Cirugía del Cáncer de Páncreas - 2018 - PDF

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Comisión 47 19/12/2024 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Correctora: Almudena Jiménez San Andrés Comisionista 2: Katia Rodríguez Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr. Manuel Barrera Gómez TEMA 47: CIRUGÍA DEL CÁNCER DE PÁNCREAS 1.OBJETIVOS DOCENTES: 1. El concepto, la epidemiología y etiopatogenia del cáncer de páncreas (CP). 2. La clasificación según la localización y las características anatomopatológicas del CP. 3. Las manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento del cáncer del CP y del ampuloma. 4. El origen multicéntrico, la capacidad de infiltración y el potencial metastásico del CP. 5. El valor del diagnóstico clínico, de las pruebas biológicas y morfológicas (utilidad ECO, TAC, RNM y CPRE). 6. Las diferentes opciones terapéuticas en el CP. 7. El tratamiento coadyuvante o complementario y sus limitaciones. 8. Las consecuencias metabólicas de la pancreatectomía total y del restablecimiento de la continuidad intestinal. Bibliografía recomendada: European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasm. Gut 2018 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5890653/ Pancreatic cancer: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J Gastroenterol 2018 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6250924/pdf/WJG-24-4846.pdf 2.TUMORES QUÍSTICOS PÁNCREÁTICOS (TQP): El grupo de tumores quísticos pancreáticos (TQP) engloba diferentes entidades con distinta capacidad de degeneración. El 90% son cistoadenoma seroso, neoplasias quísticas mucinosas, neoplasia papilar intraductal mucosa (NPIM) y tumor sólido pseudopapilar. En los últimos años, su diagnóstico ha aumentado gracias a las técnicas de imagen. Debemos diferenciar el potencial maligno, pues solamente las TQP sintomáticas y con potencial maligno claro deben operarse, mientras que las TQP asintomáticas, que se diferencian en serosas o mucinosas (con mayor riesgo de degeneración) se manejan con tratamiento conservador. También se debe tener en cuenta el riesgo y la edad del paciente, ya que en función de ello se indica la intervención o la observación. 2.1.CLÍNICA: 1  Comisión 47 19/12/2024 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Correctora: Almudena Jiménez San Andrés Comisionista 2: Katia Rodríguez Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr. Manuel Barrera Gómez La clínica es muy variada dependiendo de cada patología. La gran mayoría son asintomáticas, aunque en ciertos casos se encuentran masas palpables. Cuando se presentan como obstrucción en la zona de salida gástrica o intestinal, anemia o pancreatitis de repetición, debemos pensar que se puede tratar de una degeneración maligna. 2.2.TIPOS: 2.2.1.CISTOADENOMA SEROSO: Son lesiones benignas (solo el 1% degenera), la mayoría asintomáticas y afecta principalmente a mujeres en la 6ª década de vida. El 60% están localizados en el cuerpo o cola del páncreas. Tienen una apariencia en panal de abeja, debido a que están formados por numerosos quistes 2 cm, hay que realizar diagnóstico diferencial con neoplasias quísticas mucinosas (NQM) y las neoplasias papilares intraductales mucosas (NPIM) de rama mediante la ecoendoscopia y analizando el CEA (de la lesión y a nivel sérico), que debe ser 50 años. Están localizadas en cuerpo y cola del páncreas, y no se comunican con el conducto de Wirsung. Son lesiones uniloculares o macroquísticas con septos finos. En ocasiones, se observan calcificaciones en cáscara de huevo y/o nódulos murales que indican degeneración. Presentan un CEA elevado (>192 ng/dl) al hacer punción en el interior, esto no significa que esté malignizado, significa que su contenido es mucina. Además, se encuentra estroma ovárico en sus paredes. Hay 3 grupos con distinto potencial degenerativo, según la clasificación de la Clínica Mayo: Cistoadenoma mucinoso: lesión benigna, que cura tras la resección. Neoplasia quística mucinosa proliferativa no invasiva: se encuentra displasia de alto grado o un carcinoma in situ, que tiene una alta tasa de curación tras la resección. Cistoadenocarcinoma mucinoso: se invade el estroma adyacente, por lo que se considera cáncer invasivo. La resección está indicada en pacientes sintomáticos y con factores de riesgo (tamaño >40mm, nódulos murales, aumento CA 19.9 sérico). La supervivencia libre de enfermedad a los 5 años es del 98% y 62% para las neoplasias quísticas mucinosas benignas y malignas, respectivamente. 2.2.3.NEOPLASIA PAPILAR INTRADUCTAL MUCOSA (NPIM): Son lesiones quísticas que afectan generalmente a varones entre 60-70 años. Se localizan en la cabeza-uncinado del páncreas, y a veces son difusos. Están formados por un epitelio columnar hiperplásico que produce moco, pudiendo evolucionar a carcinoma invasivo. 2  Comisión 47 19/12/2024 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Correctora: Almudena Jiménez San Andrés Comisionista 2: Katia Rodríguez Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr. Manuel Barrera Gómez Se clasifican en NPIM de ducto principal, NPIM de rama secundaria o NPM mixtos. La prevalencia del cáncer en este tipo de neoplasias es del 57-92% en la variante del ducto principal (igual que el difuso) y en rama secundaria 6-42%. Criterios de alarma (Guías de Consenso) para la realización de cirugía: Signos de alto riesgo: se indica cirugía porque posiblemente se trate de un carcinoma invasivo. ○ Ictericia. ○ Nódulos murales >5 mm. ○ Wirsung >10 mm. Signos preocupantes: se debe realizar un estudio del paciente mediante ecoendoscopia para descartar malignidad. ○ Quiste > 30 mm. ○ Realce de la pared quística. ○ Ausencia de realce de la pared nodular. ○ Cambio de calibre abrupto del Wirsung con atrofia distal. ○ Aumento Ca 19.9 sérico. Indicaciones de cirugía Vigilancia con CRNM o RNM pancreática NPIM de conducto principal y mixtas. NPIM de rama secundaria < 10 mm → cada 3 años. NPIM de rama secundaria sintomáticas o con NPIM de 10-20 mm → cada año. sospecha de malignización. NPIM ≥20 mm → cada 6 meses. NPIM ≥3 cm y en pacientes jóvenes. 2.2.4.TUMOR SÓLIDO PSEUDOPAPILAR: Es un tumor poco frecuente, que afecta principalmente a mujeres jóvenes (2ª-3ª década de vida) y que tiene una localización variable, situándose más frecuentemente en cuerpo y cola. En cuanto a la clínica, produce molestias inespecíficas y masa palpable. Tiene un aspecto sólido, quístico o heterogéneo y calcificaciones, por lo que se debe realizar un diagnóstico diferencial con otro tipo de tumores neuroendocrinos. Suele tener un comportamiento benigno, aunque en algunos casos (15%) pueden metastatizar. Su tratamiento es la resección radical (incluso con metástasis), y a veces hay que hacer re-resecciones. El pronóstico de curación es muy alto (cerca del 95%). Se debe realizar un seguimiento anual durante 5 años. 3  Comisión 47 19/12/2024 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Correctora: Almudena Jiménez San Andrés Comisionista 2: Katia Rodríguez Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr. Manuel Barrera Gómez 3.CÁNCER DE PÁNCREAS (CP): 3.1.INTRODUCCIÓN: Nos referimos habitualmente al adenocarcinoma, que se origina en el epitelio ductal. Representa el 6% del cáncer en EEUU; la 4ª causa de muerte por cáncer en hombre y la 5ª en mujeres (afecta ligeramente más a varones). Es infrecuente en 20-25% casos. Obesidad y actividad física (IMC>30). Ingesta alcohólica prolongada, diabetes e ingesta de grasas saturadas. Pancreatitis crónica por el efecto inflamatorio persistente. 3.3. EPIDEMIOLOGÍA: La gran mayoría son adenocarcinomas ductales (85%), es decir, que éste es el grueso del cáncer de páncreas. 3.4.LESIONES PREMALIGNAS: Se deben vigilar las lesiones premalignas, pues la neoplasia intraepitelial pancreática (PANIN), la NPIM y la NQM pueden degenerar con el paso de los años a carcinoma invasivo. Las PANIN son lesiones intraductales de 50 años). 4  Comisión 47 19/12/2024 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Correctora: Almudena Jiménez San Andrés Comisionista 2: Katia Rodríguez Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr. Manuel Barrera Gómez Las lesiones premalignas pueden tener un largo periodo de latencia, por lo que permite prevenir el cáncer. Según la reunión de consenso de Baltimore, se dividen en dos categorías: bajo y alto grado. En esta imagen se puede observar un ducto normal (imagen izquierda), que empieza a ser infiltrado con displasia leve (imagen central), que avanza a una displasia grave y que puede llegar a carcinoma in situ (imagen derecha). 3.5.MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Las manifestaciones clínicas son variadas y dependen de la localización del tumor: Tumores de cabeza pancreática (60-70%): ictericia progresiva con coluria y acolia, esteatorrea, pérdida de peso, dolor crónico e insidioso (2-3 meses) en epigastrio e irradiado a los lados y la espalda, con astenia y anorexia. Un signo de alerta es una diabetes de comienzo reciente o tromboflebitis inexplicable. Cuerpo-cola (20-25%): pérdida de peso, dolor, náuseas, debilidad, vómitos, anorexia, estreñimiento, etc. Enfermedad avanzada: se palpa una masa abdominal y ascitis, con adenopatía supraclavicular izquierda (nodo de Virchow) o masa periumbilical palpable. En general, los síntomas en la localización de la cabeza aparecen de forma rápida. No obstante, los cánceres de cuerpo-cola suelen tener un tamaño mucho mayor en el momento del diagnóstico, ya que presentan sintomatología tardía (no hay ictericia en sus comienzos). 3.6.DIAGNÓSTICO Pruebas de laboratorio: Veremos cuadros claros de un síndrome tóxico y neoplásico como la anemia, elevación de la bilirrubina y de la fosfatasa alcalina por la colestasis, elevado Ca 19,9 en casos avanzados y está relacionado con el tamaño del tumor (aunque también se eleva en colestasis y en tumores benignos). Ecografía: Se trata de la prueba inicial en servicio de urgencias y en cualquier hospital. Detecta la dilatación de la vía y la zona de la obstrucción, además de permitir ver la masa pancreática. 5  Comisión 47 19/12/2024 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Correctora: Almudena Jiménez San Andrés Comisionista 2: Katia Rodríguez Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr. Manuel Barrera Gómez TAC- RMN: Principales pruebas diagnósticas. Son las pruebas fundamentales para valorar la extensión local y a distancia. Ecoendoscopia: También es fundamental ya que nos permite la toma de biopsia para la confirmación del diagnóstico y la valoración de su resecabilidad (permite observar la relación de las estructuras adyacentes con el tumor). TAC con doble dilatación (del colédoco y del TC: Tumor que afecta Wirsung). a la parte distal del Tumoración de baja conducto de Wirsung densidad en cabeza del con dilatación páncreas que linda pero retrógrada. no invade vena porta y vena esplénica. En una CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) la estenosis del colédoco distal es lo que produce ictericia. En la imágen en blanco y negro se ve muy vien la dilatación de toda la via biliar y la estenosis distal a nivel de la cabeza de páncreas. Precisión diagnóstica de las pruebas de imagen: La ecografía es la primera prueba que se realiza, pero el TC y la ecoendoscopia son las fundamentales para el manejo de la enfermedad. 3.7.ALGORITMO DIAGNÓSTICO Ante una sospecha clínica de un cáncer de páncreas por ecografía, realizaremos un TAC. Si se confirma el diagnóstico, se procede a la estadificación, confirmando histológicamente la presencia de metástasis (si la hubiera) y se manda al paciente a oncología. Si no hay metástasis, se debe estudiar la resecabilidad, para lo que se emplea una ecoendoscopia, derivándose a cirugía si se precisara. 6  Comisión 47 19/12/2024 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Correctora: Almudena Jiménez San Andrés Comisionista 2: Katia Rodríguez Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr. Manuel Barrera Gómez Por el contrario, si no se pudiera confirmar el diagnóstico mediante TAC, pero se observa una masa atípica, realizar ecoendoscopia + PAAF. Si es concluyente, estudiar las posibles metástasis. Si no, recurrir a una RMN. Si tras la RNM el diagnóstico no es concluyente, hay que hacer un seguimiento estricto y repetir pruebas. 4.8.ESTADIAJE DEL CÁNCER DE PÁNCREAS Se emplea la clasificación clásica de TNM (T=tumor N=ganglios M=metástasis). IMPORTANTE: Se consideran resecables los estadios iniciales, tanto in situ (Tis) como T1. Por otro lado, los tumores >2 cm (T2), así como la presencia de metástasis o ganglios en otros territorios (fuera de la región del páncreas), son irresecables. Por lo tanto la clasificación TNM es muy importantes, pues nos permite saber cuál será el mejor tratamiento para cada paciente. 4.9.TRATAMIENTO Nos podemos encontrar con distintos escenarios: Cáncer resecable: el menos habitual. Son tumores pequeños que no invaden regiones vecinas y sin metástasis a distancia. Borderline resecable: la mayoría. Tumores de 2-4 cm o más, que tienen alguna relación con estructuras adyacentes. Localmente avanzado irresecable: hay invasión de estructuras vasculares importantes (tronco celíaco, vena cava, vena porta). Metastásico. 7  Comisión 47 19/12/2024 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Correctora: Almudena Jiménez San Andrés Comisionista 2: Katia Rodríguez Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr. Manuel Barrera Gómez En estos 3 últimos escenarios, no se puede realizar tratamiento quirúrgico de entrada. En cualquier caso, la toma de decisiones sobre la resecabilidad del tumor debe realizarse por equipos multidisciplinares que cuenten con cirujanos especializados en cirugía pancreática y con estudios de imagen de alta calidad. CRITERIOS DE RESECABILIDAD Son resecables aquellos que no infiltran vasculatura importante (pequeños y bien localizados sin contacto significativo con estructuras adyacentes) y tumores que tienen contacto con estructuras vasculares importantes, pero el contacto es < 180º de la circunferencia del vaso afectado (tumores borderline resecables). Por otro lado, son irresecables aquellos que presenten contacto con estructuras vasculares adyacentes en ≥ 180º. 4.10.CIRUGÍA DE CÁNCER DE PÁNCREAS (CCP) La cirugía de elección cuando sea resecable será la técnica de Whipple + linfadenectomía: Cirugía de Whipple o duodenopancreatectomía cefálica: Resección de: Cabeza del páncreas, Duodeno, vía biliar y, opcionalmente, parte del antro gástrico. Tipos: - Whipple clásico: incluye la resección del antro gástrico. - Whipple con preservación del píloro y antro gástrico: es preferido actualmente, ya que no incrementa el riesgo de recidiva y es una opción más conservadora. Sin embargo, la DPC es una de las intervenciones quirúrgicas abdominales más complejas, por lo que requiere un alto nivel de especialización para conseguir unos estándares de calidad en morbimortalidad y supervivencia. Linfadenectomía: El objetivo es obtener una resección R0 (sin márgenes tumorales comprometidos. Debe incluir los ganglios peripancreáticos, del tronco celíaco, de la arteria mesentérica superior, del ligamento gastrohepático… 8  Comisión 47 19/12/2024 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Correctora: Almudena Jiménez San Andrés Comisionista 2: Katia Rodríguez Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr. Manuel Barrera Gómez Reconstrucción de un Whipple, Imagen derecha: distintos tipos de reconstruyendo el estómago, Imagen de una resección oncológica: resecciones vasculares que podemos páncreas y vía biliar. Todo se A la izquierda se ve la vena porta, el hacer en caso de que encontremos que hace con asas de intestino páncreas seccionado, la arteria hay filtraciones (venosas sobre todo) delgado. Tienen una morbilidad esplénica, la vía biliar con un bulldog. pudiendo ser parciales, completas o muy elevada, sobre todo la colocar prótesis. pancreática. 4.11.COMPLICACIONES DEL CÁNCER DE PÁNCREAS (CCP) Fístula pancreática: Es la complicación más común tras la cirugía pancreática. Se clasifica en 3 grados (A-C) según su severidad y repercusión clínica: Grado A (fístula bioquímica): ○ El drenaje presenta niveles elevados de amilasas. ○ No tiene repercusión médica significativa. ○ Se resuelve de forma espontánea. Grado B y C: Mayor gravedad y pueden provocar complicaciones locales. Requieren tratamiento adicional (drenajes percutáneos, reoperaciones…) Para prevenir complicaciones como la fístula pancreática, se han diseñado diversas TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN, aunque no existe una técnica que sea universalmente superior. Entre ellas: Inserción del páncreas en el intestino delgado. Inserción del páncreas en el estómago. Anastomosis del conducto de Wirsung con la pared del intestino delgado o el estómago. Las principales complicaciones de la cirugía de cáncer de páncreas son la fístula pancreática, la gastroparesia y la hemorragia, con una morbilidad asociada del 43%. 9  Comisión 47 19/12/2024 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Correctora: Almudena Jiménez San Andrés Comisionista 2: Katia Rodríguez Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr. Manuel Barrera Gómez Técnica de pancreatectomía corporo-caudal (No comentó nada) FACTORES DE RIESGO para la fístula pancreática incluyen: tejido pancreático friable, conducto pancreático < 3 mm, bajo riego sanguíneo del remanente tras la disección, duración prolongada de la cirugía e IMC > 25 kg/m². 4.12.TRATAMIENTO PALIATIVO Desgraciadamente, en muchas ocasiones se descubre tarde y solo se puede realizar un tratamiento paliativo: Quimioterapia. Radioterapia. Derivaciones biliares o digestivas (quirúrgicas o intervencionistas). Tratamiento del dolor. Colocación de una prótesis para Intervenciones derivativas Infiltración de alcohol en plexo superar estenosis. celíaco para mejorar el dolor. El cáncer de páncreas, incluso tras una resección completa, tiene una supervivencia a los 5 años del 10%; el tratamiento con quimioterapia o quimiorradioterapia ha mostrado mejorar la supervivencia de los pacientes con tumores resecables. Sin embargo, esta sigue siendo inferior a los 28 meses. El tratamiento neoadyuvante se está utilizando en los tumores borderline con el fin de mejorar la tasa de resección R0. A pesar de que no se obtengan respuestas radiológicas, se confía en un mejor control de la enfermedad. 10 Comisión 47 19/12/2024 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Correctora: Almudena Jiménez San Andrés Comisionista 2: Katia Rodríguez Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr. Manuel Barrera Gómez PREGUNTAS DE EDPUZZLE 1. Las NPIM se consideran lesiones quísticas con potencial de degeneración, pero no todas requieren cirugía. De los siguientes criterios, indique cuál considera que es sospecha de malignización: a. Lesión única de rama secundaria. Incorrecta. No es un criterio de malignización. b. La presencia de varias lesiones en cuerpo y cola de rama secundaria. Incorrecta. No es sospecha de malignización el que sea múltiple y de rama secundaria. c. Cambio abrupto conducto de Wirsung. Correcta. Es sospecha de malignización. d. Lesión de 1,5 cm en cola de páncreas. Incorrecta. No es un criterio de malignización. 2. Las pruebas de imagen son fundamentales para el diagnóstico y estadiaje del Cáncer de Páncreas y valorar su resecabilidad. De las siguientes , que prueba valorar mejor esta condición a. PET. Incorrecta. El PET no se utiliza en la evaluación inicial de estos pacientes. b. Reconstrucción 3d a partir de tac y rmn. Correcta. Hoy en día estas reconstrucciones son de uso común, sobre todo en casos borderline. c. Ecoendoscopia. Correcta. d. Ecografía. Incorrecta. e. CPRE. Incorrecta. 3. ¿Cuál de los siguientes NO se considera un factor de irresecabilidad en el cáncer de páncreas? a. Invasión arteria mesentérica superior de más de 180º. Incorrecta. Sí es un criterio de irresecabilidad. b. Metástasis hepáticas. Incorrecta. Sí es un criterio de irresecabilidad. c. Invasión completa del colédoco. Correcta. La invasión del colédoco no es un criterio de irresecabilidad. d. Invasión portal y vena mesentérica inferior con trombosis tumoral. Incorrecta. La presencia de trombo tumoral lo hace irresecable de inicio. e. Invasión de vena cava. Incorrecta. Sí es un criterio de irresecabilidad. 4. A pesar de los avances médicos y quirúrgicos, el pronóstico del Cáncer de Páncreas es sombrío. En un escenario con un tumor resecable de inicio, cuál cree que sería hoy en día la mejor actitud?: a. Cirugía paliativa y quimioterapia. Incorrecta. b. Iniciar tratamiento previo con quimio/radioterapia y posteriormente resección oncológica. Correcta. c. Resección oncológica como primera intención. Correcta. La premisa clásica es la resección oncológica si es posible. d. Como es de mal pronóstico pensar en radioquimioterapia paliativa. Incorrecta. e. Si está ictérico, derivación percutánea y paliativos. Incorrecta. La ictericia per se no es factor de mal pronóstico. 11  Comisión 47 19/12/2024 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Correctora: Almudena Jiménez San Andrés Comisionista 2: Katia Rodríguez Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr. Manuel Barrera Gómez PREGUNTAS DE WOOCLAP 1. Paciente mujer de 24 años de edad, que a raíz de un dolor inespecífico en FID se le realiza una eco de abdomen, evidenciándose una tumoración heterogénea en la cola pancreática. Se realiza un TC con la siguiente imagen. ¿Cuál considera la actitud más correcta? Nota: el profesor aclara que hay que marcar la respuesta MÁS correcta. a. Se trata de una imagen típica de una neoplasia quística mucinosa y necesita una resección quirúrgica. Falsa. En una neoplasia quística mucinosa se suelen observar calcificaciones en cáscara de huevo y/o nódulos murales. Además, solamente con la imagen del TC no tenemos un diagnóstico de certeza (deberíamos llevar a cabo otras pruebas confirmatorias antes de realizar una resección quirúrgica). b. Se precisa una eco-endoscopia con toma de biopsia para caracterizar la lesión. Correcta. Mediante la eco-endoscopia se realiza el diagnóstico de la lesión y se orientan los siguientes pasos a seguir. c. Es necesario hacer un diagnóstico diferencial de lesiones pancreáticas y es necesaria una RMN pancreática. Falsa. Se debe realizar un diagnóstico diferencial entre las distintas lesiones pancreáticas, pero no es necesaria una RMN (aporta más información una eco-endoscopia con biopsia). d. Es una imagen típica de cistoadenoma seroso y no precisa tratamiento si no produce síntomas. Falsa. El cistoadenoma seroso tiene una apariencia en panal de abeja (multilocular, con una cicatriz central estrellada). e. Dada la edad de la paciente y la morfología unilocular de la lesión el tratamiento debe ser quirúrgico. Falsa. En este caso, primero se debería caracterizar la lesión mediante una eco-endoscopia (la respuesta b), y posteriormente realizar el tratamiento adecuado según los resultados de la biopsia (probablemente el tratamiento sea quirúrgico). Algoritmo de actuación frente una neoplasia pancreática quística: 12  Comisión 47 19/12/2024 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Correctora: Almudena Jiménez San Andrés Comisionista 2: Katia Rodríguez Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr. Manuel Barrera Gómez RESUMEN - Eco-endoscopia con biopsia o análisis del líquido quístico. - Líquido seroso: no es necesario llevar a cabo ningún otro estudio. - Líquido mucinoso: se debe hacer una resección quirúrgica. - NPIM: depende del tamaño, si tiene nódulos murales, etc. 2. Se le realiza la eco-endoscopia al paciente anterior, y la biopsia es sugestiva de tumor sólido-pseudopapilar. ¿Qué tratamiento considera más adecuado? a. Resección del cuerpo y cola pancreáticos con preservación del bazo. Es ideal, pero no siempre factible. En el caso de tumores cercanos al hilio esplénico o vasos esplénicos, preservar el bazo puede comprometer la resección completa y el pronóstico. b. Duodenopancreatectomía cefálica. Indicado para tumores en la cabeza del páncreas, pero en este caso el tumor está en el cuerpo y la cola. c. Resección del cuerpo y cola pancreática más esplenectomía. Tratamiento más adecuado porque permite la resección completa del tumor, con márgenes libres y un bajo riesgo de recidiva. La esplenectomía se realiza debido a la relación anatómica estrecha entre el tumor y el bazo. d. Dado que no hay metástasis ni signos de malignización en la biopsia, se debe hacer un seguimiento anual. No es suficiente, porque incluso si no hay metástasis ni signos de malignidad, el tratamiento estándar del TSP es quirúrgico debido a su potencial maligno. e. Pancreatectomía total con preservación esplénica. Esta es una cirugía radical que no está indicada aquí, dado que el tumor está limitado al cuerpo y cola del páncreas, y no hay evidencia de enfermedad difusa o multifocal. TUMOR SÓLIDO PSEUDOPAPILAR Es poco frecuente. Mujeres jóvenes en 2ª-3ª década. Localización variable aunque más en cuerpo y cola. Clínica de molestias inespecíficas y masa palpable. Aspecto sólido, quístico o heterogéneo y calcificaciones. Diagnóstico diferencial con tumores neuroendocrinos. Comportamiento benigno aunque un 15 % pueden dar metástasis. El tratamiento de elección, incluso con metástasis, es la resección radical. Pronóstico excelente, con un 95% de curación. Seguimiento anual durante 5 años. NOTA: En tumores benignos o borderline: La cirugía preserva el bazo junto con la arteria y vena esplénica. Por otro lado, en tumores malignos, la cirugía incluye la esplenectomía. 13 Comisión 47 19/12/2024 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Correctora: Almudena Jiménez San Andrés Comisionista 2: Katia Rodríguez Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr. Manuel Barrera Gómez 3. En un paciente con un carcinoma de páncreas al que se le ha realizado una duodenopancreatectomía, ¿qué opción es errónea con respecto a la reconstrucción del tránsito tras la resección? a. Debe haber una anastomosis entre el conducto hepático común y un asa de intestino delgado. Correcto, esta es la hepaticoyeyunostomía, que restaura el flujo de bilis. b. Puede haber una anastomosis entre el estómago y un asa de intestino delgado. Correcto, se hace mediante una gastro-yeyunostomía si se reseca el píloro. c. Puede haber una anastomosis entre el páncreas y el intestino delgado. Correcto, la pancreatoyeyunostomía conecta el páncreas al yeyuno para drenar las secreciones exocrinas. d. Puede haber una anastomosis entre el páncreas y el estómago. Correcto, se puede hacer una pancreatogastrostomía. e. Puede haber una anastomosis entre el colédoco y el yeyuno. Después de una duodenopancreatectomía, el colédoco ya no existe como tal, porque el segmento distal del colédoco es reseccionado junto con la cabeza del páncreas. En su lugar, el drenaje biliar proviene del conducto hepático común, que se anastomosa al yeyuno mediante una hepaticoyeyunostomía. 14 Comisión 47 19/12/2024 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Correctora: Almudena Jiménez San Andrés Comisionista 2: Katia Rodríguez Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr. Manuel Barrera Gómez COMI X: 1. ¿Qué opción es la más utilizada actualmente en el tratamiento del Cáncer de Páncreas resecable borderline?: a. Combinación de quimioterapia y cirugía b. Solo quimioterapia c. Radioterapia d. Sólo cirugía paliativa e. Cirugía radical de primera intención 2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el adenocarcinoma de páncreas es FALSA? a. La infiltración arterial es un signo de muy mal pronóstico. b. Supervivencia a 5 años superior al 60% de los pacientes resecados. c. Representa el cáncer de páncreas más frecuente. d. Solamente son resecables al diagnóstico en torno al 20% de los pacientes. e. El 75% se localiza en la cabeza de páncreas 3. Mujer de 47 años, que en un estudio por dolor abdominal, se detecta por ecografía lesión quística en cola de páncreas de 3 cm. Por tal motivo, se le practica Colangio-RNM que es informada como probable neoplasia papilar Mucinosa Intraductal del páncreas (IPMN) de rama secundaria sin datos de alarma, aunque por ecoendoscopia presenta realce en la pared el quiste y el CEA es de 250 ng/ml en su interior. Señalar la mejor actitud: a. Seguimiento estricto cada 6 meses por el tamaño del quiste b. Es una lesión benigna, por lo que no necesita seguimiento c. Intervención quirúrgica por el tamaño, edad y el realce de la pared del quiste d. Seguimiento cada año e intervención si crece o se añaden datos de alarma e. Sólo valoraría la intervención por cancerofobia de la paciente 4. En cuanto a las IPMN (Neoplasia Mucinosa Intraductal Páncreas), señale cuál de los siguientes se consideran signos sospechosos de malignidad: a. La presencia de nódulos en su pared por ecoendoscopia b. IPMN de rama lateral c. Localización cefálica d. CEA en líquido mayor de 192 vg/L e. Tamaño de 3 cm 5. ¿Qué se quita en la operación de Whipple? a. Duodeno b. Cabeza de páncreas c. Vesícula biliar d. a y b e. a, b y c 6. ¿Cuál de las siguientes patologías no se trata con una duodenopancreatectomía cefálica? a. Cáncer de vesícula biliar. b. Ca de páncreas. c. Ampuloma. d. Colangiocarcinoma distal. e. Cáncer de duodeno. 15  Comisión 47 19/12/2024 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Correctora: Almudena Jiménez San Andrés Comisionista 2: Katia Rodríguez Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr. Manuel Barrera Gómez 7. Respecto a la cirugía del adenocarcinoma de cabeza de páncreas señale cuál es la técnica más empleada: a. La duodenopancreatectomía cefálica con linfadenectomía regional. b. La enucleación del tumor sin necesidad de linfadenectomía. c. Conservación del duodeno con resección de la zona de páncreas afectada si se consiguen límites microscópicos libres de tumor suficientes. d. La pancreatectomía corporo-caudal por laparoscopia. e. La pancreaticoyeyunostomía, que consiste en la derivación del ducto pancreático al intestino. 8. ¿Ante la sospecha clínica de Cáncer de Cabeza de Páncreas, que pruebas diagnósticas de las siguientes, considera que son imprescindibles realizar? a. Ecografía y TAC abdominal b. TAC y Resonancia c. TAC y Ecoendoscopia d. PET y TAC e. PET y Resonancia 9. ¿Cuál de las siguientes NO se considera un factor de irresecabilidad en el Cáncer de Páncreas? a. Metástasis ganglionar inter-aorto-cava b. Invasión de la vena cava inferior c. Metástasis hepática múltiple d. Invasión duodenal e. Afectación lateral de la vena mesentérica superior 10. ¿Cuál de las siguientes NO se considera un factor de irresecabilidad en el Cáncer de Páncreas? a. Metástasis a distancia. b. Invasión vena porta parcial. c. Afectación arteria mesentérica superior más de 180o. d. Carcinomatosis peritoneal. e. Invasión de vena cava inferior Respuestas: 1A, 2B, 3C, 4A, 5E, 6A, 7A, 8C, 9D, 10B 16 Comisión 47 19/12/2024 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Correctora: Almudena Jiménez San Andrés Comisionista 2: Katia Rodríguez Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Dr. Manuel Barrera Gómez 17