Manifestations à distance des foyers bucco-dentaires PDF

**UNIVERSITE D'ALGER** **FACULTE DE MEDECINE** **DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE** **PATHOLOGIE ET CHIRURGIE BUCCALES** **Manifestations à distance des** **Foyers bucco-dentaires** ***Pr D. BELMOKRE*** **Cours destine aux étudiants de 3^éme^ année** **Module de pathologie bucco-dentaire**...

**UNIVERSITE D'ALGER** **FACULTE DE MEDECINE** **DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE** **PATHOLOGIE ET CHIRURGIE BUCCALES** **Manifestations à distance des** **Foyers bucco-dentaires** ***Pr D. BELMOKRE*** **Cours destine aux étudiants de 3^éme^ année** **Module de pathologie bucco-dentaire** **Année universitaire : 2024-2025** **Plan** **Introduction ** **1- Terminologie ** **1- 1- Accidents septiques ** **1- 2- Accidents aseptiques ** **2- Foyers primaires bucco-dentaires** **3- Pathogénie :** **3- 1- Théorie infectieuse ** **3- 2- La théorie Immuno-allergique ** **3- 3- La théorie réflexe neurovégétative ** **4- Manifestations à distance d\'origine buccodentaire ** **4- 1- Manifestations septiques à distance d\'origine buccodentaire ** **4- 1- 1- Les septicémies \ 4- 1- 2- Les thrombophlébites crânio-faciales ** **4- 2- Manifestations aseptiques à distance d\'origine bucco-dentaire** **4- 2- 1- Manifestations inflammatoires aseptiques d\'origine dentaire ** **4- 2- 1- 1- Symptomatologie clinique et arguments biologiques ** **4- 2- 1- 2- Formes cliniques ** **4- 2- 2- Troubles réflexes à distance d\'origine bucco-dentaire ** **5- Conduite à tenir ** **5- 1- Recherche de foyers potentiels primaires d\'origine dentaire \ 5- 1- 1- Anamnèse ** **5- 1- 2- Examen clinique** **5- 2- Rapport de causalité entre foyers bucco-dentaires et affections secondes \ 5- 2- 1- Relation de causalité au cours d\'un état septicémique ** **5- 2- 2- Relation de causalité au cours d\'un processus inflammatoire  ** **5- 2- 3- Relation de causalité au cours d\'un processus réflexe  ** **5- 3- Traitement ** **5- 3- 1- Le traitement préventif  ** **5- 3- 2- Le traitement curatif ** **5- 3- 3- Traitement des maladies secondaires ** **5- 4- Exemples d\'antibioprophylaxie avant tout acte sanglant chez les patients à risque** **Conclusion** **Introduction :**\ Le traitement de certaines pathologies nécessite l'association des compétences d'un médecin et d'un odontostomatologiste. L'exemple type de ces pathologies est représenté par les manifestations à distance d'origine dentaire, pour lesquelles on est amené à recevoir des patients adressés par nos confrères médecins dans les différentes spécialités en vue de l'établissement d\'un bilan stomatologique à la recherche d\'une éventuelle étiologie d\'origine bucco-dentaire dans le cadre de pathologies secondaires (endocardite bactérienne, néphropathie, eczéma, pelade\...). **1- Terminologie :** Ces répercussions à distance regroupent les accidents septiques et les accidents aseptiques. 1- 1- Accidents septiques : Il s\'agit d\'accidents de type bactériémique ou septicémique qui s\'expliquent par le phénomène suivant : « Une lésion pathologique locale, chronique en apparence circonscrite, appelée maladie ou foyer primaire, est susceptible de provoquer par le mème micro-organisme, un foyer ou une maladie secondaire, ce qui évoque la notion de : « Métastase microbienne ». 1- 2- Accidents aseptiques : En revanche, ces accidents n\'engendrent pas de foyers métastatiques infectieux, ils seront : Les uns, de type neuro-végétatif ou allergique dont le diagnostic repose essentiellement sur la clinique ; Les autres, de type réflexe sans signes généraux. **2- Foyers primaires bucco-dentaires :** Les foyers bucco-dentaires primaires responsables d\'une manifestation à distance sont représentés par : - Infections du complexe pulpo-apical ; - Pulpite, mortification pulpaire ou polype pulpaire. - Les desmodontites aiguës et chroniques. - Les granulomes apicaux et kystes radiculo-dentaires. - Dents incluses, surnuméraires et apex résiduels. - Accidents d\'évolution des DDS : péricoronarites. - Parodontites et gingivites. 3- Pathogénie : Pour expliquer ces pathologies secondaires plusieurs mécanismes pathogéniques sont avancés : 3- 1- Théorie infectieuse : 3- 1- 1- Bactériémie : Une bactériémie est définie comme le passage transitoire de bactéries dans le sang circulant à la faveur d'une plaie muqueuse ou à partir d\'un foyer microbien. La bactériémie peut être provoquée ou spontanée : **3- 1- 2- Théorie toxiniènne :** Les bactéries encloses dans le foyer infectieux libèrent leurs toxines qui vont déterminer des troubles à distances. **3- 1- 3- Pyophagie :** La moindre lésion de la muqueuse digestive pourrait créer une porte d\'entrée à l\'infection, qui passerait dans la circulation générale et s\'arrêterait au niveau des différents organes. **3- 1- 4- Inhalation :** L\'inhalation de pus peut se faire au cours du sommeil ou au cours d\'anesthésie générale et par conséquent, être à l\'origine de foyers pulmonaires. **3- 1- 5- Par contiguïté :** L\'infection se propage par l\'intermédiaire des voies anatomiques naturelles.  **3- 2- La théorie Immuno-allergique** : Il semble que, dans bon nombre de cas, les pathologies locales secondaires puissent être imputées non pas à des actions bactériennes mais à des réactions du type immunitaire et/ou allergique. Le conflit Immunologique entre les défenses du patient et les germes mène, à n\'importe quel endroit de l\'organisme en principe, à des pathologies de type allergique ou à des pathologies plus grave, de type Immunitaire. **3- 3- La théorie réflexe neurovégétative :** Les troubles relèvent de l'irritation du nerf trijumeau (V) un des nerfs les plus réflexogènes de l'organisme. La richesse de la vascularisation et de l\'innervation cervico-faciales, l\'abondance des connections entre ces deux réseaux vasculaire et nerveux, leurs étroites connections avec les systèmes ortho- et parasympathiques expliquent la survenue possible de réflexes dento-faciaux. **4- Manifestations à distance d\'origine buccodentaire : ** **4- 1- Manifestations septiques à distance d\'origine buccodentaire **: (voire le cours) Pour certains auteurs, les micro-organismes auraient une action spécifique limitée préférentiellement à certains organes. C\'est le phénomène de \" affinité élective\" **Les septicémies et les thrombophlébites crânio-faciales ** **4- 2- Manifestations aseptiques à distance d\'origine bucco-dentaire :** Elles sont fréquentes et peuvent être : \- Une forme typiquement inflammatoire s\'accompagnant de signes biologiques de l'inflammation. \- Une forme typiquement réflexe sans phénomène inflammatoire. **4- 2- 1- Manifestations inflammatoires aseptiques d\'origine dentaire : ** Les lésions inflammatoires sont caractérisées par des réactions vasculaires, cellulaires et des modifications biochimiques. **4- 2- 1- 1- Symptomatologie clinique et arguments biologiques :** L\'inflammation focale d\'origine dentaire donne un tableau clinique bien spécial. Le malade est pâle, anémié. Les signes généraux sont peu accusés ; asthénie, amaigrissement. La température est variable, sans frissons. Les ganglions, la rate, le foie peuvent être augmentés de volume. Les signes dentaires sont parfois discrets et ce n\'est qu'après d'un examen clinique et radiographique minutieux que le foyer d\'origine peut être mis en évidence. Biologiquement, on retrouve un bilan inflammatoire perturbé avec en particulier une VS et un taux de fibrinogène élevés. \ Dans ces manifestations inflammatoires, l\'hémoculture est négative.  **4- 2- 1- 2- Formes cliniques : ** Les troubles inflammatoires à distance suivants ont été décrits :  Uvéites : une inflammation endoculaire.\ Vascularites : rétraction et proliférations vasculaires responsables d\'hémorragies récidivantes.\ Iritis (inflammation de l\'iris). \ Neuropathies optiques (névrites optiques).  Rhumatisme. \ Néphrite.  **4- 2- 2-Troubles réflexes à distance d\'origine bucco-dentaire :**\ Nerf mixte, le trijumeau (V) est avant tout le nerf sensitif de la face, de la bouche et des dents. \ Il se divise à partir du ganglion de Gasser en trois branches : \ Le nerf ophtalmique de Willis. \ Le nerf maxillaire supérieur. \ Le nerf mandibulaire. \ Par ses fibres terminales, le trijumeau assure la totalité de la sensibilité gingivo-dentaire. \ Les Formes cliniques des troubles réflexes sont : 4- 2- 2**-** 1- Troubles moteurs :\ Représentés essentiellement par la paralysie faciale.  4- 2- 2**-** 2- Troubles de la sensibilité : a. **- L\'algie :** C\'est le signe le plus courant et le plus fréquent **d\'excitation pulpaire.** Toutes les formes d\'algies peuvent se voir, aiguës, chroniques, Le plus souvent l\'algie reste localisée à la dent en cas de dentinite, mais elle peut irradier : des dents supérieures vers l\'œil, des dents inférieures vers l\'oreille en cas de pulpite ; évoquant le phénomène de synalgie (dento-dentaire-, dento-cutanée, dento-muqueuse, dento-laryngée, dento-sinusale et dento-auriculaire,...). b. **- L\'hyperesthésie nerveuse :** La douleur à la pression du trijumeau se recherche là où les branches terminales s\'extériorisent pour gagner les tissus mous. Ceci correspond aux **points de Valleix** qui sont : \- Le Trou sus-orbitaire : branche du nerf ophtalmique. \- Le Trou sous-orbitaire : branche du nerf maxillaire supérieur. \- Le Trou mentonnier : rameau terminal du nerf dentaire inférieur \- Le Trou oval. \- Le Trou grand rond. La pression de l\'une des branches du nerf ophtalmique, du maxillaire supérieur et inférieur, permet d\'objectiver une souffrance muette d\'un des trois troncs nerveux issus du ganglion de Gasser. 4- 2- 2- 3- Troubles cutanés** :** Toute excitation du nerf trijumeau peut présenter une répercussion constante au niveau de la peau : Une excitation violente se traduit par des phénomènes sensitifs, thermiques, vaso-moteurs, sécrétoires. Une excitation faible va se traduire par un eczéma, une urticaire, une acné rosacée, un psoriasis, une pelade. **a - L\'hyperesthésie cutanée :** Elle est fréquente et de topographie variable suivant la dent causale. Elle n\'apparaît qu\'au cours des atteintes pulpaires. Une ligne schématique passant par la commissure des lèvres à la protubérance occipitale externe divise la tête en deux régions. - Les irritations du maxillaire supérieur se répercutent au-dessus de cette ligne. - Les irritations du maxillaire inférieur se réfléchissent au-dessous. Plus la dent causale est postérieure, plus la localisation seconde est éloignée de la ligne médiane. **b - L\'hyperthermie :** Elle peut accompagner l\'hyperesthésie, elle a pour siège de prédilection la région génienne et le pavillon de l\'oreille. **c - L\'érythrose faciale :** C\'est la plus fréquente des répercussions vasomotrices. C\'est une rougeur de la peau plus ou moins circonscrite, temporaire et unilatérale. Ce sont les classiques *\"feux de dents\"* des nourrissons. C\'est l\'érythrose unilatérale qu'on peut observer chez l\'adulte lors des pulpites aiguës. **d - L\'hyperhidrose :** Elle peut se voir lorsqu\'il y a une excitation d\'intensité violente : pulpite aiguë, blessure, mise à nu accidentelle d\'une pulpe, arrachement d\'un filet radiculaire. **e - Les dermatoses :** Sur les zones cutanées perturbées par **l\'excitation dentaire,** peuvent se greffer des **dermatoses.** Herpès et zona, ou d'acné rosacée. 4- 2- 2- 4- Troubles muqueux : Un trouble muqueux réflexe, d\'origine trigéminale, peut se traduire par : Une stomatite herpétique unilatérale. Une stomatite odontiasique unilatérale qui représente le trouble muqueux réflexe le plus fréquent qui se manifeste lors d\'une éruption dentaire. Elle est caractérisée par des algies du nerf alvéolaire qui expliquent la souffrance trigéminale. Sa guérison n\'est possible qu\'après suppression de la cause dentaire. 4- 2- 2- 5- Troubles oculaires** :**\ Une irritation dentaire peut occasionner : \ Troubles sensitifs ; névralgie trigéminée réflexe, algies oculo-orbitaires et photophobie. La dent causale pouvant être la molaire, la prémolaire ou la canine du maxillaire supérieur.  Troubles moteurs ; mydriase unilatérale, troubles de l\'accommodation et un blépharospasme ou une blépharoptose : dent causale : dent de sagesse supérieure.  Troubles sécrétoires : larmoiement unilatéral, rarement sécheresse.  Troubles sensoriels : cécité transitoire. Troubles vasomoteurs : angiospasme, glaucome et conjonctivite hyperhémique réflexe consécutive à une pulpite de la canine ou de la prémolaire supérieure.  4- 2- 2- 6- Troubles auriculaires** :**\ Parmi ces troubles on peut observer : \ Des otalgies, qui est le signe le plus fréquent. \ Des troubles de l\'audition et de l\'équilibration syndrome labyrinthique avec hypoacousie. \ Des vertiges. \ Des bourdonnements d\'oreille.  4- 2- 2- 7- Troubles cellulaires** :**\ Représentés par des œdèmes réflexes accompagnant les signes d\'excitation trigérninale.  4- 2- 2- 8- Troubles glandulaires** :**\ Peuvent toucher les glandes : salivaires, lacrymales, sudorales et se traduisent par des troubles sécrétoires ou parfois tumoraux.  4- 2- 2- 9- Troubles de la vie pilaire** :** **a- Hyperesthésie pilaire** : c'est une sensation douloureuse unilatérale, au contact des cheveux ; le malade hésite à se peigner ; cette hyperesthésie est très souvent le prélude d\'un ralentissement de la vie pilaire, le cheveu devient sec et cassant, il reste petit et son implantation est fragile ; ces troubles pilaires sont très fréquemment suivis d\'une dépilation ou pelade. **b- Ralentissement de la vie pilaire :** le ralentissement pilaire se rencontre lors des excitations dentaires de faible intensité. Le cheveu est court, moins brillant, cassant, souvent bifide. **c- Dépilation diffuse** : Elle se voit lors des excitations aiguës dentaires. On note une chute importante de cheveux ; le plus souvent les lésions restent latéralisées, elles s\'accompagnent d\'hyperesthésie. **d- Pelade :** La plaque peladique d\'origine dentaire est toujours unilatérale et siège dans une zone topographiquement bien définie. Elles ont pour origine une irritation alvéolaire ou gingivale subaiguë Les plaques peladiques intéressent le cuir chevelu, la barbe, la moustache et même les sourcils. Elles apparaissent de 15 jours à 1 ou 2 mois après la crise dentaire. Le pronostic des pelades dentaires est bénin, car les phénomènes sont réversibles par la suppression de l\'épine irritative. **5- Conduite à tenir :**\ Les foyers infectieux dentaires, de même que les désordres allergiques et certains mécanismes réflexogènes neurovégétatifs peuvent être à l\'origine d\'une pathologie secondaire à distance. \ Lorsqu\'une étiologie bucco-dentaire est suspectée, le chirurgien-dentiste est sollicité en vue d\'un bilan stomatologique à la recherche de foyers irritatifs ou infectieux. \ Celui-ci doit comporter un interrogatoire complet, un examen clinique minutieux et des investigations radiologiques et biologiques qui ont pour objectifs : \ De mettre en évidence ou au contraire d\'éliminer une origine dentaire \ D\'établir un rapport de causalité entre l\'origine dentaire si elle existe et les manifestations pathologiques secondes \ De traiter les dents et/ou de supprimer les épines irritatives.  **5- 1- Recherche de foyers potentiels primaires d\'origine dentaire : ** **5- 1- 1- Anamnèse :**\ A l\'interrogatoire il y a lieu de recherche une cause bucco-dentaire en rapport avec le début de l\'apparition de la manifestation seconde ; en particulier : \ Une avulsion dentaire.\ Une poussée inflammatoire gingivale ou apicale. \ Une incision d\'abcès.\ Un traitement endodontique ou parodontal, ou encore une chirurgie orthopédique ou carcinologique. \ L\'existence d\'une hyperthermie oriente vers une étiologie infectieuse. **5- 1- 2- Examen clinique :** Dans le cas où l\'enquête anamnestique s\'avère être infructueuse, un examen clinique minutieux, méthodique, pratiqué dans de bonnes conditions d\'éclairage notamment, comportera : **5- 1- 2- 1- L\'examen de la muqueuse** :\ L\'examen de la muqueuse s\'appliquera à rechercher une péri coronarite et des fistules muqueuses,... **5- 1- 2- 2- L\'examen du système dentaire :**\ L\'examen du système dentaire doit comporter : \ Un examen clinique à la sonde, de toutes les dents. \ Une recherche de la vitalité pulpaire par le recours à des tests thermiques et à la percussion. \ La trépanation exploratrice des dents suspectes. \ La recherche de troubles de l\'articulé. \ Des anomalies de nombre (surnuméraires ou absentes). \ Lorsque l\'on recherche un foyer primaire pouvant expliquer l\'apparition d\'une manifestation secondaire à distance doivent être considérée comme suspecte toute dent : \ Cariée. \ N\'ayant pas fait l\'objet d\'un traitement endodontique et dont la pulpe ne répond pas aux stimulations électriques. \ Ayant fait l\'objet d\'un traitement endodontique. \ Présentant une lésion apicale. \ Présentant une poche parodontale. \ Retenue (épine irritative). **5- 1- 2- 3- Bilan radiologique : ** Les résultats de cette étude reposent sur la demande de : Films intra buccaux tels les rétro-alvéolaires et les clichés occlusaux qui permettent une vue détaillée de la région suspecte en mettant en évidence par exemple des racines incluses, des granulomes apicaux, des inclusions dentaires \... Le cliché panoramique qui permet une vue d'ensemble des maxillaires ;\ Le scanner permet de confirmer le diagnostic de thrombophlébite et de rechercher d\'autres foyers infectieux adjacents. \ L'IRM visualise la stase sanguine lors de thrombophlébites. \ À l\'issue de ce bilan radio clinique trois situations sont possibles : \ Absence de lésions dentaires qui doit faire rechercher une autre origine. \ Existence de foyers infectieux apicaux ou parodontaux imposant leur suppression systématique. \ Incertitude quant à l\'existence d\'une cause dentaire nécessitant des investigations approfondies.  **5- 1- 2- 4- Bilan biologique :** Le bilan biologique peut comporter : **Des Hémocultures ;** des hémocultures qui, si elles sont positives témoignent de l\'existence d\'une infection et identifient le germe ; Le prélèvement n\'est cependant pas toujours facile aussi bien dans le foyer primaire que dans le foyer secondaire. \ **Une NFS **: examen utile qui renseigne sur l\'existence : \ D\'une infection à pyogènes (hyperleucocytose + poly nucléose) \ D\'une infection virale (leucocytose normale + mononucléose) \ D\'une allergie (hyper éosinophilie). \ Cependant cette éosinophilie n\'est pas spécifique et doit inciter à faire pratiquer des tests cutanés. \ **Une VS **: examen de pratique courante et de très grande valeur. \ La VS permet de différencier les états mécaniques, réflexes, dégénératifs des états inflammatoires à VS élevée. \ **Un titrage des ASLO **: une élévation du taux des ASLO au-delà de 400 unités signifie une affection streptococcique. \ **Tests cutanés **: Ils sont utiles dans le cadre d\'une enquête à la recherche d\'une étiologie allergique. Ainsi, une IDR positive, intense et retardée est le stigmate d\'une infection.  **5- 2- Rapport de causalité entre foyers bucco-dentaires et affections secondes :** **5- 2- 1- Relation de causalité au cours d\'un état septicémique : **\ Elle réside dans l\'identification du même germe dans le foyer primaire, le sang et le foyer secondaire et se trouve confirmée lorsque la suppression du foyer primaire conduit à la guérison.  **5- 2- 2- Relation de causalité au cours d\'un processus inflammatoire : **\ Elle trouve son fondement sur les résultats du bilan biologique inflammatoire et notamment sur : \ Une élévation de la VS (pas toujours spécifique).\ Une augmentation du taux de fibrinogène plasmatique. \ Une variation des globulines plasmatiques. **5- 2- 3- Relation de causalité au cours d\'un processus réflexe : **\ La preuve de la relation de causalité au cours d\'un processus réflexe est apportée par l\'amendement de signe(s) neurologique(s) après usage de neuroleptiques ou infiltrations de novocaïne.  **5- 3- Traitement :** En présence d\'un état septicémique  **5- 3- 1- Le traitement préventif : ** L\'hygiène bucco-dentaire doit s\'intégrer à la prophylaxie des accidents focaux par la lutte : 1°) Contre la septicité buccale qui joue un grand rôle dans l\'évolution des caries et de l\'alvéolyse. 2°) Contre les irritations susceptibles d\'ébranler le système trigémino­sympathique. **5- 3- 2- Le traitement curatif :** Dépend : \ De la nature de l\'affection qui a motivé la recherche de foyers infectieux. \ Si l\'affection en cause (par exemple E. d\'Osier) met le pronostic vital en jeu, il faut impérativement supprimer tout foyer suspect. \ Si l\'affection supposée seconde ne compromet pas le pronostic vital, l\'attitude thérapeutique à adopter par rapport à la dent n\'impose pas un traitement radical. \ Le traitement conservateur garde alors toute sa place. \ De la situation anatomique et de l\'atteinte pathologique de la dent.  **5- 3- 2- 1- Traitement conservateur : **\ Consiste en : \ Drainage rapide du foyer infectieux primaire \ Traitement précoce de la carie dentaire au stade de dentinite. \ Traitement des pulpopathies \ Résection apicale : elle permet d\'avoir un accès sur toute la zone péri apicale, ce qui rend possible un curetage de toutes les fongosités et de supprimer la majeure partie des canaux aberrants, dans lesquels nichent les micro-organismes. \ Mise sous antibiotiques, si nécessaire. \ Cependant tous ces traitements n\'impliquent pas une sécurité totale, en raison de la persistance et de la gravité de certaines pathologies secondes.  **5- 3- 2- 2- Traitement non-conservateur : **\ La suppression des foyers infectieux bucco-dentaires nécessite certaines précautions pour éviter des réactions post-opératoires des maladies générales, parfois très graves. \ Ces précautions sont : \ Une asepsie rigoureuse de la cavité buccale avant l\'avulsion du foyer primaire. \ L\'injection d\'anesthésique qui doit être pratiquée lentement et à distance du foyer infectieux, afin d\'éviter une diffusion dans les espaces sains.  **5- 3- 3- Traitement des maladies secondaires** :\ De la mise en route du traitement, qui constitue un critère majeur de pronostic.  **5- 4- Exemples d\'antibioprophylaxie avant tout acte sanglant chez les patients à risque :** **5- 4- 1- Patient présentant une cardite rhumatismale (RAA)** :\ Pour ce qui nous concerne, nous n\'interviendrons chez ces patients qu\'après administration par voie orale de : - Clindamycine: à raison de 15mg/kg 1h avant l\'acte  \- ou de Pristinamycine.  **5- 4- 2- Patient présentant une cardiopathie à risque d\'endocardite d\'Osler :** Les cardiopathies à risque infectieux sont : les porteurs prothèses valvulaires, les valvulopathies (IA, RM et RA) les cardiopathies congénitales cyanogènes.  Dans ce cas toutes les interventions sur les tissus mous ou osseux qui entraînent un saignement sont à réaliser sous antibioprophylaxie selon le protocole suivant :  +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | | Produit | Posologie et voie | | | | d'administration | | | | | | | | Prise unique dans | | | | l'heure précédant le | | | | geste | +=======================+=======================+=======================+ | Pas d'allergie aux | Amoxicilline | 3 g per os | | b-lactamines | | | | | Pristinamycine | 1 g per os | | Allergie aux | | | | b-lactamines | ou clindamycine | 600 mg per os | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ **5- 4- 3- Patient présentant une néphropathie : ** Chez les néphropathes il faut être vigilant par rapport à l\'utilisation ou la prescription de médications néphrotoxiques qui interfèrent sur la fonction rénale. \ Les béta-lactamines (telles que les pénicillines) sont à éviter, car elles possèdent une élimination rénale. Les macrolides (Spiramycine ou Rovamycine) sont préférés, du fait qu\'ils ont une élimination biliaire et salivaire.  **5- 4- 4- En présence d\'une inflammation à distance : ** Le facteur étiologique essentiel étant soit une sensibilisation microbienne, soit un trouble de type neurovégétatif il convient de supprimer les foyers infectieux et les épines irritatives. \ Lors de l\'intervention, l\'anesthésie sera locale ou régionale afin d\'isoler le foyer irritatif du reste de l\'organisme. \ Bien que ces formes relèvent plus de l\'administration de corticoïdes, il est indispensable d\'administrer des antibiotiques.  **5- 4- 5- En présence d\'un trouble d\'origine réflexe : ** Au cours des accidents réflexes, l\'épine irritative doit être supprimée. Il est indiqué d\'intervenir sous couverture antibiotique, que le foyer soit infectieux ou non. \ La prescription d\'antalgiques efficaces et le recours à des infiltrations de produits anesthésiques sont d\'un grand intérêt.  **Conclusion :** Aujourd'hui, la notion de manifestations à distance a trouvé sa place dans la sémiologie buccale. Nous disposons déjà de suffisamment de preuves pour recommander d'intégrer un examen buccal approfondi et des soins buccodentaires à la prévention et le traitement de certaines maladies systémiques (endocardite infectieuse). Mais des résultats contradictoires intéressent encore la relation entre les foyers buccodentaires et certaines manifestations à distance (accouchement prématuré, athérosclérose). De nouvelles études sont nécessaires pour mieux comprendre les mécanismes, les interactions et les possibilités de traitement.