L'appareil génital féminin - Notes de cours (PDF)

Dr. Ariane WEYL Anatomie - n°5&6 Théa SGOBBO Lun. 13/01 à 8h Ronéo n°2 Ana TALLET L’APPAREIL GÉNITAL FÉMININ On sait que la ronéo e...

Dr. Ariane WEYL Anatomie - n°5&6 Théa SGOBBO Lun. 13/01 à 8h Ronéo n°2 Ana TALLET L’APPAREIL GÉNITAL FÉMININ On sait que la ronéo est un peu longue, mais ne vous inquiétez pas elle est (très) imagée et, bonus, il y a 5 pages de QCM à la fin. Courage !! VCI: veine cave inférieure I. Généralités L’appareil génital féminin est constitué, au niveau interne, par les ovaires qui sont les gonades féminines qui vont produire des ovocytes et sécréter des hormones. On retrouve aussi les trompes utérines qui vont relier la zone de l’ovaire à la cavité utérine, le vagin et les organes génitaux externes au niveau de la vulve. L’appareil génital féminin est situé dans la loge génitale de la cavité pelvienne avec la symphyse pubienne en haut et le sacrum en bas. La loge génitale est médiale et située à la partie moyenne en antéro-postérieur. En arrière, on voit la loge vésico-urétrale et en avant la loge rectale. Sur le schéma de droite, on observe le diaphragme pelvien avec le muscle élévateur de l’anus. On reconnaît aussi la cavité pelvienne avec le muscle piriforme qui s’insère autour des trous sacrés et qui sortira ensuite de la cavité pelvienne. On observe aussi le muscle obturateur interne qui recouvre le foramen obturé et sur son aponévrose, l’insertion du muscle élévateur de l’anus avec ses 2 parties : ilio-coccygien et pubo- coccygien. L’appareil génital féminin présente des variations au cours des âges (pré-pubertaire, en période d’activité ovarienne et à la ménopause) mais aussi au cours du cycle hormonal avec ses deux grandes phases : la phase folliculaire où l’on observe une sécrétion principale d’oestrogènes et où l’épaisseur de l’endomètre grossira petit à petit et ensuite la phase lutéale avec une prédominance de progestérone avec un endomètre plus sécrétoire. Page 1 sur 25  II. Les ovaires Les ovaires sont les gonades de la femme, elles sont au nombre de 2. Chez l’adulte, donc en période d’activité ovarienne, elles mesurent 4cm de longueur, 2cm de large et 1cm d’épaisseur pour 8g. Cependant, cette taille peut varier au cours du cycle et notamment par la sélection de l’ovocyte mature au moment de l’ovulation qui pourra atteindre jusqu’à 4 cm et donc un volume ovarien qui pourra doubler voir tripler sans pour autant que ce soit pathologique. Les ovaires ont un rôle exocrine avec la production des ovocytes et un rôle endocrine avec la production des hormones sexuelles (principalement oestrogène et progestérone). Les ovaires se situent au niveau de la cavité pelvienne, plus précisément dans la fossette ovarique. Sur le schéma de droite, on observe que la quasi-totalité est de couleur rose-orangée représentant le péritoine, ce qui nous amène à voir l’ovaire facilement du fait de sa coloration blanchâtre. En effet, l’ovaire n’est PAS recouvert de péritoine, c’est le seul organe réellement intra-péritonéal. Question de la prof : Pourquoi l’ovaire n’est pas recouvert de péritoine ? Réponse : Pour l’ovulation, puisque s’il était recouvert de péritoine, il ne pourrait pas y avoir d’ovulation dans la cavité péritonéale. Donc grâce à cette particularité, l’ovocyte va être relargué dans la cavité pelvienne et il pourra passer dans la trompe. 1) La forme Les ovaires ont une forme ovoïde, légèrement aplatie et de couleur blanchâtre. Au moment de l’enfance, ils ont un aspect très lisse et régulier. À l’âge adulte, on retrouve une surface plutôt mamelonnée avec des reliefs causés par des follicules sous- jacents et des creux causés par des cicatrices d’ovulation précédentes. À la période ménopausée, on retrouve à nouveau une surface lisse jusqu’à un aspect atrophié de bandelettes fibreuses. On peut décrire 2 faces à l’ovaire : une face latérale et une face médiale. On lui décrit aussi 2 bords : un bord dorsal (ou bord libre) et un bord ventral (ou bord mésovarique) que l’on appelle aussi le hile de l’ovaire, endroit par lequel entre la vascularisation et où s’insère le mésovarium. L’ovaire est donc dépourvu de péritoine sauf au niveau du hile, donc au niveau du bord ventral. L’ovaire est aussi composé de 2 pôles : un pôle supérieur ou pôle tubaire, et un pôle inférieur ou pôle utérin. 2) Les moyens de fixité L’ovaire est relié à la paroi par 2 ligaments principaux et 2 éléments plus accessoires. Les 2 ligaments principaux sont : Page 2 sur 25  - Le ligament suspenseur de l’ovaire, aussi appelé lombo-ovarien, qui est une expansion de péritoine contenant les vaisseaux ovariques. Ce ligament va sur croiser le pédicule iliaque externe en avant de l’uretère. - Le ligament propre de l’ovaire, ou utéro-ovarien, mesurant 3cm environ, qui relie la corne utérine en arrière de la trompe jusqu’au pôle utérin de l’ovaire. Il contient le pédicule utérin. Les autres éléments accessoires de fixité sont : - Le ligament tubo-ovarien (ou Frange de Richard) qui est une partie plus fibreuse et épaisse du pavillon tubaire et qui viendra se fixer sur l’ovaire. - Le mésovarium, c’est-à-dire le péritoine qui s’insère autour du hile ovarien, à la face postérieure du ligament large et au bord ventral de l’ovaire. Ces deux éléments sont dits accessoires puisque ce ne sont pas eux qui vont empêcher la mobilité de l’ovaire, contrairement au ligament propre et au ligament suspenseur qui vont véritablement le maintenir. La prof explique que l’on peut comparer l’ovaire à une boule sur deux fils, donc certes il ne bougera pas d’endroit, mais il pourra tourner sur lui-même. Cette configuration représente un danger notamment si le volume de l’ovaire augmente, ce qui pourra entraîner une ischémie : c’est ce que l’on appelle la torsion de l’ovaire. Sur le schéma ci-dessous, on retrouve donc les ovaires avec le ligament propre situé entre le pôle inférieur et la corne utérine, et le ligament suspenseur contenant les vaisseaux ovariques. On retrouve également le ligament tubo-ovarien et le mésovarium, composé de petits vaisseaux provenant des deux pédicules ovariques formant une arcade (on le reverra un peu plus bas). Page 3 sur 25  3) Structure interne Comme dit précédemment, l’ovaire n’est pas recouvert de péritoine, mais possède seulement un épithélium superficiel et une albuginée plutôt mince. Dans le cas où elle est trop épaisse, c’est à l’origine de pathologies comme notamment le SOPK où l’albuginée est tellement épaisse que l'ovulation ne pourra pas se faire, donc les patientes atteintes auront des cycles très irréguliers. Ensuite, on distingue 2 parties dans l’ovaire : - Le cortex où on retrouve des follicules à différents stades (primaire, secondaire ou tertiaire) puis le follicule mature (aussi appelé follicule de De Graaf) et qui, une fois l’ovule expulsée, deviendra le corps jaune ce qui permettra le maintien d’une éventuelle grossesse. Celui-ci involuera ensuite en corps blanc. - Le stroma, au niveau central, appelé médulla, où on retrouve les endocrinocytes produisant des hormones, du tissus conjonctif et des vaisseaux. 4) La vascularisation a) Artérielle La vascularisation est double, ce qui permet une suppléance si un des deux apports est lésé, naturellement ou chirurgicalement. Par exemple, si on enlève l’utérus, mais que l’on souhaite laisser les ovaires, cela est possible grâce à cette double vascularisation. Artère ovarique Artère utérine Origine Face ventro-latérale de l’aorte (L2) Artère iliaque interne Trajet - À droite et en avant de la VCI - Latéro-pelvien - Puis, en dedans de l’uretère jusqu’en L4 - Au niveau du paramètre, surcroise - À partir de L4, en dehors de l’uretère l’uretère - Emprunte le ligament suspenseur de l’ovaire en surcroisant les vaisseaux iliaques Terminaison - Artère ovarique latérale - Artère rétrograde du fundus - Artère tubaire latérale - Artère tubaire médiale - Artère ovarique médiale Page 4 sur 25 Ces deux rameaux vont constituer des arcades infra-ovarique et infra-tubaire. On peut le voir sur ce schéma de droite avec l’artère utérine (1) qui remonte le long du bord de l’utérus et qui va se terminer par l’artère tubaire médiale (1.b) et l’artère ovarique médiale (1.c). Ensuite, on repère l’artère ovarique principale (2) qui se divisera en artère ovarique latérale (2.b) et en artère tubaire latérale (2.a). L’artère tubaire latérale rejoint, par une anastomose à plein canal, l’artère tubaire médiale pour former l’arcade infra-tubaire et même chose au niveau de l’ovaire pour l’arcade infra-ovarique. b) Veineuse La vascularisation veineuse est satellite des artères et va former au niveau du mésovarium le plexus pampiniforme. On retrouve donc les veines ovariques, qui représentent le drainage majoritaire. Elles rejoindront, comme pour l’homme, directement la veine cave inférieure à droite au niveau de L2 et la veine rénale gauche à gauche. Par ailleurs, il existe aussi, comme pour la vascularisation artérielle, des veines utérines. Ces veines peuvent se dilater et former des varices pelviennes. L’origine des varices à gauche peut être le Syndrome de Nutcracker qui correspond à une compression par l’artère mésentérique supérieure de la veine rénale gauche, empêchant un bon retour veineux et entraînant une dilatation de la veine gonadique gauche. Le traitement sera d’aller mettre un stent au niveau de la veine rénale gauche. Page 5 sur 25 Sur le schéma de gauche, on observe une embolisation où les radiologues passent par les vaisseaux iliaques et vont jusqu’à l'origine des veines gonadiques pour emboliser avec des coils les vaisseaux. c) Lymphatique On observe un premier drainage qui va suivre l’artère ovarique pour aller vers les nœuds latéro-aortiques (ou nœuds lombo-aortiques) situés en L2, sans relais intermédiaire. On a aussi un drainage via l’artère iliaque interne vers les nœuds iliaques et un drainage via les ligaments utéro-sacrés vers les nœuds du promontoire. Ce sont des drainages peu connus donc lors d’un cancer de l’ovaire, on recommande des curages au niveau iliaque mais aussi lombo-aortique. 5) Les rapports La fossette ovarienne est située entre les vaisseaux iliaques internes en arrière (donc n’apparaissent pas sur ce schéma) et les vaisseaux iliaques externes à la partie supérieure. En avant, on retrouve le ligament large. En bas, l’artère ombilicale et utérine. En dessous, en sous péritonéal, le long de la paroi pelvienne, on a les nerfs et les vaisseaux obturateurs. En cas de tumeur ovarienne, on peut avoir une altération du nerf obturateur et donc une altération de la sensibilité au niveau de la racine de la cuisse. Les ovaires vont être recouverts par les trompes et le mésosalpinx. Il faut donc récliner la trompe pour découvrir l’ovaire. En intrapéritonéal, les ovaires sont en rapport avec les anses grêles, et avec le côlon sigmoïde à gauche ou l’appendice à droite. C’est ce que l’on appelle un “flirt appendiculo ovarien” c’est-à-dire que l’appendice va venir affleurer l’ovaire et la trompe, ce qui peut donner lieu au diagnostic différentiel de l’appendicite, la salpingite, et inversement, puisqu'en cas d’appendicite, on peut avoir une salpingite de contact. De plus, la boucle sigmoïdienne qui vient se situer au niveau de la fosse iliaque gauche est très proche de l’ovaire, donc en cas de diverticulite sigmoïdienne, on peut retrouver des fistules fréquentes entre la trompe, l’ovaire et le sigmoïde. Page 6 sur 25  6) Les tumeurs ovariennes À gauche, on observe une tumeur ovarienne avec un ovaire normal à droite tandis que l’ovaire gauche est très augmenté de volume avec son ligament qui sera allongé et étiré. Sur la photo de droite, on retrouve une torsion de l’ovaire avec les tours de spires du ligament utéro-ovarien et de la trompe ainsi qu’une augmentation du volume de l’ovaire, avec un aspect nécrotique. III. Les trompes utérines Les trompes utérines forment un complexe avec l’ovaire que l’on appelle l’annexe (donc annexe = trompes + ovaire, important à comprendre selon la prof). La trompe, aussi appelée salpinx, est un canal musculo-membraneux pair et symétrique. C’est un organe qui sera à l’origine de la fécondation puisque c’est là que se rencontreront l’ovocyte et le spermatozoïde au niveau du ⅓ distal. Elles mesurent 10 à 14cm de long. Elles n’ont qu’un rôle dans la fécondation, ce qui fait qu’il est facilement possible d’enlever la trompe de manière chirurgicale si l’on souhaite une contraception définitive. On décrit 4 segments : - un segment utérin qui s’ouvre dans la cavité utérine par l’ostium utérin. - l’isthme qui est la première portion extra-utérine de la trompe. - l’ampoule qui s’élargit petit à petit et où se situera la fécondation. - le pavillon est constitué de franges en forme d’entonnoir avec la présence du petit ligament tubo- ovarien qui va solidariser le pavillon à l’ovaire. Il sera ouvert dans la cavité péritonéale par l’ostium abdominal, ce qui explique qu’en cas d’infection de l’utérus ou de la trompe, on aura très rapidement une péritonite. La vascularisation se fait grâce aux arcades infra-tubaire et infra-ovarique provenant de l’artère utérine et de l’artère ovarique. Page 7 sur 25  IV. L’utérus 1) Généralités L’utérus est un organe médian, impair. Il s’agit d’un muscle creux ayant globalement une forme de tronc de cône à sommet inférieur. En période d'activité ovarienne et hors pathologie, il mesure 6 à 7 cm de long. On lui décrit 3 parties: le corps, le col, et entre les deux un léger rétrécissement appelé isthme. 2) Configuration Concernant sa configuration externe, l’utérus possède: - 2 faces : antéro-inférieure en rapport avec la vessie, et postéro-supérieure, en rapport avec la loge digestive. - 2 bords : droit et gauche. - 1 base: elle est convexe, c’est ce que l’on appelle le fundus utérin. - 2 angles : supérieurs de part et d’autre du fundus: on les appelle les cornes. Elles se poursuivent pas 3 éléments : les trompes en avant des trompes: le ligament rond en arrière des trompes: le ligament propre de l’ovaire Au-dessous de l’isthme, on retrouve le col utérin qui présente deux portions séparées par la zone d’insertion vaginale. Le col fait saillie dans le vagin et présente donc une portion extra-vaginale, et une portion intra- vaginale. Au sommet de la portion intra-vaginale, le col s’ouvre en orifice externe du col. Cet orifice peut avoir plusieurs aspects: - Chez les patientes nullipares (qui n’ont jamais accouché par voie basse) il aura un aspect punctiforme. - - Chez les patientes multipares (qui ont déjà accouché plusieurs fois par voie basse), il aura tendance à s’horizontaliser. Au cours de la vie de femme, le volume utérin va varier de façon globale et en fonction de chaque partie de l’utérus: Page 8 sur 25  - Chez le nouveau né, on retrouve un petit utérus avec une répartition ⅔ - ⅓ entre le col et le corps. - A la puberté, on a un allongement du corps de l’utérus et un ratio global ½- ½. - En période d'activité génitale, on retrouve une répartition ⅔ pour le corps et ⅓ pour le col. - A la ménopause, on revient sur une répartition ½ - ½. Concernant sa configuration interne, on retrouve: - La cavité utérine qui est virtuelle, c’est-à-dire qu’elle n’est pas palpable en dehors d’une exploration. Elle est triangulaire globalement, avec deux sommets supérieurs au niveau des cornes et un sommet inférieur au niveau du canal cervical. La cavité utérine est tapissée: d’endomètre dont l’épaisseur varie pendant le cycle. la partie principale de l’utérus est un muscle: le myomètre. La présence de ce muscle contribue à l'expulsion du fœtus au moment de l'accouchement. - Le canal cervical, situé au niveau du col de l’utérus, présente un orifice externe au niveau vaginal, et un orifice interne avant le début de la cavité utérine. Il s’agit d’une cavité réelle, recouverte de glaire cervicale, permettant à la fois de protéger la cavité utérine des infections, et de permettre la capacitation des spermatozoïdes lors de la fécondation. Au sein du canal, on retrouve des stries radiées en forme de feuille, appelées les plis palmés, permettant de diriger les spermatozoïdes. 3) Moyens de fixité Ils sont au nombre de 5 ligaments : - Le ligament large (développé plus loin dans le cours) - Le ligament rond qui, pour rappel, s’insère sur la corne utérine en avant de la trompe. Il se dirige vers l’anneau inguinal profond et se termine par des extensions fibreuses. C’est l’équivalent du ligament rond du canal déférent chez l’homme. - Le ligament utéro-ovarien ou propre de l’ovaire - Le ligament vésico-utérin qui s'insère en avant, à la partie basse du corps et de l'isthme jusqu’au niveau de la vessie. - Le ligament vésico-utérin est un épaississement du péritoine. Il s’étend sagitalement des bords latéraux du col, à la face postérieure de la vessie. - Les ligaments utéro-sacrés situés en arrière de l’utérus, qui s’insèrent en arrière de l’isthme utérin (au niveau du torus) et qui vont avoir un trajet postérieur vers le sacrum. Page 9 sur 25  4) Orientation L’orientation de l’utérus est déterminée par des angles entre le vagin, le col et le corps de l’utérus : - La version est l’angle formé entre le col et le vagin. On peut retrouver un utérus antéversé si l’angle est ouvert en avant (comme sur l’image en haut à gauche), ou rétroversé si l’angle est ouvert en arrière. - La flexion est l’angle formé entre le col et le corps de l’utérus. Le plus souvent, cet angle est ouvert en avant et l’utérus se trouve en antéflexion, mais il peut parfois être rétrofléchi. 5) Rapports Le péritoine se réfléchit et vient tapisser les organes du pelvis. L’espace sous-péritonéal se situe donc sous ce péritoine. Concernant ses rapports avec l’utérus, le péritoine vient le tapisser de façon plus haute en avant qu’en arrière. On observe donc une réflexion ventrale vésico-utérine qui se fait à la partie moyenne du corps, et une réflexion dorsale plus basse, au niveau du fornix vaginal. Cette configuration explique que l’on puisse entrer chirurgicalement dans la cavité péritonéale en arrière de l’utérus, au niveau du cul-de-sac recto-génital de Douglas. En avant, il faudra décoller la vessie de l’utérus pour accéder au vagin notamment lors d’une hystérectomie. Concernant les rapports par le péritoine, ils sont en avant avec la vessie, en arrière avec les anses grêles qui peuvent venir se mettre dans l’espace recto-vaginal, et encore en arrière avec le sigmoïde et le rectum. Au niveau du fundus, il y aura des rapports avec les anses grêles et l’omentum, souvent jusqu’au niveau du pelvis. Puisqu’une partie de l’utérus est située sous le péritoine, il existe aussi des rapports sous-péritonéaux : - En avant : l’utérus est en rapport avec le septum vésico-utérin qui correspond à l’interface entre la vessie et le vagin + partie inférieure de l’utérus. - En arrière : l’utérus est en rapport avec les ligaments utéro-sacrés et le torus. - En latéral : Page 10 sur 25  Le corps de l’utérus est en rapport avec le ligament large dans lequel chemine l’artère utérine qui va remonter le long du bord de l’utérus. Cette artère est sinueuse et est accompagnée par ses veines. Le col supra-vaginal de l’utérus est en rapport avec les paramètres constitués de l’uretère (décrit à 20mm de l’isthme et 15 mm du fornix vaginal), de l’artère utérine dans sa portion horizontale qui vient surcroiser l’uretère, et de vaisseaux et noeuds lymphatiques. Le paramètre est donc une zone d'intérêt, mais aussi une zone de danger chirurgicale, et une zone importante en cancérologie du col du fait de la richesse en vaisseaux lymphatiques. (Pas dit par la prof mais écrit sur le diapo: “Le col intra-vaginal est en rapport avec le fornix vaginal). 6) Vascularisation a) Artérielle Elle provient principalement de l’artère utérine: Origine Artère iliaque interne Trajet - Segment pariétal: descend depuis l’iliaque interne contre la paroi pelvienne jusqu’à l’épine sciatique - Segment paramétrial: traverse le paramètre et se dirige en dedans pour surcroiser l’uretère - Segment mésométrial: elle chemine contre le bord latéral de l’utérus par un trajet sinueux qui remonte vers le fundus. (Trajet sinueux pour mieux s’adapter à la croissance de l’utérus lors de la grossesse) Terminaison - Artère tubaire médiale - Artère ovarienne médiale - Artère rétrograde du fundus utérin Collatérales Nombreuses: vésico-vaginales, cervico-vaginales, rameaux courts … Page 11 sur 25 Lors des interventions du cancer du col, l’hystérectomie est élargie aux paramètres, ce qui signifie que l’uretère sera libérée sur tout son trajet avant d’aller couper l’artère et le tissu du paramètre. b) Veineuse Les veines sont satellites des artères. c) Lymphatique Le drainage principal se situe au niveau des nœuds latéro-aortiques. Le drainage annexe se situe au niveau des nœuds iliaques externes et le drainage inconstant se déroule au niveau des nœuds inguinaux superficiels. Ces vaisseaux vont être anastomosés entre eux au niveau du col utérin, et avec le réseau vaginal et annexiel, d’où la difficulté de prédire la propagation du cancer de l’utérus. d) Innervation Elle est végétative par le plexus hypogastrique. 7) Ligament large Le ligament large est une formation péritonéale donc ce n’est donc pas un ligament au sens locomoteur. Il est situé de chaque côté de l’utérus, pair et symétrique. Il est tendu des bords de l’utérus jusqu’au niveau de la paroi pelvienne. Il va solidariser l’utérus, les trompes et les ovaires entre eux. Il faut le voir comme un drap sur une corde à linge, la corde à linge étant la trompe et le drap, le péritoine, qui va venir de chaque côté de l’utérus. Il forme une cloison transversale au sein du pelvis. ll est constitué par le prolongement latéral de 2 feuillets péritonéaux, ventral et dorsal de l’utérus (non dit à l’oral mais présent sur le diapo). On lui décrit 4 bords : un bord crânial, un bord caudal, un bord médial qui suit le bord latéral de l’utérus et un bord latéral inséré sur la paroi pelvienne latérale. Il aura aussi 4 parties : Page 12 sur 25  - Le mésomètre est la partie du ligament large de part et d’autre de l’utérus. - Le mésosalpinx est la partie du ligament large qui amènera les vaisseaux à la trompe. - Le mésovarium au niveau de l’ovaire. - Le mésofuniculaire, qui est peu marqué, qui est celui pour le ligament rond. Sur le schéma ci-dessous à gauche (A), on voit ce drap qui va être posé sur l’utérus et qui va se réfléchir au niveau du fundus avec un feuillet antérieur et un feuillet postérieur. Il sera sous-tendu par les éléments qui vont de la paroi à l’utérus (donc le ligament rond, l’ovaire avec son ligament propre et enfin la trompe). Sur le schéma (B), on voit bien le péritoine au niveau de la paroi qui va se réfléchir au niveau de l’utérus avec un feuillet antérieur et un feuillet postérieur et les différentes partie de ce ligament large : le mésomètre, le mésovarium, le mésosalpinx et le mésofuniculaire peu marqué notamment sur ce schéma. Question d’un élève à propos du schéma (B) : “L’ovaire ne paraît pas sous-péritonéal sur ce schéma” ? Réponse de la prof : “Oui il n’est pas bien représenté, il faut imaginer que les feuillets péritonéaux s’arrêtent au niveau du hile, et qu’ils ne viennent pas recouvrir la trompe comme on peut avoir l’impression ici”. Juste après, la prof nous montre un film sur la loge utéro-vaginale en vue coelioscopique. 8) Exploration clinique Page 13 sur 25 On peut explorer l’utérus grâce au toucher vaginal qui permet d’évaluer la taille, la mobilité, et d’explorer la présence de masses palpables ou de douleurs. Avec le spéculum, on peut accéder au col. C’est l’examen que l’on réalise en cas de saignements anormaux, de leucorrhées, ou pour le dépistage du cancer du col. (On peut voir sur la photo de gauche un examen au spéculum). Les fibromes utérins sont des tumeurs, souvent de taille importante, mais bénignes du muscle utérin. (On peut voir en bas à gauche la photo d’un fibrome utérin). On peut les classer en fonction de leur localisation. Ils peuvent être dans la cavité, où ils sont responsables de saignements, ou localisés plus extérieurement, où ils seront responsables d’une symptomatique de compression. 9) L’utérus gravide L’utérus gravide est composé de 3 parties : le corps, le segment inférieur et le col. Concernant le segment inférieur, il s’agit d'une modification anatomique spécifique de la grossesse. Il est situé à la partie inférieure de l’utérus et permet sa dilatation harmonieuse au moment de la grossesse. Ce segment sera plus fin que le reste de l’utérus, c’est la raison pour laquelle, c'est l’endroit où l’on peut retrouver des cicatrices de césarienne. Concernant le corps de l'utérus, sa localisation change en fonction de l’avancée de la grossesse : - 2 mois de grossesse : au-dessus de la symphyse pubienne - 4 mois et demi: au niveau de l’ombilic - À terme: à 32cm de la symphyse pubienne Page 14 sur 25 Concernant le col, au fur et à mesure de la grossesse et surtout vers le terme, il va devenir plus mou, avant de s’effacer complètement en relief et venir s'ouvrir pour permettre le passage du fœtus. La grossesse va aussi modifier les rapports ostéo-ligamentaires de l’utérus. On retrouve : - une horizontalisation de la symphyse pubienne - une bascule antérieure du promontoire et une accentuation de la lordose lombaire, permettant d'ouvrir le détroit inférieur du pelvis - une ouverture des articulations sacro-iliaques au moment de l’accouchement pour permettre le passage - un refoulement des anses digestives et de l’estomac vers le haut, entraînant une majoration des reflux - une compression du rectum et de la vessie - une compression de la VCI. C’est la raison pour laquelle il ne faut jamais allonger à plat une femme enceinte, surtout à terme. Au bloc accouchement, le temps de l’installation pour des césariennes, les patientes sont toujours installées allongées et basculées légèrement sur le côté, pour limiter cette compression. V. Le vagin 1) Généralités Le vagin est un canal aplati en antéro-postérieur. Il est souple, élastique et contractile à la fois. Sa compliance, bien que très importante en période de production hormonale, diminue après la ménopause. Il s’étend du col de l’utérus jusqu'à la vulve, et mesure entre 8 et 10 cm. L’axe du vagin est globalement oblique vers le bas et vers l’avant. A la jonction ⅓ sup - ⅔ inf, on retrouve un angle ouvert en arrière. L’extrémité crâniale correspond au fornix du vagin. Il s’insère autour du col et détermine, autour de la partie intra-vaginale, des culs-de-sac ventraux, dorsaux et latéraux. L’extrémité inférieure forme le vestibule vulvaire. Avant les premiers rapports sexuels, l’extrémité inférieure sera fermée par une membrane appellée hymen. Au moment des premiers rapports, l’hymen se déchire et laisse des résidus appelés caroncules hyménéaux (à ne pas confondre avec des tumeurs). Page 15 sur 25 Au niveau des parois ventrales et dorsales, on retrouve des saillies appelées colonnes. La colonne ventrale se divise, au niveau du col de la vessie, en 2 branches pour former le triangle vaginal (qui correspondrait au point G, même si, spoiler, celui-ci n'existe pas vraiment, en tout cas, il n’a pas encore été trouvé …). Un peu moins fun, les plis transversaux sont nommés les rides vaginales. 2) Rapports anatomiques Crânial Caudal Ventral Trigone vésical Urètre Dorsal Rectum via le cul-de-sac recto- Canal anal génital de Douglas Latéral Paramètre Paravagin 3) Vascularisation et innervation a) Artérielle - Artère vaginale provenant de la face ventrale de l’artère iliaque interne - Collatérales de l’artère utérine dont on a parlé avant (vésico-vaginale, …) b) Veineuse Elle est satellite des artères et rejoint la veine iliaque interne. c) Lymphatique Elle gagne les nœuds iliaques et inguinaux. d) Innervation Elle est pauvre sensitivement pour les ⅔ supérieurs du vagin et sera essentiellement végétative grâce au plexus hypogastrique. VI. La vulve Page 16 sur 25  1) Généralités La vulve est située en dessous du diaphragme pelvien, en avant et en dessous du pubis. D’avant en arrière, on lui décrit : le clitoris recouvert du capuchon clitoridien, les petites lèvres de part et d’autre du vestibule et encore plus latéralement les grandes lèvres, l'ostium vaginal avec l’hymen et le méat urétral. On retrouve aussi l’abouchement des glandes vestibulaires majeures (glandes de Bartholin). Le vagin vient s’ouvrir au niveau de la vulve, en arrière de l’urètre, au niveau du vestibule vaginal. La vulve présente une grande variabilité anatomique: 1) Structure anatomique a) Les grandes lèvres Les grandes lèvres sont des replis cutanés qui mesurent 8 cm de long sur 10cm de large. Elles sont recouvertes de poils sur leur face externe, et sont lisses et glabres au niveau de la face interne. Elles présentent deux extrémités ventrales : les commissures ventrales et deux extrémités dorsales : les commissures dorsales qui se rejoignent en fourchette vulvaire. Page 17 sur 25  b) Les petites lèvres Les petites lèvres sont séparées des grandes par le sillon interlabial. Elles sont dépourvues de poils. On retrouve un repli ventral: le capuchon clitoridien et un repli dorsal: le frein du clitoris. c) Le vestibule Le vestibule est délimité par la face interne des petites lèvres et du clitoris et comprend: - l’orifice vaginal et le méat urétral - le sillon vestibulaire: situé entre les petites lèvres et l’hymen. À partir de l’hymen, ce sera le vagin. - les glandes vestibulaires majeures situées à 5h et 7h du sillon vestibulaire Pour sonder une femme, il faut penser à écarter les petites lèvres pour ne pas sonder le clitoris (d’après la prof ça arrive plus souvent qu’on ne le pense). d) Le clitoris Le clitoris est l’organe érectile de la femme, ainsi que l’ogane du plaisir féminin (pour info, c’est la stimulation clitoridienne qui donne le plaisir aux femmes, et pas la stimulation vaginale ;). Le clitoris est formé d’un corps terminé par une extrémité : le gland du clitoris. Il est relié à la symphyse pubienne par le ligament suspenseur et prolongé par des piliers (corps caverneux chez l’homme), recouverts par les muscles ischio-caverneux. e) Le bulbe vestibulaire Le bulbe vestibulaire, l’équivalent du corps spongieux chez l’homme, est situé dans la profondeur des petites lèvres et est recouvert des muscles bulbo-spongieux. Petit rappel embryo : chez la femme, il y a deux corps spongieux puisqu’il n’y aura pas de fermeture de cette gouttière comme chez l’homme. 3) Innervation Le périnée présente une double innervation : - Somatique: elle provient du nerf pudendal. C’est un nerf initialement endopelvien qui va sortir du pelvis pour rejoindre le périnée au niveau de l’épine sciatique. - Végétative: elle provient du plexus hypogastrique inférieur. Toute la partie de la vulve va être innervée par le nerf pudendal. 4) Les mutilations génitales féminines Page 18 sur 25 Dans certaines régions du monde, les mutilations génitales féminines à type d’excision sont pratiquées. Elles consistent en l’ablation du clitoris et des petites lèvres. L’objectif étant le contrôle du plaisir de la femme. Au-delà du traumatisme psychologique, ce genre d’intervention entraîne des douleurs permanentes ou pendant les rapports, ainsi qu’un trouble de l’image du corps. VII. Exploration par imagerie de l’appareil génital féminin 1) Radiographie avec préparation La radiographie avec préparation consiste à injecter du produit de contraste radio opaque au niveau de l’utérus. Cela permet de voir la cavité utérine, les trompes et leur perméabilité grâce au passage ou non du produit de contraste: c’est l’hystérosalpingographie rétrograde (on dit rétrograde mais cet examen n'existe pas en antérograde). Page 19 sur 25  2) Echographie par voie endovaginale L’échographie par voie endovaginale est l’examen de première intention pour l’examen de l’utérus et des ovaires. (Il y a d’autres images non légendées sur le diapo sur Moodle) 3) Echo 3D L’echo 3D, permet de reconstituer en 3D la cavité. Ici, on vérifie que le stérilet soit bien positionné dans la cavité. 4) IRM L’IRM est l’examen de seconde intention pour l’exploration utérine, parce que c’est plus cher est moins disponible. C’est un examen qui permet de bien voir l’utérus, les annexes et les pathologies qu’il peut y avoir autour. Page 20 sur 25  VIII. QCM QCM 1 - À propos de l’embryologie : A) L’appareil génital se développe à partir du mésoblaste et l’appareil urologique à partir du cloaque. B) Les reins réalisent une ascension depuis le pelvis jusqu’à la région lombaire. C) Les canaux de Muller sont à l’origine de l’appareil génital féminin. D) Les canaux de Wolff sont à l’origine des testicules. E) Les plis urétraux réalisent initialement une gouttière à la face dorsale du pénis. Correction : A) FAUX. C’est un développement qui va être commun entre appareils génital et urologiques et qui va se développer à la fois du mésoblaste et du cloaque. B) VRAI. C) VRAI. D) FAUX. Les gonades ont une embryologie différente. E) VRAI. Ça explique les hypospadias. QCM 2 - À propos du muscle élévateur de l’anus : A) Il est constitué de 2 muscles : le muscle iliococcygien et pubo-coccygien. B) C’est un muscle disposé verticalement dans le pelvis. C) Des hiatus sont présents dans le muscle iliococcygien. D) Le hiatus uro-génital est antérieur au hiatus recto-anal. E) C’est le muscle essentiel de la statique pelvienne. Correction : A) VRAI. B) FAUX. Il est plutôt horizontal, en forme d’entonnoir. C) FAUX. C’est dans le muscle pubo-coccygien. Le muscle iliococcygien est celui qui est latéral, plutôt fin et statique. D) VRAI. E) VRAI. C’est LE muscle de la statique permettant la continence chez le femme. QCM 3 - À propos des reins : A) Il s’agit, tout comme la rate, d’un organe rétropéritonéal. B) Les vaisseaux rentrent dans le rein au niveau du hile, sur le bord médial du rein. C) Les artères rénales sont situées en dessous de l’artère mésentérique supérieure. D) Le pelvis rénal est le plan le plus postérieur du pédicule rénal. E) Le muscle carré des lombes est en rapport avec la face postérieure du rein. Correction : A) FAUX. La rate n’est pas rétropéritonéal mais les reins oui. B) VRAI. Le hile rénal est bien au niveau du bord médial du rein. C) VRAI. L’AMS c’est L1 et les artères rénales sont L1-L2. D) VRAI. Le pelvis rénal est le plus postérieur. Page 21 sur 25 E) VRAI. QCM 4 - À propos des reins : (c’est pas exactement la même image que le Wooclap, mais ce sont des réponses similaires) 19’ Correction : 1- Corticale 2- Pyramide 3- Médullaire 4- Papille 5- Calice mineur 6- Sinus 7- Calice majeur 8- Bassinet 9- Jonction pyélo-urétérale 10- Uretère QCM 5 - À propos des reins et surrénales : A) La surrénale droite est partiellement rétrocave B) On peut vivre sans surrénale. C) La veine surrénalienne droite se jette directement dans la veine cave inférieure. D) La surrénale gauche surplombe le hile rénal gauche. E) La veine rénale gauche est rétro-aortique. Correction : A) VRAI. C’est sa particularité. Il faut récliner la veine cave pour y accéder. B) FAUX. Vital et participe à l’homéostasie. C) VRAI. Contrairement à gauche où sa se jette dans la veine rénale gauche. D) VRAI. C’est sa particularité d’être plus au niveau du bord médial du rein. E) FAUX. Elle est pré-aortique, elle passe en avant de l’aorte. Page 22 sur 25 QCM 6 - À propos des uretères : A) Amènent l’urine du pelvis rénal jusqu’à la vessie. B) Ils ont un trajet rétropéritonéal puis intra-péritonéal. C) La vascularisation urétérale est assurée entièrement par une branche de l’artère rénale. D) Il se termine au niveau du dôme vésical. E) Il s’agit d’un conduit musculo-membraneux doué de reptation. Correction : A) VRAI. B) FAUX. L’ensemble du trajet est rétropéritonéal. À aucun moment l’uretère se trouve dans la cavité péritonéale. C) FAUX. C’est une vascularisation étagée qui se fait depuis tous les pédicules adjacents. D) FAUX. Il se termine à la face postérieure de la vessie, au niveau de la base où se trouve le trigone vésical. E) VRAI. C’est comme ça qu’il amène l’urine du rein à la vessie. QCM 7 - À propos de la vessie : A) La vascularisation de la vessie provient essentiellement de l’artère iliaque externe. B) Chez l’homme comme chez la femme, le dôme véscial est recouvert de péritoine. C) Le plexus veineux de Santorini est en arrière du pubis. D) Les cellules de l’urothélium s’étalent lors de la miction. E) La contraction du sphincter strié est sous commande involontaire. Correction : A) FAUX. C’est essentiellement de l’artère iliaque INTERNE. L’artère iliaque externe n’a quasiment pas de collatérales. B) VRAI. C) VRAI. D) FAUX. C’est l’inverse, elles s’étalent au moment du remplissage de la vessie contrairement au moment de la contraction où elles se remettent en strates. E) FAUX. Le sphincter strié est volontaire. QCM 8 - Urodynamique : A) Le système nerveux parasympathique permet la continence. B) Le système nerveux sympathique permet la contraction du sphincter lisse et la relaxation du détrusor. C) L’activation du système nerveux somatique permet la relaxation du sphincter strié. D) La contraction du détrusor est sous commande volontaire. E) La miction est permise par la relaxation des sphincters et du détrusor. Correction : A) FAUX. C’est le système sympathique qui permet la continence contrairement au système parasympathique qui permet la miction. B) VRAI. Ce sont tous les phénomènes aboutissant au remplissage vessie. C) VRAI. Il est volontaire. Page 23 sur 25 D) FAUX. Le détrusor est un muscle lisse sous commande involontaire. Si on a envie de faire pipi, si on souhaite forcer les choses, on va faire des poussées abdominales, et c’est cette pression abdominale qui va permettre de renforcer la contraction du détrusor. E) PARTIELLEMENT VRAI PARTIELLEMENT FAUX. La miction a effectivement besoin de la relaxation des sphincters cependant elle a besoin de la contraction du détrusor. QCM 9 - À propos de la prostate : A) La prostate est située sous la vessie. B) Le sphincter strié est situé à l’apex prostatique. C) Le canal déférent rejoint les vésicules séminales à la face postérieure de la prostate. D) Les bandelettes vasculo-nerveuses qui cheminent sur les faces latérales de la prostate participent à l’érection. E) Le lobe moyen de la prostate est situé entre l’uretère et les conduits éjaculateurs. Correction : A) VRAI. B) VRAI. C’est bien le sphincter lisse qui est au-dessus de la prostate et le sphincter strié en dessous. C) VRAI. D) VRAI. E) VRAI. QCM 10 - À propos de l’urètre : A) L’urètre féminin est dépourvu de sphincter strié. B) Chez l’homme, l’urètre membraneux fait suite à l’urètre spongieux. C) L’urètre est tapissé d’urothélium. D) Les conduits des vésicules séminales se jettent dans l’urètre prostatique. E) Il existe 2 corps spongieux et 1 corps caverneux. Correction : A) FAUX. B) FAUX. C’est l’inverse, d’abord l’urètre membraneux puis l’urètre spongieux. C) VRAI. Comme tous les conduits excréteurs. D) PAS TOUT À FAIT VRAI. Ce sont les conduits éjaculateurs qui sont constitués des conduits des vésicules séminales et du déférent et qui se rejoignent en conduit éjaculateur, et c’est donc ça qui se jettera dans l’urètre prostatique. E) FAUX. C’est l’inverse chez l’homme, et chez la femme il y a donc 2 corps spongieux et 2 corps caverneux. QCM 11 - À propos de l’image : 1) Ligament propre 2) Ligament suspenseur 3) Ligament utéro-sacré 4) Ligament large (mésomètre) 5) Ligament large (mésovarium) 3) Ligament large (mésovarium) 3) Ligament large (mésomètre) Page 24 sur 25 Vous avez ce schéma légendé plus haut (cf. page 4). Correction : 1) Ligament propre. 2) Ligament suspenseur. 3) Ligament utéro-sacré, sachant qu’on est sur une vue postérieure. 4) Ligament large dans sa partie mésométriale. 5) Ligament large dans sa portion mésovarium car on est au niveau du hile ovarien. QCM 12 - À propos de l’appareil génital féminin : A) La vascularisation artérielle de l’ovaire possède une double origine. B) L’artère utérine est sinueuse dans son segment pariétal. C) L’uretère surcroise l’artère utérine. D) L’axe du vagin est globalement vertical. E) L’innervation somatique de la vulve provient du nerf pudendal. Correction : A) VRAI. B) FAUX. C’est dans son segment mésométrial. C) FAUX. C’est l’inverse, c’est l’artère qui surcroise l’uretère (Important à bien connaître selon la prof). D) FAUX. Oblique en haut et en arrière. E) VRAI. Page 25 sur 25