Allgemeinmedizin II oB PDF

Einleitung und Sonstiges Allgemeine Informationen zur Zusammenfassung Am Ende der Zus ist eine Übersicht mit allen Kapiteln und den Seitenanzahlen pro Kapitel Rot = prüfungsrelevanter Inhalt Orange = Merkhilfen CAVE: teilweise schlechter Humor Lehrreiche Abb...

Einleitung und Sonstiges Allgemeine Informationen zur Zusammenfassung Am Ende der Zus ist eine Übersicht mit allen Kapiteln und den Seitenanzahlen pro Kapitel Rot = prüfungsrelevanter Inhalt Orange = Merkhilfen CAVE: teilweise schlechter Humor Lehrreiche Abbildungen und Illustrationen sind hier zu finden Bücher - Gerlach, Qualitätsförderung in Praxis und Klinik, Thieme - Gruber, Hansch, Interaktiver Atlas der Blickdiagnostik, Urban&Fischer Laborwerte https://www.amboss.com/media/de/laborwertliste/f21 Oh wie herrlich es ist Allgemeinmediziner zu sein! Dr. Florian Ardelt tldr dieser VL Dr. Ardelt hat die Praxis von seinem Daddy bekommen, kennt alle Steuertricks und weiß genau, was er der Krankenkasse verrechnet, um maximal $$$ zu ernten. Dadurch verdient er 20 000€ im Monat. Er gibt damit gerne in VLs an! Essenz des Allgemeinmediziners - Topf/Deckel Prinzip - Langzeitbetreuung - Sehr abwechslungsreich - sehr frei in der Bestimmung der Arbeitszeiten/der Patientenanzahl - A4 Briefkuvert reicht für die Buchhaltung Was darf man als Allgemeinmediziner machen? ALLES Gespräche, Untersuchungen, Injektionen, Koordination der Medikamente, Zähne ziehen, Bauchhöhle punktieren, allgemeine Anästhesie, Proktoskopie, Begleitung von Schwerverletzten im Krankenwagen, Fremdkörperentfernung aus der Hornhaut, Wundversorgung, Finger amputieren, usw. Formen der Arbeit in der AM - Einzelpraxis - Vertretung - Gruppenpraxis - HÄND (Hausärztlicher Notdienst) - PVZ (Primärversorgungszentrum) - Angestellter bei einem anderen - PVN (Primärversorgungsnetzwerk) Allgemeinmediziner Wie sieht Dr. Ardelts Praxis aus? - Einzelpraxis mit erweiterter Vertretung - 1 Sekretärin - 2 Ordinationsassistentinnen Müssen Sie völlig unvorbereitet in die Niederlassung gehen? NEIN Mentoring-Programm 9 Monate Lehrpraxis Dr. Ardelts Geldspielereien Der durchschnittliche Umsatz pro Vertragsstelle (alle Sozialversicherungsträger) in der Allgemeinmedizin beträgt 327 000 Euro Dr. Ardelt gibt an, bei 32h pro Woche 20000€ im Monat zu verdienen. Dr. Ardelt zeigt uns mehrere Einnahmen und Ausgaben von Praxen. Einnahmen belaufen sich im Schnitt auf 200 000 Euro im Jahr. Es wurde aber ebenso erwähnt, dass sich Dr. Ardelt pro Patient nur 7 min Zeit nimmt. 1 Qualitätssicherung in der Hausarztpraxis Dr. Erika Zelko Definition Qualität kommt aus dem Lateinischen (qualitas) und beinhaltet Wert, Güte, Eigenschaft, Beschaffenheit → das bedeutet in weiterer Folge: Das Ausmaß, in dem die gesundheitliche Versorgung einer Einzelperson, einer Bevölkerungsgruppe oder der Bevölkerung insgesamt die Wahrscheinlichkeit wünschenswerter Ergebnisse erhöht und im Einklang mit dem aktuellen Fachwissen steht. Die Anwendung effektiver Gesundheitsversorgungs-Prozesse (erwarteter Nutzen übersteigt den erwarteten Schaden) mit den richtigen Patienten unter den richtigen Umständen auf effektive Weise. Beitrag des Arztes zur Qualitätsförderung - Einbringen von medizinischen Inhalten in die Qualitätsdiskussion - Bearbeitung von typischen Problemen im Praxisalltag oder in der Klinik - Umsetzung des aktuellen Wissensstandes in die tägliche Arbeit in Praxis und Klinik - Erarbeitung der Strukturvoraussetzungen für eine moderne medizinische Versorgung Merkmale einer hochwertigen Versorgung - Hohes Maß an Professionalität (auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse, Anwendung von Empfehlungen) - Effiziente Nutzung der verfügbaren Ressourcen - Zugänglichkeit, Erreichbarkeit, Gerechtigkeit - Geringstmögliches Risiko für den Patienten - Erfüllung der Bedürfnisse von Patienten und Gesellschaft. Leitgedanken zur Qualitätsentwicklung in der Allgemeinmedizin nach dem Statement der Europäischen Arbeitsgruppe über Qualität in der Allgemeinmedizin (EQUIP), einer Arbeitsgruppe der WONCA Europe (world family doctors) und der europäischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin: 1 Qualitätsentwicklung ist ein fester Bestandteil des beruflichen Selbstverständnisses 2 umfasst einen lebenslangen Lernprozess und kontinuierliche Verbesserung 3 berücksichtigt möglichst viele Dimensionen der Versorgung (individuelle, strukturelle, familiäre, regionale, fachspezifische Aspekte) 4 sollte integraler Bestandteil von Maßnahmen zur Aus-, Weiter- und Fortbildung sein 5 sollte zu einem selbstverständlichen Bestandteil der täglichen Arbeitsabläufe werden 6 impliziert eine Verantwortlichkeit gegenüber der Gesellschaft und beinhaltet die Berücksichtigung von Aspekten wie Patientenzufriedenheit und Akzeptanz 7 fördert die sinnvolle Nutzung von Gesundheitsdienstleistungen 2  8 erfordert eine intensive Evaluation und Begleitforschung und damit finanzielle, personelle und sachliche Ressourcen 9 darf NICHT als sanktionierendes Kontrollprinzip durchgesetzt werden Dimensionen und Ebenen der Qualität Dimensionen - Strukturqualität - Prozessqualität - Ergebnis Qualität Ebenen - Technische Ebene - Beziehungsebene Strukturqualität: Beispiel Praxis - Persönlichkeit des Arztes - Ausbildung des Arztes - Weiterbildung (postpromotionell) - Technische Ausstattung und Organisation (Wartezeiten) - Versicherungsvertrag und Gesundheitssystem - Qualifikation der Mitarbeiter - örtliche Gegebenheiten (Stadt-Land) - Dokumentationsmöglichkeiten (EDV = elektronische Datenverarbeitung) Prozessqualität - Anamnesetechnik - Untersuchungstechnik - Therapie - Überweisung und Einweisung (Indikationsstellung) - Aufnahme- und Entlassungsmanagement (Nahtstellenmanagement) - Zusammenarbeit der Leistungserbringer - Interaktion Patient-Arzt-Pflegepersonal - Kommunikation und Gesprächsführung Ergebnisqualität - Besserung oder Heilung von Krankheiten - Vermeidung von Erkrankungen (Prävention) - Verhindern/Hinauszögern von Komplikationen oder Folgeschäden - Zufriedenheit von Patient, medizinischen und administrativen Personal, Versicherung und Systemerhalter - Lebensqualität von Ärzten, andere Gesundheitsberufe und Patienten - Indikatoren (RR, BZ, Lipide, Gewicht, Komplikationen, Wartezeiten) - Änderung gesundheitsbezogener Verhaltensweisen - Optimierung administrativer und organisatorischer Abläufe 3 Qualität der persönlichen Beziehungen → nach Donabedian ist damit die Interaktion aller an der medizinischen Versorgung beteiligten Personen gemeint: Arzt-Patient, Arzt-Mitarbeiter-Therapeut, Mitarbeiter-Therapeut-Patient, Ärzte miteinander, Fachärzte-Allgemeinmediziner, Arzt-Pharmazeut-Beziehung Beurteilung der Qualität am Beispiel Diabetikerbehandlung technische Ebene Beziehungsebene Struktur Praxisausstattung: Messgeräte für Erwartungen: Wie möchten Patienten Blutzucker, RR, Harnwerte, etc. betreut werden? Prozess Untersuchungen: regelmäßige Gesprächsführung: Interaktion Kontrolle von BZ, HbA1c, regelmäßige Arzt/Patient, vertrauensvolles Verhältnis, klinische Untersuchungen werden Anliegen wahrgenommen? Ergebnis Gesundheitszustand: Zufriedenheit: Zufriedenheit mit Akut-/Spätkomplikation eingetreten? Behandlung, Lebensqualität? Andere Arbeitsgruppen im medizinischen Bereich Balintgruppe - Arzt-Patienten-Beziehung ist Thema - Moderator mit psychoanalytischer Kompetenz Fokusgruppe - vorgegebenes Thema wird nach vorgegebener Struktur erörtert - enthält nicht die Qualitätsspirale - Moderator Ablauf- und Sach-zentriert Expertenzentrierte - Experte steht der Gruppe gegenüber Kleingruppe - Moderator bringt eventuell gruppenspezifische Gesichtspunkte ein Qualitätszirkel = eine Arbeitsgruppe von 5-12 im GS tätigen Personen (→ wird noch genauer in ÄFF behandelt → siehe die ÄFF VLs am Ende) Sachliche Dimension - Inhaltsaspekt - organisierte Information - konkrete Aufgabenstellung - Ziel- und Sachorientierung - Protokoll für Kontinuität und Selbstkontrolle - neues Fakten- und Handlungswissen Soziale Dimension - Beziehungsaspekt - sozialer Prozess - notwendige Identifikation - Bereitschaft zur Selbstreflexion - Einverständnis zur kollegialen Moderation - neue Einstellungen, neue Haltungen 4 Motivation zur Teilnahme - Selbstbeobachtung und gemeinsame Analyse von Problemstellung - Profilierung als Experte der eigenen Tätigkeit - besseres gegenseitiges Verständnis für die Situation und die Arbeit der KollegInnen - Sicherheit und Rückhalt gegenüber Forderungen von Patienten, Kassen und Trägern Kreislauf der Qualitätssicherung 1. Auswahl eines Themas Was wollen wir untersuchen Wie wollen wir die Qualität unterschieden 2. Analyse der derzeitigen Arbeitsrealität Wie sieht das Routinehandlung aus 3. Zielvorstellungen formulieren Was soll erreicht werden Was können wir besser machen 4. Planung und Umsetzung von Veränderungen Wie wollen wir in Zukunft vorgehen 5. Beobachtungen, ob Veränderungen eingetreten Welche Barrieren stehen einer sind (Evaluation) Veränderung entgegen Kriterien für die Themenwahl - Wirtschaftliche Bedeutung - Häufigkeit des Problems - bisher unbefriedigende Problemlösung - Möglichkeit des Rückgriffs auf wissenschaftliche Erkenntnisse - Praktische Beeinflussbarkeit - Relevanz für die tägliche Arbeit - Abgrenzbarkeit - Machbarkeit Fishbone-Diagramm (Ishikawa-Diagramm) ist ein Ursache-Wirkungs-Diagramm es dient zur Kausalitätsanalyse von Hauptproblemquellen → Zusammenhänge von Fehlern und Problemen werden visuell dargestellt das Tool kann vom Benutzenden individuell an die jeweiligen Umstände angepasst werden Ist eines der 7 Haupttools für Qualitätskontrolle 5 Sichere Gesundheitsversorgung Verhinderung von Schäden für den Patienten im Zusammenhang mit der Behandlung selbst oder der körperlichen Sicherheit während eines Besuches in einer Gesundheitseinrichtung. Was erhöht die Sicherheit in der hausärztlichen Praxis? - fokussierte Anamnese und klinische Untersuchung - Erkennen von Warnzeichen für einen gefährlichen Verlauf - gut geführte Krankenakten - Einbeziehung der Patienten in die Entscheidungsfindung - Leitlinien - Qualitätskontrolle Fokussierte Anamnese und klinische Untersuchung - Was werden wir noch fragen? - Was werden wir überprüfen? - Welche Untersuchungen führen wir in der hausärztlichen Praxis durch, wohin überweisen wir bei Bedarf? - Ist es ein Notfall? Erkennen von Warnzeichen für einen gefährlichen Verlauf - Es gibt immer ein Zeitfenster, in dem eine Verschlechterung möglich ist - Man entlässt den Patienten nicht, indem man sagt, dass es sich um ein “banales Problem” handle, oder gibt Beruhigungsmittel - Der Patient sollte schriftliche Handlungsanweisungen erhalten, wie er seinen Zustand überwachen kann - Der Patient muss in der Lage und bereit sein, an seiner eigenen Behandlung mitzuwirken 6 Gut geführte Krankenakten - Eckdaten aus Anamnese und klinischen Status - Dokumentation - eines offenen Warte- oder Behandlungsversuchs - der vorgesehenen diagnostischen und therapeutischen Verfahren - der erteilten Anweisungen Einbeziehung der Patienten in die Entscheidungsfindung - Erläuterung der Diagnose und der geplanten Maßnahme - Prüfen, ob der Patient das Gesagte verstanden hat - Vereinbarung einer gemeinsamen Einigung - Genaue Anweisungen! - Alles dokumentieren Patientenorientierte Versorgung - Wir sollten unsere Patientenpopulationen kennen - chronische Kranke oder Risikogruppen sollten auf einer gesonderten Liste geführt werden - Wir brauchen eine multidisziplinäre, teamorientierte Arbeitsweise mit den Patienten - Die Zusammenarbeit mit der “Community nurse” ist empfehlenswert - Gruppenbehandlung von Patienten (Alkoholismus, Rauchen, Fettleibigkeit, psychische Erkrankungen, Bluthochdruck, Diabetes) - gezielte Maßnahmen werden systematisch umgesetzt Leitlinien - Orientierung für unsere Arbeit - Wenn wir sie nicht befolgen, müssen wir einen guten rechtfertigbaren Grund haben - Wir dokumentieren jede Abweichung von den Richtlinien Qualitätskontrolle - Dokumente - Verordnung - Verschiedene Formen und Ebenen der Kontrolle - Überwachung und Verbesserung der Qualität Take Home Message Jede Veränderung ist noch nicht eine Verbesserung, aber jede Verbesserung erfordert Veränderung Die Bewertung der Qualität unserer eigenen Arbeit ist ein wichtiger Teil unserer täglichen Arbeit Bereiche in denen wir Probleme in der Versorgung haben, sind ein Anreiz sich zu verbessern 7 Sexualmedizin Dr. Georg Pfau Dr. Pfau hält sich streng an die Lehrmeinung der Charité, da das seiner Meinung nach die beste medizinische Universität im deutschsprachigen Raum ist… Sexualmedizin versteht sich nicht als Überbegriff über andere mit der Sexualität befassenden Disziplinen! → Es ist eine eigene Instanz! Geschichte der Sexualmedizin 1795 Wilhelm von Humboldt fordert die menschliche Sexualität zu erforschen 1905 Sigmund Freud veröffentlicht seine 3 Abhandlungen zur Sexualtherorie 1919 Magnus Hirschfeld gründet das erste Institut für Sexualmedizin in Berlin 1996 Reaktivierung des Institutes an der Berliner Charité (nachdem es die Nazis deaktiviert hatten) heute unter der Leitung von Dr.Dr. Claus Beier Dr. Christoph Ahlers ist Dr. Pfaus Idol in der Sexualmedizin! Seine Publikationen werden am Freitag im Kurs noch ausführlich behandelt. Neudefinition der Sexualität Bisher - Sexualität mit dem alleinigen Zweck der Fortpflanzung - eheliche Pflicht - Sexualität durfte nur der Fortpflanzung dienen - Pillen- und Kondomverbot - Jungfrauenkult - Koitus als Vollzug der Ehe - nicht “vollzogene” Ehen waren ungültig - der impotente Mann war nicht “ehefähig” heute 3 Dimensionen des sexuellen Erlebens nach Ahler → reproduktive, Lust-, soziale Dimensionen Sexualität = “intimes Zusammensein” Beziehungswesen Paradigma 1 nichts ist so wichtig für das Lebensglück wie eine Beziehung Paradigma 2 nichts ist so wichtig für das Beziehungsglück wie sexuelle Zufriedenheit Paradigma 3 Sexualität/Sexualmedizin funktioniert nur paarweise 8 Der Mensch als Beziehungswesen “Beziehungslosigkeit macht krank” Männer und Frauen in Beziehungen sind weniger häufig krank, haben größere Lebensqualität und eine längere Lebenserwartung haben weniger Krankenstände, nehmen weniger Psychopharmaka, trinken weniger Alkohol haben dieselben Problem, nehmen sie aber nicht so schwer Der Rückhalt durch den Partner gibt Kraft Voraussetzung: die Beziehung ist emotional intakt Die soziale Dimension der Sexualität gesicherte Faktoren, die die - dauerhafte Beziehung Entstehung psychischer - sicheres Bindungsverhalten und somatischer - soziale Förderung Erkrankungen verhindern: - als Jugendlicher verlässlich unterstützende Bezugspersonen im Erwachsenenalter - es geht nicht um den Orgasmus, sondern um “Liebe” - Beziehungslosigkeit macht eher krank als Orgasmuslosigkeit Sexualtherapie = eine auf die Sexualität zentrierte Psychotherapie in Paardimension → es gibt zwar eine medikamentöse Behandlung, aber das primäre Werkzeug ist das Gespräch! CAVE Populismus in der Sexualtherapie → als normal wird das bezeichnet, das das Volk als normal empfindet! → das heißt zum Beispiel: - Motive der Sexualität Reproduktion vs. Kommunikation - Hippokratische Meinung zur Masturbation (wanken macht dumm) - Normativität der Homosexualität Medikalisierung der Sexualität → sexuelle Störungen werden auf rein biologische Probleme reduziert → die biopsychosoziale Dimension der Sexualität geht verloren Vorbildwirkung → die eigenen sexuellen Vorstellungen des Arztes sollten nicht als Vergleichsmodell für den Patienten dienen (“Ich würde das nicht machen, das ist ja grauslich”) Tabuisierung Ausnahmslos jede Gesellschaft instrumentalisiert die Sexualität (nicht nur Religionen, auch atheistische Regime) Tabuisierung, Wertung (was ist gut?, was ist schlecht?) Der Hintergrund ist fehlendes biologisches Wissen 9  Der Mensch darf die ihm gegebene Sexualität nicht leben wie er will → Schuldgefühle, Neurosen Der alleinige Zweck wäre die Fortpflanzung Die Sexualmedizin beobachtet und schreibt nicht vor Rolle des Arztes: Naiver Forscher der Sexualität des Patienten Syndyastische Sexualtherapie dient nicht primär der Steigerung oder Intensivierung von sexueller Erregung Syndyastische Sexualtherapie ist das Verständnis der Sexualität als verleiblichte Beziehung und von sexueller Interaktion als Ausdrucksform partnerschaftlicher Kommunikation Sexualität als Kommunikation mit dem Ziel der Erfüllung psychosozialer Grundbedürfnisse (Geborgenheit, Zusammengehörigkeit, Vertrauen) Erregung und Fortpflanzung werden demnächst als nachrangige Ziele von Sexualität dargestellt, die auch alleine und außerhalb von partnerschaftlichen Beziehungen erreicht werden können Das 5x3 der Sexualität nach Ahlers 3 Grundlagen beschreibt die Sexualität als bio-psycho-soziales Phänomen Biologie somatische Geschlechtsentwicklung (genetische, gonadal, hormonal) Psyche Psychosexuelle Entwicklung (Erfahrungen vom Zuweisungsgeschlecht bis zur Geschlechtsidentität) Soziologie Soziosexuelle Entwicklung (Beziehungserfahrung vor gewissen sozialen Rahmenbedingungen) Die 3 Grundlagen sind nicht trennbar, jede Dimension wird zu jeder Zeit zu 100% gelebt! 3 Dimensionen beschreibt die Motive des Menschen zum Sex 1 Reproduktion 2 Kommunikation 3 Lust 3 Achsen beschreiben das Wesen der sexuellen Präferenz 1 Sexuelle Orientierung (welches Geschlecht) 2 Sexuelle Ausrichtung (welches Alter) 3 Sexuelle Neigung (Typ des Sexualpartners, Art der Betätigung) 10 Sexuelle Präferenzen sind erworben und postpubertär unveränderbar! 3 Ebenen beschreiben das Erleben der sexuellen Präferenzen 1 Sexuelle Phantasie 2 Sexuelles Verhalten 3 Sexuelles Selbstbild 3 Formen Die Ebenen des sexuellen Verhaltens wiederum konkretisiert sich in drei Formen sexueller Betätigung 1 Autoerotik 2 Extragenitale sexuelle Interaktion 3 Genitale Stimulation (Manuell, oral, genital) 11 Blickdiagnosen Dr. Erwin Rebhandl tldr Dr. Rebhandl zeigt uns Bilder von “Blickdiagnosen” und wir müssen es erraten. Im dieser Folgenden die Diagnosen, die vorgekommen sind, aber mit anderen Bildern, die wir aus VL dem Internet zusammengesucht haben. Elephantiasis ist ein chronisches Lymphödem Klinik ist eindrückbar, die Delle bleibt nicht, meistens einseitig CAVE kann auch beidseitig sein, kann eine Hautmorphologie wie eine Stauungsdermatitis entwickeln (erythematöse, scharf begrenzte Macula auf ödematös geschwollener Haut) DD TVT, akutes Lymphödem Therapie je nach Ursache, Lymphdrainage hilft laut Dr. Rebhandl nicht Juvenile Arthritis oft postinfektiös bei Kindern nach viralen Infektionen, Verlauf nur kurzfristig, heilt schnell ab Therapie NSAR, Schonung, Ruhigstellung Neurofibromatose von Recklinghausen multiple Noduli am ganzen Körper, rot glänzend Verrucae vulgaris CAVE: können auch subungual vorkommen Therapie Kryotherapie 12 Psoriatische Arthropathie mit Nagelveränderungen typischerweise eher beginnend an den Zehen Klinik zerbröselnder Nagel DD Pilzinfektion Decubitalulcus klassische Lokalisation Fersen, Trochanter, sakral, selten auch scapular Therapie feuchte Wundbehandlung, Debridement Ulcus cruris venosum klassische Lokalisation Unterschenkel Therapie Debridement, feuchte Wundbehandlung Hämangiom Therapie Exzision, aber nur wenn es den Patienten kosmetisch stört oder oft blutet Rheumatoide Arthritis CAVE: In der Allgemeinmedizin ist das noch keine Diagnose, sondern das “Beratungsergebnis” → “Bild einer klinischen rheumatoiden Arthritis” 13 Scapula alata bei neuromuskulären Erkrankungen mit Beteiligung der Serratus-Muskulatur Konjunktivitis Mögliche Erscheinungsbilder: geschwollenes Oberlid, ziliare Injektion, Fremdkörper Hyphäma Vorderkammerblutung des Auges nach Kontusion Hornhautfremdkörper Immer Unfallanamnese durchführen! Klinik Konjunktivitis, Juckreiz, Fremdkörpergefühl häufigste Ätiologie Schweißen, Metallarbeit (Fräsen, Hämmern) Therapie - Rostrand-Hornhaut Fräse - Extraktion des Fremdkörpers mit Lanzette und Lupenbrille Herpes cornea Hier mit Augentropfen gefärbt Hyposphagma Ist eine subkonjunktivale Blutung (→ Bonus: meist harmloses “geplatztes Äderchen”) 14  CAVE: Gerinnungshemmung überprüfen, bei Sehstörungen sofort ad KH Laugenverätzung des Auges Klinik Trübung der Hornhaut Therapie Auge mit Augendusche mind. 10 min ausspülen (sofort nach der Verletzung!), auch unter die Lider spülen, danach sofort ad KH CAVE Auge NICHT mit einem Verband schließen! Stomatitis aphtosa Therapie analgetische Mundsalbe, keine heißen Getränke VZV - Varizellen Therapie - lokale Therapie zur Austrocknung der Bläschen, z.B.: Zinkschüttelmixtur - Exkoriationen vermeiden! - ggf. Virostatikum p.o Herpes zoster Klinik Dermatom begrenzt, meistens thorakale Papeln, Bläschen!, teilweise nekrotisch auf scharf begrenzten erythematösem Grund Therapie Aciclovir innerhalb von 48h, Schmerztherapie, ggf. Gabapentin 15 Hämatom bei Antikoagulation Anamnese mit banalen Trauma CAVE: immer Gerinnungsstatus prüfen, ältere Menschen mit VKA sind öfters mal überdosiert Arzneimittelexanthem typischerweise makulopapulös (meist harmlos) Erythema fugax idiopathisches Exanthem, flüchtig und wegdrückbar Erythema nodosum Morphologie rötlicher Knoten Oft in Verbindung mit entzündlichen Erkrankungen mit Autoantikörpern (Colitis ulcerosa) od. Infektionen (Streptokokken) → Bonus: die Effloreszenzen sind schmerzhaft und sehr druckempfindlich (Bettdecke kann schmerzhaft sein)! Erythema migrans Wenn nicht sicher → immer Borreliose-Therapie einleiten (Doxycyclin) → Bonus: ist in der Regel nicht schmerzhaft und juckt auch nicht 16 Xanthelasmen Cholesterinkristalle in der Haut → häufiger bei Hypercholesterinämie Therapie bei kosmetischer Indikation → ad plastische Chirurgie Mb. Bechterew (Spondylitis ankylosans) Diffuser dumpfer Kreuzschmerz im Anfangsstadium, spricht gut auf NSAR an → aber CAVE: keine NSAR verschreiben! Labor abnehmen + Bildgebung → eine frühe Diagnosestellung kann die Gelenkveränderungen der Wirbelsäule verhindern Kachexie Ätiologie Tumorkachexie, Anorexia nervosa, Unterernährung, etc. Heberden Arthrose (idiopathisch) betrifft nur die FingerENDgelenke fam. Häufung, hauptsächlich Frauen betroffen, schmerzhaft Arthritis des Knies Diagnostik mit Gelenkerguss → tanzende Patella (patella tap test) Mb. Basedow Merseburger Trias Exophthalmus, Struma, Tachykardie 17 Teleangiektasien Therapie bei kosmetischer Indikation → Lasertherapie CAVE: kann auf mehrere verschiedene Erkrankungen hinweisen (Leberzirrhose!) Arteriitis temporalis temporale Kopfschmerzen Halsvenenstauung obere Einflussstauung, z.B.: bei Herzinsuffizienz Akrozyanose bei Herz- und Lungenerkrankungen, Kryoglobulinämie Besenreiser Varizen Therapie Verödung, Lasertherapie 18 “Normale” Varikosis Therapie Verödung, Stripping, Lasertherapie, Koagulation, etc. Trichterbrust (Pectus excavatum) genetisch bedingte Fehlbildung der Brustwand Genu recurvatum abnorm überstrecktes Knie, Patienten haben immer einen verkürzten M. quadriceps femoris 19 Rosacea chronisch entzündliche Hautinfektion Alopecia areata Klinik kreisrunde Areale mit Haarausfall Autoimmunerkrankung, die die Faserbildung der Haarfollikel unterdrückt, wird getriggert durch Stress, Trauma, Infektionen, Allergien, SS, Medikamente Petechien kleine runde Hautblutungen, sind nicht wegdrückbar bei allen Arten der Thrombozytopenie (Meningokokkensepsis, DIC, TAH) Hämarthros häufig bei Hämophilie Masern Klinik Fieber, Lichtempfindlichkeit, fleckiges konfluierendes Exanthem Granuloma anulare Morphologie erhabener Randwall (+ Bonus: benigne, chronisch und idiopathisch) 20 Mumps Klinik geschwollene Parotis, erythematöse Wangen 21 Häufige Infektionen in der Hausarztpraxis und Antibiotikaeinsatz in der Praxis Dr. Erwin Rebhandl Die häufigsten Penicilline, Cephalosporine, Makrolide, Tetracycline, extramuralen Antibiotika Sulfonamide, Gyrasehemmer Unterteilung nach Wirkungsweise Bakteriostatika hindern Bakterien daran sich weiter Makrolide, Tetrazykline zu vermehren Bakterizide töten Bakterien ab indem sie die Penicilline, Cephalosporine Zellwand zerstören Grundsätzliches zum Antibiotikaeinsatz Antibiotika bitte nur bei bakteriellen Infektionen (wir wissen das, die meisten Patienten nicht!) → Patienten glauben auch bei Grippe und Covid-19 Antibiotika zu brauchen. Penicilline hemmen den Aufbau der bakteriellen Zellwand → sind sehr gut verträglich, haben wenige NWs, können während der SS genommen werden Penicillin V sehr altes Penicillin, wird gegen Streptokokken (eitrige Angina, Erysipel), Meningokokken (Meningitis), Pneumokokken (Pneumonien, Meningoencephalitis) eingesetzt Ampicillin/ haben ein breiteres Spektrum und werden häufig bei Otitis media und dabei Amoxicillin eher zur empirischen Therapie eingesetzt → Sinusitis, Borreliose, Bronchitis, Pneumonie, HWIs Cephalosporine Beim Hausarzt werden 1. + 2. Generation der Cephalosporine eingesetzt (Cefaclor, Cefixim) → CAVE: Cephalosporine der 3. Generation sollen wenn möglich für komplizierte Infektionen im KH aufgehoben werden Ähnliche Wirkung wie Breitbandpenicilline + werden genauso gut vertragen Einsatz Cephalosporine werden am häufigsten bei einer Penicillinallergie/ Penicillinunverträglichkeit eingesetzt Makrolide Roxithromycin, Clarithromycin, Azithromycin, Erythromycin Wirkung greifen in den Proteinstoffwechsel der Bakterien ein Werden bei Penicillinallergie gerne als Ersatz für Schmalspektrumantibiotika eingesetzt (Erythromycin) 22 Sie wirken im Gegensatz zu Cephalosporinen und Penicillinen auch gegen Chlamydien und Mykoplasmen Tetrazykline Doxycyclin greifen ebenfalls in den bakteriellen Proteinstoffwechsel ein Einsatz Atemwegsinfektionen, Akne, Borreliose NW phototoxisch Sulfonamide gegen den Nukleinsäurestoffwechsel (über Folsäurezyklus) Einsatz Zystitis, Salmonelleninfektionen werden gerne mit Trimethoprim kombiniert Gyrasehemmer - Chinolone Ciprofloxacin greifen in den DNA-Stoffwechsel der Bakterien ein Einsatz haben ein sehr breites Wirkspektrum, eher second-line bei Atem- und HWIs Einige häufige Krankheitsbilder Influenza vs. grippaler Infekt Influenza Grippaler Infekt akuter Beginn, Schüttelfrost, hohes Fieber, kratzender Hals, Halsschmerzen, rinnender, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, trockener später verstopfter Nase, Heiserkeit, Husten, Halsschmerzen Schluckbeschwerden, Husten, nur selten Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, milde Verlaufsformen sind möglich, bei älteren Abgeschlagenheit Menschen eher schleichender Beginn, dafür mit höheren Komplikationsraten Rhinosinusitus (RS) Definition virale Erkrankung mit Entzündung der Nasenschleimhaut und Mukosa der Sinus paranasales, es können alle betroffen sein Sinus frontalis + Sinus maxillaris entwickeln sich aber erst im Kleinkindalter → können natürlich davor nicht betroffen sein Verlauf akute RS (ARS) Dauer < 12 Wochen 23  chronische Rhinosinusitis Dauer > 12 Wochen rezidivierende ARS bei mind. 4 Episoden ARS innerhalb eines Jahres, dazwischen mit Beschwerdefreiheit Klinik viraler Infekt der oberen Atemwege, eventuell Symptome einer allergischen Rhinitis bakterielle Superinfektionen manifestieren sich mit plötzlichem Beginn, einseitiges purulentes Sekret aus der Nase, Behinderung der Nasenatmung, Druckgefühl und Schmerzen der Sinus, eventuell Anosmie Therapie rein symptomatische Therapie → NSAR, abschwellende Nasentropfen, Nasenspülung mit Kochsalz, Dampfinhalationen, lokale GCs Antibiotika sind nur indiziert, wenn die Symptome für > 7 Tage persistieren oder sich verschlechtern → dann 5-7 Tage AB Therapie Auswahl des Antibiotikums AB Kinder Dauer 1st Line Amoxicillin 2-3x 1000 mg/d 50 mg/kg/d (max 3g/d) 5-7 d Alternativen Amoxicillin + Clavulansäure 2-3x 70/10 mg/kg/d 5-7 Tage 875/125 mg/d Ampicillin + Sulbactam 2x750 mg/d nein 5-7 Tage Azithromycin 1x 500 mg/d 10 mg/kg/d in 1 ED (max 500 mg/d) 3 Tage Clarithromycin 2x 500 mg/d 15 mg/kg/d in 2 ED (max 1g/d) 5-7 Tage Roxithromycin 1x 300 mg/d 5 mg/kg/d in 2 ED (max 300 mg/d) 5-7 Tage Doxycyclin 1x 200 mg/d ab 8a: 4 mg/kg/d (max 2x 100 mg/d) 5-7 Tage Cotrimoxazol 2x 160/800 mg/d 8/40 - 12/60 mg/kg/d in 2 ED (max 5-7 Tage 2x160/800 mg/d) selten Levofloxacin 1x 500-750 mg/d nein 5-7 Tage notwendig Moxifloxacin 1x 400 mg/d nein 5-7 Tage Halsschmerzen bei Halsschmerzen gibt es genau 3 typische Beratungsergebnisse: - akute Tonsillitis - akute Pharyngitis - akute Pharyngotonsillitis 24 Pharyngotonsillitis Klinik Akute Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Fieber, Abgeschlagenheit Epidemiologie meistens sind diese Infekte von Viren verursacht → Rhinoviren, Adenoviren, Parainfluenzaviren, Coxsackieviren, Coronaviren, Echoviren, HSV, CMV, EBV Bakterien sind seltener → meistens Gruppe-A-Streptokokken (GAS) → typischerweise bei Kindern 3-15a noch seltener: Streptokokken Gruppe C+G, Haemophilus influenzae, Nokardien, Corynebakterien, Neisseria gonorrhoeae Diagnostik McIsaac Score zur Abschätzung des GAS-Risikos Symptom Punkte erhöhte Körpertemperatur (in der Anamnese) 1 kein Husten 1 zervikale Lymphknotenschwellung 1 Tonsillenschwellung oder -exsudat 1 Alter = 3-14a 1 15-44a 0 > 45a -1 Punkte Wahrscheinlichkeit eines GAS-Nachweis bei Rachenabstrich -1 oder 0 1% 1 10% 2 17% 3 35% 4 oder 5 50% Bei Verdacht auf GAS (McIsaac ≥ 3) → Rachenabstrich mit Schnelltest auf GAS Antibiotikatherapie bei Pharyngotonsillitis AB Kinder Dauer 1st Line Cefalexin 2-3x 1000 mg/d 50 mg/kg/d in 3 ED (max 3 g/d) 5 Tage Cefaclor 3x 500 mg/d 20-40 mg/kg/d in 2-3 ED (max 1,5 5 Tage g/d) 25  Penicillin V 3x1-1,5 Mio 100 000 IE/kg/d in 2-3 ED (max 4,5 7 Tage IE/d Mio IE/d) Alternativen Clarithromycin 2x 500 mg/d 15 mg/kg/d in 2 ED (max 1g/d) 7 Tage Azithromycin 1x 500 mg/d 10-20 mg/kg/d in 1 ED (max 500 3 Tage mg/d) Roxithromycin 1x 300 mg/d 5 mg/kg/d in 2 ED (max 300 mg/d) 7 Tage Clindamycin 3-4x 150-300 20 mg/kg/d in 3 ED (max 900 mg/d) 7 Tage mg/d Symptomatische Therapie Paracetamol, Ibuprofen, NSAR, Lokaltherapie oder Gurgeln mit Salbeitee Gegen akute GAS-Infekte existieren keine präventiven Maßnahmen → eine Tonsillektomie hat zu viele Komplikationen und bei rezidivierender Tonsillitis eher umstritten Verlauf und Komplikationen Bei passender AB Therapie sollte eine GAS Angina nach 48h abklingen → bei keiner Verbesserung Compliance hinterfragen oder Diagnose überprüfen Kein Rachenabstrich nach Antibiotikatherapie, außer es sind Risikofaktoren vorhanden (rheumatisches Fieber) Seltene - Superinfektionen (Peritonsillarabszess, Lemierre-Syndrom) Komplikation - Poststreptokokken Erkrankungen (rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis, Endokarditis) Lemierre Syndrom “Postanginasepsis” → ist eine Spätfolge bei unzureichend behandelten bakteriellen Infektionen des Mund-Rachen-Raumes, besonders nach einem unbehandelten Peritonsillarabszess Erreger entsteht durch anaerobe Bakterien (Fusobacterium necrophorum) Klinik eitrige Thrombophlebitis (Vena jugularis) mit regelmäßigen septischen Embolien Sars-CoV-2-Infektionen in der Hausarztpraxis hat sehr unterschiedliche - 81% zeigen einen milden Verlauf Verläufe je nach Virustyp - 14% einen schweren Verlauf - 5% einen kritischen Verlauf Die COVID-19 Infektion hängt von der Dichte der ACE-2 Rezeptoren im befallenen Gewebe ab → es kommt zu zytopathischen (zellverändernden) Effekten + überschießende Immunreaktion, Durchblutungsstörungen mit Hyperkoagulabilität 26 Klinische Kriterien jede Form einer akuten respiratorischen Infektion (mit oder ohne Fieber) mit mind. 1 der folgenden Symptome, für das es keine andere plausible Ursache gibt: - Husten, Halsschmerzen - Müdigkeit - Kurzatmigkeit - plötzliche Anosmie/Agnosie - Kopfschmerzen - andere Symptome (Erbrechen, Durchfall) Die Symptome unterscheiden sich aber je nach Virustyp, und meistens sind es asymptomatische Infektionen. COVID vs. Grippe vs. Erkältung Symptom Corona Erkältung Grippe Fieber häufig selten häufig Müdigkeit manchmal manchmal häufig Niesen nein häufig nein Gliederschmerzen manchmal häufig häufig Schnupfen selten häufig manchmal Halsschmerzen manchmal häufig manchmal Kopfweh manchmal selten häufig Kurzatmigkeit manchmal nein nein Husten häufig wenig häufig Akute Bronchitis Ist der häufigste Grund für einen nicht gerechtfertigten Antibiotikaeinsatz! eine akute unkomplizierte Bronchitis ist eine selbstlimitierende Entzündung der großen Atemwege + Bronchien mit produktiven oder unproduktiven Husten Erreger Viren Influenza A+B, Parainfluenzaviren, Coronaviren, Rhinoviren, RSV nur selten Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniae Verlauf Dauer bis zu 6 Wochen Klinik Husten (> 5 Tage bis zu 6 Wochen) mit oder ohne Sputum, Zeichen eines gleichzeitigen Infektes des oberen Respirationstraktes, mit/ohne Fieber bei Kindern häufiger mit Atemwegsobstruktion (obstruktive Bronchitis) + exspiratorisches Giemen/Brummen Diagnostik Die akute Bronchitis ist eine klinische Diagnose! 27  Meist kann auf Labor, Sputum, Thorax-Rö verzichtet werden, aber ein purulentes grün/gelbes Sputum ist KEIN Beweis für eine bakterielle Infektion! Therapie unkomplizierte akute Bronchitis NICHT mit Antibiotika behandeln! → symptomatische Therapie: Antitussiva, NSAR, inhalative GCs Ambulant erworbene Pneumonie (Pneumonie, die außerhalb des KH erworben wurde) Erreger Bakterien Streptococcus pneumoniae (50%), Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionellen ( 30/min 1 B Blood pressure: Blutdruck systolisch < 90 mmHg oder diastolisch < 60 mmHg 1 65 Alter > 65a 1 0… ambulante Behandlung, 1… stationäre Aufnahme erwägen, >2... stationär aufnehmen Antibiotische Therapie Grün auch bei leichter Pneumonie mit Komorbiditäten und Risikofaktoren: AB Kinder Dauer 1st Line Amoxicillin 2-3x 1000 mg/d 50 mg/kg/d max 3g/d 5-7 d 28  Amoxicillin + Clavulansäure 2-3 x 70/10 mg/kg/d in 2-3 ED (max 3 5-7 d 875/125 mg/d g/d) alternativ Levofloxacin 1-2x 500 mg/d nein 5-7 d Moxifloxacin 1x 400 mg/d nein 5-7 d Azithromycin 1x 500 mg/d 10 mg/kg/d in 1 ED (max 500 3d mg/d) Clarithromycin 2x 500 mg/d 15 mg/kg/d in 2 ED (max 1g/d) 5-7 d Doxycyclin 1x 200 mg/d ab 8 Jahren: 4 mg/kg/d in 2 ED 5-7 d Cotrimoxazol/Trimethoprim 2x 8/40-12/60 mg/kg/d in 2 ED (max 5-7 d 160/800 mg/d 2x 160/800 mg/d) Harnwegsinfekte Epidemiologie 15% der Frauen, 3% der Männer betroffen Enorm hohe klinische Relevanz im Praxisalltag, machen häufig Probleme Erreger mit Abstand häufigster Erreger: E. coli Symptome Beschwerdefreiheit (sehr oft), Dysurie, Pollakisurie, suprapubischer Schmerz, Makrohämaturie, Fieber und Flankenschmerz (Pyelonephritis), Schüttelfrost bei Säuglingen und Kindern auch unspezifische Symptome → Nahrungs- verweigerung, Erbrechen, Diarrhoe, Lethargie, Irritabilität Diagnostik 53-80% der Frauen mit typischen Symptomen haben auch wirklich einen HWI bei Symptomen erhöht ein positiver Streifentest auf Nitrit/ Leukozytenesterase die Wahrscheinlichkeit eines HWIs deutlich → ein negativer Streifentest schließt den HWI nicht aus! bei akuter, unkomplizierter Zystitis bei Frauen → Harnkultur aus morgendlichen Mittelstrahlharn Therapie AB Kinder Dauer unkompliziert Nitrofurantoin 2x 100 mg/d 5-7 mg/kg/d 7d Fosfomycin-Trometamol 1x3 g/d ab 12a + > 50 kg KG → 1d Erwachsenendosis, ab 6a → 3 x 200 mg Pivmecillinam 2-3x 400 mg/d ab 6a: 3x 200 mg 3d 29  Trimethoprim 1-2x 200-300 mg/d 4 mg/kg/d in 2 Dosen 5-7 d kompliziert Levofloxacin 1x 750 mg/d nein 5d (leichter Verlauf) Cefpodoxim-Proxetil 2x 200 mg/d 8 mg/kg/d 10 d Cefixim 1x 400 mg/d 8 mg/kg/d 5-7 d Amoxicillin/Clavulansäure 2x 70/10 mg/kg/d in 2 ED 10 d 875/125 mg/d Einteilung des HWI symptomatisch vs. asymptomatisch akut vs. chronisch kompliziert vs. unkompliziert nur Zystitis vs. mit Pyelonephritis Probleme bei HWIs - zunehmende Resistenzen - mangelhafte Differenzierung zwischen asympt. Bakteriurie und sympt. HWI - Behandlung von Harnbefunden nicht von Symptomen! - unzureichende Diabeteseinstellung macht viele HWIs! (Zucker zieht Bakterien an) Asymptomatische Bakteriurie (AB) Risikopatienten - DM II - Dauerkatheter - alte und pflegebedürftige Patienten Asymptomatische Bakteriurie in der Schwangerschaft Therapie bei Hochrisiko-SS erforderlich + immer nach Antibiogramm ABs Pivmecillinam, Amoxicillin/Clavulansäure, Cefpodoxim-Proxetil, Cefixim bei Penicillinallergie: Ciprofloxacin, Nitrofurantoin (Dosierung bei allen nach Fachinformation, hier gibts keine Leitlinien) Probleme bei der AB Therapie unzureichende Beachtung des Keimspektrums und lokaler Resistenzen Verwendung von AB mit häufigen Resistenzen Nichtbeachten einer möglichen Candidurie durch Breitbandantibiotika Verwendung eines Aminopenicillins ohne beta-Lactamase Hemmer 30  Cephalosporine bei unkomplizierten HWIs (keine Indikation!) Fluorchinolone verwenden (20% Resistenzen!) Trimethoprim/Sulfamethoxazol hat oft regionale Resistenzen Nitrofurantoin wird zu Unrecht wenig verwendet (weil es Strikturen im Harntrakt bei häufiger Anwendung machen kann) Fosfomycin → Ist die Einmaltherapie wirklich ausreichend? (Dr. Rebhandl mag es nicht) Resistenzen durch Einsatz von AB bei viralen Infektionen Bei Verdacht auf Pyelonephritis Sofortige AB-Therapie empirisch nach lokalen Keimspektrum Nicht auf das Antibiogramm warten, aber auf jeden Fall eines machen Immer Flankenschmerz, Nierenlager und Fieber überprüfen Labor CRP + BB Bei rezidivierenden HWIs - Antibiogramm - Therapiedauer verlängern - Harnkontrolle nach Therapie - Antibiotikum bei Therapieversagen wechseln - keine wiederholte Single-Shot Therapie - Prophylaxemaßnahmen durchführen - ab 2. → Rezidiv Patienten zum Urologen/Gynäkologen schicken - mechanische + chemische Kontrazeption großer Risikofaktor bei Frauen Mikrobiologische Diagnostik Wird zu wenig eingesetzt → dadurch gibt es wenig Informationen über lokale Resistenzen Befund kommt erst nach 3-5 Tagen Harnproben - nicht in mitgebrachten Behältern aus dem Haushalt - den Patienten richtig erklären, um Verunreinigung zu vermeiden - keine Harnprobe nach mehrmaliger Blasenentleerung - nicht in der Sonne stehen lassen Probleme - Mangelhafte Koordination und Kooperation zwischen AM und Fachärzte, Mikrobiologen … z.B.: - Harnbefunde werden nicht weitergeleitet - Info über AB-Therapie wird nicht weitergegeben - zu lange Dauer der Befundübermittlung 31 Erythema migrans - Borreliose Klinik 3 STADIEN Stadium I - kreisförmig, erythematöses Ekzem an der Stelle des Zeckenbisses - Fieber, Muskel-, Gelenk- und Kopfschmerzen, Lymphangiopathie Stadium II beginnt erst nach Wochen bis Monaten, wenn Stadium 1 nicht ausreichend behandelt wurde Meningopolyneuritis: Entzündung von Nerven im RM Bereich → radikuläre Schmerzen + Empfindungsstörungen, Schmerzverstärkung nachts, einseitige Paresen, Gelenkschmerzen, selten Myokarditis Stadium III nach weiteren Monaten oder Jahren ohne adäquate Behandlung chronisch-wiederkehrende Gelenkentzündungen, Acrodermatitis atrophicans (schmerzlose Schwellungen der Extremitäten + fahle, grau-blaue Verfärbung) - Subcutis Atrophie, oberflächliche Blutgefäße werden sichtbar (“Zigarettenpapierhaut”) - Empfindungsstörungen durch Schädigung oberflächlicher Nerven Organmanifestationen: Vaskulitis, Hepatosplenomegalie, Meningitis, Myokarditis, Herzrhythmusstörungen, Hepatitis, Bursitiden Frühe Neuroborreliose tritt einige Wochen bis Monate nach einem Zeckenbiss auf Symptome periphere Fazialisparese, seröse Meningitis in 80% der Fälle + unspezifische Begleitsymptome und Fieber Liquorbefund - lymphozytäre Pleozytose (erhöhte Zellzahl im Liquor), Schrankenstörung, Proteinerhöhung - Nachweis intrathekaler Antikörperproduktion Gezielter Einsatz von Antibiotika in der Hausarztpraxis Grundprinzipien des Antibiotikaeinsatzes Wirkungsspektrum so schmal wie möglich, so breit wie nötig Therapiedauer so kurz wie möglich und so lang wie nötig Dosierung ausreichend hoch wählen → Unterdosierung fördert Resistenzentwicklung Antibiotika sind bei viralen Infektionen nicht wirksam (wer hätte es geahnt) Antibiotika wirken nur gegen Bakterien, vorausgesetzt es liegt keine Resistenz vor 32 Zunehmende Antibiotikaresistenz Die unkritische Anwendung von Antibiotika in Humanmedizin + Massentierhaltung führt zur Entwicklung von weitreichenden Resistenzen Es entstehen Mehrfachresistenzen gegen hohe Antibiotika-Konzentrationen und verschiedene Substanzklassen Diese Resistenzen können auch lateral an andere Bakterienstämme weitergegeben werden! Fakten zur Antibiotikaresistenz - ist ein weltweites Problem und stellt eine Bedrohung für die Gesundheit aller Menschen dar - Resistenzen sind weltweit für 700 000 Todesfälle pro Jahr verantwortlich - Gegenwärtig sind in der EU 25% der Bakterienstämme gegen mind. 1 AB resistent - 67% aller Antibiotika werden in der Primärversorgung verordnet - 80% werden zur Behandlung von Atemwegsinfektionen eingesetzt → diese sind aber zu 90% viral bedingt Trotz Leitlinien werden bei nicht bakteriellen akuten Infektionen (Virusbronchitis, Rhinosinusitis, Otitis media, Erkältungen) oft ABs eingesetzt Vorteile einer Reduktion des AB-Einsatzes - verminderte Resistenzentwicklung - vermeidung von Arzneimittelnebenwirkungen - Einsparungen von Behandlungskosten CRP-Schnelltest + Klinik + Anamnese ist eine gute Kombi zur Unterscheidung zwischen bakteriellen und viralen Infektionen CRP Schnelltests Eigenschaften des CRP bei gesunden Personen ist CRP < 2 mg/l (kann aber auch ohne Krankheitswert auf bis zu 10 mg/l steigen) Virale Infektionen verursachen meistens keinen oder nur sehr geringen CRP-Anstieg Bakterielle verursachen typischerweise einen signifikanten CRP-Anstieg → Erhöhung Infektionen ca. 6-12h nach Eintritt der Infektion, Höchstwerte 24-72h + Höhe des Wertes gibt auch eine Aussage über den Schweregrad der Infektion bei erfolgreicher Therapie sinkt der CRP-Wert rasch ab (HWZ ca. 24h) Bei Kindern kann ab CRP-Werten von 4-6 mg/l von einer bakteriellen Ätiologie ausgegangen werden → je höher das CRP, desto wahrscheinlicher ist die Diagnose einer bakteriellen Pneumonie! 33 CRP-Test und Antibiotika Ein Cochrane Review hat das CRP als besten Parameter identifiziert, um den nicht-indizierten Gebrauch von Antibiotika zu senken! Take Home Message Bei CRP Point-of-Care Test liegt das Ergebnis in wenigen Minuten vor CRP Point-of-Care Tests bieten zusätzliche Absicherung in der Diagnosestellung + hohe Patientenzufriedenheit CRP-Schnelltest sind eine wertvolle Strategie für den gezielten AB Einsatz 34 Dokumentation in der Allgemeinpraxis Dr. Hejkrlik Wilfried Grundsatz der medizinischen Dokumentation Nicht dokumentieren bedeutet im Zweifelsfall = nicht gemacht oder eigenmächtige Heilbehandlung! Der Arzt trägt immer die Beweislast vor Gesetz und Kollegen! → Im Fall von Aussage gegen Aussage hat immer der Patient recht. Rechtliche Grundlagen Die ärztliche Dokumentation ist gesetzlich vorgeschrieben und im §51 Ärztegesetz, bzw. für angestellte Ärzte im §10 Absatz 3 KAKuG (Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz) geregelt → die Basis der Leistungsdokumentation (“Codierung”) ist im BGBl. 745/1996 vorgegeben. Dokumentationspflicht und Auskunftserteilung §51. (1) Der Arzt ist verpflichtet: Aufzeichnungen über jede Beratung oder Behandlung übernommene Person über den Zustand dieser Person, bei Übernahme der Beratung oder Behandlung, die Vorgeschichte einer Erkrankung, die Diagnose, den Krankheitsverlauf, sowie über Art und Umfang der beratenden, diagnostischen oder therapeutischen Leistungen, einschließlich der Anwendung von Arzneimittelspezialitäten und der jeweiligen Chargen erforderlichen Daten zu führen und hierüber der beratenen oder behandelten oder zu ihrer gesetzlichen Vertretung befugten Person alle Auskünfte zu erteilen. BGBI. 745/1996 §6. (1) Zur Erarbeitung eines für alle leistungsanbietenden Gesundheitseinrichtungen im ambulanten Bereich (...) praktikablen Dokumentationssystems eine geeignete Diagnosen- und Leistungsdokumentation in Form von Modellversuchen zu erproben. Als Grundlage für die Diagnosendokumentation ist der Diagnoseschlüssel ICD-10, bzw. mit dem Diagnoseschlüssel ICD-10 kompatibler Codierschlüssel, als Grundlage für die Leistungsdokumentation ein praxisorientierter, leicht administrierbarer Leistungskatalog anzuwenden. Einsichtsrecht Der Patient (oder eine befugte Person) darf die Dokumentation jederzeit sehen und die Herstellung von Abschriften fordern. Bei “befugten Personen” immer Personendaten dokumentieren und welche Dokumente eingesehen wurden → man muss sicher gehen, dass es sich wirklich um eine befugte Person handelt. Aufbewahrungspflicht - Die Dokumentation im Sinne des Abs. 1 ist mindestens 10 Jahre aufzubewahren. - Röntgenbilder sind 10 Jahre aufzubewahren. 35  - Alle anderen Dokumente in einer Krankenanstalt sind 30 Jahre aufzubewahren. Handhabe der Daten bei Nachfolge Die Ordinationsstätten-Nachfolge hat die Dokumentation von seinem Vorgänger zu übernehmen und für die Aufbewahrungspflicht entsprechende Dauer aufzubewahren. Er darf sie nur mit Einwilligung des betroffenen Patienten zur Erbringung ärztlicher Leistungen verwenden. Auflösung der Die Dokumentation ist vom bisherigen Ordinationsinhaber für die Ordinationsstätte ohne der Aufbewahrungspflicht entsprechende Dauer aufzubewahren. ärztlichen Nachfolger Gleiches gilt für die Tätigkeit als Wohnsitzarzt Ableben des bisherigen Seine Erben oder Rechtsnachfolger sind unter Wahrung des Ordinationstätten-Inhaber Datenschutzes verpflichtet, die Dokumentation für die der Aufbewahrungspflicht entsprechenden Dauer dem Amt der zuständigen Landesregierung oder einem von diesem Amt genannten Dritten zu übermitteln Datenverarbeitung Ärzte sind zur automationsunterstützten Verarbeitung von personenbezogenen Daten gemäß Absatz 1 sowie zur Übermittlung dieser Daten berechtigt, dabei aber nur an: - An Sozialversicherungsträger und Krankenfürsorgeanstalten in dem Umfang, als er für den Empfänger zur Wahrnehmung der ihm übertragenen Aufgaben eine wesentliche Voraussetzung - an andere Ärzte oder medizinische Einrichtungen, in deren Behandlung der Kranke steht, mit Einwilligung des Kranken Alle abrechnungsrelevanten Daten (“Verrechnungsdaten”) dienen der Honorarabrechnung mit dem Patienten oder Leistungsträger (Krankenkasse). Dokumentationspflicht zur Leistungserfassung BGBI. 745/1996 §6. (4) Zur Erstellung eines Berichtswesens über den ambulanten Bereich sind (...) - Patienten: Altersgruppe zum Kontaktzeitpunkt, Geschlecht, Staatsbürgerschaft, Wohnsitz - über Leistungserbringer - zum ambulanten Kontakt - Leistungen - Diagnosen (sofern dies im Rahmen der jährlichen zu wartenden Abrechnungsmodelle vorgesehen ist) Medizinische Dokumentation Formelle Aspekte Es gibt eigentlich keine Vorschriften oder Vorlagen 36  - Alle Eintragungen sollen (stichwortartig) möglichst vollständig sein - Dokumentation in unmittelbarem Zusammenhang mit der Konsultation (Datum, Uhrzeit) - Lesbar, heute oft elektronisch, aber keine Verpflichtung für Dokumentation mit Computer - für Kollegen/Sachverständige nachvollziehbar (gängige Abkürzungen, Symbole, Formeln), für medizinische Laien muss es nicht verständlich sein! - Korrekturvermerke müssen nachvollziehbar und erklärbar sein - Praxisinhaber, Vertretungsärzte und alle Mitarbeiter sollen ein eigenen Kürzel verwenden - Die Zuordenbarkeit zum behandelten Arzt muss gegeben sein Korrekturen Korrekturen sind erlaubt, aber eine Löschung oder Überschreibung früherer Eintragungen ist unzulässig (→ wäre eine Verfälschung der Aufzeichnung!) - nachträgliche Änderungen unbedingt datieren und erkennbar machen - ursprünglicher Inhalt muss erkennbar bleiben - Änderungen müssen begründet werden und nachvollziehbar sein - Anbringen eines Korrekturvermerks (“korr.” Datum + Paraphe) Inhaltliche Aspekte - Konsultationsgrund - Anamnese, aktueller Gesundheitszustand und Symptome - Status praesens, klinisch erhobene Befunde, eventuell (Foto) Dokumentation von Wunden, Narben, Naevi, … - Diagnostische Schritte, Überweisungen - Befunde, Untersuchungsergebnisse - Therapien medikamentös/nicht-medikamentös - Aufklärung über Diagnose- und Therapieoptionen - Präventivmaßnahmen - Zwischenfälle - relevante Anweisungen an Mitarbeiter - Ablehnung seitens des Patienten von Therapie, Diagnose, etc. Patientengeschichte - Grunderkrankungen, vorherige Diagnosen - Allergien, Unverträglichkeiten - Krankheitsverläufe - Familiengeschichte - Erfassung früherer Befunde (Arztbriefe, Labor, Radiologie) - Ausständige Vorsorgeuntersuchungen - Spezielle Patientenmerkmale Medikation - Bezeichnung, Dosierung, Dauer der Einnahme - Dauermedikation, Akutmedikation - ggf. mit Zusatzinfo (Kontrolle von Blutwerten, Hinweise zur Vorsicht, etc.) - Medikamentenallergie, bekannte Nebenwirkungen - spezielle Dokumentation bei Impfstoffen (Charge) oder Suchtmittel - Abweichungen von der Standardtherapie mit Begründung 37 Nichtmedikamentöse Therapie - Therapie und ihre Wirkungen (oder Nachwirkungen) - Eingriffe und mögliche Folgen - Präventivmaßnahmen - Therapieempfehlungen an den Patienten - Anweisungen an den Pflegedienst - Abweichungen von der Standardtherapie mit Begründung Verschiedenes - Kontrolltermine und deren Einhaltung (z.B.: “Patient nicht zur vereinbarten Kontrolle erschienen”) - Einwilligung und Aufklärungen - Behandlungs- und Aufklärungsablehnung durch den Patienten - Dokumentation über fehlende Einsichts- und Urteilsfähigkeiten - Vorhandene Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Sachwalterschaft - Einsichtnahme in die Kartei und Anfertigen von Kopien für den Patienten - Entbindung von der Schweigepflicht (wer, seit wann, wie weit?, Codewort?) - Dokumentation von Behandlungsfehlern Sinn und Zweck Adäquate Patientenführung → die Dokumentation ist nicht nur zur Erfüllung der gesetzlichen Notwendigkeiten - Eigene Nachvollziehbarkeit der medizinischen Schritte - Vermeidung unnötiger bzw. doppelter Untersuchungen und Therapien - Patientenführung, Verlaufskontrolle, Weiterbetreuung - Entscheidungsstütze auf Basis früherer Informationen - Erstellung der Patientengeschichte - Notwendigkeit zur interdisziplinären Zusammenarbeit - Korrekte Abrechnung der Leistungen Rechtliche Absicherung zur Beweissicherung - Eigenabsicherung des behandelten Arztes zu Beweiszwecken im Falle eines möglichen - Beweiserbringung der sorgfältigen Behandlung Rechtsstreits bei Verdacht einer - mit Einhergehen von Tod oder schwerer Körperverletzung gerichtlich strafbaren - mit Misshandlungen, Quälen, Vernachlässigen oder Handlung sexuellen Missbrauch von Minderjährigen oder Personen, die ihre Interessen nicht selber wahrnehmen können Es sind bei Verdacht auf Straftaten auch Aufzeichnungen über den Verdacht begründenden Wahrnehmungen zu führen. Zudem ist den gemäß § 54 Abs. 5 oder 6 verständigten Behörden oder öffentlichen Dienststellen hierüber Auskunft zu erteilen → In solchen Fällen wird unbedingt eine Kontaktaufnahme mit einem Experten der Ärztekammer empfohlen. 38 CAVE Die Dokumentationspflicht entspricht einer Nebenpflicht des Behandlungsvertrages → eine Verletzung der Dokumentationspflicht stellt einen Sorgfaltsverstoß dar! Im Falle eines Gerichtsverfahrens führt dies zu einer Beweiserleichterung für den Pat. → eine nicht dokumentierte Maßnahme wird grundsätzlich als nicht erbracht angesehen! 39 Technische- & Verwaltungsdokumentation (nicht prüfungsrelevant) Dokumentation zur Qualitätssicherung Die Verpflichtung zur ärztlichen Qualitätssicherung ist im Ärztegesetz verankert (§§ 49, 117, 118) Qualitätskriterien und Vorgangsweise der Ordinationsevaluierung ist von der Ärztekammer in der Qualitätssicherungsverordnung festgelegt Die Österreichische Gesellschaft für Qualitätssicherung & Qualitätsmanagement in der Medizin (ÖQMed) verpflichtet zur Selbstevaluierung bei neu eröffneter Praxis und alle 5 Jahre + macht stichprobenartige Überprüfung Das Ordinationshandbuch Die Verwendung eines Ordinationshandbuches dient der Unterstützung - Ordnung der Abläufe in einer Ordination - Dokumentation nach innen (Mitarbeiter, Mitarbeiterwechsel, Vertretungsarzt) - Dokumentation nach außen (Evaluierung, Zertifizierung) - Niederlegung der Ordinationsgrundsätze (Ziele, Leitbild) und des Ordinationsaufbaus - Regelung, Beschreibung und graphische Darstellung von Abläufen und Zuständigkeiten Pflichtdokumente im Ordinationshandbuch Thema Hygiene Hygienepläne, Abfallentsorgungsplan, Nachweis zur Abfallentsorgung, Hygieneschulung des Personals Thema Notfallplan und den schriftlichen Nachweis der Unterweisung des Personals Notfallvorsorge hinsichtlich des Notfallplans, Schulungsnachweise der Mitarbeiter Thema ärztliche umschriebene Verschwiegenheitserklärung der Mitarbeiter und des Schweigepflicht EDV-Unternehmens (Auftragsverarbeitervertrag) Thema Sicherheit Protokoll über Belehrung bei Gefahren- und Komplikationsmöglichkeiten, und Verhalten im Brandfall, Protokoll von Teambesprechungen und Verbesserung Jahresunterweisung des Personals, Checkliste Arbeitssicherheit, Arbeitsplatzbeschreibung Thema Checkliste: Eingangsprüfung für Medizinprodukte, Bestandsverzeichnis und Medizinprodukte Gerätedatei, Geräteeinschulungsnachweis des Personals, Bedienungs- und Medikamente anleitungen aller Geräte, Checkliste Kühlschranktemperatur (Max-Min Thermometer, Maßnahme zur Kontrolle der konstanten Temperatur), Nachweis über erfolgte sicherheitstechnische Überprüfung und messtechnische Kontrollen 40 Umgang mit Ängsten im Praxisalltag Dr. Erika Zelko Definition Angst Gefühl der existentiellen Furcht oder Sorge etwa bei einer Bedrohung, aus dem lateinischen angustus (“eng”), althochdeutsch angust Folgen und Gefahren von Ängsten - Therapievermeidung (Hidden Agenda) - Verstärkung der Symptomatik - Therapieerschwerung - Verlangsamung der Rehabilitation - Entwicklung einer Angststörung - zu viel Medizin durch Ängste - Flucht - Defensive Behandlung - Ängste können Compliance + Adhärenz verschlechtern Fall 1 (61a, w) - Therapievermeidung Seit fast 1 Jahr Beschwerden → Atemnot und Rückenschmerzen bei Belastung sie ist Krankenschwester und ist kein Laie aber vermeidet den Arztbesuch Diagnose Herzinsuffizienz NYHA3 durch Ischämie bei KHK Therapie es war ein 2x Bypass nötig Fall 2 (78a, m) - Therapie-Erschwerung Der Patient ist sehr besorgt, weil er mehrere Krankheiten hat und frequentiert deshalb oft Praxis und Fachärzte → Die Fachärzte schreiben schon in den Befund “Man gewinnt den Eindruck einer kulthaften Krankheitszuwendung” Durch die ständigen Befunde und Arztbesuche erscheinen die absinkenden Leukozyten und Thrombozyten nicht wirklich akut → nach einer Routine Sonographie fällt eine Splenomegalie auf Diagnose Non-Hodgkin-Lymphom (NHL) Fall 3 (45a, m) - Entwicklung einer Angststörung vor 2 Jahren Colon-Ca → OP und Chemo ohne Probleme, hat aber nur wenigen Menschen davon erzählt um sich vor den Reaktionen der Umgebung zu schützen Er redet immer noch mit niemandem darüber, wird nicht gerne darauf angesprochen, Kontrolltermine sind für den Patienten extrem belastend Konsequenz Alle Verdauungsstörungen und Bauchschmerzen sind für den Patienten sehr bedrohlich! 41 Fall 4 (54a, w) - Flucht raucht ca. 60 Zigaretten pro Tag, sie wird wiederholt aufgefordert das Rauchen zu lassen Konsequenz wechselt genervt den Hausarzt Fall 5 (52a, w) - Flucht Einer Brustkrebspatientin werden alle möglichen Nebenwirkungen der Bestrahlungstherapie aufgezählt, die schlimmsten mit gelben Marker hervorgehoben Konsequenz Sie hat deshalb die Ambulanz fluchtartig verlassen Ängste können Compliance und Adhärenz verschlechtern Ängste können auch gesundheitsschädigendes Verhalten verstärken in der ärztlichen Beratung niemals “drohen” → keine Sätze wie “sie sterben früher, wenn sie dieses und jenes nicht tun” → eher “sie werden länger und gesünder leben wenn sie dieses und jenes tun” Es ist besser dem Patienten zu erklären als ihn nur aufzuklären Zu viel Medizin durch Ängste - Defensive Medizin Fehltherapien → z.B.: Antibiotika ohne klare Indikation Übererkennung, Überdiagnose, Übertherapie Krankheiten werden erkannt und mit allen Folgen behandelt, ohne dass der Patient von seiner Krankheit je etwas bemerkt hätte oder ohne Verringerung der Mortalität Defensive Medizin aus “Angst etwas zu übersehen” z.B.: Es wird PSA Screening in Österreich durchgeführt, obwohl es zu keiner Reduktion der Mortalität durch dieses Screening kommt → dadurch wird unnötige Diagnostik und Behandlung durchgeführt und damit Patienten unnötig Angst gemacht/unnötig durch Komplikationen geschadet Choosing Wisely ist eine Kampagne, die sich an Ärzte richtet, die Angst haben etwas zu übersehen, ist eine Quartäre Prävention (= Schutz der Patienten vor “zu viel Medizin”) Top 5 der - keine Antibiotika bei Schnupfen, Rachen und Allgemeinmedizin Nasennebenhöhlenentzündungen - keine Bildgebung bei Rückenschmerzen ohne konkreten Verdacht - keine Antibiotika für Kinder mit milden Mittelohrentzündungen - Bakterien im Harn allein sind kein Grund für Antibiotika - keine routinemäßigen Vorsorgeuntersuchungen der Prostata 42 Innere (psychische) und äußere (mediale) Angstauslöser Todesangst gehört wie der Überlebenstrieb zu jedem Menschen Angst vor Leiden vor Schmerzen, Kontrollverlust, Abhängigkeit, Angst ausgeliefert zu sein Autonomieverlust Einschränkung der freien Lebensführung Scham Krankheit wird als Schwäche empfunden Schuld Krankheit als Strafe für ungesunden Lebensstil Existenzangst Arbeitsverlust, Wohnungsverlust “Angstmacher” - Angstmache durch reißerische Artikel in der Laienpresse, Einzelfallberichte und absichtliche Fake News - Morbus Google (Cyberchondrie) - Statistische Tricks → nur relatives Risiko wird angegeben - Disease Mongering (Krankheits-Geschäftemacherei) → “Sickness sells” deshalb Literatur - kritisches Lesen - Weiterbildung - Vorsicht bei Pharma oder Industrie gesponserten Artikel Ängste immer explorieren und therapieren! Ängste können schaden - Abklärung und Therapie verzögern oder verhindern - Zu einer Somatisierungsstörung führen - Schmerzen und Behinderung verstärken - Zeichen einer behandelbaren psychischen Erkrankung, Angststörung oder Depression Ängste können aber - Zur Detektion eines abwendbaren gefährlichen Verlaufes auch nutzen “Angstausmaß verschiedener Krankheitsphasen” Phase Angst Prädiagnostisch -- bis ++ Diagnose +++ Nachsorgephase + Rehabilitation - bis + Progredienz ++ Palliativ -- bis + 43 Diagnostisches Vorgehen bei Ängsten - Anamnestische Fragetechniken anwenden - immer einer “Hidden Agenda” nachspüren - Scheinbar nebensächliche Bemerkungen beim Rausgehen beachten - auf Widersprüchliches, Unpassendes und Unerwartetes achten Anamnestische Fragetechniken bei leichten Krankheiten z.B.: rezidivierende Defekte, “Haben Sie Stress?” bei “Banalitäten”, z.B.: bei der Vorsorgeuntersuchung, “Warum kommen Sie Nebensächlichen (ausgerechnet) jetzt?” bei verschleppten Symptomen “Gut, dass Sie gekommen sind! Aber warum denn erst jetzt?” bei schweren Krankheiten “Ich vermute, dass Krankheiten wie die ihre Angst machen: Wovor haben Sie am meisten Angst?” direkt ansprechen “Was vermuten/befürchten Sie in Bezug auf ihre Beschwerden” Hidden Agenda oft kommen Patienten mit einem vorgeschobenen Problem, hinter dem sich das eigentliche Problem verbirgt, das z.B.: unbekannt ist durch Verleugnung aus Angst oder Scham bekannt aber peinlich ist Partnerkonflikt, beruflicher Misserfolg, psychiatrische Erkrankung nicht als krankheitswert Stress gesehen wird bewusst versteckt wird möchte ein Versicherungsattest, möchte Krankenstand, möchte keinen Corona-Abstrich wegen möglicher Quarantäne Take Home Message Angst kann jeden Patienten und jeden Arzt betreffen Ängste des Patienten immer explorieren und ernst nehmen, immer einer “Hidden Agenda” nachspüren! Maximaltherapie ist nicht immer die beste Therapie Keine Drohungen, keine Angstmache! Weiterbildung, Professionelle Unterstützung, “darüber reden” 44 Von der Anamnese zur Diagnose Dr. Minar Jürgen Exkurs Daniel Kahneman, Princeton University entwickelte die prospect theory 1979 “Entscheidungen können unter Unsicherheit heuristische Abkürzungen nehmen, die systematisch von den grundlegenden Sätzen der Wahrscheinlichkeitslehre abweichen.” 1 System beruht auf dem schnellen Denken → Entscheidungen werden intuitiv getroffen → System der Heuristik (Lehre vom Problemlösen) 2 System beruht auf langsamen Denken, Entscheidungen werden behutsam und überdacht getroffen → System der Rationalität z.B. Gewinnsteigerung von 30 auf 60 Euro wird im ersten Moment größer wahrgenommen als 330 auf 360 Euro (Heuristik vor Rationalität) Sunken cost fallacy: unrentable Aktivitäten werden weiter fortgesetzt, weil bereits viel darin investiert wurde Heuristik in der Corona-Pandemie Selbstschutz, Hygienevorschriften, Vorsorgemaßnahmen können nicht von einem Bauchgefühl, von einer Intuition gesteuert sein Nicht-medizinisches Personal denkt nicht rational in medizinischen Belangen Survivorship Bias z.B. zur Anwendung von neuen experimentellen Krebstherapien kann man nur auf ein Patientengut zugreifen, das auf die 1st Line nicht anspricht und danach zwar noch krank sind, aber gesund genug um in eine Studie eingeschlossen zu werden → daraus entwickelt sich natürlich ein Bias Bias oder Kognitive Verzerrung in der Medizin search satisficing/ übereilte Diagnose Premature closure bias confirmation bias man sucht unbewusst nach Faktoren, die die eigene Diagnose untermauern framing die Art, wie ein Patient vorgestellt wird visceral bias die Gefühle gegenüber einem Patienten beeinflussen die Therapie und Diagnostik 45 overconfidence/ Überschätzen der eigenen Kenntnisse, des eigenen Verständnis over-confidentiality bias posterior probability error eine bereits öfter auftretende Erkrankung wird automatisch wieder als Ursache angenommen attribution error der Grund für eine Beschwerde wird auf ein Persönlichkeitsmerkmal oder eine Patientengruppe geschoben anchoring einer nimmt deine Information wichtiger als sie ist und übersieht dabei andere Fakten priming Entscheidungen werden durch vergangene gespeichert und meist unbewusste Erfahrungen und Erwartungen beeinflusst Publikationsbias Tendenz von Journals Artikel über Studien zu bevorzugen die einen positiven Effekt zeigen, negative Studienergebnisse werden dabei oft außen vor gelassen Wie komme ich zu meiner Diagnose Verdachtsdiagnose kann vom ersten Blickkontakt mit dem Patienten bis zum Ende des Gesprächs entstehen Ausschlussdiagnose gestellt unter Ausschluss aller anderen Diagnosen Blickdiagnose sofort beim ersten Patientenkontakt Differentialdiagnose alle anderen Diagnosen die auch für den Patienten passen würden Fehldiagnose du Olm, wieso siehst du die Neurosyphilis nicht auf den ersten Blick! Blickdiagnose vs. Differentialdiagnose Blick- durch Intuition/Heuristik, schneller Ablauf, Muster werden erkannt, es werden diagnose wenig Zusatzinformationen benötigt Erfahrung wichtig, anfällig für Fehler, je weniger Erfahrung! 46  DD Rationale Analyse, Zusammensammeln von Befunden, benötigt Zeit, Folgen von Algorithmen Der duale Prozess Einteilung von Diagnosen ICD-10/ICD-11 Der ICD Code ist aus der internationalen Klassifikation der Todesursachen von Jacques Bertillon im Jahr 1893 entstanden: - ICD-1 wurde 1900 als ICD-1 herausgegeben - bis zur ICD-5 waren es hauptsächlich Erkrankungen die als Todesursache in Frage kommen - ICD-6 wurde schließlich von der WHO herausgegeben und es wurden auch andere Erkrankungen, Verletzungen und psychische Störungen inkludiert - ICD-11 ist seit 01.01.2022 in Kraft In Österreich verwenden wir aber weiterhin den ICD-10 (BMSGPK 2022), der aber einige WHO-Updates drin hat (z.B. Covid Klassifikationen) Die ICDs sind aber nicht praktikabel für die Allgemeinmedizin! 47 ICPC-2 Der ICPC (International Classification of Primary Care) wird von der WONCA (World Organization of Family Doctors) herausgegeben Österreichische Edition unter Mitarbeit der ÖGAM = ICPC-2 BMGF 2017 (speziell für PVZs) → diese ist überleitbar in den ICD-10 → er beinhaltet 300 Diagnosen und 100 Symptome Wird eingeteilt nach - Symptomen, Beschwerden - Diagnostik, vorbeugende Maßnahmen - Medikation und Behandlung - Untersuchungsergebnisse - Administratives - Sonstiges - Diagnose und Erkrankungen Diagnosefehler - Ursachen und deren Vermeidung Dr. Minar Jürgen - unbeabsichtigte verspätete Diagnose - falsche Diagnose - versäumte Diagnose Wissenschaftliche Probleme - wenig Forschung - keine Methoden zur Messung von Diagnosefehlern - wenig tatsächlich verfügbare Daten - speziell im klinischen Bereich schwere Fehleranalyse Hohe Kosten durch negatives Patienten-Outcome - Versterben des Patienten - Minderung der Erwerbstätigkeit - Misstrauen in das Gesundheitssystem - Handlungsbedarf wäre dringend indiziert Wie kann man laut Studien Fehler vermeiden Wissen und - fokussiertes Training für gewisse Fachbereiche (z.B. Radiologie) Erfahrung - Simulationstraining erweitern - Feedback der eigenen Arbeit Hilfe holen - Zweitmeinung eines Facharztes, Kollegen - Diskussion innerhalb einer Gruppe 48  - Unterstützungstools debiasing Bias vermeiden Metacognition - alternative Erklärungen suchen (reflektiertes - Konsequenzen von Differentialdiagnosen erwägen Arbeiten) - Untersuchungen gegenüber offen sein, die die Differenzialdiagnose untermauern würden - Unsicherheit akzeptieren SLOW-Prozess S Sure about that? Why? L Look at the data, What is lacking, does it all link together? O Opposite - What if the opposite is true? W Worst case scenario, What else could this be? Was passiert, wenn ein Fehler nicht vermieden werden konnte Risikomanagement innerhalb von Krankenhäusern CIRS (Critical Incident Reporting System) es können anonym Fehler angegeben werden Das BIQG (Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen) sieht sich die Berichte im CIRS an Schiedsstelle der Ärztekammer Ist eine Organisation der Ärztekammer zur außergerichtlichen Einigung/Konfliktlösung zwischen Arzt und Patient, wenn ein Patient behauptet durch einen Arzt in seiner Gesundheit geschädigt worden zu sein Ziel Gerichtsverfahren vermeiden und damit auch Medien Zusammenfassung - Blickdiagnose vs. Differentialdiagnose - Heuristik vs. Systematik - Klassifikation von Diagnosen - Wie kommt es zu Diagnosefehlern → Bias in allen Farben und Größen - Wie vermeide ich Diagnosefehler → Debiasing und Metacognition 49 Krankenkassenwesen, Kassenverträge, Wahlarzttätigkeit Dr. Johanna Holzhaider Sozialversicherung (SV) Die SV ist der wichtigste Teil des österreichischen Systems der sozialen Sicherheit → sie schützt vor verschiedenen Lebensrisiken (Krankheit, Unfall, Erwerbsunfähigkeit, Alter) besteht aus - gesetzliche Krankenversicherung - gesetzliche Pensionsversicherung - gesetzliche Arbeitslosenversicherung - gesetzliche Unfallversicherung Die SV ist eine Pflichtversicherung → es besteht eine gesetzliche Verpflichtung ein Versicherungsverhältnis einzugehen! Die SV ist nach Berufsständen organisiert → die Zugehörigkeit zu einem bestimmten Träger ist von der ausgeübten Tätigkeit und dem Standort des Dienstgebers abhängig Historische Entwicklung Selbsthilfeorganisationen bereits im Mittelalter → Handwerkszunft “Bruderladen” im Bergbau mit Aufgabe der Krankenbehandlung und Vorsorge für Invalidität Die erste gesetzliche Regelung der SV im Jahr 1889 → die gesetzliche Krankenversicherung wurde in Österreich für gewerbliche und industrielle Arbeiter und Angestellte eingeführt Damals gab es viele kleine eher handlungsunfähige Versicherungseinrichtungen (541 die bis 1935 auf 62 zusammengeführt wurden) Es wurde auch die Selbstverwaltung eingeführt → das bedeutet, dass sich die SV selbst managed, aber eine Auftrag vom Staat hat Ab dem 1. Jänner 1939 wurde die Reichsversicherungsordnung eingeführt → hinzufügen einer Alter-, Invaliditäts- und Hinterbliebenen-Versicherung (aber Abschaffung der Selbstverwaltung) Nach dem WW2 gab es eine Neuorganisation der SV-Träger mit Errichtung des Hauptverbandes der Österreichischen SV Träger = Entwurf des Allgemeinen Sozialversicherungsgesetz (ASVG) ASVG löste 1956 alle bisherigen Regelungen ab: Zusammenfassung der Kranken-, Unfall- und Pensionsversicherung für alle Arbeiter und Angestellten in allen Erwerbsbereichen Als Selbstverwaltungskörper unterliegen die SV Träger der staatlichen Aufsicht und Kontrolle durch den Rechnungshof und das Ministerium 50 Krankenversicherung = Pflichtversicherung Versicherung ist vorgeschrieben über das Allgemeine Sozialversicherungsgesetz (ASVG) 2 Arten der Pflichtversicherung oder gesetzliche Krankenversicherung → garantiert die Versicherung erforderliche medizinische Behandlung Private Zusatzversicherung → freiwillige Zusatzversicherung, die unterschiedliche Vorteile bringt Eine private Krankenversicherung als Alternative zur gesetzlichen KV gibt es in Deutschland aber nicht in Österreich! Fakten Versicherungsschutz durch die gesetzliche Krankenkasse entsteht sobald eine Person berufstätig ist, sofern das Einkommen die Geringfügigkeitsgrenze (2022: 485,85€ pro Monat) überschreitet und bis zu einem maximalen Monatseinkommen von 5,550€ (Höchstbeitragsgrundlage) Kinder und eingetragenen Lebenspartner sind mitversichert (teilweise mit 3,4% Zusatzbeitrag) Arbeitslose und Pensionisten unterliegen auch der gesetzlichen Krankenversicherung (Beitragssatz 5,1%) Die Krankenversicherungsträger kann man sich nicht aussuchen → ist vom jeweiligen Dienstgeber und dessen Standort abhängig Beitragspflicht (7,65%) zur gesetzlichen KV für unselbständig Erwerbstätige trifft Arbeitnehmer + Arbeitgeber zu fast gleichen Teilen (Dienstnehmer 3,87% und Dienstgeber 3,78%) Der Arbeitgeber hat die Verpflichtung, den Arbeitnehmer VOR Antritt der Beschäftigung beim zuständigen Krankenversicherungsträger anzumelden und regelmäßig die gesetzlich festgelegten Beitragssätze abzuführen! Der Arbeitgeber haftet auch für die SV-Beiträge → er ist berechtigt den Dienstnehmeranteil der SV-Beiträge vom Gehalt des Arbeitnehmers abzuziehen Selbstständige und Selbstversicherte haben den Beitrag zur Gänze selbst zu tragen Lohnfortzahlung und Krankengeld → zuerst in voller Höhe, dann zur Hälfte, danach Krankengeld der Kasse Ausnahme sind “Grenzgänger” → alle Menschen die in Österreich wohnen, aber in Deutschland, Schweiz, etc. arbeiten sind von der Pflichtversicherung in Österreich befreit und in ihren Arbeitsländern versichert Leistungen der Krankenversicherung - Stationäre und ambulante Versorgung in Krankenanstalten - Stationär: Verpflegungsgeld von 10 € ist für maximal 28 Tage selber zu zahlen, alles andere kostet nix - Allgemein- und fachärztliche Therapien bei Vertragsärzten der Krankenversicherungsträger - Medikamente - Heilbehelfe und Medizinprodukte: Rollator, Diabetesversorgung, Brillen - Zahnbehandlung, Zahnersatz, Zahnregulierung seit 2015 - Röntgen- und labormedizinische Leistungen 51  - Krankengeld nach Ende der Lohnfortzahlung - Sach- und Geldleistungen (Wochengeld) im Fall der Mutterschaft wird 8 Wochen vor und nach der Geburt ausbezahlt - Kranken- und Rettungstransporte - Medizinische Hauskrankenpflege - Leistungen der Gesundheitsberufe: Physiotherapie, Logopädie - Psychotherapie - Präventions- und Vorsorgemaßnahmen → Impfungen + VU - Rehabilitationsmaßnahmen + Rehabilitationsgeld - Langzeitpflege - Betreuung von Menschen mit Behinderungen - Patienten können ihren Hausarzt und andere ärztliche Hilfe frei wählen - Leistungen sind an bestimmte Voraussetzungen (Alter, Krankheit) geknüpft - teilweise Notwendigkeit an Zuzahlung seitens der Patienten (Rezeptgebühr) Selbstkosten - Taggeld bei stationären Aufenthalt - Rezeptfreie Medikamente - Bestimmte zahnmedizinische Leistungen Für besonders Bedürftige und chronisch Kranke bestehen Ausnahmeregelungen von Selbstbehalt oder Zuzahlungen. Rezeptgebührenbefreiung Fast ¼ aller Versicherten sind von der Rezeptgebühr befreit! Alle die Geldleistungen aufgrund besonderer sozialer Schutzbedürftigkeit bekommen (Ausgleichszulage) Menschen mit anzeigepflichtigen übertragbaren Erkrankungen (Covid, Tbc, etc.) → aber nur für Medikamente, die auch die Erkrankung betreffen Zivildiener + deren Angehörige Asylwerber in Bundesbetreuung Alle die im Kalenderjahr schon > 2% des Jahresnettoeinkommens für Rezeptgebühren ausgegeben haben → sind für den Rest des Jahres befreit Befreiung durch Antrag → bei verschiedenen Umständen kann ein Antrag auf Rezeptbefreiung eingereicht werden (z.B.: Nettoeinkommen < 1000,48 €) Sach- und Geldleistungen Sachleistung gesundheitliche Dienstleistungen die von Vertragspartner einer Krankenversicherung erbracht werden (Ärzte, Optiker, Bandagisten, Physiotherapeuten) Geldleistung alles das man als Bares 💵 kriegt (Krankengeld, Wochengeld, Rehageld) 52 Sozialverischerungsreform Durch die Kassenreform 2019 wurden die bisherigen 21 SV Träger Österreichs auf 5 Sozialversicherungsträger zusammengelegt Statt unter einem Hauptverband liegen nun alle unter dem Dachverband der Sozialversicherungsträger 9 Gebietskrankenkassen wurden zur Österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK) vereinigt + alle Betriebskrankenkassen (BKK Voest, BKK Zeltweg, etc.) wurden auch der ÖGK einverleibt → für alle unselbstständigen Erwerbstätigen Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft (SVA) und Sozialversicherungsanstalt der Bauern (SVB) wurde zur Sozialversicherungsanstalt der Selbstständigen (SVS) → alle Gewerbetreibenden, Freiberufler, Bauern und Selbstständige Versicherungsanstalt der öffentlichen Bediensteten (BVA) und die Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau (VAEB) wurde zur Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau (BVAEB) → Beamte + Vertragsbedienstete Die Versicherungsanstalt des österreichischen Notariats wurde in eine eigenständige berufsständische Versorgungseinrichtung überführt Manche Bundesländer und Gemeinden (Wien, Linz, Wels, etc.) haben aber auch eigene Kranken- und Unfallfürsorgeanstalten, die nicht zum Dachverband gehören (zu dieser Art von Ausnahmen gehört auch die Wohlfahrtskasse der österreichischen Ärztekammer). Eine weitere Ausnahme sind die Beamten → sie haben keinen Pensionsversicherungsträger sondern die Servicestelle Pensionsservice der Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter 53 Kassenvertragsarzt - Wahlarzt Kassenvertragsärzte Vertragsärzte arbeiten als niedergelassene Ärzte in einer eigenen Ordination (Einzelpraxis, Gruppenpraxis, PVE), sie können allen ärztlichen Berufsgruppen angehören Gemeinsamkeit nach Ausschreibung der freien Vertragsarztstelle mit speziellen Kriterien (Vergaberichtlinien) und erfolgreicher Bewerbung wird ein Vertrag mit der ÖGK unterzeichnet Neben dem Vertrag mit der ÖGK werden auch Einzelverträge mit den anderen SV Trägern unterzeichnet (SVS + BVAEB) → Ordinationsschild “Alle Kassen” Was steht im Gesamtvertrag? - Festsetzung der Zahl und Verteilung der Vertragsärzte - Ausschreibung freier Vertragsarztstellen und Auswahl der Vertragsärzte - Wechsel der Ordinationsstätte - Vertretung, Tod des Vertragsarztes - Ärztliche Behandlung (muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten) - Krankenbesuch - Wochenend- und Feiertagsdienst - Anstaltspflege: Einweisung, Transport - Verordnung von Heilmittel und Heilbehelfen Der Vorteil eines Kassenvertrages ist, dass man seine Leistungen direkt mit dem SV Träger des Patienten abrechnen kann! + man kann auch spezielle Leistungen abrechnen → VU, Heilmassage, Elektrotherapie, 24h-RR Oberösterreichische Krankenfürsorgen LKUF OÖ Lehrer Kranken- und Unfallfürsorge OÖ KFG OÖ Kranken- und Unfallfürsorge für OÖ Gemeinden KFL OÖ Kranken- und Unfallfürsorge für Landesbedienstete Krankenfürsorge für Beamte der Landeshauptstadt Linz, Beamte der Stadt Steyr und Wels (Magistratstädte) Als Arzt kann man sich frei entscheiden ob man die sogenannte “Verpflichtungs- erklärung” unterzeichnet und damit auch Vertragsarzt der OÖ Krankenfürsorge wird → wenn Ja ist man auch an die Honorarordnung der OÖ Krankenfürsorgen gebunden: Abrechnung die Honorarnote wird an den Patienten gegeben, dieser reicht diese bei der Krankenfürsorge ein und erhält den bezahlten Betrag abzüglich des Selbstbehaltes zurück Wahlärzte können Verpflichtungserklärungen unterschreiben und damit auch für die Krankenfürsorgen arbeiten 54 Wahlärzte Definition freiberuflich tätige Ärzte, die keinen Kassenvertrag abgeschlossen haben Als Wahlarzt ist man autonom bezüglich der Ordination, Umfang, Ordinationszeiten, EDV, e-Card System, Honorargestaltung, Rechnungslegung, etc. → man muss nur Niederlassung, Adresse, Startdatum, etc. an die Ärztekammer melden Ärztliche Leistungen werden über das Privathonorar verrechnet → kann theoretisch so hoch sein wie man will (es gibt aber als Anhaltspunkt: Privatärztliche Honorarordnung der AKOÖ) Kostenerstattung über Krankenkassen §131 ASVG regelt als Grundsatz für die Kostenerstattung, dass dem Patienten, der einen Wahlarzt aufsucht als Kostenerstattung 80% des Betrags gebühren, der bei Inanspruchnahme der entsprechenden Kassenvertragspartner aufzuwenden gewesen wäre Medizinische Leistungen, die keine Krankenbehandlung darstellen werden nicht erstattet, eine Verrechnungsberechtigung für gewisse Leistungen ist aber möglich Es ist für den Wahlarzt auch eine Unterzeichnung von Einzelverträgen möglich: z.B. für - OÖ Krankenfürsorgen - nur für Vorsorgeuntersuchung - Vorsorgekoloskopie - MKP Untersuchungen - Therapie Aktiv - Strukturierte Diabetikerbetreuung - Substitutionsbehandlungen Die Teilnahme am HÄND ist auch als Wahlarzt möglich → damit ist dann aber die Durchführung bestimmter sanitätsrechtlicher Aufgaben verbunden. Wahlärzte sind genauso an Qualitätsstandards der ÖQMed gebunden! Krankschreibung durch Wahlärzte Ist auch komplizierter Der Patient muss hier selbst den Krankenstand mit einer schriftlichen als mit Kassenärzten Bestätigung durch den Arzt umgehend an seine Krankenkasse melden! Kassenärzte können den Krankenstand direkt mit der Krankenkasse abwickeln Wahlarztrezepte Jedes Rezept eines Wahlarztes bedarf der Gleichstellung durch die Krankenversicherung → nur dann zahlt die Krankenversicherung auch das Arzneimittel! Seit 2021 gibt es aber eine automatische Gleichstellung von Wahlarztverordnungen für frei verschreibbare Arzneimittel der grünen Box 55 Take Home Message - KV ist eine Pflichtversicherung - es gibt in Österreich keine private KV - Finanzierung durch Beitragszahlungen - die Beiträge richten sich nur nach dem Einkommen, nicht nach Alter oder Gesundheit - Angehörige können in vielen Fällen beitragsfrei mitversichert werden - Kassenärzte sind Ärzte mit Kassenvertrag - Kassenärzte können Leistungen direkt mit den Kranke