Cirugía de la Vesícula Biliar (PDF) - 9/12/2024

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Comisión 42 9/12/2024 Nerea Espinosa Medina Lorena de Armas Hernández Elena Domínguez Mejía Patología del Aparato Digestivo Docente: Alejandro Morales TEMA 42: CIRUGÍA DE LA VESÍCULA BILIAR 1. OBJETIVOS DOCENTES - La anatomía quirúrgica de la vesícula y las vías biliares. - La etiopatogenia de la colelitiasis. - Las manifestaciones clínicas de la colelitiasis: el cólico biliar no complicado y la colelitiasis crónica. - El cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento de la colelitiasis aguda. - Qué hacer al detectar una colelitiasis asintomática. - El manejo del paciente con colecistitis aguda alitiásica. - Link recomendado (capítulo 2): https://aecirujanos.es/files/documentacion/documentos/guia-cirugia-biliopancreatica.pdf 2. ANATOMÍA DE LA VÍA BILIAR La vía biliar se origina a nivel hepático con la salida de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, que desembocan en el conducto hepático común. A este se le une el conducto cístico, y los dos ya unidos forman el colédoco. La vesícula biliar tiene 3 partes principales: fundus, cuerpo y cuello, este último acaba desembocando en el conducto hepático común. 2.1 VARIACIONES EN LA ANATOMÍA DEL CONDUCTO CÍSTICO Y SU DESEMBOCADURA Imagen A (75%): distribución más frecuente. Es aquella en la que el conducto cístico acaba entre el tercio superior y el tercio medio del conducto hepático común. Imagen B (20%): es aquella en la que el conducto cístico trascurre paralelamente al conducto hepático común desembocando en el tercio inferior del mismo con una implantación baja. Imagen C (5%): el conducto cístico tiene un recorrido posterior al conducto hepático común con una implantación medial o incluso anterior. Existen, otras distribuciones que pueden ser peligrosas y que hay que tener en cuenta al realizar una cirugía biliar; como en el ejemplo de la imagen D, en la que vemos como el conducto hepático común o incluso la rama de los segmentos posteriores derechos del hígado pueden desembocar en el conducto cístico. 3. COLELITIASIS Se define por la presencia de cálculos en la vía biliar. 3.1. EPIDEMIOLOGÍA - Patología muy frecuente en España, presente en torno a un 12 % de la población. 1  Comisión 42 9/12/2024 Nerea Espinosa Medina Lorena de Armas Hernández Elena Domínguez Mejía Patología del Aparato Digestivo Docente: Alejandro Morales - Más frecuente en mujeres (15%) que en varones (9%). - La edad es uno de los factores que influyen en la aparición y desarrollo de la litiasis biliar (la incidencia es mayor en >40 años). - Otros factores: obesidad, dieta rica en grasa, situaciones clínicas que provoquen una estasis biliar como el embarazo (25% incidencia) o cirugías previas en las que haya habido una lesión del nervio vago. 3.2. TIPOS DE CÁLCULOS Según la composición de sus cálculos: De colesterol (10%-20%). De pigmentos como la bilirrubina (5%): los vemos en trastornos hemolíticos como la anemia hemolítica. Cálculos mixtos (75%): formados por colesterol y pigmentos. 3.3. PRESENTACIÓN CLÍNICA - 85% vesícula biliar - 15% vías biliares Problemas clínicos derivados de la colelitiasis son: la colelitiasis asintomática, la colelitiasis sintomática sin complicaciones y la colelitiasis sintomática con complicaciones. 3.3.1. Colelitiasis asintomática Diagnóstico incidental, en pacientes a los que se les realiza una ecografía o TC al realizarle al paciente una ecografía o TC por otra circunstancia clínica; por tanto, el paciente será diagnosticado sin presentar ninguna manifestación clínica asociadas o relacionadas con la colelitiasis. Sólo entre un 10% - 20% de los pacientes presentan síntomas entre 5-20 años posteriores al diagnóstico. Se estima que hay una tasa acumulativa en la que por cada año hay un aumento de la probabilidad del 2% de que estos pacientes desarrollen sintomatología. Las colelitiasis asintomáticas normalmente no requieren tratamiento quirúrgico excepto en los siguientes casos: - Pacientes diabéticos. - Inmunosuprimidos y trasplantados. Ej VIH. - Riesgo de malignización: - Cálculos >3cm (mayores probabilidades de desarrollar cáncer). - Vesículas calcificadas (“de porcelana”). - Pólipos en la vesícula (verdaderos o por cálculos de colesterol/colesterolosis). 2 Comisión 42 9/12/2024 Nerea Espinosa Medina Lorena de Armas Hernández Elena Domínguez Mejía Patología del Aparato Digestivo Docente: Alejandro Morales - Factores individuales: pacientes con mal acceso a áreas de salud porque vivan en áreas remotas o pacientes que se vayan a someter a cirugías abdominales (cirugía de la obesidad, hepática o de trasplante). 3.3.2 Colelitiasis sintomática no complicada (CSNC) o cólico biliar. Se produce por la impactación de un cálculo de gran tamaño a nivel del cuello de la vesícula biliar. El cólico biliar se manifiesta con dolor localizado en el epigastrio e hipocondrio derecho con posible irradiación hacia la espalda o escápula. Normalmente su inicio es agudo y brusco pero autolimitado. El dolor será de predominio postprandial y se suele asociar a náuseas y vómitos. Cuantos más episodios mayor será el número de complicaciones. No estará asocia a ictericia ni a fiebre. Se estima que hasta un 90% de los pacientes que tengan un primer cólico biliar, pueden tener un segundo episodio y puede recurrir la sintomatología en los siguientes 10 años, incluso en los primeros 2 años hasta el 70% pueden tener cólicos repetidos tras el primero. No todas las colelitiasis sintomáticas que no tengan ninguna complicación cursan de manera típica, pues hay algunas que presentarán otras manifestaciones: Colelitiasis con sintomatología atípica: flatulencias, dispepsias, cambios en el ritmo intestinal o pirosis. Colelitiasis con sintomatología típica con síntomas añadidos: enfermedad por reflujo gastroesofágico, analíticas con alteración de la función hepática (elevación de las transaminasas). El diagnóstico se basa en: - Historia clínica y la exploración física: dolor a la palpación en hipocondrio derecho con o sin defensa e irritación peritoneal. - Estudios analíticos: a menudo normales, aunque pueden elevarse las transaminasas en los 2-3 días posteriores al cólico. - Ecografía abdominal: es el Gold Standard. Veremos una imagen hiperecogénica dentro de la vesícula biliar con sombra acústica posterior. Se trata de una prueba con sensibilidad y especificidad solamente superada por la RM que será útil cuando se sospecha coledocolitiasis (que será tratada con una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o CPRE, una técnica muy invasiva que será empleada sólo con indicación terapéutica para extraer las coledocolitiasis antes de las cirugías y no como prueba diagnóstica). 3  Comisión 42 9/12/2024 Nerea Espinosa Medina Lorena de Armas Hernández Elena Domínguez Mejía Patología del Aparato Digestivo Docente: Alejandro Morales 3.4. TRATAMIENTO CA y CSNC. Dependerá de la clínica del paciente: Síntomas típicos (cólico biliar): colecistectomía Síntomas atípicos: descartar úlcera péptica, reflujo gastroesofágico o síndrome de intestino irritable… En estos casos, podemos individualizar las necesidades de tratamiento quirúrgico Sin síntomas: - Sin factores de riesgo: manejo conservador sin tratar al paciente, recomendando medidas dietéticas (dieta pobre en grasas) para que no tenga que ser intervenido. - Con factores de riesgo o criterios de malignización: colecistectomía. 4. COLECISTITIS AGUDA La colelitiasis no solo cursa con dolor, sino que también puede causar inflamación a nivel de la vesícula biliar o lo que es lo mismo: Colecistitis aguda. 4.1. Fisiopatología de la Colecistitis aguda Un cálculo impacta en la Bolsa de Hartman a la altura del cuello vesicular, lo que producirá que en el momento de la digestión la vesícula y al estar obstruida su salida aumentará la presión intraluminal de la misma provocando dolor. Si además de dicho dolor el paciente presenta inflamación a modo de edema y engrasamiento de la vesícula biliar hablaríamos de una colecistitis aguda, la cual puede sobreinfectarse por bacterias intestinales y provocar colecistitis aguda complicada. 4.2. Diagnóstico de la Colecistitis Aguda. Signos locales de inflamación: o Signo de Murphy: presión sobre el hipocondrio derecho → es (+) cuando le decimos al paciente que espire y en el momento que hacemos presión el paciente va a interrumpir la espiración. o Masa/dolor/defensa, incluso irritación peritoneal (signo de Murphy) en el hipocondrio derecho. 4  Comisión 42 9/12/2024 Nerea Espinosa Medina Lorena de Armas Hernández Elena Domínguez Mejía Patología del Aparato Digestivo Docente: Alejandro Morales Signos sistémicos de inflamación: o Fiebre. o PCR elevada. o Leucocitosis. Hallazgos de imágenes compatibles con colecistitis: o Sospecha de diagnóstico: algún signo local y algún signo sistémico de inflamación. o Diagnóstico definitivo: si a los signos locales y sistémicos le realizamos una prueba de imagen que nos muestra datos y hallazgos compatibles con colecistitis. 4.3. Complicaciones de la Colecistitis Aguda. Absceso, se trata de una colección prevesicular que cursa con fiebre y leucocitosis → COLECISTECTOMÍA URGENTE !!! o Cuando el paciente no está en condiciones como para realizar la intervención (ej. anticoagulado) si no podemos esperar y el paciente se encuentra estable hemodinámicamente, podemos hacer como terapia puente un drenaje percutáneo. o El drenaje percutáneo se puede establecer como terapia definitiva en aquellos pacientes que no cumplen las condiciones ni para ser intervenidos en un futuro. Colecistectomía enfisematosa, muy frecuente en varones, diabéticos... Se debe a la presencia de bacterias o gérmenes anaerobios productores de gas y cursa con dolor en hipocondrio derecho, más intenso que una colecistitis sin complicaciones; y pueden llegar a tener sepsis generalizada con shock séptico → COLECISTECTOMÍA URGENTE !!! Perforación-coleperitoneo, ocurre en un 10% de las colecistitis agudas y la zona que se perfora con mayor frecuencia es el fundus vesicular → COLECISTECTOMÍA URGENTE !!! Síndrome de Mirizzi. DRENAJE QUIRÚRGICO DURANTE LA COLECISTECTOMÍA. La colecistectomía es el tratamiento Gold Standard para la colecistitis aguda, pero cuando el paciente no está en condiciones para someterse a esta intervención, recurrimos a una terapia puente en la cual se realiza un drenaje percutáneo con un catéter que es introducido en la vesícula biliar y evacúa su contenido, disminuyendo así el foco de infección. Esto se complementa de tratamiento antibiótico para que así el paciente se recupere y pueda realizarse una intervención quirúrgica electiva. 4.3.1. Síndrome de Mirizzi. Se debe una inflamación perivesicular que comprime la vía biliar principal, normalmente a nivel del conducto hepático común. Esto produce una elevación de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina directa, causando un cuadro de ictericia obstructiva en el paciente. Puede llegar a formarse una zona de hipovascularización a nivel del cuello vesicular, debido al cálculo impactado, y producirse así una fístula o comunicación entre la vesícula y la vía biliar principal. 5  Comisión 42 9/12/2024 Nerea Espinosa Medina Lorena de Armas Hernández Elena Domínguez Mejía Patología del Aparato Digestivo Docente: Alejandro Morales 4.4. Tratamiento de la Colecistitis Aguda. TRATAMIENTO MÉDICO (inicial): dieta, antibióticos, AINES, fluidoterapia, antieméticos (normalmente el paciente tiene náuseas y vómitos asociados), hielo local en el HCD. o El tratamiento médico no es suficiente. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: o Colecistectomía Laparoscópica (Gold Standard). o Se realiza cirugía abierta cuando no es posible llevar a cabo el procedimiento con seguridad o cuando se da alguna complicación intraoperatoria también se convierte la cirugía laparoscópica en abierta. ▪ Dependiendo del momento serán cirugías urgentes o diferidas. ▪ Hay distintos tipos de técnicas quirúrgicas, que van a depender de los hallazgos, la localización y las posibles complicaciones del paciente. Dependiendo de las complicaciones que pueda tener el paciente vamos a hacer clipados más hacia el conducto cístico o más hacia el cuello vesicular si hay problemas en la identificación de las vías biliares. A menudo, en pacientes con colecistitis aguda complicada o con alteraciones en la distribución de la vía biliar, pueden causarse lesiones iatrogénicas. No es necesario aprenderse la tabla, pero sí conocer que la colecistectomía es un procedimiento que está muy extendido y tiene sus complicaciones, sobre todo cuando los pacientes caen en centros no acostumbrados a realizar este tipo de intervención. Si existen dudas durante la operación sobre la distribución de las vías biliares, podemos recurrir a la colangiografía intraoperatoria. Incluso antes de seccionar el cístico, introducimos un catéter con un contraste líquido que nos va a dibujar el árbol biliar en radiografías. Esto nos ayuda a evitar la lesión de las vías biliares. Cuando ya tenemos el conducto cístico pero nos hemos quedado con dudas, podemos hacer una coledocotomía. Esta técnica se puede emplear como diagnóstica o incluso terapéutica cuando el paciente padece de coledocolitiasis: 6 Comisión 42 9/12/2024 Nerea Espinosa Medina Lorena de Armas Hernández Elena Domínguez Mejía Patología del Aparato Digestivo Docente: Alejandro Morales - Si se quedan cálculos impactados en la vía biliar que no podemos extraer con cirugía y la situación clínica no permite alargar el procedimiento podemos colocar un Tubo en T (Drenaje de Kehr). Este nos va a disminuir la presión a nivel de la vía biliar, por lo que favorece las fugas en caso de cirugía urgente. INDICACIONES DE COLECISTECTOMÍA Urgente: o Colecistitis Aguda o Colecistitis Aguda Enfisematosa o Empiema Vesicular con perforación de la vesícula o coleperitoneo. o Colecistitis Alitiásica, se da sobre todo en pacientes críticos o con algún trastorno inmunitario. Hay pacientes que requieren de una colecistectomía de urgencia en los que también podemos sospechar de una coledocolitiasis: aumento de bilirrubina, aumento de fosfatasa alcalina, pruebas complementarias que lo confirmen. Si la situación lo permite en estos casos se realiza una CPRE previa para extraer el cálculo y posteriormente la colecistectomía. Programada: COLECISTECTOMÍA ELECTIVA. o Colecistitis asintomática con factores de riesgo. o Colecistitis Crónica. o Colelitiasis sintomática no complicada. 4.4.1. Síndrome Postcolecistectomía. A pesar de ser una cirugía con buenos resultados donde el paciente puede tener una muy buena calidad de vida sin síntomas en más del 95% de los casos. En un pequeño porcentaje (3 cm. 11 Comisión 42 9/12/2024 Nerea Espinosa Medina Lorena de Armas Hernández Elena Domínguez Mejía Patología del Aparato Digestivo Docente: Alejandro Morales 12