Bilinci Kapalı Çocuk Hastaya Yaklaşım PDF

BİLİNCİ KAPALI ÇOCUK HASTAYA YAKLAŞIM Doç. Dr. Arzu OTO Çocuk Yoğun Bakım Uyanıklık hali Bilinç Haberdar olma BİLİNÇ  Kişinin kendisinin ve çevresinin farkında olma durumu  Bilinç bozulduğunda genelde öncelikle kişinin kendisinin, daha sonra...

BİLİNCİ KAPALI ÇOCUK HASTAYA YAKLAŞIM Doç. Dr. Arzu OTO Çocuk Yoğun Bakım Uyanıklık hali Bilinç Haberdar olma BİLİNÇ  Kişinin kendisinin ve çevresinin farkında olma durumu  Bilinç bozulduğunda genelde öncelikle kişinin kendisinin, daha sonra çevresinin farkında olması bozulur Bilinçli olmanın 2 komponenti var 1. Uyanıklık: Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) 2. Farkında olma: Serebral korteks Anatomi - Fizyopatoloji Bilinci sağlayan mekanizmalar tam açık değil Beyin sapı retiküler aktive edici sistem (ARAS) Serebral korteks Talamus Bu merkezlerin aralarındaki konneksiyonlar Anatomi - Fizyopatoloji  Komanın oluşması için Serebral hemisferde bilateral disfonksiyon oluşması ve/veya ARAS’ın fizyolojik fonksiyonlarını deprese eden bir durumun varlığı Etiyoloji İntrakraniyal (Yapısal) Vasküler  İnfarkt  İntraserebral kanama  Venöz sinüs trombozu Travma Enfeksiyon  Menenjit  Ensefalit  Abse Yer kaplayan oluşumlar (Benign, malign neoplaziler) Status epileptikus Etiyoloji Metabolik  Elektrolit bozuklukları  Asit-baz denge bozuklukları  Endokrin bozukluklar  Diabetik ketoasidoz  Hipoglisemi  Adrenal yetmezlik  Cushing hastalığı  Tirotoksikoz  Hipo-hiperparatiroidizm  Nonketotik hiperglisemik hiperosmolar koma Etiyoloji Metabolik  Hepatik koma  Üremik koma  Anoksi  İntoksikasyonlar  Hipotermi  Hipertermi 20 saniye O2 Bilinç Kaybı Glukoz  Etiyoloji Çocuklarda en sık görülen, beyni diffüz olarak etkileyen toksik , metabolik ensefalopatiler (%70-80) Tedrici artan mental değişiklikler Simetrik motor bulgular Konvülsiyon, miyoklonus, tremor Beyin sapı refleks yolları sağlam Anormal solunum paterni (apne) Normal pupil cevabı Asit-baz denge bozuklukları  Etiyoloji Beyinin yapısal anormallikleri (% 20-30) Diensefalon ve beyin sapına bası yapan veya iten, hızlı ilerleyen supratentoriyal lezyonlar Travma Tümör  Fokal, asimetrik motor bulgular  Hemiparezi, hemisensoriyel kayıp, afazi  Pupil refleksleri anormal  Diensefalon, orta beyin, pons ve medulla sırasıyla disfonksiyon gösterirler  Etiyoloji Beyinin yapısal anormallikleri (% 20-30) RAS’i hasara uğratan veya iten, hızlı ilerleyen subtentoriyal destruktif veya yer kaplayan lezyonlar Posterior fossa tümörü Serebrovasküler olaylar  Ani başlangıçlı komadır  Beyin sapı anormallikleri gösterir  Solunum paterni değişiklikleri olur  Kraniyal sinir tutulumları görülür  Öykü Belirtilerin başlangıç ve ilerleme paterni Travma, ilaç alımı Geçirilmiş enfeksiyon Konvülsiyon Kronik hastalık (hepatik , renal, diabet, HT) Geçmişte benzer koma epizodları FİZİK MUAYENE Vital bulgular Enfeksiyon Ateş İntoksikasyon Hipoglisemi Hipotermi İntoksikasyon KİBAS Bradikardi İntoksikasyon Şok Taşikardi İntoksikasyon Hipovolemi Hipotansiyon Addison hastalığı İntoksikasyon Hipertansif ensefalopati Hipertansiyon İntoksikasyon  Hipoksi Taşipne İntoksikasyon Bradipne KİBAS İntoksikasyon Kusmaul Solunumu Metabolik asidoz Hızlı ve derin solunum Diabetik ketoasidoz Salisilat intoksikasyonu Cheyne-Stokes Solunumu Hemisferik veya diensefalon disfonksiyonu Periyodik hiperpne ve apne atakları Transtentoriyal herniasyon Ataksik Solunum (Biot) Pons ve medulla lezyonları Solunum hızı ve derinliğinde düzensizlik  Modifiye Glaskow Koma Skalası (James HE, 1993) Göz açma 4 Spontan 3 Sesle 2 Ağrıyla 1 Yok Sözlü yanıt 5 Oryante Uyanık 4 Konfü İrritabl ağlama 3 Uygunsuz kelime Ağrı ile ağlama 2 Anlamsız sesler Ağrı ile inleme 1 Ağrıya yanıt yok Ağrıya yanıt yok Motor yanıt 6 Emirlere uyar Uyanık 5 Ağrıyı lokalize eder 4 Ağrıyı uzaklaştırır 3 Ağrıya fleksör yanıt 2 Ağrıya ekstansör yanıt 1 Ağrıya yanıt yok 5 yaş  GKS: 3-15 3-8: Ağır nörolojik hasar 9-12: Orta derecede nörolojik hasar 13-14: hafif nörolojik hasar  Fizik Muayene  Travma bulguları  Meningeal irritasyon bulguları  Menenjit, SAK  Purpura, peteşi  Meningokoksemi  Fundoskopik muayene  Papil ödemi ve hemorajiler (travma, SAK )  Siyanoz oksijenizasyon bozukluğu  Solukluk anemi veya şok  Sarılık karaciğer yetmezliği  Sefal hematom kafa travması  Döküntü enfeksiyon hastalığı  Hipo- nörokutan sendromlar hiperpigmentasyon  Pupiller-1 Lokalizasyon İğne başı Pons, Barbitürat entoksikas. Hızla yayılan ipsilateral lezyon (subdural hemoraji, tümör...) Tentoryal Tek taraflı herniasyon midriatik N.oculomotorius lezyon Antikolinerjik göz damlası ? Konvülsiyon ? Çift taraflı Üst beyin sapı ve mezensefalon midriatik  Nörolojik Muayene  ARAS, birçok beyin sapı refleksinin anatomik komşuluğundadır Pupil ışık reaksiyonu ( kranial sinirler II ve III) Refleks göz hareketleri (kranial sinir III, IV, VI)  Nörolojik Muayene Pupillerin eşitliği, boyutu ve ışık refleksi  Işık refleksinin varlığı veya yokluğu metabolik veya yapısal komanın ayırtedilmesinde faydalı Işık refleksi metabolik komada korunur Işık refleksi yapısal komada bozulur  Nörolojik Muayene Okülosefalik refleks  Hastanın başı tutulup gözler açılarak baş sağa, sola , yukarı ve aşağı hareket ettirilir  Beyin sapı sağlam ise başın çevrildiği yönün ters yönüne hareket  Pons ve orta beyin hasarında ise rastgele göz hareketleri Nörolojik Muayene Okülovestibüler refleks  Sırt üstü yatan hastanın başı 30° yukarı kaldırılır ve dış kulak yoluna soğuk veya sıcak su verilir Soğuk su verildiğinde: hızlı komponenti uyarılan kulaktan uzağa doğru horizontal nistagmus Sıcak su verildiğinde: hızlı komponenti uyarılan kulağa doğru olan horizontal nistagmus  Nörolojik Muayene Ağrılı uyarana motor yanıt  Ağrı ile konuşma ve / veya istemli çekme Kortikal fonksiyonlar korunmuştur  Dekortike postür Kortikal veya diensefalon disfonksiyonu  Deserebre postür Orta beyin veya üst pons disfonksiyonu  Flask paralizi Alt pons ve medulla disfonksiyonu Özet olarak YAPISAL NEDENLİ TOKSİK-METABOLİK KOMA NEDENLİ KOMA Başlangıç Genellikle akut Genellikle basamaklı Nörolojik Bulgular Genellikle asimetrik Genellikle simetrik Pupiller Yanıtlar Bozulmuş olabilir (genellikle Genellikle korunmuştur Eğer asimetrik yanıt alınır veya pupilla yanıtı bozulmuşsa yanıtsız olabilir) genellikle simetriktir Okulosefalik refleksler Bozulmuş olabilir Genellikle korunmuştur Ağız veya vücut Genellikle yoktur Olabilir kokusu Papil Stazı Genellikle olur Genellikle yoktur  Laboratuvar Hemen parmak ucu kan şekeri Tam kan sayımı Glikoz, elektrolitler, üre, karaciğer enzimleri, amonyak Arteriyel kan gazı Koagülasyon çalışmaları Karboksihemoglobin konsantrasyonu Elektrokardiyografi Tam idrar analizi  Laboratuvar Toksikoloji taraması (idrar, kan, gastrik aspirat) Beyin tomografisi Kan, idrar kültürü BOS incelemesi ve kültürü Direk grafiler (lateral servikal, akciğer, pelvis) EEG  Tedavi 1. Komalı hastaya uygulanacak genel tedbirler 2. Koma nedeni olan hastalığın tedavisi Tedavi Komalı hastaya uygulanacak genel tedbirler Giyeceklerin çıkartılması Hava yolunun açılması ve yeterli oksijenizasyonun sağlanması (ABC) Damar yolunun açılması Pulse oksimetre monitorizasyonu İdrar sondası takılması  Tedavi Komalı hastaya uygulanacak genel tedbirler Hipoglisemik ise 2-4 cc/kg % 25 Dextroz İV, %10 idame Hiperglisemi tanı ve uygun tedavi Hipovolemik 20 cc/kg SF yada RL Enfeksiyon Antibiyotik Herpes ensefaliti Asiklovir Spesifik antidotlar (nalokson, flumazenil, tiamin)  Tedavi Komalı hastaya uygulanacak genel tedbirler Nöbet Antikonvülzan tedavi Elektrolit bozukluğu  Uygun tedavi Gerekli durumlarda (+) inotrop desteği ZehirlenmeAktif kömür, antidot (Opioid intoks. Naloksan 0-5 yaş: 0,1 mg/kg, >5 yaş: 2 mg) Travma, subdural effüzyon, intrakraniyal kanama Cerrahi Tedavi İntrakraniyal basınç artışı varsa Hipoksemi / hiperkarbinin düzeltilmesi pCO2 25-30 mmHg arasında tutulmalıdır pCO2, 20 mmHg’nin altına inerse ciddi vazokonstruksiyon ve serebral iskemi Hiperventilasyon oluşturulması (herniasyonda) Osmoterapi: Mannitol 0,25-1 g/kg Sıvıların kısıtlanması Altta yatan patolojinin spesifik tedavisi (menenjit, konvülsiyon, elektrolit bozukluğu gibi)  Tedavi Beyin Ödemi Kısıtlı mayi Hipotermi (34-36 ºC) Baş 30º yüksekte tutulacak %3 hipertonik Mannitol 0,25-0,50 g/k g/doz 30-40 dk.da iv infüzyon Deksametazon ilk doz 0,4-1 mg/k g/G 4 dozda (max. 10 mg), 0.5 mg/k g yükleme, idame 4 x 0,25 mg/k g IV ??? Hiperventilasyon Diüretikler Barbitüratlar KOMADA PROGNOZ  Prognoz Komanın nedenine Komanın derinliğine Komanın süresine Hastanın yaşına Uygulanan bakım ve tedavinin etkinliğine bağlı olarak değişir  Prognoz  Akut bilinç kaybında mortalite oranı % 3-64  GK S=5 ↓ mortalite %35-75 !!! Pupil ışık refleksi yokluğu Arefleksi >24 saat spontan göz hareketleri yokluğu Kötü prognoz >3 gün ağrılı uyarana yanıt olmaması TEŞEKKÜR EDERİM…