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심혈관 질환의 개념과 관련 유전자검사_CASE 1 CASE 1 이름: 이OO (28세 여성) 증상: 쉽게 피로감을 느끼고, 가슴 두근거림과 숨 가쁨 증상이 나타남. Vital Signs: 혈압: 130/85 mmHg (정상 경계선) 맥박: 93회/분 (빈맥) 호흡수: 22회/분 (약간 증가) 체온: 36.7℃ (정상)  진단 초진 문진...

심혈관 질환의 개념과 관련 유전자검사_CASE 1 CASE 1 이름: 이OO (28세 여성) 증상: 쉽게 피로감을 느끼고, 가슴 두근거림과 숨 가쁨 증상이 나타남. Vital Signs: 혈압: 130/85 mmHg (정상 경계선) 맥박: 93회/분 (빈맥) 호흡수: 22회/분 (약간 증가) 체온: 36.7℃ (정상)  진단 초진 문진 및 병력 확인 절차 1. 주 호소 (Chief Complaint): 2. 증상 분석 (History of Present Illness): 3. 이전 병력 (Past Medical History): 4. 가족력 (Family History): 5. 생활 습관 (Social History): 6. 신체검사 (Physical Examination): ❖ 심음 청진: ❖ 호흡음 청진: ❖ 혈압 및 맥박: ❖ 부종여부 진단_검사항목 가슴 엑스레이 (Chest X-ray) 목적: 심장의 크기와 폐의 상태를 확 인하여 심장 비대, 폐 부종(심부전 징 후), 또는 다른 폐질환을 평가. 의미: 이수현의 호흡곤란 증상을 평 가하고, 폐 관련 원인 여부를 확인하 는 데 도움을 줍니다. 진단_검사항목 심전도 (Electrocardiogram, EKG) 목적: 심장의 전기적 활동을 기록하여 심 박동의 리듬과 속도를 확인. 부정맥, 심장 비대, 심근병증과 같은 문제를 발견할 수 있음. 의미: 두근거림과 숨가쁨 증상을 평가하 기 위해 필수적인 검사. 심전도 결과가 비정상적이면 추가 검사 를 고려합니다. 정상이면? 진단_검사항목 혈액 검사 (Blood Tests) 목적: 다양한 심장 질환의 지표를 확인하기 위해 여러 가지 혈액 검사를 시행. 심장 효소 검사: 심근 손상 여부를 확인하 기 위해 트로포닌 같은 심장 효소를 측정. BNP 검사: 심부전 가능성을 확인하기 위한 뇌 나트륨 이뇨 펩타이드(BNP) 검사. 전해질 및 신장 기능 검사: 나트륨, 칼륨, 신 장 기능(BUN, 크레아티닌) 등을 확인하여 심장 기능에 영향을 미칠 수 있는 문제를 평가. 갑상선 기능 검사: 갑상선 기능 이상이 심 장박동 이상을 유발할 수 있기 때문에 시행. 진단_검사항목 심장 초음파 (Echocardiogram) 목적: 심장의 구조와 기능을 초음파 를 통해 시각화하여 심근의 두께, 좌 심실 기능, 심장 판막 문제 등을 확인. 의미: 비후성 심근병증, 확장형 심근 병증, 심부전 등의 구조적 문제를 확 인하는 데 중요한 역할을 합니다.  심장관련질환 검사단계_일반적 심장질환의 가능성이 높다고 생각했을 때 나오는 순서임. KEY POINT 비후성 심근병증의 중요한 소견으로 수축기 심잡음이 들릴 수 있음 비후성 심근병증 환자의 흉부 엑스레이에서 심장의 크기는 크게 증 가하지 않는 경우가 많음 비후성 심근병증 환자의 대부분은 심전도에서 비정상 소견이 나타남 비후성 심근병증(Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM) 자체는 주로 심장의 구조적 변화와 기능적 이상을 특징으로 하는 질환으로 혈액 검사소견은 제한적 문답풀이 Sx : 쉽게 피로감을 느끼고, 가슴 두근거림과 숨 가쁨 증상이 나타남. 증상은 하나라도 그 원인은 수 십 가지 같은 병이라도 나오는 증상이 다른 경우도 많다. 비특이적 증상을 호소하는 사람에게서 하나의 진단명을 찾는 것은 쉽지는 않은 일 빈혈, 갑상선질환, 스트레스, 불안장애, 공황장애 - 이런 빈도순으로 접근시 이 환자의 비후성 심근 병증을 놓칠 가능성이 높음. 비후성심근병증 심장 기원 3대 급사 원인 중 하나 고혈압, 대동맥판막협착증과 같은 다른 2차적 원인 없는 좌심실의 비 대가 나타나는 질환 운동 심장(Athletic heart syndrome)과 감별하기 어려운 경우도 있음 북미, 아프리카, 아시아 지역에서 유병률은 500명당 한 명 60% 정도에서 상염색체 우성(AD) 유전 패턴을 보여 가족력이 있으 며, 이는 sarcomere 유전자의 변형 때문 비후성심근병증으로 사망한 운동선수들 이름 종목 사망년도 비고 행크 개더스 농구 1990 미국 대학 농구 스타였던 행크 개더스는 비후성 심근병증을 (Hank Gathers) 앓고 있었지만, 경기에 계속 출전했습니다. 그는 경기 중 심장 마비로 갑작스럽게 쓰러졌고, 병원으로 이송되었지만 결국 사 망했습니다. 마크 비비안 축구 2003 카메룬 출신의 축구 선수 2003년 FIFA 컨페더레이션스컵 경 포에 (Marc- 기 도중 갑작스럽게 쓰러져 사망, 사후 검진에서 비후성 심근 Vivien Foé) 병증이 사망 원인으로 확인 체드 존스 미식축 2021 비후성 심근병증으로 인해 갑작스러운 심장마비로 사망 (Chad Jones) 구 Athletic heart syndrome과 감별(DDx) 비후성심근병증 가족력의 특징 특징 설명 비고 연령에 의존적임 나이가 들수록 확률이 높아짐 평균 발병 나이는 40세 (age-dependent) 가족력이 있더라도 불완전 침투율 HCM의 유전형을 가지고 있더 30%가량은 70세 이후에도 발 (incomplete penetrance)을 라도 HCMP에 걸리지 않을 수 병하지 않음 보임 있음 80% 가량에서 sarcomere 유전 자인 MYH7 또는 MYBPC3에 변형을 보임 치료는 어떻게? 1. 정기적인 모니터링 및 진단 심초음파 및 심전도 검사, 운동 부하 검사 2. 약물 치료 베타 차단제, 칼슘 채널 차단제, 항부정맥제 3. 삽입형 제세동기(ICD) 4. 운동 및 생활 관리 운동 제한, 건강한 생활 습관 5. 심장 수술 (비대 교정 수술) HCM연관 유전자 비후성 심근병증의 유전적 원인 중 가장 흔한 돌연변이는 MYBPC3 (Myosin Binding Protein C3) 와 MYH7 (Myosin Heavy Chain 7) 유전자에 발생 전체 유전성 HCM 환자의 약 70~80%를 차지 MYH7 및 MYBPC3 돌연변이 o 일반 인구에서의 빈도는 약 0.66%로 추정, o MYBPC3 돌연변이가 약 0.33%, MYH7 돌연변이가 약 0.33% o TNNT2 (Troponin T2, Cardiac Type), TNNI3 (Troponin I3, Cardiac Type), ACTC1 (Actin, Alpha Cardiac Muscle 1), TPM1 (Tropomyosin 1), CSRP3, MYL2, MYL3, TTN 등 MYH7 베타-마이오신 중쇄(β-myosin heavy chain)를 코딩하는 유전자 심장근육과 골격근 섬유에서 발견되는 단백질 단백질의 변성은 심장의 기계적 기능에 영향 HCM(Hypertorphic Cardimyopathy) DCM(Dilated Cardiomyopathy) Hereditary Myopathies MYBPC3 심장마이오신결합단백질C(Cardiac Myosin Binding Protein C3) 를 코딩하는 유전자 변이는 심장근육의 비정상적인 수축을 초래 심장기능의 저하와 갑작스런 사망 위험 증가 가족성 심근병증(Familial hypertrophic cardiomyopathy) 왼심실 비응고증(Left ventricular Noncompaction) 이전에는 가족력이 유전자를 대신했을 것 이 환자의 엄마를 진료보던 의사가 가족검사를 권하지 않았나? 만약 가족력을 물어보지 않았거나, 기존의 의료체계에서 강조한 발생빈도에 근거한 질환을 의심했었다면, 이 환자는 어 떻게 됐을까? 심혈관 질환의 개념과 관련 유전자검사_CASE 2 CASE2 이름: 김철수 (가명) 나이: 28세 성별: 남성 주요 문제: 직장 건강검진에서 고콜레스테롤 혈증이 우연히 발견됨 (LDL 콜레스테롤 수치: 230 mg/dL) 증상: 무증상, 과거 병력 없음 Vital sign 혈압: 135/85 mmHg (정상 상한선) 맥박수: 75회/분 콜레스테롤수치 참조 총 콜레스테롤 (Total Cholesterol): HDL 콜레스테롤 (High-Density Lipoprotein, HDL-C): 정상: 200 mg/dL 이하 (일명 "좋은 콜레스테롤"로 불리며, 혈관에서 콜레스테롤을 경계선 높음: 200-239 mg/dL 제거하는 역할을 함) 높음: 240 mg/dL 이상 정상: 남성: 40 mg/dL 이상 LDL 콜레스테롤 (Low-Density Lipoprotein, LDL-C): 여성: 50 mg/dL 이상 (일명 "나쁜 콜레스테롤"로 불리며, 혈관에 축적되어 동맥 높음: 60 mg/dL 이상 (HDL이 높을수록 심혈관 질환 위험이 경화를 일으킬 수 있음) 낮아집니다) 최적: 100 mg/dL 이하 트리글라이세라이드 (Triglycerides): 경계선 최적: 100-129 mg/dL (혈액 속 지방의 한 형태) 경계선 높음: 130-159 mg/dL 정상: 150 mg/dL 이하 높음: 160-189 mg/dL 경계선 높음: 150-199 mg/dL 매우 높음: 190 mg/dL 이상 높음: 200-499 mg/dL 매우 높음: 500 mg/dL 이상 문진 초진 문진 및 병력 확인 절차 1. 주 호소 (Chief Complaint): 검진에서 발견된 높은 LDL수치 2. 증상 분석 (History of Present Illness): n/s 3. 이전 병력 (Past Medical History): n/s 4. 가족력 (Family History): 아버지가 50세에 심근경색으로 사망 5. 생활 습관 (Social History): 규칙적인 운동은 하지 않으며, 식습관은 치킨, 피자, 기름진 음식을 섭취함. 흡연은 하지 않음. 6. 신체검사 (Physical Examination): v 심음 청진: n/s v 호흡음 청진: n/s v 혈압 및 맥박: n/s v BMI: 27 (과체중) 진단_검사항목 가슴 엑스레이 (Chest X-ray) 목적: 심장의 크기와 폐의 상태를 확 인하여 심장 비대, 폐 부종(심부전 징 후), 또는 다른 폐질환을 평가. 의미: 김철수는? 메디칼트리뷴(http://www.medical-tribune.co.kr) 진단_검사항목 심전도 (Electrocardiogram, EKG) 목적: 심장의 전기적 활동을 기록하여 심 박동의 리듬과 속도를 확인. 부정맥, 심장 비대, 심근병증과 같은 문제를 발견할 수 있음. 의미: 김철수에서 진단_검사항목 혈액 검사 (Blood Tests) 목적: 다양한 심장 질환의 지표를 확인하기 위해 여러 가지 혈액 검사를 시행. 심장 효소 검사: 심근 손상 여부를 확인하 기 위해 트로포닌 같은 심장 효소를 측정. BNP 검사: 심부전 가능성을 확인하기 위한 뇌 나트륨 이뇨 펩타이드(BNP) 검사. 전해질 및 신장 기능 검사: 나트륨, 칼륨, 신 장 기능(BUN, 크레아티닌) 등을 확인하여 심장 기능에 영향을 미칠 수 있는 문제를 평가. 갑상선 기능 검사: 갑상선 기능저하시 콜레 스테롤이 높게 나옴 김철수에서도 해야 하나?  IBM Watson Health: 다양한 의료 데이터를 분석하여 임상 의사 결정을 지원하는 시스템 개발 중 Google Health: DeepMind와 협력하여 의료 영상 분석뿐만 아니라 다양한 임상 데이터 해석 AI 개발 중 Arterys: 의료 영상과 임상 데이터를 통합 분석하는 AI 플랫폼 개발 Sophia Genetics: 유전체 데이터와 임상 검사 결과를 통합 분석하는 AI 시스템 개발 Babylon Health: 환자의 증상과 의료 기록을 분석하여 진단을 제안하는 AI 챗봇 개발 진단_검사항목 심장 초음파 (Echocardiogram) 목적: 심장의 구조와 기능을 초음파 를 통해 시각화하여 심근의 두께, 좌 심실 기능, 심장 판막 문제 등을 확인. 의미: 김철수에서는? Coronary CT CAC Coronary artery calcium score 관상동맥조영술(Coronary angiography) 고콜레스테롤혈증(Hypercholesterolemia) 혈액 내 LDL 콜레스테롤(Low-Density Lipoprotein) 수치가 비정상적으로 높은 상태 동맥경화와 심혈관계 질환의 위험이 증가 1차성 고콜레스테롤 혈증 (Primary Hypercholesterolemia) VS. 2차성 고콜레스테롤 혈증 (Secondary Hypercholesterolemia) o 식습관, 비만, 당뇨병, 갑상선기능장애, 신장질환, 약물 1차성 고콜레스테롤 혈증 유전적 돌연변이로 인해 발생 가장 흔한 형태는 가족성 고콜레스테롤혈증(FH) 유전적 배경: o FH는 LDLR, APOB, PCSK9, APOE등의 유전자의 돌연변이로 인해 발생 o 상염색체 우성(AD) 가족력: 부모, 형제자매 중 조기 심혈관계 질환이 있는 경우. 다른 Sx : 아킬레스건의 건황종(xanthoma), 눈 주위의 황색판종 등 콜레스테롤 침착 LDLR 유전자 (Low- Density Lipoprotein Receptor): 빈도: 전 세계적으로 FH 환자 중 약 **80-90%**에서 LDLR 유전자 돌연변이가 발견됩니다. 이는 가장 흔한 FH의 원인 유전자입니다. 기능: LDLR은 LDL 콜레스테롤을 간세포로 끌어들이는 수용체로, 변이가 생기면 LDL 콜레스테롤이 제대로 제 거되지 못해 혈액 내 LDL 수치가 높아집니다. 페네트란스: 높은 페네트란스를 보입니다. 즉, LDLR 유 전자 돌연변이를 가진 사람들은 거의 대부분 고콜레스 테롤혈증을 나타냅니다. 이형접합자(하나의 돌연변이를 가진 경우): 고콜 레스테롤혈증이 발생하며, 심혈관 질환 위험이 높습니다. 동형접합자(두 개의 돌연변이를 가진 경우): 훨씬 심각한 형태의 고콜레스테롤혈증이 나타나며, 어 린 나이에 심각한 심혈관 질환이 발생할 수 있습 니다. APOB 유전자 (Apolipoprotein B): 빈도: FH 환자 중 약 **5-10%**에서 APOB 유 전자 돌연변이가 발견됩니다. 이 돌연변이는 FH 환자 중에서는 비교적 적은 비율을 차지합 니다. 기능: APOB는 LDL 입자가 LDL 수용체와 결합 하는 데 중요한 역할을 합니다. APOB 유전자에 돌연변이가 생기면 LDL 수용체와 LDL 입자의 결합이 저하되어 LDL 제거가 방해받습니다. 페네트란스: LDLR에 비해 중간 정도의 페네트 란스를 보입니다. 돌연변이가 있는 사람들은 일 반적으로 고콜레스테롤혈증을 나타내지만, 그 정도는 LDLR 돌연변이 환자보다 다소 약할 수 있습니다. PCSK9 유전자 (Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9): 빈도: 1-3% 미만의 환자에서 PCSK9 유전자 돌연변이가 발견됩니다. 이 돌연변이는 FH 환 자 중 드물게 나타납니다. 기능: PCSK9는 LDL 수용체를 분해하는 역할 을 합니다. 돌연변이가 생기면 PCSK9의 기능 이 과활성화되어 LDL 수용체가 더 많이 분해 되고, 이로 인해 LDL 수치가 크게 증가합니다. 페네트란스: 매우 높은 페네트란스를 보입니 다. PCSK9 변이를 가진 사람들은 일반적으로 매우 높은 LDL 수치를 나타내며, 심각한 고콜 레스테롤혈증이 발병합니다. 1차 고콜레스테롤 혈증 약물 치료: o 스타틴(Statin): 콜레스테롤 합성을 억제하는 약물로, 고용량 스타틴이 주로 처방됩니 다. o 에제티미브(Ezetimibe): 소장에서 콜레스테롤 흡수를 억제하는 약물로, 스타틴과 병용 할 수 있습니다. o PCSK9 억제제: 최근 개발된 약물로, PCSK9 단백질을 억제하여 LDL 수용체의 수명을 늘리고 LDL 콜레스테롤을 효과적으로 감소시킵니다. 식이 및 생활 습관 교정: o 저지방, 저콜레스테롤 식단: 포화지방과 트랜스지방이 포함된 음식을 피하고, 과일, 채 소, 섬유질이 많은 식단을 권장합니다. o 규칙적인 운동: 적어도 주 5회, 30분 이상의 유산소 운동을 권장합니다. o 금연: 흡연은 심혈관계 질환의 위험을 증가시키므로 금연이 필요합니다. 2차 고콜레스테롤 혈증 환경적 요인이나 다른 질환으로 인해 발생 o 식습관: 기름진 음식, 포화지방 및 트랜스지방이 많이 포함된 식단, 고탄수화물식이 o 비만: 체중 증가와 관련된 대사 변화로 인해 혈중 콜레스테롤이 증가 o 당뇨병: 혈당 조절 장애로 인한 대사 이상 o 갑상선기능저하증: 갑상선 호르몬이 부족하면 콜레스테롤 대사가 느려져 혈중 콜레 스테롤이 증가 o 신장질환: 만성신장질환으로 인한 비정상적 콜레스테롤 대사 o 약물: 이뇨제, 스테로이드, 면역억제제 등 특정 약물이 콜레스테롤 대사에 영향 2차 고콜레스테롤 혈증 원인질환치료 약물 치료: 스타틴(Statin): 콜레스테롤 합성을 억제하는 약물로, 고용량 스타틴이 주로 처방됩니다. 에제티미브(Ezetimibe): 소장에서 콜레스테롤 흡수를 억제하는 약물로, 스타틴과 병용할 수 있습니다. PCSK9 억제제: 최근 개발된 약물로, PCSK9 단백질을 억제하여 LDL 수용체의 수명을 늘리고 LDL 콜레스테롤을 효과적으로 감소시킵니다. 식이 및 생활 습관 교정: 저지방, 저콜레스테롤 식단: 규칙적인 운동: 적어도 주 5회, 30분 이상의 유산소 운동을 권장합니다. 금연: 흡연은 심혈관계 질환의 위험을 증가시키므로 금연이 필요합니다. 김철수는 유전자 검사를 해야할까? LDLR : 염기서열반응 10회~20회 APOB : 없음 PCSK9 : 없음  심혈관 질환의 개념과 관련 유전자검사_CASE 3 CASE 3 이름: 박수진 (가명) 나이: 22세 성별: 여성 주요 문제: 최근 운동 중 갑작스러운 실신을 경험하고 병원을 방문함 증상: 운동 중 또는 스트레스가 많은 상황에서 가슴 두근거림(심 계항진)과 가벼운 어지러움을 느꼈고, 최근에는 운동 중 갑자기 의식을 잃음. 이후 1~2분 내에 의식을 회복했으나 그 경험으로 매우 불안감을 느끼고 병원을 방문함.  진단 초진 문진 및 병력 확인 절차 1. 주 호소 (Chief Complaint): 2. 증상 분석 (History of Present Illness): 3. 이전 병력 (Past Medical History): 4. 가족력 (Family History): 5. 생활 습관 (Social History): 6. 신체검사 (Physical Examination): ❖ 심음 청진: ❖ 호흡음 청진: ❖ 혈압 및 맥박: ❖ 부종여부 Key point 가족력: 어머니가 40대 중반에 돌연사, 외삼촌도 젊은 나이에 심 장마비로 사망 생활습관: 규칙적으로 운동을 하며 평소 건강함. 흡연하지 않고, 가끔 음주. 약물: 특별한 약물 복용 없음 가족력에 대해 물었을 때, 어머니는 일찍 돌아가셔서 구체적인 사망 원인을 알지 못하고, 이후 외가와는 떨어져 지냈다고 하고, 아버지는 현재 당뇨, 고혈압, 고지혈증으로 약을 복용 중이라고만 답했다면… Syncope 진단을 위한 기초쌓기 o 정의 : ▪ 뇌혈류량의 감소로 일시적 의식 소실이 나타나는 현상으로 발생이 즉각적이고 지 속시간은 30초~수 분 내로 짧고, 대개 완전하고 자발적인 회복이 특징 o 비교적 흔함 o 10대 소아부터 노인까지 어느 연령대라도 발생 o 평생 유병율 >35%, 10~35세 사이 첫 발병이 흔함, o 20대와 80대에서 빈도가 가장 높음 Syncope : 실신 당시의 검사가 어렵고 기저질환과 실신 사이의 인과관계증명이 쉽지 않음 질환이 중복되어 있기도 하여 진단 및 원인 질환의 감별이 쉽지 않음. Syncope : 원인 반사성 또는 신경매개성 실신 (50~60%) 기타원인 미주신경성실신 대사성 문제 : 저혈당, 찰수, 전해질 불균 형 (< 5%) 기립성 저혈압 뇌혈관 문제 : 뇌혈류장애나 뇌졸중 ( 460 msec Routine test 혈액검사 가슴흉부방사선촬영 (Chest X-ray) 심전도 (EKG) 심장초음파 (ECG)  Long QT syndrome_Sx(증상) A. 별 증상이나 징후 없이 가족력이나 심전도검사에서 확인되는 경우가 많음. B. 흔한 증상 : I. 실신 : 흥분, 분노, 두려움이나 운동에 의해 발생 가능 II. 발작 : 뇌로 산소공급 저하에 따른 발작 III. 급사 : C. EKG로 확인이 되지 않는 경우 경련성질환으로 오진 가능성 높음. D. 소아나 청소년, 원인불명으로 급사한 경우 의심해 볼 수 있음. E. 가족력이 있으면 일촌에 해당하는 사람은 검사를 받는 것을 권함. Long QT syndrome 심실의 재분극 이상 심장이 수축하고 다음 수축 전에 혈액이 재충만 (refill)되는데 걸리는 시간 선천적 or 후천적 o 가족력 확인 o 약물복용력, 전해질 이상 유전성(선천성) LQTS LQTS 연관유전자 17개 정도 수백 종류의 변이가 확인 유전자 변이가 전체 LQTS의 75%정도를 차지 유전자 변이가 양성으로 나오더라도 10~37%는 심전도가 정상 유전성 소인을 갖고 있으면 약제에 예민할 수 있다. 일부 항생제, 항우울제, 항히스타민제, 이뇨제, 심장약, 콜레스테롤저하제, 당뇨약, 항진균제, 항오심제 유전자 유형 발생빈도 특징 및 기능 Penetrance - 심장 칼륨 채널의 α-서브유닛 코딩- IKs 전류 조 KCNQ1 LQT1 30-35% 70-80% 절- 운동 중 증상 발생 흔함 - hERG 칼륨 채널 코딩- IKr 전류 조절- 청각 KCNH2 LQT2 25-30% 70-80% 자극에 의한 증상 유발 가능 - 심장 나트륨 채널 코딩- INa 전류 조절- 휴 SCN5A LQT3 5-10% 70-80% 식 중 또는 수면 중 증상 발생 흔함 - KCNQ1과 상호작용하는 β-서브유닛 코딩- IKs KCNE1 LQT5 1% 60-70% 전류 조절에 관여 - KCNH2와 상호작용하는 β-서브유닛 코딩- IKr KCNE2 LQT6 - 선천성 심장 질환, 자폐증, 발달 지연 동반 me) KCNQ1(Potassium Voltage-Gated Channel Subfamily Q Member 1) 칼륨 이온 통로를 형성하는 단백질을 암호화 주로 심장과 내분비 기관에서 중요한 역할, 인슐린 분비와 같은 기능을 조절하는 데도 역할 LQTS(LQTS1): Jervell and Lange-Nielsen syndrome (JLNS): o 선천성 청각 장애와 함께 나타남 로마노-워드 증후군: o LQT 증후군의 또 다른 형태 KCNH2(Potassium Voltage-Gated Channel Subfamily H Member 2) 심장 근육의 전기 신호를 조절 하는 칼륨 이온 통로를 형성 연관 질병: Long QT 증후군 2 형(LQT2) SCN5A (Sodium Voltage-Gated Channel Alpha Subunit 5) 나트륨 이온 통로를 형성하는 단백질을 암호화 주로 심장 근육의 전기 신호 전달에 중요한 역할 연관 질병: o Brugada 증후군, 긴 QT 증후군 3형(LQT3), 그 리고 심실빈맥 등 다양한 심장 리듬 장애와 연 관  KCNE1(Potassium Voltage-Gated Channel Subfamily E Regulatory Subunit 1) o 칼륨 이온 통로의 보조 단백질 o 긴 QT 증후군 5형(LQT5)**와 관련되어 심장 부정맥을 유발 KCNE2는 (Potassium Voltage-Gated Channel Subfamily E Regulatory Subunit 2) o 칼륨 이온 통로를 조절 o 긴 QT 증후군 6형(LQT6)**와 연관 KCNJ2(Potassium Inwardly Rectifying Channel Subfamily J Member 2) 내향성 칼륨 이온 통로(Kir2.1)**를 형성 심장박동과 근육 기능을 조절합니다. Andersen-Tawil 증후군과 심실 빈맥을 유발 표현형의 다양성 사례 1: 한 가족에서 어머니와 딸 모두 KCNQ1 유전자 변이를 가지고 있음. 어머니는 일상생활에서 전혀 증상을 경험하지 않으며, 진단을 통해서만 LQTS를 알게 됨. 반면, 딸은 심각한 부정맥 에피소드를 경험하며, 10대 초반에 실신과 심장마비를 일으킴. 사례 2: 두 형제가 모두 SCN5A 유전자 변이를 가지고 있지만, 첫째는 증상이 없고, 경미한 QT 연장만 관찰됨. 둘째는 심각한 부정맥 에피소드로 여러 번 실신하며, 심장 제세동기 삽입을 권유받음. 환경적 요인 유전자간 상호작용 성별차이 폐암 치료 그리고 분자 유전 CASE 환자 정보: 60세 남성, 30년 동안 매일 1갑 이상의 흡연. 최근 몇 개월 동안 지속적인 기침, 체중 감소(약 5kg), 피로, 그리고 활동 시 숨 가쁨이 나타남. 과거 병력: 고혈압으로 5년간 약물 치료 중, 가족력상 부친이 폐암으로 사망(75세). 현 증상: 가래는 거의 없으며 기침이 주로 밤에 심해짐. 최근 가슴 통증을 느끼기 시작했으며 호흡곤란이 점점 심해짐. 초기 진단: 흉부 X-ray에서 폐 우상엽에 3cm 크기의 결절이 발견됨. 추가 검사 필요: 정확한 진단을 위해 조직 생검 및 정밀방사선검사 권장됨. X-ray 및 CT 소견 의사 보조하는 AI 실제 성능은?…폐 결절 검출률 2배 '껑충' 폐렴과 폐암 방사선소견 비교  https://m.blog.naver.com/doctorkidney/222221494747 흉부 엑스레이의 배신  조직검사 방법 경피적 침생검(percutaneous needle biopsy) 기관지내시경검사(bronchoscopy) 전자기 유도 네비게이션 기관지내시경, 가 이드 시스를 이용한 초음파 기관지내시경, 로봇 기관지내시경 기관지내시경초음파-경기관지 세침흡인술 (EBUS-TBNA) 조직검사결과 (세포형태학적, 조직학적 분류) 비소세포폐암 소세포폐암 샘암종(adenocarcinoma), 편평세포암종(squamous cell carcinoma), 샘편평세포암종 (adenosquamous carcinoma), 대세포암종(large cell carcinoma), 육종양암종(sarcomatoid carcinoma) https://blog.naver.com/premeduab/221406399063 병기설정과 바이오마커(분자유전학적검사) 병기 설정 (Staging) 분자유전학적 검사 병기 설정은 주로 종양의 크기, 림 병기 설정에 직접 관여하지 않음 프절 침범 여부, 원격 전이 여부 등 암의 분자적 특성을 파악하여 치료 을 기준 방침 결정에 중요한 정보를 제공 주로 영상 검사(CT, PET-CT, MRI 등) 와 조직 검사를 통해 이루어짐 예후 예측과 맞춤형 치료 선택에 TNM 분류 체계를 사용하여 병기 도움을 줌 를 결정 표적치료와 바이오마커 비소세포폐암 치료에서는 돌연변이 유전자의 신속한 검출이 중요합 대부분의 진행성 비소세포폐암 환 자는 1차 치료로 #백금 항암-면역 조합 치료 또는 #특정 돌연변이 유전자에 대한 표 적치료제를 처방받게 됨 빠른 치료를 위해서는 신속한 유전 자 돌연변이 유전자 검출이 필요 가톨릭대학교 여의도성모병원 (cmcsungmo.or.kr)  바이오마커의 진화 비소세포폐암 환자에서 표피성장인자 수용체 (EGFR) 돌연변이 여부가 EGFR 표적 치료에 대 한 예측 바이오마커 라는 것이 입증된 후, 각종 바이오마커 테스트는 비소세포폐암 환자 들의 치료 표준이 됨 최신 분자병리학 지침이 계속 업데이트됨 CAP/ IASLC/ AMP/ ASCO/ 및 NCCN의 최신 가이드라인을 국내 상황에 맞게 정리함  바이오마커-비소세포폐암에서 시행해야 할 유전자 검사 Molecular subsets of lung adenocarcinoma EGFR, ALK, ROS1, BRAF 검사는 반드시 시행되야 하며. EGFR, ALK, ROS1, BRAF 음성일 경우, NTRK, MET, RET, HER2, KRAS 검사를 시행할 것을 권장한다. 이유: EGFR, ALK, ROS1, BRAF V600E, NTRK, MET exon 14 skipping 및 RET 은 모두 비소세포폐암에 FDA 승인 표적치 료제가 있기 때문에 HER2 돌연변이에 대해 엔허투가 미국 FDA에서 가속승인을 받음 폐암 진료지침 [3판] https://www.frontiersin.org/journals/oncology/articles/10.3389/fonc.2014.00204/full https://www.frontiersin.org/files/Articles/102755/fonc-04-00204-HTML/image_m/fonc-04-00204-t001.jpg 타이로신 키나 아제 수용체 Receptor tyrosine kinase 외부신호자극을 인지 세포 신호 전달에 중요한 역할을 하 는 효소 세포 외 부분 : 특정 Lignad결합 세포막 통과부분 세포 내 부분으로 구분 : ligand에 활성화된 신호를 세포 내로 전달 단백질 내 타이로신 잔기(tyrosine residue)에 인산기(Phosphate)를 붙 이는 반응을 촉매 이러한 인산화 반응은 다양한 세포 신호 전달 경로를 활성화하여 세포 의 성장, 분화, 생존 등을 조절함 타이로신 키나아제 수용체 Receptor tyrosine kinase TK 종류 EGFR, VEGFR, PDGFR 등이 있음 대부분의 악성 종양은 이러한 세포의 정상적 인 신호전달 체계가 유지되지 못하고 과활성 화되는 상황 기전 : 첫 번째는 수용체 자체나 혹은 수용체에 결합하는 ligand의 과발현 두 번째는 RTK 염기 서열의 돌연변이(mutation) : ligand결합 없이 지속적 과활성화  Downstream pathway 1. 타이로신 키나제 수용체 (RTK)는 세포 성장, 분열, 그리고 생존과 관련된 신호를 받아들 임. 2. K-RAS는 세포 표면의 수용체, 예를 들어 EGFR 같은 타이로신 키나제 수용체로부터 신호를 받음 3. 이 신호를 받아서 RAF 단백질을 활성화하고, 그 다음 단계로 MEK를 활성화시킵니다. 4. MEK는 다시 ERK를 활성화시키며, ERK는 세포핵으로 들어가서 유전자 발현을 조절하고 세포가 성장하고 분열하도록 지시.  EGFR 돌연변이 EGFR 돌연변이는 엑손 18 에서 21 사이에 일어남 특히 엑손 19 deletions 및 엑손 21 L858R 이 전체 EGFR 돌연변이의 90%를 차지 국내 데이터에서 EGFR 돌연변이는 선암종의 40%, 편평상피세포암종의 9% 에서 확인된다. T790M 는 가장 흔한 내성유전자 돌연변이로 제피티 닙/엘로티닙을 투여한 환자의 43-50% 에서 발생한 다. ALK 융합(Fusion, Rearrangement) ALK 융합은 비소세포폐암 환자의 5%에서 발견됨 주로 젊은 비흡연, 선암종에서 발견됨 20개 이상의 ALK 융합 파트너가 확인되었으며 그 중, EML4-ALK가 가장 흔함. https://www.nature.com/articles/modpathol2017181/figures/1  ROS1 융합 ROS1 융합은 비소세포폐암 환자 의 1–2%에서 발견 ROS1은 ALK 와 인슐린 수용체 슈퍼 패밀리와 연관 ROS1 이 ALK 와 매우 높은 염기 서열 상동성을 보이기 때문에, 많 은 ALK TKI가 ALK와 ROS1 양쪽에 억제효과를 보임. Fusion, Reaggrangement, translocation https://www.bmsscience.com/pathways/ros1/ FISH https://www.researchgate.net/ Break-apart FISH for ALK rearrangement https://www.researchgate.net FISH Rearragement, 융합, 역위, 전좌 - 검사 Break-apart probe FISH assay negative for translocation (“fusion signal”) Break-apart probe FISH assay positive for translocation (“split signal”) ALK Gene Rearrangement Break-apart probe FISH assay Break apart FISH for ROS1 rearrangement FISH FISH: Fluorescence In Situ Hybridization Molecular cytogenetics  BRAF BRAF 는 전체 비소세포폐 암 환자의 1–2%에서 발견 V600E가 가장 많다. BRAF 돌연변이와 관련된 특정 임상적 또는 병리학 적 특징은 정의되지 않음. https://www.cancer.gov/news-events/cancer-currents-blog/2019/colorectal-cancer-braf-triplet-targeted-therapy NTRK 융합 NTRK 는 3개의 막 통과 단백질인 TRKA, TRKB, TRKC 를 암호화 중추신경계의 발달과 성 숙에 중요한 역할 NTRK 융합은 여러 유형의 고형 종양에서 확인됨 NSCLC 환자의 1% 미만에 서 발생  Oncogenic NTRK fusions are common in select rare tumor types, whereas rare in common tumors Detection of Tumor NTRK Gene Fusions to Identify Patients Who May Benefit from Tyrosine Kinase (TRK) Inhibitor Therapy - ScienceDirect MET MET의 유전적 변화 엑손 14 스킵 돌연변이, 증폭, 단백질 과발현과 같은 변이 세포 증식, 이동 및 침입에 기능적으로 중요 MET exon14 skipping 돌연 변이는 선암의 3-4%, 기타 비소세포폐암의 1-2%에서 발생한다. RET 융합, 점돌연변이, 증폭 NSCLC의 1-2%에서 RET 돌 연변이가 발생 젊은 비흡연자, 선암종에서 더 자주 발생 RET 유전자 변이가 발생한 환자에게는 다른 TK 유전자 들(EGFR, KRAS, BRAF, ALK 등)**에 돌연변이가 잘 생기 지 않는다 https://www.frontiersin.org/journals/oncology/articles/10.3389/fonc.2022.1033484/ful l RET 융합, 점돌연변이, 증폭 The detection of RET fusions Many detection technologies for RET fusion The most commonly used methods for detecting RET fusions 1. Immunohistochemistry (IHC), 2. fluorescence in situ hybridization (FISH), 3. next-generation sequencing (NGS), 4. reverse transcription-polymerase https://www.woodangnetwork.com/ko/posts/90 chain reaction (RT-PCR), 5. PCR/Sanger.  IHC (면역조직화학법)와 융합 유전자 검출 IHC가 융합 유전자 검출에 널리 사용되는 이유 IHC의 한계 (RET 융합 유전자 검출에서) 1. 항체의 가용성 문제: 1. 비용 효율성: 저렴한 검사 비용 1. 모든 융합 유전자에 적합한 항체가 부족 2. 신속한 결과: 빠른 검사 시간 2. 거짓 음성 발생 가능 3. 단백질 위치 시각화: 조직 내 특정 단백질 발 2. 비특이적 결합: 현 확인 가능 1. 항체가 다른 단백질과 결합할 가능성 4. 쉬운 접근성: 많은 병원과 연구소에서 사용 가 2. 거짓 양성 발생 가능 능 3. 복잡한 융합 파트너 유전자 검출 어려움: 1. RET 융합에서 다양한 파트너 유전자 확인 불가 1차 대규모 선별 검사로는 적합할 수 있지만, 단독 검사로는 4. 민감도 및 특이도 문제: 권장되지 않고, IHC는 융합 파트너 유전자를 검출할 수 없으 1. 일부 연구에서 민감도 50%-100%, 특이도 므로 RET 검출에 있어 IHC의 광범위한 사용은 권장되지 않음. 30%-90%  HER2 증폭, 돌연변이 HER2 증폭 및 돌연변이는 NSCLC의 최대 4% 및 35% 에서 발견 HER2 유전자 증폭이 주로 유방암 및 위암에서 중요한 역할 HER2 돌연변이는 NSCLC에 중요한 역할 대부분의 HER2 돌연변이는 엑손 20에 서 발생 HER2 유전자는 특정 리간드에 결합하지 않고, 다른 EGFR 패밀리 수용체와 짝을 이루어(이합체화) 활성화 EGFR에 의해 활성화된 동일한 경로를 통해 제어되지 않는 신호 활성화를 초래한다. HER2가 과발현되면, 암세포는 더 빠르게 성장하고 전 이될 수 있습니다. https://www.researchgate.net/figure/Overview-of-the-HER2-signaling-pathway-Unlike-the- other-EGFR-family-of-receptors-HER2_fig1_365238043 HER2 vs. HER1(EGFR) - 관계, 차이점, 그리고 치료 HER2 vs. HER1(EGFR) - 관계, 차이점, 그리고 치료 HER2 억제제: EGFR(HER1) 억제제: 1. HER2 수용체의 과발현을 억제. 1. EGFR 돌연변이를 표적으로 하는 약물. 2. 트라스투주맙(허셉틴), 퍼투주맙(퍼제타) 2. 티로신 키나제 억제제(TKI): 게피티닙(이레 등이 대표적 사), 엘로티닙(타세바), 오시머티닙(타그리 3. 이 약물들은 HER2 수용체와 결합해 이형 소) 등이 있습니다. 이합체 형성을 막아 신호 전달을 차단하고, 3. 이 약물들은 EGFR의 활성 도메인에 결합 암세포의 성장을 억제. 해, EGFR이 세포 내 신호 전달을 하지 못 4. 주로 유방암 및 위암 환자에서 사용. 하게 하여 암세포 증식을 억제. 4. 주로 비소세포 폐암(NSCLC)에서 EGFR 돌 연변이를 가진 환자들에게 사용. -nib (닙) vs –mab(맙) -nib"으로 끝나는 항암제 일반적으로 소분자 타이로신 키나제 억제제(Tyrosine Kinase Inhibitors, TKIs)를 의 미 세포 내부에서 작동하며, 타이 로신 키나제의 활성화 부위 (ATP 결합 부위)에 결합해 인 산화 반응을 차단 -닙 -nib -mab -맙 HER-2 Overexpression : 항체기반약물 Her2 immuno- histochemis try HER2 검색의 가장 정 확한 표준법은 FISH를 이용하여 유전자 증폭 을 확인하는 것  KRAS = -sib, -십 KRAS 돌연변이는 NSCLC의 약 25%, 선암의 약 30%에서 발생 KRAS G12C는 NSCLC에서 KRAS 돌연변이의 약 44%를 구성한다 https://www.addgene.org/cancer/ras-pathway/ K-RAS = -sib, -십 https://news.mt.co.kr/mtview.php?no=2022041313160813482 RAF, BRAF, -nib, -닙 베무라페닙(Vemurafenib, Zelboraf) BRAF V600E 돌연변이가 있는 세포 다브라페닙(Dabrafenib, Tafinlar) BRAF V600E 및 V600K 돌연변이가 있는 암세포 엔코라페닙(Encorafenib, Braftovi) BRAF V600E 돌연변이를 표적 BRAF 억제제는 주로 MEK 억제제와 병용하 여 사용 BRAF 억제제를 단독으로 사용할 경우, 암세포가 다른 경로를 통해 저항성을 얻 는 경우가 있기 때문 폐암 치료법 비교: 표적치료제 vs 화학요법 분자유전학 전문가 수요 증가: 표적치료제 시대의 도래 1. 분자유전학 전문가 수요 증가 이유 2. 분자유전학 전문가의 주요 역할 표적치료제 개발 가속화 유전자 변이 분석 및 해석 개인 맞춤형 의료의 확산 신규 표적 발굴 유전체 분석 기술의 발전 약물 반응 예측 모델 개발 바이오마커 발굴 및 검증 필요성 증대 임상시험 데이터 분석 임상시험 설계 및 분석의 복잡성 증가 진단키트 개발 및 검증 분자유전학 전문가 수요 증가: 표적치료제 시대의 도래 3. 시장 전망 4. 분자유전학 전문가 수요 예측 글로벌 표적치료제 시장: 2020년 926억 달러 → 2027년 1,627억 달러 예상 유전체학 관련 직업 증가율: 2019-2029년 동안 29% 예상 (CAGR 8.4%) 게놈 시장 규모, 점유율, 추세 및 성장 2029 (exactitudeconsultancy.com) 표적 치료제 시장 보고서|2028 년까지 분자 표적 치료제 산업 동향 바이오인포매틱스 전문가 수요: 2020-2030년 동안 연평균 15% 증가 예상 (emergenresearch.com) [시장보고서]바이오인포매틱스 시장 예측(-2030년) : 제품별, 용도별, 최종 사용 분자진단 시장: 2023년 143억 달러 → 2031년 308억 달러 예상 (CAGR 10.07%) 자별, 지역별 분석 (giikorea.co.kr) [시장보고서]세계의 분자진단 시장 평가 : 제품 및 서비스별, 검사 유형별, 샘플 유형별, 기술별, 용도별, 최종 사용자별, 지역별, 기회, 예측(2017-2031년) (giikorea.co.kr) 바이오마커 시장: 2023년 578억 달러 → 2032년 1480억 달러 예상 (CAGR 11.8%) [시장보고서]세계의 바이오마커 시장 조사 보고서 : 산업 분석, 규모, 점유율, 성 장, 동향 및 예측(2024-2032년) (giikorea.co.kr) 임상양상에 따른 위험도 평가 우연히 발견한 고형 결절의 추적 관찰 우연히 발견한 아고형(subsolid) 결절의 추적 관찰 임상병기에 따른 치료전 평가 상고랑 폐암(superior sulcus tumor)의 치 료 진행성, 전이성 폐암의 치료 NSCL-19. EGFR exon 19 deletions 또는 L858R mutation NSCL-22. EGFR S768I, L861Q, and/or G719X 변이의 치료 EGFR Exon 20 insertion 변이 양성의 치. KRAS G12C 변이 양성의 치료 ALK rearrangement 양성의 치료 ROS1 rearrangement 양성의 치료 BRAF V600E 변이 양성의 치료 NTRK1/2/3 유전자 병합 양성의 치료 RET rearrangement 양성의 치 PD-L1 positive (50%) 이상이며, actionable molecular biomarker 음성의 치료 PD-L1 positive (1-49%)이며, actionable molecular biomarker 음성의 치료 PD-L1 1% 미만이며, actionable molecular biomarker 음성의 치료 호흡기 질환의 분자유전학적 접근 호흡기PBL 세션 목표 및 개요 학습 목표: 호흡기 질환의 기전 이해 낭포성 섬유증(CF) 및 유전성 폐질환의 유전적 원인 파악 유전자 진단검사 적용 호흡기 시스템 개요 주요 구조: 상부 호흡기: 비강, 인두, 후두 하부 호흡기: 기관, 기관지, 세 기관지, 폐포 주요 기능: 가스 교환: 산소 흡수 및 이 산화탄소 배출, pH조절 기도 표면액(Airway Surface Liquid, ASL) CFTR : Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator  CASE REPORT 환자: 15세 남자 가족 및 사회력가족력:25세 형과 24세 누나는 주 호소: 만성 가래 기침 및 호흡 곤란 특별한 병력 없음 과거 병력: 사회력:특별한 환경적 요인이나 흡연력 없음 소아기에 기관지염 및 폐렴으로 여러 번 치료 6년 전: 결핵 진단 및 12개월간 항결핵제 치료 빈번한 콧물과 코막힘, 12세에 부비동 수술 주 증상 3년 전: 기관지확장증 진단 호흡기 증상: 위장관 증상 없음 점차 악화되는 가래 동반 기침과 호흡 곤란 빈번한 쌕쌕거림, 콧물 및 코막힘 위장관 증상 없음  CASE REPORT 신체 검사활력 징후: 감별진단 혈압: 128/69 mmHg 1. 기관지확장증: 3년 전 진단 심박수: 80 bpm 2. 만성 호흡기 감염: 재발성 기관지염 및 폐렴 병력 호흡수: 20 bpm 3. 결핵 재발 가능성: 결핵 치료 병력 체온: 36.0°C 4. 낭성섬유증 또는 원발성 섬모운동 이상증: 만성 호흡기 산소포화도: 96% (대기 중) 증상 및 부비동 수술 병력 신체 소견: 폐 전반에 걸친 크랙클 및 수포음 간헐적인 쌕쌕거림 관찰 CASE REPORT 치료 계획 추가 진단 검사: 흉부 CT: 기관지확장증 범위 평가 가래 배양 검사 폐 기능 검사 유전자 검사 (낭성섬유증 또는 원발성 섬모운동 이상증 고려) 증상 치료: 감염 가능성에 따른 항생제 처방 기관지 확장제 및 흉부 물리치료 시행 지속적인 추적 관찰 및 관리 추가검사결과 흉부 방사선 및 CT: 검사 결과 양측성 다발성 기관지확장증 다수의 중심소엽 결절 객담 배양: 황색포도상구균(Staphylococcus aureus) 검출 결핵, 진균 배양 검사 및 투베르쿨린 검사: 음성 부비동 CT: 심한 염증 변화 및 범부비동염(pansinusitis) 면역 결핍 및 섬모운동이상증: 배제됨 (정상 면역글로불린 및 기관지 점막 생검 결과) 폐 기능 검사 외분비성 췌장 부전 및 흡수 장애: 없음 강제 폐활량 (FVC): 2.62 L (예측치의 63%) 1초간 강제호기량 (FEV1): 1.36 L (예측치의 36%) 총 폐용량 (TLC): 6.39 L (예측치의 121%)  CASE REPORT 땀 염화물 검사 땀 염화물 농도: 63.0 mM/L (참고치 G; Q98R (이형 접합) Exon 6a: c.658C>T; Q220X (이형 접합) 가족 연구: 아버지와 형: Q98R 변이 보유 변이: Q98R 및 Q220X 어머니: Q220X 변이 보유 참고: CFTR 변이 사례는 남부 프랑스 및 남부 영국의 CF 환자들에서 누나: 변이 없음 보고됨  CF의 유병률 및 통계 전 세계 유병률: 약 70,000-100,000명 인종별 차이: 백인: 약 1/3,000 출생 아시아인: 약 1/30,000 출생 일본인 : 1/350,000 한국인? (too rare) 보인자 빈도: 백인의 경우 약 1/25 평균 수명: 1950년대: 10세 미만 현재: 40-50세 낭포성 섬유증 (Cystic Fibrosis, CF) 낭포성 섬유증(CF)은 CFTR 유전자의 돌연변이로 인해 발생. CFTR 유전자는 7번 염색체 장완(long arm)에 위치 27개의 엑손으로 구성 이 유전자는 1,480개의 아미노산으로 이루어진 막단백질을 암호화 이 단백질은 염소 이온 채널(Cl-)의 발현을 조절하는 역할 유전형-표현형 상관관계: 돌연변이 유형에 따른 질병 중증도 차이를 보임 현재까지 발견된 CFTR 돌연변이: 2,000개 이상 가장 흔한 돌연변이: F508del (약 70% 차지) CFTR 유전자의 508번째 위치에서 페닐알라닌이 결실된 돌연변이  CASE in Korean CFTR 유전자 돌연변이현재까지 1,366개의 돌연변이 및 다형성이 Cystic Fibrosis Mutation Database에 등재 (출처: http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr/) 그러나, 한국인에게서는 11개의 돌연변이만 보고된 상태 CFTR : Q98R과 Q220X 한국인에서 새롭게 보고된 돌연변이 이 두 돌연변이는 각각 남부 프랑스(Q98R)와 남부 영국(Q220X)에서 CF 환자들에게서 보고된 바 있음. 그러나 백인 인구에서조차도 자주 발생하는 돌연변이는 아님. 낭포성 섬유증(CF)은 한국인에게는 여전히 매우 드문 질환입니다. 그러나, 반복적이고 설명되지 않는 만성 호흡기 증상을 보이는 환자에서는 여전히 CF를 의심해야 합니다 유전성 호흡기 질환 주요 유전성 호흡기 질환: 1. 낭포성 섬유증 (Cystic Fibrosis, CF) 2. 원발성 섬모 이상 증후군 3. 알파-1 항트립신 결핍증 4. 가족성 폐 섬유증 유전 양식: 상염색체 열성, 상염색체 우성, X-연관 등 유전자-환경 상호작용 조기 진단과 유전 상담의 필요성 원발성 섬모 이상 증후군 병태생리학: 유전자: 다양한 유전자 (DNAI1, DNAH5, CCDC39 등 30개 이상) 염색체 위치: 다양함 (유전자에 따라 다름) 단백질 이상: 섬모 구조 또는 기능 관련 단백질의 이상 결과: 호흡기 섬모 운동 장애로 인한 점액 청소 능력 저하 정자 편모 이상으로 인한 불임 배아기 좌우 대칭성 결정 장애 주요 증상: 만성 부비동염 및 기관지확장증 불임 (남성) 내장 역위 (약 50%의 환자) 유전 양식: 대부분 상염색체 열성, 일부 X-연관 열성 Primary ciliary dyskinesia (PCD) Immotile ciliary syndrome or Kartagener syndrome Primary ciliary dyskinesia (PCD) 원발성 섬모운동 이상증(Primary Ciliary Dyskinesia, PCD)의 진단을 위해 가장 많이 사용되는 유전자 검사는 차세대 염기서열 분석(Next-Generation Sequencing, NGS).연구 방법: PCD 환자 20명과 다른 질병으로 유전자 검사를 받은 1,435명의 데이터를 분석 주요 결과: PCD 환자 20명 중 3명(15%)에게서 이 특정 유전자 변화가 발견됨 일반 인구에서는 1,435명 중 7명(0.49%)에게서 발견됨 이 유전자 변화는 다른 나라 사람들에게서는 거의 배경: 발견되지 않았음 원발성 섬모 운동 이상증(PCD)이라는 유전 질환이 결론: 있고, 우리 몸의 섬모(아주 작은 털 같은 구조)가 이 특정 유전자 변화는 한국인과 일본인에게 제대로 작동하지 않아 발생함 상대적으로 많이 나타남 이는 오래전 공통 조상으로부터 유전되어 왔을 연구 목적: 가능성이 높다(Founder effect창시자 효과). 일본인에게서 발견된 특정 유전자 변화(DRC1 따라서 한국인이나 일본인이 PCD로 의심될 때, 이 유전자의 일부 결실)가 한국인에게도 얼마나 많이 유전자 변화를 우선적으로 검사하는 것이 좋아 나타나는지 알아보고자 함 보임.. 알파-1 항트립신 결핍증 병태생리학: 유전자: SERPINA1 (Serpin Family A Member 1) 유전자 변이 염색체 위치: 14번 염색체 장완 (14q32.13) 단백질 이상: 알파-1 항트립신 (AAT) 단백질 생성 감소 또는 기능 이상 유전 양식: 상염색체 공우성 (Co-dominant) M 대립유전자: 정상인 S 대립유전자: 혈청 알파-1-항트립신 수치를 적당히 낮춤.(경미) Z 대립유전자: 혈청 알파-1-항트립신 수치를 매우 낮춤 (정상의 10~15% 수준)(심각). Null 변이: 알파-1-항트립신이 전혀 생성되지 않음.(매우 심각) MM, MS, MZ – 폐질환발병의 가능성 낮음 SZ – 흡연시 만성폐쇄성폐질환(COPD)가능성 높아짐 ZZ – 폐기종(+++) CASE 이름: 검사 결과 김OO, 45세, 남성 직업: 폐기능 검사: 사무직 회사원 중등도 기도 폐쇄 주요 증상: 흉부 X-ray: 지속적 기침, 악화되는 호흡 곤란, 폐 과팽창 소견 반복되는 호흡기 감염 혈액 검사: 병력: 간 기능 약간 상승 20대 후반부터 흡연 (20년간 하루 알파-1 항트립신 유전자 검사: 1갑), 검사 방법: DNA 시퀀싱 (SERPINA1 유전자) 30대 중반부터 운동 시 호흡 곤란 결과: SZ 변이 확인 (S 대립유전자 + Z 대립유전자) 가족력: S 변이: Glu264Val (GAA → GTA) 아버지 - 60대에 COPD 진단 Z 변이: Glu342Lys (GAG → AAG) 혈청 알파-1 항트립신 수치: 정상의 약 40% 진단: 알파-1 항트립신 결핍증 (SZ 변이)으로 인한 조기 발병 COPD 알파-1 항트립신 결핍증: 치료 계획 및 유전 상담 1. 적절한 치료 계획 수립 방법 금연: 즉각적인 금연 교육 및 지원 프로그램 제공 폐질환 관리: 기관지 확장제 처방 (예: 장시간 작용 베타-2 작용제, 항콜린제) 필요 시 흡입 스테로이드 고려 폐렴구균 및 독감 예방접종 폐 재활 프로그램 참여 증강 요법: 주 1회 정맥 내 알파-1 항트립신 주입 고려 (폐기능 저하 시) 간 기능 모니터링: 정기적인 간 기능 검사 및 초음파 검사 생활 습관 개선: 규칙적인 운동, 균형 잡힌 식단, 충분한 수분 섭취 정기적인 추적 관찰: 3-6개월 간격으로 폐기능 검사 및 전반적인 건강 상태 평가 합병증 예방: 호흡기 감염 예방을 위한 위생 교육 심리사회적 지원: 필요 시 심리 상담 및 지원 그룹 연결 알파-1 항트립신 결핍증: 치료 계획 및 유전 상담 환자 자녀들에 대한 유전 상담 방법 유전 양식 설명: 상염색체 공우성 유전을 쉽게 설명 위험도 평가: 각 자녀가 SZ 변이를 물려받을 확률: 50% (S 또는 Z 대립유전자 중 하나를 물려받을 확률) 정상 대립유전자(M)와 결합 시 MS 또는 MZ 유전형 가능성 조기 검사의 중요성 강조: 18세 이상 자녀들에 대한 유전자 검사 권유 생활 습관 교육: 금연의 중요성, 폐 건강을 위한 조언 제공 심리적 지원: 유전 정보로 인한 불안감 해소, 필요 시 전문 상담 연계 가족 계획: 향후 자녀 계획이 있는 경우, 산전 유전 상담 및 검사 옵션 제공 정보 제공: 알파-1 항트립신 결핍증 관련 최신 연구 및 치료법 정보 공유 추적 관리 계획: 정기적인 건강 검진 및 폐기능 검사 일정 수립 지원 그룹 연결: 같은 상황의 다른 가족들과의 교류 기회 제공 AAT CASE 2 (A) Chest radiograph of the patient shows hyperinflated lungs. (B) Chest computed tomograp hy of the patient at the initial visit. Bilateral diffuse emphysema is observed in lungs. 분석 방법: SERPINA1 유전자의 4개 코딩 엑손과 주변 영역을 PCR-직접 시퀀싱으로 분석 분석 결과: 두 가지 주요 변이가 발견 a) c.230C>T (p.Ser77Phe): Siiyama 변이로 알려진 결핍 대립유전자 b) c.1158dupC (p.Glu387ArgfsX14): QOclayton으로 알려진 null 대립유전자 임상적 의의: Siiyama 변이는 일본에서 가장 흔한 AAT 결핍 변이 QOclayton 변이는 AAT 단백질이 전혀 생성되지 않는 null 변이 두 변이의 조합으로 인해 환자는 매우 심각한 AAT 결핍 표현형을 보일 것으로 예상됨  병_유전성암_ 유전성 유방암과 난소암 2021년 국가암등록통계 유방암 증가추세 유방암의 구분 유방암은 임상적으로나 병리학적으로 매우 복잡하고 다양한 양상 호르몬과 HER2 유전자 발현 양상에 따라 1. ‘호르몬 양성 유방암’ 2. ‘HER2 양성 유방암’ 3. 호르몬과 HER2 모두 음성인 ‘삼중음성 유방암’으로 구분 특히 삼중음성 유방암은 다른 유방암에 비해 예후가 좋지 않고 국소 재발 및 전이 가능성이 높아 유방암 생존율을 감소시키는 주범” 유방암 발생부위 유방은 기름샘이 변형된 것으로 서 피부의 한 부속 기관 1. 젖을 분비하는 샘인 유선(젖샘) 2. 젖을 유두(젖꼭지)로 운반하는 유관 3. 그리고 지방 조직 등 으로 이루 어짐 유방암의 진단 일반적 증상 초기에는 대부분 아무런 증상이 없음 대부분의 유방 통증은 유방암과 관련이 없음 진단 방법 유방의 병소는 자가검진과 임상 진찰, 방사선 검사(유방촬영술, 유방초음파), 조직 검사(생검) 등으로 진단 유방에서 멍울 : 섬유낭성 질환, 섬유선종 따위의 양성 질환인 경우가 더 흔함 유방암으로 진단이 되면 수술 전 상태를 평가 자기공명영상(MRI), 전산화 단층 촬영(CT), 뼈스캔(Bone scan), 양전자 방출단층촬영(PET)등의 검사를 필요에 따라 시행 유방암의 치료 수술과 약물요법, 방사선치료 아주 초기의 유방암을 제외하고는 수술 후에 항호르몬요법이 나 항암화학요법, 혹은 둘 다를 시행 항호르몬치료는 조직검사 결과 여성 호르몬(Estrogen, Progesteron) 에 반응하는 유방암으로 진단되는 경우에 시행하고, 최소한 5년을 사용 조직검사 결과 허투 수용체 (HER2 receptor)와 같은 표적치료에 대 한 수용체가 발달되어 있는 환자의 경우 수술 후 표적치료를 시행 난소암 자궁의 양측에 위치한 두 개의 작은 생식기관 난자를 생산하며, 월경주기에 따라서 주기적으로 배란 및 여 성호르몬을 분비 조직에 따라 크게 상피세포암 (>90%), 배세포종양, 그리 고 성삭기질종양으로 구분 난소상피암 위험요인 정확한 원인은 모름 배란, 유전 요인, BRCA1 또는 BRCA2 유전자의 돌연변이 및 이상 변화, 유방암, 자궁내막암, 또는 대장암을 앓았던 기왕력, 환경요인 (석면에 노출되는 경우) 조기검진 난소상피암의 경우 효과적인 조기 검진 방법이 현재까지 확립되 어 있지 않음(초음파, CT로도 보기가 어려움)-진단 어려움 난소상피암의 치료 수술, 항암화학요법, 방사선치료 진단이 어려워 발견시 이미 진행된 경우가 많아 예후가 좋지 못함 유전성 유방암과 난소암 유전적 요인으로 발생 위험이 높은 유방암과 난소암 전체 유방암과 난소암 중 유전성의 비율 유방암의 약 5-10% 난소암의 약 10-15% 원인유전자는 다양하지 만 BRCA1과 BRCA2가 주요 원인유전자 BRCA1/2 유전자 변이 Hereditary breast–ovarian cancer syndrome을 일으키는 주요 원인 유전자 BRCA1/2 유전자의 기능 세포의 유전물질인 DNA를 보호하 고 복구 (Tumor suppressor gene) 변이가 발생시 DNA 복구 기능 저하 암 발생 위험 증가 유전 방식 상염색체 우성 유전 BRCA Pedigree 관련 암 종류 유방암 난소암 췌장암 전립선암 자궁내막암 등  검사법 유전자 검사 방법 혈액 또는 타액 샘플 채취 누가 검사를 받아야 BRCA연관암 가족력 있는 개인(보인자 확인) 조기 발병 암환자(진단적 검 사) 삼중 음성 유방암 관련된 5가지 유전적 돌연변이 Triple-negative breast cancer (TNBC) 치료가 어려움 매우 공격적인 유형의 난치병 TNBC환자 수천명 대상 유전자 검사 by Mayo clinic BARD1, BRCA1, BRCA2, PALB2, RAD51D의 돌연변이 발견 삼중음성 유방암은 백인 유방암 환자 중 15%를 차지하고 있고 흑인 유방암 환자 중에서는 35%를 차지 재발 위험이 높고 다른 유방암 보다 생존율이 5년 안팎으로 상당히 낮은 편  관리 및 예방 정기적인 검진과 조기 발견 유방촬영술, MRI 등 예방적 수술 옵션 유방 절제술 난소, 난관 절제술 약물 예방 요법 타목시펜 등 호르몬 요법 병_유전성암_린치증후군 유전성 암 특정한 유전자의 돌연변이(Germline mutation)에 의해서 발생하는 암 유전자를 통해 세대 간에 대물림 유전자를 공유하는 가족 구성원들 사이에서 비슷한 암이 진단 일반적인 유병 연령보다 이른 나이에 암이 발생 한 사람에게 두 종류 이상의 암이 진단되는 경우 등이 발생 Germ line mutation (생식세포돌연변이): 한 개체를 이루는 유전자(DNA)는 부모로부터 각각 절반씩 유전자를 물려 받는데, 생 식세포(정자/난자) 단계에서부터 돌연변이가 존재하는 경우 유전성 암 종양의 성장이나 억제를 조절하는 중요한 유전자의 생식세포 돌연변이 로 인해 발생 어떤 유전자의 돌연변이에 의한 것인지에 따라 다양한 양상의 유전성 암 증후군으로 나타남. 린치 증후군(Lynch syndrome) 유전성 유방-난소암 증후군(hereditary breast and ovarian cancer syndrome), 리-프라우메니 증후군(Li-Fraumeni syndrome), 가족성 선종성 용종증(familial adenomatous polyposis), 코우덴 증후군(Cowden syndrome), Lynch 증후군 유전성 비폴립증 대 장암 (HNPCC) 가장 흔한 유전성 대 장암 유형 상염색체 우성 유전 주로 대장암과 자궁 내막암의 위험 증가 역학 대장암 환자의 약 3% 일반 인구 대비 높 은 발생률 조기 발병 경향 (50세 이전) 병태 생리 1. DNA 미스매치 복구(MMR: MistMatch Repair) 결함 2. 미세위성(Microsatelite)불안정 성 증가 3. 종양 억제 유전자 기능 상실 관련 유전자 MLH1 (MutL Homolog 1) MSH2 (MutS Homolog 2) MSH6 (MutS Homolog 6) PMS2 (Postmeiotic Segregation Increased 2) EPCAM (Epithelial Cell Adhesion Molecule) 미세위성 불안정성 (Microsatellite Instability, MSI) 미세위성은 단일 또는 몇 개의 뉴클레오타이드로 구성된 짧은 DNA 서열이 반복되는 부분 예를 들어, 'CA’ 혹은 ‘CAG’와 같은 뉴클레오타이드가 여러 번 반복되는 형태 이러한 반복 서열은 유전체 전체에 걸쳐 분포 이런 반복 서열은 DNA 복제 시 Ploymerase Slippage로 인해 오류가 발생하기 쉬움 Polymerase Slippage 검사법 면역조직화학 염색 (IHC) 미세위성 불안정성 검사 (MSI) 유전자 검사 가족력 평가 IHC(Immunohistochemistry) Stain Microsatellite instability (MSI) TEST 1. 종양 조직: 수술이나 생검을 통해 종양 조직을 수집합니다. 2. 정상 조직 또는 혈액: 대조군으로 사용할 정상 조직이나 혈액 샘플을 함께 수집합니다. 3. 미세위성 마커 선택 표준 마커 사용: 국제적으로 인정된 Bethesda 패널의 5개 마커 또는 펜타플렉스 패널의 마커를 선택 마커 목록: BAT-25: 단일 뉴클레오타이드 반복 BAT-26 D2S123: 이핵산 반복 D5S346 D17S250 4. PCR with 형광프라이머 5. 전기 영동을 통해 DNA 조각을 크기별로 분리 6. 종양 DNA와 정상 DNA의 각 마커에 대한 피크 패턴을 비교 MSI TEST MSI-High (MSI-H): 분석 한 마커 중 두 개 이상에 서 불안정성 확인 MSI-Low (MSI-L): 한 개 의 마커에서만 불안정성 확인 Microsatellite Stable (MSS): 불안정성이 없는 경우 MSI test with PCR & IHC for MMR protein MSI 검사의 임상적 의의 예후 평가: MSI-H 종양은 일반적으로 예후가 좋습니다. 치료 반응 예측: 화학 요법 반응성: MSI-H 종양은 5-FU 기반 화학 요법에 대한 반응이 다를 수 있습니다. 면역 치료 반응성: 면역 체크포인트 억제제에 대한 반응성이 높습니다. 유전성 암 증후군 선별: MSI-H 결과는 린치 증후군과 같은 유전성 암의 가능성을 시사합니다. 면역 체크포인트 억제제 (Immune Checkpoint Inhibitors) 몸은 면역 시스템이 있어서 세균이나 바이러스 같은 외부의 침 입자로부터 우리를 보호 T 세포 : T 세포는 몸 안을 순찰하면서 나쁜 세포를 찾아내어 제거하는 군인 But, 과도한 면역 반응을 막기 위해 스스로를 조절하는 장치도 있음. PD-1(Programmed Death-1)은 T 세포 표면에 있는 단백질 PD-L1(Programmed Death-Ligand1)은 체내의 여러 세포 표면에 존 재하는 단백질 면역 체크포인트 억제제 PD-1과 PD-L1의 결합을 차단하는 약물 T 세포의 브레이크가 해제되어 다시 활 발하게 암 세포를 공격 대표적인 약물 키트루다(Keytruda, 펨브롤리주맙) 옵디보(Opdivo, 니볼루맙) 등 MMR Gene : Sequencing (Sanger, NGS) Screening Test 추천 20-25세부터 대장내시경 검사 시작 1-2년마다 추적 검사 기타 관련 암에 대한 정기 검사 병_유전성암_갑상선암 갑상선 Production of the iodine-containing thyroid hormones, 1. Triiodothyronine (T3) and 2. Thyroxine or tetraiodothyronine (T4) 3. Peptide hormone calcitonin by C cell Increase Basal Metabolic Rate(BMR) 식욕, 소화흡수, 장운동, 당소모, 지방소모, 심장박동의 세기와 횟수 증가 정상발달의 조절 성기능조절, 수면조절 갑상선 수질암 (MTC): 갑상선 내의 칼시토닌을 분비하는 C 세포에서 발생, 일부는 유전적으로 발생(MEN 2A, MEN 2B), RET(유전성)유전자변이가 주요원인 비수질암: 대부분의 경우 환경적 요인(예: 방사선 노출)이 원인으로 추정되 며, 특정 유전적 돌연변이가 관련되지만 MTC처럼 유전성이 뚜렷하지는 않고, BRAF, RAS 등의 체성(비유전성)유전자 돌연변이가 흔하게 나타납 니다. 갑상선암 갑상선에 혹이 생긴 것을 갑상선 결절이라 하며 전체 갑상선 결절의 5-10%은 갑상선암으로 진단 갑상선암 VS 양성 결절 일반적으로 크기가 커지며 주변조직을 침범하거나 림프절 전이, 원격 전이를 일으킴 갑상선암의 95% 이상은 유두암, 이외에도 여포암, 저분화암, 미분화암 수질암 등이 있음 갑상선암 위험요인 목 주변에 방사선 치료를 받은 경우 방사선에 노출된 나이가 어릴수록 노출 정도에 비례해 발병 위험도가 증 가 가족력이 있는 경우 비만 특별한 예방법은 없음 일반적으로 전산화단층촬영과 같은 방사선에 목 부위가 과다 노출이 되 지 않도록 하는 것이 좋고, 특히 소아기에 머리와 목 부위가 방사선에 노 출되지 않도록 하는 것이 권고 수질암의 가족력이 있는 경우 RET 돌연변이검사권유 갑상선암의 증상 대부분의 갑상선암은 아무런 증상이 없음 진행된 경우에는 목에 덩어리(결절)가 만져 질 수 있고 종양의 성대신경 침범으로 인한 목소리 변화 종양이 커짐에 따라 삼키기가 어렵거나 숨이 찬 증상이 생길 수 있음. 하지만 이런 피곤함이나 무기력감, 목에 이 물감이나 통증을 호소하시는 경우가 있지만 대부분 갑상선암과는 직접적인 연관은 없음 갑상선암의 진단 초음파를 통하여 갑상선 결절의 모양과 크기를 평가 미세침 흡인세포검사(FNAB : Fine Needle Aspiration Biopsy)를 시행 하여 조직검사로 세포의 악성 여부를 판단 최근에는 BRAF, RAS 돌연변이 등의 유전자 검사(체성유전자검사, 즉 암세 포조직에서 나온 돌연변이)가 진단에 도움 전산화단층촬영(CT), 초음파검사 등의 영상 검사로 림프절 전이, 주위조직 침윤을 평가할 수 있으며 갑상선 기능검사 및 갑상선 스 캔검사는 기능성 종양을 감별하는데 이용됩니다. 갑상선암의 진단 with 분자유전검사 BRAF 돌연변이 특히 유두암(Papillary Thyroid Carcinoma, PTC)에서 가장 많이 발견 약 40%에서 70% 정도의 유두암 환자들에게서 나타남 유두암 중에서도 특히 고형 변이형(tall-cell variant)과 기타 공격적인 아형에서 더 높은 비율로 나타남 더 침습적이고 재발 가능성이 높은 암으로 분류 여포암(Follicular Thyroid Carcinoma)이나 수질암(Medullary Thyroid Carcinoma)에서는 BRAF 돌연변이가 거의 발견되지 않음. 갑상선암의 진단 with 분자유전검사 RAS 돌연변이 특히 여포암(Follicular Thyroid Carcinoma, FTC) 및 유두암의 여포성 변이형(Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma, FVPTC)에서 자주 발견 여포암 (FTC): 약 40%에서 50% 정도의 여포암 환자에게서 나타남 유두암의 여포성 변이형 (FVPTC): 약 20%에서 40% 정도에서 발견. RAS 돌연변이는 BRAF 돌연변이와는 달리 전반적으로 덜 공격적인 암과 연관될 수 있으며, 상대적으로 예후가 좋은 편으로 간주 BRAF와 RAS 변이 ▪ 주로 체세포돌연변이(비유전성유전자변이) ▪ 암과 관련이 많음. 유전성 BRAF 변이는 매우 드뭄 코스트 증후군(Costello syndrome) 또는 카디오파시오컷 증후군 (Cardiofaciocutaneous syndrome)**과 관련 주로 신경 발달 이상, 심장 기형, 피부 이상을 동반하는 질환 유전성 RAS변이도 매우 드뭄 누난 증후군(Noonan syndrome), 레골 증후군(LEOPARD syndrome), 코스 트 증후군과 연관 심장 기형, 발달 지연, 외모 변화 등의 증상 이와 같은 유전성 질환들은 대개 생애 초기부터 증상 수질암(Medullary Thyroid Carcinoma, MTC)과 관련된 RET 유전자 유전성인 경우와 연관이 많음 가족성 수질암(Familial MTC)과 MEN 2A, 2B같은 유전적 질환 가족력이 있는 경우, 예방적 목적으로도 유전자 검사를 권장 RET 유전자 돌연변이를 확인하기 위한 유전성유전자검사는 혈 액을 이용하여(가족보인자검사) 시행할 수 있음. 갑상선암의 치료 가장 기본이 되는 치료는 수술 수술 후 조직검사결과에 따라 방사성 요오드 치료를 시행 수술 후 남은 갑상선조직 및 암세포를 제거하는 방법 추가적으로 재발을 억제하기 위해서 외부 방사선 조사 치료를 할 수 있음 진행성 또는 전이성 갑상선암은 경구 항암제를 사용  갑상선수술 Post Op S/E 성대신경 손상(목소리 변화) 부갑상선 기능저하증(저칼슘혈증), 갑상선 저하증 등 수술 후 자국 방사성요오드치료(방사성동위원소치료) 갑상선암 표적치료제 갑상선암은 일반적인 화학항암제에 잘 반응하지 않음 암세포의 특정 분자적 표적을 공격 건강보험심사평가원 약제기준부(033-739-1322) 혈관형성억제제 VEGF 표적항암제 결장암/ 간암/ 신장암 등 다양한 암을 치료 혈관 내피 성장인자(VEGF) 또는 그 수용체를 표적 암세포의 혈관 신생을 차단 1. 항체형태약제 베바시주맙(Bevacizumab, 아바스틴)과 람시루맙(Ramucirumab, 사이람자)은 비소세포성폐암, 결장암 등에서 활용 2. 키나아제 억제제 내부 세포 신호를 차단하여 혈관형성에 관여 렌바티닙(Lenvatinib, 렌비마)은 신장암, 갑상샘암에서 레고라페닙(Regorafenib, 스티바가)은 결장암, 간암에서; 소라페닙(Sorafenib, 넥사바)은 신장암, 간암, 갑상샘암에서 사용  성인에게 발생하는 암의 원인이라고 하면 환경적 요인을 생각하는데 소아에게는 환 경적인 요인으로 발생하는 경우는 드물다. 암이 생기는 위치도 성인과 다르고 종양 의 유형과 예후도 다르다. 지금까지 정확히 알려진 발생 원인은 없다. ―암종 불문 항암제는 어떤 약제인가. “예전에는 암 치료라고 하면 특정 암을 기준으로 해서 그 암에 맞는 요법을 써왔다. 성인에서 위암, 대장암 등에 맞춰진 항암 요법이 있고 소아는 신경모세포종, 횡문근 육종 등 종양의 이름에 따라서 의료진이 치료 방침을 정했다. 그러나 암종 불문 항암 제는 ‘종양 발생 유도 돌연변이’라고 하는 암의 발생이나 진행에서 주된 기전으로 작 용하는 NTRK 유전자 변이를 표적하는 약제다. 이런 암종 불문 항암제로 인해 이제는 암의 종류가 중요한 것이 아니라 암이 가지는 유전자 변이가 중요하게 됐다.” 병_신경계질환_ 파킨슨병 목차: 1. 파킨슨병 소개 2. 원인과 위험 요인 3. 증상 4. 진단 5. 치료 6. 환자 사례 파킨슨병이란? 진행성 신경퇴행성 질환 도파민 생성 신경세포의 점진적 소실 주요 영향: 운동, 인지, 자율신경계 - 헌팅턴병과 달리 자율신경계 증상이 두드러짐 - 헌팅턴병은 정신 증상이 주요하나, 파킨슨병은 상대적으로 경 미 유전적 요인과 환경적 요인의 상호작용 분자수준의 이상: α-시누클레인 단백질 축적 - 헌팅턴병은 헌팅틴 단백질 축적이 특징적 파킨슨병의 역사와 신경전달물질 관계 1817년 제임스 파킨슨 박사가 처음 기술 1960년대 도파민 결핍 발견 - 도파민 감소로 인한 운동 증상 발현 1970년대 레보도파 치료 시작 - 도파민 전구체로 증상 개선 1980년대 도파민-세로토닌-GABA 상호작용 연구 시작 - 도파민 감소가 세로토닌과 GABA 균형에 영향 - 세로토닌: 기분 조절에 관여, 파킨슨병에서 우울증 연관 - GABA: 억제성 신경전달물질, 운동 조절에 중요 2000년대: 여러 파킨슨병 관련 유전자 발견 파킨슨병의 유전학 개요 대부분 산발성 (90-95%) - 산발성(Sporadic): 특정 유전적 원인 없이 무작위로 발생하는 경우 가족성 파킨슨병 (5-10%) 유전자 변이: 단일 유전자 또는 다유전자성 환경 요인과의 상호작용 유전자 침투도(Penetrance)와 환경적 요인 파킨슨병 관련 유전자의 침투도는 환경적 요인에 의해 크게 영향받음 농약, 제초제, 중금속 노출은 유전적 소인이 있는 개인의 발병 위험 증가 두부 외상과 바이러스 감염은 유전자 발현 변화를 통해 질병 진행 가속화 가 능 환경적 요인은 유전자-환경 상호작용을 통해 발병 연령과 증상 심각도에 영향 유전적 위험이 낮은 개인도 지속적인 환경적 위험 노출 시 발병 가능성 증가 주요 파킨슨병 관련 유전자 SNCA (PARK1/PARK4) LRRK2 (PARK8) Parkin (PARK2) PINK1 (PARK6) DJ-1 (PARK7) SNCA 유전자 (1) 위치: 염색체 4q22.1 기능: α-시누클레인 단백질 코딩 정상 역할: 시냅스 가소성, 신경전달물질 방출 조절 SNCA 유전자 (2) 병리적 변이: - 점돌연변이 (A53T, A30P, E46K) - 유전자 중복/삼중복 결과: α-시누클레인 단백질 축적 및 루이소체 형성 LRRK2 유전자 (1) 위치: 염색체 12q12 기능: leucine-rich repeat kinase 2 단백질 코딩 가장 흔한 유전성 파킨 슨병 원인 유전자 LRRK2 유전자 (2) 주요 병리적 변이: G2019S, R1441C/G/H 기전: 키나아제 활성 증가로 인한 세포 독성 Parkin 유전자 위치: 염색체 6q26 기능: E3 유비퀴틴 리가아 제 특징: 상염색체 열성 유전, 조기 발병 파킨슨병 PINK1 유전자 위치: 염색체 1p36.12 기능: 미토콘드리아 키나아제 Parkin과 상호작용하 여 미토콘드리아 품질 관리 DJ-1 유전자 위치: 염색체 1p36.23 기능: 산화 스트레스 반 응, 샤페론 활성 특징: 상염색체 열성 유 전, 조기 발병 파킨슨병 Parkinson's Disease Freezing & Festinating Gait Searching for subtle signs in Parkinson's disease Medical Marijuana and Parkinson's Part 3 of 3 진단: 유전자 검사 가족력이 있는 경우 권장 주요 검사 대상 유전자: - SNCA, LRRK2, Parkin, PINK1, DJ-1 유전적 이질성 (Genetic Heterogeneity) 개념: - 여러 유전자 변이가 유사한 임상 표현형 초래 = 표현형 모방 (Phenocopy) 현상:다른 유전자 변이, 유사 증상 차세대 시퀀싱 (NGS) 기술 활용 유전 상담의 중요성: - 유전적 침투도 (Penetrance) - 표현형 가변성 (Variable Expressivity) 임상적 진단 운동 증상 평가: UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale) 사용 비운동 증상 평가: 인지기능, 우울증, 수면장애 등 검사 레보도파 반응성 테스트 신경영상 검사 MRI: 뇌 구조 이상 및 다른 질환 배제 DaTscan (도파민 운반체 영 상): 선조체의 도파민 기능 평 가 PET: 대사 활성도 및 도파민 시스템 기능 평가 생체표지자 검사 (1): 뇌척수액 분석 주요 측정 대상: - α-시누클레인, DJ-1, 타우 단백질 등 검사 방법: 요추 천자: L3-L4 또는 L4-L5 척추 사이에서 뇌척수액 채취 1. ELISA (효소면역측정법): 특정 단백질의 농도 측정 2. 웨스턴 블롯: 단백질 분리 및 정량 분석 3. 질량 분석법: 정밀한 단백질 구조 및 양 분석 생체표지자 검사 (2): 혈액 검사 염증 표지자: - C-반응성 단백질 (CRP): 전신 염증 상태 반영 - 인터루킨-6 (IL-6): 신경염증 과정 관여 - 종양괴사인자-알파 (TNF-α): 신경세포 사멸 촉진 산화 스트레스 지표: - 말론디알데히드 (MDA): 지질 과산화 산물 - 8-히드록시-2'-데옥시구아노신 (8-OHdG): DNA 산화 손상 지표 검사 필요성: - 신경염증과 산화 스트레스가 파킨슨병 진행에 기여 - 질병 진행 정도 및 치료 반응 모니터링에 활용 - 개인 맞춤형 치료 전략 수립에 도움 생체표지자 검사 (3): 후각 기능 검사 기전: 1. α-시누클레인 축적: 후각 신경계에서 조기 발생 2. 후각 구와 편도체 연결 손상: 냄새 인식 능력 저하 3. 도파민 신경세포 감소: 후각 정보 처리 능력 저하 검사 방법: - UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test) 활용 의의: - 운동 증상 발현 수년 전 후각 기능 저하 발생 가능 - 초기 진단에 도움이 되는 중요한 지표 UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test) 사례 소개 및 초기 증상 57세 한국인 여성 파킨슨병 환자 시각 환각과 인지 기능 저하로 의뢰됨 55세 때 보행 장애와 왼손 둔함 시작 도파민 운반체 가용성 감소 (PET 스캔) 레보도파/카비도파 치료 시작, 운동 증상 개선 증상 진행 및 가족력 2년 후 증상 악화: - 약효 소진 현상, 보행 동결 - 시각 환각, 인지 기능 저하 - 주간 과다 졸림, 꿈-현실 혼동 가족력: - 아버지: 파킨슨병 유사 증상 (미확진) - 후각 저하 및 수면 중 꿈 행동 이력 임상 평가 및 뇌 영상 검사 임상 평가: - UPDRS Part III 점수: 38 (약물 ON 상태) - Hoehn and Yahr 단계: III - 레보도파 등가 일일 용량: 1,200 mg 뇌 영상 검사: - MRI: 특이 소견 없음 - FDG-PET: 우측 전두엽, 두정엽, 측두엽, 전방 내측 전두엽 대사 저하 인지 기능 평가 및 추가 검사 인지 기능 평가: - MoCA 점수: 23 (교육 연수: 12년) - 전반적 인지 기능 저하 (치매 수준) - 전두엽/실행, 시공간, 주의력, 언어 기능 손상 추가 검사: - 임상치매평가척도: 1 (박스 총점: 4) - 벡 우울 척도: 17 - 후각 검사: 무후각증 (12개 중 2개 정답) - 자율신경계 기능: R-R 간격 감소 유전자 검사 및 치료 경과 유전자 검사: - SNCA 유전자 p.Ala53Glu (c.158C>A) 변이 발견 - 전장엑솜시퀀싱으로 검출, 생어 시퀀싱으로 확인 - ACMG 가이드라인: 병원성 가능성 높음 치료 및 경과: - 리바스티그민 패치로 환각 조절 - 12개월 후: 운동 증상 및 인지 기능 악화 (MoCA: 17, UPDRS Part III: 65, H&Y 단계: IV) - 경도의 레보도파 유발 이상운동증 발생 SNCA p.A53E 변이 특징 및 결론 SNCA p.A53E 변이 특징: - 세 번째 보고된 가계, 첫 동아시아 환자 - 이전 사례: 핀란드, 캐나다 가계 - 운동 증상: 비정형적 또는 전형적 파킨슨병 - 인지 기능: 급속한 악화 가능성 결론: - 동아시아 최초 A53E SNCA 변이 파킨슨병 사례 - 특징: 조기 치매 전환 - 임상적 중요성: 동아시아 가족성 파킨슨병에서 A53E SNCA 변이 고려 필요 병_신경계_헌팅턴병 증 례 (사지의 불수의운동을 보이는 Huntington's Disease 남환 한방 치험 1례) 1. 성 명 : 임OO(M/51) 2. 진단명 : Huntington's disease 3. 주소증 : 사지의 불수의운동 4. 발병일 : 2012.6. 5. 과거력 : None specific 6. 가족력 : None specific 증례 현병력 평소 별무대병 중 2012년 6월부터 우측 손에서 부터 시작되는 불수의 운동이 양손, 양다리, 전 신에 걸쳐 점차 진행되었고, 지 역 내과에서 뇌파검사 시행하였으나 별무소견 들었으며 2013년 1월부터 상기 증상 심해져서 2013년 2월 18일 외래 진료 후 00 대학교 한방병원에 입원함. 망문문절 1) 睡 眠 : 良 2) 食慾, 消化 : 良好 3) 大 便 : 1회/일 4) 面 : 面赤 5) 口 : 口乾 6) 咽 喉 : 異物感 8) 小 便 : 주간 4~5회, 야간 0회 9) 胸 脅 : 苦滿 10) 舌 : 紅, 無苔 11) 脈 : 細數 검사결과 1) Brain MRI, MRA, DWI(2013.02.19) (1) Mild communicating hydrocephalus. (2) R/O Parkinsonian disorder. (3) Unremarkable brain, carotid MRA and aortic arch area. 2) Neurologic examination (1) Motor system - Abnormal movement : Chorea (2) Mental status, Sensory system, Reflexs : Intact 혈액학적 검사 : 생화학 검사(간기능검사, 신 기능검사, 전해질검 사, 혈청지질검사) 및 혈액학적 검사상 이상 소견 없음 유전자검사(2013.2.25.) (1) 헌팅턴병(Huntington's disease), HD : 한쪽 대립유전자는 17repeat으로 normal repeat 범 위에 속하나 다른 한 쪽 대립유 전자는 44 repeat 으로 abnormal(CAG expansion, characteristics of HD) 범위에 속 함. (2) 치상핵적핵담창구시상하핵 위축증 (Dentatorubropallidoluysian atrophy), DRPLA : DRPLA 유전자, CAG 반복수는 정상 범 위에 속함  한국판 간이 정신상태 검사(MMSE-K) : 검사 결과 25pts 측정되며, 숫자 계산 능력에서 점 수가 하락함. 치료 2013.2.18.-2013.3.13. 한약치료, 침치료, 부항치료, 봉독치료 평가 Clinical Dyskinesia Rating Scale(CDRS)3 Times of choreiform movement  https://youtu.be/0tZCeEt54iM?si=qCzQGUXf_kLRDKa2 병_신경계_헌팅턴병 제목: 헌팅턴병- 뇌를 공격하는 유전병 부제: 신경과학의 이해 헌팅턴병이란? 유전성 신경퇴행성 질환 뇌 세포가 점진적으로 손상 운동, 인지, 정서에 영향 - 운동: 불수의적 움직임, 균형 장애 - 인지: 기억력 저하, 집중력 감소, 판단력 저하 - 정서: 우울증, 불안, 충동 조절 문제 보통 30-50세 사이 발병 현재 완치법 없음 헌팅턴병의 역사 1872년 조지 헌팅턴 박사가 처음 기술 1993년 헌팅턴 유전자 발견 유전자 발견으로 정확한 진 단 가능해짐 유전적 특성 상염색체 우성 유전 부모 중 한 명이 유전자 가지면 자녀는 50% 확률로 유전 4번 염색체의 HTT 유전자 변이 CAG 반복 확장이 원인 20222년 : 시냅스 정상 연결돕는 FAK단백질 비활성화가 원인 헌팅턴병의 원인 (1) 정상 헌팅틴 단백질의 주요 기능: 변이 헌팅틴 단백질의 독성 효과: 1. 시냅스 기능 조절 1. 단백질 응집체 형성 2. 신경영양인자 수송 지원 2. 미토콘드리아 기능 장애 3. 세포 내 물질 이동 조절 3. 시냅스 전달 손상 4. 전사 조절에 관여 4. 축삭 수송 방해 5. 항세포사멸 작용 5. 전사 조절 이상 결과: 뇌 세포 기능 저하 및 점진적 사멸 헌팅턴병의 원인 (2) 선조체와 대뇌피질 주로 영향 받음 신경전달물질 불균형 발생 도파민, 글루타메이트, GABA 등 영향  발병 연령 일반적으로 30- 50세 사이 발병 CAG 반복 수가 많을수록 조기 발 병 청소년기 발병도 가능 (드물게) 운동 증상: 무도증 '춤추는 듯한' 불수의적 움직임 초기에는 작은 움직임으로 시작 점차 심해져 일상생활 어려워짐 얼굴, 손가락, 발부터 시작 가능 운동 증상: 근육 강직과 운동 완서 근육 강직: 근육이 뻣뻣해짐 운동 완서: 움직임이 느려짐 균형 잡기 어려워짐 낙상 위험 증가 運動(운동): 움직일 운(運), 움직일 동(動) 緩徐(완서): 느릴 완(緩), 천천히 서서히 할 서(徐) 筋肉(근육): 근육 근(筋), 살 육(肉) 强直(강직): 강할 강(强), 곧을 직(直) 인지 증상 집중력 저하 기억력 문제 (특히 단기 기억) 계획 수립 및 실행 어려움 멀티태스킹 능력 감소 판단력 저하  정신 증상 (1) 우울증: 가장 흔한 정신 증상 불안: 미래에 대한 걱정 증가 무감동: 흥미와 동기 상실 과민성: 작은 일에도 쉽게 화냄 감정 트레이닝: 얼굴 표정과 감정 인식 분석을 이용한 이미지 색상 변환 정신 증상 (2) 충동 조절 문제 강박 행동 망상이나 환각 (드물게) 자살 사고 위험 증가 GABA 뉴런의 손상 → 억제성 신호 감소 → 과잉 운동 및 충동적 행동 도파민 신호의 과활성화 → 감정 및 충동 조절 장애 글루타메이트 독성 → 신경 세포 손상 가속화 → 운동 및 인지 기능의 악화  청소년기 헌팅턴병 Typical Huntington's Dis Juvenile Huntington's Di Aspect ease sease 20세 이전 발병 Age of Onset 30-50 years Before 20 years Chorea, voluntary move Rigidity, bradykinesia, d 더 빠른 진행 Movement Symptoms ment difficulties ystonia 경련, 인지 저하가 두드러짐 Cognitive Symptoms Gradual decline in cogn More rapid cognitive de itive function cline 무도증은 덜 뚜렷할 수 있음 Psychiatric Symptoms Depression, irritability, a Behavioral problems, ag nxiety gression 학습 장애로 오인될 수 있음 Progression Slowly progressive over Faster progression, typic 15-20 years ally over 10 years Chorea Common Less common Seizures Rare Common Rigidity/Bradykinesia Less prominent More prominent Shorter, 10-15 years aft Life Expectancy 10-20 years after onset er onset 진단 과정 1. 가족력 조사 2. 신경학적 검사 3. 유전자 검사 4. 뇌 영상 검사 (MRI, CT) 5. 인지 기능 평가 신경학적 검사 반사 검사 근력 검사 협응 능력 평가 눈 움직임 관찰 보행 패턴 분석 유전자 검사 CAG 반복 수 측정 정상: 26 이하 중간: 27-35 감소 침투율: 36-39 완전 침투: 40 이상 결과에 따른 유전 상담 중요 NGS (Next-Generation Sequencing) 적합성: 헌팅턴병의 진단에는 적합하지 않음 검사방법 : NGS는 만능? NGS는 전체 유전자 서열을 읽는 데 강점이 있지만, CAG와 같은 반복 서열을 정확하게 파악하는 데는 한계 장점: 다른 변이를 함께 분석할 수 있어, 헌팅턴병 외 다른 유 전적 질환이 의심될 때 도움 제한점: 삼중 반복 변이와 같은 구조적 반복 영역에서 정확도 가 떨어질 수 뇌 영상 검사 MRI: 뇌 구조 변화 관찰 선조체 위축 확인 대뇌피질 감소 PET: 뇌 기능 변화 관찰 조기 진단에 도움 혹시?? 혹시?? 감별 진단 윌슨병 뚜렛 증후군(Tourette's syndrome) 신경 매독 약물 유발성 운동 장애 기타 유전성 운동 장애 치료 개요 현재 완치법 없음 **증상 관리**에 초점 **다학제적 접근** 필요 약물 치료와 비약물적 치료 병행 약물 치료: 운동 증상 테트라베나진: FDA 승인 약물 항정신병 약물: 할로페리돌 등 벤조디아제핀: 근육 이완 부작용 주의 필요 (Vesicular Monoamine Transporter 2): 약물 치료: 정신 증상 항우울제: SSRI 계열 항불안제 항정신병 약물: 망상, 환각 시 개인별 맞춤 처방 중요 7년전 YTN소개 아직 소식이…상용화의 먼 길 유전자치료 개발중 uniQure는 AMT-130이라는 HD 유전자 치료제 유전 물질 조각을 무해한 바이러 스에 포장 HD의 영향을 가장 많이 받는 뇌 부분인 선조체에 직접 전달 두개골에 미세한 구멍을 만들고 작은 바늘을 사용하여 뇌 깊숙한 6곳에 바이러스를 주입 비약물적 치료 근육 운동이 뇌에 미치는 효과 1. 신경 가소성(Neuroplasticity) 향상 2. 뇌 유래 신경성장인자(BDNF) 증가 물리치료: 균형, 보행 훈련 3. 혈류와 산소 공급 증가 작업치료: 일상생활 기술 유지 4. 신경재활에 도움 5. 인지기능과 정신건강 향상 언어치료: 연하 곤란, 의사소통 인지 재활: 기억력, 집중력 향상 영양 관리와 생활 습관 고칼로리, 영양가 높은 식사 연하 곤란 고려한 식단 규칙적인 운동 충분한 수면과 휴식 스트레스 관리 합병증 낙상과 골절 연하 곤란으로 인한 흡인성 폐렴 체중 감소와 영양 실조 욕창 우울증과 자살 위험 기대 수명과 예후 진단 후 평균 15-20년 생존 발병 연령이 빠를수록 진행 빠름 적절한 관리로 **삶의 질** 향상 가능 사망 원인: 폐렴, 심장질환 등 합병증 가족 계획과 유전 상담 발병 전 **유전자 검사**의 윤리적 문제 **착상 전 유전 진단** 가능 임신 중 **태아 유전자 검사** 심리적 지원 중요 환자 증례: 김O영 (35세, 여성) 첫 증상: 2년 전 손가락 떨림 시작 가족력: 아버지가 50대에 비슷한 증상 현재 직업: 사무직 환자 증례: 진단 과정 신경과 방문: 무도증 의심 유전자 검사: CAG 반복 45회 확인 MRI: 초기 선조체 위축 관찰 최종 진단: 헌팅턴병 확진 환자 증례: 치료 계획 테트라베나진** 처방 시작 우울 증상에 대해 **SSRI** 처방 주 2회 **물리치료** 및 **작업치료** 영양사 상담: 균형 잡힌 식단 계획 최신 연구 동향 유전자 치료: HTT 유전자 발현 억제 줄기세포 연구: 손상된 뇌세포 대체 단백질 응집 억제제 개발 신경보호 물질 연구 병_신경계_CMT CMT 삼성가를 괴롭혀 온 희소 난 치성 신경질환 '샤르코 마리 투스병(CMT)'의 환자 맞춤 형 유전자 치료법이 국내에 서 세계 최초로 개발 CMT는 삼성가의 여러 인물 이 앓은 유전병으로 알려졌 으며, 현재까지는 별다른 치 료법이 없는 상태 Charcot Marie Tooth Disease CMT는 1886년 이 질환을 처음 설명한 의사 3명의 이름을 딴 희소 신 경질환(프랑스인 Charcot과 Marie 그리고 영국인 Tooth) ‘유전운동감각신경병증’이 우리나라에서의 공식 병명 영어 약자로는 HMSN(Hereditary Motor and Sensory Neuropathy) 발현하면 유전자 돌연변이로 신경이 손상되는데, 손상 수준은 환자에 따라 다름 심할 경우 손과 발의 근육이 점점 위축되면서 일상생활도 힘들어짐 인구 10만명당 19~30명에서 발병하는 질환 아직 치료제는 없다. 환자 증례 1. 성명(성별/나이) : 윤◯◯(F/53) 2. 주소증 1) Extremity dysesthesia : 손가락, 발가락 시리고 저림 및 감각저하 2) Extremity weakness : 보행시 다리에 힘이 빠진다고 호소함. 3) Headache : 후두부 저림 및 통증 4) Fatigue : 전반적 기력저하 호소 3. 발병일 : 2017년 12월 발생하여 2018년 6월 1일 악화됨. 4. 입원기간 : 2018년 06월 07일-2018년 06월 30일(00한방병원) 환자 증례 5. 과거력 1) Diabetes mellitus(DM) : 2009년 당뇨진단 후 임의 복용중단 하 다가 2015년부터 재 복용중 2) Dyslipidemia: 2015년 진단 후 약 복용 중 3) Lt. heel lengthening op.(2015년) 6. 사회력 : Alcohol(none), Smoking(none) 7. 가족력 : DM(어머니), hammertoes(부친, 오빠), 내재근 위축(아 들) 환자 증례 8. 현병력 : 만 53세 보통체격의 DM, Dyslipidemia로 대학병원에서 약물 복용 중인 여환으로, 2017년 12월말경 Extremity dysesthesia 발생하여 2018년 1월 2일 A병원에 입원, diabetic polyneurophathy 진단 하 치료 받았으나 별무 호전(치료 어렵다는 소견), 1월 말부터 4월까지 타 한방병원 2 곳(B, C) 입원 치료 하며 양쪽 팔 저림 증상 이 호전 된 후 자택에서 경과관찰 하던 중 증상 재악화 되어 정밀 검 진 위하여 6월 1일부터 6일까지 D대학 병원에서 입원 치료 후 환자 적극적 한약 치료 및 침구 치료 받길 원하여 본과 입원함. 환자 증례 (한방) 9. 계통적 문진 1) 體形氣像 : 보통 체격. 목소리가 크며 매우 활동적임. 2) 消 化 : 양호. 식욕항진 3) 寒 熱 : 더위를 못 참는다. 상열감 4) 大 便 : 양호 5) 小 便 : 양호 6) 睡 眠 : 과다수면. 잠을 자주 잔다고 함. 7) 汗 : 별무특이 8) 胸 痛 : 가끔씩 흉부에 쑤시는 통증 있음, 간헐적 胸悶 9) 舌 : 談紅舌 白苔 10) 脈 : 弦 11) 신체검진 : 제 1배측 골간근 부위 위축, 양쪽 발 주상골 부위 위축(pes cavus) ① 발목 배굴 F/F 발가락 배굴 T/T ② 팔꿈치 신전 F/F 손목배굴 G/G 손목저굴 F/F (2) sensory 저하 : both hand, feet 10. 검사소견 1) 기본혈액 검사 및 심장 관련 검사(2018년 6월 7일 본원) (1) Lab : HbA1c 6.5, Glycoalbumin 16.7 (2) 소변검사 정상 대변검사 정상 (2) ECG Sinus rhythm (3) Chest P-A W.N.L. (4) 24시간 혈압, 심전도 검사(2018년 6월 11일) : 정상 (5) 심장초음파검사(2018년 6월 12일) : 정상  2) 신경전도검사-우측(2017년 12월 19일 A병원) : 근육활동전위 의 크기가 매우 감소되어 있고 속도도 떨어져 있으며 최종 잠복기 가 늘어져 있음. 결론적으로 운동감각 말초신경병증으로 진단됨. 3) 근전도검사(2018년 3월 15일 B한방병원) : 결론적으로 운동감 각 말초신경병증으로 진단됨. 4) 당뇨합병증검사(2018년 6월 4일 D대학병원) : 진동각역치검 사 상 중증 말초감각신경병증 소견 및 전류인지역치검사에서 양 측 발의 감각감퇴 소견이 나타남. 하지혈류검사, 안저검사, 소변 검사 결과는 정상  본 증례의 환자는 당뇨 및 고지혈증 과거력있는 여환으로 20-30 대 때부터 자주 넘어졌다고 하며 제 1배측 골간근 부위 위축 및 양 쪽 발 주상골 부위 위축이 확인되었다. 가족력 상 부친의 손발 모양이 비슷하다고 하였고, 오빠가 현재 하지근육 위축으로 와상 상태이며 망치족지(Hammer toe) 및 凹 足(Pes Cavus)이 있고, 아들 또한 내재근(intrinsic muscle) 위축 으로 자주 넘어진다고 하였다. 2017년 12월부터 발생한 양측 손가락, 발가락의 시리고 저림, 감 각저하를 포함한 감각장애로 타 병원에서 신경전도 검사 및 근전 도 검사 후 운동 신경 및 감각신경에서 말초신경병증 소견 들으셨 으며, 2018년 6월 타 대학병원에서 당뇨병성 말초신경병증 진단 받으신 상태로 본원 내원하였다.  본원 입원 후 문진 상 보행시 다리에 힘이 빠져 쓰러질 것 같다는 표현을 하며 발목 및 종아리의 통증을