Cirugía de Vías Biliares (II) - Past Paper - 11/12/2024

Comisión 43 11/12/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Rita Izquierdo Carrillo...

Comisión 43 11/12/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Rita Izquierdo Carrillo Patología del Aparato Digestivo Docente: Antonio Isaac Martín Malagón TEMA 43. CIRUGÍA DE VÍAS BILIARES (II) 1. OBJETIVOS DOCENTES: La clínica, el diagnóstico y tratamiento de: -​ Coledocolitiasis -​ Colangitis aguda -​ Tumores benignos de la vesícula biliar -​ Tumores malignos del árbol biliar: -​ Cáncer de vesícula biliar -​ Colangiocarcinoma intrahepático -​ Colangiocarcinoma perihiliar -​ Colangiocarcinoma distal y ampuloma 2. COLEDOCOLITIASIS Definición: presencia de cálculos en el árbol biliar principal. 2.1. PATOGENIA: -​ Primarios: son poco frecuentes (95%) y, en este caso, los cálculos de la vía biliar proceden de la vesícula biliar. Encontramos varios factores de riesgo: -​ Colelitiasis de larga evolución: que los cálculos lleven mucho tiempo en la vesícula. -​ Edad avanzada. -​ Conducto cístico corto y de calibre grueso. 2.2. FORMAS CLÍNICAS: -​ Asintomáticos: un 15% de los pacientes tiene asociada una coledocolitiasis silente, estos casos precisan de tratamiento. -​ Ictericia y/o alteración de enzimas hepáticas: por impactación del cálculo en la VBP. En caso de patología benigna la ictericia es leve y fluctuante (en tumores malignos, es progresiva y puede llegar a alcanzar altos niveles de bilirrubina). -​ Colangitis aguda y/o shock séptico: por sobreinfección debido al estasis biliar (cuadro potencialmente grave). -​ Pancreatitis aguda: secundaria a la impactación distal del cálculo y oclusión del conducto de Wirsung. 2.3. DIAGNÓSTICO: En caso de sospecha clínica y/o analítica, confirmar el diagnóstico con las siguientes pruebas de imagen: -​ Ecografía abdominal: es la primera opción. Fácil, barata e inocua. Veremos signos indirectos como colelitiasis y dilatación de la VBP, ya que es difícil ver la coledocolitiasis directamente (solo en el 25% de los casos). -​ Colangio-RMN: es una prueba no invasiva, con alta sensibilidad y especificidad. Visualiza los cálculos en la VBP y nos ayuda a excluir otros diagnósticos. Prueba ideal para confirmar el Dx. -​ Ecoendoscopia: igual que la anterior es una prueba ideal para confirmar el Dx. Aunque es invasiva y operador dependiente, presenta una alta sensibilidad y especificidad. -​ CPRE: se reserva para el tratamiento (por ser invasiva y posibles complicaciones). -​ TC: menos precisa que la Colangio-RMN, pero nos ayuda a hacer Dx diferencial con otras causas (por ejemplo, cáncer de páncreas). 1 Comisión 43 11/12/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Rita Izquierdo Carrillo Patología del Aparato Digestivo Docente: Antonio Isaac Martín Malagón Colangiorresonancia: Cálculos en la vía biliar 2.4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: -​ CPRE preoperatoria + colecistectomía laparoscópica en dos tiempos (evitar la nueva emigración de cálculos a la vía biliar): es mínimamente invasiva con una tasa de éxito del 95%. Además, es accesible y es la vía más común en España. -​ Desventajas: aumentan los costes y pueden suponer alteraciones anatómicas. -​ Contraindicación: presencia de divertículos duodenales o intervenciones gástricas previas -​ Coledocotomía y extracción de cálculos + colecistectomía en un tiempo: extirpamos la vesícula y se extraen los cálculos de la vía biliar. -​ Laparoscopia: tratamiento ideal, pero está poco difundido en nuestro país.. -​ Vía abierta: procedimiento más barato y ampliamente difundido, pero con la desventaja de que es invasivo. -​ Coledocoduodenostomía: consiste en anastomosar el duodeno y el colédoco para favorecer la migración de los cálculos al tubo digestivo. Se utiliza en pacientes añosos y cuando hay múltiples cálculos y/o gran dilatación de la vía biliar 3. COLANGITIS AGUDA Definición: se trata de una infección severa de las vías biliares. 3.1. Patogenia: Se produce por un sobrecrecimiento bacteriano secundario a una estasis biliar provocada por: -​ Proceso estenosante u obstructivo de la VBP: por una coledocolitiasis (más frecuente) o patología neoplásica. -​ Manipulaciones de la VBP: por CPRE o CTPH. -​ Derivaciones bilio-digestivas. 3.2. Clínica: El cuadro clínico clásico de la colangitis es: -​ Tríada de Charcot: ictericia + fiebre + dolor en HCD. -​ Péntada de Reynolds: tríada de Charcot + shock + depresión del SNC. Se asocia a colangitis aguda supurada (pus en la vía biliar). 3.3. Analítica: -​ Colestasis: elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina, transaminasas, etc. -​ Signos de infección severa: leucocitosis + aumento de RFA… 3.4. Radiología: Se utilizan para completar el Dx y veremos signos indirectos: -​ Eco / TC: dilatación de vías biliares, abscesos hepáticos. -​ Colangio-RMN: en casos en los que tengamos dudas. 3.5. Tratamiento: Es un cuadro potencialmente grave, por lo que el tratamiento inicial va a ser siempre la estabilización del paciente: 2 Comisión 43 11/12/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Rita Izquierdo Carrillo Patología del Aparato Digestivo Docente: Antonio Isaac Martín Malagón -​ Reanimación: hidratación con volumen e incluso valoración por UVI si el paciente está en shock séptico. -​ Antibióticos: de amplio espectro (cefalosporinas, quinolonas asociadas a metronidazol, carbapenémicos o piperacilina-tazobactam). -​ Descompresión urgente: mediante CPRE (preferiblemente) o CTPH. -​ Tratamiento quirúrgico: una vez el paciente ha sido estabilizado y descomprimido, puede ser necesaria la cirugía para solventar la causa de la colangitis: -​ Si la causa era una coledocolitiasis→ colecistectomía laparoscópica para que no haya recidivas. -​ Si se trata de otra causa (tumores, estenosis, etc.)→ cirugía para resecar la zona o hacer una nueva anastomosis. 4. TUMORES BENIGNOS DE LA VÍA BILIAR: Son bastante frecuentes (3-7% de la población). 4.1. Clasificación: -​ Pseudotumores: en la ecografía veremos pequeños nódulos en la vesícula, pero que al estudiarlos anatomopatológicamente no son realmente tumores, sino: -​ Pólipos de colesterol: cúmulos subepiteliales de colesterol (imagen). -​ Adenomiomatosis: hiperplasia epitelial y de músculo liso de la pared vesicular. Estas entidades no tienen relevancia clínica y normalmente no necesitan tratamiento quirúrgico, excepto que existan problemas de Dx diferencial con tumores benignos verdaderos. -​ Neoplasias benignas verdaderas: -​ Adenomas: son raros y premalignos, por lo que pueden evolucionar a tumores malignos. En ocasiones necesitan tratamiento quirúrgico según su tamaño (imagen, se distingue por el eje vascular que presenta que con el Eco-Doppler lo veremos coloreado). 4.2. Diagnóstico: -​ Ecografía: hay que tener en cuenta los factores de riesgo, que son: -​ Edad > 60 años. -​ Presencia de cálculos biliares. -​ Tamaño mayor de 10 mm. -​ Aumento de tamaño durante seguimiento. 4.3. Tratamiento: -​ Sintomáticos (asociados a colelitiasis): colecistectomía. -​ Asintomáticos: va a depender estrictamente del tamaño: -​ Si < 10 mm y < 50 años: observación activa. -​ Si < 10 mm y > 50 años: cirugía. -​ Si > 10 mm: cirugía. 5. TUMORES MALIGNOS DE LA VÍA BILIAR Encontramos el cáncer de vesícula biliar, cáncer de la VBP o colangiocarcinoma y el ampuloma. 3 Comisión 43 11/12/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Rita Izquierdo Carrillo Patología del Aparato Digestivo Docente: Antonio Isaac Martín Malagón Dentro de los tumores de VB podemos distinguir tres tipos: -​ Los que derivan de la vía biliar intrahepática→ colangiocarcinoma intrahepático (zona verde). -​ Los que derivan de la vía biliar proximal y la bifurcación del conducto hepático común en hepático izquierdo y derecho→ colangiocarcinoma perihiliar (zona amarilla). -​ Los que derivan de la vía biliar distal→ colangiocarcinoma distal (zona azul). 5.1. CÁNCER DE VESÍCULA A.​ CLÍNICA: Típico en mujeres de edad avanzada. Es de crecimiento rápido y muy agresivo. Histológicamente es un adenocarcinoma en la mayoría de los casos. Formas de presentación: ​ Hallazgo incidental: es cada vez más frecuente y se produce tras una colecistectomía. Normalmente suelen ser Dx en estadios precoces por lo que tienen buen pronóstico.. ​ Forma sintomática: enfermedad avanzada, tienen mal pronóstico y rara vez son operables. Se manifiestan con ictericia, colecistitis aguda (difícil Dx diferencial), masa palpable o dolor abdominal y síndrome tóxico caracterizado por astenia, anorexia y pérdida de peso. B.​ FACTORES DE RIESGO -​ Litiasis biliar de larga evolución. -​ Vesícula de porcelana (calcificaciones en la pared vesicular por inflamaciones de repetición). -​ Alteraciones en la unión pancreatobiliar anómala. -​ Quistes de colédoco (congénitos). -​ Pólipos vesiculares adenomatosos. -​ Colangitis esclerosante primaria. -​ Obesidad. -​ Infecciones por Salmonella typhi. C.​ DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA TAC RMN Se distingue: ​ Engrosamiento de las paredes de la vesícula (hallazgo principal) Muchas veces se realiza diagnóstico diferencial con colecistitis aguda. ​ Invasión de parénquima hepático → tumor extendido ​ Invasión de estructuras del hilio hepático, obstrucción de la vía biliar y dilatación proximal de VBP → en casos paliativos D.​ TRATAMIENTO 4 Comisión 43 11/12/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Rita Izquierdo Carrillo Patología del Aparato Digestivo Docente: Antonio Isaac Martín Malagón HALLAZGO INCIDENTAL SINTOMÁTICOS tras colecistectomía en estadíos avanzados T1a T1b T2 T3 T4 mucosa muscular todas las capas colecistectomía radical + tratamiento paliativo no necesario tratamiento linfadenectomía del pedículo hepático normalmente con QT SV a los 5 años → 100% SV a los 5 años → 50-75% En la imagen se representa: 1.​ Colecistectomía radical, que consiste en la extirpación de los segmentos hepáticos donde se apoya la vesícula (segmentos 4b y 5). 2.​ Linfadenectomía del pedículo hepático, por donde van la vía biliar, arteria hepática y vena porta, ya que son zonas donde se alojan los ganglios linfáticos que drenan a la vesícula biliar. En la imagen se muestra una gráfica de supervivencia de tumores T2 de vesícula, según si se realiza una colecistectomía simple o radical. -​ Curva roja → colecistectomía radical -​ Curva verde → colecistectomía simple Se observa una gran diferencia de supervivencia a los 5 años. 5.2. COLANGIOCARCINOMA o CÁNCER DE LA VBP A.​ FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo se relacionan con la capacidad de producir inflamación crónica del hígado. -​ Consumo de alcohol y tabaco -​ Infección VHC y VHB -​ Obesidad y NASH -​ Cirrosis -​ Colangitis esclerosante primaria -​ Enfermedad de Caroli -​ Hepatolitiasis y coledocolitiasis 5.3. COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPÁTICO -​ Adenocarcinoma de canalículos biliares intrahepáticos -​ Muy agresivo y de crecimiento rápido (tasa de duplicación alta) A.​ CLÍNICA 5 Comisión 43 11/12/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Rita Izquierdo Carrillo Patología del Aparato Digestivo Docente: Antonio Isaac Martín Malagón Signos y síntomas más frecuentes Síntoma de mal pronóstico -​ Dolor abdominal -​ Ictericia -​ Astenia Este tumor se desarrolla dentro del parénquima -​ Anorexia hepático, por lo que la manifestación de ictericia es -​ Alteración de pruebas de función hepática (PFH) raro, siendo un síntoma tardío que indica afectación de la VBP. B.​ DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA TAC RMN aumento de Ca 19.9 en plasma1 En las pruebas de imagen se distingue: ​ LOE en parénquima hepático → permite diagnóstico diferencial con otras LOEs como metástasis o hepatocarcinoma. ​ Invasión del hilio o estructuras vasculares ​ Adenopatías C.​ TRATAMIENTO -​ Resección quirúrgica (único tratamiento curativo). Se realiza cuando el tumor: -​ Único -​ Limitado al hígado -​ No compromete estructuras vasculares o portales ampliamente -​ QT adyuvante (posterior a la cirugía): cis + gem En la imagen se muestra un colangiocarcinoma avanzado, que crece en el interior del parénquima hepático. Se observa una gran masa en el lóbulo hepático izquierdo, palpable a través de la pared abdominal. 5.4. COLANGIOCARCINOMA PERIHILIAR o TUMOR DE KLATSKIN -​ Se forma en la vía biliar principal y a nivel de la bifurcación de los vasos hepáticos. -​ Tumor más frecuente entre los colangiocarcinomas. -​ Tumor de crecimiento lento2, por lo que tiene una biología más favorable. -​ Difícilmente tratable por su localización peculiar que favorece la afectación de vías biliares intrahepáticas y estructuras vasculares (arteria hepática y vena porta). Esto condiciona su pronóstico. A.​ CLÍNICA -​ Ictericia con dilatación de vías biliares intrahepáticas y vías extrahepáticas normales. B.​ DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA TAC COLANGIO-RMN 1 Este aumento de Ca 19.9 permite el diagnóstico diferencial con otros tumores como el hepatocarcinoma. 2 Esta característica lo diferencia del colangiocarcinoma intrahepático. 6  Comisión 43 11/12/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Rita Izquierdo Carrillo Patología del Aparato Digestivo Docente: Antonio Isaac Martín Malagón tiene mayor precisión diagnóstica permite el estadiaje de afectación biliar como prueba inicial, donde se permite el y, por tanto, establecer el estadio de observa dilatación estadiaje de afectación vascular Bismuth C.​ LOCALIZACIÓN En la imagen se observa un esquema de la posición más frecuente del tumor, que se localiza justo en la bifurcación de los conductos hepáticos, y muy próximo a la arteria hepática derecha y a la bifurcación de la vena porta derecha. D.​ CLASIFICACIÓN DE BISMUTH La clasificación de Bismuth de los tumores según la afectación de la vía biliar es importante para determinar el tratamiento. CLASIFICACIÓN DE BISMUTH tumor afecta a la vía biliar proximal, pero TIPO I NO afecta a la bifurcación tumor afecta a la vía biliar proximal, pero TIPO II SÍ afecta a la bifurcación Afecta a la bifurcación y al IIIa conducto hepático derecho TIPO III Afecta a la bifurcación y al IIIb conducto hepático izquierdo Afecta a la bifurcación y a TIPO IV ambos conductos hepáticos TIPO V tumor multicéntrico E.​ TRATAMIENTO -​ Tratamiento quirúrgico (único tratamiento curativo) -​ Solo en tipos I, II y III -​ Pueden ser necesarias resecciones vasculares para lograr la extirpación. -​ Tratamiento en unidades hepatobiliares superespecializadas. -​ Tratamiento paliativo con prótesis biliar y QT (si es posible) -​ Tipo IV y V TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV TIPO V extirpación de la vía biliar + hepatectomía tratamiento paliativo linfadenectomía pedículo hepático para conseguir una resección R03 con prótesis biliar 3 Resección R0: márgenes microscópicos libres 7  Comisión 43 11/12/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Rita Izquierdo Carrillo Patología del Aparato Digestivo Docente: Antonio Isaac Martín Malagón F.​ CRITERIOS PARA RESECCIÓN CON BAJO RIESGO DE FALLO HEPÁTICO La probabilidad de fallo hepático es alta tras resección quirúrgica en estos pacientes que se encuentran ictéricos y con obstrucción de la vía biliar. Por ello, solo se pueden operar a aquellos que cumplen los siguientes criterios: -​ Bilirrubina total < 3 mg/dL → el paciente debe tener las dos vías biliares derivadas mediante catéteres de CTPH. -​ Volumen del hígado remanente > 30% -​ Ausencia de colangitis aguda asociada -​ Vía biliar del hígado remanente drenada Se observa un colangiocarcinoma Se extirpa la zona afectada, en este Se observa el remanente hepático tipo IIIb, que afecta a la bifurcación caso, el hígado izquierdo, vía biliar con un catéter de drenaje que se deja y al conducto hepático izquierdo. izquierda, conducto hepático común y a través de una anastomosis entre el Se observan dos drenajes de CTPH vesícula. conducto hepático derecho y el transparietohepáticos atravesando Se observa la pieza quirúrgica yeyuno (yeyunostomía). La vena el tumor para permitir la resecada. suprahepática izquierda está despigmentación y conseguir que el seccionada. paciente alcance los niveles de bilirrubina óptimos para la cirugía. G.​ PRONÓSTICO En la imagen se muestra una gráfica de supervivencia según los márgenes de resección. Es importante que los márgenes de resección de la vía biliar sean negativos, esto es, que no haya tumor en el borde de corte. Por esta razón, muchas veces es necesario realizar hepatectomías amplias para conseguir una supervivencia de hasta 8 años. 5.5. COLANGIOCARCINOMA DISTAL y AMPULOMA -​ Colangiocarcinoma distal: derivado de la vía biliar extrahepática 8 Comisión 43 11/12/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Rita Izquierdo Carrillo Patología del Aparato Digestivo Docente: Antonio Isaac Martín Malagón -​ Ampuloma: derivado de la ampolla de Váter -​ Conocidos también como “tumores periampulares” -​ Tumores de crecimiento lento y comportamiento clínico similar Tienen localización más favorable para el tratamiento que los colangiocarcinomas perihiliares A.​ CLÍNICA -​ Ictericia obstructiva indolora B.​ DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA TAC RMN Ca 19.9 en plasma elevado En las pruebas de imagen se distingue: ​ Dilatación de la vía biliar extra e intrahepática ​ Lesión que produce rápidamente síntomas, pero es difícil de ver En estos tumores también es importante: ECOENDOSCOPIA CPRE -​ Prueba ideal para diagnóstico -​ Permite acceso a la ampolla. -​ Se visualiza lesión a nivel de la ampolla o -​ Se toma biopsia a través de la ampolla de colédoco distal. Váter (ampuloma). -​ Se toma citología para confirmación -​ Permite colocación de prótesis para aliviar histológica. ictericia preoperatoriamente. C.​ TRATAMIENTO -​ Tratamiento quirúrgico (único tratamiento curativo) -​ Casos localizados -​ Duodenopancreatectomía cefálica → intervención quirúrgica estandarizada para tratar patologías como el cáncer de páncreas, duodeno o periampular. -​ QT adyuvante (después de cirugía) -​ Tratamiento paliativo con prótesis biliar + QTx paliativa -​ Casos donde hay diseminación (enfermedad hepática, metástasis pulmonar) Se observa una duodenopancreatectomía, donde se le va a extirpar la cabeza del páncreas, vesícula biliar, vía biliar distal, duodeno y primeros cm de intestino delgado (lo coloreado en gris violáceo). Para la reconstrucción se llevan a cabo tres tipos de anastomosis: -​ Pancreatoyeyunostomía -​ Hepaticoyeyunostomía -​ Duodenoyeyunostomía D.​ PRONÓSTICO La supervivencia a los 5 años oscila entre el 40-60%. 9 Comisión 43 11/12/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Rita Izquierdo Carrillo Patología del Aparato Digestivo Docente: Antonio Isaac Martín Malagón En la imagen se muestra una gráfica de supervivencia del HUC: -​ Curva verde → ampuloma -​ Curva amarilla → colangiocarcinoma 10 Comisión 43 11/12/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Rita Izquierdo Carrillo Patología del Aparato Digestivo Docente: Antonio Isaac Martín Malagón PREGUNTA MIR 1.​ La duodenopancreatectomía puede estar indicada en cada uno de los siguientes proceso excepto uno: a.​ Tumores de la ampolla de Váter b.​ Tumores duodenales c.​ Tumores de cabeza de páncreas d.​ Pancreatitis crónica de la cabeza e.​ Tumores retroperitoneales PREGUNTAS EDPUZZLE 1.​ ¿Cuál de las siguientes NO es una forma de manifestación clínica de una coledocolitiasis? a.​ Dolor abdominal El dolor abdominal es una manifestación de la colangitis que está causada frecuentemente por coledocolitiasis. b.​ Diarreas c.​ Coluria La coluria es una manifestación de obstrucción de la vía biliar y puede ser manifestación de una coledocolitiasis que produce ictericia obstructiva. d.​ Ningún síntoma Muchos casos de coledocolitiasis son diagnosticados de forma casual y sin síntomas en pacientes con colelitiasis. 2.​ Acude a urgencias un paciente con un cuadro clínico compatible con una colangitis grave secundario a una estenosis de la vía biliar por un pequeño tumor del colédoco, después de estabilizar hemodinámicamente, iniciar el tratamiento antibiótico y descomprimirlo por CPRE, ¿qué actuación cree que es imprescindible para solucionar el cuadro? a.​ Resección del tumor de la vía biliar Dado que la colangitis se ha producido por obstrucción de la vía biliar por un tumor de colédoco, su resección es la mejor forma para solucionar de forma definitiva el cuadro. b.​ CTPH La CTPH es un medio de descompresión de la vía biliar, en este caso la descompresión ya se hizo por CPRE. c.​ Ecoendoscopia urgente La ecoendoscopia es una prueba para el dx de la causa de una colangitis pero no tiene función terapéutica. d.​ Colecistectomía laparoscópica La colecistectomía laparoscópica estaría indicada en caso de que la colangitis hubiera estado causada por una coledocolitiasis para evitar que se repitiera el cuadro. 3.​ ¿Cuál de los siguientes NO es un factor de riesgo para padecer un cáncer de vesícula? a.​ Colelitiasis b.​ Obesidad c.​ Diabetes d.​ Vesícula en porcelana 4.​ En un colangiocarcinoma intrahepático, ¿en cuál de estas situaciones estaría indicada la cirugía? a.​ Tumor de 3 cm con varias lesiones satélites de pequeño tamaño. Los pacientes en los que hay varias lesiones hepáticas no suelen ser tratados quirúrgicamente por su mal pronóstico. b.​ Colangiocarcinoma de 3 cm con una metástasis pulmonar única. Los pacientes con metástasis en otros órganos no se tratan quirúrgicamente. 11 Comisión 43 11/12/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Rita Izquierdo Carrillo Patología del Aparato Digestivo Docente: Antonio Isaac Martín Malagón c.​ Colangiocarcinoma de 6 cm de afectación de la bifurcación portal e ictericia secundaria. La afectación de la bifurcación portal implica la afectación de estructuras vitales de ambos hemihígados e impide la resección completa. d.​ Tumor único de 6 cm en lóbulo hepático derecho. Los tumores únicos son una buena indicación de cirugía en casos de colangiocarcinoma intrahepático si no hay metástasis a distancia. PREGUNTAS WOOCLAP 1.​ A un paciente de 58 años de edad ingresa por un cuadro de dolor abdominal de 48 horas de edad acompañado de ictericia. Como antecedentes destaca consumo moderado de alcohol, fumador y gastrectomizado hace 15 años por un adeca gástrico t3n0. Analítica: GOT/GPT 188/252, Amilasa /Lipasa 25/65, Bilirrubina total 3,6 (D 3,1). Con esta historia cual considera la afirmación más correcta: a.​ Dado el antecedente neoplásico es posible que se trate de una recidiva local del ca de estómago y solicitaría un TC de abdomen. Justificación: una recidiva sería algo improbable b.​ Dado el antecedente de consumo alcohólico crónico, es posible que se trate del debut de una cirrosis y solicitaría una eco de abdomen. Justificación: los valores de amilasa no son compatibles. c.​ Se trata de una ictericia obstructiva y debe solicitarse una eco de abdomen. Justificación: es correcta ya que se trata de una ictericia obstructiva y la 1º prueba es la eco, prueba simple d.​ Se trata de una ictericia obstructiva y debe valorarse un RMN o una ecoendoscopia para afinar el dx entre litiasis y neoplasia. Justificación: la RMN no es la primera prueba que hay que hacer. e.​ Por los niveles bajos de bilirrubina y transaminasas debe tratarse de una coledocolitiasis y debe solicitarse una ecografía abdominal. Justificación: coledocolitiasis es una opción pero sería más una suposición 2.​ Realizamos la ecografía de abdomen con el siguiente resultado: Importante dilatación de la vía biliar intrahepática en LHI y central, y de la vía biliar extrahepática hasta región ampular (colédoco de 13 mm), evidenciando en extremo distal lesión ecogénica con mínima sombra acústica posterior. Que paso considera el más acertado a continuación: a.​ Realizar una CPRE para extracción de la litiasis en vía biliar. Justificación: el paciente está operado de estómago, por lo que no se puede realizar el procedimiento. Se podría hacer percutáneo, pero no en el caso de este paciente. b.​ Solicitar eco-endoscopia para confirmar el dx de coledocolitiasis previamente a la realización de una prueba invasiva terapéutica. c.​ Realizar una RMN para confirmar el dx de coledocolitiasis. d.​ Realizar una gastroscopia para descartar la posibilidad de recidiva tumoral. e.​ Plantear una colecistectomía con revisión de vías biliares por vía abierta. Justificación: no se hace vía laparoscópica porque habría adherencias de la anterior operación. Justificación de b y c: no hace falta confirmar el diagnóstico, ya que la presencia de sombra acústica posterior es un signo muy claro de litiasis. 3.​ Paciente varón de 75 años que acude a urgencias por dolor abdominal en HD e ictericia. En la analítica destaca una bilirrubina total de 16 mg/dL a expensas de directa (14 mg/dL). Se realiza una ecografía donde se visualiza dilatación de la vía biliar intrahepática sin poder valorarse páncreas y vía biliar extra-hepática por interposición aérea. Se decide realizar una eco-endoscopia evidenciándose una lesión ocupante de espacio de 1 cm en el hepático común cerca de la bifurcación biliar pero sin afectarla. Se realiza TC sin evidencia de lesiones metastásicas. ¿Cuál sería el diagnóstico y tratamiento más correcto? a.​ Colangiocarcinoma extrahepático / duodenopancreatectomía b.​ Colangiocarcinoma extrahepático / resección de vía biliar + linfadenectomía c.​ Colangiocarcinoma perihiliar tipo II / resección de vía biliar + linfadenectomía 12 Comisión 43 11/12/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Rita Izquierdo Carrillo Patología del Aparato Digestivo Docente: Antonio Isaac Martín Malagón No hay afectación de la bifurcación hepática, por lo que no puede ser un colangiocarcinoma perihiliar tipo II. d.​ Colangiocarcinoma perihiliar tipo I / resección de vía biliar + linfadenectomía e.​ Colangiocarcinoma intrahepático / resección de vía biliar + hepatectomía + linfadenectomía 13 Comisión 43 11/12/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Correctora: Martina Melchor Flores Comisionista 2: Rita Izquierdo Carrillo Patología del Aparato Digestivo Docente: Antonio Isaac Martín Malagón COMI X: 1. Indique las manifestaciones clínicas sugestivas de la colangitis aguda. a. Fiebre, dolor en hipocondrio derecho, ictericia, hipotensión arterial y obnubilación b. Ictericia, ascitis, fiebre y obnubilación c. Ictericia, hipotensión arterial y melenas d. Fiebre, dolor abdominal, ictericia, melenas y prurito e. Fiebre, escalofríos y vómitos Respuestas: 1.a, 14