal, la columna vertebral, los músculos del dorso y la piel. Dan lugar a una pequeña rama colateral que cruza el espacio intercostal y discurre a lo largo del borde superior de la costilla. Acompañan a los nervios intercostales a través de los espacios intercostales. Cerca del ángulo de la costilla, las arterias entran en los surcos de las costillas, donde se sitúan entre la vena y el nervio intercostales. Primero, las arterias discurren en la fascia endotorácica entre la pleura parietal y la membrana intercostal interna (v. fig. 4-17); después discurren entre los músculos intercostales íntimos e internos. Tienen ramas terminales y colaterales que se anastomosan anteriormente con las arterias intercostales anteriores (fig. 4-19 A). Las arterias torácicas internas (históricamente, arterias mamarias internas): Se originan en la raíz del cuello, en las caras inferiores de las primeras porciones de las arterias subclavias. Descienden hacia el interior del tórax posteriormente a la clavícula y al 1.er cartílago costal (figs. 4-13, 4-14 y 4-19). Se cruzan cerca de su origen con el nervio frénico homolateral. Descienden sobre la cara interna del tórax ligeramente laterales al esternón y posteriores a los sextos cartílagos costales superiores y los músculos intercostales internos interpuestos. Después de descender más allá del 2.º cartílago costal, las arterias torácicas internas discurren anteriores al músculo transverso del tórax (figs. 4-15 A y 4-19 C). Entre las tiras del músculo, las arterias entran en contacto con la pleura parietal posteriormente. Terminan en el 6.º espacio intercostal dividiéndose en las arterias epigástrica superior y musculofrénica. Dan lugar directamente a las arterias intercostales anteriores que irrigan los seis espacios intercostales superiores. Los pares homolaterales de arterias intercostales anteriores: Irrigan las porciones anteriores de los nueve espacios intercostales superiores. 607 booksmedicos.org booksmedicos.org FIGURA 4-20. Venas de la pared torácica. Aunque en la ilustración se representan como conductos continuos, las venas intercostales anterior y posterior son vasos separados, que normalmente drenan en direcciones opuestas, cuyas tributarias se comunican (anastomosan) aproximadamente en la línea axilar anterior. Sin embargo, debido a que estas venas carecen de válvulas, el flujo puede invertirse. Discurren lateralmente en el espacio intercostal, una cerca del borde inferior de la costilla superior y la otra cerca del borde superior de la costilla inferior. De los dos primeros espacios intercostales se sitúan inicialmente en la fascia endotorácica entre la pleura parietal y los músculos intercostales internos. Las que irrigan los espacios intercostales 3.º-6.º están separadas por tiras del músculo transverso del tórax. Las de los espacios intercostales 7.º-9.º proceden de las arterias musculofrénicas, que también son ramas de las arterias torácicas internas. Irrigan los músculos intercostales y dan ramas que, a través de ellos, van a irrigar los músculos pectorales, las mamas y la piel. Faltan en los dos espacios intercostales inferiores, que están irrigados únicamente por las arterias intercostales posteriores y sus ramas colaterales. VENAS DE LA PARED TORÁCICA Las venas intercostales acompañan a las arterias y a los nervios intercostales y se sitúan más superiores en los surcos de las costillas (figs. 4-15 B y 4-20). A cada lado 608 booksmedicos.org booksmedicos.org hay 11 venas intercostales posteriores y una vena subcostal. Las venas intercostales posteriores se anastomosan con las venas intercostales anteriores (tributarias de las venas torácicas internas). A medida que se aproximan a la columna vertebral, las venas intercostales posteriores reciben una rama posterior, que acompaña al ramo posterior del nervio espinal de ese nivel, y una vena intervertebral que drena los plexos venosos vertebrales asociados a la columna vertebral. Las mayoría de las venas intercostales posteriores (4-11) termina en el sistema venoso ácigos/hemiácigos, que conduce sangre venosa hacia la vena cava superior (VCS). Las venas intercostales posteriores del 1.er espacio intercostal suelen entrar directamente en las venas braquiocefálicas derecha e izquierda. Las venas intercostales posteriores de los espacios intercostales 2.º y 3.º (y algunas veces el 4.º) se unen formando un tronco, la vena intercostal superior (fig. 4-20). CUADRO CLÍNICO MÚSCULOS, VASOS Y NERVIOS DE LA PARED TORÁCICA Disnea: respiración dificultosa Cuando las personas con problemas respiratorios, como asma, o con insuficiencia cardíaca, tienen dificultades para respirar (disnea), utilizan sus músculos respiratorios accesorios para ayudar a la expansión de la cavidad torácica. El reclutamiento de los músculos del cuello (músculos esternocleidomastoideo, trapecio [porción superior] y escaleno) es visible y particularmente evidente. Por lo general, pueden apoyarse sobre las rodillas o en los brazos de una silla para fijar sus cinturas escapulares, de manera que estos músculos puedan actuar sobre sus inserciones costales y expandir el tórax. Abordaje quirúrgico intratorácico extrapleural La fijación hace que sea difícil apreciarlo en el cadáver embalsamado, pero en cirugía, el carácter relativamente laxo de la delgada fascia endotorácica proporciona un plano de separación natural, que permite al cirujano separar la pleura parietal costal que recubre la cavidad pulmonar de la pared del tórax. Esto posibilita el acceso intratorácico a estructuras extrapleurales (p. ej., nódulos linfáticos) y la colocación de instrumental sin abrir, y tal vez contaminar, el espacio potencial (la cavidad pleural) que rodea los pulmones. Infección por herpes zóster de los ganglios espinales La infección por herpes zóster provoca unas lesiones cutáneas clásicas que se distribuyen en dermatomas —la culebrilla— y cursan con un dolor extremadamente intenso (fig. C4-3). El herpes zóster es una enfermedad vírica de los ganglios sensitivos de los nervios espinales, normalmente una reactivación del virus de la varicela zóster (VVZ). Tras invadir un ganglio, el virus produce un dolor agudo, urente, en el dermatoma inervado por el nervio afectado (v. fig. 4- 18). El área de piel afectada se torna roja y aparecen erupciones vesiculosas. El 609 booksmedicos.org booksmedicos.org dolor puede preceder o seguir a la erupción cutánea. Aunque se trata sobre todo de una neuropatía (alteración patológica de un nervio) sensitiva, en el 0,5-5,0 % de las personas, habitualmente en sujetos de edad avanzada con cáncer, aparece debilidad debido a una afectación motora (Brannagan y Tanji, 2016). La debilidad muscular suele tener la misma distribución en miotomas, como el dolor y las erupciones vesiculares en dermatomas. La vacunación previene contra el herpes zóster y se recomienda en personas de 60 años o mayores. FIGURA C4-3. Herpes zóster. Bloqueo del nervio intercostal La anestesia local de un espacio intercostal se realiza mediante la inyección de un agente anestésico local alrededor de los nervios intercostales, entre la línea paravertebral y la zona que precisa anestesia. Esta técnica, denominada bloqueo del nervio intercostal, implica la infiltración de anestesia alrededor del nervio intercostal y sus ramos colaterales (fig. C4-4). El término bloqueo indica que las terminaciones nerviosas de la piel y la transmisión de impulsos a través de nervios sensitivos que transportan información dolorosa están interrumpidos (bloqueados) antes de que los impulsos alcancen la médula espinal y el encéfalo. Como normalmente cualquier área particular de la piel recibe inervación de dos nervios adyacentes, se produce un solapamiento considerable de dermatomas contiguos. De este modo, no se suele producir la pérdida completa de sensibilidad, a menos que se anestesien dos o más nervios intercostales en los espacios intercostales adyacentes. 610 booksmedicos.org booksmedicos.org FIGURA C4-4. Bloqueo del nervio intercostal. Puntos fundamentales MÚSCULOS Y ESTRUCTURAS VASCULONERVIOSAS DE LA PARED TORÁCICA Músculos de la pared torácica. El tórax está recubierto por los músculos axioapendiculares del miembro superior y también por músculos del cuello, el dorso y abdominales. La mayor parte de estos músculos puede afectar a la respiración profunda cuando la cintura escapular está fijada, y son la causa de buena parte de las características superficiales de la región torácica. Los músculos verdaderamente torácicos, sin embargo, apenas proporcionan algunas de estas características. Los músculos serratos posteriores son delgados y tienen pequeños vientres que podrían ser órganos propioceptivos. Los músculos costales pueden mover las costillas durante la respiración forzada. La función primordial de los músculos costales es de sostén (proporcionan tono) para los espacios intercostales, oponiéndose a las presiones intratorácicas positivas y negativas. El diafragma es el músculo principal de la respiración, responsable de la mayor parte de la inspiración (por lo general, la espiración es mayoritariamente pasiva). La fascia profunda cubre y envuelve los músculos de la pared torácica, del mismo modo que lo hace en otros lugares. En ausencia de las porciones carnosas de los músculos intercostales, sus fascias se continúan como membranas intercostales y de ese modo se completa la pared. La fascia endotorácica es una fina lámina fibroareolar situada entre la cara interna de la caja torácica y el revestimiento de las cavidades pulmonares, que puede abrirse quirúrgicamente para acceder a las estructuras intratorácicas. Estructuras vasculonerviosas de la pared torácica. El patrón de distribución de las estructuras vasculonerviosas de la pared torácica es un reflejo de la construcción de la caja torácica. Estas estructuras vasculonerviosas recorren los 611 booksmedicos.org booksmedicos.org espacios intercostales, paralelas a las costillas, y abastecen a los músculos intercostales así como al tegumento y a la pleura parietal en sus caras profunda y superficial. Debido a que la formación de plexos no está relacionada con la pared torácica, el patrón de inervación periférica y segmentaria (dermatomas) es idéntico en esta región. Los nervios intercostales siguen un recorrido, de posterior a anterior, a todo lo largo de cada espacio intercostal, y las arterias y venas intercostales anteriores y posteriores convergen hacia y se anastomosan en, aproximadamente, la línea axilar anterior. Los vasos posteriores se originan en la aorta torácica y drenan en el sistema venoso ácigos. Los vasos anteriores se originan de la arteria torácica interna, ramas y tributarias, y drenan en la vena torácica interna, ramas y tributarias. La vena intercostal superior derecha es habitualmente la tributaria final de la vena ácigos, antes de que desemboque en la VCS. La vena intercostal superior izquierda, sin embargo, drena normalmente en la vena braquiocefálica izquierda. Esto obliga a la vena a pasar anteriormente a lo largo del lado izquierdo del mediastino superior, en concreto cruzando el arco de la aorta o la raíz de los grandes vasos que nacen de ella, y entre los nervios vago y frénico (v. fig. 4-71 B). A menudo recibe las venas bronquiales izquierdas y puede recibir también la vena pericardiofrénica izquierda. Típicamente, comunica inferiormente con la vena hemiácigos accesoria. Las venas torácicas internas son las venas satélites de las arterias torácicas internas. Mamas Las mamas son los elementos superficiales más destacados de la pared anterior del tórax, especialmente en la mujer. Se componen de tejido glandular y de tejido fibroso de soporte integrados en una matriz de tejido graso, junto con vasos sanguíneos y linfáticos, y nervios. Tanto hombres como mujeres tienen mamas; generalmente sólo están bien desarrolladas en las mujeres (figs. 4-21 y 4-22). Las glándulas mamarias están situadas en el tejido subcutáneo que recubre los músculos pectorales mayor y menor. El pezón se encuentra en la prominencia más elevada de la mama, rodeado por un área circular de piel pigmentada, la areola. 612 booksmedicos.org booksmedicos.org FIGURA 4-21. Lecho de la mama. Disección superficial de la región pectoral femenina. La fascia pectoral se ha eliminado, excepto donde se sitúa profundamente a la mama. El lecho de la mama se extiende desde la 2.ª a la 6.ª costillas. El proceso axilar de la mama se extiende hacia la fosa axilar o hasta su interior. En las mujeres, las glándulas mamarias de las mamas son estructuras accesorias para la reproducción. En el hombre son rudimentarias y carecen de función; consisten sólo en unos pocos conductos pequeños o cordones epiteliales. Normalmente, la grasa de las mamas masculinas no es diferente de la del tejido subcutáneo de cualquier otra localización, y por lo general el sistema glandular no se desarrolla. MAMAS FEMENINAS El tamaño de las mamas de una mujer que no amamanta depende de la cantidad de grasa que rodea el tejido glandular. El cuerpo más o menos circular de las mamas femeninas descansa en el lecho de la mama, que se extiende transversalmente desde el borde lateral del esternón hacia la línea axilar media, y verticalmente desde la 2.ª hasta la 6.ª costillas. Dos terceras partes del lecho de la mama están formadas por la fascia pectoral que cubre el pectoral mayor, y el te

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