CKD & RRT PDF

‫מחלות כליה כרוניות‪ -‬אורית קלוק בן בסט‬ ‫)‪ -Chronic Kidney Disease (CKD‬פגיעה כלייתית‬ ‫שנמשכת מעל ‪ 3‬חודשים‪.‬הנזק יכול להיות מבני או‬...

‫מחלות כליה כרוניות‪ -‬אורית קלוק בן בסט‬ ‫)‪ -Chronic Kidney Disease (CKD‬פגיעה כלייתית‬ ‫שנמשכת מעל ‪ 3‬חודשים‪.‬הנזק יכול להיות מבני או‬ ‫פונקציונלי‪:‬‬ ‫‪.1‬סימנים לפגיעה כלייתית בבדיקות דם‪/‬שתן‪/‬הדמיה‪ -‬אלבומינוריה‪ ,‬המטוריה‬ ‫‪.2‬ממצאים לפגיעה כלייתית בביופסיית כליה‬ ‫‪ GFR.3‬נמוך מ‪ 60ml/min/1.73m2-‬גם ללא עדות לפגיעה בבדיקות שתן או הדמיה‬ ‫דוג' למחלה‪ -Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease (ADPKD) -‬מחלה תורשתית של כליה גדולה וציסטית‪.‬‬ ‫הגדרת חומרה ל‪) CKD-‬לדעת(‪ -‬מגדירים עפ"י הסיבה‪ ,‬עפ"י ה‪ ,GFR-‬ועפ"י רמת האלבומינוריה‬ ‫עפ"י ‪ -GFR‬מגדירים מ‪ G1-‬עד ‪.G5‬בטרמינולוגיה לא‬ ‫מציינים את ‪.G‬לכן כשיש נגיד רמה ‪ 4‬אומרים ‪.CKD 4‬‬ ‫עפ"י אלבומינוריה‪ -‬לרוב משתמשים במדד של יחס‬ ‫אלבומין לקריאטינין (‪ ,)ACR‬או ב‪( AER-‬קצב הפרשת‬ ‫אלבומין ב‪ 24-‬שעות)‪.‬בטרמינולוגיה כן מציינים את ‪.A‬‬ ‫חשוב‪ A1 -‬הוא לאו דווקא פתולוגי‪ ,‬לרוב צריך ‪ A2‬בהגדרה‪.‬‬ ‫דוגמה ‪ -1‬בן ‪ ,45‬ברקע ‪.IgA Nephropathy‬דם בשתן‪ eGFR ,ACR=155mg/g ,‬של ‪.40‬עפ"י הטבלה זה יהיה ‪CKD 3b A2‬‬ ‫דוגמה ‪ -2‬בת ‪ ,20‬ברקע ‪.ACR=0 ,GFR=100 ,ADPKD‬לכן אמנם זה ‪ ,G1 A1‬אבל יש לה ‪ ADPKD‬אי אפשר להגיד שאין ‪ADPKD‬‬ ‫דוגמה ‪ -3‬בת ‪ ,AER=0 ,GFR = 75 ,80‬הדמיית כליות תקינה ‪ ‬אין לה ‪.CKD‬‬ ‫חשוב‪ GFR -‬תקין לא שולל אבחנת ‪ CKD‬כמו שראינו בדוג' ‪ ,2‬צריך לחפש קריטריונים אחרים לפגיעה כלייתית‬ ‫דרגות ‪ CKD‬ופרוגנוזה‪ -‬ככל שה‪ A-‬וה‪ G-‬יותר מתקדמים‪ ,‬הפרוגנוזה יותר גרועה וקשורה לתמותה‪ ,‬באופן שניכר גם בפגיעות ה"קלות"‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה בישראל‪ -‬לא צריך לדעת מספרים‪ ,‬אבל יש ‪ 10%‬מהאוכ' הבוגרת עם ‪ ,CKD‬יש יותר ויותר דיאליזות אצל קשישים‪.‬‬ ‫אטיולוגיות ל‪ -CKD-‬נחלק אותן עפ"י מיקום הפגיעה‪.‬חשוב לדעת שבכל מדינה יש את האטיולוגיות היותר ופחות שכיחות שלה‬ ‫‪.1‬פגיעה וסקולרית‪ -‬וסקוליטיס‪ ,‬מחלה ‪TMA ,Atheroembolic‬‬ ‫‪.2‬מחלות ציסטיות ומולדות‪ADPKD, CAKUT -‬‬ ‫‪ -Obstructive Uropathy.3‬חסימה משנית לגידולים‪( BPH ,‬פרוסטטה)‬ ‫‪.4‬מחלות טובולו אינטרסטיציאליות‪Cast Nephropathy, Interstitial Nephritis, Sarcoidosis -‬‬ ‫‪.5‬מחלות גלומרוליות‪ -‬ראשוניות כמו ‪( FSGS, MPGN ,Membranous Nephropathy‬יורחב בסיכום ‪ ,)7‬ושניוניות כמו סכרת‬ ‫ומחלות אוטואימוניות‪.‬‬  ‫פתופיזיולוגיה‪ -‬ירידה במסת הנפרונים מסיבה כלשהי (יש פחות נפרונים מתפקדים) ‪ ‬ה‪ GFR-‬של נפרון בודד עולה כפיצוי (שפעול‬ ‫‪ ,RAAS‬הרחבת ‪A‬פרנטי‪ ,‬כיווץ ‪E‬פרנטי) ‪ ‬יש יותר סינון ‪ ‬הגדלת הלחץ התוך‪-‬גלומרולרי ‪ ‬זה אמנם משפר את התפקוד לטווח‬ ‫הקצר‪ ,‬אבל בטווח הארוך גורם לפגיעה מבנית‪ ,‬היפרטרופיה של הטובולים‪ ,‬שגשוג מזנגיאלי‪ ,‬ציטוקינים‪ ,‬פיברוזיס אינטרסטיציאלי וכו'‪.‬‬ ‫כלומר‪ -‬בהתחלה יש עלייה פיצויית ב‪ ,GFR-‬ולאורך זמן תהיה ירידה ב‪ ,GFR-‬ירידה בזרימת הדם הכלייתית‪ ,‬ובעצם הצטלקות של הכליה‪.‬‬ ‫חשוב‪ -‬הפרוטאינוריה שנגרמת בעקבות התהליך בעצמה גורמת לפגיעה בטובולים‪ ,‬וכך לשחרור ציטוקינים נוספים שמגבירים את הנזק‪.‬‬ ‫מתי זה נהיה בלתי הפיך? כשמתחיל פיברוזיס אינטרסטיציאלי‪.‬‬ ‫איך זה נראה היסטולוגית? בסופו של דבר‪ ,‬לא משנה מה האטיולוגיה המקורית‪ ,‬זה ייראה אותו דבר‪ -‬משמאל‬ ‫גלומרולוס סקלרוטי‪ ,‬בקושי רואים טובולים ורואים הרבה פיברוזיס‪.‬‬ ‫לכן‪ -‬כשמגיע חולה עם ‪ ESRD‬ו‪ ,GFR=20-‬אין מה לעשות ביופסיית כליה כי לא נוכל לחלץ מזה אטיולוגיה‬ ‫הערכה של מטופל עם ‪-CKD‬‬ ‫‪.1‬אנמנזה‪ -‬הערכת משך‪ ,‬מחלות רקע‪ ,‬תסמינים מכוונים‪ ,‬תסמינים סיסטמיים‪ ,‬תרופות ברקע‪ ,‬בדיקות קודמות‪ ,‬ואפילו דברים‬ ‫כמו הפרופיל שנקבע בצבא‬ ‫‪.2‬בדיקה גופנית‪ -‬מכוונים בעיקר ללחץ דם‪ ,‬הערכת מצב וולמי‪ ,‬אוושות בעורקי הכליה (בשאלת של היצרות)‬ ‫‪.3‬הערכת ‪ -GFR‬כמו שלמדנו‪ ,‬רלוונטי רק בסטדי סטייט‬ ‫‪.4‬מעבדה‪ -‬בדיקות דם יכולות לכוון לאטיולוגיה‪ -‬לדוג' אנמיה או היפרגאמאגלובולינמיה יכולים לכוון ל‪,Multiple Myeloma-‬‬ ‫היפואלבומינמיה יכולים לכוון למחלה סיסטמית או סינדרום נפרוטי‪.‬‬ ‫‪.5‬בדיקות שתן‪ -‬הסתכלות מיקרוסקופ (לדוג' זיהוי מיקרו‪-‬המטוריה מכוון למחלה גלומרולית)‪ ,‬הערכת אלבומינוריה‪/‬פרוטאינוריה‬ ‫(לדוג' במיאלומה יש המון חלבון בשתן‪ ,‬אבל זה לא אלבומים)‬ ‫‪.6‬הדמיה‪ -‬גודל הכליות (קטנות ‪ ‬מכוון ל‪ ,)CKD-‬מראה הפרנכימה (קורטקס דק ‪ ‬מכוון ל‪)CKD-‬‬ ‫‪.7‬החלטה לגבי בדיקות המשך‪ -‬האם לשלוח לסרולוגיה‪ ,‬אולי לביופסיה‬ ‫ביופסיית כליה‪ -‬בהכוונת ‪ US‬נכנסים עם מחט ארוכה בהרדמה מקומית‪.‬הבעיה היא שאם יוצרים דימום (לכליה יש המון פרפוזיה)‪ ,‬אין‬ ‫איך לעצור אותו‪ ,‬ולכן לרוב יהיה דימום קטן‪ ,‬אבל יש אינדיקציות בהן לא נעשה ביופסיה או מהחשש לסיכון או מחוסר תועלת‪:‬‬ ‫‪.1‬כליות קטנות היפראקואיות ב‪ -US-‬מעידים על ‪ ,ESRD‬שכאמור לא יחדש לי הרבה וסתם יהווה סיכון‬ ‫‪.2‬מטופל עם כליה אחת‪ -‬לא נרצה לסכן אותה‪ ,‬כי אז הוא יישאר בלי כליה נוספת‬ ‫‪.3‬ציטסות‪/‬גידול (לא נרצה לפזר את התאים במהלך הביופסיה)‪/‬הפרעות אנטומיות שמגבירות סיכון לדמם‬ ‫‪.4‬הידרונפרוזיס‪ -‬דורש לנקז את הנוזל ולא לעשות ביופסיה‬ ‫‪.5‬זיהום כלייתי פעיל או זיהום על פני העור במיטת הביופסיה‪ -‬לא נרצה לפזר את הזיהום‬ ‫‪.6‬הפרעות קרישה‪ -‬אם יהיה דימום הוא ישתגע‪.‬לדוג' מטופלים על מדללי דם שלא ניתן להפסיק בהם את הטיפול‬ ‫‪.7‬לחצי דם מוגברים שלא ניתנים לאיזון‬ ‫פרוגנוזה של המטופל‪ -‬תלויה בחומרת האטיולוגיה ל‪ ,CKD-‬ה‪ GFR-‬בעת האבחנה‪,‬‬ ‫האלבומינוריה באבחנה‪ ,‬ומחלות נלוות‪.‬‬ ‫מהלך המחלה‪ -‬ניתן לחלק את המהלך לכמה סוגים‪ ,‬פה ספציפית יודגם על ‪ -DKD‬מחלת‬ ‫כליה סוכרתית‬  ‫)‪ -Classical (1‬בד"כ מתחילים עם ‪ GFR‬תקין‪ ,‬רמות אלבומינוריה שהולכות ועולות (התקדמות בציר ‪ ,)X‬ורק אז מתחילה ירידה ב‪GFR-‬‬ ‫(ירידה בציר ‪.)Y‬אם נוכל לדחות את התקדמות האלבומינוריה נוכל לדחות את ירידת ה‪.GFR-‬‬ ‫חשוב‪ -‬לכל חולה בעצם יש מהלך משלו‪ -‬חלק יגיעו לכישלון רק אחרי ירידה ב‪ GFR-‬בלי אלבומינוריה (‪ ,)4‬חלק יתקדמו מהר מאוד‪ ,‬אצל‬ ‫חלק בכלל תהיה רגרסיה של האלבומינוריה ואז כשל כלייתי‪...‬קיצר מגוון‪.‬‬ ‫השפעת מחלות הרקע‪ -‬במחקר מסוים ראו שאצל אנשים עם סוכרת לא מאוזנת או לצ"ד סיסטולי גבוה ההתקדמות יותר מהירה‪,‬‬ ‫כלומר המטופלים נמצאים בכל שלב פחות זמן לפני שמתקדמים לשלב הבא‬ ‫מניעת התקדמות של ‪-CKD‬‬ ‫‪.1‬טיפול במחלת הבסיס (אם אפשר)‬ ‫‪.2‬אורח חיים בריא‪ -‬לשיפור מדדים לבביים‪ ,‬הפחתת עישון (גורם ל‪ Nephrosclerosis-‬ומחמיר את המחלה בכל אטיולוגיה)‬ ‫‪.3‬איזון לחץ דם‪ -‬כמו שפורט קודם זה מחמיר את המחלה‪...‬‬ ‫‪.4‬עיכוב תרופתי של ‪RAAS‬‬ ‫‪.5‬איזון מדדים מטבוליים‪ -‬גלוקוז‪ ,‬חומצה אורית (לא חד משמעי)‪ ,‬חמצת‪ ,‬ליפידים‬ ‫‪.6‬הימנעות מ‪ -AKI-‬להימנע מ‪ ,NSAIDs-‬מניעת התייבשות‪ ,‬היערכות למחלות שלשול (אנטיביוטיקה‪ ,‬תוספי מלחים וכו')‪ ,‬הימנעות‬ ‫מחשיפה לחומר ניגוד‬ ‫הגבלת נתרן בתזונה‪ -‬יכול לעזור בהפחתת לצ"ד‪ ,‬האטת התקדמות ל‪ ,ESRD-‬שיפור מדדים לבביים‪.‬זה כי ירידה בצריכת מלח תוביל‬ ‫לירידה בלחץ התוך גלומרולרי‪.‬‬ ‫א‪.‬חולי יתר לצ"ד‪ ,‬עודף נוזלים‪ ,‬פרוטאינוריה‪ -‬פחות מ‪ 2-‬ג' ליום (‪ 5‬גרם ‪)NaCl‬‬ ‫ב‪.‬חולי (‪ CKD3-5 ND )Non Dialysis‬שאינם עומדים בהגדרה ‪ -1‬פחות מ‪ 2.3-‬ג' ליום מספיק‬ ‫הגבלת חלבון בחולים עם ‪ -CKD 3-5 ND‬בד"כ עבור מטופלים עם ‪.GFR < 60‬הירידה תגרום לירידה ב‪ GFR-‬בגלל כיווץ ‪A‬פרנטי‪,‬‬ ‫והשפעה על מנגנונים שקשורים לאנטגיוטנסין‪ ,‬הפחתת פיברוזיס ועיכוב ‪.ESRD‬‬ ‫בעלת יתרון בהפחתת ערכי אוריאה וטוקסינים אורמיים‪ ,‬הפחתת חמצת מטבולית‪ ,‬והפחתת אינטייק של זרחן (בשלבים שיש להם היפר‪-‬‬ ‫פוספטמיה)‪.‬מצד שני‪ ,‬יש צורך במעקב דיאטני‪ ,‬כי יכול לגרום לירידה במסת שריר ותת תזונה‪.‬‬ ‫תיקון חמצת מטבולית‪ -‬חמצת מטבולית כרונית קשורה להתקדמות ‪ CKD‬ותמותה‪.‬בחמצת כזו יש עלייה בייצור האמוניה ‪ ‬משפעל‬ ‫משלים ‪ ‬פגיעה דלקתית ‪ ‬עליית אנדותלין ואלדוסטרון ‪ ‬החמרת ‪.CKD‬‬ ‫תוצאות‪ -‬ראו שמאפשר להאט ירידה ב‪ GFR-‬בקצב טוב ע"י העלאת הביקרבונט (מומלצת שמירת רמתו מעל ‪ ,22‬ואף ‪)24‬‬ ‫הפחתת פרוטאינוריה‪ -‬הפרוטאינוריה היא תוצאה של הפגיעה‪ ,‬אבל היא גם מחמירה אותה‪.‬ככל שיותר חלבון מסונן לשתן ומגיע‬ ‫לספיגה חוזרת בטובול הפרוקסימלי‪ ,‬יש שפעול תהליכים דלקתיים שמחמירים פגיעה אינטרסטיציאלית‪.‬לכן הפרוטאינוריה היא מטרה‬ ‫טיפולית ואף משמשת מדד פרוגנוסטי‪.‬אם נשפר חלבון בשתן‪ ,‬יש שיפור פרוגנוזה‪.‬‬ ‫איזון לחץ דם‪ -‬מצד אחד‪ ,‬לצ"ד לא מאוזן גורם להתקדמות ‪ ,CKD‬ומצד שני‪ ,‬אותה התקדמות ‪ CKD‬מקשה עלינו לטפל בלצ"ד‪.‬‬ ‫במחקרים התערבותיים מצאו שלצ"ד מתחת ל‪ 130/80-‬הביא שיפור תוצאים כלייתיים‪ KDIGO ,‬לעתים מדבר על ירידה מלצ"ד של ‪.120‬‬  ‫איך מאזנים לצ"ד? בגדול נותנים מעכבי ‪ -RAS‬גם לסוכרתיים וגם ללא סוכרתיים‪ ,‬ברמות אלבומינוריה שונות‪.‬למטופלים בלי‬ ‫אלבומינוריה ניתן לתת כל תרופה אחרת לאיזון לצ"ד‪.‬ב‪ A2-‬בלי סוכרת ההמלצות ל‪ RASi-‬יותר חלשות‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי למניעת התקדמות ‪-CKD‬‬ ‫עיכוב ציר ה‪-RASi -RAAS-‬‬ ‫מנגנון פתולוגי של ‪ -RAAS‬ירידה במסת הנפרונים ‪ ‬עלייה ב‪ RAAS-‬ו‪  AT2-‬גורם לעלייה ברדיקלים החופשיים (‪ ,)ROS‬פרוטאינוריה‪,‬‬ ‫שגשוג ‪ ,ECM‬הסננת תאי דלקת‪ ,‬הצטלקות‪.‬‬ ‫‪ -ACEi, ARB‬הוכחו כתרופות ששומרות על הכליה במגוון מחלות‪ ,‬ויכולות בעצמן להוריד ‪( GFR‬להוריד את העלייה הקומפנסטורית)‪.‬‬ ‫חשוב‪ -‬במצב אקוטי‪ ,‬יש להיזהר עם ‪ ,RASi‬כיוון שיש מטופלים שרגישים מאוד להורדת ה‪( GFR-‬מחלות וסקולריות)‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬היעילות לא ברורה ב‪ CKD-‬מתקדם‪ ,‬אבל ידוע שהן מעלות סיכון להיפרקלמיה ול‪.AKI-‬‬ ‫‪ -SGLT2 (Sodium Glucose) Inhibitors‬נכנסו לשימוש רק ב‪ ,2018-‬בהתחלה הייתה רלוונטית רק לסוכרת‪ ,‬כיום לכל ה‪.CKD-‬‬ ‫מצב תקין‪ -‬לא אמור להיות גלוקוז בשתן‪.‬סוכרת‪ -‬עלייה בכמות הגלוקוז המסוננת ‪ ‬עלייה בספיגה מחדש של גלוקוז ונתרן‪ ,‬כך שפחות‬ ‫נתרן מגיע ל‪  Juxtaglomerular Cells-‬הפרשת ‪  RAAS‬כיווץ ‪E‬פרנטי ‪ ‬עלייה בלחץ תוך גלומרולי‪.‬‬ ‫מה עושה התרופה? מעכבת ספיגה מחדש של גלוקוז (ולכן גם נתרן) בטובולים דרך תעלות ‪ SGLT2‬כן שרמות הנתרן שמגיעות לתאים‬ ‫האלה גדלה‪ ,‬וה‪ RAAS-‬פחות מופעל (ה‪ Tubuloglomerular Feedback-‬משופעל)‪ ,‬וכך שיפור במצב החולה‪.‬‬ ‫השפעות‪ -‬ירידה בפעילות ‪ ,RAAS‬הורדת לצ"ד כלשהי ע"י הפרשת נתרן‪ ,‬שיפור היפרגליקמיה (מעט)‪ ,‬הפחתת אלבומינוריה‪ ,‬ירידה‬ ‫במשקל‪ ,‬הפחתת דלקת והיפוקסיה‬ ‫מחקר ה‪ -DAPA CKD-‬נתנו תרופה מהמשפחה בשם ‪ Dapagliflozin‬בחולי ‪( CKD‬לאו דווקא סוכרתיים)‪.‬מצאו שאצל כולם כל המדדים‬ ‫הוסקולריים והכלייתיים השתפרו‪.‬כמו כן‪ ,‬אפילו מורידה את ה‪ GFR-‬יותר מאשר ה‪.ACEi-‬‬ ‫כיום משתמשים בה בעיקר בחולים אלבומינוריים‪ ,‬אבל לא רק‪.‬‬ ‫‪ -GLP 1 Analogues‬רלוונטי רק ל‪ CKD-‬על רקע סכרתי (‪ -)DKD‬בגדול התרופה משמשת לטיפול בהשמנה וסכרת‪.‬‬ ‫ראו שיפור משמעותי בתפקוד הכלייתי של חולי הסכרת הכלייתיים לעומת פלצבו‪.‬התרופה כנראה משפיעה בעיקר על הפחתת הדלקת‪,‬‬ ‫הרדיקלים החופשיים וכו' וכך הפחתת הפיברוזיס‪.‬‬ ‫חשוב‪ -‬ה‪ Renal Outcome-‬שהוכח בעיקר הגיע משיפור באלבומינוריה‪ ,‬ופחות שיפור ב‪( GFR-‬בהשוואה ל‪)ACEi, ARB, SGLT2-‬‬ ‫)‪ -MRA (Mineralcorticoid Receptor Antagonist‬רלוונטי רק ל‪ CKD-‬על רקע סכרתי (‪-)DKD‬‬ ‫מנגנון פתולוגי‪ -‬שפעול הרצפטור לאלדוסטרון גורם לשחרור ‪ ,ROS‬כך שעודף פעילות שלו גורמת לפעילות פרו‪-‬פיברוטית‪.‬‬ ‫התרופה‪ -‬מדכאת את הרצפטור וכך משפרת את הפיברוזיס‪.‬כיום ידוע על שיפור תוצאים כלייתיים בעיקר אצל סכרתיים‪.‬‬ ‫לסיכום‪ -‬מניעת התקדמות ‪) DKD‬סכרתי(‪-‬‬ ‫מקרה קליני‪ -‬מטופל עם ‪ ,CDK 3b‬מה נמליץ כדי להאט את ההתקדמות? יש כל מיני פרטים אבל קיצר ההמלצות להוריד לחץ דם (הוא‬ ‫גבוה)‪ ,‬להפסיק לעשן‪ ,‬לפנות לדיאטנית להתאמות תזונתיות (נתרן‪ ,‬חלבון)‪.‬הוא לא מודד איזון סכרת בבית שזה הגיוני כי לא מקבל‬ ‫אינסולין אלא מתפורמין (שיותר נהוג מעקב אצל הרופא ולא ביתי)‪.‬‬ ‫בדיקת דם‪ -‬סה"כ תקין חוץ מפרוטאינוריה (לכן נמליץ הגבלת חלבון בתזונה‪ ,‬וטיפול תרופתי)‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי‪ -‬ניתן ‪ ARB, ACEi‬כשלב ראשון להפחתת חלבון ולחץ דם‪ -‬האשלגן שלו מאפשר את זה כי הוא לא היפרקלמי‪ ,‬אבל נצטרך‬ ‫להיות במעקב בגלל הסיכון‪.‬ניתן לתת ‪( SGLT2i‬פשוט מתחילים עם ‪ ARB‬ו‪ ACE-‬כי יותר מוכחים)‪ GLP1 Analog.‬פחות רלוונטי כי יותר‬ ‫מתאים לאנשים עם ‪ BMI‬גבוה (אצלו זה ‪.)23‬‬ ‫סיבוכים של ‪ -CKD‬מחמירים ככל שמתקדמים בדרגה‪ -‬חלק מופיעים מוקדם‬ ‫וחלק מופיעים מאוחר כמפורט בטבלה (מודגשות בצהוב דוגמאות לסיבוך‬ ‫מאוחר‪ ,‬ובירוק מוקדם)‬ ‫סיבוכים קרדיווסקולריים‪ -‬קיים קשר הדוק בין ‪ CKD‬למחלה לבבית‪-‬‬ ‫מחלה לבבית יכולה לגרום לאי ספיקת כליות‪ ,‬ו‪ CKD-‬הוא גורם סיכון להתפתחות מחלה טרשתית‪.‬‬ ‫גורמי סיכון משותפים לשניהם‪ -‬יתר לצ"ד‪ ,‬סוכרת‬ ‫גורמי סיכון ל‪ CKD-‬שמעלים סיכון קרדיווסקולרי‪ -‬אנמיה‪ ,‬דלקת כרונית‪ ,‬אורמיה‪ ,‬שיבוש במאזן סידן‪/‬זרחן‪PTH/‬‬ ‫איך נראית המחלה הקורונרית ב‪ ?CKD-‬לרוב מדובר בשילוב של שני דברים‪:‬‬ ‫‪.1‬פלאק אתרוסקלרוטי רגיל‪ -‬כלומר המחלה הטרשתית הרגילה בלי קשר ל‪ -CKD-‬פלאק מסויד בשכבת ה‪Intima-‬‬ ‫‪.2‬פלאק מסויד בשכבת ה‪ -Media-‬קשור ל‪.CKD-‬זה הופך את העורקים למאוד קשיחים‪ ,‬ולכן המחלה הקורונרית יותר קשה‬ ‫ממחלה קורונרית רגילה‪.‬‬ ‫‪ -Uremic Pericarditis‬סיבוך שמופיע בחולי ‪ )CKD 5( ESRD‬מצב אזוטמי (הצטברות רעלים) שגורם לדלקת בפריקרד וירידה‬ ‫בתפוקת הלב‪.‬התסמינים הקלאסיים הם כאבים בחזה (כאב פלאוריטי שמוקל בכפיפה קדימה)‪ ,‬חום ושפשוף פריקרדיאלי‪.‬‬ ‫חשוב‪ -‬זיהוי של תפליט פריקדריאלי (לדוג' ע"י אק"ג) בחולים עם ‪ CKD5‬הוא אינדיקציה דחופה לדיאליזה‬ ‫שינוי וולמי‪ -‬ב‪ CKD-‬הכליה לרוב מצליחה לשמור על מאזן הנוזלים‪ ,‬עד הגעה ל‪ CKD 5-‬באזור ה‪ ,GFR < 15-‬חוץ מסוכרתיים בהם הכליה‬ ‫נכשלת יותר מוקדם‪.‬ככל שה‪ GFR-‬מחמיר בעצם‪ ,‬יותר קשה להשתין ולהפריש לדוג' נתרן‪ ,‬ולכן צריך לעזור עם משתנים‪.‬‬ ‫בשלבים הראשונים (‪ )30 < GFR < 60‬ניתן ‪( Thiazides‬לטובול הדיסטלי)‪ ,‬אך בשלבים מתקדמים יותר (‪ )GFR < 30‬ניתן משתנה לולאה‬ ‫כמו פוסיד‪.‬‬ ‫יתר לחץ דם‪ -‬כאמור מטפלים ב‪ ,RASi-‬הגבלת נתרן‪ ,‬ושילוב עם משתנים (למניעת אצירת נתרן ונפח שמגדילים לצ"ד)‬ ‫היפרקלמיה‪ -‬ככל שה‪ GFR-‬פוחת הסיכוי להצטברות אשלגן עולה‪ ,‬יותר נפוץ בסוכרתיים (בגלל ‪.)RTA Type 4‬‬ ‫טיפול‪ -‬תזונה דלת אשלגן‪ ,‬משתנים‪ ,‬הפסקת תרופות שגורמות להיפרקלמיה (במידת האפשר‪ -‬לדוג' בעייתי להפסיק ‪ ,)ACEi, ARB‬וגם‬ ‫‪ -Potassium Binding Resins‬תרופות כמו ‪ Kayexalate‬שנכנסות במערכת העיכול‪ ,‬לוקחת איתה אשלגן (משחלפת נתרן) ויוצאת‬ ‫בצואה‪.‬תרופה זו יכולה לשמש גם במצב אקוטי וגם כרוני‪.‬‬ ‫מה הבעיה ב‪ ?Kayexalate-‬יכולה לגרום לאיסכמיה של המעי‪ ,‬ולא תינתן אם יש בעיה מוטילית‪.‬‬  ‫פתרון‪ -Patiromer -‬תרופה חדשה שמבצעת שחלוף של אשלגן עם קטיונים אחרים‪ ,‬ומשמשת רק במצב כרוני‪.‬הבעיה בה היא‬ ‫שמפריעה לספיגת תרופות אחרות‪ ,‬אז צריך לקחת את זה בחשבון‪.‬‬ ‫חמצת מטבולית‪ -‬מתחילה להופיע ב‪ ,GFR < 60-‬אך בד"כ נראהה אותה רק ב‪ CKD 4-‬ומעלה‪ ,‬כלומר ב‪ GFR-‬די נמוך (אלא אם הגורם‬ ‫ל‪ CKD-‬הוא מחלה טובולרית שבה שכיחות חמצת גבוהה)‬ ‫בשלבים המוקדמים יהיה ‪ AG‬תקין‪ ,‬אך ב‪ CKD‬מתקדם יכול להיות ‪ AG‬גבוה בגלל הצטברות אניונים כמו פוספאט וסולפאט‪.‬‬ ‫תסמינים‪ -‬עייפות‪ ,‬פירוק חלבון‪ ,‬פגיעה במינרליזציה של העצם‪ ,‬החמרה של היפר‪-‬פאראתירואידיזם שניוני‪ ,‬ירידה ברזרבה נשימתית‪,‬‬ ‫עלייה בתמותה‪ ,‬האצה בהתקדמות ‪ CKD‬ועוד‪.‬‬ ‫חשוב‪ -‬במצבי חמצת על רקע ‪ ,CKD‬המספרים לא יהיו ממש נמוכים‪ ,‬והביקרבונט לא אמור לרדת מתחת ל‪ 12-‬בערך‪.‬אם הוא יורד‪,‬‬ ‫צריך לחפש הסבר אחר לחמצת‪.‬‬ ‫טיפול תזונתי‪ -‬הפחתת חלבון וזרחן בתזונה (פחות עומס של חומצות)‬ ‫טיפול תרופתי‪ -‬תוספי ביקרבונט כמו ‪ ,NaHCO3‬או תרופות קושרות זרחן שמכילות קרבונט‪.‬‬ ‫סיבוך המטולוגי‪ -‬אנמיה על רקע ‪ -CKD‬סיבוך שמופיע מאוחר‪ ,‬לכן אם מופיע קודם‪ ,‬הוא לא בהכרח נובע מה‪ ,CKD-‬אלא מגיע לצידו‪.‬‬ ‫הגדרה‪ -‬המוגלובין נמוך מ‪ 13-‬לגברים‪ ,‬ונמוך מ‪ 12-‬לנשים‬ ‫אטיולוגיות לאנמיה על רקע ‪ -CKD‬דלקת כרונית‪ ,‬חסר ‪ ,EPO‬חסר ברזל‪ ,‬חסר ברזל פונקציונלי‪ ,‬נטייה לדמם‪ ,‬חסר בחומצה פולית‬ ‫(‪ ,)B9‬חסר ב‪ ,B12-‬ירידה ב‪ t1/2-‬של ה‪( RBC-‬בעיקר בדיאליזה)‪ ,‬הרעלות‪ ,‬היפר‪-‬פאראתירואידיזים‪ ,‬אורמיה (פוגעת גם בטסיות ולכן‬ ‫נטייה לדמם)‪ ,‬תרופות‪ ,‬מיאלומה‪ ,‬מחלות המטולוגיות ועוד‬ ‫‪ -Erythropoiesis‬תהליך בו תא גזע מתמיין ל‪ RBC-‬במספר שלבים‪.‬בהתחלה תלויים בהורמון האריתרופויטין (‪ ,)EPO‬ואח"כ בברזל‪.‬‬ ‫חסר ברזל אמיתי‪ -‬אצל חולי ‪ CKD‬יש אובדן ברזל מוגבר‪ ,‬ואינטייק מופחת (בגלל הגבלה בחלבון ובשר אדום)‪.‬במטופלי המודיאליזה‬ ‫מאבדים כ‪ 1-3-‬ג' לשנה של ברזל‪.‬‬ ‫גורמים‪ -‬דמם מוגבר (בגלל פגיעה בטסיות)‪ ,‬בדיקות דם חוזרות‪ ,‬אובדן דם בצנרת הדיאליזה‪ ,‬ירידה בספיגת ברזל במע' העיכול‪ ,‬ירידה‬ ‫באינטייק בתזונה‪ ,‬צורך מוגבר בברזל בשל עלייה באריתרופאיזיס עם טיפול ב‪( ESA-‬נגזרות סינתטיות של ‪)EPO‬‬ ‫מאפייני מעבדה‪ -‬פריטין (מאגרי הברזל) נמוך מ‪ ,15-‬ברזל נמוך בדם‪ ,‬רמת סטורציה נמוכה של טרנספרין (רצפטור קושר ברזל)‪.‬‬ ‫חסר ברזל פונקציונלי‪ -‬יש להם ברזל (פריטין גבוה) אבל הם לא מצליחים לשחררו‪ ,‬ולא עומדים בדרישות לאריתרופואיזיס תקין‪.‬‬ ‫‪ -Hepcidin‬מיוצר בכבד ומופרש במצבי עודף ברזל או דלקת כרונית (כמו ב‪.)CKD-‬נקשר ל‪ Ferroportin )Fpn(-‬באיברי המטרה (תאי‬ ‫כבד‪ ,‬מקרופאגים‪ ,‬תריסריון) ומונע את מעבר הברזל לדם (מתוך רעיון שיש עודף ברזל)‪.‬‬ ‫לכן בעת דלקת כרונית (כמו ב‪ ,)CKD-‬ההפסידין גבוה‪ ,‬הברזל נאגר במקרופאגים ובכבד‪ ,‬ורמתו בפלזמה נמוכה‪.‬‬ ‫מאפייני מעבדה‪ -‬פריטין גבוה (יש ברזל)‪ ,‬סטורציית הטרנספרין תהיה נמוכה (מתחת ל‪ ,10%-‬כמו קודם)‪ ,‬כי אין ברזל בפלזמה‪.‬‬ ‫אנמיה על רקע ‪ -EPO‬מיוצר ע"י פיברובלסטים פריטובולריים בכליה בזמן היפוקסיה‪.‬ב‪ CKD-‬ופיברוזיס‪ ,‬יכולה להיות הפרעה לסיגנל‬ ‫לתאים לייצר ‪ ,EPO‬וכך הם ייצרו פחות ‪  EPO‬אנמיה‪.‬עם זאת‪ ,‬ה‪ EPO-‬ב‪ CKD-‬יכול להיות גם תקין על הנייר‪ ,‬אבל פשוט לא מספיק‬ ‫גבוה כדי להתמודד עם האנמיה‪ ,‬ולכן לא תמיד עוזר לדעת‪.‬‬  ‫טיפול בתוספי ברזל‪-‬‬ ‫ערכי מטרה‪ -‬נרצה ערכי מטרה גבוהים מהאוכלוסייה התקינה‪.‬שואפים להגיע ב‪ CKD-‬לפריטין מעל ‪ 100‬ומעל ‪ 200‬בדיאליזה‬ ‫ ‬ ‫(כאשר באוכ' רגילה פריטין מתחת ל‪ 15-‬זה חסר ברזל)‪ ,‬וסטורציית טרנספרין מעל ‪20%‬‬ ‫לתת פומי או ‪ ?IV‬הרבה פעמים (במיוחד בדיאליזה) נעדיף ‪ ,IV‬כי ל‪ PO-‬יש תופעות לוואי‪.‬עם זאת לא ניתן ‪ IV‬בעת זיהום פעיל‪.‬‬ ‫ ‬ ‫טיפול בנגזרות ‪ -EPO‬נקרא ‪-ESA‬‬ ‫היתרון העיקרי הוא מניעת סיבוכי אנמיה‪ ,‬שיפור איכות החיים של המטופל והפחתת צורך במוצרי דם‪.‬‬ ‫ ‬ ‫חיסרון‪ -‬במינונים גבוהים ה‪ ESA-‬קשור לעלייה בתמותה ואירועים לבביים‪ ,‬עם אירועי קרישה סביב הדיאליזה (בגלל עלייה‬ ‫ ‬ ‫בצמיגות הדם)‪ ,‬סיכון מוגבר לסרטן (תאי גידול מנצלים את ‪ ESA‬לעצמם‪ -‬לכן אצל חולי סרטן לפעמים בכלל לא ניתן ‪.)ESA‬‬ ‫לכן‪ -‬התחלת טיפול ב‪ ESA-‬תהיה בהמוגלובין שנמוך מ‪ ,9-10-‬ולא נכוון להמוגלובין תקין של ‪ ,15‬אלא לשיפור‬ ‫‪o‬‬ ‫להמוגלובין ‪ ,10-11.5‬שזה נמוך אבל פחות גורם סיכונים‬ ‫חשוב‪ -‬נתחיל את ה‪ ESA-‬רק כשמחסני הברזל מלאים‪ ,‬כי אם חסר ברזל ה‪ ESA-‬לא יעזור‪.‬‬ ‫ ‬ ‫חוסר תגובה ל‪ -EPO-‬מצבי אורמיה‪ ,‬חסר ברזל (כאמור)‪ ,‬זיהום פעיל‪ ,‬דלקת כרוני‪ ,‬תת תזונה‪ ,‬היפר‪-‬פאראתירואידיזם‪ ,‬הרעלת‬ ‫אלומיניום‪ ,‬ממאירות המטולוגית‪ ,‬או נוגדנים ל‪( EPO-‬יוצרים מצב בשם ‪ -PRCA‬אפלזיה של ‪ -RBC‬היה נפוץ כשנתנו ‪ EPO‬כנגזרת של‬ ‫פרה‪ ,‬והגוף פיתח נוגדנים גם לגרסה הטבעית)‪.‬‬ ‫מה סיבת האנמיה? משמאל טבלת הערכים הלא תקינים באנמיה על רקע חוסר ברזל‪.‬‬ ‫מקרה קליני ‪ -1‬אישה עם ‪ ,CKD 4‬פריטין ‪ ,340‬טרנספרין ‪ B12, B9 ,30%‬תקינים‪ TSH ,‬תקין‪.‬‬ ‫הסיבה‪ -‬כנראה אנמיה על רקע ‪CKD‬‬ ‫מקרה קליני ‪ -2‬גבר עם ‪ ADPKD‬ו‪.CKD 5 ND-‬פריטין ‪ ,15‬טרנספרין ‪ ,8%‬רמות ‪ B12, B9, TSH‬תקינות‪.‬‬ ‫הסיבה‪ -‬חוסר ברזל אמיתי‪.‬אמרנו שב‪ CKD-‬נרצה פריטין ‪ ,100‬וגם הטרנספרין מאוד נמוך‪.‬‬ ‫מקרה קליני ‪ -3‬אישה עם ‪.CKD 3b‬מטופלת ב‪ ESA-‬במינון גבוה‪.‬פריטין ‪ ,230‬טרנספרין ‪.28%‬רמות ‪ B12, B9, TSH‬תקינות‪.‬‬ ‫הסיבה‪ -‬אין חסר אמיתי בברזל‪ ,‬ואין חסר פונקציונלי‪.‬תיאורטית אם זה רק ‪ ,CKD‬היא אמורה להגיב ל‪ ,ESA-‬אך כיוון שלא הגיבה צריך‬ ‫לחשוב על סיבות אחרות כמו מחלה המטולוגית (אורמיה לא מתאים כי זה ‪ ,CKD 3b‬אין אורמיה)‬ ‫)‪ -CKD MBD (Mineral Bone Disorder‬הפרעות במאזן סידן‪-‬זרחן‪ PTH-‬בחולי ‪.CKD‬‬ ‫מצב תקין‪ -‬איזון רמות הסידן והזרחן נשמרות ע"י ‪ 3‬הורמונים‪( PTH -‬מהפאראתירואיד)‪ ,‬ויטמין ‪ )1,25 OH2D Calcitriol( D‬שעובר‬ ‫לצורתו הפעילה בכליה‪ ,‬ופוספטונינים (המוכר הוא ‪)FGF 23‬‬ ‫פעילות ה‪ -PTH-‬בעת ירידה בסידן או עלייה בזרחן תהיה עלייה ב‪ PTH-‬והשפעה בכמה היבטים‪:‬‬ ‫‪.1‬בעצם‪ PTH -‬גורם לספיגת עצם ‪ ‬שחרור סידן וזרחן לדם ‪ ‬העלייה בזרחן גורמת לעלייה ב‪  FGF23-‬מגביר הפרשת זרחן‬ ‫בשתן ומפעיל עיכוב במשוב שלילי על ויטמין ‪ D‬פעיל (כדי שיפסיק לספוג עוד סידן וזרחן)‬ ‫‪.2‬בכליה‪ -‬מגביר ספיגה חוזרת של סידן‪ ,‬אבל הפרשת זרחן‪.‬בנוסף‪ ,‬גורם ליצירת ויטמין ‪ D‬פעיל (שיגביר ספיגת סידן וזרחן‬ ‫במערכת העיכול)‬ ‫‪.a‬לכן פעילות ה‪ PTH-‬נטו היא לגרום לעלייה ברמות סידן אך ירידה של רמות זרחן בדם‬ ‫בשלב הראשון של אי ספיקת כליות‪ -‬רמות הזרחן בדם עוד לא יעלו בגלל פיצוי של ‪ PTH‬ו‪ FGF23-‬להפרשתו בשתן‪.‬רק באזור ‪,CKD 4‬‬ ‫כשה‪ GFR-‬קטן מ‪ 25-‬נתחיל לראות עליית זרחן בדם כי הפיצוי לא מספיק‪.‬‬ ‫ב‪ CKD-‬מתקדם‪ -Secondary Hyperparathyroidism -‬היפרפוספטמיה (הזרחן מתחיל להצטבר)‪ ,‬עלייה ב‪( FGF23-‬מנסה לפנות‬ ‫את הזרחן)‪ ,‬ירידה בויטמין ‪ D‬פעיל (‪ FGF‬מעכב אותו)‪ ,‬היפוקלצמיה (בגלל העיכוב בויטמין ‪ )D‬שעוד יותר מגבירה הפרשת ‪.PTH‬‬ ‫השלכות של ‪-CKD MBD‬‬ ‫‪.1‬השלכות ביוכימיות‪ -‬זרחן גבוה‪ ,‬סידן נמוך‪ ,‬ויטמין ‪ D‬פעיל נמוך‪ PTH ,‬גבוה‪ FGF ,‬גבוה‬ ‫‪.2‬השלכות על העצם‪ High Turnover Renal Osteodystrophy -‬הוא תהליך של פירוק תמידי של העצם‪ ,‬מופיע בהדמיה כמו‬ ‫ציסטות בעצם‪ ,‬כך שהיא מאוד שברירית‪.‬בנוסף יש ‪ Adynamic Bone Disease‬כשהעצם פשוט לא נבנית מחדש‬ ‫‪.3‬השלכות על רקמות רכות‪ -‬הסתיידויות של רקמות רכות וכלי דם‪( Pseudogout ,‬שקיעת חומרים במפרקים)‪ ,‬פגיעה בשרירים‬ ‫ובגידים‪ ,‬גורם לגרד קשה‪.‬בנוסף ‪ -Calciphylaxis‬פגיעה בעורקיקים ברקמות הרכות‪ ,‬שגורם לאיסכמיה ופרוגנוזה גרועה‪.‬‬ ‫טיפול ב‪-CKD MBD-‬‬ ‫יעדי הטיפול‪-‬‬ ‫‪.1‬לקרב את הזרחן לנורמה תוך הימנעות מהיפרקלצמיה‪.‬הפאנץ' להימנע ממכפלת קלציום פוספאט גבוהה (שקיעה ברקמות)‬ ‫‪ PTH.2‬צריך להיות פי ‪ 2-9‬מהנורמה אצל מטופלי דיאליזה (פחות מ‪ 2-‬מסכן למחלה א‪-‬דינאמית‪ ,‬ויותר מ‪ 9-‬מסכן ל‪High -‬‬ ‫‪ Turnover‬שצוין למעלה)‪.‬אצל חולי ‪ CKD‬אין הנחיות ברורות לרמות ה‪PTH-‬‬ ‫איך מטפלים?‬ ‫‪.1‬תזונה‪ -‬מגבלות על זרחן‪ -‬נמצא במוצרים מן החי‪ ,‬מזון מעובד‪ ,‬לעתים גם בתרופות‬ ‫‪.2‬תרופות קושרות זרחן‪ -‬יש תכשירים מבוססי סידן (בעיקר קלציום קרבונט) וכאלה שלא‪ ,‬שיודעים בעצם לקשור את הסידן‬ ‫במזון ולמנוע ממנו להיספג‪.‬בנוסף‪ ,‬התכשירים יכולים לעזור מול חמצת כי מכילים בסיס‪.‬‬ ‫‪.a‬כיום פחות אוהבים לתת מבוססי סידן‪ ,‬אבל אלה שלא מבוססי סידן‪ ,‬מבוססים על מתכת והם יותר יקרים אז‪...‬‬ ‫‪.3‬הפחתת ‪ PTH‬באחת מהדרכים הבאות‪:‬‬ ‫‪.a‬תוספי ויטמין ‪ -D‬מפחיתים ‪PTH‬‬ ‫‪ -Calcimimetics.b‬נקשרות לרצפטור ה‪ CaSR-‬ועושות לו דאון רגולציה‪ ,‬כך שפחות מורגש החסר בסידן‪ ,‬ולכן ההפרשה‬ ‫והסינתזה של ‪ PTH‬יורדות‪.‬תופעת הלוואי היא כמובן היפוקלצמיה ולכן נותנים בזהירות‬ ‫‪.c‬כריתת פאראתירואיד‪ -‬מתוך ה‪ 4-‬כורתים ‪ ,3.5‬היום זה פחות נפוץ‬ ‫אורמיה‪ -‬הסיבוך הכי משמעותי‪ -‬אורמיה היא התסמינים הנובעים מהתדרדרות בתפקוד הכלייתי שאינם ברי תיקון באמצעים הידועים‬ ‫לנו היום‪ ,‬וזה מתרחש רק ב‪.CKD 5-‬האורמיה נובעת מהצטברות תוצרי פירוק אורגניים (טוקסינים‪ ,‬לא אוריאה) שהכליה לא מצליחה‬ ‫לפנות‪.‬‬ ‫הסימנים‪ -‬יש סימנים מטבוליים‪ ,‬נוירומוסקולריים ואחרים‪ -‬בגדול יש עייפות‪ ,‬חוסר חסר‪ ,‬חוסר תיאבון‪ ,‬בחילות‪ ,‬גרד בלתי נסבל (עד כדי‬ ‫אינדיקציה לדיאליזה)‪ ,‬כיווצי שרירים‪ ,‬הפרעות שינה ועוד‪.‬‬ ‫תסמינים יותר מדאיגים‪ ,Serositis -‬תפליט פלאורלי‪ ,Uremic Pericarditis ,‬תפקוד טסיות ירוד‪.‬‬  ‫טיפול כלייתי חליפי‪RRT -‬‬ ‫יש כמה שיטות פה‪-‬‬ ‫‪ -Extracorporeal Therapies.1‬מוציאים את הדם החוצה מהגוף‪ ,‬ומכונה מנקה אותו‬ ‫‪.a‬המודיאליזה‬ ‫‪ -CRRT )Continuous Renal Replacement Therapy(.b‬דיאליזה ממושכת‪.‬נפוץ ב‪ AKI-‬בטיפול נמרץ‪ ,‬אצל‬ ‫מטופלים שצריך לפנות להם טוקסינים ואלקטרוליטים מהדם בלי הפסקה‬ ‫‪.2‬דיאליזה צפקית‬ ‫‪.3‬השתלת כליה‬ ‫אינדיקציות לדיאליזה אקוטית‪ -‬כלומר מתי מטופל מגיע למיון ושולחים אותו לדיאליזה‬ ‫‪.1‬בצקת ריאות שלא מגיבה לתרופות‬ ‫‪.2‬הפרעות אלקטרוליטריות קשות‪ -‬לרוב בהיפרקלמיה קשה עם שינויים באק"ג או היפר‪-‬פוספטמיה קשה‬ ‫‪.3‬חמצת מטבולית קשה‬ ‫‪.4‬פגיעה אורמית באיברים‪( Encephalopathy ,Uremic Pericarditis -‬ירידה במצב ההכרה עד כדי פרכוסים וקומה)‬ ‫‪.5‬הרעלות‬ ‫‪.6‬אנאוריה‪ -‬לא כאינדיקציה בודדת‪ ,‬כי יכול להיות שהוא עוד רגע יתאושש‪ ,‬כלומר זה תלוי קונטקסט ומשך האנאוריה‬ ‫מחקר ה‪ -IDEAL-‬בא לבדוק האם יש תועלת בלהתחיל דיאליזה מוקדם או שאפשר לחכות‪.‬פעם היו מתחילים דיאליזה כבר בתסמינים‬ ‫יותר קלים‪ ,‬אבל זה טיפול לא פשוט לוגיסטית‪ ,‬משפיע על אורח החיים‪ ,‬וגם יש לו סיכונים‪.‬המחקר מצא שמי שהתחילו דיאליזה בערכי‬ ‫‪ GFR‬בין ‪ 10‬ל‪ 14-‬לא הרוויחו ממנה יותר מאשר מי שהתחילו ב‪ GFR-‬בין ‪ 5‬ל‪.7-‬‬ ‫אם כך‪ ,‬מתי נתחיל דיאליזה?‬ ‫‪ -5 < GFR < 15‬נתחיל דיאליזה אם יש תסמינים אורמיים שלא עוברים בצורה אחרת‪ ,‬לא חובה‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -GFR < 5‬נתחיל דיאליזה‪ ,‬אלא אם הוחלט על טיפול פליאטיבי בלבד‪ ,‬שהחלטנו לא לטפל בעצם‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫אינדיקציות לטיפול בדיאליזה כרונית‪ -‬אף אחת מהן לא אבסולוטית‪ ,‬והכל לשיקול דעת הרופא‬ ‫‪.1‬ירידה במצב תזונתי‬ ‫‪.2‬ירידה קוגניטיבית קלה‬ ‫‪.3‬עודף נוזלים שקשה לאזן תרופתית‬ ‫‪.4‬עייפות וחולשה‬ ‫‪.5‬חמצת מטבולית‪/‬היפרקלמיה‪/‬היפרפוספטמיה עמידים לטיפול‬ ‫מקרה קליני‪ -‬מי יקבל דיאליזה דחופה?‬ ‫בן ‪ 60‬עם בצקת ריאות (לא‪ ,‬כי האינדיקציה עם בצקת שלא מגיבה לתרופות)‪ ,‬בת ‪ 45‬עם ‪ ADPKD‬ו‪ CKD 5-‬עם בחילות והקאות במשך‬ ‫שבוע (לא‪ ,‬אולי היא עונה על אינדיקציה כרונית אבל לא אקוטית)‪ ,‬בן ‪ 80‬אנורי‪ ,‬היפוקלמי עם גלי ‪ T‬מחודדים (לא‪ ,‬כי לפני הדיאליזה‬ ‫צריך לתת לו קתטר‪ ,‬שיכול לפתור את האנאוריה‪ ,‬ואם יפתור לא נצטרך דיאליזה)‬  ‫מטרות הטיפול בדיאליזה‪ -‬שמירה על מאזן נוזלים‪ ,‬איזון לצ"ד‪ ,‬איזון אלקטרוליטים‪ ,‬שמירה על איכות חיים‪ ,‬הארכת תוחלת חיים‪,‬‬ ‫והפחתת סיבוכים ככל האפשר (גם של מחלת הכליה וגם של הדיאליזה)‪.‬‬ ‫‪ -Extracorporeal Therapy‬כדי להרחיב עליהם‪ ,‬ניתן רקע פיזיולוגי‪-‬‬ ‫פינוי מומסים מתרחש ב‪ 2-‬תהליכים עיקריים‪-‬‬ ‫‪.1‬דיפוזיה‪ -‬תלויה בהפרש ריכוזים (בין הדם לנוזל הדיאליזה)‪ ,‬מאפייני המומס‪ ,‬קצב זרימת הדם (‪ )QB‬וקצב זרימת נוזל‬ ‫הדיאליזט (‪ ,)QD‬ומאפייני ממברנת הסליל של הדיאליזה (עובי‪ ,‬חדירות‪ ,‬שטח פנים)‬ ‫‪ -Hemofiltration -Convection.2‬מעבר מומסים בתהליך ‪.Solvent Drag‬נוזל יוצא וגורר עמו מומסים‪.‬‬ ‫המודיאליזה‪ -‬מתבססת על תהליך הדיפוזיה‪.‬המעבר הוא מדם המטופל אל נוזל הדיאליזט‪ -‬שאנו קובעים את תכונותיו‪.‬הממברנה שלנו‬ ‫היא סליל חדיר למחצה‪.‬את ריכוז האלקטרוליטים בדיאליזט אנחנו קובעים עפ"י מפל הריכוזים הרצוי לנו‪ ,‬שהוא תלוי בכמה אנחנו רוצים‬ ‫להיפטר מהמומס‪.‬‬ ‫ריכוזי אלקטרוליטים בדיאליזט‪ -‬בגדול מותאמים לכל מטופל‪ ,‬אבל אלו המספרים הכלליים‬ ‫נתרן‪ -‬יהיה גם בדיאליזט כי לא נרצה שיפונה יותר מדי נתרן‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬אשלגן‪ -‬כן נרצה לפנות אותו‪ ,‬אבל עדיין נשים אשלגן בדיאליזט כדי שלא יפונה יותר מדי‬ ‫‪.3‬סידן‪ -‬גם די דומה לאשלגן‬ ‫‪.4‬ביקרבונט‪ -‬הרבה מהחולים חמוצים‪ ,‬לכן נרצה דווקא לתת להם ביקרבונט ‪ ‬ריכוזו בדיאליזט גבוה מהדם‬ ‫‪.5‬קריאטינין ואוריאה‪ -‬ריכוזם בדיאליזט ‪ 0‬כי נרצה להעיף אותם מהדם לגמרי‬ ‫כיווניות הזרימה‪ -‬הדם והדיאליזט יזרמו בכיוונים הפוכים כדי למקסם מפל ריכוזים‪.‬כאנלוגיה‪ ,‬כשאתה נוסע בנתיב מסוים‪ ,‬אתה חולף‬ ‫על פני הרבה יותר מכוניות שנוסעות בנתיב הנגדי מאשר מכוניות שנוסעות בנתיב השני שנוסע איתך באותו כיוון‪.‬‬ ‫טרמינולוגיות של דיאליזה‪-‬‬ ‫‪ -Ultrafiltration.1‬תהליך פחות שימושי בו המכונה יוצרת מפל לחצים הידרוסטטיים שגורם ליציאת נוזלים מהמטופל‪ ,‬בד"כ‬ ‫פחות מ‪ 5-‬ליטר ביום‪.‬יותר שימושי על רקע אי ספיקת לב ועודף נוזלים‪.‬‬ ‫‪ -Hemodialysis.2‬הוצאת מומסים בדיפוזיה‪ ,‬כאשר הדם של המטופל פוגש ממברנה והמומסים חוצים לדיאליזט‬ ‫‪ -Hemofiltration.3‬שימוש ב‪ Convection-‬להוצאת נוזל ומומסיו‪.‬כדי לעשות את זה ביעילות צריך להוציא כ‪ 23-‬ליטר בטיפול‬ ‫(ולכן גם צריך להחזיר מספיק נוזלים)‪ ,‬ומשומש כשצריך להוציא חומרים שהמודיאליזה לא תופסת‪.‬‬ ‫‪ -Hemodiafiltration.4‬שילוב של דיפוזיה וקונבקציה‪ ,‬כיוון שיש דברים שדיפוזיה לא מפנה (מולקולות בינוניות ומעלה)‪.‬‬ ‫השילוב ביניהם דורש החלפה של כ‪ 10-‬ליטר נפח‪.‬‬ ‫‪ -Intermittent Hemodialysis‬הדם יוצא מהמטופל ‪ ‬עובר דרך המכונה ‪ ‬פוגש שם את הדיאליזט ועובר סינון ‪ ‬חוזר למטופל‪.‬‬ ‫אקסס לדיאליזה‪ -‬איך ואיפה מחברים את זה? מוציאים כ‪ 300-‬מ"ל‪/‬דקה של דם במעגל סגור‪ ,‬ולכן צריך לחבר את המערכת לכלי דם‬ ‫שיזרום בו דם לפחות בקצב של ‪ 600‬מ"ל‪/‬דקה (אחרת הוא יעבור תמט)‪.‬יש כיום כמה גישות‬ ‫)‪ -Central Line (Double Lumen Non Tunneled Catheter‬משמש למצבים אקוטיים‪.‬צנתר עם לומן כפול (אחד לשאיבת נוזלים‬ ‫והשני להחזרתם)‪.‬מאפשר זרימה של כ‪ 300-400-‬מ"ל‪/‬דקה‪ ,‬אך לא טוב לשימוש ממושך ולכן רק במצב אקוטי‪.‬לרוב מחבר ל‪Jugular-‬‬  ‫‪ -Tunneled Catheter‬לא אופטימלי‪ ,‬אך משומש במטופלים כרוניים בהם צריך להתחיל דיאליזה אבל אין זמן לחכות ל‪ Fistula-‬או‬ ‫אקסס אחר‪ ,‬במטופלים בהם ניסינו לייצר אקסס וכשלנו‪ ,‬כשהטיפול צפוי להיות קצר‪ ,‬או בקשישים ש‪ Fistula-‬לא עובדת אצלם‪.‬‬ ‫איך זה עובד? יוצרים תעלה תת עורית אצל המטופל‪ ,‬שאל הקצה שלה מחברים את הצינור‪ ,‬כאשר הקתטר עצמו עם הגישה לדם נכנס‬ ‫כרגיל ב‪ Jugular-‬ונשאר בפנים‪.‬זה מקל על המטופל כי הוא פשוט מגיע‪ ,‬מחברים צינור לתעלה התת עורית שלו‪ ,‬מסננים ואז מנתקים‪.‬‬ ‫זה לא כמו ב‪ Central Line-‬שצריך לדקור מחדש את הווריד‪.‬פה הכל כבר בפנים וסגור‪ ,‬כך שתיאורטית חיידקים לא אמורים להיכנס‬ ‫לתוך התעלה‪.‬‬ ‫היתרון של המטופל הוא נוחות‪ ,‬אבל מצד שני יש סכנת זיהום‪-‬‬ ‫‪ -Exit Site / Tunnel Infection‬זיהום יכול לבוא מבחוץ‪ ,‬ולזהם את אתר הכניסה לתעלה‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -Catheter Associated Bacteremia‬מהכניסה לתעלה הזיהום יכול לחדור פנימה ולהגיע לקצה הקתטר (שיוצא באזור‬ ‫‪-‬‬ ‫עלייה ימין) ולגרום לאנדוקרדיטיס או אף לבקטרמיה‬ ‫חסימת הקתטר‪ -‬ככל שהקתטר הזה נשאר יותר זמן הוא יכול להיחסם ולפגוע בכלי הדם‪ ,‬כך שבסוף בכלל לא יהיה אקסס‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫כאנלוגיה אפשר לחשוב על הכניסה לבית של סנדי בבובספוג‪.‬בין המים לאוויר יש כזה תא קטן שבו כל פעם מוציאים את כל המים כדי‬ ‫להפוך את המעבר לחלק‪.‬זו התעלה התת עורית שמגשרת בין הדם לבין העולם החיצוני‪ ,‬בעוד ‪ Central Line‬הוא חיבור ישיר‪ -‬דלת‬ ‫מהים לסנדי‪.‬‬ ‫‪ -Arteriovenous Fistula‬האקסס המועדף‪ -‬מחברים באנסטמוזה את ה‪ Radial a.-‬ל‪.)Radiocephalic Fistula( Cephalic v.-‬‬ ‫העורק מוזרם בפולסציות‪ ,‬הווריד גדל ומתעבה כתוצאה מכך (לוקח כ‪ 6-8-‬שבועות) ‪ ‬ניתן לדקור כעת את הווריד במחטים גדולים‬ ‫וליצור דרכו אקסס‪.‬‬ ‫משמעות‪ -‬לוקח זמן להיערך לאקסס הזה‪ ,‬אבל לאורך זמן הוא מיטבי כי מספק זרימת דם טובה ואין חשש מזיהומים כי לא החדרנו שום‬ ‫דבר חיצוני לגוף (אין קתטר)‪.‬‬ ‫חשוב‪ -‬נשים לב שעדיין יהיה עורק כלשהו שיספק את כף היד‪ ,‬שלא ניצר איסכמיה בה במהלך הדיאליזה‪.‬‬ ‫חשוב ‪ -2‬לא לעשות בדיקות דם ביד של הפיסטולה‪ ,‬כדי לא להחליש את כלי הדם ולסכן את המטופל במפרצות שלהם‪.‬‬ ‫חשוב ‪ -Steal Syndrome -3‬אם העורק שהשארנו לספק את כף היד מסויד‪ ,‬יש סכנה שהפיסטולה תגנוב ממנו דם כך שהיד לא תקבל‬ ‫מספיק אספקה‪.‬‬ ‫‪ -Arteriovenous Graft‬כשכלי הדם של המטופל לא מספיק טובים לפיסטולה‪ ,‬ניתן לחבר צינור סינתטי פולימרי בין עורק לווריד‪,‬‬ ‫שייצרו ביניהם אנסטמוזה כמו בפיסטולה‪.‬זאת שיטה טובה עם סיכויי הצלחה טובה‪ ,‬עם הרבה נקודות אפשריות לדקור‪.‬‬ ‫אבל‪ -‬הגרפט יותר רגיש‪ ,‬מחזיק פחות שנים מפיסטולה‪.‬יש יותר סיכון לזיהומים מאשר פיסטולה (אבל פחות מקתטר כי זה בתוך הגוף‪,‬‬ ‫אין חשיפה לעולם החיצון)‪ ,‬נטייה לקרישיות בזמן ירידת הזרימה (ירידת לצ"ד)‪ ,‬ואותם סיבוכים של פיסטולה תקפים פה‪.‬‬ ‫סיבוכי המודיאליזה‪-‬‬ ‫‪.1‬היפוולמיה ותת לחץ דם (איבוד נוזלים)‬ ‫‪.2‬התכווצויות שרירים‪ -‬מאוד שכיח‬ ‫‪.3‬כאבים בחזה‪ ,‬הפרעות קצב (קשורים בירידת אשלגן מהירה בדם)‬ ‫‪.4‬תגובה אלרגית לסליל הדיאליזה‪ -‬החל משפעול המשלים ועד אנאפילקסיס‬  ‫‪.5‬המוליזה‪ -‬מצב מסכן חיים אם קורה‬ ‫‪ -Disequilibrium Syndrome.6‬כשירידה חדה בריכוז המומסים גורמת לפלזמה להיות היפוטונית ביחס לתאים (במיוחד ביחס‬ ‫למוח)‪ ,‬כך שמים נכנסים ‪ ‬התאים מתנפחים ‪ ‬תסמיני ‪.CNS‬‬ ‫‪-Peritoneal Dialysis‬‬ ‫דיאליזה בה מעבר המומסים והמים הם דרך "ממברנה" שהיא הפריטונאום‪ ,‬שמפריד בין הדם בקפילרות הפריטוניאליות לבין הדיאליזט‬ ‫שמכניסים לחלל הפריטונאום‪ -‬שהוא היפראוסמוטי‪ ,‬ומכיל מומסים שונים‪.‬‬ ‫איך בעצם עושים את זה? יש קתטר בבטן שאליו מכניסים שקית דיאליזה‪ ,‬שזורמת עפ"י כוח הכובד לתוך‬ ‫הבטן‪.‬הדם מסנן החוצה את הזבל שלו‪ ,‬ואז הנוזל יוצא לשקית ריקון‪.‬ואז צריך להחליף את נוזל הדיאליזה‬ ‫בשקית חדשה כדי להביא נוזל חדש‪.‬‬ ‫איך חומרים עוברים דרך הפריטונאום?‬ ‫‪ -Aquaporins.1‬תעלות קטנות למעבר מים‬ ‫‪ -Small Pores.2‬מאפשרות מעבר מולק' קטנות כמו אוריאה‬ ‫‪ -Large Pores.3‬מאפשרות מעבר מולק' גדולות יותר‪.‬זה מיעוט החורים‬ ‫איזה תהליכים מתרחשים ברגע שמכניסים תמיסת דיאליזה?‬ ‫‪.1‬דיפוזיה‪ -‬תלויה בהפרש ריכוזים‪ ,‬שטח הפנים של הפריטונאום (מטופל שעבר ניתוחי בטן ויש לו הידבקויות יכול להיות בעייתי‬ ‫בגלל שטח פנים נמוך)‪ ,‬משקל מולקולרי של המומס‬ ‫‪) Ultrafiltration.2‬קונבקציה(‪ -‬נובעת מגרדיאנט אוסמוטי בין הדיאליזט לדם‪ ,‬שמניע נוזלים עם מומס לכיוון הדיאליזט‪.‬‬ ‫‪.3‬ספיגה‪ -‬נוזל מהפריטונאום נספג ללימפה‪ ,‬מה שמפחית את יעילות הדיאליזה‪ ,‬אבל השפעתו מגיעה לכ‪ 10%-‬מהנוזל בלבד‪.‬‬ ‫מה משפיע על יעילות הדיאליזה?‬ ‫‪.1‬כמות תמיסת הדיאליזה‪ -‬אם נכניס יותר דיאליזט מצד אחד הדיאליזה יותר יעילה‪ ,‬ומצד שני מגדילים את הלחץ התוך בטני‬ ‫(כי הכנסנו יותר נפח לבטן)‪ ,‬מה שיכול להפריע לפינוי‪.‬במבוגר בד"כ מכניסים ‪ 2‬ליטר נוזל‬ ‫‪.2‬כמות החלפות הנוזל ביום‪ -‬ככל שנחליף את הנוזל יותר ונשים נוזל חדש‪ ,‬נחדש את מפל הריכוזים הגבוה ונגדיל אפקטיביות‬ ‫‪.3‬ריכוז התמיסה‪ -‬יכולים לשים ריכוזי גלוקוז שונים בתמיסה‪.‬ככל שהדיאליזט יותר מרוכז‪ ,‬אפשר יהיה לפנות יותר נוזלים‪ ,‬אך על‬ ‫חשבון פגיעה בממברנה וספיגה של גלוקוז‬ ‫‪ 2‬סוגי דיאליזה צפקית‪-‬‬ ‫‪ -CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis).1‬המטופל מכניס שקית דיאליזה לפריטונאום‪ ,‬משאיר אותה שם‬ ‫כמה שצריך כדי שהנוזל יעבור את הסינון‪ ,‬ואחרי כמה שעות פותח את שקית הריקון‪ ,‬מתרוקן ואז מתחיל מההתחלה‪.‬סה"כ כ‪4-‬‬ ‫החלפות ביום בד"כ‪ ,‬אבל היתרון הוא שזה בבית בצ'יל‪.‬‬ ‫‪ -APD (Automated Peritoneal Dialysis).2‬מכונה שעושה את תהליך השחלוף‪.‬המטופל מתחבר לפני השינה לתמיסות‬ ‫שונות באחוזי גלוקוז שונים‪ ,‬והמכונה יודעת לעשות שחלופים לבד בזמן שהמטופל ישן‪.‬נגיד בלילה יהיו ‪ 4‬שחלופים‪ ,‬ככה שכל‬  ‫נוזל נמצא פחות זמן בגוף (והדיאליזה עצמה יותר קצרה)‪.‬מתחלק ל‪( CCPD-‬גם במהלך היום יש שקית בגוף של המטופל) ו‪-‬‬ ‫‪( NIPD‬מתחבר לשקיות רק בלילה)‪ ,‬שההחלטה תלויה ביכולת המטופל לתת שתן בעצמו במהלך היום‪.‬‬ ‫איך נראית התמיסה? לרוב מבוססת גלוקוז‪.‬את היעילות של הממברנה ניתן להעריך רק אחרי תחילת הטיפול‪ ,‬ואז אחרי חודש בערך‬ ‫אפשר לבדוק ולהתאים את עצמנו למטופל‪.‬‬ ‫יתרונות הדיאליזה הצפקית‪ -‬טיפול פשוט שניתן לביצוע בבית‪ ,‬לא דורש מדללי דם (כי אין כניסה ויציאה של דם)‪ ,‬טיפול מתמשך בלי‬ ‫שינויים חדים במצב וולמי (טוב באס"ל)‪ ,‬ומשמר יותר טוב תפקוד כלייתי שארי בהשוואה להמודיאליזה‪.‬‬ ‫חסרונות‪ -‬פחות יעיל כטיפול אקוטי‪ ,‬יש חשש מזיהום בפריטונאום (פריטוניטיס‪ -‬צריך לטפל מיד כשחושדים אחרת יש פאודה בבטן‬ ‫והלכה הדיאליזה לתמיד)‪ ,‬סיבוכים מטבוליים (החמרת סוכרת‪ ,‬היפרליפידמיה)‪ ,‬סיבוכים מכניים (בקעים‪ ,‬דלף של הנוזל‪ ,‬תפליט‬ ‫פלאורלי כתוצאה ממעבר נוזל מהפריטונאום לפלאורה)‬ ‫פקטורים לשקול לפני בחירה בסוג הדיאליזה‪ -‬מחלות רקע‪ ,‬רמת תפקוד‪ ,‬מצב כלכלי‪ ,‬סיבוכים‪.‬כמו כן‪ ,‬ב‪ 5-‬שנים הראשונות מטופלי‬ ‫דיאליזה צפקית חיים יותר זמן‪.‬‬ ‫השתלת כליה‪ -‬השיטה עם הפרוגנוזה הכי טובה‪ ,‬כיוון שבדיאליזה עדיין יש הרבה מוות בקרב חולי ‪ ,ESRD‬שגדל עם הזמן‪.‬הסיבות‬ ‫העיקריות למוות בדיאליזה הן קרדיווסקולריות‪ ,‬זיהומים‪ ,‬ואפילו מוות מסרטן יותר נפוץ בדיאליזה מאשר השתלה‪.‬‬ ‫בהשוואה‪ ,‬התמותה בהשתלות גבוהה יותר בהתחלה (סיכוני ניתוח)‪ ,‬אך כבר אחרי ‪ 165‬ימים‪ ,‬הפרוגנוזה משתפרת לטובת השתלה‪.‬‬ ‫טיפול פליאטיבי‪ -‬אופציה אצל קשישים עם המון מחלות רקע‪ ,‬חולים עם פרוגנוזה גרועה או איכות חיים ירודה‪ ,‬בהם אין מה לטפל‪ ,‬אלא‬ ‫רק להקל את הסבל‬