7 epaule.docx

7- Epaule I/ Anatomie descriptive Rappels ostéologie et arthrologie 3 os : scapula (omoplate), clavicule, humérus (partie prox) 2 articulations vraies : gléno-humérale (partie prox humérus et cavité glénoide de omoplate), acromio-claviculaire (acromion de scapula et clavicule) 2 espaces de glissemen...

7- Epaule I/ Anatomie descriptive Rappels ostéologie et arthrologie 3 os : scapula (omoplate), clavicule, humérus (partie prox) 2 articulations vraies : gléno-humérale (partie prox humérus et cavité glénoide de omoplate), acromio-claviculaire (acromion de scapula et clavicule) 2 espaces de glissement : sous-acromial (entre acromion et tete humérus), scapulo-thoracique (entre face ant omoplate et grill costal) Clavicule : S’articule en dedans avec sternum (artic sterno-clavic) et en dehors avec acromion (partie lat) Orientée en haut et en arr Scapula : S’articule : Avec tronc par artic acromio-clavic Avec mb sup par artic gléno-humérale Avec thorax par espace de glissement scapulo-thoraciq Orientée en av et en dehors de 30° par rapport au plan frontal Humérus Extrémité sup de humérus : Tete : 1/3 de sphère (partie articulaire avec cartilage regarde en arr) Col anatomique : rétroversion 20°, CDD 135° Trochiter (à partie lat) Trochin (zone insertion des tendons de la coiffe des rotateurs) Entre ces 2 tubérosités : gouttière du biceps Col chirurgical imp pdv anat (peu en pathologie), la où se casse (fracture), diag facile Articulation acromio- clavic (petite, peu degré mobilité) Artic plane Disque articulaire inconstant Ligaments : Acromio-claviculaire Coraco-claviculaires : conoïde en dds et trapézoïde en dhs Acromio-coracoïdien (LAC) triangle de stabilité pr maintenir artic en place Capsule articulaire Chape delto-trapézoïdienne Arthrose douloureuse (pas sac à dos, douleur ceinture sécurité), souvent motif plainte mais joue peu rôle mobilité épaule, importante pdv stabilité Articulation gléno-humérale : (celle de mobilité épaule) Articulation sphéroïde Bourrelet articulaire : augmente congruence entre cavité glénoïdienne et tete humérale patho : instabilité Tendon du long biceps intra-articulaire mais extra-synovial patho articulaires : patients se plaignent de douleurs + ds bras que épaule car hématomes, liq synovial suivent trajet biceps le long gouttière Tete 1/3 sphère, glène quasi plate, un peu concave mais aucun degré congruence Stabilisateurs statiques : Capsule articulaire Ligaments gléno-huméraux sup, moy, inf qui la renforcent en avant Ligament coraco-huméral qui renforce en haut Bourrelet glénoïdien Pas renfort post (soft point) Stabilisateurs dynamiques : tendons de la coiffe des rotateurs (départ musculaire sur glène, partie tendineuse sur humérus) Espace sous-acromiale : Espace de glissement virtuel Bourse sous-acromiale (séreuse) Siège inflammation ds patho de la coiffe des rotateurs Espace sous-acromial normal : >7 mm sur radio de épaule de face (sinon patho de coiffe avec tete humérale qui monte) Radio de face, debout pr évaluer cet espace pr éviter autres exam complémentaires Espace scapulo-thoracique : plus dur à se représenter, entre face ant de omoplate et face post 1e cotes bras rattaché à omoplate par artic gléno-humérale et ensemble (humérus omoplate) va bouger et ensemble omoplate (pointe bascule en av et) coulisse sur bord gril costal espace important ++ pas pr mvmt près du corps, mais dès que dépasse mvmt abduction 90° permet augmenter amplitude articulaire fracture cotes ou corps scapula ont peu incidence sur articulation épaule mais si mal consolidées vont modif mobilités épaule et créent douleurs car cet espace va accrocher Espace glissement virtuel Elévation et adduction de scapula par muscles : M élévateur de la scapula Petit et grd rhomboïdes Fibres sup du m trapèze Abaissement de la scapula par muscles : Petit pectoral Fibres inf du trapèze M subclavier Abduction scapula : M grd dentéle Petit pectoral Bascule int de scapula : Petit pectoral Petit et grd rhomboïdes Bascule ext de scapula : M trapèze M grd dentelé M Deltoïde : s’insère sur épine Tendons coiffes font bouger omoplate par bras le long gril costal Rares d’avoir patho musculaires qui modif Qq Sd ou lésions nerveuses isolées peuvent crée atrophies grd dentelé ou rhomboïde (congénital ou lentement évolutives) Le + probable : atcd fractures Coiffe des rotateurs Tendon du supra-épineux : insertion musculaire sur la fosse supra-épineuse, terminaison humérale sur le trochiter rotation ext (mettre main à bouche) Tendon de l’infra-épineux : Insertion musculaire ds la fosse infra-épineuse de la scapula, terminaison distale par un tendon conjoint avec le sus-épineux sur le trochiter Ces 2 muscles sont innervés par tendon du nerf supra-scapulaire Tendon du petit rond : rotateur ext Insertion proximale ds fosse infra-épin sous l’infra-épineux, terminaison à partie post et inf du trochiter Innervé par n axillaire Tendon du sous-scapulaire : (rotateur int : permet mettre main dans dos) Insertion prox à face ventrale de la scapula (fosse subscapulaire), terminaison sur trochin Innervé par n subscapulaire Chape delto-trapézoidienne Deltoïde : galbe de l’épaule Insertion prox sur épine de scapula, acromion et clavicule 3 chefs musculaires : ant, moy, post Insertion distale face lat de humérus, V deltoïdien Innervation par n axillaire Avantage d’être musclé : tendons de coiffe moins mis à contribution mais deltoïde seul peut pas mobiliser épaule II/ Fonctions de l’épaule Mobilité globale Articulation suspendue, peu congruente et instable 3 axes de liberté : Antépulsion 180°- rétropulsion 50° (dans plan sagittal : devant ou mettre dans le dos ds axe) Abduction 180°- adduction 30° Rotation int 95°- rotation ext 60° Compare en symétrie Rythme scapulo-thoracique : omoplate bouge en élévation et en abduction adduction Mobilité de artic gléno-humérale Antépulsion (flexion) M coraco-brachial Faisceau ant deltoïde Rétropulsion (extension) M petit et grd rond Faisceau post deltoïde M grd dorsal Abduction : M supra-épineux qui fonctionne en couple avec deltoïde Faisceau moy deltoïde Adduction gléno-humérale : (rare patho, rare de se plaindre de pas pvr mettre main devant) M grd pectoral M sous-scapulaire Faisceau ant deltoïde M grd dorsal et grd rond Rotation int : (mettre main ds dos, arrive plus à mettre ceinture, attacher soutif, mais pas douloureux, manque de force) M sous-scapulaire ++ M grd pectoral Faisceau ant deltoïde M grd dorsal M grd rond Rotation ext : (peut être douloureux si patho, + gênant : mettre main à bouche ou tete, obligé de lever coude pr compenser) M infra-épineux ++ M supra-épineux++ M petit rond, rotateur ext en abduction ++ Faisceau post deltoïde III/ Instabilité Patients jeunes, vite gênés, solutions fiables Symptomes : Luxations vraies réductibles par patient ou non Instabilité et appréhension Exam clinique : interro, inspection, palpation, testing de laxité Exam complémentaires Interro Instabilité : ancienneté, nbr épisodes, traumatisme ou nn, activité pro (BTP, charges lourdes, mvmt répétitifs), topographie (ant, post), mbre dominant, atcd (épilepsie, électrocution, AVP) Reproductibilité (le fait à la demande, qd il veut) Exam clinique Inspection : patient torse nu,(vérifier galbe épaule et reliefs muscu identiques) exam comparatif et bilat (rare d’avoir asymétrie de trophicité musculaire sauf si amyotrophie mais mauvais pronostic car recup rarement) Palpation : Recherche déficit n axillaire, sensitif +-, moteur Verif que sensibilité niv moignon épaule du même que le coté ne se luxe pas, rechercher hypoesthésie Et tester différents faisceaux deltoïdes en faisant contracter faisceau moy et post : prouve que pas atteinte n axillaire Testing de laxité : (évaluer risque récidive et si facteur favorisant de autre coté) Gagey (en bloquant omoplate, regarde si peut avoir +90° ds gléno-humérale, qd se luxe : vers 110°) Sulcus (tire sur bras pr voir si arrive à décoacter vers bas) Recentrage (sur patient allongé, peut être traumatisant pr patient, appuie fort sur tete humérus, qd relache, impression que va partir devant) Appréhension en Abduction-Rotation Ext (en abduction 90, rotation ext max, qqun instable devant, va se contracter, appréhension majeure, peut se luxer) Appréhension en Abduction-Rotation Int (mettre main sur épaule, pr luxation post, pr regarder si ont appréhension) Mobilités : doivent être complètes et symétriques (patients peuvent se luxer 10x sans rien se passer, puis fois de trop, ont + mal que d’habitude, alors que luxation pas censée faire mal, ont mal car épaule s’est enraidi, patient doit s’assouplir avant tout ttt) Exam complémentaire Radio : tete humérus, partie en av et en dedans Epaule réduite : arthroscanner : exam de ref après radio, systématiquement, change PEC chir fonction age et lésions + imp : verif pas de lésion du cartilage, verif que tete est centrée Labrum : augmente congruence, normalement bourrelet attaché à glène mais comme tete est passée devant, s’est complètement détaché Encoche de Malgaigne est postéro-sup, qd tete passe devant, arrache labrum et tape à arr de tete Plus lésion du labrum grde, + risque instable + encoche grde, + risque instable Ttt : renforcement chez vieux Ou plusieurs luxations chez jeunes ou actifs, ou renfo pas suffisant chir, dépend de lésion bourrelet et taille encoche, + lésion grosse, + grosse encoche : va jusqu’à la butée ant On détache bout coracoïde, vient en av de la glène pr augmenter congruence avant de basculer, vient la visser en place, faut avoir interligne nickel IV/ Rupture des tendons de la coiffe des rotateurs Symptômes Patients ages : 50aine Douleurs antero-externe avec irradiation vers bras Perte de force Exam clinique : interro, inspection, palpation, testing des mobilités et tendons Interro : Douleurs : Anciennte (rupture ancienne ou récente) Traumatisme ou nn : accident : va tjrs mal, bien préparer, anticiper pdv psychologique avant opé, car patients iront pas bien Activ professionnelle (BTP, charges lourdes, mvmt répét) : Topographie (antéro-ext, bras) Inflammatoire le + souvent (douleurs nocturnes, impossible dormir sur épuale) Mbr dominant Perte de force : A bout de bras (coiffe sup) Main ds le dos (sous-scapulaire) Inspection Patient torse nu, exam bilat et comparatif Repères anat de surface Présence ou nn d’une amyotrophie des fosses supra et infra-épineuses (rupture ancienne et étendue) Palpation Recherche douleur artic acromio-claviculaire associée Recherche du signe de Popeye : vraie rupture traumatique ou port charge lourde Mobilités : faire en actif et en passif Rupture coiffe pas de chgmt sur mobilités passif, sauf si capsulite associée Articulaires : Elévation ant (++), active et passive (EAA et EAP) Abduction Rotation ex, coudes le long du corps (RE1) et en abduction à 90° (RE2) Rotation int (vertèbre atteinte par pouce la main ds dos) Possibilités effectuer gestes de la vie courante : main-bouche, coiffage, dégraf soutif, signe du clairon : impossible de RE qd élévation reste possible ; en pratique qd patient lève coude plus que main pr mettre main à bouche Souffrance de la coiffe Douleur lors des manœuvres Signe de Neer= conflit ant-sup (élévation passive en RI déclenche douleur) Signe de Yocum= conflit ant-int (élévation active contrariée douloureuse, en partant d’une position avec la main de l’épaule examinée posée sur l’épaule contro-latérale) Signe de Hawkins= conflit ant-sup ou ant-int (abaissement passif douloureux à partir d’une position en abd 90°,RI et coude fléchi à 90°= Testing tendineux Muscle supra-épineux : test de Jobe : Teste la force à bout de bras en abduction à 90°, en élévation ds plan omoplate et en RI (pouces vers bas) : verif si supra-épineux bien inséré, fait bilat Douloureux : tendinopathie ou calcification Déficitaire : rupture sus-épineux Muscle sous-scapulaire : Test de Gerber ou Lift-off test: teste force en rotation int, réalisable que si patient peut mettre main ds dos Normal: main peut décoller du dos Tendon rompu: impossible décoller main Douloureux: tendinopathie ou calcificaiton Hyper-rotation ext passive coude au corps témoigne d’une rupture étendue Belly-prest test : testing de force en RI contrariée coude décollé du thorax : Normal : patient peut résister à examinateur Rupture partielle : perte force avec recul du coude vers thorax pr résister à examinateur Rupture totale : impossible résister Muscle infra-épineux et petit rond : Test de Patte : teste force en RE2 (rotation ext en abduction) Douloureux : tendinopathie ou calcification Déficitaire : rupture NB : permet pas de différencier rupture isolée de infra-épineux ou rupture associée à rupture petit rond Rappel automatique : rupture complète et étendue de l’infra-épineux Coude à 90° de flexion, coude au corps, l’examinateur place avant-bras en RE1, examinateur lache avant-bras Rappel automatique négatif si patient tient la position et positif si avant-bras part en RI sans que patient puisse le retenir (stade extrême, la main vient taper contre ventre du patient) Tendon du long biceps Signe de Popeye Palm-up test : en élévation à 90°, coude en extension, paume vers haut, patient doit résister à abaissement du bras par examinateur Exam complémentaires Radio : De face en rotation neutre (espace sous-acromial), en rotation ext et int (recherche de calcifications tendineuses) (qui favorise tendinopathie) De profil : Bec acromial (classification de Bigliani) (inflammation depuis longtemps, ligament acromio-coracoidien s’est épaissi, ossification d’insertion ligamentaire : effet de bec, ne pas réséquer a tout prix, mais si PEC chir, résèque mais pas automatique) Echo : (permet de faire débrouillage, aide si cohérent avec exam clinique pr choisir exam complémentaire, doit être fait par radiologue qui a habitude) : Epanchement articulaire et/ou sous-acromial Rupture et rétraction selon échogénicité patient Opérateur dépendant Pas relecture possible par chirurgien arthroTDM et/oi IRM, arthro-IRM: topographie de lesion tendons impliqués rupture partielle/totale rétraction du tendon (stades 1-3) (1 : détaché mais resté où doit être, 2 : un peu rétracté, 3: rétracté à la glène, pas facile à récup, souvent ruptures anciennes ou traumatiques) muscles: dégénérescence graisseuse et atrophie musculaire (Classification de Goutallier) V/ Omarthorse centrée et excentrée interro : douleur plutôt mécanique ou associée à raideur (commence d’abord ds rotation int, puis ext, puis élévation, s’en rendent compte qd peuvent plus mettre main sur tete, tolérée longtemps tant que pas douloureuse) exam clinique : inspection (rien souvent), amyotrophie : rupture de coiffe associée palpation : arthrose AC (acromio-claviculaire) associée (rare, plutôt patients jeunes) mobilités articulaires : limitation des amplitudes actives et passives testing des tendons de coiffe des rotateurs omarthrose centrée post-traumatiq dysplasiq primitive (normalement pas pb tendon de coiffe, mais peut être rupture coiffe après) signes radio (pr toutes arthroses): pincement interligne ostéocondensation geoges (dur à voir sur radio simple car débute sur omoplate, pas très épaisse) ostéophytes (classification de Samilson) (1ers apparaissent à partie inf de tete humérus) patient s’adapte ds vie tt les jours prothèse d’épaule : hémi-arthroplastie ( très rare, pr ceux ont ostéonécroses mal tolérés (corticothérapies ,cancers etc)) ou totale (chirurgie fonctionnelle, risque fracture, infection, hématomes et déscellement, + met tard, mieux c’est, si patient tolère et s’adapte, préfère attendre) remplacent artic de façon anat mais nécessitent parties molles intactes (coiffe, ligaments, muscles péri-articulaires) omarthrose excentrée signes quasi identique à centrée, mais raideur moins présente diminution de espace sous-acromial, humérus ne regarde plus trop glène, perd élévation, abduction mais garde mobilités + longtemps ttt : prothèse totale d’épaule inversée : car peut plus bouger bras, plus de tendons, deltoïde (part de clavicule et épine de scapula) prend le relais, pr qu’il ait assez de tension, augmente le bras de levier en baissant la mobilité de humérus