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8- Racine de l’aorte et pathologies Aorte : vsx pcpal du cœur qui sort du VD Divisé en segments : racine aortique fait suite à valve aortique aorte ascendante, qui monte ds thorax et fait demi-tour crosse aortique avec naissance troncs supra aortique : 3 : TABC qui donne a sous-clavière D et carotid...

8- Racine de l’aorte et pathologies Aorte : vsx pcpal du cœur qui sort du VD Divisé en segments : racine aortique fait suite à valve aortique aorte ascendante, qui monte ds thorax et fait demi-tour crosse aortique avec naissance troncs supra aortique : 3 : TABC qui donne a sous-clavière D et carotide primitive D Carotide primitive G A sous-clavière G isthme thoracique : début aorte thoracique descendante entre les 2 : jonction sino-tubulaire (renflement à base de aorte : sinus de valsalva, qd se terminent : aorte ascendante) variations anatomiques de crosse aortique arche bovin : tronc commun entre TABC et carotide primitive G  artere lusoria : a ss clavière D rétro oesophagienne : naissance d’abord carotidie primitive D -> a carotide primitive G -> ss clavière G -> ss clavière D qui nait niveau aorte thoracique descendante avec trajet rétro-oesophagien et retrouve position normal niveau axillaire souvent associés avec anévrysmes niveau crosse Aorte thoracique descendante : donne toutes intercostales Hiatus aortique niv diaphragme Aorte abdominale : tronc coeiliaque, AMS, AMI, se divise en 2 : art iliaque primitive Racine aortique pcpalement composé par valve aortique, sinus de vasalva (là où naissent art coronaire D et tronc commun coronaire G qui donne IVA et art circonflexe) et jonction sino-tubulaire Valve aortique : Anneau fibreux qui fait jonction entre ventricule et aorte 3 cuspides semi-lunaires, chacune rejointes entre elles : commissures Sur chaque comissure : triangle sous comissural (entre cusp coronaire G (cuspide de valve aortique en dessous du tronc coronaire G) et cusp coronaire D -> cusp non coronaire (pas de naissance de vsx coronaires)) : faire attention à cette zone pr éviter crée globe atrio-ventriculaire Cusp non coronaire : proximité directe avec valve mitrale Proximité valve aortique avec autres structures cardiaques Infection valve aortique peut se propager à valve mitrale et peut endommager (rideau orthomitral) : fin feuillet fibreux entre valve aortique et mitrale Squelette fibreux du cœur rejoint trigone fibreux G avec le D, partie solide,fixe, reste sont coupes musculaire Explique qu’en chir valve mitrale : essaye de réparer plutôt que remplacer : pour fixer, utilise anneau prothétique pr rapprocher partie post anneau qui se dilate de partie ant (fixe, se dilate pas) Pour la tricuspide : en continuité immédiate OD collée sur aorte Seule partie de aorte qui est libre : partie post avec tronc commun G Pathologies : Retrecissement aortique Insuffisance aortique Dissection aortique Retrecissement : valve aortique qui se calcifie intégralement, crée obstacle à éjection VG (RAC : rétrécissement aortique calcifié) Etiologie : vieillissement, maladie monckeberg, lésions initiales sont mm que ds celle d’athérome, impact FDR cardiovasc Physiopatho : progresse lentement, rigidifie progress, VG doit se muscler, pousser + fort -> hypertrophie concentrique VG, paroi s’épaississent + en + insuff diastolique : parois Vg si épaisses que arrivent pas à se relâcher donc se remplir pr éjection efficace insuff ventric G, oedeme pulm Symptômes : angor effort (perfusion coronarienne le mieux pdt diastole, donc si cœur arrive pas à se relâcher, pas perfusion coronaire), dyspnée effort, syncope (trop lésions VG, cœur arrive pas à éjecter, baisse pression art carotidiennes, évanouissent) Qd sympt apparaissent : esp vie ~5 ans Ttt : chir cardiaque : remplacement valve aortique biologique : stent sur quoi on suture morceau péricarde bœuf ou porc, pas besoin ttt anticoag, évite complication hémmorragique, esp vie 15-20 ans, implante chez personnes âgées >60 ans mécanique : en carbone, pas date péremption, mais prendre ttt anticoag tous jours pr pas que caillot sur valves, à pref chez jeunes qu’on veut pas réopérer intervention de Ross : prend valve pulm des patients, inclut ds prothèse vasculaire et met en position aortique, permet de retrouver esp de vie de la pop gé (alors que non pour les autres méthodes), pour remplacer la valve pulm qu’on a prélevé, soit utilise valve d’un cœur donné, ou récup l’ancienne valve pulm du patient si don de cœur, risque opé + grd technique Ozaki : reconstruire valve aortique, 3 cusp, en utilisant péricarde du patient, découpe 3 cusp aortique, suture à la place des anciennes cusp retirées, chez patients jeunes <50 ans à Lyon (au dela, valve biologique) TAVI : trans arterial valve implantation : déploie prothèse biologique compactée à int de valve aortique, valve biologique, bien pr +50 ans Bicuspidie aortique : chez jeunes, anomalie cardiaque la + fq ds pop gé, 1%, valve aortique n’est pas tricusp mais bicusp ; classification de Silvers 0 : que 2 foyers à 180° l’un par rapport à l’autre Type 1 : tricuspidie avec fusion de 2 commissures : souvent D et G : angle entre 2 cusp entre 120-180° : 2 raffés : impression qu’un seul feuillet existe Souvent sujets jeunes, modif flux sanguin au travers valve aortique en créant microlésions qui favorisent calcifications et rétrécissement aortique (prescrit Ross ou Ozaki) Critères écho pr def RA serré : Gradient moy de pression entre VG et aorte : si >40 mmHG : RA serré Vitesse max sang qd passe ds valve aortique si > 4m/s Surface origine : si < 1 cm² ou 0,6 cm²/m² : RA serré Opère RA serré symptomatique pcpalement Asympto : faire épreuves d’effort pr savoir si sympto ou non Insuff aortique : valvulopathies : valves cardiaque dysfonctionnent : fuite, plus fonction clapet anti-retour où sang censé aller tjrs ds mm sens, sang fait donc marche arrière niveau cœur Etiologie : anomalie de naissance : maladie annulo-ectasiante : anneau aortique progress se dilate, cusp n’arrivent plus à se toucher donc plus clapet anti retour anévrysme de racine aorte : racine aortiq s’élargit, commissures s’élargissent vers ext endocardites : infection valves cœur, peuvent abimer feuillet par perforation, arrachement, sang passe par ces orifices + grv que RA, de manière continue sang de aorte vers VG, dilat progress VG, hypertrophie excentrique, + dur à récup, impacte + vite fonction ventric G, cœur dilaté, force contraction myocarde dépend de état tension des myocardes = précharge = si fibres myocardiques sont + étendues donc forces contraction – importantes donc diminution FEVG -> impact sur cavités G et perfusion pulm Peut être chronique : arrive progress : annulo-ectasiante et anévrysme Endocardites : aigue : + grv car phénomène hypertrophie excentrique (se met en place ds insuff chronique) a pas temps de se mettre en place donc cœur vite dépassé par afflux massif de sang par aorte -> vite réa, œdème pulm Ttt : Remplacement valvulaire aortique TAVI : un peu -, stent doit avoir zone solide pr pouvoir s’appuyer, mais anneau est en train de se dilater donc au moment implantation, stent peut bien s’implanter mais années après anneau peut encore se dilater et stent va flotter ds valve aortique, pas bonne indication ni pour endocardites (faut réséquer tous tissus infectés, pas protèhese) Si associé à anevrysme aortique, peut faire intervention de racine aortique et de valve aortiq : interventions de Bentall :3 temps : remplacement de valve aortiq, remplacement de racine aortique et réimplantation art coronaires (chez âgés) intervention de Tirone David : ne change pas valve aortiq, excise complèt racine aortiq jusqu’à anneau aortiq en faisant tour comissures, réimplante valve aortiq ds prothèse vasc ; tube qui va remplacer racine aortiq sur lequel on réimplante a coronaires (chez jeunes) si préserve valve du malade et remplace que aorte ascendante a meilleur résultat sur long terme que valve biolo ou méca anévrysme aorte ascendante : patho liés à HT, dilatation de racine aortiq, seuils recommandation pr chir évolue, en Europe si diamètre > 55 mm pr aorte ascendante (USA : 50mm) risque évolutif : dissection aortique : 4-5 personnes/ 100 000/ an déchirure intima, média et adventice vont se décoller, pas rupture complète, pas saignement extériorisé mais crée nouvelle lumière pr que sang puisse circuler : couche de vsx – importante ds ce faux chenal : que media et adventice 1e complication : aorte ascendante contenue ds péricarde, réflexion péricardiq : moment où viscéral devient pariétal, aorte ascendante ds péricarde, si se rompt : afflux massif sang ds péricarde tamponnade (mort) 2e complication : ce faux chenal peut soit repasser ds vrai chenal en créant réentrée niv collatérales qui naissent niv aorte, intima se redéchire sous effet de pression ; ou faux chenal borgne, pas de réentrée , sang afflux et va au contact d’une collatérale, ce faux chenal peut comprimer art collatérales de aorte sd de malperfusion sur toutes art de aorte (coronariennes, cérébrales, digestives) SC pcpal : douleur thoraciq transfixiante, intense et brutale (mais autres SC) Phénomène rapide ds temps, mécanisme pas expliqué Classification Stanford : Type A : dissection aorte ascendante : indic chir en urg, risque décès par tamponnade Type B : aorte descendante Classif de DeBakey : Type 1 : dissection aorte ascendante jusqu’à bifurc iliaque Type 2 : dissection aorte ascendante s’arrête TABC Type 3 : dissection aorte thoracique descendante FDR : HT, poussées hypertensives (200 mmHg), age qui fragilise tissus, présence anévrysme Qq sd génétique : sd Marfan : + risque anévrysme, dissection Pour dissection Type A : Chir : réséquer zone de aorte où ya rupture intimale et remplacer au max jusqu’à crosse aortiq, chir palliative Tubes sus coronaires : remplace aorte niv jonction sino-tubulaire jusqu’à crosse aortique Si patient très jeune : remplacement crosse aortiq, coupe 3 troncs sup aortiq, met prothèse à place crosse, réimplante les 3 troncs Technique trompe éléphant : prothèse hybride (partie endoproth) : glisse endoproth ds thoraciq descendante pr la traiter + tard, si dilatation sur la dissection Pr dissection type B : tt médical - de risque rupture, si pas critères spé pr opérer, surveille douleur, opère + tard si raisons Si diamètre aorte très dilatée, si arrive pas à contrôler tension ou douleur, ou si malperfusions Ttt endovasculaire : ponctionne art fémorale, monte endoproth ds aort thoraciq descendante pr fermer point d’entrée pr arrêter alimenter faux chenal