Resumo da Estrutura da Medula Espinhal PDF

Medula Espinhal SUMÁRIO 1. Introdução............................................................................................................... 3 2. Estrutura da Medula Espinhal................................................................................. 3 3. Irrigação......................

Medula Espinhal SUMÁRIO 1. Introdução............................................................................................................... 3 2. Estrutura da Medula Espinhal................................................................................. 3 3. Irrigação............................................................................................................... 16 Referências bibliográficas.................................................................................................26 1. INTRODUÇÃO A medula espinhal é uma massa cilindroide de tecido nervoso constituinte do sistema nervoso central (SNC), sendo uma continuação do tronco cerebral que se estende do forame magno até a região das vértebras lombares L1 e L2. A medula situa-se dentro do canal vertebral e durante seu desenvolvimento ocorre uma des- proporção entre tamanho da coluna vertebral e medula espinhal, sendo que esta tem seu crescimento final até os quatro anos de idade, enquanto a estrutura óssea man- tem crescimento até os 14 a 18 anos de idade. Dessa forma, o comprimento final da medula varia em aproximadamente 42 centímetros nas mulheres e 45 centímetros em homens. É uma região essencial ao funcionamento corporal nos âmbitos motor e sensitivo, para movimentos corporais básicos como caminhar, correr e também nos reflexos de tronco e membros. Tem função de percepção do tato, levando informações ao cérebro, além de inúmeras funções autonômicas que detalharemos nesse material. Conhecer sua anatomia e funcionalidade é essencial para entender anormalidades que podem ocorrer tanto por situações traumáticas, compressões, tumorações e infecções, quanto por anormalidades estruturais endógenas. Neste material entende- remos as relações anatômicas, propriedades funcionais e possíveis anormalidades encontradas na medula espinhal. 2. ESTRUTURA DA MEDULA ESPINHAL Anatomia externa Os limites anatômicos são essenciais para reconhecer o início e fim da medula. A referência superior é o forame magno, sendo que acima dele o que chamávamos de medula passa a ser bulbo, enquanto o limite inferior está na região da cisterna lom- bar à nível de L1. Coluna vertebral A medula espinhal não é uma estrutura isolada, está em contato com diversas outras estruturas, incluindo estrutura óssea: a coluna vertebral. A coluna realiza um papel de proteção e estruturação da medula espinhal, desde a base do crânio à região de cóccix. Há também relação direta com os nervos espinhais que serão deta- lhados no tópico nervos espinhais. Medula Espinhal 3  Figura 1. Anatomia da coluna vertebral. Fonte: Adaptado de studiovin/Shutterstock.com A coluna vertebral é dividida em quatro regiões: cervical, torácica, lombar e sacro- coccígea, sendo composta de 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sa- crais e 1 coccígea, fruto da fusão de cerca de 4 vértebras. Medula Espinhal 4  Figura 2. Divisão da coluna vertebral: Cervical; Torácico; Lombar; Sacro-coccígeo. Fonte: Naeblys/Shutterstock.com Se liga! A subdivisão da medula espinhal ocorre a partir dos níveis vertebrais. Lembre-se que variações anatômicas podem predizer variações na localização dos níveis medulares. Além dessa segmentação vertebral existe outros importantes marcos relaciona- dos à estrutura óssea, sendo eles os alargamentos medulares, o primeiro na região cervical baixa ou cervico-torácica e o segundo no alargamento lombar. Os alarga- mentos são regiões com importantes informações que chegam e saem, dando ori- gem aos grandes plexos nervosos, o plexo braquial e o plexo sacral. Medula Espinhal 5  Coluna espinhal Cauda equina Figura 3. Alargamentos medulares circulados: dando origem ao plexo braquial e o plexo sacral. Fonte: Adaptado de Alila Medical Media/Shutterstock.com Após a medula há uma região repleta de líquido com raízes espinhais que é co- nhecida como cauda equina. A importância clínica da cauda equina é a região da cis- terna lombar, pois é a região da punção lombar para avaliação liquórica. Figura 4. Plexos e relações nervosas da medula espinhal. Fonte: VectorMine/shutterstock.com Medula Espinhal 6  Saiba mais! A compressão e inflamação do feixe nervoso locali- zado na região inferior do canal vertebral pode provocar uma importante doen- ça, chamada de Síndrome da Cauda Equina. Ela se configura como grave, uma vez que suas consequências são capazes de influir em quadros de paralisia, incontinência intestinal e urinária e outros problemas de sensibilidade e perda de movimento. De forma rotineira, seu tratamento envolve a descompressão cirúrgica do canal vertebral, sendo considerado frequentemente como alter- nativa mais apropriada. Desse modo, se objetiva a atenuação dos níveis pres- sóricos sobre os nervos da cauda equina, por meio da extração das estruturas compressoras e, consequente, ampliação da área disponível para os nervos no canal medular. Por fim, será também necessário o rastreio e tratamento da cau- sa subjacente à doença. Meninges As meninges, em número de três, dura-máter, aracnoide e pia-máter são compo- nentes essenciais para proteção e funcionamento medular. O espaço epidural separa as poções da dura-máter e aracnoide, sendo repleto de gordura, formando um coxim de proteção entre as camadas; abaixo da aracnoide há o espaço subaracnoide, reple- to de líquor; e, diretamente em contato com a medula espinhal, está a pia-máter. O ligamento denteado é uma estrutura de “ancoragem” da medula, diminuindo a mobilização extrema da medula e consequentemente realizando proteção em casos de traumas. Medula Espinhal 7  Figura 5. Medula espinhal e meninges. Fonte: joshya/shutterstock.com Hora da revisão! As meningites são infecções que afetam a re- gião de meninges causando inflamação intensa nessas áreas e com repercus- sões clínicas específicas. Os principais agentes etiológicos são vírus, fungos e bactérias e as características sintomatológicas variam bastante de acordo com cada subtipo. Infecções virais, em geral, são mais brandas e podem ter reso- lução espontânea ou com utilização de sintomáticos e antivirais, cursam com febre, mal estar, fraqueza, cefaleia, náuseas e vômitos e dificuldade em fletir a cabeça. O diagnóstico é realizado com história clínica e punção lombar com análise do líquor cefalorraquidiano. A meningite bacterina aguda é uma condi- ção clínica mais grave que necessita de abordagem imediata do profissional com antibioticoterapia direcionada aos germes mais prevalentes. Os sintomas são os mesmos supracitados com maior intensidade, por exemplo, vômitos em jato, prostração, rigidez intensa em região de pescoço, manchas e necrose em extremidades e outros. Medula Espinhal 8  Anatomia interna e organização histológica da medula A medula espinhal é composta por duas porções: a substância cinzenta e subs- tância branca. A grande diferença entre a medula e a região cerebral é que, na me- dula, a região central é composta por substância cinzenta enquanto a porção mais externa é composta por substância branca. Figura 6. Organização interna da medula espinhal. Fonte: Emre Terim/Shutterstock.com A substância cinzenta é conhecida como H medular, este que é um resquício da luz do tubo neural, região que agrupa corpos de neurônicos e células gliais. Dentre os marcos anatômicos importantes da substância cinzenta estão os cornos, o pri- meiro, dorsal ou posterior, corno lateral e corno anterior ou ventral. Há também a fissura mediana anterior ou ventral e o sulco mediano posterior, este que divide a me- dula em duas metades. Medula Espinhal 9  Figura 7. Marcos anatômicos importantes da medula espinhal. Fonte: Adaptado de Rosadu/Shutterstock.com O H medular é composto por lâminas irregulares, sendo chamadas de lâminas de Rexed. São elas: Lâminas I-VI: sensoriais Lâmina VII: espinocerebelar Lâmina VIII e IX: motoras Lâmina X: circunda o canal central Os neurônios são ainda subdivididos em neurônios de axônios longos e curtos. Os primeiros são tipo I de Golgi, radiculares e cordonais. Os radiculares podem ser viscerais e somáticos e os segundos de projeção e de associação. Os neurônios de projeção e associação são essenciais para coordenação das informações da medula com a própria medula e da medula com os outros órgãos do SNC. Enquanto isso, os neurônios curtos são tipo II de Golgi. NEURÔNIOS TIPOS EXEMPLIFICAÇÕES Radiculares: viscerais e somáticos Neurônio de axônio longo Tipo I de Golgi Cordonais: de projeção e de associação Neurônio de axônio curto Tipo II de Golgi São interneurônios Tabela 1. Divisão neuronal na medula espinhal Fonte: Acervo Sanar. Medula Espinhal 10  Figura 8. Substância cinzenta com corpos neuronais / Feixe de subs- tância branca com distribuição de axônios. Fonte: Acervo Sanar. Há ainda a divisão em núcleos dos cornos medulares. Os núcleos do corno ante- rior são mediais e inervam toda a medula e musculatura axial. Os núcleos laterais es- tão nas regiões que formam os plexos e inervam a musculatura apendicular, re­giões de intumescência cervical e lombar e originam o plexo cervical e lombossacral. Figura 9. Substância cinzenta com corpos neuronais / Região da cir- culação de líquor com células ependimárias. Fonte: Acervo Sanar. Os núcleos do corno posterior são a substância gelatinosa, região conhecida co- mo “portão da dor” e, por fim, o núcleo dorsal de Clarke que se situa entre C8 e L3, responsável pela propriocepção inconsciente dos membros inferiores. A substância branca possui os funículos anterior, lateral e posterior que veremos a seguir. Medula Espinhal 11  FLUXOGRAMA: ESTRUTURA DA MEDULA ESPINHAL MEDULA ESPINHAL Coluna vertebral Meninges Substância cinzenta Substância branca Funículos anterior/ Cervical Dura-máter H medular lateral/posterior Torácica Espaço epidural Cornos Vias ascendentes Anterior Lombar Aracnoide Vias descendentes Lateral Sacral Espaço subaracnoide Posterior Coccígea Pia-máter Neurônios de axônio longo Neurônios de axônio curto Fonte: Elaborado pelo autor. Vias ascendentes e descendentes da substância branca Diversas vias estão envolvidas no trato medular, sendo elas as vias motoras, sen- sitivas, autonômicas e outras. Cada uma no seu respectivo espaço anatômico e fun- cionalidade, veja abaixo: Vias ascendentes As vias ascendentes relacionam-se direta ou indiretamente com fibras que pe- netram pela raiz dorsal e, de modo geral, as informações que ascendem na medula são periféricas. As regiões medulares que captam estímulos periféricos levam as Medula Espinhal 12 informações ao córtex cerebral para gerar uma resposta que pode ser motora, sensi- tiva ou cognitiva. Esta que também passa pela medula ao retornar com as informa- ções para a pele ou musculatura e gera a sensação e/ou ação física. Cada filamento radicular da raiz dorsal, ao ganhar o sulco lateral posterior, divide- se em porção medial e porção lateral. A porção medial dirige-se a face medial da co- luna posterior e grande número de fibras desse ramo seguem para o bulbo formando os fascículos grácil e cuneiforme, enquanto a via lateral é formada por fibras mais finas que dirigem-se ao ápice da coluna posterior. Os componentes dessa via são: fascículo grácil, fascículo cuneiforme, trato es- pinocerebelar e trato espinotalâmico. Ainda nessas vias estão os fascículos grácil e cuneiforme, sendo eles responsáveis por levar informações sobre sensibilidade tátil (fino e epicrítico), propriocepção e vibração. O fascículo grácil emite informações dos membros inferiores e grande parte do tronco, até a região torácica baixa e abdominal. O fascículo cuneiforme é respon- sável por levar informações dos membros superiores, região torácica alta e região cervical. Ao chegar no nível cervical surge então o fascículo cuneiforme que se une ao grácil e ambos levam as informações supracitadas ao cérebro. O Trato espinocerebelar é responsável por levar informações da propriocepção inconsciente que auxiliam em processos de equilíbrio, por exemplo. O trato espino- talâmico se divide em lateral e anterior, reconhece informações de dor, temperatura, pressão e tato. Especificamente, o trato espinotalâmico lateral basicamente leva informações de dor e temperatura e o anterior está mais relacionado a tato leve e pressão. Figura 10. Vias ascendentes e descendentes. Fonte: Adaptado de Rosadu/Shutterstock.com Medula Espinhal 13  Se liga! Todas as vias ascendentes, ao adentrarem a medula, ascen- dem do mesmo lado, ipsilateral, já o trato espinotalâmico é uma exceção, ele atravessa a outra metade da medula e sobe contralateralmente. Isso é essen- cial, pois no exame físico do paciente podem existir alterações sensitivas espe- cíficas pelo padrão de lesão. Vias descendentes A maior parte das fibras descendentes é originada no córtex cerebral ou tron- co encefálico e realizam sinapse com neurônios medulares. Algumas vias ter- minam em neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso autônomo e outras fazem sinapse com neurônios da coluna posterior. Além disso, existem vias que terminam diretamente nos neurônios motores somáticos e permitem a interação com o meio externo. Estas são subdivididas em neurônios piramidais e neurônios extra-piramidais. O trato corticoespinal lateral e anterior é responsável pela motricidade voluntária, sendo o lateral levando principalmente as informações das porções apendiculares corporais. O trato rubro-espinal também participa da motricidade voluntária, mas no sentido de modular e de coordenar a movimentação, uma vez que o núcleo rubro tem ligação próxima com o cerebelo. Os tratos reticulo-espinais são essenciais para os movimentos automáticos bá- sicos como caminhar. Além disso, ele auxilia na criação de movimentos orientados externamente como estímulos visuais e auditivos. O trato vestíbulo-espinhal está relacionado à orientação postural, por exemplo, ao tropeçar algumas posições são conferidas ao corpo ações como abrir os braços, alargar as pernas e posicionar o tronco para frente. Já o trato corticoespinal anterior é responsável pela motricidade voluntária da região axial, peitoral, de abdome, mús- culo reto--abdominal e outros. O trato teto-espinhal envolve o reflexo espontâneo de proteção, por exemplo fe- chamento dos olhos, sendo uma resposta motora direcionada a proteção. Medula Espinhal 14  FUNÍCULOS TRATOS Trato ascendente Trato espinotalâmico anterior Tratos descendentes Anterior Trato corticoespinal anterior Trato vestíbulo-espinal Trato teto-espinhal Trato reticulo-espinal Tratos ascendentes Trato espinocerebelar posterior Trato espinocerebelar anterior Trato espinotalâmico lateral Trato dorsolateral Trato espino-reticular Funículo lateral Trato espino-olivar Tratos descendentes Trato corticoespinal lateral Trato rubro-espinal Trato reticulo-espinal lateral Tratos autonômicos descendentes Trato olivoespinal Tratos ascendentes Funículo posterior Fascículo Grácil Fascículo Cuneiforme Tabela 2. Tratos da medula espinal. Fonte: Acervo do autor. Figura 11. Subdivisão das vias ascendentes e descendentes da medula espinhal. Fonte: Jeniffer Fontan/shutterstock.com Medula Espinhal 15 3. IRRIGAÇÃO A vascularização da medula é gerada predominantemente da região do tronco encefálico, sendo que as artérias vertebrais dão origem à artéria espinhal anterior e as artérias cerebelares posteriores inferiores dão origem às duas artérias espinhais posteriores. A artéria espinhal anterior irriga a porção anterolateral da medula, enquanto a ar- téria espinhal posterior irriga os funículos posteriores. A artéria aorta emite ramos, artérias segmentares, que participam da irrigação medular de forma periférica, mas também importantes, visto que lesões de aorta po- dem gerar alterações específicas como de sensibilidade ou motoras em decorrência da interferência na funcionalidade medular. A drenagem venosa acompanha o caminho arterial, sendo que as veias espinhais anterior e posterior drenam para as veias radiculares que desembocam na rede veno- sa epidural. A partir de então essa rede é drenada para os seis venosos epidurais. Aa. espinhais posteriores A. espinhal anterior A. sucal Artéria de Adamkiewicz A. radicular anterior A. radicular posterior Ramo espinhal Ramo dorsal Ramo vertebral A. espinhal posterior Figura 12. Irrigação da medula espinhal. Fonte: AMATO et al. Anatomia da circulação medular Medula Espinhal 16  V. espinhal anterior V. sulcal posterior V. intervetebral V. espinhal posterior V. radicular anterior V. radicular magna V. radicular posterior Para plexo venoso externo Figura 13. Drenagem da medula espinhal. Fonte: AMATO et al. Anatomia da circulação medular Níveis sensitivos e fisiologia da medula espinhal Os níveis medulares são relacionados às raízes medulares. Aqui falaremos sobre os dermátomos, áreas específicas da pele que determinam os níveis sensitivos, ple- xos braquiais e lombosacrais e correlação clínica com a fisiologia medular. Dois marcos essenciais ao conhecimento clínico são ao nível de T4 e T5 que é a porção torácica média e a cicatriz umbilical que corresponde a T10. Alterações de força ou sensibilidade de membros, por exemplo, estão diretamente relacionadas a esses marcos anatômicos. Figura 14. Relação das raízes dos nervos espinais com as vertebras. Fonte: Acervo Sanar. Medula Espinhal 17  Vejamos que cada nível medular (C8, T12, L5, S5, C1) tem raízes específicas. A organização se dá como pontos de contato de informações que entram e saem da medula a todo tempo, sendo estas as informações motoras e sensitivas. Os corpos neuronais responsáveis pela saída emergem pela porção anterior da medula a partir de sua raiz específica e perpassa pelo nervo espinhal para o músculo específico, este que pode ser estriado ou liso. Já no sentido contrário, existem as informações que chegam da periferia e adentram a medula espinhal para chegar ao córtex, sendo estas de caráter sensitivo somático ou visceral. Figura 15. Vias sensitivas e motoras. Fonte: Haroon Abbasi/shutterstock.com A maioria dos nervos espinhais são mistos, ou seja, levam informações tanto sen- sitivas quanto motoras e passam para as raízes espinhais. A medula é uma estrutura responsável pelos reflexos, ou seja, conferem ações quando expostas a estímulos em níveis medulares. Os reflexos das porções de tronco e membros (esqueleto axial e apendicular) são permitidos pela ação sincrônica da medula, enquanto a região de rosto é proveniente do tronco encefálico. Os reflexos podem ser monossinápticos ou polissinápticos, segmentares ou inter- segmentares ou reflexos de alça longa. Eles envolvem circuitos que podem chegar Medula Espinhal 18 até a região de córtex cerebral e modulam os reflexos espinais por mecanismos suprasegmentares. Figura 16. Reflexos espinais. Em um reflexo espinal, a informação sensorial, ao entrar na me- dula espinal, desencadeia uma resposta sem necessidade de comandos do encéfalo. No en- tanto, essas informações sensoriais sobre o estímulo podem ser enviadas para o encéfalo. Fonte: Acervo Sanar. Se liga! A medula, como mencionamos, é também responsável por controles autonômicos como respiratórios, por exemplo. Em geral, transtornos respiratórios ocorrem por lesões a nível C3-C5 e núcleo frênico causando para- lisia diafragmática. Transtornos cardiovasculares também ocorrem a partir de lesões da medula em região alta, cervical superior, e podem estar associadas a bradicardia e hipotensão. A medula ainda tem um componente importante de controle das pálpebras, pupila e glândulas sudoríparas, controle sobre a função vesical, função retal e sexual (tanto no sentido de ereção quanto ejaculação). Os dermátomos são a representação na pele dos segmentos medulares, logo, cada seguimento tem uma divisão cutânea específica. Vamos tomar como exemplo: um paciente com compressão da raíz em C6, neste caso, o paciente irá referir altera- ção de dor, parestesia, incômodos específicos na região lateral do membro superior, visto que é onde reflete o dermátodo específico. Medula Espinhal 19  Mas é preciso conhecer todos os níveis de dermátomos? Não necessariamente. É essencial reconhecer que alterações sensitivas e motoras podem estar relaciona- das a patologias medulares e investiga-las detalhadamente correlacionando sempre com a clínica. Figura 17. Dermátomos. Fonte: Adaptado de VectorMine/Shutterstock.com Em pontos específicos da medula as raízes se unem formando plexos, dessa for- ma, plexos são junções de raízes, sendo três mais importantes: cervical (C2-C4), bra- quial (C5-T1) e lombossacral (L1-S3). O plexo cervical, primeiro deles, é o menos susceptível a lesões traumáticas pela sua localização. Tem como principal função a inervação do diafragma e alterações nesse plexo podem gerar a paralisia unilateral diafragmática. Medula Espinhal 20  1 Nervo acessório (XI) 2 Nervo hipoglosso (XII) 3 Nervo auricular magno 4 Nervo occipital menor 5 Nervo frênico 6 Nervos supraclaviculares 7 Raiz da alça cervical 8 Para o músculo omo-hioideo (ventre inferior) 9 Para o músculo esterno-hioideo 10 Para o músculo esternotireoideo 11 Para o músculo omo-hioideo (ventre superior) 12 Raiz superior da alça cervical 13 Nervo para tireo-hioideo 13 Nervo para genio-hioideo Figura 18. Plexo cervical. Fonte: Adaptado de Sakurra/Shutterstock.com O plexo braquial está um pouco superior a nível torácico, visto que tem início em C5, e possui inúmeras divisões. As raízes, ao sair da medula, se unem formando tron- cos, sendo que estes novamente se segmentam dando origem a divisões e posterior- mente em fascículos. Os fascículos são o lateral, posterior e medial. Sobre eles, dão origem a elementos nervosos específicos, veja abaixo os mais importantes: Nervo musculocutâneo – provenientedo fascículo lateral Nervo axilar – proveniente do fascículo posterior Nervo mediano – proveniente do fascículo medial e lateral Medula Espinhal 21  Figura 19. Segmentos do plexo braquial. Fonte: Adaptado de VectorMine/Shutterstock.com Figura 20. Plexo braquial. Fonte: Adaptado de VectorMine/Shutterstock.com Medula Espinhal 22  Veja na tabela três as principais funções sensitivas: NERVO ÁREA SENSITIVA Axilar Porção posterior do deltoide Radial Porção posterior da mão Mediano Três primeiros quirodáctilos Ulnar Quarto e quinto dedo Tabela 3. Funções sensitivas do plexo braquial Fonte: Acervo Sanar. Veja na tabela 4 as funções motoras: NERVO MÚSCULO Músculo-cutâneo Braquial – bíceps Axilar Deltoide Radial Tríceps e extensores Mediano Flexores, lumbricais 1 e 2 Ulnar Adutor do polegar, interrósseos, lumbricais 3 e 4 Tabela 4. Funções motoras do plexo braquial Fonte: Acervo Sanar. Saiba mais! Ao nascimento, uma condição adversa das manobras obstétricas ou saída natural do feto é a paralisia do plexo braquial. Essa con- dição não tem uma prevalência bem definida e ocorre por tração excessiva do pescoço para a saída do ombro anterior que sofre bloqueio pela sínfise púbica materna. É sabido que cursa com perturbações motoras e sensitivas do mem- bro superior e sua identificação precoce é essencial para o prognóstico. O tra- tamento pode ocorrer por fisioterapia e terapia ocupacional, contudo, em casos graves, pode ser necessário tratamento cirúrgico. O plexo lombossacral, de L1 a S3, tem como principal nervo o ciático, devido a prevalência de afecções clínicas. Esse é um dos nervos calibrosos no membro infe- rior, com transito posterior de nádegas, coxas e pernas até a porção mais distal, abai- xo da patela. O nervo musculocutâneo ou cutâneo femoral lateral também tem grande signifi- cância clínica, inervando toda porção lateral da coxa. Um exemplo de afecção bas- tante comum é por pacientes que tem o habito de dormir sempre de um único lado, “por cima” de uma única perna e isso pode gerar compressão nervosa. Medula Espinhal 23  Figura 21. Plexo lombossacral. Fonte: Acervo Sanar. Saiba mais! A ciatalgia é a dor que ocorre na região e trajeto do nervo ciático. A causa mais comum dessa patologia é a compressão das raízes nervosas em região lombar que tem como etiologia as discopatias, osteofitose e estreitamento do canal medular. Com menos frequência, mas de grande im- portância diagnóstica, estão as tumorações em região lombar e formação de abcessos. Os principais sintomas são dor irradiada em todo trajeto do nervo, seguindo em região glútea e posterior da coxa, em queimação, lancinante ou em pontadas que ocorre de forma contínua e tem períodos de piora com deter- minadas atividades físicas e posicionamentos durante o dia, ou para dormir, por exemplo. Um importante sinal é com a dor referida após elevação do membro inferir, do lado afetado, acima de 60º. Outra opção é a elevação da perna con- tralateral de forma retocruzada que também ocasiona a dor referida na região irrigada pelo nervo. O diagnóstico é iminentemente clínico, mas pode ter auxilio de exames de imagem como ressonância magnética ou tomografia que define a área de compressão e extensão da mesma, facilitando o conhecimento sobre o fator etiológico. O tratamento é realizado com fisioterapia e analgesia para casos leves, contudo, casos de compressão extrema ou tumores, por exemplo, podem ter indicação cirúrgica de correção medular. Medula Espinhal 24  MAPA MENTAL – RESUMO DO TEMA Massa cilindroide de Continuação do Nível de forame Crescimento até os Componente do SNC tecido nervoso tronco cerebral magno a L1/L2 três anos de idade Cervical Conceito Braquial Plexos Coluna vertebral Dura-máter Espaço epidural Lombosacral Dermátomos Meninges Aracnoide Subaracnoide Pia-máter Níveis sensitivos Anatomia externa Vias ascendentes e Substância branca descendentes A. Espinhal anterior Irrigação e drenagem Anatomia interna Tratos medulares A. Espinhal posterior Substância cinzenta H medular Rede venosa epidural Neurônios Reflexos Resquício do tubo neural Veias espinhais Corno anterior/ Veias radiculares Monossinápticos anteriores e posteriores posterior e lateral Tipo I de Golgi Axônios longos Polissinápticos Axônios curtos Radiculares e cordonais Interneurônios Tipo II de Golgi Fonte: Elaborado pelo autor. Medula Espinhal 25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Amato ACM, Stolf NAG. Anatomia da circulação medular. 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