Geriatría. Ch. 12. Malnutrición en Adultos Mayores. PDF

# Geriatría ## 12 Malnutrición: desnutrición y obesidad María del Consuelo Velázquez Alva, María Esther Josefina, Irigoyen Camacho y María Fernanda Cabrer Rosales ### Objetivos de aprendizaje - Definir las características nutricionales de las personas de edad avanzada. - Describir los cambios fi...

# Geriatría ## 12 Malnutrición: desnutrición y obesidad María del Consuelo Velázquez Alva, María Esther Josefina, Irigoyen Camacho y María Fernanda Cabrer Rosales ### Objetivos de aprendizaje - Definir las características nutricionales de las personas de edad avanzada. - Describir los cambios fisicos que intervienen en la nutrición. - Realizar la valoración nutricional de la persona de edad avanzada. - Distinguir los tipos de desnutrición que se presentan. - Planear una estrategia nutrimental de la persona de edad avanzada. ## ENVEJECIMIENTO Y EL PAPEL DE LA NUTRICIÓN A medida que las personas envejecen experimentan varias transiciones de vida y corren un mayor riesgo de tener problemas de salud. Con el avance de la edad se pueden presentar menores requerimientos de ingestión de energía y se necesitan más alimentos ricos en nutrientes. La ingestión de alimentos entre los adultos mayores puede verse influenciada no sólo a nivel de sus características individuales, sino también por la presencia de diversos factores de tipo social, económico, cultural, así como por el contexto de las políticas públicas de acuerdo al entorno en el cual ellos residen. Asimismo, la ingestión de alimentos se encuentra afectada por su estado de salud y la presencia de padecimientos diversos, incluidos síndromes geriátricos y discapacidad. El envejecimiento se caracteriza por una disminución del funcionamiento a nivel de varios sistemas y de sus reservas funcionales. El pobre y precario control homeostático es una constante en muchos de los individuos. Las necesidades nutricionales de los ancianos también se encuentran determinadas por otros aspectos como son los siguientes: disminución del gasto de energía, escaso nivel de actividad física y circunstacias o situaciones ligadas a las posibilidades de acceso, preparación, ingestión y preferencias personales de alimentos; así como al proceso de la digestión propiamente dicha y a la utilización de los nutrientes. La nutrición es el proceso voluntario que va desde la selección y preparación de los alimentos (saborearlos, masticarlos), la presentación del platillo, la introducción a la boca y el paso al tubo digestivo, hasta la absorción de los nutrientes, el paso por el hígado para su metabolismo y su posterior utilización, sea en forma de estructura celular o en la producción de energía necesaria para las funciones propias de las células. La óptima nutrición contempla una alimentación saludable, como consecuencia de una dieta equilibrada, completa y adecuada. La importancia que tienen los problemas de nutrición en el anciano forman parte de un complejo fisiopatológico cuyos elementos se relacionan entre sí y se asocian a aspectos de prevención primaria/secundaria de muchas entidades patológicas. La nutrición en las personas mayores es uno de los principales tópicos que el médico debe conocer, ya que de ella depende, en gran parte el adecuado funcionamiento del organismo; lo cual repercute en su calidad de vida al jugar un papel importante en la promoción del envejecimiento activo/funcional. Una alimentación saludable es esencial para alcanzar un envejecimiento exitoso, el cual involucra además de la buena nutrición, los siguientes factores: - Adecuados niveles de actividad física. - Prevención y manejo de enfermedades crónicas no transmisibles (cardiovasculares: isquémicas e hipertensivas) metabólicas (diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias y síndrome metabólico). - Salud emocional y cognitiva. - Ausencia de discapacidad. - Adecuadas relaciones tanto familiares como sociales. - Seguridad financiera. El objetivo principal para los adultos mayores, de acuerdo al documento Healthy People 2020, es mejorar su salud, funcionalidad y calidad de vida. Dado el envejecimiento poblacional que se aproxima en muchos países, la nutrición óptima es clave y tiene la capacidad de mejorar resultados para la salud y el bienestar. Los individuos son producto de su entorno y los factores que influyen en la ingestión de alimentos, la etiología de las condiciones de salud y el apoyo de conductas saludables positivas; a menudo involucran factores que van más allá de aspectos individuales, lo que ha sugierido un enfoque holístico multinivel, sobre todo en lo que respecta al tratamiento de la nutrición y salud de los adultos mayores. El estado nutricional es una condición en la que el autocuidado y las mejoras en el estilo de vida pueden producir beneficios significativos. La importancia de una nutrición saludable también es esencial para la prevención y el retraso de síndromes geriátricos específicos (sarcopenia, fragilidad) y de otras entidades como: osteoporosis y deterioro cognitivo ( demencias, en particular la enfermedad de Alzheimer), así como de sus complicaciones. Las intervenciones nutricionales suelen diseñarse para mejorar y en su caso, aumentar la ingestión y variedad de alimentos, nutrientes ( incluida la administración de suplementos nutricionales orales), o ambos, proporcionar educación nutricIONALO aumentar el acceso y la disponibilidad de alimentos, así como de bebidas saludables tanto en calidad como en cantidad. Abordar los desafíos nutricionales experimentados por los adultos mayores a través del desarrollo y la implementación de intervenciones nutricionales efectivas es, por lo tanto, importante. La figura 12-1 muestra los cambios que se presentan en el envejecimiento y predisponen a problemas de nutrición, los cuales pueden clasificarse de acuerdo a las siguientes causas: | | | |---|---| | **Estilos de vida** | **Fisiopatológicos** | | - Malos hábitos alimentarios | - Disminución de la acidez gástrica por atrofia | | - Aislamiento | - Disminución en la absorción de hierro y calcio | | - Menor actividad física | - Retraso de vaciamiento | | - Dificultad para deglutir | - Menos producción de lactasa | | - Reducción en el peristaltismo | - Multi-morbilidad | | - Estreñimiento | - Catabolismo proteico | | - Anorexia | | | - Estados depresivos | | | - Disgusto por los alimentos | | | | | |---|---| | **Psicológicos** | **Inseguridad alimentaria** | | - Disminución en la motivación por comer | Para las personas mayores no siempre es posible acceder a los alimentos necesarios para obtener la salud deseable; por lo tanto es fundamental entender qué factores permiten, restringen o están asociados a ello. Esto es sobre todo cierto para los ancianos que pueden ser susceptibles a cambios irreversibles en su dieta cuando están enfermos y que por alguna razón cambian sus hábitos alimentarios o ambos. | La seguridad de los alimentos es una construcción útil para intentar comprender las influencias que pueden promover o impedir cómo las personas obtienen y consumen su alimentos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la seguridad alimentaria como existente "cuando todas las personas en absoluto" tienen acceso a alimentos suficientes, seguros y nutritivos para mantener una vida sana y activa. Se postula que la seguridad alimentaria tiene tres pilares fundamentales: - Disponibilidad. - Acceso. - Uso de alimentos. La disponibilidad se refiere a tener una cantidad adecuada de alimentos para alimentar a todas las personas; lo cual en la actualidad y en general no es un problema debido a que existe un suministro de alimentos lo suficiente grande para la mayoría de las personas en el mundo. Sin embargo, el acceso es más un problema y se refiere a que las personas "tengan suficientes recursos para obtener alimentos apropiados para una alimentación nutritiva". El uso de alimentos, se refiere justo al uso apropiado establecido en el conocimiento de la nutrición y el cuidado básico. El uso de alimentos apropiados requiere de un acceso adecuado a los alimentos y a educación sobre qué prácticas dietéticas son apropiadas para un estilo de vida saludable. Cuando la disponibilidad, el acceso y el uso no están en equilibrio, se presenta un estado de inseguridad alimentaria. Es importante combatir dicha inseguridad alimentaria y trabajar para lograr un estado de seguridad alimentaria, al cual se le ha llamado el "eje de la vida saludable". La seguridad o inseguridad alimentaria son medidas que se deben considerar para las personas que vivan en su hogar, en la comunidad, o en una institución y es importante su atención, porque tiene implicaciones al evaluar la presencia de la malnutrición, incluida la desnutrición y la obesidad. ## Métodos para evaluar el estado de nutrición El objetivo de la evaluación del estado de nutrición es identificar hallazgos asociados a malnutrición (desnutrición). Marasmo y kwashiorkor fueron términos desarrollados para clasificar las deficiencias de macronutrientes en los niños durante las hambrunas y a continuación se utilizaron para caracterizar y diagnosticar la malnutrición relacionada con la enfermedad en adultos. Durante el examen físico de la persona mayor, se deben buscar signos desnutrición como los siguientes: - Perdida de grasa subcutánea. - Pérdida de masa muscular. - Retención de líquidos (edema y ascitis). - Piel seca y atrófica. - Cabello frágil hipopigmentado y opaco. En la actualidad se cuenta con guías de consenso a nivel internacional, provenientes de sociedades médicas como la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral ( ASPEN, por sus siglas en inglés) y la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN, por sus siglas en inglés), para proponer un diagnóstico basado en la etiología de la desnutrición relacionada con la enfermedad de los pacientes. ASPEN y la Academia Americana de Nutrición y Dietética publicaron una declaración de consenso (2012) sobre las características para la identificación y documentación de la malnutrición/desnutrición, que es aplicable a los adultos mayores. Los tres tipos de desnutrición son los siguientes: - Desnutrición relacionada con inanición o la malnutrición en el contexto de circunstancias sociales o ambientales . - Desnutrición crónica relacionada con enfermedades (acompañada de un proceso inflamatorio de grado leve a moderado, por ejemplo: insuficiencia orgánica, cáncer de páncreas, artritis reumatoide, obesidad sarcopénica). - Desnutrición relacionada con la enfermedad (acompañada de un proceso de inflamación aguda con una respuesta inflamatoria marcada, por ejemplo: infecciones importantes, quemaduras, traumatismos). Cada uno de estos tres tipos de desnutrición se clasifican además como no grave/moderado y grave (figura 12-2). | | | | | | | | |---|---|---|---|---|---|---| | Malnutrición / desnutrición en el contexto de circunstancias sociales o ambientales | Pérdida de peso | Ingestión energética | Pérdida de grasa subcutánea | Pérdida de masa muscular | Edema | Pérdida de fuerza de prensión manual | | Moderada | 5% / 1 mes | 75% por ≥ 3 meses | | | No aplica | No aplica | | Grave | > 5% / 1 mes | ≤ 50% por ≥ 1 mes | | | | No aplica | | Malnutrición / desnutrición asociada a enfermedad crónica | Pérdida de peso | Ingestión energética | Pérdida de grasa subcutánea | Pérdida de masa muscular | Edema | Pérdida de fuerza de prensión manual | | Moderada | 5% / 1 mes | < 75% por ≥ 3 meses | | | | No aplica | | Grave | > 5% / 1 mes | ≤ 75% por ≥ 3 meses | | | | No aplica | | Malnutrición / desnutrición asociada a enfermedad aguda | Pérdida de peso | Ingestión energética | Pérdida de grasa subcutánea | Pérdida de masa muscular | Edema | Pérdida de fuerza de prensión manual | | Moderada | 1 a 2% / 1 sem | > 7 días | | | | No aplica | | Grave | 1 a 2% / 1 sem | > 7 días | | | - Reducida | - Reducida | Sus características clínicas incluye: - Disminución en la ingestión de energía. - Pérdida de peso. - Pérdida de grasa corporal. - Pérdida de masa muscular. - Acumulación de líquidos. - Fuerza de prensión manual diminuida. Los profesionales de la salud son responsables de la implementación de las prácticas de nutrición y de la promoción de la recomendación de las pautas dietéticas, por lo que deben comprender los fundamentos del proceso de atención nutricional, que incluyen la evaluación del estado de nutrición, la ingestión dietética y el monitoreo de los planes de cuidado nutricional. La evaluación nutricional es un estudio integral centrado en los cambios de peso, la composición corporal, el estado físico, condiciones comórbidas, estado funcional, historial de medicación, ingestión dietaria y situación psicosocial y económica. Se suelen utilizar varios métodos para evaluar la salud nutricional de la población geriátrica, sin embargo, hasta el momento no hay uno solo que pueda utilizarse de manera universal, debido a esto se manejan diversas herramientas de tamizaje para identificar a la población en riesgo. Los más comunmente utilizados se muestran en el cuadro 12-1. | Herramienta | Características | |---|---| | **Índice de riesgo nutricional (IRN)** | - Consta de 16 preguntas - Reactivos sobre ingestión, restricción alimentaria, molestias y hábitos alimentarios - Puntación > 7 es significativa | | **Lista de comprobación de salud y nutrición** **(DETERMINE)** | - Autoadministrada - Incluye 10 reactivos | | **Mini evaluación del estado de nutrición (MNA)** | - De fácil y rápida aplicación - Consta de 18 preguntas que incluyen aspectos antropométricos, dietéticos y subjetivos - Valores de 17 a 23 puntos indican riesgo de desnutrición; puntaje menor a 17 desnutrición - Una versión abreviada incluye seis elementos y toma < 5 min para administrar | | **Malnutrition Screening Tool** | - Desarrollada para pacientes hospitalizados - Consta de dos preguntas: disminución en la ingesta por pérdida del apetito y pérdida de peso involuntaria - Pacientes con pérdida de peso o disminución en la ingesta se consideran en riesgo de desnutrición | | **Escala de riesgo de desnutrición (SCALES)** | - Para detección de desnutrición en pacientes ambulatorios - Consta de cinco elementos que evalúan estado anímico, niveles de colesterol, pérdida de peso y problemas para la alimentación y en la compra de alimentos - Puntaje ≥ 3 sugiere alto riesgo de desnutrición | | **Expectativas de alimentación en cuidado a largo plazo** | - Constituida por 28 reactivos - Diseñada para medir la satisfacción alimentaria en adultos mayores institucionalizados | El formato de valoración nutricional específico y que está validado para las personas mayores se conoce como evaluación mínima del estado de nutrición (MNA por sus siglas en inglés: Mini Nutritional Assessment). El cuadro 12-2 muestra el cuestionario en su formato corto (MNA-SF) y en su versión completa. | | | | |---|---|---| | **Formato corto** | **Evaluación completa (MNA)** | **desnutrición** | | **A** Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses? | - Productos lácteos al menos una vez al día? sí no | 3.5 a 3 g/dL = desnutrición leve | | 0 = anorexia grave 1 = anorexia moderada 2 = sin anorexia | - Huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana? sí no | 3.0 a 2.5 g/dL = desnutrición moderada | | **B** Pérdida reciente de peso (<3 meses) | - Carne, pescado o aves, diariamente? sí no | < 2.5 g/dL = desnutrición grave | | 0= pérdida de peso > 3 kg 1= no lo sabe 2= pérdida de peso entre 1 y 3 kg 3= no ha habido pérdida de peso | - 0 = no 1 = si 2 = no lo sabe 3 = si | | | **C** Movilidad | - Consume frutas o verduras al menos 2 veces al dia? | | | 0 = de la cama al sillón 1 = autonomía en el interior 2 = sale del domicilio | 0 = no 1 = si | | | **D** Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses? | - Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al dia? (agua, jugo, café, té, leche, vino, cerveza... ) | | | 0 = no 1-si | 0.0 menos de 3 vasos 0.5 de 3 a 5 vasos 1.0 más de 5 vasos | | | **E** Problemas neuropsicológicos | - Forma de alimentarse | | | 0 = demencia o depresión grave 1= demencia o depresión moderada 2= sin problemas psicológicos | 0= necesita ayuda 1 se alimenta solo con dificultad 2 se alimenta solo sin dificultad | | | **F** Índice de masa corporal (IMC= peso/(talla)² en kg/m²) | - Se considera el paciente que está bien nutrido? 0= malnutrición grave 1 no lo sabe o malnutrición moderada 2 sin problemas de nutrición | | | 0 = IMC <19 1 = 19 IMC 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC ≥ 23 | - En comparación con las personas de su edad, ¿cómo encuentra el paciente su estado de salud? 0.0 = peor 0.5 no lo sabe 1.0 = igual 2.0 = mejor | | | **Evaluación de formato corto (subtotal máximo de 14 puntos)** | - Circunferencia braquial (CB en cm) | Menores a 80% de los valores normales (217 a 275) | | 12 a 14 puntos: estado nutricional normal 8 a 11 puntos: riesgo de malnutrición 0 a 7 puntos: malnutrición | 0.0 CB 21 0.5 21 CB ≤ 22 1.0 CB > 22 | | | **Evaluación completa** | - Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm) | < 11 mg/dL | | **G** El paciente vive independiente en su domicilio? 1= si 0= no | 0=CP<31 1 = CP ≥ 31 | | | **H** Toma más de 3 medicamentos al dia? 0 = si 1= no | **Evaluación completa** | | | **J** ¿Cuántas comidas completas toma al día? | **Formato corto** | | | 0 = 1 comida 1= 2 comidas 2=3 comidas | **Evaluación del estado nutricional** | | | **K** El paciente consume | | Disminución en serina y glicina séricas | | | | < 120 mg/dL | | | | 2 750 células/mm³ = normalidad | | | | 900 a 1 500 células/ mm³ = Disminución moderada | | | | Desnutrición grave | | | | < 900 células/mm³ | En el cuadro 12-3 se muestran los valores de las mediciones bioquímicas que deben considerarse en la evaluación nutricional. | Prueba | Características | Valores para el diagnóstico de desnutrición | |---|---|---| | **Albúmina sérica** | Debido a su elevada vida media (20 a 28 días) es un mal marcador para desnutrición aguda, es buen marcador para pronóstico de morbimortalidad | | | **Transferrina sérica** | En conjunto con otros parámetros bioquímicos es de utilidad en el diagnóstico temprano de desnutrición | | | **Prealbúmina** | Debido a su corta vida media (1 a 2 días) es un buen marcador de desnutrición aguda. | | | **Aminoácidos plasmáticos** | De valor médico en situaciones prolongadas; no deben utilizarse como factores de evaluación en caso de sepsis o en posoperatorio | | | **Colesterol** | Aunque se discute su valor, valores disminuidos indican mayor índice de mortalidad | | | **Balance nitrogenado** | No debe considerarse como parámetro universal de desnutrición debido a su alta susceptibilidad a cambios. | | | **Recuento de linfocitos** | La respuesta inmune que se afecta en la desnutrición se valora a través del recuento de linfocitos totales, los cuales comprenden 20 a 40% del total de los glóbulos blancos. A través de la siguiente fórmula se obtiene el total de linfocitos: Total de linfocitos: = (% de linfocitos × total de glóbulos blancos) / 100 | | Evaluación antropométrica Durante el envejecimiento los indicadores antropométricos, pueden ser de utilidad como una guía de intervención médica y nutricional entre los diversos grupos. Una de las variables antropométricas más importantes entre los adultos mayores es la circunferencia de pantorrilla (CP); la cual es considerada una medición sensible para estimar masa muscular. Es una variable fácil de medir y que no implica un entrenamiento especializado ni el uso de equipo complejo y se ha reconocido como la determinación más importante para registrarse, después del peso y la estatura, ya que los cambios en la masa libre de grasa relacionados con el envejecimiento y con la disminución en la actividad física deben evaluarse. El punto de corte normal de esta variable se ha considerado de 31 cm y si este valor es inferior, se debe prestar mayor atención al estado de nutrición debido a que quizá las reservas proteicas se encuentren disminuidas. Se ha examinado su eficacia, para evaluar el estado nutricional de ancianos y se ha encontrado una correlación estadísticamente significativa entre CP y otros marcadores antropométricos y bioquímicos; tales como: IMC (p < 0.0001), masa libre de grasa (p < 0.0001), albúmina y transferrina (p < 0.0001), por lo que se subraya la importancia que tiene este marcador de déficit nutricional en los grupos de población geriátricos. También se ha informado que la CP provee información lo suficiente confiable para evaluar masa muscular relacionada con el desarrollo de incapacidad y pérdida de la función física. ## Información dietética ### Métodos prospectivos La historia de frecuencia de consumo de alimentos permite registrar cada día los alimentos y bebidas consumidas. Requiere de una instrucción previa del evaluador, así como de una causa específica para su realización. Se cuantifica la cantidad consumida y a continuación se obtiene la información relacionada a su valor nutrimental. El resultado muestra el consumo obtenido en energía (kcal/24 h) y en macronutrientes (proteínas, grasas e hidratos de carbono) y en micronutrientes (vitaminas, minerales y oligoelementos). ### Métodos retrospectivos En éstos se le pide al paciente que recuerde la cantidad de alimentos y bebidas que consumió en las últimas 24 h. Aunque con frecuencia es difícil obtener la exactitud de la información; sobre todo en aquellos con depresión o deterioro cognitivo, el familiar más cercano o el cuidador pueden ayudar a obtener un mejor detección que permita conocer si el paciente está cubriendo o no sus necesidades nutricionales. ## Salud bucal y aspectos nutricionales Existe una relación entre el estado de nutrición del anciano y el estado de su cavidad bucal, la evidencia proveniente de estudios epidemiológicos muestra que se trata de una relación bidireccional. Los problemas nutricionales tienen un impacto negativo en las estructuras de la cavidad bucal y en su función y a su vez un mal estado de la dentición o del tejido de soporte del diente y la falta de reemplazo de los dientes perdidos tiene un impacto negativo en la alimentación. La cavidad bucal es la puerta de entrada del organismo al sistema digestivo, el ingreso de alimento permite su absorción y el soporte para la vida. En la cavidad bucal inicia la digestión a través de enzimas presentes en la saliva, como la amilasa que es una enzima útil en el desdoblamiento de polímeros de glucosa, desdobla almidones en maltosa. La amilasa tiene impacto en la percepción bucal y en los reflejos metabólicos anticipatorios y favorece la regulación de glucosa. La cavidad bucal ha sido visto por muchos años como una entidad aislada del cuerpo donde sólo el odontólogo interviene y poco se consideraba la relación que tiene con el resto del organismo. En la actualidad, existe evidencia que muestra una estrecha relación entre el estado de la cavidad bucal y el estado general del paciente. Se han propuesto dos vías principales a través de las cuales se presenta la relación entre la salud bucal y las alteraciones sistémicas: - Efectos inflamatorios resultado de la enfermedad periodontal y otras infecciones bucales. - Trastornos en la función masticatoria con impacto en la conducta alimenticia. ## Efectos inflamatorios y enfermedades periodontales Dentro de los problemas inflamatorios de la cavidad bucal que afectan a nivel sistémico se encuentran las enfermedades periodontales. Se ha estudiado la asociación entre más de 50 enfermedades sistémicas y las patologías periodontales. La periodontitis es el resultado de la presencia de la placa dentobacteriana dando lugar a la inflamación crónica de los tejidos de soporte del diente, la respuesta inmunológica tiene un papel esencial en este proceso. La enfermedad inicia con la inflamación de la encía y continúa con la destrucción del tejido del ligamento periodontal y del hueso alveolar. Se observa aumento enrojecimiento y sangrado del tejido gingival afectado, el espacio entre el tejido blando y la raíz aumenta dando lugar a la formación de una bolsa periodontal, al perderse el hueso de soporte se expone el cemento dental y se presenta movilidad dental la cual al avanzar la enfermedad, el diente se pierde al disminuir de manera grave su soporte óseo. El proceso inflamatorio afecta la zona crevicular que se encuentra en la unión del diente con la encía, el epitelio gingival se ulcera, estas úlceras involucran varios centímetros cuadrados de la superficie del epitelio gingival, considerando que pueden rodear a cada diente presente en la boca. Estas áreas dañadas en el epitelio van a permitir el paso de bacterias al torrente sanguíneo. Las bacterias pueden afectar a las células endoteliales de los vasos sanguíneos y promover inflamación, su presencia se ha asociado con ateroesclerosis y enfermedades cardiovasculares. La diabetes mellitus, que es una patología frecuente en el adulto mayor en México, es una enfermedad ligada a la nutrición. Se considera como un importante factor de riesgo de enfermedad periodontal. Los pacientes diabéticos muestran mayor prevalencia y gravedad de periodontitis que los pacientes no diabéticos. La presencia de inflamación provoca por las bacterias que proviene de la cavidad bucal generan sustancias que van a unirse a los receptores de insulina de la membrana celular, lo que produce la disminución del transporte de la glucosa hacia el interior de la célula, favoreciendo que la concentración de glucosa sanguínea no disminuya. Estudios longitudinales han mostrado que los pacientes diabéticos que tiene un control deficiente de los niveles de glucosa en sangre muestran una progresión más rápida de la pérdida de adherencia del ligamento periodontal. Considerando la bidireccionalidad de la enfermedad periodontal y la diabetes mellitus es importante que el odontólogo y el médico trabajen en forma coordinada en el control de ambas enfermedades La obesidad está presente con frecuencia el en el anciano mexicano y esta enfermedad ha mostrado su asociación con la periodontitis. En un estudio longitudinal de más de 1 000 hombres realizado en EUA, el índice de masa corporal (IMC) y la relación circunferencia-cintura/talla se asociaron significativamente con el riesgo de experimentar progreso de la enfermedad periodontal. Los riesgos ajustados para la progresión de la enfermedad periodontal fueron 41 a 72% más altos en hombres obesos (IMC ≥30 kg/m²) en comparación con los hombres con peso normal. Una hipótesis sobre la relación entre las enfermedades periodontales y las patologías sistémicas sostiene que tal vez la periodontitis está vinculada a una multitud de enfermedades sistémicas, las cuales tienen en común, dentro de su etiología, mecanismos inflamatorios y respuestas inmunes aberrantes que se manifiesta en múltiples órganos, incluida en la cavidad bucal. ## Trastornos en la función masticatoria En cuanto a las dificultades para la función masticatoria en los ancianos, la evidencia epidemiológica muestra una asociación entre la pérdida dentaria y la selección inadecuada de alimentos que conducen a una alimentación pobre balanceada, en estos casos el paciente tiene una dieta elevada en energía, pero baja en fibra, proteínas y vitaminas. Estas deficiencias en la dieta se asocian a fragilidad, morbilidad y mortalidad en el anciano. De acuerdo a la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Patologías Bucales, de la Secretaria de Salud (SIVEPAB) en 2016 en una muestra de más 15 mil personas mayores de 65 años se observó que en el grupo de 65 a 69 años hubo en promedio 8.8 dientes perdidos y en el grupo de 80 años y más este porcentaje ascendió a 14 dientes perdidos. Lo que indica que en los pacientes octogenarios, que acudieron a los servicios de salud considerados en el SIVEPAB, cerca de la mitad de los dientes se han perdido al llegar a esta edad. El importante el papel de la alimentación como variable mediadora entre el estado de salud bucal y las enfermedades sistémicas requieren estudiarse con mayor detalle en el adulto mayor. En general, la edad avanzada es un factor de riesgo para deterioro sensitivo y motor. La función masticatoria, la pérdida dentaria y otras enfermedades bucales pueden acelerar las alteraciones funcionales en el adulto mayor, las cuales suelen ser más frecuentes en ancianos institucionalizados comparados con los que se encuentran en condiciones de vida libre. La disminución en el número de contactos oclusales, en la fuerza de oclusión y en la tasa de flujo salival se asocia a la reducción de la capacidad masticatoria en el adulto mayor. El deterioro en el anciano se ve acelerado por la falta de dientes y molestias en la cavidad bucal. ## Estudios epidemiológicos en ancianos han mostrado una asociación entre las condiciones de la cavidad bucal y el estado nutricional y se ha identificado que después de ajustar por variables sociodemográficas existe una asociación entre tener menos de 28 dientes y la menor ingestión de ensaladas frescas, zanahorias y fibra. Asimismo, en personas con pérdida dentaria se observaron niveles séricos bajos de betacarotenos, folatos y vitamina C. Por otra parte, se ha demostrado en el paciente edéntulo que el no usar dentaduras aumenta el riesgo de desnutrición. Por otro lado, se ha detectado un incremento en el consumo de arroz y productos procesados en personas con menor número de dientes, lo que sugiere que a mayor número de dientes perdidos mayor deterioro en la dieta de los ancianos. Asimismo, se ha sugerido que el mal estado de la cavidad bucal es uno de los factores asociados a la pérdida de masa muscular. Se ha evaluado el estado oclusal y estado nutricional y se encontró que ambos aspectos se asociaron a la masa muscular esquelética, tanto en hombres como en mujeres. Los estudios sugieren que la rehabilitación protésica bucal es útiles para el mantenimiento de la masa muscular esquelética. Es importante para las personas mayores tener condiciones de salud que les permitan experimentar la menor pérdida posible de masa muscular esquelética, que a su vez ayude a mantener las funciones físicas requeridas para realizar las actividades de la vida diaria. En resumen, la literatura muestra que la pérdida de dientes pude provocar trastornos nutricionales como la obesidad y el bajo peso corporal. Cuáles son los factores que determinan el tipo de impacto que tendrá en la alimentación del anciano la pérdida de dientes, no ha sido del todo identificado. El efecto de la pérdida dentaria parece ser importante en las personas mayores que necesitan cuidados de enfermería o que viven en casas de reposo. ## Caries dental El perfil epidemiológico de salud bucal en la población ha cambiado en las últimas décadas. Los índices de caries han disminuido en numerosos países de mundo y México no es la excepción. El número de dientes perdidos en la población adulta y anciana ha disminuido. Esto ha cambiado las necesidades de atención, han aumentado las de tratamiento protésico con aditamentos removibles y ha disminuido el número de dentaduras totales que se requiere colocar. La caries dental es el resultado de la desmineralización del tejido dental producida por los ácidos bacterianos que derivan de la fermentación de carbohidratos obtenidos de la dieta. Por lo común, se inicia en el esmalte y penetra hacia la dentina. En el caso del adulto mayor el proceso también puede involucrar a los cuellos de los dientes que están expuestos como resultado de la enfermedad periodontal. Lo que involucra la desmineralización del cemento dentario y el desarrollo de caries radicular. Con el envejecimiento la cámara pulpar, que es la cavidad donde se encuentra el paquete vasculonervioso del diente, va reduciendo su tamaño debido a continua aposición de dentina que se presenta a lo largo de la vida; asimismo, otro mecanismo por el cual la cámara pulpar se reduce es la formación de dentina secundaria, la cual se produce como un mecanismo de defensa, para evitar que el proceso de caries alcance el tejido pulpar. La disminución del tamaño de la cámara pulpar reducen la sensibilidad del diente y el paciente de la tercera edad pude presentar lesiones cariosas extensas sin que haya dolor. Por lo cual es importante la revisión periódica, de tal forma que los dientes con caries sean diagnosticados lo antes posible. El anciano, tiene dificultades para cepillarse los dientes debido a que se ha reducido su destreza manual, en particular si padece procesos artríticos. Es necesario ayudar a una mejor higiene bucal haciendo modificaciones en los cepillos de tal forma que sea más sencillo manejarlos. Otros aditamentos diseñados para remover la placa dentobacteriana como los cepillos eléctricos también pueden facilitar la higiene, sobre todo en zonas donde se han colocado prótesis dentales y el acceso es limitado. De la misma forma está indicado el uso de enjuagues con antisépticos como la clorhexidina o el triclosán para mejorar la higiene. Los implantes dentarios son una buena opción para reemplazar dientes perdidos y se ha visto que tiene un desempeño exitosos en el anciano. La colocación de prótesis dentales soportadas con la ayuda de implantes subprotésicos ofrece ventajas al mejorar la estabilidad de la dentadura. Una desventaja de los implantes es su alto costo. ## Hiposalivación La disminución del flujo salival es frecuente en el anciano, esta alteración dificulta el inicio de la formación del bolo alimenticio en la boca y puede producir disfagia. Son múltiples las causas de la hiposalivación dentro de las más frecuentes se encuentra el uso de medicamentos, como los empleados en el tratamiento de la hipertensión arterial, antidepresivos y diuréticos. También se asocia al traumatismo en las glándulas salivales, infecciones bacterianas o virales, deficiencia estrogénica, procesos inflamatorios, deterioro cognitivo y Parkison. Es importante mencionar que la baja ingestión de agua también se relaciona a la hiposalivación. La hiposalivación está presente como uno de los síntomas del sindrome de Sjögren. ## Lesiones bucales La colonización por Candida es frecuente en la cavidad bucal, la especie más común es Candida albicans, este microorganismo es capaz de adherirse a la mucosa bucal, lo cual la hace más agresiva que otras especies de este hongo sin esta característica. Este microorganismo puede producir una infección y presentarse en diferentes tipos candidiasis, como la queilitis angular, cuando se muestra en el ángulo de la boca, candidiasis atrófica o estomatitis protésica, cuando se observa por debajo de las prótesis, glositis romboide media, cuando se presenta en el centro del dorso de la lengua. Cuando la lesión se presenta como zonas rojizas que tiene una capa blanquecina (apariencia de coágulos de leche) se denomina candidiasis pseudomembranosa. Los pacientes con candidiasis presentan molestias al comer como una sensación de ardor en la zona. La infección se produce en individu