PDF Anatomia do Sistema Lacrimal

Anatomia - Capítulo 1 - B Anatomofisiologia da Órbita Sistema Lacrimal: Anatomia e Fisiologia Pálpebras As pálpebras têm um papel importante na distribuição e na drenagem das lágrimas; um mal posicionamento ou uma disfunção palpebral podem provocar lacrimejamento ou aumentar a taxa de evaporação...

Anatomia - Capítulo 1 - B Anatomofisiologia da Órbita Sistema Lacrimal: Anatomia e Fisiologia Pálpebras As pálpebras têm um papel importante na distribuição e na drenagem das lágrimas; um mal posicionamento ou uma disfunção palpebral podem provocar lacrimejamento ou aumentar a taxa de evaporação da lágrima. As relações entre as vias de drenagem lacrimal, saco lacrimal e do ducto lacrimonasal, com as estruturas da parede nasal lateral e do seio etmoidal, são importantes para a prática da dacriocistorrinostomia, seja ela efetuada por via externa ou por via endonasal. Glândulas Lacrimais Anatomia Macroscópica das Glândulas Lacrimais O esquema das glândulas que participam da secreção lacrimal está reproduzido na. A camada aquosa da lágrima, a porção mais volumosa do filme lacrimal, é secretada pela glândula lacrimal principal e pelas glândulas lacrimais acessórias. Glândula Lacrimal Principal Morfologia De cor amarelo-avermelhado, ela tem uma forma bilobular, medindo, em média, 20 mm de comprimento, 15 mm de largura, 3 a 5 mm de espessura e pesa entre 60 e 80 g. A glândula lacrimal principal é separada em duas partes pela asa lateral do músculo elevador da pálpebra superior em uma parte orbitária, posterior e superior, e uma parte palpebral, anterior e inferior. É localizada na fossa lacrimal do frontal, no terço externo do teto orbitário. As relações anatômicas da glândula lacrimal principal são: anterior, o septo orbitário; posterior a gordura orbitária e, inferiormente, o fórnice conjuntival. As duas partes da glândula são circundadas por um tecido fibroconjuntivo irregular, que a conecta ao periósteo, esse tecido toma a forma de verdadeiros ligamentos: ​ Ligamento de Sommering, anterosuperior, ou ligamento suspensor da glândula; ​ Ligamento posterior de Schwalbe, que serve de suporte ao conjunto vasculo- nervoso lacrimal; ​ Ligamento inferior de Schwalbe, inferolateral, que liga a glândula lacrimal ao músculo tarsal superior e ao ligamento de Whitnall. A glândula está igualmente em relação estreita com os músculos extraoculares: borda lateral do reto superior e borda superior do reto lateral. Tais relações musculares estreitas desempenham um papel ativo na excreção da fração aquosa das lágrimas, particularmente durante o piscar. Os canais excretores da glândula lacrimal principal são retilíneos, paralelos entre si, e vêm se dispor no fórnice conjuntival superior em 10 a 14 orifícios, formando uma linha curva regular, 4 e 5 mm acima da borda superior do tarso. Distinguem-se os canais lacrimais principais, que saem do corpo da glândula, e canais acessórios provenientes de lóbulos excêntricos. Seu diâmetro médio é de 0,3 a 0,4 mm; eles estão situados a 7 mm sob a pele e são em número de 2 a 5 na parte palpebral e de 6 a 8 na parte superior. Vascularização A vascularização arterial da glândula lacrimal principal está sujeita a inúmeras variações. A artéria lacrimal é, geralmente, um ramo calibroso da artéria oftálmica, que vasculariza a glândula, mas, também, alguns músculos extraoculares (reto lateral, reto superior, elevador). Em alguns casos, a artéria lacrimal pode ser um ramo da artéria temporal profunda, ou da artéria meníngea média, e penetra, então, na órbita por um orifício ósseo: o canal de Hyrtl. Às vezes, esses dois tipos de vascularização coexistem e, assim, formam, no interior da glândula, uma anastomose entre os sistemas carotídeos medial e lateral. A vascularização venosa é, igualmente, muito variável. Quase sempre, as veias provenientes da glândula lacrimal principal se lançam na veia lacrimal quando ela existe, ou no interior dos músculos reto lateral ou reto superior. A drenagem continua, então, no sistema venoso oftálmico, ou, às vezes, diretamente no seio cavernoso. A vascularização linfática da glândula lacrimal se drena, ao contrário, para a frente, na parte orbitária da glândula, os linfáticos atravessam o septo, e são coletados na região parotídea, nos linfonodos parotídeos profundos justajugulares, ou nos linfonodos pré-trágus. Em compensação, na parte palpebral, os linfáticos da glândula seguem os da pálpebra e se drenam nos linfonodos submaxilares. Inervação A glândula lacrimal principal tem três tipos de inervação: uma inervação sensitiva, uma inervação secretória parassimpática e uma inervação secretória simpática. A inervação sensitiva aferente é veiculada pelo nervo lacrimal, ramo do nervo oftálmico, primeiro ramo do trigêmeo. Este nervo está sempre situado na órbita, dentro dos ramos arteriais, caminha ao longo da borda superior do músculo reto lateral, e sai da órbita pela parte estreita da fissura orbitária superior, fora do nervo frontal. A inervação secretória é dupla: as fibras parassimpáticas, aferentes, são originadas do núcleo lacrimomuconasal do nervo facial, caminham no nervo facial, depois o abandonam no nível do gânglio geniculado para o nervo petroso maior, depois o nervo do canal pterigóideo, fazem ligação no gânglio pterigopalatino, unem-se ao nervo maxilar, depois ao nervo zigomático-orbitário, penetram na órbita onde anastomosa com o nervo lacrimal e encontram então a glândula. A inervação parassimpática da glândula lacrimal é feita através de neurônios pré-ganglio- nares do núcleo lacrimal e de pós-ganglionares do gânglio pterigopalatino. As fibras pré-gan- glionares parassimpáticas, que emergem do tronco encefálico como constituintes do nervo intermédio, seguem pelo nervo petroso maior e nervo do canal pterigóideo e terminam no gânglio pterigopalatino. As fibras pós-ganglionares, via nervos zigomático e lacrimal, atingem as glândulas lacrimal. Os impulsos são parassimpáticos são essencialmente secretores. A inervação simpática da glândula lacrimal origina-se de fibras pré-ganglionares dos dois ou três primeiros segmentos torácicos da medula espinal estabelecem sinapses no gânglio cervical superior do tronco encefálico. As fibras pós-ganglionares que aí se originam, integrantes de parte do plexo carótico interno, constituem o nervo petroso profundo; prossegue pelo nervo do canal pterigóideo (nervo iridiano, resultado da fusão de fibras dos nervos petroso profundo e nervo petroso maior ou grande petroso superficial, do nervo facial), atravessam o gânglio pterigopalatino sem se interromperem e, como constituintes do nervo zigomático (ramo do nervo maxilar), do ramo comunicante do nervo zigomático com o nervo lacrimal e do nervo lacrimal (ramo do nervo oftálmico), atingem a glândula lacrimal. É importante saber que as fibras aferentes da glândula lacrimal representam a maior parte das fibras constituintes do trigêmeo, cujas células de origem estão localizadas no gânglio trigeminal. A atividade das glândulas lacrimais é regulada pelo sistema nervoso e por diversos hormônios, para as quais um desses fatores predomina sobre o outro, formando uma complexa rede neuro-endócrinano controle da atividade glandular. No caso da glândula lacrimal, a membrana celular das células acinares tem uma proteína G ligada ao receptor para acetilcolina. Este complexo receptor-proteína G ativa sistemas enzimáticos que secretam proteínas, íons e água. As fibras simpáticas, saídas da medula cervical, caminham de modo bem mais difuso ao longo dos trajetos vasculares, e, talvez igualmente, ao longo dos músculos e dos nervos da órbita. Os impulsos simpáticos são essencialmente vasoconstritores e secundariamente secretores. Glândulas Lacrimais Acessórias: Krause e Wolfring ​ As glândulas de Krause são as mais numerosas. Elas se situam nos fórnices, principalmente no temporal superior;​ ​ As glândulas de Wolfring ficam mais próximas da borda livre, diante da borda próxima do tarso, e se encontram principalmente na pálpebra superior;​ ​ Outras células isoladas, ou grupamentos celulares, participam da secreção serosa. São observadas principalmente no nível da carúncula. Secreção Mucosa A secreção de mucina está relacionada essencialmente às células caliciformes conjuntivais e às criptas mucosas de Henle. As células caliciformes fazem parte do epitélio conjuntival normal. Sua repartição é, entretanto, muito irregular. A maior densidade em células caliciformes se encontra no lago lacrimal, particularmente diante da prega semilunar e no terço medial do fórnice inferior. A conjuntiva bulbar e a perilímbica são praticamente desprovidas dessas células. As criptas de Henle estão situadas no temporal, na parte próxima do tarso superior, elas são uma invaginação em "dedo de luva" da mucosa conjuntival. As glândulas de Manz: trata-se de células de distribuição perilímbica, que também secretam mucina. Secreção Lipídica As glândulas responsáveis pela secreção da parte mais anterior do filme lacrimal estão situadas na margem palpebral. Existem glândulas sebáceas (glândulas de Meibomius, glândulas de Zeis) e glândulas sudoríparas (glândulas de Moll). Glândulas de Meibômio Situadas na espessura do tarso, elas são formadas de ácinos, ligadas a um canal excretor. As glândulas são dispostas verticalmente e ocupam quase a totalidade do tarso em altura. Existem em número de 25 a 35 na pálpebra superior, a 28 na pálpebra inferior, e são visíveis em transiluminação ou imagem com luz infravermelho. O ponto de secreção das glândulas de Meibomio situa-se atrás da margem ciliar, da qual é separado pela "linha cinzenta". Glândulas de Zeis Também chamadas glândulas sebáceas acessórias, elas têm a mesma estrutura histológica que as glândulas de Meibomio. São pequenas glândulas associadas aos folículos pilossebáceos dos cílios e aos pequenos pelos da reborda ciliar medial e da carúncula. Glândulas de Moll ou Glândulas Sudoríparas Apócrinas São igualmente satélites dos folículos pilosos, mas ficam situadas mais profundamente. Glândulas Écrinas Encontram-se igualmente perto da margem ciliar das glândulas sudoríparas cutâneas, cujo papel é assegurar a termorregulação, e não têm nada a ver com a secreção lacrimal. Anatomia Microscópica das Glândulas Lacrimais Além da natureza do produto secretado, pode-se estabelecer uma classificação em função do modo de excreção. Distinguem-se assim: (1) Glândulas holócrinas: a célula inteira é expulsa, depois destruída para liberar o produto da excreção. É o caso das glândulas que produzem a secreção sebácea (glândulas de Meibomio, glândulas de Zeis); (2) Glândulas apócrinas: o produto de secreção é eliminado ao mesmo tempo que uma parte do citoplasma. O produto de secreção é, em geral, lipídico. É o caso das glândulas de Moll; (3) Glândulas merócrinas (ou écrinas): apenas o conteúdo do citoplasma é expulso. Pertencem a esse grupo todas as outras glândulas (glândulas lacrimais serosas principal e acessórias, células de muco, glândulas sudoríparas da pele). Histologia da Glândula Lacrimal Principal A estrutura fundamental da glândula lacrimal principal é o ácino. Os ácinos são reagrupados em lóbulos, e esses reagrupados em lobos. As delimitações internas são expansões conjuntivais da cápsula. Os ácinos compreendem células secretoras, cujo produto se espalha em um lúmen, ponto de partida de um túbulo intra-acinoso. Os túbulos se drenam em seguida nos canais intralobulares, depois em canais interlobulares, depois nos 12 canais excretores principais. A parede de um ácino é constituída por três tipos de tecido: ​ Células secretoras: elas são piramidais na base externa. Sua morfologia varia conforme sua atividade secretória. No estágio de repouso, a célula é escura, com um aglomerado de grãos muito finos, próximos do aparelho de Golgi. O núcleo é arredondado. No estágio de carga, a célula se torna clara, os vacúolos de secreção se acumulam em direção ao ápice, o ergastoplasma se torna lamelar, o núcleo é placado contra a base da célula. E no estágio de excreção, a célula escurece, e o ergastoplasma desaparece.​ ​ Células mioepiteliais (células em "cesto" de Boll): são mais externas que as células secretoras, elas têm papel de excreção do conteúdo acinar.​ ​ Tecido de sustentação: fibroso, rico em fibras elásticas, ele abre passagem para os elementos vasculonervosos e para os linfócitos. Constitui a barreira hematolacrimal, que intervém na produção das IgA (imunoglobulinas) secretórias, elemento essencial no papel de defesa das lágrimas.​ A parede dos canais excretores não é muito diferente daquela dos ácinos. Encontram-se células próximas das células secretoras dos ácinos, circundadas de células mioepiteliais, formando uma parede celular. Tal estrutura se modifica um pouco quando o calibre do canal se torna maior: Nos canais intralobulares, as células secretoras se fazem mais raras, e filamentos vêm reforçar a ação das células de Boll. Nos canais interlobulares, o lúmen é mais amplo, e as células se expõem em duas ou quatro camadas. Nos canais excretores principais, encontram-se três ou quatro camadas celulares, e algumas células caliciformes junto da conjuntiva. Histologia das Glândulas Lacrimais Acessórias Cada glândula lacrimal acessória é uma unidade funcional à parte, inteira, com seu tecido de sustentação e seu canal excretor próprio. A estrutura é comparável àquela da glândula lacrimal principal, mas a arborização é feita de túbulos secretórios, sem formação de verdadeiros ácinos. Aparelho Excretor Lacrimal O filme lacrimal tem um papel trófico e nutricional e tem igualmente um papel de remoção de resíduos e debris celulares e necessita de, para tal, uma drenagem de lágrimas de boa qualidade. As lágrimas se acumulam nos fórnices conjuntivais e são eliminadas conforme três vias diferentes: ​ Evaporação (diz respeito principalmente à fração aquosa): ​ Reabsorção conjuntival com drenagem possível através da pele para os corpos estranhos apanhados na camada mucina: ​ Excreção pelo aparelho excretor lacrimal, que liga o lago lacrimal às fossas nasais. Anatomia Macroscópica do Aparelho Excretor Lacrimal O sistema de drenagem das lágrimas compreende: o lago lacrimal, os pontos lacrimais, os canalículos, o canal de união, o saco lacrimal e o canal nasolacrimal. A avaliação radiológica das vias lacrimais se faz por injeção de produtos iodados por via canicular (dacriocistografia). O saco lacrimal pode, igualmente, ser observado por ressonância magnética (RM) espontaneamente ou após injeção de contraste Lago Lacrimal As lágrimas, coletadas nos fórnices conjuntivais, são encaminhadas para o ângulo medial. O espaço onde elas se acumulam, triangular no ápice medial, situado no ângulo de união das duas pálpebras, tem o nome de lago lacrimal. Ele contém a carúncula, circunscrita por fora pela prega semilunar. Pontos Lacrimais Estes se encontram na extremidade medial das pálpebras superiores e inferiores, e se abrem no lago lacrimal adjacente à junção da prega semilunar e da conjuntiva bulbar. O ponto lacrimal superior está normalmente situado entre 0,5 e 1 mm mais mediano que o ponto lacrimal inferior (seguindo a curva da prega semilunar), mas se recurva medianamente para formar a parte horizontal (8 a 10 mm de comprimento). O ponto inferior é ligeiramente mais longo que o superior, traduzindo a posição mais lateral do ponto lacrimal inferior. Os pontos se recurvam posterior e medianamente para o saco lacrimal, de acordo com a curvatura medial normal da pálpebra. Eles se encurvam anteriormente após a passagem atrás do tendão cantal medial, e se juntam com um ângulo de 25° para formar o curto canalículo de união (0 a 5 mm de comprimento). O orifício dos pontos lacrimais é mantido muito aberto permanentemente por um anel fibroso, considerado como expansão dos tarsos, desprovido de fibras musculares. Os pontos lacrimais se submetem aos músculos próximos: o fechamento das pálpebras permite sua justaposição e a ação do músculo lacrimal. Canalículos Lacrimais Ligando o lago lacrimal ao canal de união, eles caminham na espessura da borda livre das pálpebras, e apresentam uma porção vertical, depois uma porção horizontal. A porção vertical é muito curta (1 a 2 mm). O orifício estreitado do ponto lacrimal desemboca sobre uma dilatação em funil, a ampola de Gerlach. Um segundo estreitamento precede uma segunda dilatação que se abre por um ângulo na porção horizontal. A porção horizontal tem o comprimento de 6 mm na pálpebra superior, e 7 a 8 mm na parte inferior. Ela faz um ângulo de 90º com a porção vertical e desenha uma curva na concavidade anterior. O canalículo superior é mais posterior que o canalículo inferior. Seu diâmetro é de cerca de 0,5 mm. Alguns autores preferem a esta divisão anatômica uma divisão topográfica: uma porção inicial intramuscular e uma porção terminal extramuscular. Na porção inicial, os canalículos ladeiam a borda livre, na espessura das fibras do orbicular do olho, a maior parte das quais constitui, nesse nível, o músculo lacrimal. Na porção terminal, os canalículos atravessam os feixes musculares e se situam entre a bifurcação terminal do orbicular do olho: atrás, o músculo lacrimal, e, na frente, o tendão cantal medial. Eles ficam, então, em um espaço intermusculotendinoso, limitado atrás pelo músculo lacrimal, na frente pelo tendão cantal medial, e, dentro, pelo diafragma lacrimal. Durante todo o seu trajeto, os canalículos permanecem, portanto, atrás do orbicular pré-tarsal e do tendão cantal medial. Canal de União Formado pela reunião dos dois canalículos, ele tem o comprimento de 1 a 2 mm, e um calibre de 0,6 mm em média. Os dois canalículos aí se unem, formando um ângulo reto. Em caso de ausência congênita de canal de união, os canalículos se unem no saco, diretamente ou por intermédio de uma dilatação diverticular do saco: o seio de Maier. O canal de união é oblíquo no alto, por dentro e atrás, o que estabelece, no seu encontro no saco, uma válvula antirrefluxo. A dacriocistografia permite identificar o canalículo de união na maior parte dos adultos (mais de 80%), mas é menos definível no lactente. As variações anatômicas caniculares frequentes compreendem orifícios separados no saco, e um alargamento do saco chamado de seio de Maier. O canalículo de união é dirigido anteriormente, antes que penetre no saco lacrimal, formando um ângulo agudo com o saco. A direção anteroposterior inicial dos canalículos, seguida pela entrada anteroposterior do canalículo de união no saco lacrimal, é um parâmetro importante quando se explora o saco e se explica, igualmente, os mucoceles sem refluxo. O ângulo agudo de entrada do canalículo de união no saco pode criar um fragmento mucoso ou uma válvula que fecha o orifício - a Válvula de Rosenmüller. A obstrução distal ou membranosa do canalículo de união decorrente de uma inflamação mucosa forma uma obstrução canalicular parcial, que pode ser avaliada através de sondagem das vias lacrimais. A obstrução é, às vezes, completa quando um mucocele dilata o saco lacrimal anterior e medianamente, o que reduz ainda mais o ângulo de entrada, comprime o canalículo e fecha o orifício. Disso, resulta a formação de uma válvula de sentido único na qual o saco é irrigado e intumescido, mas cujo muco não pode ser extraído. Uma válvula similar "de sentido único" se forma na dacriocistite aguda e na dacriocele congênita. Saco Lacrimal O saco está situado na fossa lacrimal, sobre a parede orbitária anterior medial. O saco lacrimal fica inteiramente situado na fossa, a menos que seja aumentada de volume por um mucocele ou outras tumefações. Ainda que esteja no interior da órbita óssea, ela fica situada à frente do septo orbitário. O saco tem altura de 12 a 15 mm, e mede 4 a 6 mm anteroposteriormente, mas tem apenas de 2 a 3 mm de largura. A entrada do canalículo de união fica situada de 3 a 5 mm sob o ápice do saco — o saco situado acima é chamado de fundo, e aquela situada abaixo, de corpo. A parte mais larga do saco fica a alguns milímetros do ápice. A parede do saco é frágil, fina e, muitas vezes, fixa. A parede contém tecido fibroelástico disposto em uma organização helicoidal, e a luz é orlada por um epitélio cilíndrico estratificado não queratinizado. A fossa lacrimal é cercada por um delgado periósteo orbitário, que prolonga o periósteo do ramo frontal da maxila e sobre o corpo da maxila. O periósteo pode ser facilmente erguido da fossa óssea em caso de via, principalmente, externa de dacriocistorrinostomia. O saco lacrimal é envolvido, na face superior e medial, por uma aponeurose lacrimal proveniente do tendão cantal medial, que se funde com o periósteo. Uma aponeurose lacrimal mais espessa envolve o saco lateralmente, entre as cristas lacrimais anterior e posterior. O saco recebe fibras dos feixes profundos do músculo orbicular do olho (parte palpebral), porções pré-tarsais e pré-septais, sendo o músculo lacrimal o mais importante. Essa aponeurose foi, por vezes, chamada de diafragma lacrimal, por causa da função de drenagem lacrimal do músculo lacrimal, que se insere em sua parte superior. A gordura orbitária fica situada posterolateralmente ao saco. Os cirurgiões devem atentar que, durante uma cirurgia endonasal das vias lacrimais, é possível acidentalmente adentrar na gordura orbitária, principalmente se os canalículos forem curvados posteriormente pela fonte luminosa. Isso pode provocar um enfisema orbitário se o paciente assoa o nariz. Ducto Nasolacrimal A parte proximal do ducto nasolacrimal se encontra na fossa lacrimal. Trata-se de um prolongamento do saco em direção à parte baixa, ao meato inferior e ao nariz. Entre um saco normal e o ducto lacrimonasal, existe apenas um leve estreitamento. O canal tem uma orientação anteroposterior de cerca de 15º; seu trajeto se inclina, do mesmo modo, lateralmente, do ápice para o fundo, com uma ligeira convexidade, seguindo a inclinação da parede nasal lateral. O saco e o canal parecem anatomicamente contínuos, mas são estruturas separadas. Exteriormente, a diferença reside nas veias mais numerosas e evidentes em torno do canal e em torno do saco; por outro lado, a parede do saco é mais espessa quando é cortada. Na parte interna do canal, existe um estreitamento focal (a válvula de Krause). O ducto nasolacrimal tem uma parte interóssea (de cerca de 12 mm) e uma parte intermeática (de cerca de 5 mm). Ele se abre no nariz, sobre a parte anterior da parede lateral no meato inferior, cerca de 10 mm atrás da extremidade anterior da concha inferior, e cerca de 30 mm dos orifícios das narinas (no adulto). O orifício do ducto é variável em tamanho e em forma, com um pregueamento variável da mucosa, a válvula de Hasner. O ducto se abre muito alto no meato ou mais baixo, na parede lateral; às vezes, um sulco mucoso é visível sob seu orifício no meato inferior. O ducto nasolacrimal fica encaixado no canal lacrimonasal ósseo formado medianamente por uma ranhura do osso maxila, e lateralmente pelo osso lacrimal (acima) e pela concha óssea (abaixo). O lúmen do ducto é estreito, e sua parede é espessa se comparada a do saco lacrimal. Os dois terços do ducto são ocupados por um plexo venoso situado na parede do canal. Ele é circundado pela continuação da aponeurose lacrimal, que é aderido ao periósteo. O lúmen do ducto pode apresentar divertículos e zonas de estreitamento focal; estas são ou válvulas congênitas (por exemplos, de Krause) ou consequências de uma inflamação, mais que uma particularidade de um ducto são, e informações complementares obtidas por microendoscopia intracanalar são necessárias para esclarecer essas particularidades. O sistema lacrimal inferior (saco e ducto lacrimonasal) está situado na proximidade imediata da parede nasal lateral em todo o seu trajeto: as lágrimas drenam para o meato inferior e, posteriormente, ao longo da superfície inferior da faringe. As células aéreas etmoidais anteriores se estendem até a proximidade da fossa lacrimal na maior parte das pessoas. A cirurgia das vias lacrimais implica penetrar no nariz por uma simples lavagem e sondagem, ou por uma dacriocistorrinostomia. Compreender a anatomia nasal é igualmente importante durante a sondagem pré-operatória e do tratamento pós-operatório dos pacientes que sofrem de perturbações lacrimais, o que implica, muitas vezes, no exame do nariz. Parte Externa do Nariz O nariz é uma saliência no meio da face. Os tecidos moles são sustentados por dois ossos próprios do nariz no alto, e de cartilagens abaixo. O septo nasal forma a maior parte da saliência nasal; e é constituído pela lâmina vertical do etmoide, pelo vômer e por muitas cartilagens. As narinas são separadas pela columela. As fraturas nasais podem ser associadas a fraturas ósseas situadas em torno do canal lacrimonasal. Fossa Nasal A maior parte do nariz está situada na região mediofacial, com um eixo que forma um ângulo direito com o plano facial. Cada fossa nasal tem uma superfície inferior, um teto estreito, uma parede nasal lateral e, no medialmente, a parede. Atrás, a fossa nasal penetra na faringe, no nível da coana. O cirurgião das vias lacrimais deve limitar-se ao terço médio do nariz, antes do hiato semilunar (ranhura uncibular) e do processo unciforme sobre a parede nasal lateral. Parede Nasal Lateral É a parte mais importante do nariz para o cirurgião das vias lacrimais. Ela contém importantes estruturas, visíveis como bossas, cavidades e forames – estes, provenientes do seio paranasal e do conduto lacrimonasal. Concha e Meato Inferiores A concha inferior é a maior e ocupa o terço inferior da parede nasal lateral. A extremidade anterior está situada a 1,5 a 2 cm no interior da fossa nasal (de adulto). A superfície medial é habitualmente côncava, e sua superfície lateral é convexa. A concha inferior é recoberta por uma espessa mucosa vascular, que muitas vezes o hipertrofia. O orifício do ducto nasolacrimal fica situado sobre a parede nasal lateral no meato inferior, a cerca de 1 cm atrás da extremidade anterior da concha inferior. O orifício é quase sempre situado muito alto no meato inferior, e é visível com a ajuda de um endoscópio rígido de Hopkins a 30°. Ele pode apresentar apêndices mucosos - a válvula de Hasner. A forma do orifício varia consideravelmente, indo de uma forma arredondada a uma fenda, a um simples orifício ou prega, em caso de obstrução evoluída do ducto lacrimonasal. Concha e Meato Médios Esta concha é menor e mais delgada que a concha inferior. Faz parte do etmóideo e, quando hipertrofiado por células aéreas, é chamado concha bolhosa. Essas células aéreas provêm, habitualmente, da crista nasal (=agger nasi). Existem outras variações da concha média. A extremidade anterior da concha média é um ponto de partida anatômico constante para os cirurgiões das vias lacrimais, porque é estreitamente ligada à posição do saco lacrimal. Uma tumefação visível sobre a extremidade anterior e da concha média é a crista nasal (agger nasi). Trata-se de um resíduo da primeira concha etmoidal, e representa uma parte pneumatizada da parede nasal lateral, que pode estar situada na fossa lacrimal, entre o osso lacrimal e a fossa nasal. A crista lacrimal é formada pelo processo frontal da maxila subjacente e corresponde à superfície anterior do ducto nasolacrimal. As relações do saco lacrimal com a parede nasal lateral são variáveis; o saco pode estar situado relativamente alto, "normal" ou baixo em relação à fossa nasal anterior adjacente. Isso pode simplesmente refletir formas diferentes de fossas nasais e de desenvolvimento ósseo mediofacial. O meato contém um processo unciforme, o hiato semilunar (ranhura uncibular) (com 1 infundíbulo) e a bolha etmoidal. O processo unciforme é considerado uma saliência mucosa lisa, situada na parte anterior do meato. "Uncinatus" é a forma latina para recurvada e se refere à forma de uma fina lâmina óssea quase paralela à parede nasal lateral. Ela é, às vezes, encontrada em dacriocistorrinostomia endonasal, se estende anteriormente, recobrindo parcialmente e de forma paralela, ao osso lacrimal. Entretanto, habitualmente o saco e o canal estão situados exatamente à frente e lateralmente em relação a ela, e não é necessário abordá-la durante a cirurgia. É um sinal útil em cirurgia endonasal. Sua borda livre superior posterior segue o hiato semilunar (ranhura uncibular), que é uma importante fenda em forma de crescente, levando ao infundíbulo, no qual os sinus frontais, etmoidais anteriores e maxilares se drenam. O hiato semilunar fica situado entre o processo unciforme e a bolha etmoidal. A bolha etmoidal é uma proeminência óssea de parede fina, representando a mais importante e mais constante célula aérea do complexo etmoidal anterior, como uma saliência situada na lâmina orbitária do etmoide (parede interna da órbita – lâmina orbitária do etmoide). O infundíbulo etmoidal é um espaço em forma de funil orlado medianamente pelo infundíbulo, e lateralmente pela lâmina orbitária do etmoide. A entrada do seio maxilar é encontrada no nível da superfície inferior e sobre a face lateral do infundíbulo, onde está habitualmente escondida pela prega do processo unciforme. O seio frontal e o complexo etmoidal anterior se drenam em sua parte superior. O seio maxilar se drena pela parte posteroinferior do infundíbulo, no médio. Essa região é fisiopatologicamente importante, porque faz parte do complexo osteomeático. A artéria esfenopalatina penetra no nariz, na extremidade posterior da média. Ela vasculariza as conchas inferior e média, isto é, as regiões inferior, média e posterior. As artérias anteriores e etmoidais penetram no nariz, na junção do teto e da parede lateral. Elas vascularizam a região superior e a anterior. Vascularização e Inervação do Aparelho Lacrimal Excretor A vascularização do aparelho excretor lacrimal pode ser estudada da seguinte maneira: ​ Vascularização arterial: fica na dependência das artérias nasal, palpebral superior e palpebral anterior (ramos da artéria oftálmica, sistema carotídeo interno) e artéria angular (ramo da artéria facial, sistema carotídeo externo). A artéria nasal externa caminha acima da cúpula do saco, com o nervo nasal lateral. A artéria angular atravessa o septo acima do ângulo medial, e à frente do tendão cantal medial, e se anastomosa com a artéria nasal.​ ​ Vascularização venosa: é, geralmente, dupla. As veias do plexo nasal, que acompanham o saco lacrimal na cavidade óssea, se drenam no alto, na veia oftálmica superior, depois no seio cavernoso, e na veia angular, depois no sistema venoso jugular externo. A drenagem venosa das veias lacrimais desempenha, além disso, um papel  ativo na excreção lacrimal, devido a um tecido venoso perissacular de textura próxima dos tecidos eréteis.​ ​ Vascularização linfática: os linfáticos das vias lacrimais dependem da rede associada às pálpebras no alto, e da rede associada às fossas nasais embaixo. A drenagem se faz, portanto, nos linfonodos submaxilares e pré-tragus.​ A inervação depende do nervo nasal externo (para os canalículos e os dois terços superiores do saco), e do nervo infraorbitário (para o terço inferior do saco e o canal lacrimonasal). Anatomia Microscópica do Aparelho Excretor Lacrimal Os canalículos apresentam epitélio pavimentoso pluriestratificado composto por uma dezena de camadas repousando sobre uma membrana basal. Encontra-se, ainda, ao redor, um córion rico em fibras elásticas e fibras do orbicular. O saco e o canal nasolacrimal apresentam epitélio cilíndrico estratificado de 4 a 6 camadas celulares e às vezes células caliciformes. A mucosa apresenta pregas e a submucosa é rica em estrutura linfoplasmocitária. O córion é rico em fibras elásticas. Quanto à ultraestrutura, temos a considerar: (1) no nível da conjuntiva palpebral, encontram-se inúmeras microvilosidades; (2) no nível do ponto lacrimal encontram-se raras microvilosidades; (3) no nível do segmento vertical do canalículo encontram-se várias microvilosidades; (4) no nível do segmento horizontal do canalículo, encontram-se raras microvilosidades; (5) no nível do canal de união não se encontram cílios; (6) no nível do saco, as células são do tipo cilíndricas altas, com inúmeras células caliciformes e (7) no nível do canal nasolacrimal, encontra-se um número elevado de cílios. Fisiologia do Aparelho Lacrimal As lágrimas são produzidas pela glândula lacrimal e os tecidos lacrimais acessórios - as glândulas de Krause e Wolfring. A distribuição das lágrimas: o piscar das pálpebras distribui as lágrimas sobre todo o olho e impele o menisco lacrimal ao longo da borda palpebral. A drenagem das lágrimas: as lágrimas penetram nos pontos lacrimais no nível das extremidades mediais das pálpebras, passando nos canalículos superiores e inferiores, e pelo canalículo de união no saco lacrimal. Os pontos lacrimais e os canalículos são considerados o sistema de drenagem lacrimal superior. As lágrimas são drenadas do saco lacrimal no ducto nasolacrimal e, por seu orifício inferior sob a concha inferior, na superfície inferior das fossas nasais. O fluxo lacrimal segue ao longo da superfície inferior, depois na garganta. O saco e o ducto nasolacrimal são considerados o sistema de drenagem lacrimal inferior. Secreção Lacrimal O filme lacrimal é espesso em cerca de 40 µm. Essa espessura diminui quando os olhos estão abertos, em razão de uma evaporação. O volume diminui com a idade e quando a córnea é anestesiada. A camada lipídica anterior (ao contato com o ar) tem uma espessura de cerca de 0,1 µm, e é secretada principalmente pelas glândulas de Meibômio, com uma pequena parte proveniente das glândulas de Zeis e de Moll. A camada mucoaquosa (camada aquosa + mucina) tem espessura de cerca de 37 µm, isto é, quase a totalidade da espessura do filme lacrimal. A camada aquosa é secretada pela glândula lacrimal principal e as glândulas acessórias de Krause e de Wolfring. A camada mucinosa mais densa encontra-se em contato com a córnea. As células caliciformes conjuntivais produzem a mucina, que facilita a adesão das lágrimas às microvilosidades epiteliais corneanas e às progressões glicoproteicas do glicocálice. A evaporação da lágrima é reduzida pelo fechamento das pálpebras e pelos lipídios superficiais presentes na porção mais externa do filme lacrimal. A velocidade de secreção lacrimal basal é proporcional à velocidade de drenagem das lágrimas, evaporação e absorção. Um aumento da produção de lágrimas ou uma diminuição da drenagem produz um lacrimejamento. A secreção lacrimal basal é de cerca de 1,2 µl/min/j, volume total de 10 µl/j. A secreção aquosa reflexa lacrimal, particularmente da glândula lacrimal, aumenta consideravelmente a secreção de base (até 100 vezes). Os fórnices conjuntivais contêm 3 a 4 µl, a corrente lacrimal marginal 2 a 3 µl e a película lacrimal córnea, 1 µl. Bomba Lacrimal e Drenagem das Lágrimas Uma drenagem adequada das lágrimas depende de um mecanismo de bomba lacrimal funcional, iniciada pelo ciclo normal do piscar, com um fluxo de cerca de 0,6 µl/min (Maurice, 1973). Do Menisco Lacrimal ao Saco Drenagem Passiva A partir do lago lacrimal existe uma drenagem contínua, mas fraca, de lágrimas em direção aos dois pontos lacrimais, quando as pálpebras não piscam, induzida pelo fenômeno de Krehbiel - um efeito capilar e gravitacional, ligado à inclinação da pálpebra normal para baixo. Existe certo refluxo passivo inverso em direção ao lago lacrimal. Drenagem Ativa O piscar das pálpebras expõe a película lacrimal pré-corneana e impulsiona as correntes de lágrimas marginais medialmente para o lago lacrimal e os pontos lacrimais. Durante o piscar, os pontos lacrimais abertos se movimentam na direção um do outro, depois se fecham ao tocar a borda palpebral. Isso impele as lágrimas já presentes na ampola em direção aos canalículos, aumentando o fluxo das lágrimas em direção ao canalículo de união e ao saco. A contração do músculo orbicular faz o músculo lacrimal deslocar a pálpebra medialmente. Os canalículos se encurtam, e seus lúmens são comprimidos, aumentando assim a pressão intraluminal e impelindo as lágrimas no saco lacrimal (pressão negativa). A aponeurose lacrimal é estendida lateralmente, o que permite o enchimento do saco. Um efeito Bernoulli, de sucção, se produz na ampola e no saco lacrimal. Estando as lágrimas no saco, o fluxo retrógrado é reduzido pela válvula de Rosenmüller. Durante a abertura palpebral, associada ao relaxamento do músculo lacrimal, as lágrimas penetram nos pontos lacrimais em razão de uma redução da pressão intracanalicular, concluindo o ciclo do piscar e da drenagem lacrimal. Do Saco Lacrimal para o Nariz Drenagem Passiva A gravidade e um efeito de sucção ajudam o esvaziamento do saco e ao escoamento para baixo no ducto nasolacrimal. Drenagem Ativa A contração do músculo lacrimal dilata a parte superior do saco lacrimal. Estima-se que ele induz também um efeito de peristaltismo, comprimindo a parte inferior do saco, o que ajuda as lágrimas a se drenarem fora do saco, para baixo e para o ducto nasolacrimal. O peristaltismo devido ao músculo lacrimal "torce" a saco e o conduto em uma direção craniocaudal em razão do ordenamento helicoidal do colágeno e das fibras elásticas que envolvem o ducto lacrimonasal. Função do Ducto Nasolacrimal – Reabsorção das Lágrimas O fluxo lacrimal proveniente da parte inferior do ducto lacrimonasal é 10 vezes menos importante que o fluxo que entra nos pontos lacrimais. A reabsorção das lágrimas se produz no epitelio do ducto nasolacrimal. Os plexos venosos de grande capacitação absorvem em seguida o liquido. O esvaziamento do plexo venoso é facilitado pela "torção" das ações descritas anteriormente. Fisiologia da Lágrima e Vias Lacrimais A lágrima reveste a superfície da córnea e do saco conjuntival, umedece essas estruturas, mantém uma superfície refrativa homogênea sobre a córnea, possui propriedades bactericidas, transporta e elimina metabólitos epiteliais e age como uma barreira física de defesa ao eliminar agentes nocivos à superfície ocular. O filme lacrimal não é uma camada estacionária. Ao contrário, existe um movimento lacrimal permanente, pois, à medida que ocorre produção lacrimal, há também drenagem para o meato inferior da cavidade nasal através das vias de excreção ou vias lacrimais. O presente capítulo tem como objetivo descrever os principais aspectos da fisiologia da cinética do filme lacrimal. Secreção e Volume Lacrimal A secreção lacrimal é dividida em dois componentes distintos: a secreção basal e a reflexa. A secreção reflexa resulta principalmente da atividade da glândula lacrimal principal e depende de uma ampla variedade de fatores, que incluem desde estimulações sensitivas em qualquer parte do território do trigêmeo e da cadeia simpática cervical, até estímulos psíquicos, retinianos (luz) e ações fisiológicas como riso, bocejo ou vômito. A secreção basal também depende, em parte, da glândula lacrimal principal (a exérese da glândula induz ceratite por ressecamento em 100% dos casos) e, sobretudo, da atividade das glândulas lacrimais acessórias de Krause e Wolfring. O volume basal do filme lacrimal evidentemente depende da relação entre as taxas de produção e de drenagem da película. Por taxa, entende-se o quociente de certo volume produzido (secreção) ou drenado (eliminação) por unidade de tempo. Na cinética lacrimal, as taxas são comumente expressas em microlitros/minuto (ml/min). Desequilíbrios entre as taxa de secreção e drenagem lacrimal podem ser evidenciados clinicamente, como lacrimejamento ou epífora. Na epífora, a taxa de drenagem está diminuída em relação à de secreção. Consequentemente, há acúmulo crescente de líquido no saco conjuntival e, quando esse acúmulo ultrapassa a capacidade volumétrica da fenda palpebral, ocorre extravasamento (epífora). No lacrimejamento, o acúmulo lacrimal e consequente extravasamento ocorrem porque a taxa de secreção ultrapassa o valor máximo de drenagem. No estado de equilíbrio, a taxa de drenagem é igual à da secreção e o volume lacrimal no saco conjuntival é constante. Devido à complexidade do controle neural da secreção lacrimal, a taxa de produção lacrimal, e, por conseguinte, o volume do filme, apresenta uma constante variação. Em condições basais, o volume do filme lacrimal é em torno de 7 microlitros (ml). A medida da de taxa de secreção lacrimal tem sido investigada de diferentes métodos desde o século XIX. Nesse ponto, vale dizer que o teste de Schirmer não é um procedimento cientificamente válido para a medida do volume lacrimal e da fina da cinética lacrimal, porém com importante variabilidade de resultados. Métodos colorimétricos (fluorofotometria) e, mais recentemente, a cintigrafia lacrimal têm sido usados para a estimação do fluxo basal do filme lacrimal que, teoricamente, exprime o equilíbrio entre as taxas de secreção e drenagem. Quando se instila 1 gota de um marcador, como o tecnécio, na fenda palpebral, obtém-se uma curva de decaimento. A curva pode ser interpretada como tendo dois componentes. O primeiro é caracterizado por um decaimento rápido no qual cerca de 60% do marcador desaparece até 1 min após a sua instilação. O segundo componente é o representado pela parte mais horizontal da função e corresponde ao fluxo basal. Os dois segmentos podem ser ajustados por exponenciais caracterizados por constantes de decaimento do tipo Q(t) = Q₀e⁻ᵏᵗ, onde Q(t) é a quantidade de marcador em função do tempo, Q₀ a quantidade de marcador presente no saco lacrimal no tempo 0 e k é a constante que expressa taxa de decaimento (na língua inglesa: fractional turnover rate). A taxa de variação lacrimal é obtida multiplicando-se a constante K pelo volume do filme lacrimal. Trabalhos experimentais têm mostrado que K situa-se em torno de 0,083 min⁻¹, o que permite estimar a taxa de secreção (e drenagem) do filme lacrimal em torno de 7 x 0,083 = 0,6 ml/min. Evaporação e Absorção Nem todo o filme lacrimal secretado chega às vias de drenagem. A evaporação é um fator importante no balanço hídrico lacrimal. Estima-se que cerca de 33% da secreção basal seja evaporada. No entanto, a magnitude da evaporação depende de uma série de fatores, tais como temperatura, umidade do ar, qualidade da camada lipídica do filme, presença de contaminantes na película e descontinuidades da superfície ocular. Vários desses fatores têm importância clínica. Por exemplo, as disfunções das glândulas de meibômio provocam deficiências da camada lipídica que, por sua vez, aumentam a evaporação lacrimal. O simples tratamento da condição de base melhora os sintomas de olho seco associados a essa condição. De maneira similar, defeitos da superfície ocular também aumentam a evaporação e acabam provocando lacrimejamentos reflexos induzidos pela deficiência lacrimal. Essa é a explicação por que alguns tipos de lacrimejamento são controlados com o uso de colírios lubrificantes. Além da evaporação, parte da película lacrimal é também absorvida na conjuntiva. Drenagem O filme lacrimal não é drenado de maneira passiva. Ao contrário, a permanente saída do filme lacrimal da fenda palpebral deve-se a um complexo mecanismo ativo. O termo "bomba lacrimal" é empregado para designar a parte desse processo que ocorre entre os pontos lacrimais e o saco lacrimal. Na verdade, a parte ativa da drenagem lacrimal já ocorre antes dos pontos lacrimais com o movimento constante de fluido ao longo das margens palpebrais. Esquematicamente, o mecanismo de drenagem lacrimal pode ser dividido nas seguintes porções: (a) margens palpebrais, (b) lago lacrimal, (c) pontos lacrimais, (d) canalículos lacrimais, (e) saco lacrimal, ducto lacrimonasal. Corrente Lacrimal ao Longo das Margens Palpebrais Na pálpebra superior, o piscar é dividido em uma fase descendente (contração rápida do músculo orbicular e relaxamento do músculo elevador palpebral) e outra ascendente (contração do elevador). Na pálpebra inferior, o piscar praticamente não induz movimentos verticais. Devido à relativa mobilidade do canto lateral, o piscar induz nessa pálpebra um deslocamento horizontal de sentido lateromedial. A ação combinada do piscar nas pálpebras superior e inferior faz com que o filme lacrimal secretado seja distribuído na fenda palpebral, induzindo uma corrente permanente de líquido nas margens palpebrais. Essa corrente pode ser observada clinicamente como um menisco cuja altura e qualidade são facilmente observáveis à biomicroscopia. O conceito de uma corrente lacrimal ativa ao longo das margens palpebrais é importante, porque permite a compreensão do papel da aposição palpebral ao globo na fisiologia da dinâmica do film lacrimal. De fato, qualquer atonia ou ectrópio inferior induz uma perturbação mecânica nessa corrente e constitui um fator de insuficiência de drenagem. Menisco Lacrimal O menisco, ao longo das margens palpebrais, drena para o espaço triangular compreendido entre o canto medial e os pontos lacrimais. Esse espaço que contém a prega semilunar e a carúncula funciona como um verdadeiro lago lacrimal. Nesse local, é possível que a carúncula tenha um papel de retenção de impurezas e também mecânico, diminuindo a profundidade do canto medial e facilitando a entrada do fluido nos pontos lacrimais. Pontos Lacrimais Os pontos lacrimais constituem o ponto de drenagem do filme lacrimal para os canalículos. Permanentemente abertos em direção ao lago lacrimal, os pontos lacrimais são ativamente mobilizados durante o piscar. Quando o olho está aberto, o ponto inferior é um pouco mais lateralizado que o superior. Na fase descendente do piscar, o ponto inferior move-se no sentido medial, de modo que, quando há oclusão da fenda, os dois pontos se justapõem, o que impede refluxo da lágrima impelida para dentro dos canalículos. Canalículos Lacrimais Nos canalículos lacrimais, o fluxo lacrimal é impelido em direção ao saco lacrimal de maneira extremamente rápida. Nessa fase, dois elementos são extremamente importantes. O primeiro é o músculo de Duverney-Horner; o outro é a parede elástica interna dos canalículos. O músculo de Duverney-Horner envolve os canalículos e atapeta a face posterior do saco lacrimal, inserindo-se na crista lacrimal posterior. Inervado pelo VII nervo, o músculo de Horner exerce uma função primordial na manutenção do vetor correto do ângulo medial e na drenagem lacrimal durante o piscar. Quando esse músculo se contrai, as paredes dos canalículos são comprimidas em todas as dimensões. Como elas são elásticas, assim que o músculo se relaxa, elas voltam a adotar a forma inicial. Essa característica que alguns corpos têm de voltar à forma inicial após uma deformação é denominada de resiliência; isso que faz com que os canalículos se fechem e abram constantemente, sugando ativamente o filme lacrimal para o saco lacrimal. Canalículo Comum, Saco Lacrimal e Ducto Nasolacrimal Em cerca de 90% das pessoas, os dois canalículos se abrem em um canalículo comum. Esse canalículo difere completamente dos canalículos superior e inferior, pois não possui as características elásticas desses últimos, funcionando como uma evaginação do saco lacrimal. Um aspecto importante do canalículo comum é o seu ângulo de entrada no saco, que, ao criar uma prega mucosa, funciona como uma verdadeira válvula antirrefluxo (válvula de Rosenmüller). Nos casos de dilatação do saco, essa função antirrefluxo pode se exacerbar e bloquear completamente a possibilidade de refluxo, mesmo à compressão, do saco em direção à fenda palpebral, criando uma via de único sentido que aumenta ainda mais o volume e dilatação do saco em um verdadeiro ciclo vicioso. O papel do saco lacrimal no processo da cinética lacrimal é menos compreendido que o dos canalículos. Modelos diferentes têm sido propostos sobre a ação do orbicular sobre o saco lacrimal durante o piscar. Vale lembrar que a cinética do saco conjuntival é pouco afetada pela dacriocistorrinostomia via externa, na qual a parede medial do saco é excisada. Seja como for, a maioria dos autores admite também um papel ativo do saco lacrimal na drenagem. O que ainda não está perfeitamente consolidado é como isso ocorre. A partir do saco, o fluxo lacrimal continua pelo ducto nasolacrimal. Nessa fase, admite-se que a drenagem seja basicamente passiva até o meato inferior, onde outra prega mucosa antirrefluxo, a válvula de Hassner, é sede frequente de anomalias congênitas.