Salud Mental y Psiquiatría en el Envejecimiento (05-03) PDF

Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Clínica de Salud Mental – 2024 Quinto año – 05.03.2024 – Docente: Marcelo Arancibia Transcribe: Fernanda Castillo - Isidora Castillo - Gabriela Cataldo - Antonia Cataldo - Carolina Contreras Sofía Dávila - Constanza Díaz - Felipe Farias Basada en TCP 2...

Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Clínica de Salud Mental – 2024 Quinto año – 05.03.2024 – Docente: Marcelo Arancibia Transcribe: Fernanda Castillo - Isidora Castillo - Gabriela Cataldo - Antonia Cataldo - Carolina Contreras Sofía Dávila - Constanza Díaz - Felipe Farias Basada en TCP 2023 SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA EN EL ENVEJECIMIENTO INTRODUCCIÓN La salud mental posee distintas dimensiones, como la cognitiva, cognición social (diferente de la neurocognición), afectiva, del pensamiento y de la psicomotricidad. En tanto, la psiquiatría hace referencia a la psicopatología clínica, psicología normal, o a los trastornos mentales/psiquiátricos. La importancia de considerar la salud mental y psiquiatría en el envejecimiento recae en la falta de énfasis que se da en este grupo etario, lo cual es problemático, considerando el importante porcentaje de población que compone este grupo. A lo anterior se suma una gran cantidad de preconcepciones sobre las personas mayores (PM) por parte de la sociedad, las cuales se centran en el déficit que estas puedan presentar. Ahora, frente al cuestionamiento de si la salud mental es peor en las PM, se deben considerar que existen distintos factores que pueden favorecer un envejecimiento saludable, así como otros que lo pueden empeorar. Entre los factores que favorecen un envejecimiento saludable, se tienen: Red de apoyo Aprender idiomas Salud física Tocar un instrumento Alimentación saludable Sin embargo, es importante saber que lo anterior no constituye una intervención en las PM como tal, sino que una inversión de la vida, por ejemplo, para obtener los beneficios de compuestos como los polifenoles o los ácidos grasos en la alimentación, se deben consumir siendo joven. Al tener el diagnóstico clínico de demencia, todas las intervenciones se quedan cortas, ya que su presentación clínica se relaciona con depósitos de proteína aberrantes, afectando la función de las neuronas, así como de las células gliales. Por lo tanto, para un envejecimiento saludable y disminuir las tasas de demencia, la intervención es ahora. En contraparte, los factores que empeoran un envejecimiento saludable serían: Falta de participación social Falta de autovalencia y percepción de propósito1, por el “desenganche” de la sociedad No se debe olvidar que todos tenemos ansiedad, constituyendo una dimensión mamífera que garantiza el éxito de la especie humana. El trastorno de ansiedad es algo diferente. GENERALIDADES A nivel global se estima que para el 2050, 1/6 de las personas serán > 65 años. En tanto, alrededor del 20% de las PM sufren algún trastorno neuropsiquiátrico, en donde los más comunes son los neurocognitivos y los trastornos del ánimo: Trastornos neurocognitivos o Delirium: Se tiene un déficit atencional que secundariamente tiene otros síntomas, como alteraciones visoespaciales, ocurrencias deliriosas, etc. Es circunstancial, y se asocia a causa orgánica, por lo que deben buscarse los focos más frecuentes de infección (pulmonar, urológico, dermatológico), y tratar la causa y los síntomas, en donde se suelen usar antipsicóticos. o Trastorno neurocognitivo mayor (demencia). o Trastorno neurocognitivo leve (mild): Suele anteceder a la demencia. Un 50% no progresa a demencia. Trastornos del ánimo (afectivos): Trastornos depresivos, trastornos bipolares, distimia, etc. Existe una mala concepción social sobre las PM, donde se cree que son una carga para la sociedad, pero en realidad tienen distintas labores con beneficio bidireccional, como: Trabajos activos. Cuidado de niños. Labores domésticas. 1 Una condición clínica donde se experimenta una falta de percepción de sentido, soledad, aburrimiento crónico, y sentimientos de vacío, es el trastorno de personalidad limítrofe. Sin embargo, la pérdida de sentido le puede ocurrir a todas las personas. Vida independiente: La cantidad de personas mayores que vive sola hoy en día es más alta 2. Voluntariado. No obstante, la implementación de cuidados en salud mental ha sido lenta en PM. Los trastornos mentales contribuyen significativamente a la discapacidad en las PM. Como se mencionó previamente, se tienen los trastornos afectivos y neurocognitivos, pero también se tienen otros más específicos como el pensamiento paranoide asociado a hipoacusia (se ponen desconfiados, no pueden ser parte de conversaciones y empiezan con pensamientos más autorreferenciales), lo que se soluciona con tratamiento audiológico en lugar de antipsicóticos. AVANCES Prevención enfermedad de Alzheimer (EA): Corresponde a la forma de trastorno neurocognitivo mayor más frecuente. La prevención se realiza a través de educación 3, actividad física y control FRCV Los FRCV son muy importantes para la demencia, mucho más que lo genético, a diferencia de la esquizofrenia, en donde el 80-100% de los casos se explica por factores genéticos, por lo tanto un adecuado control glicémico y del peso corporal, puede ser de mucha utilidad, dada la importancia de lo ambiental. Tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico de la depresión: La depresión, sobre todo la recurrente, es un factor de riesgo muy comprobado para la demencia 4. Sumado a lo anterior, es importante tratar la depresión por el riesgo de suicidio, y porque de no tratar una depresión, es cada vez más difícil tratarla 5, entrando en un estado de distimia. Asimismo, se realiza alto énfasis en psicoeducación, en donde se conversa con los pacientes de la enfermedad en sí y del tratamiento (específicamente, mediante TCC), lo que es fundamental en personas mayores. Tratamiento de trastornos por uso de alcohol: El abuso de alcohol puede aumentar con la edad, sobre todo en hombres. El alcohol actúa a nivel gabaérgico, por lo que el tratamiento en estos pacientes es con benzodiacepinas, ya que también son agonistas gabaérgicos, supliendo la función del alcohol. Asimismo, el alcohol es sedante, y a su vez es un ansiolítico, por lo que en personas mayores que vivan con angustia y ansiedad, puede ocurrir abuso. La red de investigación MacArthur Research Network, plantea 3 factores/pilares esenciales que se asocian a la salud mental y envejecimiento exitoso: o Baja probabilidad de enfermarse. o Alta función cognitiva y física. o Involucramiento activo con la vida: Tener relaciones sociales. Los 3 pilares planteados se asocian de alguna forma a la salud mental, por lo tanto, la salud mental es fundamental para el envejecimiento exitoso. DETERMINANTES PSICOSOCIALES DE LA SALUD MENTAL EN PERSONAS MAYORES EDADISMO Y ESTIGMA Conjunto de estereotipos, prejuicio y discriminación hacia personas basados en su edad (institucional, interpersonal y/o autodirigido). Puede ser internalizado, por lo que es importante pensar en este tema y plantearlo en los pacientes. La ONU y la OMS en la Década del Envejecimiento Saludable (2021-2030) proponen un combate activo contra el edadismo como una de las cuatro áreas de acción. ESCA SEZ DE PROFESIONALES EN SM Se da hasta en los países económicamente desarrollados. El número de psiquiatras y psicólogos entrenados en PM no ha aumentado. Gran cantidad de cuidadores primarios con desgaste en SM, por la sobrecarga y estrés prolongado. SOLEDA D Y ASILAMIENTO SOCIAL Distrés subjetivo proveniente del desbalance entre el deseo y la percepción de relaciones sociales, se reconoce como relevante en salud pública. Se asocian al abuso de alcohol, suicidalidad, malnutrición, sedentarismo, alteraciones del sueño y peor funcionamiento físico. La soledad es factor de riesgo para Enfermedad de Alzheimer (EA), Trastorno depresivo mayor (TDM) y trastorno de ansiedad generalizada (TAG), siendo un factor de riesgo tan importante como el tabaquismo y obesidad y es más frecuente en personas con trastornos mentales graves como esquizofrenia 2 En países europeos se favorece la autonomía. Un mayor sostén educativo es protector para desarrollar demencia. 4 TCP 2023: Un hallazgo morfológico común de Alzheimer es la atrofia en el sector hipocampal (región medial lóbulo temporal). 5 Esto también ocurre con otros trastornos. 3 SABIDURÍA Es un rasgo de personalidad que actúa como factor protector, y se puede entrenar. Se asocia a actitudes y conductas prosociales6 (eg, empatía y compasión7), autorreflexión, regulación emocional, aceptación de incertidumbre y de la diversidad de las perspectivas, toma de decisiones sociales y espiritualidad. Se asocia a desenlaces positivos durante la vida como mejor salud mental y física, felicidad, menores niveles de soledad, etc. Y en personas mayores otorga satisfacción vital, bienestar subjetivo y resiliencia Personas mayores tendrían mayores niveles de sabiduría que adultos jóvenes en muchas de sus dimensiones Peak a los 70-80 años El contacto intergeneracional y la crianza de nietos poseen efectos positivos en dimensiones de la sabiduría. Intervenciones psicosociales grupales fomentan la compasión, reducen la soledad y mejoran en el bienestar. BASES NEURO BIOLÓGICA S DE LA SABIDURÍA Corteza prefrontal: lo ventromedial se asocia a la afectividad, lo dorsolateral a la cognición y la corteza cingulada anterior a la cognición social Ínsula: conecta la sensaciones corporales y les asocia una carga emocional S. Límbico: especialmente amígdala, que atribuye una valencia afectiva a los estímulos RESI LIENCIA Recuperación de situaciones adversas o procesos de adaptación a partir de la adversidad, el trauma o las amenazas u otras fuentes de estrés. Puede ser un rasgo de la personalidad, pero también puede ser un desenlace, siendo la resiliencia mayor después de vivir un evento adverso Se asocia con un mejor funcionamiento y mayor longevidad. Hombres experimentan mayores sentimientos de soledad y tienen mayores problemas en la adaptación a la viudez que las mujeres8 Intervenciones en resilencia: TCC, MFN, terapia de bienestar, apoyo social, intervenciones en estilos de vida y mente-cuerpo. Pandemia de COVID-19: estudios con 5.000 adultos mostró mayor prevalencia de síntomas mentles en el grupo de 18-25 años que en el >65 años (EUA) Concepto de zonas azules: hay ciertos lugares del mundo donde la gente vive más, estas zonas consisten en una buena alimentación, participación social activa.9 SENTIDO O PROPÓ SITO VITAL Valor e importancia atribuida a la propia vida y significancia central de la existencia personal. Asociación con involucrameinto social y descenlaces positivos en salud. Factor protector contra el suicidio. Intervenciones: terapia de revisión vital (ECA y RS MA), busca fortalecer el propósito vital. ESTUDIO 6 Eje x: Edad / Eje y: Sentido de vida medido psicométricamente. A medida que va transcurriendo la edad, aumenta el sentido, llegando a un peak a los 60 años, para luego ir decreciendo. Existe una correlación negativa entre el bienestar mental y búsqueda de sentido, a medida que aumenta el sentido vital, disminuye la búsqueda de sentido. Además, existe una correlación negativa entre la función cognitiva, y búsqueda de sentido. La presencia del sentido está vinculada con un mejor funcionamiento físico y mental. La búsqueda del sentido se asocia a un peor funcionamiento cognitivo y mental (conflicto existencial). Que favorecen a la sociedad, por ejemplo, empatía, preocupación y compasión Diferencia entre empatía y compasión: la compasión tiende a movilizar a la acción que mitigue el sentimiento negativo del otro, mientras que la empatía afectiva siempre es sabiendo que la fuente de ese sentimiento viene de afuera 8 A excepción de los veteranos de guerra que se adaptaron mejor porque están adaptados y tenían un embotamiento emocional crónico con reactividad emocional menor 9 Hay una serie en Netflix por si quieren verla 7 El sentido de la vida es potencialmente modificable → Target de intervención. PARTICIPACIÓN CO MUNITARIA Determinante social clave. Propósitos: vida activa, opciones de trabajo de bajo costo, liderazgo social, programas intergeneracionales y acceso a los servicios sanitarios y de bienestar. PSIQUIATRÍA POSITIVA Y ENVEJECIMIENTO EXISTOSO Proveniente de la psicología positiva la cual plantea poner énfasis en los factores protectores y desenlaces positivos, por sobre los negativos. Entender y promover el bienestar mediante la evaluación y las intervenciones asociadas a factores psicosociales positivos en personas con o sin TM o físicos. Estudios cualitativos en PM, establecen que la habilidad para adaptarse a las circunstancias y actitud positiva hacia el futuro sería más relevante que la ausencia de enfermedad física y discapacidad. Por ejemplo, en dolor crónico. “Paradoja del envejecimiento”: Declive en salud física, pero mejoría en funcionamiento psicosocial. Esto ha sido más consistente en países orientales. Hallazgos neurobiológicos: En personas mayores activas (actividad física, cognitiva y social) se ha visto mayor plasticidad sináptica, sobre todo en áreas sensibles a la neurogénesis como el hipocampo y giro dentado ENVEJECIMIENTO COGNITIVO Proceso ubicuo a lo largo de toda la vida. Involucra la función ejecutiva y la memoria episódica (memoria de la vida, autobiográfica), entre otros. La evaluación no puede restringirse a MMSE o MoCA, ya que no es una evaluación psicométrica. La entrevista familiar es fundamental. Otros procesos mejoran con el tiempo (altruismo, sabiduría, conductas prosociales, razonamiento en conflictos sociales. No solo proviene de procesos patológicos asociados a EA, sino que a alteración en la función de las microglías y la plasticidad sináptica. ENTREVISTA A FAMILIARES Como se mencionó, es una parte fundamental de la evaluación del envejecimiento cognitivo, puesto que nos permite indagar en el funcionamiento diario del paciente para encontrar elementos que podrían no aparecer evidentemente, por ejemplo, en test psicométricos. Algunos ejemplos de preguntas a realizar son: ¿Tiene mayores dificultades en el manejo de sus finanzas? (AIVD). ¿Ha estado perdido/a en ambientes familiares por breves periodos? (Desorientación). ¿Tiene problemas recordando nombres de cercanos? (Memoria): Esta alteración es más frecuente y no necesariamente indica demencia. ¿Tiene más problemas al cocinar? (AIVD): alteración que indica cronicidad y patología. ¿Ha sido más reticente en involucrarse socialmente? En las últimas investigaciones, esto no tiene que ver sólo con el funcionamiento de las neuronas, sino que también con toda la red de sustento de las células nerviosas (Microglía). FACTORES DE RIESGO 10 Predisposición genética10. Adversidad infantil temprana. Pocas experiencias de enriqueimeinto cultural y cognitivo. Determinantes alimentarios. Lesiones traumáticas cerebrales (influyen particularmente en demencia) Benzodiacepinas: Su rol es controversial, existe evidencia contradictoria. Solía asociárseles a declive cognitivo y demencia. Se sabe que alteran la memoria anterógrada en población general. De cualquier forma, en todo paciente es importante prescribirlas racionalmente y por tiempos acotadas. Comorbilidades somáticas: DM, HTA, insuficiencia hepática y renal, sepsis, delirium, EPOC, EM, alteraciones visuales y auditivas11, trastornos del sueño. Comorbilidades mentales: Trastorno depresivo mayor (sobre todo TMD resistente), TAB, SZ, TUS, trastornos de ansiedad. La demencia y el Alzheimer, a diferencia de la esquizofrenia, tienen una baja heredabilidad, por lo que es importante conocer los factores de riesgo que predisponen su aparición. 11 Muy importantes, ya que son corregibles. Síndrome de Charles Bonnet: enfermedad que provoca que pacientes con pérdida visual manifiesten alucinaciones visuales compleja, pero en personas con juicio sano. Se cree que es un mecanismo de relleno, dada la alta deprivación sensorial y corresponde a un factor de riesgo para demencia. INTERVENCIONES EN EL ENVEJECIMIENTO COGNITIVO NO FARMACOLÓGICAS Ejercicio Físico: Intervención más importante, con evidencia a nivel observacional y experimental. o Cuando se realiza deporte, se liberan endorfinas, endocannabinoides, serotonina, y particularmente producción de BDNF. o El BDNF el cual corresponde al factor neurotrófico derivado del cerebro, el cual se asocia a factores transcripcionales que promueven la traducción de ciertas proteínas asociadas a la neurogénesis, la división neuronal y la arborización dendrítica. Estos cambios también se asocian a mecanismos de acción de antidepresivos Reducción de FR Cardiovascular: Cese tabaquismo, prevención y control DM e HTA, control del PCT. o Todo lo bueno para el corazón, es bueno para el cerebro. Alimentación: Dieta Mediterranea, DASH, Mind-DASH. o Vegetales verdes o Pescados altos en grasas, como atún y jurel o Frutos rojos: Altos en polifenoles o Té y café: Altos en polifenoles o Frutos secos, en especial la nuez Meditación: Actualmente se ha visto que hay tipos de meditación que son factor protector para demencia. OTRAS Drogas estimulantes que mejoran función cognitiva: Metilfenidato, modafinilo/armodafinilo, Lisdexanfetamina. o Mejoradores de la función acetilcolinesterásica 12: Memantina, donepezilo o La disfunción en la transmisión colinérgica altera la cognición, por eso fármacos muy anticolinérgicos como la clorpromazina y los antidepresivos tricíclicos Bebidas cafeinadas. Juegos de Computador con Estimulación Cognitiva. Estimulación Cerebral Magnética. Bilingüismo como factor protector para trastorno cognitivo leve y demencia. Tocar un instrumento musical también funciona como factor protector. TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS (TNC) Al hablar de Trastornos Neurocognitivos nos referimos a lo que habitualmente se llama “demencias”, aunque involucra más allá de esta entidad. Los TNC tienen como eje central la disfunción cognitiva, que si bien está presente en distintos trastornos mentales en los TNC es el elemento central. Los TNC se dividen en: CRÓNI COS: Trastorno Neurocognitivo Leve (o Deterioro Cognitivo Leve). Trastorno Neurocognitivo Mayor (Demencias). AGUDO: 12 Delirium. No son exactamente estimulantes cognitivos, tienen otra vía de acción, más secundario y tardío, efecto moderado. Es importante tener en cuenta que existen diferencias significativas entre los TNC leves y las demencias, tanto en la severidad del déficit cognitivo evaluado como en el compromiso funcional, los que son mayores en la Demencia, en este caso se evalúa el deterioro a través de pruebas neuropsicológicas y hetero anamnesis para evaluar el compromiso funcional. La tasa de progresión de deterioro cognitivo leve a demencia no es baja, pero no todas las personas necesariamente harán esa progresión. Últimamente se ha empezado a estudiar el llamado Declive Cognitivo Subjetivo, en el cual no hay un deterioro en pruebas cognitivas que permita clasificarlo como TNC, pero sí existe una queja de deterioro por parte del paciente. DISFUNCIÓN COGNITIVA Está presente en múltiples trastornos, pero es el elemento central de los neurocognitivos. Se manifiesta en 6 elementos: Atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, cognición perceptivo-motora y últimamente se ha reconocido como elemento importante la cognición social13. Los últimos 2 son innovaciones del DSM-5. Los dos elementos más representativos de este deterioro son la función ejecutiva o FE (lóbulo prefrontal) y la cognición social o CS. DEMENCIAS (TNC MAYOR) Prevalencia: 5-7% para demencia como tal. Para deterioro cognitivo leve 4,5% ente 60 y 69 años, 5,8% entre 70 y 79 años y 7,1% entre 80 y 89 años, sin asociación a grupo étnico. DEMENCIAS MÁS CONOCIDAS: Enfermedad de Alzheimer: Es por lejos la más frecuente. Aquí falla primariamente la memoria para luego tener un compromiso global, en fases tardías de la demencia no se diferencian. Es de predominio femenino por lo que la caída de estrógenos pre y postmenopáusica podría cumplir un rol. Demencia Vascular: Se da por infartos en nodos donde se integran redes neuronales, se relacionada a FR Cardiovascular y alteraciones en neuroimagen como infartos. Demencia Frontotemporal: Se llamaba presenil ya que se daba en etapas tempranas, suele ser de predominio masculino, está asociada a una pérdida del control inhibitorio, mayor impulsividad y menor cognición social. Por lo anterior, tiene un manejo farmacológico distinto, se darán antipsicóticos o antidepresivos con un perfil anti impulsivo. Demencia por Cuerpos de Lewy: De predominio motor, emparentado al Parkinson. Fluctuación diurna, en la mañana puntúan mejor, y en la tarde empeoran desempeño. Característicamente se asocia a síntomas psicóticos, particularmente alucinaciones visuales que contienen niños/ duendes. Hay que destacar que el diagnostico de todas las demencias es clínico, y no se puede descartar un tipo u otro de demencia por una neuroimagen sin evidencia de neurodegeneración. Asimismo, está demostrado que al aparecer los primeros síntomas ya existe una alteración neurobiológica, es decir existe una disociación entre el inicio de la alteración y el inicio de los síntomas. PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA Nos encontramos a un adulto mayor en quien sospechamos un trastorno neurocognitivo, pero que al ser tratado como una depresión (a través de psicoterapia y fármacos) dejará de mostrar estos signos de “demencia”. Se trataría por tanto de un trastorno depresivo con muchos equivalentes cognitivos. Es por esto que, en el tratamiento de la demencia, junto con el diagnostico muchas veces se inician antidepresivos para ver si revierte. 13 Se altera muy característicamente en la demencia frontotemporal, TEA, trastorno limítrofe de la personalidad, bipolaridad y EQZ. Esto nos ilustra que los trastornos depresivos en el adulto mayor podrían acrecentarse con síntomas cognitivos. Hablamos de una depresión que se da en un cerebro envejecido, es mediadora de algunos desenlaces negativos y es FR para demencia y suicidio. FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓ N El nivel de heredabilidad de la demencia es bajo. Los factores de riesgo modificables en su conjunto explicarían alrededor de un 40% del riesgo de la demencia. La demencia en pacientes de 50 años o menos son muy rebuscados. Esto nos lleva a la conclusión de que la prevención tiene un rol preponderante en el abordaje de las Demencias, el que debiese ir enfocado esencialmente a la reducción de todos los factores de riesgo Cardiovascular, Reducción de Estrés, Mantener actividad cognitiva y social, tratar los trastornos depresivos, dieta balanceada (Dieta mediterránea). HEREDABILIDAD Es una medida epidemiologia que nos indica que tanto influye los factores genéticos en el padecimiento de una enfermedad. Por ejemplo, hablar de una heredabilidad del 80%, eso no quiere decir que si una persona tiene 10 hijos 8 serán esquizofrénicos, si no que hace referencia a que si una persona tiene esquizofrenia un 80% de la patología está explicado por un componente genético Trastornos psiquiátricos con alta heredabilidad: Esquizofrenia, Bipolaridad, TEA, TDAH y discapacidad intelectual DELI RIUM El Delirium es un trastorno agudo de alteración tanto de la consciencia, cuantitativa y cualitativa, como de la atención (alteración central). Se suele divide entre hipoactivo e hiperactivo (en función a la actividad psicomotora), aunque un paciente puede presentar ambas formas. Existe alteración de distintos dominios y marcada labilidad emocional, puede estar acompañada de síntomas psicóticos, agitación psicomotora y alteración del ciclo sueño – vigilia. Su diagnóstico es clínico y debe ponerse especial énfasis en prevenir su aparición. Cuando se presenta un delirium es esencial buscar y tratar la causa de base, buscar siempre una causa orgánica, y los síntomas asociados. Los síntomas psicóticos se tratan con antipsicóticos. En el caso del delirio por deprivación de benzodiazepinas y delirum tremens se trata con benzodiazepinas por cortos periodos DELI RIUM TREMENS Ocurre 48-72H post retirada de alcohol en grandes bebedores. Suele manifestarse con mucha angustia, temblores, ideación suicida y alucinaciones. En casos graves puede presentarse con convulsiones TRASTORNOS DEPRESI VOS Los trastornos depresivos son la primera causa de discapacidad entre todos los trastornos mentales y una importante causa de discapacidad global, por lo que son una problemática de Salud Pública. En PM se presenta un desafío diagnostico debido a las características particulares de este grupo etario. Es una comorbilidad frecuente en el adulto mayor, con una prevalencia entre un 6 – 7% que aumenta en mujeres, personas con alta comorbilidad médica y bajo nivel socioeconómico. Es importante considerar que amplifican y empeoran el control de las enfermedades médicas subyacentes al haber mala adherencia terapéutica, aumento del riesgo de demencia y fragilidad. Algunas características de los pacientes Adultos Mayores a tener en cuenta son: Comorbilidad con enfermedades somáticas y trastornos neurocognitivo leve. Polifarmacia (a la que, además, tendremos que agregar el manejo farmacológico del TDM). Fragilidad. Crisis y eventos asociados a la etapa del ciclo vital (duelo, transición de roles, aislamiento, soledad). Mayor riesgo suicida (25 veces mayor que en población general). INSOMNIO El insomnio, ya sea como síntoma asociado a un TDM o como síntoma aislado, debe buscarse y manejarse activamente en el paciente adulto mayor, independiente de la causa de base. El manejo de los trastornos del sueño adquiere una importancia especial en estos pacientes, ya que es al mismo tiempo FR y manifestación sintomática de la depresión y depresión crónica. Al mismo tiempo, se piensa que puede ser un mediador entre el TDM y la Enfermedad de Alzheimer. El insomnio es un FR independiente para suicidalidad. La psicoterapia es la primera línea para el insomnio, sin embargo, al no estar presente en APS se suele optar directamente por fármacos PREVENCIÓN Tanto en PM como en población general, la depresión debe ser abordada como el problema de salud pública que es, requiriéndose medidas activas para su prevención. A nivel de Determinantes Sociales son importantes: Vivienda adecuada, apoyo social, políticas públicas dirigidas a AM que viven solos, prevención del maltrato al AM, y promover desarrollo comunitario. En el tratamiento individual, destacan: Psicoterapia breve centrada en el aprendizaje, activación conductual y intervenciones dietéticas (ej. suplementación, aún en estudio). PSICOFARMACOLO GÍA Y GERIATRÍA CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS (PK) Tiene que ver con la liberación, absorción, distribución y metabolismo de los fármacos. En personas mayores ocurren los siguientes cambios: El metabolismo se hace más lento, ya que el hígado va perdiendo parénquima. La excreción se ve afectada por la función riñones, el litio y el carbonato de litio no se metabolizan y se eliminan a través de la orina. Disminuye la producción de proteínas plasmáticas, hay muchos fármacos que tienen alta UPP. Cambios en la absorción en estomago e intestino (por perdida de microvellosidades). Vaciamiento gástrico más lento. CAMBIOS FARMACODINÁMICOS (PD) Hay cambios en el sistema de neurotransmisión GABA, el cual es el sistema depresor por excelencia del sistema nervioso, lo que implica un aumento en la sensibilidad a las benzodiacepinas (BZD)14 que son agonistas potentes de este sistema. Por el aumento a la sensibilidad, se prefiere no usar BZD en una persona mayor, pero si se decide hacerlo las dosis tienen que ser más bajas. Hay una menor densidad de neuronas dopaminérgicas, por lo tanto los antipsicóticos15 hay que usarlos en una menor dosis. Con el uso de estos fármacos hay: Mayor riesgo de delirium Riesgo de desarrollar síntomas extrapiramidales (SEP): temblores, bradiquinesia, rigidez. o Por ello a alguien que usa antipsicóticos hay que realizarle un examen neurológico mínimo para objetivar la presencia de estos síntomas. Cuando se usan antipsicóticos en dosis altas, hay un riesgo de desarrollar síndrome neuroléptico maligno, lo que es una urgencia psiquiátrica ya que significa un bloqueo masivo de receptores dopaminérgicos. Riesgo de arritmias hipotensión postural, la risperidona y la olanzapina se asocian a hipotensión, lo que provoca sincopes y caídas. Dato rosa: las mujeres tienen mayor flujo sanguíneo cerebral, por lo que las dosis deberían ser un poco menores en comparación a los hombres, ya que llega más sangre al cerebro. BENZODIACEPINAS (BZD) Como el metabolismo es más lento en personas mayores, hay mayores niveles plasmáticos y efectos tóxicos de estos fármacos. El efecto es mayor con BZD de vida media prolongada (clonazepam, diazepam), por lo que hay que usar BZD de vida media más corta en adultos mayores. Las BDZ de vida media corta tienen un mayor riesgo de adicción, pero el riesgo de tener a la persona mayor expuesta al efecto tóxico al usar BZD de vida media larga es mayor al riesgo de adicción, por ello se prefiere el uso de estas últimas. 14 15 todos los fármacos que terminan en -am Recordar que los antipsicóticos bloquean los receptores D2. Además, al prescribir estos fármacos se tiene en mente que se van a usar por poco tiempo y con la dosis más baja posible. La relación con el desarrollo de demencia no es muy clara, pero sí generan: Alteraciones cognitivas sensibles rápidamente Riesgo de sedación, caídas, fallas en la conducción Reacciones paradojales: son más comunes en los extremos de la vida. En lugar de tener una ansiolisis, relajación y sedación, se ponen más irritables, agresivos e incluso con agitación psicomotora. Deben evitarse en uso concomitante con opioides y alcohol por la depresión del centro respiratorio que puede ocurrir. Personas con dolor crónico pueden estar usando opioides como tramadol, por lo que hay que fijarse en eso antes de recetar BZD. RECOMENDA CIÓN Tratar de evitar siempre que se pueda. Si hay que usarlas, que sea por el menor tiempo posible, en la dosis más baja posible y del tipo de BZD de vida media corta. HIPNÓTICOS Existen cambios neurofisiológicos en la arquitectura del sueño en personas mayores como parte del desarrollo(app 1 hora menos de sueño que un adulto promedio). Las alteraciones del sueño son un síntoma frecuente en depresión y demencia, por lo que los hipnóticos son de uso común, pero como son síntomas de otro trastorno mayor hay que intentar tratar la condición que está causando el síntoma. MEDIDAS DE HIGIENE DEL SUEÑO Hay que intentar que los hipnóticos sean la última línea de tratamiento. No ver pantallas, ya que la luz inhibe el ciclo natural de secreción de la melatonina, la retrasa como en 2-3 horas. No hay evidencia suficiente para decir que los lentes de filtro azul mitiguen el efecto de las pantallas. Tener una estructura del sueño (un horario establecido). Evitar consumir café/te negro/mate (cafeína en general) después de las 5-6 de la tarde. Controlar la temperatura del lugar donde se duerme, además del orden de ese lugar. Evitar comidas abundantes y pesadas antes de dormir. La cama solo para dormir. Evitar que haya tanta bulla en el ambiente. Evitar actividad física antes de dormir, ya que activa a las personas. Crear un hábito familiar (para evitar interrupciones entre miembros de la familia). Evitar las siestas durante el día (“juntar el sueño para la noche”). Evitar consumir OH y drogas en general antes de dormir (el tabaco es super activante). Evitar consumir agua antes de dormir. Restringir las redes sociales lo más posible antes de dormir (relacionado con el tema de las pantallas). Si se quiere hacer algo antes de dormir, ideal leer desde un libro o un dispositivo de hojas opacas. Meditar: no es para todo el mundo, pero muchas personas pueden hacerlo. En el caso de sueño entrecortado, levantarse y darse una vuelta por la casa ayuda a “reciclar” el ciclo del sueño. En el caso de tener pensamientos repetitivos, escribirlos en un papel puede ayudar a sacar esas ideas y despejar la mente. Dejar las tareas más cognitivamente difíciles para la mañana. o Tiene que ver con los cronotipos (nocturno o diurno): disposición natural que uno tiene a sentirse, mental y físicamente, más activo a determinada hora del día. 16 FÁRMACOS Hipnóticos es un nombre genérico para denominar la acción clínica de fármacos de distintas familias que hacen lo mismo. FÁRMACOS Z 16 Zopiclona, ezopiclona: son básicamente la misma molécula. Buenos inductores del sueño, no tienen vidas medias muy largas por lo que no dejan pesadez al día siguiente, pero se eliminan por las glándulas salivales, dejando la boca con sabor a metal. Algunos estudios demuestran que generan más alteraciones cognitivas que el zolpidem. Dato extra: cronotipo nocturno es un factor de riesgo a desarrollar trastorno bipolar. Zolpidem: es más caro que los dos anteriores. Tuvo sus estudios preclínicos con más ratones macho que hembra y los estudios clínicos con más hombres que mujeres, por lo que las dosis que se lanzaron al mercado en un inicio estaban hechas para los hombres, las mujeres necesitan dosis más bajas del mismo fármaco. Estos fármacos no están hechos para darse por más de 6 meses. Los fármacos Z actúan sobre los receptores GABA, aunque no son agonistas ni BZD por lo que teóricamente no tienen riesgo adictivo. Sin embargo, generan amnesia anterógrada durante 6 horas desde su administración, por lo que el usuario olvida todo durante ese lapso, además de provocar desinhibición. Por ello, deben indicarse “cuando la persona tiene la cabeza en la almohada”. ANTIPSICÓTICOS Se usan antipsicóticos que como efecto adverso generan sedación, como el haloperidol (). Dosis sedantes de los antipsicóticos son más bajas que las dosis que se requieren para su uso como antipsicóticos. Haloperidol 0.5mg – 1mg - 2mg o tiene RAM extrapiramidales en dosis más altas y usos más prolongados Quetiapina sería el antipsicótico más seguro en pacientes mayores, tiene una farmacología bien particular: o La ocupación de receptores es diferencial según dosis, ya que en dosis más bajas ocupa más receptores histaminérgicos y generando mayor sedación. Esto explica que en dosis mayores habitualmente no se tienen estos efectos. o Dosis bajas tiene efecto sedante/hipnótico (12.5-25 mg). o Dosis medias tiene efecto de estabilizador del ánimo (para tratar un episodio depresivo agudo en contexto de trastorno bipolar). o Dosis altas tienen efectos antipsicóticos. (>400 mg) o Tiene un perfil cardiovascular intermedio (menos negativo que la otros como la olanzapina), y prácticamente no tiene efectos motores. Levomepromazina: sinogal. Se usa muy poco. Risperidona: o Dosis: 0,5 – 1 mg. También disponible en formato de gotas (23 gotas = 1mg). Hay una advertencia de la FDA que indica que los AP atípicos como la risperidona, quetiapina y olanzapina, se pueden asociar a ACV en PM, por lo que, si bien se pueden usar, debe ser por periodos cortos y se debe preferir la quetiapina. ANTIDEPRESIVO S Mirtazapina: serotoninérgico y noradrenérgico especifico. Generan aumento del apetito y sueño, por lo que es una buena opción en PM que están desnutridos, con ánimo bajo y problemas de sueño. Trazodona: serotoninérgico. Se usa principalmente como sedante 17, siendo una buena opción en el tratamiento a largo plazo, a diferencia de los fármacos Z. LIGANDOS Α2Δ Pregabalina, gabapentina. Ambos se pueden usar en insomnio. Preferir en pacientes con mucha angustia/ansiedad de noche o dolor crónico (pregabalina). MELATONINA Dosis: 2 – 3 – 6 mg. Se indica 1 hora antes de dormir. No debe usarse más de 6 meses porque se frena la síntesis endógena de melatonina. TRICÍCLICOS 17 18 Son serotoninergicos, noradrenergicos y anticolinérgicos. Se debe tener este último efecto en cuenta dado que pueden producir síntomas anticolinérgicos como mareos, sedación, visión borrosa, retención urinaria y boca seca. Debido a su efecto de retención urinaria, se puede utilizar en el tratamiento 18 de la enuresis en niños. Se debe tener en cuenta que, en el caso de niños que tienen enuresis y previamente habían controlado esfínteres, se debe sospechar abuso sexual. Puede utilizarse como tratamiento profiláctico de cefalea crónica tipo tensional, por lo que son una buena alternativa en el caso de personas que duermen mal y además sufren cefalea. Un ejemplo es la amitriptilina en dosis 12,5 – 25 mg. Dosis bajas de 25 – 50 hasta 150 mg. Recomienda imipramina o cloromopramina. Un efecto anticolinérgico importante es la alteración del funcionamiento de neuronas piramidales, con repercusiones anti cognitivas, disminuyendo la velocidad de procesamiento y aumentando el riesgo de delirium. Por ello, deben evitarse en personas mayores los tricíclicos y otros fármacos con mecanismos anticolinérgicos, como la paroxetina o el citalopram. En síntesis, se sugiere usar melatonina, antidepresivos o quetiapina en caso de insomnio prolongado. ANTIDEPRESIVO S INHIBI DORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) Son la familia de AD más usados y probablemente los más seguros. Escitalopram: recomendado. Es un fármaco que además de sus efectos AD, puede mejorar o aumentar la probabilidad de tener sueño REM, por lo que es mejor indicar de noche. Sertralina: recomendado. Fármaco muy seguro y con poca interacción farmacológica. Evitar: o Paroxetina: vida media corta aun cuando es de liberación prolongada, por lo que su retirada es compleja. o Tricíclicos o Fluoxetina: vida media muy prolongada. En el caso de los adolescentes, esta es una buena opción, porque se espera menor adherencia y dada su vida media, es suficiente administrarlo 2 veces a la semana en el periodo de mantenimiento. o Citalopram: efectos anticolinérgicos, además de que puede prolongar intervalo QT. ▪ El citalopram tiene 2 enantiómeros, R y S. Al quitarle el enantiómero R, se suprime el efecto anticolinérgico (escitalopram). Al parecer, el enantiómero R interfiere con el S en su función de bloquear el transportador de serotonina, por lo que en teoría, citalopram es peor AD que escitalopram. MONITORIZAR Aumento de INR, síndrome de secreción inadecuada de ADH (SSIADH) e hiponatremia (Pedir ELP una vez al año). OTROS Mirtazapina: o Tiene efectos sedantes y, además, ha demostrado cierta mejora en los parámetros cognitivos en PM. Vortioxetina: brintellix. o Fármaco multimodal serotoninérgico, que modula y estimula la neurotransmisión serotoninérgica, seguro en PM. o Prácticamente no tiene efectos adversos, no afecta la esfera sexual, es bien tolerado y aparentemente tiene efectos benéficos sobre la esfera cognitiva. Se recomienda indicar cuando el paciente ha superado la fase anímica más profunda de la depresión, pero le cuesta memorizar, olvida cosas, está inatento, etc. Trazodona. Venlafaxina: o Inhibidor de la recaptura de noradrenalina y serotonina. Hasta 150 mg es preferentemente serotoninergico, y sobre esa dosis tiene acción dual. o En general, se utiliza como segunda línea, cuando han fallado los ISRS. o Buen modulador del dolor. o Es un AD potente, pero tiene difícil retirada , por lo que debe hacerse de forma lenta. Desvenlafaxina: o Metabolito activo, que, a diferencia de la venlafaxina, es dual a cualquier dosis. o Mayor función noradrenérgica que serotoninérgica. Esto es relevante porque la respuesta noradrenérgica es útil para modular el dolor, por lo que una persona con fibromialgia o dolor crónico probablemente se verá más beneficiada con este fármaco. Duloxetina: AD dual. Eficacia relativa. En la menopausia y peri menopausia, disminuyen los estrógenos y con ello los transportadores de glucosa en el SNC. Este cambio es censado por el hipotálamo, que genera una descarga noradrenérgica, produciendo la sintomatología vasomotora. Esto puede controlarse con duales noradrenérgicos, siendo buenas opciones para el manejo de la depresión peri y post menopaúsica. En caso de alcanzar la dosis máxima para un fármaco sin alcanzar el objetivo terapéutico, por ejemplo, 20 mg de escitalopram, se debe cambiar por otro, como serotonina o algún dual. ANTIPSICÓTICOS Se utilizan cuando hay síntomas psicóticos disruptivos o trastornos psicóticos en el contexto de demencia, y en alteraciones conductuales que no han respondido a ISRS (primera línea) y medidas no farmacológicas (contención familiar). Dosis deben ser bajas. Inicio con 25% de dosis para jóvenes y adultos. Uso el menor tiempo posible, no de mantenimiento por riesgo de: o Síntomas extra piramidales. o Acatisia: Sensación y sentimiento imperioso de moverse, que produce mucha angustia. Se asocia independientemente a suicidio, por lo que es una indicación de suspensión inmediata del fármaco. o Disquinesia tardía: movimientos oro linguales y faciales, repetitivos, que ocurren a largo plazo (6 meses a 1 año desde su uso). Su tratamiento es escaso. o Síntomas anticolinérgicos. o Sedación. o Hipotensión ortostática: fundamentalmente en diabéticos y pacientes con enfermedades neurodegenerativas. o Síntomas negativos secundarios: se caracterizan por reducción de la motivación y el repertorio emocional. Son síntomas primarios en el caso de la esquizofrenia, pero también pueden ser secundarios al uso de fármacos AP, que causan aplanamiento afectivo, menor motivación y anhedonia. La quetiapina parece ser la mejor opción en dosis bajas. Puede ser repartida en dosis si se requiere un efecto en la mañana y en la noche. Evitar la risperidona y olanzapina, porque tienen peor perfil metabólico y riesgo aumentado de ACV. SÍNTESIS Dimensiones relevantes en la salud mental de PM son el edadismo y el estigma, soledad y aislamiento, sabiduría, resiliencia, sentido vital y participación comunitaria. Entre los aspectos clínicos, aparecen el declive cognitivo, los trastornos neurocognitivos y depresivos como elementos de especial relevancia. En general, las medidas preventivas se asocian con el ejercicio físico, la dieta saludable, el involucramiento en actividades mentales y sociales y la salud afectiva, siendo una labor de toda la vida. Existen distintos psicofármacos de utilidad y la mayoría debe usarse en dosis menores y cuidando los efectos adversos motores, cognitivos y cardiovasculares.