Neuroanatomia, Lezione 55-56, 21/04/2021 - PDF

Neuroanatomia, lezione 55-56, 21/04/2021 Professore: Alberto Campagnaro **[SISTEMA NERVOSO AUTONOMO]** Il sistema nervoso è principalmente diviso in due componenti: - **Sistema nervoso somatico**, formato a sua volta da una componente **sensitiva** (afferente), implicata nella ricezione di...

Neuroanatomia, lezione 55-56, 21/04/2021 Professore: Alberto Campagnaro **[SISTEMA NERVOSO AUTONOMO]** Il sistema nervoso è principalmente diviso in due componenti: - **Sistema nervoso somatico**, formato a sua volta da una componente **sensitiva** (afferente), implicata nella ricezione di stimoli sensitivi (dolorifici, termici, propriocettivi, tatto discriminativo...) che raggiungeranno la corteccia e quindi un livello di consapevolezza di quanto è stato recepito, e una componente **motoria** (efferente), con l'organizzazione di uno specifico movimento volontario programmato a livello corticale e messo in atto grazie ai motoneuroni. - **Sistema nervoso autonomo (SNA):** formato da una componente **simpatica**, una componente **parasimpatica** e una piccola componente **enterica**, che si viene a formare anch'essa durante l'embriogenesi. Quest'ultima risulta essere un complesso nervoso organizzato a ridosso della parete degli organi gastrointestinali, lungo tutto il tratto del tubo digerente, e che avrà una peculiarità nel suo automatismo e nella sua funzione. Quando si parla di sistema nervoso autonomo si deve sottolineare che esso lavora come sistema nervoso prettamente **efferente**, e bisogna quindi accantonare il concetto di ricezione sensitiva (afferente). A differenza del sistema motorio, questo sistema nervoso prende il nome di **autonomo** perché è indipendente dalla volontà, grazie ad un insieme di circuiti che permette di rispondere a determinati stimoli in una determinata maniera. Indipendente dalla volontà non significa però indipendente dal SNC. Il sistema nervoso autonomo è formato da strutture sottocorticali, che lavorano al di sotto del livello della coscienza, ma è comunque formato da strutture che collaborano con il SNC, che quindi hanno la capacità di essere involontarie ed autonome ma non direttamente scollegate e indipendenti dalle strutture del SNC. La funzione del sistema nervoso autonomo è quella di andare a regolare le funzioni viscerali al fine di mantenere l'omeostasi, ovvero lo stato di equilibrio in cui il nostro corpo si trova continuamente (stato di benessere). Qualsiasi condizione, esogena (esterna) o endogena (interna), che vada ad alterare determinati parametri corporei (temperatura, livello idrico, frequenza cardiaca...) attiverà il SNA, in un senso o nell'altro, che provvederà a ripristinare il valore basale di tale funzione corporea, raggiungendo nuovamente l'equilibrio. Esempio: durante una corsa, l'attività metabolica basale si innalza, determinando un aumento di produzione di energia e calore, che porteranno ad un aumento della temperatura corporea. Involontariamente iniziamo a sudare. La sudorazione viene attivata dal SNA per mantenere la temperatura corporea a ridosso di uno specifico valore basale funzionale, poiché un aumento eccessivo della temperatura corporea potrebbe portare ad un quadro di ipertermia. Allo stesso modo, se ci troviamo in una situazione in cui la temperatura esterna è bassa, per evitare che il corpo disperda calore e si raffreddi troppo, si avrà un'erezione del pelo cutaneo (piloerezione) accompagnata da un brivido muscolare, ovvero delle contrazioni muscolari estremamente ravvicinate nel tempo, con la finalità di rilasciare calore ed energia per riscaldare il corpo e mantenere il livello della temperatura corporea ottimale. Nel momento in cui i nostri sistemi corporei, tra cui il SNA, non riescono a riportare le funzioni vitali al loro valore basale per mantenere l'omeostasi, si instaura una condizione patologica (un esempio è la febbre). Il SNA è diviso in simpatico e parasimpatico, che vengono erroneamente considerati come due sistemi antagonisti; l'indicazione più corretta sarebbe quella di intenderli come due elementi che coadiuvano tra di loro agendo in maniera complementare a ridosso dei visceri. Tutti i visceri del nostro corpo ricevono innervazione sia dal simpatico sia dal parasimpatico, che svolgeranno delle funzioni diverse e adotteranno delle misure e contromisure diverse tra loro, ma vi è una collaborazione nel mantenimento del set point dell'omeostasi a ridosso di un determinato viscere, magari mediante l'attivazione simultanea del simpatico e del parasimpatico. In determinate situazioni l'azione di una componente può prevalere sull'altra, ma vi è sempre un'innervazione e una collaborazione costante tra i due sistemi. Il sistema nervoso autonomo simpatico infatti viene considerato come un sistema di attacco/fuga, applicabile alla situazione primordiale in cui una preda attiva il sistema simpatico per sopravvivere e fuggire dal cacciatore, in particolare aumentando la frequenza cardiaca per correre più velocemente, la frequenza respiratoria, la sudorazione per mantenere stabile la temperatura corporea, e la dilatazione della pupilla per un miglioramento della vista di notte, sempre ai fini della fuga. Il sistema nervoso autonomo parasimpatico invece si attiva in una condizione di riposo. Tipica è la sua attivazione post-prandiale, che comporta uno stato di sonnolenza e affaticamento. È infatti uno dei principali sistemi coinvolti nel quadro della digestione. *Nell'immagine è riassunto questo concetto*. Si può notare inoltre che la porzione da cui parte il controllo del SNA è prettamente l'**ipotalamo**, che fa parte del SNC (torniamo a sottolineare come questo sistema sia indipendente dalla volontà ma non dal SNC). All'ipotalamo giungeranno gli stimoli esterni e da qui partiranno tutti gli output (efferenze) in risposta, che giungeranno ai visceri (si vede che l'innervazione è sia parasimpatica che simpatica). **Architettura generale del sistema nervoso autonomo** Per quanto riguarda l'architettura generale, si possono confrontare il sistema nervoso somatico (componente motoria) e il sistema nervoso autonomo, poiché in entrambi i casi si fa riferimento ad un meccanismo di efferenza. Per quanto riguarda la componente somatica (A), vi è la presenza di un motoneurone, contenuto nel SNC precisamente a ridosso delle lamine del corno ventrale del midollo. Prendiamo in esame un **motoneurone di tipo α** (esistono anche i motoneuroni gamma), che con il suo assone raggiunge il muscolo scheletrico a livello del SNP. Quest'ultimo, ricevendo innervazione dal motoneurone somatico, andrà a contrarsi eseguendo un movimento che è stato volontariamente deciso tramite una programmazione corticale del movimento stesso. Il SNA (B) è più complesso, dato che vi prendono parte due neuroni (non più uno come nel sistema motorio somatico), chiamati neurone **pregangliare** e **postgangliare**. Il primo neurone (pregangliare) è sempre contenuto all'interno del midollo spinale (o vedremo anche nel tronco encefalico) e gli assoni di questi neuroni fuoriusciranno dal SNC per raggiungere dei neuroni del SNP contenuti in gangli[^1^](#fn1){#fnref1.footnote-ref}. Questi gangli del SNP conterranno quindi i neuroni postgangliari del SNA. In particolare la fibra del primo neurone pregangliare del SNC, chiamata fibra pregangliare, raggiunge il ganglio, dove stimolerà mediante sinapsi il neurone postgangliare, da cui parte la fibra postgangliare che andrà a raggiungere gli organi effettori, tra i quali il muscolo cardiaco (striato ma involontario), la cellula ghiandolare (considerata come un viscere) o un muscolo liscio (involontario). I target del sistema nervoso autonomo sono infatti i visceri. Questi ultimi non sono solo però i visceri della cavità toracica o delle cavità splancniche (cuore, polmoni, stomaco, fegato...), ma esistono anche i visceri del comparto somatico, cioè componenti viscerali con innervazione del sistema nervoso autonomo (ghiandole, muscoli lisci associati al pelo e associati ai vasi nella loro tonaca media). L'architettura del SNA risulta essere quindi più complicata per il fatto di avere due neuroni, ma questo permette che sia un sistema più **plastico**, cioè che può essere modulato più facilmente sia a livello della sinapsi del primo neurone che del secondo, cosa che non può essere effettuata in egual modo a livello del sistema semplicistico adottato dal sistema motorio somatico. **Organogenesi del SNA** Inizia in prossimità della III settimana di vita embrionale e interessa l'ectoderma. Una parte di esso va a formare la placca neurale che, in seguito ad un affossamento, da origine alla cosiddetta doccia neurale la quale, dopo la sua completa chiusura, andrà a formare il tubo neurale, implicato nello sviluppo del SNC. Non tutto l'ectoderma avrà però uno sviluppo di tipo nervoso con la formazione del tubo neurale (nell'immagine la parte blu rappresentata nella figura D). Tra la parte di ectoderma che non si sviluppa in senso nervoso e il tubo neurale si forma un aggregato di cellule chiamate **cellule della cresta terminale**, deputate alla formazione delle strutture del SNA, che andranno quindi successivamente a migrare in seguito ai ripiegamenti dell'embrione. Queste cellule saranno deputate non solo alla formazione di componenti del SNA, ma anche alla formazione di strutture del SNP, per esempio i gangli della radice dorsale del nervo spinale, i gangli della catena del simpatico, i gangli pre-aortici e anche i gangli inclusi direttamente all'interno della parete del tubo gastrointestinale. Questi ultimi daranno origine al sistema nervoso autonomo di tipo enterico, ovvero un aggregato di gangli interconnessi tra di loro che andranno a formare una serie di plessi nervosi, non visibili macroscopicamente, a ridosso della parete di questi organi, per regolarne la funzionalità. Questi gangli formano una piccola parte autonoma all'interno dello stesso SNA, distinguibile come una sorta di sottocategoria. Sempre dalle cellule della cresta terminale si viene a formare la parte midollare della ghiandola surrenale, che può essere quindi vista come una componente del sistema nervoso, ovvero come un ganglio del SNA modificato, che avrà la peculiarità di secernere adrenalina e noradrenalina. La parte corticale origina invece dal mesoderma. **Collocazione dei neuroni pregangliari** [Neuroni pregangliari della componente simpatica]: sono collocati a ridosso della colonna intermedio- laterale dei mielomeri tra T1-L2. Come è già stato studiato, il midollo è caratterizzato in tutta la sua lunghezza da un corno ventrale e uno dorsale di sostanza grigia, circondati a loro volta da sostanza bianca. Il tutto in maniera simmetrica rispetto alla linea mediana. Però, nei mielomeri del tratto T1-L2 si ha un ulteriore corno, quello intermedio laterale, in cui sono contenuti neuroni di tipo autonomico, che rappresenteranno quindi i neuroni pregangliari del SNA di tipo simpatico. [Neuroni pregangliari della componente parasimpatica]: sono situati a livello del tronco encefalico per quanto riguarda la parte craniale, ma c'è anche una parte sacrale. A livello del tronco encefalico ci sono sette colonne, divise in una controparte mediale (motoria) e in una laterale (sensitiva). La motoria è formata da tre colonne e la sensitiva da quattro. Per quanto riguarda i neuroni pregangliari del parasimpatico, è di interesse la componente più laterale delle colonne mediali di tipo motorio, ovvero la colonna effettrice viscerale gnerale. All'interno di questa colonna ci sono quattro nuclei: - Nucleo di Edinger-Westerphal a livello mesencefalico, associato al III nervo cranico (oculo-motore); - Nucleo salivatore superiore e inferiore tra bulbo e ponte, associati rispettivamente al VII nervo cranico (faciale) e il IX nervo cranico (glosso-faringeo); - Nucleo motore dorsale del vago a livello bulbare, associato al X nervo cranico (vago). Qui sono contenuti i neuroni pregangliari della componente parasimpatica di tipo craniale, che poi sfrutteranno i nervi cranici per raggiungere gli organi effettori. La parte sacrale dei neuroni pregangliari di tipo parasimpatico è posizionata a livello del midollo, più precisamente nella colonna intermedio- laterale del midollo (stessa struttura del simpatico con la differenza che i mielomeri coinvolti sono quelli del tratto S2-S4). Anche questi sfrutteranno il corno ventrale e la radice ventrale del nervo spinale per la fuoriuscita dal SNC.  *Distribuzione territoriale del simpatico e parasimpatico.* *In rosa il simpatico: il neurone pregangliare è contenuto nei mielomeri da T1 e L2 e gli assoni raggiungono i gangli motori (cerchietti rossi) del SNA associati al SNP. Questi contengono i neuroni postgangliari da cui origina la fibra postgangliare che raggiunge l'organo effettore.* *In blu il parasimpatico: il neurone pregangliare è contenuto nel tronco encefalico (componente craniale) o nei mielomeri da S2 a S4 (componente sacrale) e gli assoni raggiungono direttamente i vari organi.* *Si nota inoltre come tutti i visceri siano innervati sia dalla componente simpatica che parasimpatica.* È importante ricordare che nella componente parasimpatica vi è un'assenza di gangli intermedi, poiché i gangli motori del SNA di tipo parasimpatico sono contenuti direttamente nella parete dell'organo effettore e prendono il nome di **gangli intramurali**. Pertanto la fibra pregangliare compie un lungo percorso per raggiungere direttamente l'organo, all'interno del quale troverà il ganglio, da cui origina una fibra postgangliare molto breve, visibile solo microscopicamente, che si sviluppa direttamente all'interno della parete dell'organo. **Organizzazione anatomica del simpatico** Si parte dal neurone pregangliare contenuto nelle colonne intermedio-laterali del tratto T1-L2. La fibra pregangliare, tramite il corno anteriore del midollo e poi la radice ventrale del nervo spinale, raggiunge il SNP e quindi i gangli motori associati al SNA (via di tipo efferente). Queste fibre devono giungere ai gangli della catena del simpatico, un lungo tratto di gangli interconnessi tra di loro, suddivisa in base al tratto della colonna che affianca (cervicale, toracico, lombare, sacrale e coccigeo). Il segmento cervicale non ha un numero di gangli uguali al numero di mielomeri presenti a ridosso del tratto cervicale della colonna. Dovremmo avere otto nervi spinali di tipo cervicale, invece ci sono solo tre gangli, perché questi si sono fusi tra di loro a formare un ganglio cervicale superiore, un ganglio cervicale medio e un ganglio cervicale inferiore. A sua volta, il ganglio cervicale inferiore può fondersi con il primo ganglio toracico, andando così a formare il ganglio cervico-toracico o stellato; questo ganglio è in rapporto con l'apice del polmone (cupola pleurica), molto importante perché coinvolto in una particolare patologia.  A livello del tratto toracico e del tratto lombare questa organizzazione di gangli rispetta quella mielomerica. Ci sarà quindi un ganglio per ogni mielomero da T1 a L2 e anche da L1 a L5. Nel torace questi gangli sono disposti a ridosso della colonna vertebrale, a ridosso del mediastino posteriore. La componente sacrale è formata da cinque livelli, tante quante sono le vertebre, a ridosso della faccia anteriore dell'osso sacro. Il coccige va a formare un singolo ganglio, che prende il nome di ganglio impari, che chiude inferiormente la catena del simpatico. Abbiamo quindi visto come la catena del simpatico abbia un'organizzazione abbastanza simmetrica con i mielomeri del tratto toracico (T1-T12), lombare (L1-L5) e sacrale (S1-S5), mentre è formata da gangli di numero diverso rispetto ai rispettivi mielomeri a livello coccigeo (ne abbiamo solo uno) e a livello cervicale (ne abbiamo solo tre). [Tragitto della fibra pregangliare per raggiungere la catena del simpatico]  La fibra pregangliare parte dal corno intermedio-laterale tra T1 ed L2, sede nel neurone pregangliare. Esce dal midollo tramite il corno ventrale e la radice anteriore (motoria) del nervo spinale, raggiunge la radice posteriore formando il nervo spinale misto che esce dal foro intervertebrale e che si suddivide a sua volta in un ramo ventrale e in un ramo dorsale, formati da componenti di fibre somatiche sia sensitive che motorie. La fibra pregangliare invece rimane sempre ventralmente perché, uscendo dal midollo tramite la radice ventrale, rimane anche a ridosso del ramo ventrale. Dal ramo ventrale del nervo spinale misto, poi, prende il ramo comunicante bianco (mielinizzato), sfruttato dalla fibra pregangliare per raggiungere la catena del simpatico. A questo punto, entrata all'interno della catena del simpatico, la fibra si può comportare in tre modi distinti per fare sinaspsi con il neurone postgangliare: - **Fare sinapsi allo stesso livello**, ad esempio se parliamo del mielomero di T1 può fare sinapsi con il primo ganglio toracico; - **Salire o scendere**; - **NON contrarre sinapsi**. Le prime due opzioni sono le più frequenti. In questi casi, per uscire dalla catena del simpatico, la fibra pregangliare dovrà per forza contrarre una sinapsi. Per uscire allo stesso livello di dove è entrata, la fibra sinapta subito e poi esce, se invece sale o scende accade la stessa cosa, sinapta e poi deve per forza uscire. La terza opzione è un'eccezione. In questo caso la fibra non contrae sinapsi, ma adotta un sistema di fuoriuscita dalla catena del simpatico mediante quello che vien chiamato **sistema anteriore**. Ci sono dei nervi che escono anteriormente alla catena del simpatico che portano quelle fibre pregangliari che non hanno ancora fatto sinapsi e che quindi fuoriescono dalla catena del simpatico per raggiungere altri gangli dove contrarranno successivamente sinapsi. [Tragitto della fibra pregangliare una volta uscita dalla catena del simpatico] Nei primi due casi la fibra pregangliare, sia nel caso che rimanga allo stesso livello sia che salga o scenda, fa sinapsi per uscire dalla catena del simpatico. Nel momento in cui essa fa sinapsi con il neurone postgangliare, la fibra postgangliare fuoriesce dalla catena del simpatico e deve tornare nel nervo spinale misto (sia per quanto riguarda il ramo ventrale che quello dorsale) tramite il ramo comunicante grigio. Questo meccanismo, tramite ramo comunicante grigio, permette alla fibra postgangliare di arrivare sia al ramo ventrale che a quello dorsale perché l'obiettivo è quello di raggiungere i visceri del comparto somatico (in questo caso). Questi visceri, per esempio i muscoli erettori del pelo, la muscolatura liscia delle arterie oppure le ghiandole sudoripare, sono presenti sia nelle strutture del dorso (raggiunte quindi tramite il ramo dorsale), ma anche nelle strutture ad esempio dell'arto (raggiunte tramite il ramo ventrale, che in questo caso farà parte del plesso brachiale). *Come si raggiunge ad esempio la ghiandola sudoripara o l'arteria a livello della mano?*  Si parte dal neurone pregangliare che verosimilmente si troverà nei livelli più alti per quanto riguarda il simpatico, quindi nella colonna intermedio-laterale di T1. Da qui la fibra pregangliare fuoriesce tramite la radice ventrale del nervo spinale, va a costituire il nervo misto, si posiziona nel ramo ventrale del nervo spinale misto, prende il ramo comunicante bianco e arriva alla catena del simpatico. Essendo T1 collegato a livello del plesso brachiale vi sarà una sinapsi a questo livello, dal neurone postgangliare parte la fibra postgangliare che prende il ramo comunicante grigio e torna al nervo spinale misto di T1, sia nella componente ventrale che dorsale. Però i rami anteriori dei nervi spinali misti formeranno i plessi e in questo modo le fibre del ramo anteriore parteciperanno alla formazione del plesso brachiale e raggiungeranno le ghiandole sudoripare a livello della mano (per la sudorazione), ma anche le arterie (per il tono) e i muscoli erettori del pelo (per la piloerezione). Se invece volessi raggiungere l'alluce del piede il meccanismo è lo stesso, solo che i neuroni pregangliari saranno contenuti a ridosso degli ultimi mielomeri (T12, L1, L2), le loro fibre entreranno nella catena del simpatico dove scenderanno per raggiungere gli ultimi gangli in cui faranno sinapsi. A questo livello escono e tramite il ramo comunicante grigio raggiungono il nervo spinale misto, per poi arrivare fino all'alluce. **Innervazione simpatica della testa** Il meccanismo è lo stesso. Le fibre pregangliari, raggiunta la catena del simpatico, nel caso in cui ad esempio debbano raggiungere l'occhio (viscere più cefalico del corpo), saliranno fino al ganglio cervicale superiore per fare sinapsi. Le fibre postgangliari, però, per raggiungere effettivamente il viscere della testa, sfrutteranno un altro sistema, ovvero si vanno ad associare alle arterie formando una specie di plesso nervoso a ridosso delle arterie e raggiungono il viscere sfruttando proprio il decorso dell'arteria. Più nello specifico, per raggiungere ad esempio l'occhio, le fibre entrano nella catena del simpatico, raggiungono il ganglio cervicale superiore e da qui si forma una rete di fibre nervose che si sviluppa a ridosso in questo caso della carotide interna, da cui si distaccherà poi l'arteria oftalmica per raggiungere l'occhio. A questo livello, gli effettori del simpatico sono principalmente il muscolo dilatatore della pupilla e il muscolo tarsiale del Muller. Perciò, a ridosso delle arterie, troviamo un plesso nervoso autonomico di tipo simpatico che permette sia di regolare il tono vascolare dell'arteria stessa sia anche di andare a raggiungere i visceri collocati troppo rostralmente o troppo caudalmente rispetto alla struttura della catena del simpatico.  *In questa immagine si vede ancora come le fibre dal midollo raggiungono la catena del simpatico, per poi salire fino al ganglio cervicale superiore (porzione più cefalica della catena). A questo punto formano un plesso pericarotideo che, tramite l'arteria oftalmica, permette alle fibre di raggiungere i bersagli del SNA simpatico per quanto riguarda l'occhio.* Mentre i primi due casi studiati permettono di raggiungere i visceri del comparto somatico, questo terzo caso riguarda principalmente i visceri di tipo splancnico, dove non viene contratta sinapsi. Si parte sempre dal corno intermedio-laterale del midollo, dove si trova il neurone pregangliare. La fibra pregangliare fuoriesce tramite il corno ventrale e poi la radice ventrale, raggiunge il ramo ventrale del nervo misto ed entra nella catena del simpatico tramite il ramo comunicante bianco. A questo punto non contrae sinapsi ma esce tramite la via anteriore, costituita da nervi che fuoriescono anteriormente dalla catena del simpatico e che permettono di trasportare la fibra pregangliare. Questa, tramite i nervi, raggiunge i gangli prevertebrali, pre-aortici o impari che sono contenuti a ridosso del comparto addominale (ma non solo) e che contengono i neuroni postgangliari con le rispettive fibre postgangliari. Qui avviene la sinapsi. I nervi di questa via anteriore sono i **nervi splancnici** (grande, piccolo e minimo), che originano dalla catena del simpatico e che portano le fibre pregangliari ai gangli pre-aortici o prevertebrali, contenuti all'interno dell'addome, da cui poi partiranno le fibre postgangliari. **INNERVAZIONE DEI VISCERI** *(Senza considerare la componente viscerale del comparto somatico)* Per descrivere l'innervazione dei visceri occorre dividerli in due comparti: sopradiaframmatici e sottodiaframmatici. Ciò che li differenzia è il meccanismo con cui avviene la sinapsi. Per quanto riguarda i visceri del comparto **sopradiaframmatico**, il neurone parte dalla colonna intermedio laterale e si porta a ridosso della catena del simpatico dove compie sinapsi. Successivamente le fibre post gangliari fuoriescono tramite specifici nervi che raggiungeranno i visceri. Ogni nervo avrà un nome derivante dall'organo che va ad innervare, come nervi cardiaci-toracici, cardiaci-cervicali, cioè i nervi che dalla catena del simpatico, a ridosso o dei gangli cervicali o dei gangli toracici della catena del simpatico, fuoriescono per raggiungere l\'organo, dopo che la sinapsi è avvenuta nella catena del simpatico. Nel comparto **sottodiaframmatico** invece la sinapsi non avviene all\'interno della colonna della catena del simpatico, ma viene direttamente nei gangli prevertebrali o periaortici, quindi le fibre della catena del simpatico fuoriusciranno tramite nervi splancnici (grande, minimo e piccolo), raggiungeranno i gangli preaortici o prevertebrali, faranno sinapsi e da qui partirà la fibra postsinaptica, postgangliare, che raggiungerà definitivamente un organo bersaglio che sarà un viscere addominale o pelvico.  *L\'immagine soprastante descrive quanto appena detto: nel comparto sopradiaframmatico la sinapsi avviene nella catena del simpatico, infatti sono raffigurate delle linee azzurre continue perché significa che sono fibre postgangliari che partono dalla catena del simpatico e raggiungono i vari visceri in modo diretto. Al contrario nel comparto sottodiaframmatico la sinapsi avviene nei gangli preaortici, infatti si nota che a partire dalla catena del simpatico le fibre sono tratteggiate perché sono ancora fibre pregangliari. Dai gangli preaortici partiranno le fibre postgangliari, dunque linee continue.* C'è però un\'eccezione: all\'interno del comparto addominale si trova la ghiandola surrenale che non rispecchia nessuna delle modalità descritte. La **midollare del surrene**, non la corticale perchè ha una funzione diversa, può essere vista come un ganglio del sistema nervoso autonomo modificato, in quanto essa stessa riceve direttamente la fibra pregangliare che parte dai mielomeri da T10 a L1-L2. Essa compie tutto il percorso descritto fino ad ora ma non contrae sinapsi. Raggiunge infatti la midollare del surrene e va a fare sinapsi direttamente con quest\'ultima. La midollare risponde poi essendo in grado di determinare il rilascio di alcuni ormoni, come adrenalina e noradrenalina. Invece i vasi arteriosi di questa ghiandola ricevono l\'interazione come viscere sottodiaframmatico. Lo schema riassume ulteriormente i meccanismi visti: il simpatico può comportarsi come fibra pregangliare quindi fare sinapsi allo stesso livello della catena del simpatico, oppure salire o scendere e poi fare sinapsi. L'imperativo categorico per uscire dalla catena del simpatico è che debba fare sinapsi, o sullo stesso livello, o più in alto, o più in basso. Questo vale per raggiungere le componenti viscerali del comparto sinaptico. Infatti dopo la sinapsi nella catena del simpatico la fibra postgangliare esce, torna nel nervo spinale misto tramite il ramo comunicante grigio e raggiunge le componenti viscerali del comparto somatico. Però la sinapsi può venire nella catena del simpatico anche per raggiungere i visceri sopradiaframmatici. In questo caso però non utilizzerà il ramo comunicante grigio per raggiungere il nervo spinale misto, ma dei nervi specifici che raggiungeranno direttamente l\'organo. Oppure non viene contratta sinapsi: per i visceri del comparto sottodiaframmatico viene contratta nei gangli preaortici, nel caso della surrene la sinapsi avviene nella midollare. A questo punto ci si chiede: *Quanti sono i rami comunicanti bianchi? Quanti sono i rami comunicanti grigi?* I rami comunicanti bianchi sono implicati nel trasportare la fibra pregangliare dal ramo ventrale del nervo spinale misto alla catena del simpatico. Quindi vuol dire che sono fibre pregangliari e le fibre pregangliari si trovano solo nei mielomeri da T1 ad L2, nel corno intermedio laterale. Perciò si avranno 14 rami comunicanti bianchi. Al contrario i rami comunicanti grigi saranno invece presenti in tutto quanto il tratto della colonna vertebrale del tronco del simpatico perché saranno quelli che permetteranno alla fibra postgangliare di ritornare al nervo spinale misto. Dunque ci sono 31-33 rami comunicanti grigi, che permetteranno alla fibra post gangliare dove c'è stata la sinapsi di ritornare al rispettivo nervo spinale misto, di quel determinato livello, per raggiungere poi i visceri del comparto somatico. In questa immagine è apprezzabile un breve cenno di fisiologia del sistema nervoso autonomo (*non occorre impararlo*). Viene mostrato per tenere presente il fatto che ci sono vari recettori, gli adrenergici divisi in classe alfa-1 alfa-2 e i beta divisi in tre classi beta-1 beta-2 beta-3. Questi recettori hanno diversi bersagli, il loro effetto è diverso a seconda dell\'organo. Comunemente il nostro organismo li utilizza per aumentare la frequenza cardiaca, aumentare la termogenesi e il metabolismo basale. Lampante il collegamento tra fisiologia clinica e farmacologia riguardante il sistema nervoso autonomo: i Betabloccanti che bloccano i recettori Beta, deputati al controllo del ritmo cardiaco. I recettori beta hanno effetto inotropo positivo e sulla forza di contrazione anche cronotropo, sulla forza di velocità di depolarizzazione e sull'aumento della frequenza. Il Betabloccante, bloccando questi recettori, permette di ridurre la frequenza cardiaca e lo sforzo del cuore quindi effetto cronotropo negativo e inotropo negativo (il concetto sarà spiegato meglio nella lezione riguardante la seconda parte del sistema nervoso autonomo). Questi farmaci vengono somministrati a pazienti che hanno avuto un infarto proprio per andare a ridurre lo sforzo del cuore che già è stato danneggiato e che non sarebbe più capace di far fronte ad un aumento della frequenza cardiaca eccessivo o a un aumento della forza di contrazione. **ORGANIZZAZIONE ANATOMICA DEL PARASIMPATICO**  *A sinistra la componente craniale, a destra quella sacrale* I neuroni pregangliari si trovano innanzitutto nel tronco encefalico (componente craniale) nella la colonna del General Visceral Efference, cioè la componente più laterale del comparto motorio mediale del tronco encefalico. I nuclei qui presenti sono quello di Edinger-Westphal, il nucleo salivatore superiore, salivatore inferiore e nucleo motore dorsale del vago. Vi è poi la componente sacrale, cioè la colonna intermedio laterale tra S2 e S4, dove sono i presenti i neuroni pregangliari del parasimpatico. Per quanto riguarda la componente craniale ricordiamo che il nucleo mesencefalico di Edinger-Westphal è associato al III nervo cranico, l' oculomotore, poi tra ponte e bulbo, i salivatori superiore e inferiore sono associati al faciale e al glossofaringeo, VII e IX nervo cranico, e infine a livello del bulbo il nucleo motore dorsale del vago associato al X nervo cranico. I territorio di innervazione delle due componenti sono dunque diversi. La componente craniale del parasimpatico, quella del tronco encefalico, raggiunge le componenti viscerali nella regione testa-collo, ma grazie al vago, che è un nervo molto lungo, riuscirà a raggiungere anche i visceri splancnici del torace e dell\'addome, fino alla flessura colica di sinistra ( flessura splenica, il passaggio tra colon trasverso e colon discendente). Sotto questo livello (oltre la flessura colica di sinistra) inizierà il territorio di innervazione della componente sacrale del parasimpatico, quindi i neuroni pregangliari tra S2 e S4, e che quindi innervano tutte le strutture addomino-pelviche sottostanti alla flessura colica. Dobbiamo aggiungere un altro concetto che varrà per la componente tronco encefalica, quella craniale, perché la componente sacrale userà dei nervi specifici che sono i nervi splancnici pelvici, invece la componente craniale non avrà ulteriori nervi ma utilizzerà i nervi già presenti, che sono i nervi cranici oculomotore, il facciale, il glossofaringeo, nervo vago ed in parte il trigemino. Quindi sfrutterà dei nervi già esistenti senza formare altri nuovi nervi. Questo concetto secondo il quale la fibra pregangliare va a sfruttare altri nervi già esistenti, prende il nome di "anatomicamente associato". Ovvero le fibre pregangliari del parasimpatico sono anatomicamente associate a quelle che sono le fibre dei nervi cranici; all\'interno del nervo cranico avremo le fibre del nervo cranico stesso associate anatomicamente alle fibre parasimpatiche pregangliari. Andiamo a vedere nel dettaglio quelli che saranno poi i territori di distribuzione di queste fibre parasimpatiche. Per quanto riguarda la **componente craniale** partiamo dal primo nucleo, il nucleo di **Edinger-Westphal**. A livello mesencefalico partono le fibre parasimpatiche che dovranno raggiungere principalmente il ganglio ciliare. Esse si assoceranno anatomicamente al nervo oculomotore, il quale entra l\'interno della cavità orbitaria tramite la fessura orbitaria superiore, tramite l\'anello dello Zinn. Successivamente le fibre del parasimpatico pregangliari seguiranno la branca inferiore del nervo oculomotore e raggiungeranno il ganglio ciliare tramite i suoi rami motori, dove infatti avverrà la sinapsi con le fibre post gangliari del parasimpatico. Queste fibre post gangliari poi tramite i rami ciliari brevi, parte della prima branca del trigemino, la branca oftalmica, raggiungeranno gli organi bersaglio, che saranno in questo caso il muscolo costrittore della pupilla e i muscolo ciliare che regola il cristallino per il processo di accomodazione.  *L\'immagine mostra un riassunto di quanto spiegato, dunque tutto il percorso che la fibra parasimpatica compie per raggiungere gli effettori che saranno il muscolo costrittore della pupilla e il muscolo ciliare per l\'accomodazione. Si può anche vedere la componente simpatica: le fibre partiranno dai mielomeri T1, T1, T3, raggiungeranno la catena del simpatico, saliranno fino al ganglio cervicale superiore dove avverrà la sinapsi e a questo punto partirà la fibra post gangliare che si assocerà all'arteria carotide interna, poi arriverà all'arteria oftalmica verso il ganglio ciliare dove NON farà sinapsi (ganglio motorio del parasimpatico), per arrivare ai bersagli dell'occhio che saranno il muscolo dilatatore della pupilla e il muscolo tarsale del Muller.* Per quanto riguarda il **nucleo salivatore superiore**, le fibre devono raggiungere il ganglio pterigopalatino e il ganglio sottomandibolare, tramite l\'associazione anatomica con il nervo faciale. Dal nervo faciale si stacca il nervo grande petroso superficiale, il quale, raggiunto il foro lacero, si andrà ad unire al nervo petroso profondo, formato solo da fibre simpatiche post gangliari rispetto al nervo grande petroso superficiale che è formato invece da fibre parasimpatiche pregangliari. L'associazione forma il nervo vidiano che decorre fino a raggiungere la fossa pterigopalatina dove ci sarà il ganglio pterigopalatino. Qui avviene sinapsi per le fibre parasimpatiche (le simpatiche sono già post gangliari). Si origina quindi la componente parasimpatica post gangliare che tramite i rami palatini e i rami nasali posteriori, quelli naso palatini, raggiungerà le mucose del naso, dove il parasimpatico ha la funzione di determinare la secrezione di muco (funzione eccito-secretoria). Tramite i rami palatini raggiungeranno anche strutture del palato associandosi a fibre dei rami naso palatini che sono parte della branca mascellare del trigemino. Quindi abbiamo visto che c\'è un\'associazione con la seconda branca trigeminale. Dall\'altra parte invece ci saranno poi le fibre che raggiungono il ganglio sottomandibolare che avrà effettori diversi. Quindi quelle per il ganglio pterigopalatino avranno come effettuare la ghiandola lacrimale, quelle per il sottomandibolare invece avranno la ghiandola sottomandibolare e sottolinguale. L\'immagine mostra ciò che è appena stato descritto. Partendo dal nucleo salivatore superiore, il nervo faciale conduce le fibre pregangliari del parasimpatico che poi seguiranno il nervo grande petroso superficiale, nervo che poi verrà raggiunto delle fibre simpatiche post gangliari del nervo petroso profondo (tratteggiate derivanti dalla carotide interna). Il nervo petroso profondo e il nervo petroso superficiale fondendosi formeranno il nervo vidiano che decorrerà nel canale omonimo per raggiungere il ganglio pterigopalatino. Il ganglio è associato alla branca mascellare del trigemino. Quindi dal ganglio pterigopalatino partono delle fibre post gangliari che si associano a rami del trigemino (Rami palatini e nasopalatini per le mucose del naso e del palato con effetto secretorio dal parasimpatico). Inoltre vediamo che dal ganglio pterigopalatino parte anche il ramo zigomatico-temporale, compreso anch'esso nella branca mascellare. Questo è collegato al nervo lacrimale, prima branca trigeminale, tramite un nervo comunicante. Tramite questo collegamento viene determinata la lacrimazione. Tutti i gangli trigeminali appena descritti, nonostante siano usati anche dalla via simpatica, sono prettamente parasimpatici in quanto il parasimpatico fa sinapsi al loro interno. Per quanto riguarda la branca sottomandibolare, una volta che le fibre arrivano al nervo faciale queste prendono la via della corda timpani. Il nervo decorre nell'orecchio medio fino al foro petro-timpanico e all'interno della fossa infratemporale si va a connettere con il nervo linguale, terza branca trigeminale. Il nervo linguale permette di raggiungere il ganglio sottomandibolare da cui le fibre post gangliari raggiungono le ghiandole salivari, sottomandibolare e sottolinguale, dando salivazione. E' importante ricordare anche che la corda timpani trasporta fibre specializzate che permetteranno l'attività gustativa. Un altro ganglio della testa del parasimpatico è associato il **nucleo salivatorio inferiore** da cui parte il nervo glossofaringeo da cui poi origina il nervo piccolo petroso superficiale. Questo uscirà dallo iato omonimo e poi attraverso il forame ovale raggiungerà la fossa infratemporale, dove troverà il ganglio otico, sede della sinapsi. Successivamente le fibre si assoceranno al nervo auricolo temporale, che fa parte della terza branca del trigemino, quella mandibolare, raggiungeranno poi la ghiandola parotide, per determinare eccitazione dunque salivazione. Ultimo ma non meno importante è il **nucleo motore dorsale del vago**. In questo caso le fibre si assoceranno anatomicamente al nervo vago e rimarranno pregangliari per tutto quanto il decorso all\'interno del nervo vago fino a che non avranno raggiunto l\'organo. Questo perché per quanto riguarda i visceri splancnici innervati dal nervo vago i gangli sono contenuti all\'interno della parete dell\'organo, sono gangli intramurali. La fibra post gangliare sarà dunque molto corta.   La tabella è un riassunto di quanto detto fino ad ora. Per quanto riguarda invece la **componente sacrale** ricordiamo che dalla colonna intermedio laterale di S2-S4 originano sempre le fibre pregangliari del parasimpatico che adotteranno lo stesso percorso che fanno le fibre simpatiche per raggiungere il nervo spinale misto, quindi corno ventrale, radice ventrale del midollo spinale e poi ramo ventrale del midollo spinale misto, da cui si staccheranno dei rami, che saranno i nervi splancnici pelvici, che porteranno sempre fibre pregangliari del parasimpatico e questi poi raggiungeranno i visceri addomino pelvici di competenza, un territorio caudale rispettano flessura colica di sinistra, e la sinapsi avverrà all\'interno dei gangli della parete dell\'organo quindi intramurali, da dove originano delle fibre post gangliari molto corte, visibili solo microscopicamente. In questa immagine è descritto tutto ciò che è stato detto fin dall'inizio. Viene rappresentato l\'ipotalamo come centro di controllo, il midollo e tronco encefalico come strutture di neuroni pregangliari , le fibre pregangliari che dovranno raggiungere i gangli che possono essere della catena del simpatico o i gangli peri aortici o paravertebrali per il simpatico da dove originano le fibre post gangliari, oppure invece avremo il raggiungimento da parte del parasimpatico dei gangli della testa associate del parasimpatico oppure i gangli intramurali per quanto riguarda la componente craniale o la componente sacrale. Per concludere vediamo come l\'organizzazione della sinapsi sia per il simpatico che per il parasimpatico sia ancora una volta diversa. Abbia visto come ci siano in entrambi i casi due neuroni, questo significa maggiore plasticità neuronale dunque maggior controllo e capacità di agire sulle sinapsi modulando l\'effetto che io posso avere. Ciò avviene sempre in maniera autonoma quindi involontariamente ma non del tutto indipendente rispetto al sistema nervoso centrale. Però i neurotrasmettitori implicati saranno diversi: per quanto riguarda il parasimpatico il neurotrasmettitore acetilcolina sia nel primo che nel secondo neurone, quindi sia nella sinapsi neurone pregangliare che nella nella sinapsi tra il post gangliare e l\'organo effettore; al contrario invece nel simpatico il neurotrasmettitore sarà diverso, l\'acetilcolina tra neurone pregangliare e post gangliare e noradrenalina come neurotrasmettitore tra post gangliare e effettore. Questo non ci meraviglia perché abbiamo visto come la midollare del surrene che risulta essere un ganglio del sistema nervoso autonomo modificato sia un organo di rilascio di adrenalina e noradrenalina, quindi effettivamente una componente di tipo simpatico che riceve innervazione da una fibra pregangliare in quanto essa stessa risulta essere il neurone postgangliare. **INNERVAZIONE VISCERALE DELL'OCCHIO** Di seguito si andrà ad analizzare l'innervazione di questo viscere più cefalico del nostro corpo sia dal punto di vista del simpatico che dal punto di vista parasimpatico. Per quanto riguarda la componente simpatica della innervazione viscerale dell\'occhio partiamo sempre da un neurone pregangliare contenuto a livello del corno intermedio laterale del mielomero di T1, da cui le fibre pregangliari escono tramite corno ventrale, radice ventrale del nervo spinale, nervo spinale misto, ramo ventrale del nervo spinale misto, ramo comunicante bianco, entra nella catena del simpatico, sale fino al ganglio cervicale superiore, compie sinapsi e le fibre post gangliari simpatiche si assoceranno poi all'andamento della carotide interna. Da qui le fibre, tramite la parte interna seguiranno l\'andamento dell'arteria oftalmica e raggiungeranno poi il ganglio ciliare associato al parasimpatico che il simpatico utilizzerà come meccanismo per raggiungere l\'occhio. Saranno sempre fibre post gangliari quindi ovviamente il ganglio è di pertinenza del parasimpatico. Raggiungeranno poi gli organi bersaglio, ovvero il muscolo dilatatore della pupilla, responsabile della midriasi (dilatazione che occorre per permettere a una maggior quantità di luce di entrare nell'occhio e raggiunge la retina, quando c'è buio) e muscolo tarsale del Muller (muscolo liscio a ridosso del tarso che aiuta ad elevare la palpebra; se danneggiato si ha una ptosi palpebrale). La parte parasimpatica invece parte sempre da nucleo di Edinger-Westphall come neurone pregangliare verso il nervo oculomotore, che entra nella cavità orbitaria, seguendo la divisione inferiore, rami motori del ganglio ciliare, fa sinapsi nel ganglio ciliare e tramite i rami ciliari brevi di pertinenza della branca oftalmica del trigemino raggiunge l\'occhio, dove i bersagli sono il muscolo costrittore della pupilla (che da miosi, restringimento della pupilla in caso di troppa luce) e muscolo ciliare (determina un'azione sulle fibre della zona del cristallino e un rilasciamento del dello stesso in caso di contrazione crea l'accomodazione, ovvero la visione da vicino; se si volesse vedere da lontano va disteso il cristallino in modo tale da percepire tutti i raggi di luce e farli convergere poi sulla fovea, decontraendo il muscolo ciliare). Se il parasimpatico è attivato si ha accomodazione in quanto il muscolo ciliare si contrae rendendo possibile vedere da vicino. **SINDROME DI HORNER** Vi è un rapporto stretto tra la cupola pleurica e il ganglio cervico-toracico o il ganglio stellato. La sindrome di Horner (Bernard Soulier Horner) è caratterizzata dal tumore dell\'apice del polmone, il quale può infiltrare il ganglio cervico-toracico. Ciò va ad annullare completamente l\'effetto del simpatico. Questo significa che a livello dell'occhio la componente che prevale sarà solo il parasimpatico e quindi tutti gli effetti che vedremo di questa sindrome saranno dovuti ad una mancata attivazione del simpatico con una forte prevalenza di parasimpatico. Abbiamo dunque i seguenti effetti: deficit del muscolo tarsale del Muller che provoca una pseudo ptosi palpebrale, deficit del muscolo dilatatore della pupilla che provoca miosi, perché prevale il costrittore della pupilla parasimpatico, le ghiandole sudoripare della cute non saranno attivate quindi ci sarà un anidrosi (assenza di sudorazione) quindi cute secca, incapacità di mantenere un tono vascolare Una delle cause è appunto il tumore di Pancoast cioè all\'apice del polmone. *L\'immagine radiografica, la P sta ad indicare la formazione tumorale.* **LESIONE DEL NERVO OCULOMOTORE** Questa lesione danneggia le fibre pregangliari del parasimpatico quindi si avrà una prevalenza del simpatico a ridosso dell\'occhio. Visto che il parasimpatico agisce sul muscolo costrittore della pupilla e il muscolo ciliare, in questo caso la pupilla sarà sempre midriatica e avrò sempre una difficoltà dell\'accomodazione perché ad agire sul cristallino per la visione da vicino. Essendo l'oculomotore anche il nervo responsabile per i muscoli estrinseci dell\'occhio, la sua lesione farà sì che i muscoli attivi saranno solo quelli innervati dal nervo trocleare e abducente, dunque l'obliquo superiore e il retto laterale faranno sì che l'occhio sia rivolto verso il basso e lateralmente. ::: {.section.footnotes} ------------------------------------------------------------------------ 1. ::: {#fn1} Definizione di ganglio: aggregato di cellule nervose al di fuori del sistema nervoso centrale (se fosse nel SNC si parlerebbe di nuclei). Possono essere di tipo sensitivo (gangli della radice dorsale del nervo spinale, costituiti da neuroni pseudounipolari) e di tipo motorio (gangli nella catena dell'ortosimpatico, associati alla componente simpatica del SNA).[↩](#fnref1){.footnote-back} ::: :::