急诊开放性伤口清创缝合术专家共识 PDF

中华医学杂志 2020 年 6 月 2 日第 100 卷第 21 期 Natl Med J China，June 2, 2020, Vol. 100, No. 21 ·1605· ·标准与规范· 急诊开放性伤口清创缝合术专家共识 中国创伤救治联盟 国家创伤医...

中华医学杂志 2020 年 6 月 2 日第 100 卷第 21 期 Natl Med J China，June 2, 2020, Vol. 100, No. 21 ·1605· ·标准与规范· 急诊开放性伤口清创缝合术专家共识 中国创伤救治联盟 国家创伤医学中心 北京大学人民医院创伤救治中心 王传林，Email： 通信作者： [email protected] 国家重点研发计划（2018YFF0301103）； 基金项目： 国家自然科学基金（81901979）； 首都卫生 北京大学人民医院研究与发展基金（RDY2019‑03） 发展科研专项项目（首发2016‑1‑4081）； DOI:10.3760/cma.j.cn112137‑20191125‑02560 我国每年发生车祸、坠楼、斗殴、职业损伤等各 管区比血流丰富的面部或头皮的感染可能性大［6］。 种创伤达 2 亿人次［1］。在美国等发达国家，伤口是 伤口位于细菌定植较多的区域（如腋窝、 腹股沟及会 人们寻求急诊医疗帮助的常见原因之一。美国急 阴等）比位于细菌定植较少区域的感染可能性大。 诊科每年约治疗创伤性伤口 1 180 万人次 ；其中 ［2］ 增加感染风险的全身因素为老年（≥80 岁）、吸 超过 730 万人次为开放性伤口 ，估计花费超过 ［3］ 烟、糖尿病、恶性肿瘤、肺功能不全、慢性肾功能衰 30 亿美元 ，若这些伤口出现感染等并发症，花费 ［4］ 竭、肥胖、营养不良和使用免疫抑制剂（如糖皮质激 将更大 。急诊开放性伤口处理已成为目前全球 ［2］ 素、化疗药物等）、有遗传性和获得性结缔组织病 面临的一个重大公共卫生问题。急诊清创缝合术 等［6-7］。Bowen 和 Widmaier［7］的研究发现，在局部创 是外科医生必备技术，重视清创可降低伤口感染， 伤相似的前提下，若无上述任何全身因素其感染风 减少甚至不用抗生素；重视缝合技术可减少瘢痕形 险约为 4%；若具备上述 1~2 个风险因素则感染率 成，减轻创伤后遗症 。但在实际操作中，医生常 ［5］ 约为 15%；若具备上述 3 项或更多的因素则感染风 根据自身的经验进行操作，缺乏循证医学依据。为 险升至 31%。 规避人人可行清创术但清创步骤不规范进而延误 二、创伤性皮肤软组织开放伤口急诊清创术 病情的情况，中国创伤救治联盟、国家创伤医学中 建议流程 心、北京大学人民医院创伤救治中心组织国内部分 （一）评估伤势并记录 专家学者制定本共识，将清创术的步骤进行归纳总 检查神经、血管、肌腱、骨骼等受伤情况，向患 结，以期提高临床实施急诊开放性伤口清创缝合术 者交代病情，让其有合理的期望值，并做病历记录， 的规范程度，降低伤口感染率、提高伤口一期愈 为将来可能的纠纷提供证据。 合率。 1. 皮肤、皮下组织评估： （1）有活力的正常皮 一、急诊开放性伤口清创缝合的一般原则 肤：血运好、颜色正常、真皮层下健康、皮下组织牢 对合并有失血性休克者首先纠正休克，对重要 固贴合； （2）危险可能需要清除：血运差、颜色发暗、 脏器损伤严重危及生命者优先抢救，不宜立即行清 皮下脂肪有瘀斑； （3）皮下组织已失活、必须清除： 创术 。［4］ 无血运、皮肤颜色发黑，与皮下组织完全撕脱、重度 减少感染：清创缝合术是将污染伤口变为清洁 污染。 伤口、 为组织愈合创造良好条件的方法， 其目标为迅 2. 筋膜、肌肉评估：4C 原则：颜色（color）、韧性 速的伤口愈合、 预防非特异性感染和预防破伤风、 狂 （consistency）、出 血（capacity to bleed）、收 缩 性 犬病等特异性感染并恢复最佳功能和美学效果。由 （contractility）。 于感染的伤口常瘢痕重、美学效果差、伤口愈合延 3. 肌腱评估： （1）有活力：主动、被动活动正常； 迟 ， 因此尽可能减少感染是清创的重中之重。 ［4］ （2）无活力：失去张力或呈绿色。 增加感染风险的局部因素为伤口长度＞ 4. 骨与骨膜评估： （1）危险可能需要清除：骨膜 5 cm 、伤口局部污染重、深度深、较多异物存留、 ［4］ 内瘀斑； （2）必须清除：骨膜与周围组织完全分离。 受伤至就诊时间长等。另外，伤口位于下肢等乏血 5. 神经评估： （1）神经受压：剧痛、感觉迟钝； ·1606· 中华医学杂志 2020 年 6 月 2 日第 100 卷第 21 期 Natl Med J China，June 2, 2020, Vol. 100, No. 21 （2）神经损伤：疼痛刺激无反应，无反射； （3）神经断 裂：功能丧失，足下垂、垂腕、爪形手。 6. 探查评估注意事项： （1）止血：若血流不止， 需止血，四肢部位开放伤可应用止血带； （2）麻醉： 若伤口较深需探查伤口，需麻醉； （3）应尽可能清除 伤口内的各种异物，有时需辅助检查帮助定位； （4）多学科会诊：对于开放性骨折、严重的手部肌腱 或肌肉撕裂、损害功能的神经损伤、眼部或眼睑深 于皮下的撕裂，为保证良好的效果，应请相应专科 图1 伤口周围清洗消毒 医师协助评估清创和治疗［5］。 （二）伤口周围清洗消毒 1.0 PSI 的冲洗压力。50 ml 注射器连接 19G 针头， 处理伤口内部前，尤其是污染较重的伤口，先 抽取冲洗液后用力推出，可产生 5~8 PSI 的中度压 要将伤口周围至少 15 cm 范围的皮肤做清洗消毒。 力。用加压袋对袋装生理盐水加以 400 mmHg 的 具体步骤：先用无菌敷料盖住伤口，然后清水+肥皂 压力，连接 19G 针头或输液管，亦可产生 5~8 PSI 的 水/去污剂清洗伤口周围至少 2 遍。然后用碘酒+酒 压力［8，10］。为便于临床工作，建议考虑使用压力可 精或者碘伏 2 遍消毒。伤口周围处理后，再去掉保 调、水温可控、有冲洗量（和/或冲洗时间）显示或记 护伤口的无菌敷料，准备处理伤口（图 1）。 录的专业伤口冲洗设备［8］。 （三）麻醉 4. 冲洗方向：垂直错、斜向对、扩创冲洗、深入 麻醉的主要目的为减轻患者痛苦，提高清创准 冲洗 确性。对于较大、较深的伤口，直接冲洗较为疼痛， （1）斜向创面冲洗：伤口冲洗时，应使水流与接 所以根据伤情及患者耐受力，可酌情给予局部麻 触的创面呈一定角度（如呈 45°），避免水流与创面 醉。若伤口很大，需要镇静或全身麻醉清创，应请 垂直［11］。若垂直冲洗创面，不易将纤维蛋白膜从创 麻醉师进行麻醉。对于儿童的急诊伤口，通常注射 面剥离去除，且容易将冲洗液、污染物碎片颗粒“冲 局部麻醉配合度较差，可选用表面麻醉剂。尤其适 击”进入伤口深部，造成组织水肿和污染物残留［10］， 用于头面部＜5 cm 的裂伤，但手指、鼻部和耳垂伤 也可能将细菌冲到伤口深处［11］（图 2）。所以应对 口为禁忌［5］。 着创面斜向冲洗，这样剪切力更大，冲洗效果好，且 （四）伤口内部冲洗 造成水肿和细菌深入伤口的几率低［12］（图 3）。对 1. 冲洗的目的：冲去黏在伤口上的病原微生物 大的伤口，应该斜向创面，贴着伤口一侧冲洗，有利 和污染物颗粒，从而降低伤口病原微生物载量、清 于冲除细菌，也便于水流带走细菌（图 4）。 除伤口坏死组织碎屑和污垢，加速愈合。注意避免 （2）小而深伤口的冲洗：对于穿刺伤等小而深 因冲洗导致的继发损伤，包括水肿、污染物颗粒冲 的伤口，应考虑在解剖学允许的情况下，适当扩创 到更深组织等。 （图 5）。如不能扩创，应考虑将冲洗设备 后冲洗［12］ 2. 冲洗压力：低压力的伤口冲洗，难以清除伤 （如注射针头）深入伤口冲洗（图 6），避免伤口内水 口表面致密的纤维蛋白膜［8-9］。压力过高可能导致 流交换不充分［8］。扩创冲洗：水进入伤口后，在出 继发损伤。一般而言，污染越重越需要采用更高压 伤口时会和新进入伤口的水发生撞击，使得伤口内 力冲洗（表 1）。冲洗压力分级：低压为8 PSI。 也不容易把冲下来的颗粒带出伤口且易造成水肿 3. 冲洗工具：常用的医用冲洗球可产生 0.5~ （图 5A），因此应扩创冲洗（图 5B）。深入冲洗：把冲 表 1 低/高压冲洗的特点 项目 高压 低压 优点 清除小颗粒和细菌 去除大块异物和坏死组织 缺点 导致软组织损伤、有将污染物冲入深层组织的风险 不能有效移走小颗粒和细菌 应用 用于处理晚期、严重污染伤口，但不应用于骨表面 污染不重的伤口 阶段 炎症阶段:去除坏死组织、碎片和残留的伤口护理产品 增生阶段： 避免损伤及妨碍上皮细胞生长 中华医学杂志 2020 年 6 月 2 日第 100 卷第 21 期 Natl Med J China，June 2, 2020, Vol. 100, No. 21 ·1607· 图2 错误示范：垂直冲洗 图3 正确示范： 斜向冲洗 图4 伤口内部冲洗 图 5 A 为未扩创冲洗； B 为扩创冲洗 糖‑蛋白复合物黏附在伤口中的细菌脱离伤口表 面 ，而 不 仅 是 杀 灭 细 菌 。 不 同 冲 洗 液 的 比 较 见表 2。 6. 冲洗量：伤口冲洗时间或冲洗量取决于伤口 的大小和污染程度，目标是尽可能地将污染物去 除，伤口冲洗干净。对开放性骨折的伤口冲洗， Anglen［18］建议根据 Gustilo 分级决定冲洗量，Ⅰ级 3 L、Ⅱ级 6 L、Ⅲ级 9 L。 7. 伤口冲洗中的其他注意事项 （1）提高冲洗液温度：虽然温度低的液体冲洗 伤口有收缩血管、协助止血的作用，但也存在减少 图6 深入冲洗 局部血液循环、降低局部抗感染能力的风险［8］。对 洗设备放入伤口深部冲洗（图 6），避免出伤口的水 严重外伤患者，避免低体温也是重要目标。因此， 流和入伤口的水流发生碰撞。进行该冲洗时，注意 对于冲洗时间比较长、室温比较低的地区，应该考 冲洗压力勿过大。 虑提高冲洗液的温度，以提高患者舒适度［21］。 5. 冲洗液：常见伤口冲洗液按来源或成分可分 （2）冲洗同时加用棉球擦拭：研究表明伤口冲 为以下几种：自来水、生理盐水、表面活性剂（如肥 洗结合创面擦拭可提高污染物清除效果，并在使用 皂水、苯扎氯铵等）、消毒剂（如聚维酮碘、氯己定 更低压力冲洗的情况下达到高压冲洗的效果，避免 等）、抗菌素溶液等。冲洗液的作用：作为载体将污 高压冲洗对组织的损伤。因此，对于污染重、受伤 染物带出伤口、包裹或使污染物脱离伤口表面（如 时间长（如超过 6 h）的伤口，可考虑在伤口冲洗的 表面活性剂）、直接杀灭或抑制病原体生长（如消毒 同时用无菌棉球或纱布擦拭创面［22］，借助棉球或纱 剂、抗菌素溶液等）等［8］。 布的机械摩擦剥离纤维蛋白膜、去除污染物。需要 过氧化氢溶液（双氧水）曾被推荐用于伤口冲 小心棉球和纱布的纤维勿残留在伤口中，且处理完 洗，但关于创伤性胫骨骨折、外阴脓肿、坏死乳房伤 一个污染区后注意更换棉球或纱布后再处理下一 口中应用双氧水冲洗出现气体栓塞、心跳骤停等严 个污染区，避免交叉污染［8］。 重并发症的报道屡见不鲜［13‑15］，不推荐常规用其冲 （五）伤口闭合的时机 洗伤口 。苯扎氯铵作为表面活性剂，可使借助多 ［16］ 急诊伤口清创“越早越好，6 h 内最好” ［23‑24］ ，冲 表 2 不同冲洗液比较 项目 生理盐水 表面活性剂 消毒剂 抗菌素溶液 举例 肥皂水、苯扎氯铵 聚维酮碘、氯己定 适应证 常用，冲洗有效［8］ 常用 不 推 荐 常 规 使 用 过 氧 化 氢 冲 效果略差，不推荐［18］ 洗［13‑16］；消 毒 伤 口 周 围 正 常 皮 肤， 慎用于伤口内常规冲洗［17］ 特点 无菌、等渗，对组织毒性 冲洗效果及清除金葡菌效果均优于生 冲洗效果不优于生理盐水［20］；对组 增加费用、诱发耐药、 小，不影响愈合 理盐水［19］； 毒性最低 织产生毒性、影响组织愈合 有过敏风险 ·1608· 中华医学杂志 2020 年 6 月 2 日第 100 卷第 21 期 Natl Med J China，June 2, 2020, Vol. 100, No. 21 洗后，用无菌脱脂棉将伤口处残留的冲洗液去掉并 伤口，无需全身应用抗生素［4］。局部外用抗生素可 消毒伤口内部。对于伤后时间短和污染轻的伤口 降 低 轻 微 污 染 伤 口（包 括 咬 伤 伤 口）的 感 染 可予以缝合。缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时 风险［20，25］。 固定制动。 出于以下考虑，不推荐常规服用抗生素：伤口 对于有增加感染风险的局部和全身因素者（如 局部血运差，药物不易到达；药物全身吸收，引起不 污染和感染伤口、伤口长度>5 cm、伤口位于四肢末 良反应；引起耐药；菌群失调。推荐外用抗生素，这 端、钝性伤、糖尿病、血管性病变、动物咬伤等）应谨 是因为：局部浓度高；全身吸收少，副作用小；避免 慎一期缝合 ；对尚未发生明显感染者，皮肤的缝 ［4］ 肠内菌群紊乱；应用总量少；更好的经济性。 线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流，24~48 h 后 理想外用抗生素应具备的优点：安全性高，全 伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合。 身吸收率低；强效杀菌，快速渗透，局部浓度高；不 如伤口已感染， 则取下缝线按感染伤口处理。 影响创面愈合；维护皮肤微生态；不易发生过敏；不 （六）伤口敷料覆盖 易耐药。 伤口敷料覆盖是防止感染的关键［20］，伤口敷料 对于深部的轻/中度感染应使用口服抗生素治 的作用是覆盖伤口，等待皮肤愈合（保护伤口），同 疗，中度/严重感染的高危患者需尽快静脉输注抗 时具有减少感染、促进愈合（释放抗生素、清创）等 生素［20］。具体伤口感染的分类和口服/静脉应用抗 治疗伤口作用。急诊开放性伤口闭合后敷料的选 生素的指征见表 3。 择取决于受伤原因、创面大小、深度、位置、渗出程 四、急诊开放性伤口破伤风的预防 度、伤口污染程度及患者经济状况等。目前缺乏循 破伤风一旦发病，致死率高，若不治疗，重症患 证医学证据证明某种敷料为最佳且适用于所有伤 者死亡率接近 100%［30‑31］；治疗后死亡率为 30%~ 口。封闭敷料价格虽比传统纱布要高，但其疼痛 50%［32‑33］（美国 11%［30］）。但破伤风是完全可用疫 轻、应用方便、加速愈合，且需要更换的频率较低， 苗预防的非传染病，因此外伤患者破伤风的预防尤 可能会使总成本下降。对于大面积创面常需同种 为重要。其主要原则为强调主动免疫，必要时加用 异体皮肤等生物敷料临时覆盖，为皮肤移植或皮瓣 被动免疫。急诊伤口破伤风预防措施见表 4。 转移赢得时间。对于大块组织缺损的开放性骨折 五、结语 等还需负压封闭引流敷料（VAC）。 综上所述，本共识对急诊开放性伤口清创缝合 三、抗生素的规范使用 术的步骤流程进行归纳总结，并对一些常见易混淆 单纯急诊开放性伤口感染率很低，为 2%~5%。 问题进行了重点阐述，以期能对我国清创缝合术的 研究表明对于清洁伤口，全身预防性应用抗生素并 实施起到一定的规范和指导作用，达到降低患者伤 不能改善其预后［20］。因此对于大多数急诊开放性 口感染率、提高伤口一期愈合率的目标。但是，本 表3 伤口感染的分类和抗生素治疗方案［26‑29］ 严重性 症状、体征 治疗方案 特别考虑 未感染 无脓性分泌物及炎症 局部外用即可 无 轻度感染 有 伤 口 周 围 蜂 窝 组 织 炎 ，直 径 < 无周围蜂窝组织炎的脓肿：切开引流、破房、干燥敷 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 2 cm；至少出现以下两种情况：红 料覆盖 （MRSA）感 染 ：外 用 莫 匹 罗 斑、硬 结 、疼 痛 、化 脓 、压 痛 或 发 浅表感染（如脓疱、擦伤、撕裂伤）：局部外用莫匹罗 星、口服甲氧苄啶/磺胺甲 热；仅限于皮肤或表面组织；无全 星；杆菌肽和新霉素疗效差 唑或口服四环素 身疾病 深部感染：口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯 类或克林霉素 中度感染 至少出现下列情况之一：伤口周围 蜂窝组织炎：青霉素不过敏者：口服青霉素或第一 甲 氧 苄 啶/磺 胺 甲 唑 治 疗 蜂窝组织炎；长度>2 cm；深部组 代头孢菌素；对青霉素过敏者：口服克林霉素或 MRSA 织脓肿；坏疽；感染累及筋膜或肌 红霉素 免疫功能低下或无法口服者需 肉、肌腱、关节、骨骼； 淋巴管炎 咬伤创面：青霉素不过敏者口服阿莫西林/克拉维 要静脉滴注抗生素 酸；对青霉素过敏者使用强力霉素或甲氧苄啶/磺 胺甲 唑或氟喹诺酮＋克林霉素 严重感染 酸中毒、发热、高血糖、低血压、白细 在大多数情况下， 住院治疗或急诊即输液治疗 MRSA 引起的蜂窝组织炎：利奈 胞 增 多 、精 神 状 态 改 变 、心 动 过 蜂窝织炎：青霉素、第一代头孢菌素、克林霉素或万 唑啉、达托霉素或万古霉素 速、呕吐 古霉素 咬伤：氨苄西林/舒巴坦或头孢 咬伤：氨苄西林/舒巴坦钠，厄他培南或强力霉素 西丁 尽 管 经 验 性 治 感 染 呈 全 身 性 ，出 现 新 症 状（如 发 治 疗 应 以 革 兰 染 色 和 培 养 结 果 以 及 药 敏 结 果 为 MRSA 感染：万古霉素、利奈唑 疗仍进行性 热，代谢不稳定） 指导 啉或达托霉素 感染 若伤口感染好转，考虑改用口 服甲氧苄啶/磺胺甲 唑 中华医学杂志 2020 年 6 月 2 日第 100 卷第 21 期 Natl Med J China，June 2, 2020, Vol. 100, No. 21 ·1609· 表 4 急诊伤口破伤风预防措施［5,30,34］ 最后 1 剂疫苗 清洁伤口 不洁伤口及污染伤口 既往免疫史 注射至今时间 主动免疫 被动免疫 主动免疫 被动免疫 非全程免疫/不详 全程免疫 不需要 全程免疫 注射 HTIG 或 TAT/F(ab′)2 10 年 注射 1 剂 TTCV 不需要 注射 1 剂 TTCV 不需要 注：全程免疫是指既往至少注射过 3 剂含破伤风类毒素疫苗（TTCV），伤后来诊应于第 0 天和 1、7 个月后分别接种 1 剂 TTCV，接种部位为 上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射；TTCV 是指含有破伤风类毒素抗原成分的疫苗，包括吸附破伤风疫苗、吸附白喉破伤风联合疫苗及吸 HTIG 为破伤风人免疫球蛋白； 附无细胞百白破联合疫苗等； TAT/F（ab′）2 为破伤风抗毒素/马破伤风免疫球蛋白 Nawar EW, Niska RW, Xu J. National Hospital Ambulatory 共识仅为国内外相关文献总结及部分专家专业建 Medical Care Survey: 2005 emergency department summary 议，可作为临床工作参考和借鉴，清创缝合术的指 [J]. Adv Data, 2007,(386):1‑32. Singer AJ, Thode HC Jr, Hollander JE. National trends in ED 南应在本共识基础上进一步讨论及论证。另外，本 lacerations between 1992 and 2002[J]. Am J Emerg Med, 共识提出急诊开放性伤口清创缝合术的基本原则， 2006,24(2):183‑188. DOI: 10.1016/j.ajem.2005.08.021. 对于不同患者的具体处理仍应针对患者病情采取 Quinn JV, Polevoi SK, Kohn MA. Traumatic lacerations: what are the risks for infection and has the ′ golden period′ of 个性化治疗措施。 laceration care disappeared? [J]. Emerg Med J, 2014, 31(2): 共识牵头专家：王传林（北京大学人民医院） 96‑100. DOI: 10.1136/emermed‑2012‑202143. 共 识 执 笔 者：魏 蜀 一（北 京 大 学 人 民 医 院）；王 艳 华 Forsch RT, Little SH, Williams C. Laceration repair: a practical approach[J]. Am Fam Physician, 2017, 95(10): （北京大学人民医院） 628‑636. 共识制定专家委员会（按姓氏汉语拼音排序）：程树杰 Singer AJ, Hollander JE, Quinn JV. Evaluation and （河北大学附属医院）；都定元（重庆市急救医疗中心重庆市 management of traumatic lacerations[J]. N Engl J Med, 1997, 337(16):1142‑1148. 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