Management de l’anxiété et de la douleur PDF

Management de l’anxiété et de la douleur Cours n°7 (un peu chapitre 1 puis pas dans le livre ) - pédodontie Introduction La collaboration avec le patient dépend : - Du tact du médecin - De la disposition du patient - Des conditions intérieures, individuelles - Des conditions externes - De la format...

Management de l’anxiété et de la douleur Cours n°7 (un peu chapitre 1 puis pas dans le livre ) - pédodontie Introduction La collaboration avec le patient dépend : - Du tact du médecin - De la disposition du patient - Des conditions intérieures, individuelles - Des conditions externes - De la formation du jeune patient Un enfant passe par di érentes périodes de la vie : avant le préscolaire ; préscolaire ; scolaire ; puberté : période orthodontique Le médecin doit être amical et patient. a. Avant 2 ans - Attention : 1-5min, peut être facilement détournée, ne peut pas se concentrer - Présence des adultes est nécessaire - Concept temporaire (temporal je pense) : maintenant - Concept émotionnel : JE - Frustration b. 3 ans - Attention : 4-8min, attention peut être détournée en montrant des jouets - Imiter le comportement des adultes - Curiosité accrue - Enfant de moins de trois ans : réactions vives à tous les excitants, mobilité a ectée, appel à raisonner est inutile c. 4 ans - Attention : 8-12min - Insiste sur les objets à atteindre - Accepter le changement - Peut comprendre des choses avec des explications simples - Après l’âge de trois ans on peut parler de la communication médecin-patient : ils écoutent avec intérêt les explications en relation avec l’acte thérapeutique. L’approche doit être positive. d. 5 ans - Attention : 12-28min - Accepter et respecter l’autorité - Sensible à commenter - Ils ont des relations personnelles et sociales, ils acceptent de rester seuls dans le cabinet. e. Période scolaire - A six ans, ils sont conscients de leur personnalité, ils sont conscients de "l’amour-propre", en utilisant des mots pour les atter. - Certains enfants sont anxieux, ils ont peur des animaux et des blessures - La pensée se développe - Accent sur l’esprit critique, l’autocontrôle, le sens du devoir, la erté, le courage, la maitrise de soi f. Puberté - Attitude de complaisance - Préoccupations excessives sur l’aspect général - Refusant d’accepter les indications des adultes Pendant les périodes de résistance : encouragement permanent ; motivation ; stratégie de coopération à long terme 1 ff fl fi ff I. Anxiété dentaire chez l’enfant En dentisterie, nous rencontrons plusieurs causes d’anxiété : douleur ++ L’anxiété accrue est associée au stress de la séance de traitement dentaire. L'enfant a une réaction typique: il fait du bruit, il pleure, il mord, il frappe, se déplace dans son fauteuil. Il est rare que des évanouissements surviennent chez des enfants en bonne santé. Les patients présentant des troubles cardiovasculaires, respiratoires, neurologiques ou métaboliques (thyroïde, diabète) sont considérés comme ayant une tolérance nulle au stress et présentent un risque accru pendant le traitement dentaire s'ils sont exposés à la douleur. Le questionnaire médical est un outil utile pour identi er l'attitude du patient avant de commencer le traitement. Corah et Gale ont utilisé un questionnaire qui détermine le niveau d'anxiété du patient : - êtes-vous nerveux lorsque vous savez que vous suivez un traitement dentaire ? - avez-vous vécu des expériences traumatisantes lors de traitements dentaires ? - le comportement du dentiste a-t-il été approprié ? - y a-t-il des aspects du traitement dentaire qui vous dérangent ? Beaucoup de patients qui n'admettent pas verbalement leur état anxieux répondent honnêtement à ces questions. Manœuvres visant à contrôler l’anxiété : - Non-médication - Anesthésie générale - Sédation consciente L'anesthésie générale est utilisé exclusivement pour la chirurgie buccale et maxillo-faciale. Deux raisons ont principalement engendré cette situation : l'utilisation plus large de la sédation consciente en dentisterie et l'émergence de médicaments pour contrôler l'anxiété, e caces au cours des 20 dernières années II. Sédation consciente La sédation consciente est dé nie comme une diminution minimale du niveau de conscience du patient. - Permet de respirer de manière autonome et continu - Le patient répond toujours aux stimuli physiques et verbaux - Obtenue par des moyens pharmacologiques, non pharmacologiques ou combinaison Les techniques non pharmacologiques doivent être envisagées avant les méthodes pharmacologiques. Une relation détendue entre le patient et son médecin facilite l’action des médicaments sédatifs. Ces patients (qui ? Les enfants?) ont besoin des doses plus faibles que celles recommandées ou répondent plus fortement à la dose standard administrée. L’augmentation de l’anxiété provoque un con it entre l’action du médicament et l’attitude du patient à l’égard de ce qui lui arrive. Conditions d’application des techniques de sédation médicamenteuse - Le patient doit rester conscient - Son état mental sera modi é - Le patient doit être coopératif - Tous les ré exes de défense doivent rester actifs et intacts - Les signes vitaux doivent rester stables, dans les limites normales - Le niveau de douleur du patient doit être augmenté (diminué plutôt?) 1) Sédation orale La voie orale est la plus couramment utilisée pour la sédation médicamenteuse. Les inconvénients de la sédation orale sont plus nombreux que les avantages. - Niveau d'anxiété accru pendant le pré-traitement : le patient recevant un sédatif une heure avant le coucher - Augmentation du niveau d'anxiété le jour du traitement : un sédatif une heure avant la séance de traitement 2 fl fi fi fi ffi fl  2) Sédation intra-musculaire Moins couramment utilisée dans le cabinet dentaire. Inconvénients : - On ne contrôle pas e cacement la sédation - Le niveau de sédation que l'on souhaite obtenir est faible / moyen - L’utilisation de Midazolam (benzodiazépines) est associée à une amnésie souhaitable dans ces circonstances 3) Sédation par inhalation Technique couramment utilisée. L’anesthésie locale est administrée selon le protocole habituel. MEOPA : mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d’azote Présente des avantages : - Sécurité de la technique - Très contrôlable - La sédation par inhalation est entièrement compatible avec le traitement endodontique Mais inconvénients : - Parfois l’e et souhaité ne se produit pas - L’oxyde d’azote d’azote n'a pas de propriétés analgésiques signi catives - Récemment, les préoccupations des chercheurs concernant l'utilisation des oxydes d'azote et de l'oxygène en dentisterie se sont accrues : cette utilisation a des e ets à long terme sur la santé du personnel du cabinet ; e et potentiellement nocif des oxydes d'azote sur le personnel est dû à des troubles de la perception sensorielle Quelques chi res : - 70% des patients subissant ce type de sédation reçoivent un mélange dans lequel le pourcentage d'oxydes d'azote est compris entre 30 et 40% - 15% nécessitent des concentrations inférieures à 30% - 15% requièrent des concentrations supérieures à 40% - 5-10% des patients ne peuvent pas être sous sédation avec des concentrations d'oxydes inférieures à 70% - Chez la plupart des patients recevant 35% d'oxydes d'azote, une anesthésie partielle des tissus mous soit établie 4) Sédation intra-veineuse La sédation par voie intraveineuse est la seule méthode par laquelle l’e et est établi dans un délai comparé à l’inhalation. Le temps nécessaire pour obtenir le niveau de sédation idéal dépend de la technique utilisée. L’administration intraveineuse de diazépam ou de midazolam prend 4 minutes pour faire e et. Une fois la voie d’accès veineuse établie, l’administration intraveineuse du médicament est facile, le degré de sédation peut aller de léger à modéré ou profond. Certaines techniques sont devenues plus populaires en raison de la facilité de réalisation, de l'e cacité accrue et du degré élevé de sécurité. Ces techniques impliquent l'administration de benzodiazépines (midazolam, diazépam) en association avec des opioïdes. L'utilisation de propofol - un sédatif à action rapide - nébuliseur - ou de kétamine - un anesthésique dissocié - n'est pas recommandée pour la sédation consciente par les médecins non spécialistes en anesthésie générale. La sédation intraveineuse consciente est couramment utilisée dans le traitement endodontique, en particulier lorsque des benzodiazépines à faible action (midazolam ou diazépam) sont utilisées. 5) Techniques combinées Le patient nécessitant une sédation par inhalation ou par voie intraveineuse a également besoin d'une sédation par voie orale soit un soir avant la séance de traitement, soit même avant. Cette association ne présente aucune contre-indication, à condition que le niveau de sédation par voie orale ne soit pas excessif et que la sédation administrée par voie intraveineuse ou par inhalation soit dosée avec précision. La dose "moyenne" sera utilisée dans la sédation proprement dite, un surdosage est susceptible de se produire. Le mélange d'oxydes d'azote et d'oxygène peut être utilisé dans les cas où le patient a reçu une sédation par voie intraveineuse mais a une réticence vis-à-vis de la ponction veineuse. Les avantages de l'utilisation d'oxyde d'azote et d'oxygène lors de la ponction veineuse sont les suivants : - E et vasodilatateur - Réduire l’anxiété - Propriétés analgésiques Une fois la voie veineuse terminée, le patient recevra de l’oxygène à 100% jusqu’à disparition des e ets de la sédation par inhalation. 3 ff ff ff ff ffi ff fi ff ff ffi ff  III. Contrôle de la douleur Il existe des situations fréquentes où le praticien n’obtient pas des résultats satisfaisants en matière de contrôle de la douleur, comme les traitements endodontiques (à cause des changements tissulaires survenant autour des dents avec une affection pulpaire). La douleur soudaine et inattendue peut induire des profonds changements dans les systèmes cardiovasculaire, endocrinien et nerveux central : ces changements peuvent, dans certaines circonstances, provoquer de graves urgences. Le contrôle de la douleur et de l’anxiété sont étroitement lié. La douleur causée par les traitements dentaires peut être réduite ou supprimée par des procédures de gestion de la douleur judicieuses comme l’anesthésie locale. La durée du blocage anesthésique dépend des facteurs suivants : Variations individuelles de la réponse au médicament Les variations individuelles sont fréquemment rencontrées. La plupart des patients (70%) ont une réponse prévisible à l'action anesthésique (l'anesthésie dure de 40 à 60 minutes) mais 15% d'entre eux ont une durée d'anesthésie plus longue et 15% avaient une durée plus courte (décrit comme normal). Exactitude de la ponction anesthésique Ce facteur n'est pas signi catif dans certaines techniques (l'in ltration supraperiostal. Dans d'autres cas, il peut s'agir d'un facteur décisif : le blocage anesthésique du nerf alvéolaire inférieur est un exemple éloquent de technique dans laquelle la précision de la ponction in ue de manière décisive sur la durée de l’anesthésie. La dépose de l'anesthésique à proximité immédiate du nerf entraînera une réponse anesthésique plus profonde sur une durée plus longue. État tissulaire au site de la ponction anesthésique (vasodilatation, ph) Variations anatomiques Type de blocage anesthésique - In ltration supra-périostale locale : importance de l’anamnèse (a ections générales, allergie, a déjà fait une anesthésie etc) ; être sur que le patient a mangé ; ne pas surchau er le patient ; le patient ne doit pas être dans un état d’anxiété excessif ; ne pas préparer l’anesthésie sous les yeux du patient ; injection lente (1mL/min) suivie d’une aspiration et pression avec le doigt sur le site d’in ltration - Anesthésie tronculaire périphérique - Anesthésie tronculaire basale - Anesthésie intra-ligamentaire - Anesthésie intra-septale - Anesthésie intra-osseuse - Anesthésie intra-pulpaire Durée de l’anesthésie