9-2-CO intox slayt.pptx

Doç.Dr. Sultan Tuna AKGÖL GÜR Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD-Erzurum Karbon monoksit (CO) Kokusuz, renksiz, tatsız, rahatsız edici olmayan bulunduğu ortamda beş duyumuzla fark edilmesi zor bir gazdır. Fabrika gazları Egzoz gazları Odun, kömür, gaz gibi yapısında karbon taşıyan bileşi...

Doç.Dr. Sultan Tuna AKGÖL GÜR Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD-Erzurum Karbon monoksit (CO) Kokusuz, renksiz, tatsız, rahatsız edici olmayan bulunduğu ortamda beş duyumuzla fark edilmesi zor bir gazdır. Fabrika gazları Egzoz gazları Odun, kömür, gaz gibi yapısında karbon taşıyan bileşiklerin tam yanmaması sonucu açığa çıkan CO zehirlenmelere neden olur Solunan CO 1- Hb ne bağlanır. Affinitesi O2 den 200-300 kat fazladır. Kanın O2 içeriği azalır 2- Oluşan (COHb) nedeniyle oksijenin dokulara sunumunu azaltır. 3-Myoglobin, NADPH REDUKTAZ gibi hem içeren enzimlere bağlanır. Oksıdadif fosforilasyonu bozar. Periferde oksijen kullanımı azaltır Normalde COHb düzeyi Erişkinde %0,5-1,5 Yenidoğanda %3-7 Sigara içenlerde %4-9 Zehirlenmenin başlangıç bulguları %15 düzeyinde iken başlar. Toksik düzey %20-50 öldürücü düzey %50-60 Şiddetli zehirlenmelerde “gecikmiş nörolojik sekeller (GNS)” gelişebilir. Şiddetli CO zehirlenmesi olan olgularda klinik iyileşmeyi izleyen 3-240 gün (genellikle 20 gün) içinde gelişebilir. GNS bulguları apati, konuşmada zorluk, görme kaybı, kişilik bozuklukları, yerel nörolojik bozukluklar, hareket bozuklukları ve Parkinson benzeri sendromdur. Klasik “Kiraz kırmızısı” renk genellikle sadece postmortem bulgusudur. Bül, vezikül ve eritematöz sahalar görülebilir. Tanı Öykü: Hafif şiddetteki zehirlenmeler belli belirsiz bulgularla gelebilir. Hasta veya hasta sahiplerinden “Aynı evi, okulu, işyerini vs. paylaşan diğer kişilerde benzer yakınmalar var mı?”, “Bozuk fırın vs. var mı?”, “Isınma nasıl sağlanıyor?”, “Hasta ev hayvanı var mı?” gibi soruların yanıtlarının öğrenilmesi gereklidir. Laboratuvar Kanda COHb düzeyi: -Olabilecek en kısa sürede ölçülmelidir. -Kişiden kişiye farklılıklar olmakla birlikte kanda CO düzeyi hafif yüksek olanlarda bile belirgin zehirlenme bulguları ortaya çıkabilir. -Yüksek çıkması tanı için önemlidir, ancak düşük çıkması tanıdan uzaklaştırmaz Kan gazları: Venöz kanda bakılabilir, ancak arteriyel kandan yeğlenmelidir. PaO2 normaldir. Eğer düşük saptanırsa eşlik eden bir akciğer hastalığı düşünülmelidir. Şiddetli zehirlenmelerde metabolik asidoz mevcut olabilir. BUN, Kreatinin, elektrolitler, kan şekeri: Artmış anyon açığı ve metabolik asidoz için, ayrıca ATN ve şiddetli olgularda hipokalemi ve hiperglisemi açısından istenmelidir. TİT: Rabdomiyoliziste miyoglobinürinin saptanması için çalışılmalıdır Kalp enzimleri: Toksikolojik tarama: -Miyokardiyal etkilenme veya enfarktüs, iskemi düşünülüyorsa ardışık olarak istenmelidir. Suisidal girişimlerde zehirlenme olasılıklarına karşı ve bunları dışlamak amacıyla yapılabilir. Bu nedenle özellikle parasetamol, salisilik asit, methemoglobin, büyük çocuklarda ise ek olarak etil alkol taranmalıdır. Kreatinin fosfokinaz: Rabdomiyolizis açısından istenmelidir Serum laktat düzeyi: Metabolik asidozlu hastalarda ölçülmelidir. Artmış düzey saptanması CO’e uzun süre maruz kaldığına işaret eder. Doku hipoksi göstergesi Karaciğer fonksiyon testleri ve kanama-pıhtılaşma testleri: Çoğul organ yetmezliği gelişmiş, şiddetli olgularda, koma durumunda istenmelidir. EKG: Olası miyokardiyal etkilenme için istenmelidir. Disritmiler (Sinüs taşikardisi, prematüre ventriküler atımlar, paroksismal atriyal fibrilasyon), ST-T değişiklikleri (ST baskılanması, T dalga düzleşmesi), sol ventrikül duvar anormallikleri saptanabilir. Akciğer grafisi: Aspirasyon pnömonisi, akciğer ödemi Bilgisayarlı beyin tomografisi veya MR: Tanısal değerlendirme amacıyla kullanılmamaktadır Nörolojik bozukluk nedenlerini dışlatmak amacıyla kullanılmalıdır. AYIRICI TANI Grip ve akut viral sendromlar Hipoksik ensefalopati Ensefalitis Menenjitis İntrakranyal hadiseler Viral hastalıklar Gastroenteritis İlaç dozaşımları (özellikle sedatif-hipnotikler, salisilatlar) Etanol zehirlenmesi Metanol zehirlenmesi Siyanid zehirlenmesi Opyat alımı Methemoglobinemi Migren, Tansiyon başağrısı Travma Depresyon, diğer psikiyatrik bozukluklar HASTANEYE YATIŞ: Tedaviye başlandıktan 4 saat sonraya kadar devam eden, inatçı bulgu ve yakınmalar Miyokardiyal etkilenmeyi gösteren bulgular Hasta hamile ise İnatçı metabolik asidoz Nöbetler Senkop Rabdomiyolizis Anormal EKG bulguları Göğüs ağrısı İLK MÜDAHALE SONRASI EVE GÖNDERME ÖLÇÜTLERİ : Hastaneye yatış ölçütleri yoksa 4 saatlik gözlemden sonra yakınma ve bulguları kalmamışsa veya hiç oluşmamışsa TEDAVİ: Ortamdan hızla uzaklaştırma Destekleyici oksijen verilmesi Hastanın temel yaşam desteği (havayolu, solunum, dolaşım) ilk fırsatta %100 oksijen. Komadaki hastalarda ise %100 oksijen endotrakeal tüp (ETT) yoluyla verilmelidir. Damar yolu Devamlı kalp ve solunum monitorizasyonu Doku hipoksisine ve hipovolemiye yönelik tedaviler başlanmalı, Gerekli ise hiperbarik oksijen tedavisi CO YARIÖMRÜ ODA HAVASINDA 300 DK ( 5 saat ) O2 MASKESİ İLE %100 O2 SOLUTULDUĞUNDA 90DK (1,5 saat) HİPERBARİK O2 TEDAVİSİ İLE 30 DK 1- Normal basınç altında oksijen Veriliş Şekli: Geri solumasız maske ile veya ETT ile 10-15 L/dk hızında %100 normobarik oksijen verilir. 2- Hiperbarik oksijen Dozu 30-45 dk süreyle 2,7-3 ATA (Atmospheres absolute)’da %100 oksijen şeklindedir. Ardından basınç azaltılır ve 90 dk süreyle 2,2 ATA’ya devam edilir. Gerekirse tekrarlanabilir HİPERBARİK OKSİJEN (HBO) KULLANIM GEREKÇELERİ: Uzun süren bilinç kaybı Koma, nöbet Belirgin, tedaviye yanıtsız nörolojik sekel Kalp-damar sistemi düzensizliği (EKG’de iskemi ya da ritim bozukluğu) Belirtiler çok az da olsa COHb düzeyi % 40’ın üzerinde ise Gebe, çocuk ve fetüsde COHb % 15’in üzerinde ise (hipoksiye daha duyarlı oldukları için) Dirençli metabolik asidoz HBO kullanılmaması gereken durumlar Uzamış CPR Amfizem ve kronik bronşit varlığı Hemodinamik olarak stabil olmayan hasta HBO YARARLI ETKİLERİ COHb yarılanma ömrünü azaltır Mitokondri ve miyoglobinden CO’i uzaklaştırır Lipid peroksidasyonunu azaltır Beyin ödemi olasılığını azaltır Seçilmiş olgularda mortalite ve uzun dönem nörolojik morbiditeyi azaltır. HBO YAN ETKİLERİ Timpanik zar yırtılması ve kulakta rahatsızlık Gerilim pnömotoraks Hipotansiyon Ritim bozuklukları Dekompresyon hastalığı Nöbet Stabil olmayan hastanın transport riski TEŞEKKÜRLER